Uitgangsvraag

Op welke wijze dienen farmacotherapeutische interventies ingezet te worden in de behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis (niet-psychotisch, unipolair), rekening houdend met aard, ernst en beloop (eerste episode, recidiverend) van de problematiek?

  • Voortzetting van de behandeling na herstel bij depressie.

Aanbeveling

Bij patiënten met een eerste episode van een depressieve stoornis dient na herstel tijdens behandeling met een antidepressivum, de behandeling te worden voortgezet. Daarbij beveelt de Richtlijnwerkgroep aan dezelfde dosis voor te schrijven die in de acute behandeling effectief was.

 

De optimale duur van de voortgezette behandeling is niet bekend en dient op grond van patiëntkarakteristieken en in overleg met de patiënt te worden vastgesteld. Voorspellende factoren voor een recidief zijn eerdere recidieven en restsymptomen van een depressieve episode. Bij patiënten die twee of meer episoden hebben gehad is de kans op hernieuwde recidivering groter en is daarom de duur van de onderhoudsbehandeling ook langer maar opnieuw is de optimale duur niet goed vast te stellen. De lang gehanteerde norm van 6 maanden voortzetten van behandeling bij een eerste depressieve episode en een jaar(of langer) bij recidief episoden heeft geen stevige onderbouwing maar kan toch een leidraad zijn voor de behandelpraktijk.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat voortzetting van de behandeling van een depressieve stoornis na herstel de kans op een terugval ten opzichte van doorbehandeling met placebo halveert.

 

A1 Geddes e.a.2003 ; Kaymaz e.a.2008

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat bij patiënten met een recidiverende depressieve stoornis voortzetting van de behandeling effectief is.

 

A1 Geddes e.a.2003 ; Kaymaz e.a. 2008

 

Niveau 4

Bij een eerste episode van depressie wordt geadviseerd om ten minste 6 maanden door te behandelen in de dosis die effectief was. Bij recidief episoden moet doorbehandeling eerder in perioden van een jaar tot jaren plaatsvinden, afhankelijk van het aantal recidieven en andere patiëntenkenmerken.

Samenvatting literatuur

De depressieve stoornis heeft meestal een recidiverend beloop: ongeveer 80% van de patiënten met een depressieve stoornis maakt in zijn leven meer dan 1 episode door, met een gemiddelde van 4 episoden. Na respons moet de behandeling worden voortgezet om een terugval (relapse) te voorkomen. Een voortgezette behandeling met antidepressiva (met name TCA's) gedurende 2-6 maanden na herstel van een depressieve stoornis, gaat gepaard met een ten opzichte van placebo ongeveer gehalveerd (0,5) relatief risico van een terugval (Loonen e.a., 1991). Hetzelfde lijkt te gelden voor de niet-TCA's (Anderson e.a., 2000): in de eerste 3-4 maanden na herstel krijgt bij doorbehandeling met antidepressiva 25% van de patiënten een terugval of recidief, tegenover 50% bij behandeling met placebo (Anderson e.a., 2000).

Na de fase van de voortgezette behandeling (2-6 maanden na respons) volgt de fase van onderhoudsbehandeling om een recidief (recurrence) te voorkomen. Geddes e.a. hebben recent een meta-analyse uitgevoerd van 31 placebogecontroleerde RCT's bij patiënten met doorgaans recidiverende depressieve stoornissen naar het effect van onderhoudsbehandeling gedurende meestal 12 maanden, maar in sommige onderzoeken 36 tot maximaal 60 maanden (o.a. Frank e.a. 1990; Kupfer e.a., 1992). Hieruit bleek dat de kans op een recidiefdepressie ongeveer de helft bedraagt ten opzichte van placebo (Geddes e.a., 2003). Dit geldt voor diverse antidepressiva, inclusief SSRI's en TCA's.

Een nieuwe meta-analyse naar de duur van AD behandeling heeft 30 studies met in totaal 4683 patiënten gevonden waarin zowel TCA's als SSRI's werden toegepast (Kaymaz et al.) Nu blijkt dat voortdurende AD therapie het risico op een terugval/recidief terugbrengt met 70% (OR = 0.30, 95%CI 0.25-0.35, p =0.000). Er was geen significant verschil in dit opzicht tussen de TCA's en de SSRIDs. Het effect van risicoreductie op terugval/recidief was na drie maanden AD behandeling niet anders dan na 6, 9 of 12 maanden. Ook bleek de duur van de AD behandeling (< 1 maand, 1-3 maand, 3-6 maand) voordat de patiënten gerandomiseerd werden naar placebo versus actieve behandeling geen invloed te hebben op de risicoreductie ten aanzien van terugval of recidief.

