Meetinstrumentarium: screening van depressie

Beoordeeld: 01-08-2013

Uitgangsvraag

Welk meetinstrumentarium is beschikbaar voor de screening van depressies? Wat is hiervan de psychometrische kwaliteit?

Aanbeveling

Hoewel in sommige gevallen de betrouwbaarheid en in alle gevallen de validiteit van de besproken screeners nog verder onderzocht moet worden, zijn zij toch in bepaalde situaties bruikbaar in de eerstelijns gezondheidszorg (voor de huisarts en de eerstelijns psycholoog) en de bedrijfsgezondheidszorg.

De Richtlijnwerkgroep acht het niet wenselijk bij alle patiënten in de eerste lijn een screener te gebruiken. Het gebruik van dergelijk instrument is mogelijk zinvol bij onverklaarde somatische klachten of onduidelijke symptomatologie; dan kan een screener een indicatie geven van een psychiatrische stoornis. Het alternatief is bij het vermoeden van een depressie te vragen naar een depressieve stemming en/of naar het verlies van interesse of plezier, om bij een positief antwoord over te gaan tot nadere diagnostiek (Valenstein e.a., 2001; Williams e.a., 1999; Chochinov e.a., 1997; Whooley e.a., 1997).

In de literatuur worden afkappunten gepresenteerd die het mogelijk maken te besluiten of een casus mogelijk tot de zieken of niet-zieken behoort. Afhankelijk van de populatie waarmee wordt gewerkt en de doelstelling die men nastreeft - bijvoorbeeld zoveel mogelijk zieken vinden, of zoveel mogelijk niet-zieken uitsluiten - dient het meest bruikbare afkappunt te worden gekozen.

De INSTEL en de DHS zijn korte interviews die in de eerstelijnspraktijk en de bedrijfsgezondheidszorg kunnen helpen om een snelle indicatie te krijgen of er sprake zou kunnen zijn van een depressieve stoornis, al dan niet in combinatie met (gegeneraliseerde) angst.

De zelfinvulvragenlijst 4DKL kan vooral een rol spelen bij het maken van een onderscheid tussen 'echte' surmenageklachten en uitgebreidere, meer psychiatrische symptomatologie. De MDQ-NL is een korte zelfinvulvragenlijst die kan helpen bij het opsporen van bipolaire stoornissen.

De HADS is een korte zelfinvulvragenlijst die kan helpen psychiatrische stoornissen op te sporen bij patiënten met somatische problemen.

De uitkomst van een screener is geen diagnose, maar kan een 'verdenking' opleveren die moet worden getoetst.

Er moet worden nagegaan of er daadwerkelijk sprake is van een depressieve stoornis volgens een overeengekomen set van criteria, en hoe de stoornis volgens de nosologische classificatieregels moet worden benoemd.

Overwegingen

Depressie als syndroom is een ziektebeeld waarbij subjectieve aspecten een grote rol spelen. Depressie is niet een eenduidig gedefinieerd begrip. Dit vindt zijn weerslag in de constructie van het instrumentarium dat voor het meten van depressie gebruikt wordt. Zo worden er verschillende accenten gelegd op bijvoorbeeld gedrag, cognities of ziekte. Er bestaat dan ook geen 'gouden standaard' voor het meten van depressieve stoornissen. De keuze van instrumenten die in onderzoekssituaties worden ingezet als 'gouden standaard' is gebaseerd op ad hoc afspraken. Dit heeft als gevolg dat vooral de validering van (meet)instrumenten discussie oproept. Ondanks de tekortkomingen zijn er toch instrumenten voorhanden die een hulpmiddel kunnen zijn in de eerstelijns- en de bedrijfsgezondheidszorg.

Onderbouwing

Conclusies

Niveau 3

Als screeners komen in aanmerking de interviews INSTEL-screen (INterventie STudie Eerste Lijn) en de Depressieherkenningsschaal (DHS). Voor het onderscheiden van spanningsklachten en surmenage (distress), depressie, angst en somatisatie in de eerstelijnsgezondheidszorg en de bedrijfsgezondheidszorg kan een zelfinvulvragenlijst de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) worden gebruikt. Voor het opsporen van patiënten met een bipolaire stoornis kan gebruikgemaakt worden van de Mood Disorder Questionnaire (MDQ-NL). Verder kan de zelfinvulvragenlijst Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) gebruikt worden.

Samenvatting literatuur

Screening

De eerste stap in het diagnostische proces kan screening met een instrument zijn. Voldoet iemand wel of niet aan de minimale voorwaarden die besloten liggen in de definitie voor aanwezigheid van een psychiatrische stoornis?

