Uitgangsvraag

Op welke wijze dienen farmacotherapeutische interventies ingezet te worden in de behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis (niet-psychotisch, unipolair), rekening houdend met aard, ernst en beloop (eerste episode, recidiverend) van de problematiek?

  • Benzodiazepinen bij de behandeling van depressie.

Aanbeveling

Bij patiënten met een depressieve stoornis acht de Richtlijnwerkgroep een monotherapie met benzodiazepinen ongewenst, zeker als deze langer dan 4-6 weken zou duren.

 

De Richtlijnwerkgroep acht het wel verantwoord om in het begin van de behandeling met antidepressiva benzodiazepinen toe te voegen, zeker wanneer angstsymptomen of slaapklachten aanwezig zijn.

 

Wanneer benzodiazepinen worden toegevoegd aan antidepressiva, verdient het gezien de risico's van benzodiazepinen op het ontwikkelen van tolerantie en afhankelijkheid naar het oordeel van de Richtlijnwerkgroep aanbeveling om deze na 4-6 weken, nadat de gecombineerde behandeling effectief is gebleken, af te bouwen en de behandeling met alleen antidepressiva voort te zetten.

Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat benzodiazepinen als monotherapie niet effectief zijn tegen de kernsymptomen van depressieve stoornis.

 

A1 Furukawa et al 2001, Birkenhager et al 1995

 

Niveau 1

Wel is in de eerste 4-6 weken van de behandeling de combinatie van een antidepressivum en een benzodiazepine effectiever dan een antidepressivum alleen, in het bijzonder door een snelle vermindering van angstsymptomen en slaapklachten. Bovendien is de kans op uitval tijdens een gecombineerde behandeling kleiner dan bij behandeling met alleen een antidepressivum.

 

A1 Furukawa et al 2001, Birkenhager et al 1995

Samenvatting literatuur

Over de toepassing van benzodiazepinen bij depressie bestaat een meta-analyse (Furukawa e.a., 2001) en een overzichtsartikel (Birkenhager e.a., 1995).

Uit de meta-analyse van 9 onderzoeken waarin de combinatie van een antidepressivum en een benzodiazepine is vergeleken met een antidepressivum alleen, bleek dat de kans op uitval tijdens de gecombineerde behandeling kleiner was dan tijdens behandeling met alleen een antidepressivum, met een relatief risico van 0,63 (0,49-0,82), overeenkomend met een NNT van 8 (6-17) (Furukawa e.a., 2001). Bovendien bleek de kans op respons na 4 weken met de gecombineerde behandeling groter, met een relatief risico bij 4 weken van 1,39 tot 1,43; NNT 7 (4-18).

Het overzichtsartikel betreft grotendeels dezelfde onderzoeken en geeft aanvullende informatie (Birkenhager e.a., 1995). Benzodiazepinen kunnen worden onderscheiden in klassieke benzodiazepinen en triazolo-benzodiazepinen (zoals alprazolam). In alle 5 onderzoeken bij patiënten met een depressieve stoornis waarin klassieke benzodiazepinen zijn vergeleken met placebo en een TCA, bleken klassieke benzodiazepinen niet effectiever dan placebo, terwijl de TCA wel effectiever waren dan placebo. Klassieke benzodiazepinen zijn in 11 onderzoeken bij patiënten met een depressieve stoornis vergeleken met placebo: in 8 onderzoeken waren triazolo-benzodiazepinen effectiever. Daarentegen waren triazolo-benzodiazepinen in 10 van de 19 onderzoeken waarin deze zijn vergeleken met een TCA minder effectief, terwijl in de overige onderzoeken geen verschil werd gevonden. De TCA's bleken met name effectiever bij patiënten met een depressie met melancholische kenmerken en/of met een ernstige depressie.

Wat betreft respons van specifieke symptomen zijn de TCA's effectiever gebleken dan de benzodiazepinen (zowel klassieke benzodiazepinen als triazolo-benzodiazepinen) bij zogenaamde kernsymptomen (stemming, remming, anergie, dagschommeling en gewichtsverlies).

Referenties

  1. Birkenhager, T.K., Moleman, P., & Nolen, W.A. (1995). Benzodiazepines for depression? A review of the literature. International Clinical Psychopharmacology, 10, 181-195. (A1)
  2. Furukawa, T.A., Streiner, D.L., & Young, L.T. (2001). Is antidepressant-benzodiazepine combination therapy clinically more useful? a meta-analytic study. Journal of Affective Disorders, 65, 173-177. (A1)

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.