Gender en depressie

Beoordeeld: 01-08-2013

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de hulpverlener rekening te houden met gender bij behandeling van patiënten met een depressie?

Aanbeveling

De Richtlijnwerkgroep kan vooralsnog geen aanbeveling formuleren om vrouwen en mannen met een depressie op verschillende wijze farmaco-therapeutisch of psychotherapeutisch te behandelen.

De Richtlijnwerkgroep is van mening dat vervolgonderzoek gewenst is naar genderverschillen bij de behandeling van depressie.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Achtergrond

De prevalentie van depressie verschilt tussen mannen en vrouwen. Het blijkt bij vrouwen twee keer zo vaak een depressie wordt gediagnosticeerd als bij mannen, mogelijk vanwege bias in diagnostisch instrumentarium. Het NEMESIS onderzoek vond voor de lifetime-prevalentie in Nederland een sekseratio van vrouw/man van 1,8 (Bijl e.a. 1997). Het klinisch beeld van depressie mannen en vrouwen verschilt enigszins. In vergelijking tot mannen rapporteren depressieve vrouwen meer atypische symptomen (hypersomnie, eetlust- en gewichtstoename), meer psychiatrische comorbiditeit (angst- en eetstoornissen) en somatische comorbiditeit (schildklieraandoeningen), en doen drie- tot viermaal vaker een suïcidepoging (Nolen-Hoeksema 1990; Frank e.a. 1988; Murphy 1998). Depressieve mannen vertonen meer middelenmisbruik (alcohol) en persoonlijkheidsstoornissen en plegen viermaal vaker suïcide dan depressieve vrouwen (Murphy 1998; Canetto & Lester 1998). Wat betreft de leeftijd van de eerste depressieve episode, de ernst van de depressie, de kans op chroniciteit of recidieven ontbreken sekseverschillen (Weissman e.a. 1993; Frank e.a. 1988; Kornstein 1997).

Sexespecifieke aspecten in de behandeling betreffen onder andere de relatie tussen patiënt en behandelaar, sexeverschillen in de uiting van depressie, sexeverschillen in het ontstaan van depressie, sexeverschillen in de gevolgen van depressie en het zoeken van hulp. De uitgangsvraag in deze module betreft of de effectiviteit van behandelingen verschillend is voor mannen en vrouwen.

Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de effectiviteit van medicamenteuze behandeling op korte termijn vergelijkbaar is bij mannen en vrouwen met depressie.

A2 Kornstein 2006; Wohlfarth 2004 B Hildebrandt 2003; Martenyi 2001; Baca 2003;

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat mannen minder respons vertonen op alleen antidepressiva dan vrouwen. Mannen reageerden sneller op gecombineerde behandeling en vrouwen reageerden sneller op farmacotherapie.

A2 Gijsbers van Wijk e.a. 2002

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de effectiviteit van psychotherapie bij de behandeling van depressie verschillend is voor mannen en vrouwen. Bij ondersteunende therapie (supportive therapy) lijkt het behandeleffect beter bij vrouwen dan bij mannen; bij interpretatieve therapie lijkt het behandeleffect beter bij mannen dan vrouwen.

B Ogrodniczuk 2001; Ogrodniczuk 2004

Samenvatting literatuur

In een RCT van Martenyi (2001) is 6 weken behandeling met fluoxetine vergeleken met maprotiline bij patiënten met depressie (hamilton score 18). Voor de gehele populatie werd geen verschil gevonden tussen beide behandelingen in afname van de depressieve klachten, gemeten op de Hamilton Depressie Lijst en met CGI-S scores. Binnen de subgroep vrouwen bleek fluoxetine een groter afname te veroorzaken dan maprotiline na 2, 4 en 6 weken. Dit verschil werd vooral gevonden bij vrouwen die jonger waren dan 44 jaar. Kanttekening hierbij is dat er geen correctie is toegepast voor het uitvoeren van meerdere statistische toetsen (subgroepen en drie meetmomenten).