Een screener moet daarom kort en betrouwbaar zijn. Voorts moet een screener vooral een hoge sensitiviteit en specificiteit hebben, met andere woorden: de test moet gevoelig zijn en idealiter leiden tot correcte classificatie in wel/niet ziek. Omdat de formulering van de vragen de psychometrische kwaliteiten van een instrument in belangrijke mate beïnvloedt, en dit fenomeen naarmate minder vragen worden gesteld aan belang wint, is het belangrijk Nederlandse instrumenten of Nederlandse versies van screeners te gebruiken, die in een Nederlandse populatie zijn onderzocht.

Screeningsinstrumentarium

INterventie STudie Eerste Lijn (INSTEL) screeningsvragenlijst. De INSTEL-screeningsvragenlijst is een interview. Het is een verbeterde versie van het Goldberg-screeningsinstrument (Goldberg e.a., 1988). Eén ja op de eerste 2 vragen geeft een sensitiviteit van 95,8%, een specificiteit van 80,8%, een PVW (positief voorspellende waarde) van 50,5% en een NVW (negatief voorspellende waarde) van 99,0% voor een depressie en/of een gegeneraliseerde angststoornis. Als vervolgens op de depressieschaal (6 vragen) 3 of meer ja-antwoorden gegeven worden, is de sensitiviteit 82,5%, de specificiteit 96,5%, de PVW 80,5% en de NVW 97,1%. In vergelijking met het Goldberg-screeningsinstrument kan gemiddeld met 5 in plaats van 11 vragen worden volstaan (Tiemens e.a., 1995). De betrouwbaarheid en validiteit van dit instrument zijn nog onvoldoende onderzocht.
Depressieherkenningsschaal (DHS). De DHS is eveneens een interview dat gebaseerd is op het Goldberg-screeningsinstrument. Wanneer op 1 van de eerste 4 vragen een ja-antwoord wordt gegeven, worden ook de 5 volgende vragen gesteld. Bij een afkappunt van 4 is de PVW 54% en de NVW 100%. Het gaat hier echter om een groep patiënten bij wie de huisarts reeds een depressie vermoedt. De convergerende validiteit met de Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) is 0,73, terwijl die met de Symptom Checklist (SCL-90) 0,66 bedraagt. De interne consistentie was op basis van Cronbachs alfa 0,63 - 0,75 (Van Marwijk e.a., 1996). Verder onderzoek op het gebied van betrouwbaarheid en validiteit is aangewezen.
Vierdimensionale Vragenlijst (4DKL). De 4DKL is een zelfinvulvragenlijst waarvoor ook een computerprogramma beschikbaar is. De vragenlijst bestaat uit 50 items, de duur van de afname is 5 - 10 minuten. De vragenlijst meet spanningsklachten en surmenage (distress), depressie, angst en somatisatie als aparte dimensies en kan helpen onderscheid te maken tussen ongecompliceerde stressgerelateerde problematiek en psychiatrische stoornissen. De vier dimensies van deze vragenlijst bestrijken tevens het grootste deel van het spectrum van psychische symptomatologie in de huisartspraktijk. De meeste ervaring is tot nu toe dan ook opgedaan in de huisartspraktijk en in de bedrijfsgezondheidszorg. Bij onderzoek is een interne consistentie gevonden van 0,84 - 0,94 (Cronbachs alfa) en een testhertestbetrouwbaarheid (Pearson) van 0,89 - 0,94. De 4DKL laat een logische samenhang zien met overeenkomstige schalen zoals de SDS (Self-Rating Depression Scale) (Zung), de HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), de GHQ (General Health Questionnaire) en de MV (Maastrichtse Vragenlijst). Dit neemt niet weg dat de validiteit van de 4DKL nog verder onderzocht moet worden. Bij individueel gebruik in de klinische praktijk kan gebruik worden gemaakt van normscores voor onderscheiden doelgroepen (Terluin, 1998a, 1998b, 1996). De 4DKL is beoordeeld door de COTAN (Commissie TestAangelegenheden Nederland van het NIP) (Evers e.a., 2000): de uitgangspunten bij de testconstructie en de begripsvaliditeit zijn als goed beoordeeld; de kwaliteit van het testmateriaal, de betrouwbaarheid en de criteriumvaliditeit zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding en de normen zijn als onvoldoende beoordeeld. Mood Disorder Questionnaire (MDQ) De MDQ is een zelfinvulvragenlijst bestaande uit 15 vragen. De afname duurt ongeveer 5 minuten. De lijst is bedoeld als screeningsinstrument voor het opsporen van bipolaire stoornissen in een populatie van patiënten van psychiatrische poliklinieken (Hirschfeld e.a., 2000), maar kan ook in de eerste lijn enig nut hebben (Hirschfeld e.a., 2003). Als patiënten van psychiatrische poliklinieken op de eerste 13 vragen 7 maal een ja-antwoord geven, en vervolgens op vraag 14 ook ja antwoorden, en bij vraag 15 aanzienlijke of ernstige problemen worden aangegeven, bestaat er een grote kans op een stoornis uit het bipolaire spectrum (sensitiviteit 73,0%; specificiteit 90,0%). In de algemene bevolking bedraagt de sensitiviteit 28,1% en de specificiteit 97,2%. Er is een Nederlandse vertaling beschikbaar (MDQ-NL) die echter nog niet op psychometrische kwaliteiten is onderzocht. (Hirschfeld, 2000, 2003) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) De HADS is een zelfinvulvragenlijst die bij diverse Nederlandse patiëntenpopulaties werd onderzocht. De vragenlijst bevat 14 items. Op basis van in Nederland uitgevoerd onderzoek wordt aanbevolen de gehele vragenlijst te gebruiken, in plaats van alleen de depressiesubschaal. De Nederlandse versie van de HADS lijkt eerder algemene distress te meten dan het mogelijk te maken een onderscheid te maken tussen depressie en angst. Afhankelijk van de onderzochte populatie moet gezocht worden naar het afkappunt dat de beste verhouding oplevert tussen sensitiviteit, specificiteit en PVW. De interne consistentie voor de hele schaal en voor de beide subschalen bedraagt 0,71 - 0,90 (Cronbachs alfa). Er is een testhertestbetrouwbaarheid (Pearson) gevonden van 0,89 (angst), 0,86 (depressie) en 0,91 voor de totale schaal (Spinhoven e.a., 1997). De HADS is beoordeeld door de COTAN: de kwaliteit van het testmateriaal en de betrouwbaarheid zijn als goed beoordeeld; de uitgangspunten bij de testconstructie zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding, de normen, en de begrips- en criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld. Een review van onderzoek van de HADS in andere landen leidde tot de conclusie dat de afzonderlijke subschalen gebruikt kunnen worden (Herrmann, 1997). De Expert Working Group van de European Association of Palliative Care concludeert dat het nut van de HADS als screener in de palliatieve zorg twijfelachtig is (Stiefel e.a., 2001).

