Uitgangsvraag

  • Welke interventies/behandelmethoden zijn efficiënt binnen de verschillende niveaus van stemmingsstoornissen?
  • Wat is bekend over de verschillende combinaties van interventies wat betreft werkzaamheid, effectiviteit en kostenefficiëntie en welke beslisbomen zijn op basis daarvan op te stellen?
  • Wat zijn de concrete criteria in de diverse settings voor de indicatiestelling van de verschillende behandelmethoden/interventies binnen de verschillende niveaus van stemmingsstoornissen?
  • Wat is de rol van de verschillende beroepsgroepen in deze settings (ambulant, deeltijd of klinisch)?
  • Zijn er indicatoren te onderkennen waarmee een uitspraak gedaan kan worden over de kwaliteit van de zorg binnen de verschillende niveaus van stemmingsstoornissen en van de verschillende interventies?

 

Muziektherapie bij depressie

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat muziektherapie zowel zelfstandig als additioneel een positieve bijdrage kan leveren aan de behandeling van depressie.

 

Er zijn aanwijzingen uit effectonderzoek dat muziek(therapie) een depressieve stemming positief kan beïnvloeden.

Samenvatting literatuur

Van oudsher wordt binnen zorginstellingen veel met muziek gedaan. De intrede van muziektherapie in het behandelaanbod is van recentere datum. Er zijn naar schatting 300 muziektherapeuten werkzaam in Nederland (Neijmeijer e.a., 1996). Muziek biedt structuur door maat, ritme en melodie en biedt aanknopingspunten tot contact, waarbinnen emotionele verwerking kan plaatsvinden.

Muziektherapie is een methodische vorm van hulpverlening waarbij muzikale middelen binnen een therapeutische relatie gehanteerd worden teneinde veranderingen, ontwikkelingen, stabiliteit of acceptatie op emotioneel, gedragsmatig, cognitief, sociaal of lichamelijk gebied te bewerkstelligen (Neijmeijer e.a., 1996).

De muziektherapeut werkt met actieve en/of receptieve muziektherapie. Binnen de eerste vorm wordt gewerkt met een muzikale werkvorm of improvisatie waaraan de therapeut en de patiënt(en) deelnemen. Bij receptieve muziektherapie luistert de patiënt naar de muziek die de therapeut doelbewust kiest.

Muziektherapie bij depressieve patiënten heeft verhoudingsgewijs vaak een receptief karakter (Drieschner & Pioch, 2000). Een mogelijke reden hiervoor is dat deze patiënten, zeker bij aanvang van de therapie, niet of nauwelijks gemotiveerd zijn om aan actieve vormen van muziektherapie deel te nemen (Smeijsters, 1995). De therapeut selecteert doorgaans muziek die aansluit bij de stemming van de patiënt om doelen te bereiken, zoals het bewust maken van gevoelens en het stimuleren van associaties. In latere stadia van de therapie zal gewerkt kunnen worden aan activering en het beïnvloeden/veranderen van gevoelens en cognities door bijvoorbeeld muzikale rollenspelen en improvisatie. Ook kan gekozen worden voor het beluisteren van muziek die geleidelijk aan van stemming verandert.

 

Er is weinig onderzoek verricht naar het effect van muziektherapie op depressie. Het merendeel van de referenties betreft gevalsbeschrijvingen of beschrijvingen van muziektherapeutische werkwijzen. In onderzoek is voornamelijk het effect van muziektherapie bij ouderen met depressie beschreven. Uit deze onderzoeken blijkt dat er aanwijzingen zijn voor positieve effecten van muziektherapie bij deze doelgroep. Zo stelde Hanser (1994) vast dat ouderen met een lichte of ernstige depressie minder depressieve kenmerken vertoonden na het volgen van muziektherapie in de thuissituatie. Chen (1992) vond dat ouderen eerder een verbetering vertoonden bij een gecombineerde therapie van antidepressiva en muziektherapie, dan wanneer alleen antidepressiva werden aangeboden. Suzuki (1998) stelde dat muziektherapie bij ouderen in een verzorgingshuis depressie positief beïnvloedde en dat de patiënten na muziektherapie minder last hadden van onaangename herinneringen.

