Uitgangsvraag

Op welke wijze dienen farmacotherapeutische interventies ingezet te worden in de behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis (niet-psychotisch, unipolair), rekening houdend met aard, ernst en beloop (eerste episode, recidiverend) van de problematiek?

  • Eerste keuze-middelen bij depressie.

Aanbeveling

Bij ambulant behandelde patiënten met een depressieve stoornis maakt de Richtlijnwerkgroep onderscheid tussen de eerste lijn (conform de NHG standaard) en de tweede lijn:

  • Voor de eerste lijn wordt een TCA of een SSRI aanbevolen afhankelijk van de aanwezigheid van (relatieve) contra-indicaties en comorbiditeit, en potentiële bijwerkingen., eerdere ervaringen, prijs en voorkeur van de patiënt. Vanwege de wat lagere kans op bijwerkingen hebben de SSRI’s een lichte voorkeur als eerste keuze middel.
  • Voor de tweede lijn heeft de Richtlijnwerkgroep geen uitgesproken voorkeur: een behandeling kan gestart worden met een TCA, een SSRI, SNRI, mirtazapine of bupropion.

 

Bij klinisch opgenomen patiënten met een depressieve stoornis heeft starten met een TCA de sterke voorkeur. Als echter toch voor een modern antidepressivum wordt gekozen, beveelt de Richtlijnwerkgroep een SNRI aan.

 

Bij de keuze voor een TCA beveelt de Richtlijnwerkgroep aan die middelen te kiezen waarvan in de tweede lijn bij eventuele non-respons de dosering verder kan worden bepaald op geleide van de plasmaspiegel: amitriptyline, clomipramine, imipramine of nortriptyline.

 

De Richtlijnwerkgroep is daarnaast van mening dat de keuze van een antidepressivum mede gebaseerd dient te zijn op individuele patiëntfactoren zoals (in willekeurige volgorde):

  • Comorbide psychische stoornissen: bijvoorbeeld serotonineheropnameremmers bij patiënten met ook een angststoornis, een obsessief-compulsieve stoornis of boulimia nervosa
  • Een eventueel ander beoogd effect: bijvoorbeeld extra beïnvloeding van het slaappatroon met trazodon of mirtazapine
  • Comorbide somatische aandoeningen, die kunnen gelden als eventuele contra-indicatie
  • Eerdere positieve respons op een bepaald antidepressivum, dat dan opnieuw toegepast kan worden
  • Positieve respons van een eerstegraads familielid op een bepaald antidepressivum, dat dan ook bij de betreffende patiënt toegepast kan worden Individuele verschillen in risico's op bijwerkingen
  • Mogelijke interacties, zoals bij SSRI's bij comedicatie van NSAID's een verhoogd risico op maagdarmbloedingen en bij psychotrope comedicatie op een serotoninesyndroom (in verband met interacties)
  • De wens van de patiënt

 

Ook andere factoren kunnen een rol spelen zoals:

  • Vergoeding van het antidepressivum
  • Ervaring van de behandelaar met het antidepressivum

Inleiding

Bij deze vraag spelen diverse factoren mee: naast eventuele verschillen tussen antidepressiva in effectiviteit en in tolerantie, ook verschillen in mogelijkheden om adequaat te behandelen.

De antidepressiva kunnen worden onderscheiden in de (klassieke) tricyclische antidepressiva (TCA's), de niettricyclische antidepressiva (niet-TCA's) en de mono-amine-oxidase-(MAO)-remmers. Tot de TCA's behoren imipramine en amitriptyline (die de heropname remmen van zowel serotonine als noradrenaline - ofwel gemengde heropnameremmers), clomipramine (dat vooral de heropname remt van serotonine) en nortriptyline (dat selectief de heropname van noradrenaline remt). De belangrijkste representanten van de niet-TCA's zijn de selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's; citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline), venlafaxine (dat in lage dosering vooral een SSRI is, maar in hoge dosering een serotonine-norepinefrineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine (een presynaptische alfa-2-antagonist en serotonine-2-antagonist) en ook trazodon (een serotonineheropnameremmer en serotonine-2-antagonist). De MAO-remmers omvatten de reversibele, selectieve MAO-A-remmer (RIMA) moclobemide en de irreversibele, niet selectieve (klassieke) MAO-remmers tranylcypromine en fenelzine. Deze laatste twee zijn niet in Nederland geregistreerd, maar wel voor te schrijven als „orphan drug'. Nieuw verschenen antidepressiva zijn escitalopram (een SSRI) en duloxetine (een SNRI). Recent is ook bupropion (een norepinefrine en dopamine heropnameremmer) en hyperiplant (op basis van sint-janskruid) voor de nederlandse markt geregistreerd als antidepressivum.

