Uitgangsvraag

  • Welke interventies/behandelmethoden zijn efficiënt binnen de verschillende niveaus van stemmingsstoornissen?
  • Wat is bekend over de verschillende combinaties van interventies wat betreft werkzaamheid, effectiviteit en kostenefficiëntie en welke beslisbomen zijn op basis daarvan op te stellen?
  • Wat zijn de concrete criteria in de diverse settings voor de indicatiestelling van de verschillende behandelmethoden/interventies binnen de verschillende niveaus van stemmingsstoornissen?
  • Wat is de rol van de verschillende beroepsgroepen in deze settings (ambulant, deeltijd of klinisch)?
  • Zijn er indicatoren te onderkennen waarmee een uitspraak gedaan kan worden over de kwaliteit van de zorg binnen de verschillende niveaus van stemmingsstoornissen en van de verschillende interventies?

 

Interventies door verpleegkundigen bij depressie

Aanbeveling

Ondanks het feit dat er geen wetenschappelijke onderbouwing is, beveelt de werkgroep het volgende aan:

 

De verpleegkundige levert een bijdrage aan cognitieve gedragstherapie door het ondersteunen van de gedragstherapeut dan wel het onder supervisie van de gedragstherapeut uitvoeren van cognitieve gedragstherapie indien een opleiding tot gedragstherapeutisch medewerker is afgerond.

 

Bij cognitieve gedragstherapie geeft de verpleegkundige uitleg over de rationale van cognitieve gedragstherapie. Daarnaast helpt de verpleegkundige de patiënt een start te maken met het herkennen en veranderen van negatieve denkpatronen en het onder woorden brengen van de betekenis van de daarmee samenhangende gebeurtenissen. Tot slot geeft de verpleegkundige psychoeducatie.

 

Bij gedragstherapeutische interventies registreert de verpleegkundige de activiteiten van de patiënt en maakt een activiteitenrapport. Op basis van dit rapport stelt de verpleegkundige samen met de patiënt een gebalanceerd activiteitenplan op, oplopend van dag- naar een weekprogramma tot aan een programma voor de thuissituatie.

 

De verpleegkundige maakt samen met de patiënt een terugvalpreventieplan.

 

De Richtlijnwerkgroep beveelt aan onderzoek te doen naar de (kosten)effectiviteit van verpleegkundige interventies bij patiënten met een depressie.

 

De Richtlijnwerkgroep beveelt aan onderzoek te doen naar de (kosten)effectiviteit van interventies vanuit de cognitieve gedragstherapie door (geschoolde) verpleegkundigen bij patiënten met een depressie.

Inleiding

Aan de hand van een verpleegplan begeleidt de verpleegkundige de patiënt en voert de verpleegkundige geplande interventies uit. Het verpleegproces (zie Appendix Verpleegkundige diagnostiek) is een cyclisch proces waarbij na evaluatie problemen of doelen worden bijgesteld en het proces opnieuw wordt doorlopen.

Verpleegkundigen geven psychoeducatie over depressie. Het gaat om uitleg over de stoornis, diagnostiek, behandeling en aanpak bij veel voorkomende symptomen. Hiervoor zijn twee standaardcursussen beschikbaar ontwikkeld door het AMC/De Meren.

Ook leveren verpleegkundigen in de ambulante en klinische setting een bijdrage aan behandelingen vanuit interpersoonlijke psychotherapie (IPT) of cognitieve gedragstherapie (CGT). In de ambulante praktijk voeren sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen (SPV-ers) CGT en interpersoonlijke psychotherapie (IPT) zelf uit. In de klinische praktijk zijn verpleegkundigen als co-therapeut actief met CGT. In beide gevallen gaat het om specialistisch verpleegkundig handelen dat niet verwacht kan worden van basisverpleegkundigen. Verpleegkundigen die dergelijke behandelingen (mede) uitvoeren, moeten specifieke scholing gevolgd hebben (zie cognitieve gedragstherapie door verpleegkundigen).