Uit de diverse gevalsbeschrijvingen kan worden afgeleid dat de patiënten door de non-verbale kwaliteiten van muziek, op het gevoelsniveau kunnen worden aangesproken. Vooral wanneer zij moeite hebben problemen en gevoelens te verbaliseren binnen bijvoorbeeld de psychotherapie.

Herhaaldelijk is aangetoond dat muziek stemmingen kan beïnvloeden, maar het is vooralsnog onduidelijk hoe dit proces verloopt. Pignatiello e.a. (1986) vonden dat neutrale, opgewekte en deprimerende muziek de stemming van de luisteraar op corresponderende wijze beïnvloedde. Shatin (1970) rapporteerde vergelijkbare stemmingsveranderingen met muziek variërend van depressief tot vrolijk.

Er wordt verondersteld dat muziek bij depressieve patiënten relevante waardegebieden, emoties of associaties kan oproepen. Dat muziek in staat is waardegebieden zoals „levend, „toekomst”, „verlies” en „energie” te activeren, werd bevestigd in onderzoek van Smeijsters e.a. (1995). Onder invloed van door muziek opgeroepen positieve emoties bleken depressieve patiënten sneller in staat negatieve cognities af te bouwen (Eifert e.a. 1988; Smeijsters, 1995; Sutherland e.a., 1982).

De effectiviteit van muziektherapie is in een beperkt aantal onderzoeken aan de orde gekomen. Lai (1999) onderzocht fysiologische en psychologische parameters in relatie tot het beluisteren van muziek. Na afloop werden een lagere polsslag, ademhaling en bloeddruk gemeten en die hadden mogelijkerwijs bijgedragen aan een verbeterde stemming. McKinney e.a. (1997) lieten gezonde volwassenen muziektherapie volgen (Guided Imagery and Music). Daarbij werd gekeken naar veranderingen in stemming en cortisolniveaus. Na zes tweewekelijkse sessies gaven de deelnemers aan zich minder depressief te voelen en hadden zij lagere cortisolniveaus.

Zoeken en selecteren

Om de effectiviteit van muziektherapie in de behandeling van depressie te beschrijven, is een brede zoekopdracht uitgevoerd in de meeste gangbare zoekmachines, zoals Medline, Embase PsychINFO en Cochrane. Aangezien het merendeel van de muziektherapieliteratuur niet via deze databases is geïndexeerd, is ook gebruikgemaakt van congresverslagen, handmatig zoeken, en vakeigen databases, zoals beschikbaar via www.musictherapyworld.net.

Geen van de gevonden referenties betrof een systematische review of meta-analyse. Er werd wel een Cochrane-titelregistratie gevonden, maar dit overzicht bevindt zich in het beginstadium (Maratos Tooth, 2002). In de volgende verslaglegging is gebruikgemaakt van (kleinschalige) RCT’s, clinical controlled trials (CCT’s) en tevens is algemene verslaglegging als achtergrondinformatie verwerkt.

De volgende onderverdeling is gehanteerd bij het beoordelen en bespreken van de artikelen: onderzoek waar depressie is gediagnosticeerd volgens DSM-IV/ICD-10-richtlijnen; onderzoeken waar het gaat om het beïnvloeden van een depressieve stemming.