Er werd een lager terugval/recidief-risico gevonden bij patiënten met een eerste depressieve episode ten opzichte van patiënten met recidief-episoden (OR = 0.12, 95%CI 0.06-0.26, p =0.000 versus OR = 0.37, 95% CI 0.31-0.44, p = 0.000). Er bleek geen verschil in terugval/recidief-risico te zijn bij langzaam uitsluipen van de AD ten opzichte van abrupt stoppen van AD maar bij patiënten met recidief-episoden was langzaam uitsluipen gunstiger met betrekking tot terugval en recidief-risico.

Ook onderhoudsbehandeling met venlafaxine waarbij randomisatie plaatsvond eerst na de acute fase behandeling (10 weken), vervolgens na 6 maanden voortgezette behandeling en dan na 12 maanden onderhoudsbehandeling, bleek significant effectiever tegen het optreden van een recidief dan placebo in het daarop volgende jaar van onderhoudsbehandeling (Keller e.a., 2007).

Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar wat de optimale dosering is bij doorbehandeling. Bij voortzetting van de behandeling met tricyclische antidepressiva lijkt de oorspronkelijk werkzame dosering echter effectiever dan wanneer de dosering wordt verlaagd (Frank e.a., 1993; Anderson e.a., 2000). Ook is onvoldoende onderzoek gedaan naar de optimale duur van onderhoudsbehandeling (Geddes e.a., 2003).

Voortzetting van behandeling met AD reduceert het risico op een terugval of recidief met globaal de helft (Geddes et al, 2003; Kaymaz et al). Dit effect is zowel voor TCA’s, SSRI’s aangetoond. De beschermende werking op terugval/recidief van AD is groter in patiënten met een eerste episode dan in patiënten met recidief episoden. Zeker ten opzichte van de laatste groep wordt aanbevolen, als behandeling met AD wordt gestaakt, dit geleidelijk te doen.

Referenties

  1. Bijl, D., & Verhoeven, W.M.A. (2002). Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Ge-neesmiddelenbulletin, 36, 51-59.
  2. Moleman, P. (1998). Praktische psychofarmacologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. (A1)
  3. Kirsch, I, Deacon BJ, Huedo-Median TB, Scoboria A, Moore, TJ, Johnson BT (2008). PloS Medicine, 5, 260-268.
  4. Peselow, E.D., Sanfilipo, M.P., Difiglia, C., e.a. (1992). Melancholic/endogenous depression and re-sponse to somatic treatment and placebo. American Journal of Psychiatry, 149, 1324-1334.
  5. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine. 2008 Jan 17;358(3):252-60.
  6. Williams, J.W., Mulrow, C.D., Chiquette, E., e.a. (2000). A systematic review of newer pharmaco-therapies for depression in adults: evidence report summary. Annals of Internal Medicine, 132, 749-756. (A1)
  7. Anderson, I.M., Nutt, D.J., & Deakin, J.F.W. (2000). Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychopharmacology, 14, 3-20. (A1/B)
  8. Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Jarrett, D.B., e.a. (1990). Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 47, 1093-1099. (B)
  9. Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., Cornes, C., Mallinger, A.G., e.a. (1993). Comparison of full-dose versus half-dose pharmacotherapy in the maintenance treatment of recurrent depression. Journal of Affective Disorders, 27, 139-145. (B)
  10. Geddes, J.R., Carney, S.M., Davies, C., e.a. (2003). Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet, 361,653-661. (A1)
  11. Kaymaz N, van Os, J, Loonen AJM, Nolen WA. Long-term treatment with antidepressants: evidence that patients with single verus recurrent depressive episoden are differentially sensitive to treatment discontinuation. A meta-analysis of placebo controlled trials J. Clin Psychiatry 69 (9), 1423-36 (A1).
  12. Keller, M.M., Trivedi, M.H., Thase, M.E. Shelton, R.C., Kornstein, S.G e.a. (2007). The prevention of recurrent episoden of depression with venlafaxine for two years (PREVENT) study: outcomes of the two year and combined maintenance phases. J Clin Psychiatry 68, 1246-1256.
  13. Kupfer, D.J., Frank, E., Perel, J.M., e.a. (1992). Five-year outcome for maintenance therapies in re-current depression. Archives of General Psychiatry, 49, 769-773. (B)
  14. Loonen, A.J., Peer, P.G., & Zwanikken, G.J. (1991). Continuation and maintenance therapy with anti-depressive agents. meta-analysis of research. Pharmaceutisch Weekblad, Scientific Edition, 13, 167-175. (A1/B)

Overwegingen

Alle niet-TCA's zijn geregistreerd mede op grond van bewijs dat deze niet alleen werkzaam zijn in de acute behandeling gedurende 4-6 weken, maar ook in de voortgezette behandeling gedurende 6-12 maanden na herstel. In de betreffende onderzoeken wordt overigens over het algemeen geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met een eerste versus een recidief depressieve episode.

Ook wordt geen onderscheid gemaakt tussen behandeling met antidepressiva als eerste stap in de behandeling en antidepressiva als tweede of volgende stap.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.