De verschillen in werkzaamheid (in de onderzoekssituatie) en effectiviteit (in de gewone behandelpraktijk) tussen de diverse antidepressiva zijn doorgaans klein. Om statistisch significante verschillen te kunnen aantonen zijn mede daarom in onderzoek aantallen nodig van 500 of meer patiënten. Dergelijke aantallen zijn in geen enkel onderzoek haalbaar. Vragen over verschillen in werkzaamheid zijn daarom alleen te beantwoorden via meta-analyses of systematische reviews van alle gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) met de betreffende antidepressiva.

Conclusies

Niveau 1

Bij klinisch opgenomen patiënten met een depressieve stoornis zijn de TCA's middelen van eerste keus.

 

A1 Anderson, 2000

 

Niveau 1

Als effectiviteit het keuzecriterium is, moet onderscheid gemaakt worden tussen ambulante en klinisch opgenomen patiënten:

Bij ambulant behandelde patiënten met een depressieve stoornis komen als middelen van eerste keus de TCA's, de SSRI's, SNRIs, mirtazapine en bupropion in aanmerking. De plaats van de andere antidepressiva is minder duidelijk, maar ook zij lijken globaal even effectief als de andere anti-depressiva.

 

A1 Geddes e.a., 2000; Anderson 2000, 2001; Williams e.a., 2000, Machado e.a., 2006.

 

Niveau 1

Wat betreft voortijdig staken van de behandeling (deels op basis van verschillen in tolerantie) hebben de SSRI’s enig voordeel boven de TCA's, omdat zij beter worden verdragen.

 

A1 Anderson, 2000; MacGillivray e.a., 2003; Arrol e.a., 2005

 

Niveau 1

Er lijken geen verschillen in tolerantie tussen de SSRI’s, de SNRI’S, mirtazapine en bupropion.

 

A1 Garlehner e.a., 2005

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de SNRI’s een goed alternatief zijn voor een TCA bij klinisch opgenomen patiënten met een depressieve stoornis.

 

A2 Clerc e.a., 1994; Machado e.a., 2006

Samenvatting literatuur

Werkzaamheid

Wat betreft werkzaamheid (en deels effectiviteit, omdat een deel van de onderzoeken ook minder geselecteerde groepen omvatten) vonden zowel Geddes e.a. (2000) als Anderson (2000) en Williams e.a. (2000) globaal geen statistisch verschil tussen SSRI's en TCA's. Anderson verrichtte ook enkele analyses bij subgroepen van patiënten. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen SSRI's en TCA's bij ambulant behandelde patiënten, bij patiënten in de eerste lijn, bij oudere patiënten, bij patiënten met een hoge of juist een lage depressiescore en bij RCT's waar een lage of juist een hoge dosering van de TCA's was gebruikt. De enige subgroep waarbij TCA's statistisch significant effectiever bleken dan SSRI's was bij opgenomen depressieve patiënten: relatieve effectgrootte (REG) SSRI's versus TCA's -0,23 (95%-betrouwbaarheidsinterval (Bi) -0,40 tot -0,05). Dus ongeveer 10 patiënten moeten met een TCA behandeld worden om 1 responder meer te hebben dan bij behandeling met een SSRI het geval zou zijn geweest (number needed to treat, NNT).

in de meta-analyse van 11 RCT's in de eerste lijn werd een klein en statistisch niet significant verschil in effectiviteit gevonden in het voordeel van TCA's (MacGillivray e.a., 2003).

in de meta-analyse van mirtazapine versus SSRI's werd geen statistisch significant verschil gevonden (Anderson, 2001). Uit de onderzoeken met venlafaxine versus SSRI's kwam wel een statistisch significant verschil naar voren ten voordele van venlafaxine met een relatief risico van 1,09 (95%-Bi 1,02 tot 1,17), overeenkomend met een NNT van 18 (Anderson, 2001). De meta-analyse van Machado e.a. (2006) kwam uit op een significant voordeel van zowel de TCA’s als de SNRI’s ten opzichte van de SSRI’s met betrekking tot remissie.