Referenties

  1. Chen, X. (1992). Active music therapy for senile depression. Chung Hua Shen Ching Ching Shen Ko Tsa Chih, 4, 208-210, 252-253.
  2. Drieschner, K., & Pioch, A. (2000). Muziektherapie op maat: methodische keuzes van ervaren muziektherapeuten. Tijdschrift voor Kreatieve Therapie, 3, 9-17.
  3. Eifert, G.H., Craill, L., Carey, E., e.a. (1988). Affectmodification through evaluative conditioning with music. Behaviour Research and Therapy, 26, 321-330.
  4. Hanser, S.B. (1994). Effects of a music therapy strategy on depressed older adults. Journal of Gerontology, 49, 6, 265-269.
  5. Lai, Y.M. (1999). Effects of music listening on depressed women in Taiwan. Issues in Mental Health Nursing, 20, 3, 229-246.
  6. Maratos Tooth, A. (2002). Music therapy for Depression. Title registration Cochrane review. Auckland: Cochrane Depression Anxiety and Neurosis Group.
  7. McKinney, C.H., Antoni, M.H., Kumar, M., e.a. (1997). Effects of guided imagery and music (GIM) therapy on mood and cortisol in healthy adults. Health Psychology, 16, 390-400.
  8. Neijmeijer, L., van der Wijgert, J., & Hutschemaekers, G. (1996). Beroep: vaktherapeut/vakbegeleider: een verkennend onderzoek naar persoon, werk en werkplek van vaktherapeuten en vakbegeleiders in de gezondheidszorg. Utrecht: Nederlands Centrum Geestelijke Volksgezondheid.
  9. Pignatiello, M. F., Camp, C. J., & Rasar, L. A. (1986). Musical mood induction: An alternative to the Velten technique. Journal of Abnormal Psychology, 95 (3) 295-297.
  10. Shatin, L. (1970). Alteration of mood via music: A study of the vecoting effect. Journal of Psychology, 75, 81-86.
  11. Smeijsters, H. (1995). Handboek Muziektherapie: Theoretische en methodische grondslagen voor de behandeling van psychische stoornissen en handicaps. Heerlen: Melos.
  12. Smeijsters, H., Nieuwenhuijzen, N., & Wijzenbeek, G. (1995). De relatie tussen muziekfragmenten en waardegebieden in de receptieve muziektherapie met depressieve patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 37, 7, 582-595.
  13. Sutherland, G., Newman, B., & Rachman, S. (1982). Experimental investigations of the relations between mood and intrusive unwanted cognitions. British Journal of Medical Psychology, 55, 127-138.
  14. Suzuki, A.I. (1998). The effects of music therapy on mood and congruent memory of elderly adults with depressive symptoms. Music-Therapy-Perspectives, 16, 75-80.

Overwegingen

Uit de bestudeerde literatuur blijkt dat muziektherapie een positieve bijdrage kan leveren aan de behandeling van een depressieve stoornis, depressie als secundair symptoom, of het verminderen van depressieve stemming.

Harde conclusies of aanbevelingen kunnen echter op basis van de bestaande onderzoeksliteratuur niet worden gegeven. Het merendeel van het onderzoek betreft kleinschalig opgezette onderzoeken met wisselende methodologische kwaliteit. Vaak zijn er grote individuele verschillen in reacties die het onderzoek compliceren. Ook is de populatie vaak dermate heterogeen, dat adequate vergelijkingen niet mogelijk zijn.

 

Vaktherapieën worden vaak ingezet ter behandeling van depressie, vooral in de klinische setting. Er is echter weinig bewijs ten aanzien van de werkzaamheid bij de behandeling van depressie. Een uitzondering daarop is running-therapie en lichamelijke inspanning. Toch blijken er wel aanwijzingen te zijn voor de werkzaamheid. De mogelijk werkzame factoren zijn dan onder meer activering, structurering en satisfactie: het plezier in de activiteit. Door deze ervaringen kan ook de cognitie veranderen. Het is overduidelijk dat nader onderzoek noodzakelijk is.

De vraag naar wat de ene vaktherapie onderscheidt van de andere kan nog niet voldoende beantwoord worden en is eveneens nog niet onderzocht. De persoonlijke voorkeur van de patiënt en de verwijzer zal voorlopig deze keuze bepalen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007