In een open-label RCT (Baca 2003) werd het effect van een behandeling van patiënten met een depressieve stoornis of dysthymie volgende de DSM-III-R; (Hamilton score 18) met sertraline vergeleken met imipramine. De respons (meer dan 50% afname in de Hamilton score na 8 weken) was bij vrouwen significant hoger na behandeling met sertraline (72%) dan na behandeling met imipramine (52%). Bij mannen werd geen significant verschil tussen beide behandelingen gevonden (57% versus 59%).

Hildebrandt (2003) beschrijft de resultaten van een analyse van data van 3 RCTüs waarin de effectiviteit van verschillende antidepressiva is vergeleken bij patiënten met een depressieve stoornis (Hamilton score >18 en/of subschaal Hamilton depressie >9). 351 patiënten startten met de behandeling. In de analyses werden alleen de data geïncludeerd van 292 patiënten (96 man, 196 vrouw) die de volledige 5 weken behandeling hadden volbracht. Het effect van een behandeling met clomipramine werd vergeleken met citalopram, paroxetine of moclobemide. Er werd geen significant een verschil in het percentage remissie (Hamilton score < 8) gevonden tussen mannen en vrouwen (31,3% man 30,1% vrouw; OR 1,08 95% CI 0,6-1,9). Tevens kon geen significant verschil in het percentage response (meer dan 50% reductie) tussen mannen en vrouwen worden aangetoond (56.3% man 53.3% vrouw (OR 0,98 95%CI 0,6-1,7). Ook in de mate van ervaren bijwerkingen werden geen sigificante verschillen tussen mannen en vrouwen gevonden (42% vrouwen vs.

33% mannen; orthostatische hypotensie: 33% mannen vs. 24% vrouwen). Kanttekeningen bij de studie zijn: er is geen intention-to-treat analyse gedaan en het blijft onduidelijk of er sprake was van blindering.

Wohlfarth (2004) beschrijft een meta-analyse van 30 RCTs naar de effectiviteit van TCAüs. Data hebben betrekking op 3886 patiënten (1555 mannen en 2331 vrouwen), waarvan 78% van de vrouwen jonger dan 50 jaar was. In 27 van de 30 studies werd behandeling met imipramine vergeleken met placebo; in 3 studies werd met amitriptyline onderzocht. Op basis van deze data kon geen verschil in de werkzaamheid van tricyclische antidepressiva (TCA) tussen mannen en vrouwen worden aangetoond.

Kornstein (2006) heeft de data geheranalyseerd van 7 RCTs waarin duloxetine (40-120 mg/d - 318 man, 578 vrouw) vergeleken werd met placebo (242 man, 484 vrouw) bij patiënten met een depressieve stoornis (> 18 jaar; Hamilton > 15, Clinical Global Score > 4) gepoold. De resultaten lieten zien dat duloxetine superieur was ten opzichte van placebo bij zowel mannen als vrouwen. Het verschil in effect was niet significant verschillend tussen mannen en vrouwen.

Thase e.a. (1994) onderzochten het effect van 20 zittingen cognitieve gedragstherapie volgens Beck bij 84 ambulante patiënten met een hdrs-score (Hamilton Depression Rating Scale) van 14 of hoger. Zij concluderen dat deze behandelmethode even effectief is voor mannelijke en vrouwelijke depressieve patiënten. Mannen bleken wel significant minder zittingen te volgen dan vrouwen. Vrouwen met een ernstige depressie bij de start herstelden significant slechter dan mannen en licht depressieve vrouwen.

Frank e.a. (1988) onderzochten het effect van gecombineerde behandeling, imipramine en interpersoonlijke therapie (IPT) bij 180 vrouwen en 50 mannen met een recidiverende depressieve stoornis. Zij vonden geen genderverschil in herstel na 16 weken. Wel bleken mannen significant vaker snel te reageren (remissie binnen 8 weken) dan vrouwen (respectievelijk 49% en 32%, p < 0,05). De auteurs suggereren dat mannen vooral baat hebben bij de (snel werkende) farmacotherapie, terwijl vrouwen daarnaast de (trager werkende) psychotherapie nodig hebben voor herstel, aangezien depressies van vrouwen vaker interpersoonlijk bepaald zouden zijn.