 

Cognitieve gedragstherapie (CGT) kan als samenhangend geheel worden toegepast of in delen worden aangeboden. Gedragstherapeutische en cognitieve interventies komen gedurende de begeleiding van de patiënt naast elkaar voor. De verpleegkundige observeert stemmings- of gevoelswisselingen (bijvoorbeeld zichtbaar huilen of een sombere gezichtsuitdrukking), hoort uitspraken die wijzen op negatieve gedachten (bijvoorbeeld „alles mislukt bij mijn) of ziet een vorm van problematisch gedrag (bijvoorbeeld de patiënt trekt zich terug). De verpleegkundige reageert met gedragsmatige interventies als activeren, geeft psychoeducatie over het belang bij uitbreiden van activiteiten en benoemt de rol van cognities.

Er is een ontwikkeling gaande om steeds meer te werken met zorgprogramma’s waarbinnen het verpleegkundig handelen meer uniform is vastgelegd. Dit vergroot de mate van vergelijkbaarheid: er wordt methodisch gewerkt vanuit een bepaald denkkader (bijvoorbeeld de cognitieve gedragstherapie). Deze manier van werken wordt gesignaleerd binnen enkele instellingen in Nederland, maar is nog geen gemeengoed.

Conclusies

Niveau 4

Belangrijke onderdelen van de verpleegkundige begeleiding bij depressie zijn: psychoeducatie, registratie van klachten, herkennen, onder woorden brengen en veranderen van negatieve denkpatronen ter ondersteuning van de cognitieve (gedrags)therapeut, registratie van het activiteitenniveau, helpen hervinden van een balans in het activiteitenniveau, ontspanningsoefeningen en het uitvoeren van een terugvalpreventieplan.

 

D Panelraadpleging, focusgroep verpleegkundigen

 

Er is internationaal onvoldoende onderzoek beschikbaar over de effectiviteit van verpleegkundige interventies bij patiënten met een depressie waarbij de resultaten kunnen worden gegeneraliseerd naar algemene groepen depressieve patiënten.

Samenvatting literatuur

Cognitieve interventies door verpleegkundigen

Verpleegkundigen leggen zich binnen de CT toe op:

  • Het uitleggen van de rationale van CT.
  • Het geven van uitleg over automatische gedachten (5 g schema; gebeurtenis, gedachte, gevoel, gedrag, gevolg).
  • Het geven van uitleg manieren om automatische gedachten uit te dagen (de rechter, de taart, de lijnen, veel voorkomende denkfouten (alles of niets denken, algemeniseren, vergroten of verkleinen, te veel verantwoordelijkheid nemen, gedachten lezen, wensen verwarren met „moetens” ).
  • Experimenten met gedrag.

 

Op cognitief gebied helpt de verpleegkundige de patiënt een start te maken met het herkennen en veranderen van negatieve denkpatronen en het onder worden brengen van de betekenis van de daarmee samenhangende gebeurtenissen. Het werk van de cognitieve (gedrags)therapeut wordt hiermee ondersteund en versterkt.

 

Gedragstherapeutische interventies

Bij de meeste patiënten is het activiteitenpatroon verstoord of zijn patiënten inactief geworden als gevolg van de negatieve spiraal in denken en energie waar zij door hun depressie in terecht zijn gekomen. Vaak is ook het dag- nachtritme verstoord geraakt. Verpleegkundigen hebben een belangrijke rol bij de activering en het activiteitenpatroon van patiënten. Een van de eerste stappen naar herstel is het herstellen van een normaal dag- nachtritme en normale dagbesteding/dagactiviteiten.

 

Tijdens een opname of behandeling wordt het activiteiten niveau tenminste een aantal keren geregistreerd middels invullen van een activiteitenrapport door de patiënt eventueel met hulp van de verpleegkundige. Het eerste doel is het objectief in kaart brengen van wat iemand doet omdat de depressieve patiënt hier vaak een te minimalistische en negatieve kijk op heeft. Het tweede doel is nuancering van dit minimalistische en negatieve beeld dat iemand van zichzelf heeft, zodat irreële ideeën over persoonlijke onvermogens en doemscenario’s kunnen worden bijgesteld. Het derde doel is het herkennen van activiteiten die een slecht of negatief gevoel geven. Deze activiteiten kunnen vervolgens vervangen worden door activiteiten die de patiënt een positiever gevoel geven. De verpleegkundige speelt hierin een steunende, structurerende en stimulerende rol.

