Uitgangsvraag

Op welke wijze dienen farmacotherapeutische interventies ingezet te worden in de behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis (niet-psychotisch, unipolair), rekening houdend met aard, ernst en beloop (eerste episode, recidiverend) van de problematiek?

  • Medicamenteuze vervolgstappen bij non-respons op de eerste stap bij depressie.

Aanbeveling

Bij non-responders op een SSRI beveelt de Richtlijnwerkgroep aan om wanneer patiënten in de eerste stap na 4 weken niet reageren op behandeling met een SSRI te switchen naar een ander AD. Voor de effectiviteit van verhoging van de dosering boven de aanbevolen dosis bestaat geen bewijs. Verlenging van de duur van de behandeling is te overwegen als er wel enige respons is op het AD tot 6 (maximaal 10) weken. De keuzes zijn dan:

  • Overschakeling naar een ander antidepressivum: een andere SSRI, een TCA, een SNRI, mirtazapine en bupropion.
  • Toevoeging van lithium als beste additie-optie (Voor de concrete adviezen betreffende te toevoeging van lithium, de overschakeling naar klassieke MAO-remmers en elektroconvulsietherapie wordt verwezen naar andere modules).
  • Eventueel toevoeging van mirtazapine of mianserine.
  • Eventueel toevoegen van een atypisch antipsychoticum

 

Bij non-responders op een ander niet-SSRI/niet-TCA is de Richtlijnwerkgroep van mening dat het bovenstaande ook de beste strategie is. Bij non-responders op een TCA beveelt de Richtlijnwerkgroep aan om het TCA na 4 tot 6 weken verder te doseren op geleide van de plasmaspiegel. Na 6 (tot maximaal 10) weken kan een keuze gemaakt worden uit de volgende opties:

  • Eventueel overschakeling naar een ander antidepressivum: een niet-TCA
  • Toevoeging van lithium
  • Overschakeling naar een klassieke MAO-remmer
  • Elektroconvulsietherapie

 

De Richtlijnwerkgroep is van mening dat bij non-responders op antidepressiva de toevoeging van trijoodthyronine (T3) pas in aanmerking komt als andere meer reële opties (lithiumadditie en een klassieke MAO-remmer) niet (meer) in aanmerking komen.

Conclusies

Niveau 1

Bij non-reponders op een SSRI is er geen bewijs voor de effectiviteit van verhoging tot boven de standaarddosering.

 

A1 Ruhe e. a. 2006a, Aldi e.a. 2005

 

Niveau 2

Bij non-responders op een SSRI is het aannemelijk dat overschakeling naar een tweede antidepressivum een reële optie is als volgende stap in de behandeling. Daarbij lijken zowel een tweede SSRI, een TCA, venlafaxine, mirtazapine en bupropion goede keuzes.

 

A2 Ruhe e.a, 2006b

 

Niveau 1

Bij non-respons op een TCA is toevoeging van lithium een goede keuze.

 

A1 Crossley & Bauer 2007

 

Niveau 1

Toevoeging van lithium lijkt ook een goede optie bij non-respons op een niet-TCA.

 

A1 Crossley & Bauer 2007

 

Niveau 2

Ook toevoeging van mirtazapine, mianserine of atypisch antipsychoticum kan overwogen worden.

 

A2 Thase et al 2007 B Ferreri et al 2001, Carpenter et al 2002, Shelton et al. 2002

 

Niveau 1

Over de werkzaamheid van de toevoeging van trijoodthyronine (T3) bij non-responders op antidepressiva bestaat geen zekerheid.

 

A2 Aaronson et al 1996, Joffe et al 2000

 

Niveau 4

Bij non-responders op een TCA is het nog onduidelijk in hoeverre overschakeling naar een ander TCA of een niet-TCA een goede keus is.

 

Niveau 4

Voor de stappen na lithiumadditie zijn overschakeling op een klassieke MAO-remmer en

elektroconvulsietherapie de meest reële opties.

 

Niveau 3

Over de werkzaamheid van combinatiebehandeling van twee medicamenten bij therapie-resistentie bestaat nog weinig zekerheid.

Samenvatting literatuur

Er zijn enkele systematische reviews verschenen over het beleid bij een patiënt die na 4-6 weken niet respondeert op de eerste stap in de medicamenteuze behandeling (Ruhe e.a., 2006a, Aldi e.a., 2005, Ruhe e.a., 2006b).