In de meta-analyse van Williams e.a. werden geen verschillen gevonden tussen SSRI's en onder meer TCA's en trazodon, tussen venlafaxine en TCA's (maar wel een beter effect van venlafaxine ten opzichte van trazodon), en tussen RIMA's en TCA's. Er werd voor citalopram geen verschil gevonden ten opzichte van de andere SSRI’s . Bupropion werd vergeleken met TCA’s en nu bleek ook geen verschil in werkzaamheid (Williams e.a., 2000).

Een systematische vergelijking van venlafaxine en mirtazapine met de TCA's of met de SSRI's in de subgroep van opgenomen patiënten ontbreekt, maar wel zijn er individuele RCT’s waarin venlafaxine in deze populatie effectiever is bevonden dan de SSRI fluoxetine (Clerc e.a., 1994) en mirtazapine minder effectief dan het TCA imipramine (Bruijn e.a., 1996). in de meta-analyse van Machado e.a., 2006 bleek voor de subgroep van opgenomen patiënten de bereikte remissie percentages het hoogst voor de SNRI’s (52%), dan voor de TCA’s (46.1%) en het laagst voor de SSRI’s (28.6%).

 

Effectiviteit

Bij effectiviteit gaat het ook om verschillen in voortijdig staken van de behandeling (grotendeels op basis van verschillen in tolerantie) met SSRI's en met TCA's. Hierover biedt de meta-analyse van Anderson (2000) veel informatie. in 95 RCT's stopte 27,0% van de met SSRI's behandelde patiënten vóór afloop van het onderzoek de behandeling; met de TCA's was dit 31,4%. Dit komt neer op een gewogen verschil van -3,9% (95%-Bi -5,6 tot -2,2), overeenkomend met een NNT van 26. in de meta-analyse van de studies in de eerste lijn werd ook een verschil gevonden tussen SSRI's en TCA's: 20,7% van de patiënten stopten voortijdig met de SSRI versus 27,9% voortijdig met de TCA, overeenkomend met een NNT van 14 (95%-Bi 10 tot 27) (MacGilli-vray e.a., 2003). Daarentegen vonden Williams e.a. (2000) geen verschillen in voortijdig stoppen om welke reden dan ook tussen de SSRI's en TCA's, of tussen RIMA's en TCA's, maar wel minder vaak voortijdig staken wegens bijwerkingen met de SSRI's of de RIMA's in vergelijking met de TCA's (met name de oudere TCA's). Machado e.a. 2006 daarentegen vond wel weer een significant hogere drop-out rate bij TCA’s ten opzichte van de SSRI’s en de SNRI’s.

Er zijn geen verschillen tussen de tweede generatie AD met betrekking tot bijwerkingen (Garthlener e.a., 2005). In 20 RCT’s werden SSRI’s vergeleken met andere tweede generatie AD in ambulante behandelde patiënten met een depressieve stoornis. in 10 studies (2314 patiënten) werd venlafaxine vergeleken met SSRI en werden er geen significante verschillen gevonden in uitval of door bijwerkingen of door gebrek aan effectiviteit tussen beide AD. In 5 studies met mirtazapine vs SSRi (1204 patiënten) werden eveneens geen significante verschillen gevonden. In 6 studies waarin 1254 patiënten met bupropion werd vergeleken met SSRI werden opnieuw geen significante verschillen gevonden.

Specifiek voor eerstelijnspatiënten wordt het beeld bevestigt dat de AD elkaar nauwelijks ontlopen in effectiviteit (Arrol e.a.l, 2005). Er werden 10 RCT’s beoordeeld waarin TCA’s met placebo werden vergeleken, 3 met SSRI’s versus placebo, en 2 waarin zowel SSRI’s en TCA’s werden vergeleken met placebo. RR voor TCA was 1.26 (95%Ci 1.12-1.42) overeenkomend met een NNT van 4 en voor SSRI 1.37 (95% CI 1.21-1.55) met een NNT van 6. Number needed to harm verschilde wel tussen TCADs en SSRI’s en liep voor TCA’s uiteen van 5-11 en voor SSRI’s van 21-94. Zowel hoge dosis als lage dosis TCA bleken effectief. Dit komt ook naar voren uit een meta-analyse van Furukawa e.a. 2002. Er werden 35 studies gevonden met in totaal 2013 patiënten waarin lage dosis TCA met placebo werden vergeleken; 6 studies met 551 patiënten vergeleken lage dosis TCA met standaard dosis TCA. Lage dosis TCA (meestal 75-100 mg/dag) waren effectiever dan placebo met een RR van 1.65 (95% CI 1.36-2.0 ) mbt respons bij 4 weken en 1.47 (95% CI 1.12-1.94) bij 6-8wk. Lage en hoge dosis TCA waren niet verschillend in effectiviteit terwijl hoge dosis TCA meer uitval opleverden. In de analyse werden verschillende TCA’s opgenomen en waren de patiëntengroepen zowel eerste- als tweedelijns populaties als ook volwassenen en ouderen. Er werden geen andere uitkomsten voor de subgroepen gevonden.