Daarnaast kijkt de verpleegkundige naar een balans in het activiteitenpatroon (noodzakelijke activiteiten/ plezierige activiteiten, activiteiten alleen/activiteiten met anderen (sociale contacten, ontspanning/ inspannende activiteiten) omdat deze balans door tijdens een depressieve episode vaak verstoord raakt. Als de patiënt in staat is het dagprogramma van de klinische setting mee te draaien wordt de dagstructuur omgezet naar en weekstructuur. Bedoeling is de autonomie van de patiënt stapsgewijs te vergroten. De volgende stap is dit te vertalen naar de thuissituatie. Tijdens de resocialisatie is van belang dat de verpleegkundige de patiënt helpt vast te houden wat hij heeft geleerd. De verpleegkundige maakt daarom met de patiënt een terugvalpreventieplan. Ook het opzetten en uitvoeren van gedragsexperimenten is onderdeel van interventies die verpleegkundigen met patiënten afspreken en uitwerken en die het bovenstaande proces kunnen ondersteunen en versterken.

Zoeken en selecteren

Voor de onderbouwing van het verpleegkundig handelen is voor de richtlijn uit 2003 is naar literatuur gezocht in PubMed, Medline, PsychLit, Cinahl en Invert. Tevens is het LCVV (het huidige LEVV: Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging) geraadpleegd. Er is gezocht naar meta-analyses en gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit, voldoende omvang en consistentie. Tevens is de aansluiting op de praktische vaardigheid beoordeeld zoals die op dit moment van verpleegkundigen verwacht mag worden.

In PubMed werden de volgende zoektermen gebruikt: depression AND psychiatric nursing AND interventions; community mental health services AND depression AND nursing; Nursing interventions; nursing diagnosis depression; meta analysis; clinical trial; systematic review; Public health nursing. De zoektermen werden aangepast voor de andere databases. Dit leverde in totaal 221 hits op. Geen enkel artikel werd door de werkgroep als bruikbaar beschouwd voor het onderbouwen van verpleegkundige interventies bij depressie. Voor deze eerste revisie is in de databases Pubmed, Psychinfo en CINAHL gezocht naar literatuur. Daarbij is gezocht naar artikelen vanaf februari 2003 in het Engels, Duits en Nederlands. In Pubmed zijn de zoektermen „Depressive Disorders, „Depressive Disorder, major” of „Depression, postpartum” gebruikt om naar artikelen te zoeken. Deze woorden zijn gecombineerd met de zoektermen „Nursing” of „Nurses” en daarnaast met de subheading „nursing”. De zoektermen zijn aangepast voor Psychinfo en CINAHL. De zoektocht leverde in totaal 621 hits op. De hits zijn gescreend op de aanwezigheid van artikelen naar de effectiviteit van verpleegkundige interventies bij patiënten met een depressie. Hierbij zijn geen artikelen aangetroffen die aan de inclusiecrieria voldeden.

Referenties

  1. McCloskey, J.C., & Bulechek, G.M. (2000). Nursing Intervention Classification. Philadelphia: W.B. Saunders Company.
  2. McCloskey, J.C., & Bulechek, G.M. (1998). Verpleegkundige Interventies. Maarssen: Elsevier/de Tijdstroom.
  3. McFarland, G.K., & McFarlane, E.A. (1997). Nursing Diagnosis & Intervention: Planning for Patient Care. St.Louis: Mosby.
  4. McFarland, G.K., & Thomas, M.D. (1991). Psychiatric Mental Health Nursing: Application of the Nursing Process. Philadelphia: Lippincott, Wiliams & Wilkins.
  5. McFarland, G.K., Wasli, E.L., & Gerety, E.K. (1997). Nursing diagnosis and Process. In [auteurs/redacteuren], Psychiatric Mental Health Nursing. Philadelphia: Lippincott, Wiliams & Wilkins.
  6. Vossen, M.L. (1999). Standaardverpleegplannen voor de geestelijke gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier/de Tijdstroom.
  7. Achterberg T van, Brouns GJJW, Strijbol NCM. Effectief verplegen 3. Dwingeloo: Kavanah, 2006.
  8. Achterberg T van, Brouns GJJW, Eliens AM, Strijbol NCM. Effectief verplegen 2. Dwingeloo: Kavanah, 2005.
  9. Achterberg T van, Brouns GJJW, Strijbol NCM. Effectief verplegen 1. Dwingeloo: Kavanah, 2002.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.