 

Verhoging van de dosering tot boven de standaarddosering

Twee systematische reviews hebben dosisverhoging bestudeerd (Ruhe e.a., 2006a; Aldi e.a., 2005). Ruhe e.a. (2006a) vond 8 RCT’s en drie eerdere meta-analyses, die overigens methodologische problemen hadden en daarom de vraag niet konden beantwoorden. Van de 8 RCT’s lieten vier geen effect zien van dosisverhoging voor week vier, in een was dosisverhoging na 6 weken niet effectief en in twee andere bleek dosisverhoging voor fluoxetine na 8 weken effectiever dan augmenteren maar in een replicatiestudie bleek dit geen signifiant verschil meer te maken. Ook Aldi e.a. (2005) komt tot de conclusie dat er te weinig evidentie is voor dosisverhoging bij de SSRI’s. Er zijn wel veel vergelijkende studies gedaan met TCA’s die aanwijzingen geven dat hoge dosis effectief zijn bij therapieresistente patiënten. Dit lijkt in tegenspraak met de meta-analyse van Furukawa e.a. 2002 waarin geen verschil in effectiviteit tussen hoge en lage doseringen TCA werd gevonden. De selectie van de patiëntengroepen speelt waarschijnlijk een rol.

 

Overschakeling naar een ander antidepressivum

Een tweede mogelijkheid is overschakeling naar een ander antidepressivum. Bij non-respons op een SSRI werd in een systematische review (Ruhe e.a., 2006b) de vervolgstappen bekeken. Er werden 7 open studies en 3 RCT’s gevonden voor overschakelen van een SSRI naar een andere SSRI. De respons percentages varieerden tussen 17.6% en 70%. Voor de overschakeling van een SSRI naar een TCA werden 4 open studies en twee RCTDs gevonden. Respons was nu tussen de 16.5% en 48.5%, met lagere respons voor de meer therapieresistente patiënten. In 13 studies inclusief 4 RCTDs werd de overstap van een SSRI naar mirtazapine, nefazodone of venlafaxine onderzocht. De studies waren erg verschillend en de respons percentages varieerden van 28% tot 50% waarbij de respons percentages afnamen bij patiënten met meer kenmerken van therapieresistentie. Pooling van de resultaten van drie RCTDs lieten een bescheiden en klinisch mogelijk niet significante toegenomen remissie zien voor venlafaxine tov de SSRIDs (NNT = 13 (95%CI 9.1-25.0). Slechts een RCT en twee open studies hebben de omzetting van een SSRI naar bupropion onderzocht met respons percentages van 26.1% tot 34.6%. Een RCT en twee gerandomiseerde studies werden gevonden voor de omzetting naar een MAOI met respons tussen de 42.9% en 45.5%.

De conclusie is dat bij non-respons op een SSRI overschakelen naar een ander AD een redelijke optie lijkt met 50% kans op succes maar er is geen voorkeur aan te geven welke groep van AD dan in aanmerking komt behoudens de MAO-remmers die ivm de bijwerkingen niet in aanmerking komen. Bijwerkingen bij de eerste SSRI voorspellen geen intolerantie voor een tweede SSRI.

 

Toevoeging van een andere geneesmiddel

Toevoegen van een ander geneesmiddel, eventueel een AD, aan het bestaande antidepressivum wordt augmentatie genoemd en moet goed onderscheiden worden van de combinatiestrategie (twee of meer middelen waaronder een antidepressivum tegelijk starten (DeBattista, 2006; Dodd e.a., 2005).

De toevoeging van lithium wordt als de meest reële optie beschouwd (zie module ‘Lithium-additie bij nonrespons op de eerste (of volgende) stap’).

Toevoeging van trijoodthyronine (T3) is een optie. De werkzaamheid is aannemelijk gemaakt op basis van een meta-analyse (Aaronsen e.a.,1996). Bij in totaal 292 patiënten bedroeg de relatieve respons 2,09 (95%-BI 1,31 tot 3,32; p = 0,002) Toch zijn er ook diverse onderzoeken waarin geen gunstig effect kon worden vastgesteld (Joffe e.a., 2000).

Toevoegen van het atypische antipsychoticum olanzapine is werkzaam volgens enkele RCTDs bij depressieve patiënten die niet respondeerden op fluoxetine (Shelton e.a., 2001; Thase e.a., 2007).

Daarnaast wordt toevoeging van een antipsychoticum vooral overwogen bij patiënten met een depressieve stoornis met psychotische kenmerken (zie 8.10 Biologische behandelingsmogelijkheden bij een psychotische depressie).