 

Duurzaamheid

Antidepressiva hebben geen profylactische werking na het staken van antidepressiva (Geddes e.a., 2003; Kaymaz e.a., 2008).

Zoeken en selecteren

Diverse meta-analyses werden gevonden, waarvan er uiteindelijk 5 werden geselecteerd (Geddes e.a., 2000; Anderson, 2000; Williams e.a., 2000; Anderson, 2001; MacGillivray e.a., 2003). De andere meta-analyses werden terzijde gelegd, omdat deze eerdere publicaties betroffen van dezelfde auteurs van wie later gepubliceerde meta-analyses waren geselecteerd, omdat de meta-analyse ook ongepubliceerde onderzoeken betrof (o.a. Thase e.a., 2001; Smith e.a., 2002; Stahl e.a., 2002), en/of omdat de auteurs financiële banden hadden met de producent van het antidepressivum dat in de meta-analyse werd besproken.

In 3 meta-analyses zijn de SSRI's met de TCA's vergeleken, respectievelijk omvattende 98 RCT's (Geddes e.a., 2000) en 102 RCT'S (Anderson, 2000), en 11 RCT's specifiek in de eerste lijn (MacGillivray e.a., 2003).

In de vierde meta-analyse zijn SSRI's vergeleken met venlafaxine (20 onderzoeken) dan wel met mirtazapine (3 onderzoeken) (Anderson, 2001). In de vijfde meta-analyse werden 315 RCT's opgenomen waarin - onder meer - diverse nieuwe farmacotherapieën werden onderzocht: SSRI's (vergeleken met TCA's, trazodon of moclobemide); venlafaxine (vergeleken met TCA's en trazodon) en 2 selectieve MAO-A-remmers (RIMADs), moclobemide en brofaromine (brofaromine is niet in Nederland geregistreerd) (vergeleken met TCA's) (Williams e.a., 2000). Er werd geen meta-analyse of systematisch review gevonden waarin mirtazapine is vergeleken met TCA's.

Toegevoegd werd een kleine meta-analyse bestaande uit 15 studies waarin TCA’s, SSRI’s en SNRI’s werden vergeleken en waarin remissie als uitkomstmaat werd genomen (Machado e.a., 2006). Een andere meta-analyse met 8 onderzoeken vergeleek de twee SNRI’s venlafaxine en duloxetine onderling (Vis e.a., 2005). Een aantal meta-analyses werd niet geselecteerd in verband met de banden van de auteurs met de producent van het besproken middel. Dit betreft 2 studies waarin venlafaxine werd onderzocht ten opzichte van de SSRI’s (Rudolph, 2002; Shelton e.a., 2005), 2 studies waarin escitalopram werd vergeleken met citalopram (Llorca e.a.,2005) en met SSRiDs en venlafaxine (Kennedy e.a.,2006) en een meta-analyse betreffende duloxetine (Hudson e.a., 2005). Bupropion is uitgebreid onderzocht in de meta-analyse van Williams e.a., 2000.