In twee studies van Ogrodniczuk (2001,2004) is gekeken naar het effect van gender op de effectiviteit van psychotherapie. In beide studies zijn twee psychotherapieën met elkaar vergeleken, namelijk interpretatieve therapie (interpretative therapy) versus ondersteunende therapie (supportive therapy). In de studie uit 2001 werden 89 patiënten behandeld door 8 behandelaars. Het betreft een heterogene populatie (67% van patiënten hadden een psychiatrische stoornis, waarvan 64% een depressieve stoornis). Bij follow-up (na 12 maanden) was bij vrouwen het effect van behandeling op score van Beck Depression inventory (BDI) significant groter voor ondersteunende therapie (verschilscore 13) dan bij interpretieve therapie (verschilscore 8). Bij mannen werden geen significante verschillen gevonden.

In de studie van 2004 werd groepstherapie met interpretieve therapie vergeleken met supportive therapy. Bij grief-related symptomen bleken vrouwen een beter effect te hebben na ondersteunende therapie dan mannen. Mannen reageerden beter op interpretatieve therapie dan vrouwen.

Gijsbers van Wijk e.a. (2002) hebben een gerandomiseerd prospectief onderzoek verricht bij 129 poliklinische patiënten (49 mannen, 80 vrouwen) met een depressieve stoornis volgens de DSM-III-R-criteria. Gedurende 6 maanden werden de uitkomsten van farmacotherapie (antidepressiva) vergeleken met die van gecombineerde behandeling (antidepressiva en psychotherapie). Dit werd gedaan met behulp van herhaalde afnamen van de 17-item Hamilton Depression Rating Scale. Genderverschillen in patiëntkenmerken en klinisch beeld bleken minimaal. Genderverschillen in aanvaardbaarheid en uitvoerbaarheid van beide behandelingen werden niet aangetoond. Voor effectiviteit werd een trend gevonden, in de zin dat mannen minder respons vertoonden op antidepressiva alleen dan vrouwen. Mannen reageerden sneller op gecombineerde behandeling, vrouwen reageerden sneller op farmacotherapie.

Referenties

Bijl, R.V., van Zessen, G., & Ravelli, A. (1997). Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het nemesis onderzoek. ii. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141,2453-2460.
Frank, E., Carpenter, L.L., & Kupfer, D.J. (1988). Sex differences in recurrent depression: are there any that are significant? American Journal of Psychiatry, 145, 41-45.
Thase, M.E., Reynolds, C.F., iii, Frank, E., e.a. (1994). Do depressed men and women respond similarly to cognitive behavior therapy? American Journal of Psychiatry, 151,500-505.
C.M.T. Gijsbers van Wijk, J. Dekker, J. Peen, F. de Jonghe (2002). Depressie bij mannen en vrouwen: genderverschillen in behandeluitkomsten van farmacotherapie en gecombineerde therapie tijdschrift voor psychiatrie 44: 301-11.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Geplande herbeoordeling :

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

Projectgroep

Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
Dhr. M. Cox, huisarts
Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
Mw. L. Doomen, dramatherapeut
Dhr. J. Dopper, huisarts
Dhr. R. van Dyck, psychiater
Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
Mw. J. Kil, danstherapeut
Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
Drs. A. de Leeuw, psychiater
Dhr. P. Lucassen, huisarts
Dhr. K. van der Meer, huisarts
Mw. P. Moelker, verpleegkundige
Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
Mw. R. Schalk, danstherapeut
Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
Mw. M. Schouten, nurse practitioner
Dhr. F. Schüsler, apotheker
Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
Mw. T. Sporrel, huisarts
Dhr. R. Starmans, huisarts
Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
Drs. J.M. Tromp, arts
Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3	1 onderzoek van niveau B of C.
4	Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.