Pindolol augmentatie bij een SSRI is bestudeerd in 9 RCTDs met in totaal 594 patiënten. In 5 van de studies was het doel van pindolol augmentatie om de respons van de SSRI te versnellen. De uitkomst was positief bij twee weken OR= 2.8 (95% CI 1.4-5.7). In zeven studies werd respons bij 4 tot 6 weken bestudeerd en dan was er geen voordeel meer voor pindolol augmentatie OR=1.4 (95% CI 0.8-2.7) (Ballesteros, e.a. 2004). Augmentatie met andere antidepressiva wordt vaak onderzocht: In een RCT was augmentatie van mianserine aan fluoxetine effectiever dan de switch van fluoxetine naar mianserine of voorzetten van fluoxetine therapie (Ferreri e.a., 2001). In een andere RCT werden patiënten die niet respondeerden op 50-100 mg sertraline gerandomiseerd naar sertaline 100 mg/daags, sertraline 200 mg daags of naar augmentatie met mianserine. De augmentatietherapie en sertaline 100 mg bleken even effectief en beter dan sertaline 200mg/daags (Licht & Qvitzau, 2002).

Er is geen bewijs gevonden voor de effectiviteit van een augmentatie van een SSRI met desipramine (Fava e.a.,1994; 2002).

Augmentatie met mirtazapine bleek bleek effectiever dan met placebo bij 26 patiënten die niet respondeerden op SSRIDs (N=22), venlafaxine (N=3) of bupropion (N=1) (Carpenter e.a., 2002.

In de STAR D studie kregen 565 patiënten die niet in remissie waren gekomen op citalopram bupropion of buspirone toegevoegd. Remissiepercentages waren voor beide middelen 30% en respons percentages waren 32% voor bupropion en 27% voor buspirone (geen significante verschillen) (Trivedi e. a., 2006).

Andere opties zijn de toevoeging van een psychostimulans, van reserpine, van oestrogenen, van tryptofaan, van een klassieke MAO-remmer, en van anticonvulsiva. Van geen van deze opties is de werkzaamheid bij patiënten met therapieresistente depressies bewezen. Daarom worden deze opties niet aanbevolen.

 

Combinatie met een andere geneesmiddel

Bij combinatiebehandeling wordt de behandeling gestart met een combinatie van middelen waaronder een antidepressivum. Combinatiebehandeling wordt toegepast bij depressies waar een vorm van therapieresistentie een rol speelt. Het is niet duidelijk op welk moment combinatiebehandeling geïndiceerd is. Er zijn diverse combinatiestrategieën onderzocht. Het bewijs voor combinatiestrategieen berust over het algemeen op een enkele RCT.

Zo was de combinatie van fluoxetine en mianserine gelijk aan de combinatie van fluoxetine en pindolol maar beter dan fluoxetine monotherapie (Maes e.a., 1999) en bleek de combinatiebehandeling van fluoxetine met mianserine effectiever dan monotherapie van een van de middelen (Nelson e.ta.,2004). Ook de combinatie van bupropion en citalopram bleek beter dan bupropion alleen (Lam et.a., 2004)

De fluoxetine/olanzapine combinatie bleek in twee studies niet effectiever dan de monotherapieen maar had wel een sneller begin van de werking (Shelton e.a., 2005; Corya e.a., 2006).