Referenties

  1. Anderson, I.M. (2001). Meta analysis of antidepressant drugs: Selectivity versus multiplicity. In J.A. den Boer & M.G.M. Westenberg, Antidepressants: Selectivity versus multiplicity (pp. 85-99). Amsterdam: Benecke NI.
  2. Anderson, I.M. (2000). Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. Journal of Affective Disorders, 58, 19-36. (A1)
  3. Arrol B, MacGillivray S, Ogston S, Reid I, Sullivan F, Williams B, Crombie I (2005). Efficacy and toler-ability of tricyclic antidepressants and SSRIDs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med 3 : 449-456. A1
  4. Bruijn, J.A., Moleman, P., Mulder, P.G.A., e.a. (1996). A double-blind, fixed plasma level study com-paring mirtazapine with imipramine in depressive in-patients. Psychopharmacology, 127, 231-237. (A2)
  5. Clerc, G.E., Ruimy, P., & Verdeau-Paillès, J. (1994). A double-blind comparison of venlafaxine and fluoxetine in patients hospitalized for major depression and melancholia. International Clinical Psychopharmacology, 9, 139-143. (A2)
  6. Furukawa TA, McGuire H, Barbui C (2002). Meta-analysis of effects and side effects of low dosage tricyclic antidepressant in depression: systematic review. Br Med J 325: 991-1000. (A1)
  7. Gartlehner G, Hansen, RA, Carey TS, Lohr KN, Gaynes BN, Randolph LC (2005). Discontuniation rates for selective serotonin reuptake inhibitors and other second generation antidepressants in outpatiens with major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Internat Clin Psychopharma-cology 20, 59-69 (A1).
  8. Geddes, J.R., Freemantle, N., Mason, J., e.a. (2000). SSRIDs versus other antidepressants for depres-sive disorder. The Cochrane Library, Issue 2, 1-24. (A1)
  9. Geddes, J.R., Carney, S.M., Davies, C., e.a. (2003). Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet, 361,653-661.
  10. Hudson JI, Wohlreich MM, Kajdasz DK, Mallinckkrodt CH, Watkin JG, Martynov OV (2005). Safety and tolerability of duloxetine in the treatment of major depressive disorder: analysis of pooled data from eight placebo-controlled clinical trials. Human Psychopharmacology 20, 327-341.
  11. Isometsa, E.T., Henriksson, M.M., Aro, H.M., e.a. (1994). Suicide in major depression. American Jour-nal of Psychiatry, 151,530-536. (B)
  12. Kaymaz, N., van Os, J., Loonen, A.J.M., Nolen, W.A. (2008). Long-term treatment with antidepressants: evidence that patients with single verus recurrent depressive episodes are differentially sensitive to treatment discontinuation. A meta-analysis of placebo controlled trials Journal of Clinical Psychiatry, 69, 1423-36.
  13. Kennedy SH, Andersen HF, Lam RW (2006). Efficacy of escitalopram in the treatment of major depres-sive disorder compared with selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine. Journal Psychiat-ric Neurosciences 31 (2) 122-31.
  14. Lawrenson, R.A., Tyrer, F., Newson, R.B., e.a. (2000). The treatment of depression in UK general practice: selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants compared. Journal of Affective Disorders, 59, 149-157. (B)
  15. Llorca PM, Azorin JM, Despiegel N, Verpillat P. (2005). Efficacy of escitalopram in patients with severe depression: a pooled analysis. International journal of Clinical Practice 59, 3, 268-275.
  16. MacGillivray, S., Arroll, B., Hatcher, S., e.a. (2003). Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants in depression treated in primary care: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal, 326, 1014-1017. (A1)
  17. Machado, M., Iskedjian, M., Ruiz, I., Einarson, T.R. (2006). Remission,drop-outs, and adverse drug reaction rates in major depressive disorder: a meta-analysis of head-to-head trials. Current Medical Research and Opinions, 22, 9, 1825-1837.
  18. Moleman, P. (1998). Praktische psychofarmacologie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. (A1/B)
  19. Mulrow, C.D., Williams, J.W., Chiquette, E., e.a. (2000). Efficacy of newer medications for treating depression in primary care patients. American Journal of Medicine, 108, 54-64. (A1)
  20. Rudolph RL (2002). Achieiving remission from depression with venlafaxine and velanfaxine extended release: a literature review of comparative studies with selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatrica Scand 106, suppl 415, 24-30.
  21. Shelton C, Entsuah R, Padmanabhan, K, Vinall P (2005). Venlafaxine XR demonstrates higher rates of remission compared to fluoxetine, paroxetine or placebo. Internat Clin Psychopharmacology 20, 233-238.
  22. Smith, D., Dempster, C., Glanville, J., e.a. (2002). Efficacy and tolerability of venlafaxine compared with selective serotonin reuptake inhibitors and other antidepressants: a meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 180, 396-404. (A1)
  23. Stahl, S.M., Entsuah, R., & Rudolph, R.L. (2002). Comparative efficacy between venlafaxine and SSRIDs: a pooled analysis of patients with depression. Biological Psychiatry, 52, 1166-1174.
  24. Thase, M.E., Entsuah, A.R., & Rudolph, R.L. (2001). Remission rates during treatment with venla-faxine or selective serotonin reuptake inhibitors. British Journal of Psychiatry, 178, 234-241. (A1)
  25. Vis, P.M.J., van Baardewijk, M., Einarson, T.R. (2005). Duloxetine and venlafaxine-XR in the treat-ment of major depressive disorder: a meta-analysis of randomized clinical trials. Annals Of Pharmaco-therapy 39, 1798-807.
  26. Williams, J.W., Mulrow, C.D., Chiquette, E., e.a. (2000). A systematic review of newer pharmacothe-rapies for depression in adults: evidence report summary. Annals of Internal Medicine, 132, 749-756. (A1)