Referenties

  1. DeBattista C. Augmentation and combination strategies for depression. J Psychochopharmoaclogy 2006; 20 (3):11-18 (A2).
  2. Ferreri M, Lavergne F, Berlin I, Payan, C Puech AJ, (2001). Benefits from mianserin augmentation of fluoxetine in patiens with major depression non-responders to fluoxetine alon. Acta Psychiatr Scand 103, 66-72 (B).
  3. Dodd S, Horgan D, Malhi GS, Berk M. To combine or not to combine? A literature review of antidepressant combination therapy. J Aff Dis 2005; 89: 1-11 (A2).
  4. Maes M, Libbrecht I, van Hunsel F, Campens D, Meltzer HY, (1999). Pindolol and mianserin augment the antidepressant activity of fluxoetine in hospitalized depressed patiens including those with treatment resistance. J clin Psychopharmacol 19, 177-457 (B).
  5. Carpenter LL, Yasmin S, Price LH. A double-blind, placebo-controlled study of antidepressant augmentation with mirtazapine. Biol Psychiatry 2002; 51: 183-188 (B).
  6. Fava M, Alpert J, Nierenberg A et al. Doubleblind study of high dose fluoxetine versus lithium or desipramine augmentation of fluoxetine in partial and non-responders to fluoxetine J Clin Psychopharma cology 2002; 22: 379-387 (B) .
  7. Nelson JC, Mazure CM, Jatlow PI, Bowersw MB, Price L Combining norepinephrine and serotonin inhibitors mechanisme for treatment of depression: a double-blind randomized study. Biol Psychiatry 2004; 55:296-300 (B).
  8. Lam RW, Hossie H, Solomons K, Yatham LN. Citalopram and bupropion-SR, combining versus switching in patients with treatment resitant depression. J Clin Psychiatry 2004 ; 5 : 337-340 (B).
  9. Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR et al. Medication augmentation after the failure of SSRI s for depression. N Engl J Med, 2006; 354: 1243-1252 (B).
  10. Ballesteros J, Callado LF. Effectiveness of pindolol plus serotonin uptake inhibitors in depression: a meta-analysis of early and late outcome from randomised controlled trials. J Aff Dis 2004; 79: 137-147.(A1)
  11. Thase ME, Corya SA, Osuntokun O, Case M, Henley DB, Sanger TM, Watson SB, Dube S (2007). A randomized, double-blind comparison of olanzaline/fluoxetine combination, olanzapine, and fluoxetine in treatment-resitant major depressive disorder. J Clin Psychiatry 68, 224-236 (A2).
  12. Aronson R, Offman HJ, Joffe RT, Naylor D. (1996). Triiodothyronine augmentation in the treatment of refractory depression. a meta-analysis. Arch Gen Psychiatr 53; 842-848 (A2).
  13. Joffe RT, Sokolov ST. Thyroid hormone treatment of primary unipolar depression: a review. Int J Neuropsychopharmacology 2000; 3:143-147(A2).
  14. Licht RW, Qvitzau S. (2002). Treatment strategies in patients with major depression not responding to first-line sertraline treatment. A randomised study of extended duration of treatment, dose increase or mianserin augmentation. Psychopharmacoloy, 161, 143-151 (B).
  15. Shelton RC, Tollefson GD, Tohen M, et al. (2001). A novel augmentation strategy for treating resistant major depression. Am j Psychiatry 158, 131-134 (B).
  16. Fava M, Rosenbaum JF, McGrath PJ, Stewart JW, Amsterdam JD, Quitin FM (1994). Lithium and tricyclic augmentation of fluoxetine treatment for resistant major depression . Am J Psychiatry 151, 1372-1374 (B).
  17. Fava M, Alpert J, Nierenberg A et al. Doubleblind study of high dose fluoxetine versus lithium or desipramine augmentation of fluoxetine in partial and non-repspnders to fluoxetine J Clin Psychopharma-cology 2002; 22: 379-387 (B).
  18. Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR et al. Medication augmentation after the failure of SSRI s for depression. N Engl J Med, 2006b; 354: 1243-1252 (B).
  19. Shelton RC, Williamson DJ, Corya SA, Sanger TM, Van Campen LE, Case M, Briggs SD, Tollefson GD (2005). Olanzapine/fluoxetine combination tor treatment resistant depresion: a controlled study of SSRI and nortriptyline resistance. J Clin Psychiatry 66, 1289-1297 (B).
  20. Corya SA, Williamson DJ, Sanger TM, Briggs SD, Case M,, Tollefson GD (2006). A randomized, double-blind comparison of olanzapine/fluoxetine combination, olanzapine, fluoxetine and venlafaxine in treatment-resistant depression. Depression&Anxiety 23, 364-372 (B).
  21. Ruhe HG, Huyser J, Swinkels JA, Schene AH. Dose escalation for insufficient response to standard-dose selective reuptake inhibitors in major depressive disorder. A systematic review. Br J Psychiatry 2006a; 189: 309-316 (A1)
  22. Aldi M, Baethge Ch, Heinz A, et al. Is dose escalation of antidepressants a rational strategy after a medium-dose treatment failed? A systematic review. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005; 255:387-400 (A1).
  23. Ruhe HG, Huyser J, Swinkels JA, Schene AH. Switching antidepressants after a first selective reuptake inhibitor in major depressive disorder. A systematic review. J Clin Psychiatry 2006b; 67:1836-1855 (A1)

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.