Overwegingen

Het meeste onderzoek naar de werkzaamheid van antidepressiva is van korte duur. Juist in verband met de vaak chronische aard van de depressieve stoornis is meer onderzoek naar de werkzaamheid van antidepressiva op de lange termijn (één tot enkele jaren) noodzakelijk.

Het verschil in effectiviteit van TCA'S en SSRI's bij klinisch opgenomen patiënten kan overigens niet zonder meer uit een verschil in ernst van de depressieve stoornis worden verklaard, omdat in de meta-analyses ernst geen voorspellende factor bleek voor een verschil in respons. Mogelijk spelen daarom andere factoren die bepalend waren voor een besluit tot klinische opname een rol, zoals psychotische kenmerken, suïcidaliteit en/of resistentie tegen eerdere ambulante behandelingen.

Wat betreft verschillen in uitval (deels door verschillen in tolerantie) in de onderzoeken van TCA's versus SSRI's dient nog aangetekend te worden dat de verschillen zijn voortgekomen uit RCT's, waarvan doorgaans patiënten met een verhoogd risico op tolerantieproblemen of bijwerkingen werden uitgesloten.

De TCA's zijn onveiliger bij overdosering dan de SSRI's. Het suïciderisico met TCA's is echter niet groter dan met SSRI's, omdat het risico van een geslaagde suïcide meer bepaald wordt door het al of niet adequaat behandelen van de depressieve stoornis dan door het antidepressivum waarmee behandeld wordt (Isometsa e.a., 1994). Bovendien is een overdosis met alleen een antidepressivum een zeldzame methode in vergelijking met andere methodes.

In vrijwel geen enkele RCT met een TCA werd het TCA gedoseerd op geleide van de plasmaspiegel. In de praktijk zou de effectiviteit van een TCA dus nog groter kunnen zijn, wanneer wel wordt gedoseerd op geleide van de plasmaspiegel. Dit geldt met name voor imipramine, amitriptyline, nortriptyline en clomipramine (Moleman, 1998).

Bij opeenvolgende stappen bij non-respons heeft starten met een niet-TCA logistieke voordelen: in de tweede stap kan dan een TCA gedoseerd worden op geleide van de plasmaspiegel, in de derde stap kan dan lithium worden toegevoegd aan de TCA. Bij starten met een TCA (en dan doorgaans zonder plasmaspiegelcontrole), gevolgd door een niet-TCA, zou vóór lithiumadditie als tussenstap eerst opnieuw een TCA met plasmaspiegelcontrole moeten volgen (zie ook modules ‘Lithiumadditie bij nonrespons op de eerste (of volgende) stap’ en ‘Klassieke MAO-remmers bij nonrespons op de eerste (of volgende) stap’).

De niet-TCA's zijn als medicament duurder dan de TCA's. Daarentegen kunnen de overige medische kosten bij TCA's hoger zijn, bijvoorbeeld door het bepalen van plasmaspiegels of bij een eventuele overdosering. Huisartsen wordt aangeraden om ervaring op te bouwen en onderhouden met een beperkt aantal antidepressiva. Er is voorkeur voor antidepressiva waarmee veel marktervaring is opgedaan. Zo gaat wat betreft een TCA de voorkeur uit naar amitriptyline, imipramine of nortriptyline en (bij een comorbide angststoornis) clomipramine, en wat betreft een SSRI naar citalopram, fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine en sertraline. Wat betreft de SNRI’s lijken remissie en response percentages voor venlafaxine wat gunstiger dan voor duloxetine maar het verschil is niet significant. Drop out percentages en de mate van bijwerkingen verschillen niet (Vis e.a., 2005). Vooralsnog lijkt daarmee venlafaxine de voorkeur te verdienen.

De plaatsbepaling voor escitalopram is nog niet te geven aangezien er geen vergelijkende meta-analyses zijn gemaakt met de bestaande antidepressiva.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.