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen van deze module werd gezocht in Medline, Cinahl en PsycINFO. Belangrijkste zoekwoorden waren „depression”, „depressive disorders” met alle variaties, evenals „mood disorders”, „affective disorders”, „suicide” met variaties als zoekwoorden en „subheadings”. Het totaal van resultaten op basis van deze termen werd gecombineerd met „diagnosis” in alle variaties en met in titel of abstract „psychometric”, „test”, „scale”, „screening”, „instrument”, „assessment” of „questionnaire” in alle variaties. Gelimiteerd werd tot Nederlands en Engels, en verder werd om anekdotes, cases en kleine series te filteren doorgeselecteerd op „sensitivity”, „specificity”, „meta-analyses”, „(clinical) trial”, „prospective study” in titel of samenvatting. Op deze manier werden ruim 70 samenvattingen geselecteerd die door de Richtlijnwerkgroepleden werden beoordeeld. Via referenties in de geselecteerde literatuur werd op indicatie handmatig verder gezocht naar aanvullende bronnen. Uit de referentielijsten van de gebruikte artikelen werden ook nog aanvullende bronnen geselecteerd.

Referenties

Chochinov, H.M., Wilson, K.G., Enns, M., e.a. (1997). "Are you depressed?" Screening for depression in the terminally ill. American Journal of Psychiatry, 154, 674-676. (B)
Evers, A., van Vliet-Mulder, J.C., & Groot, C.J. (2000). Documentatie van tests en testresearch in Nederland, Deel I & II. Assen: Van Gorcum & Comp. (B)
Goldberg, D., Bridges, K., Duncan-Jones, P., e.a. (1988). Detecting anxiety and depression in general medical settings. British medical Journal, 297, 897-899. (B)
Herrmann, C. (1997). International experiences with the hospital anxiety and depression scale - a review of validation data and clinical results. Journal of Psychosomatic Research, 42, 17-41. (B)
Hirschfeld, R.M.A., Holzer, C., Calabrese, J.R., e.a. (2003). Validity of the Mood Disorder Questionnaire: a general population study. American Journal of Psychiatry, 160, 178-180. (B)
Hirschfeld, R.M.A., Williams, J.B.W., Spitzer, R.L., e.a. (2000). Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: The Mood Disorder Questionnaire. American Journal of Psychiatry, 157, 1873-1875. (B)
Marwijk, H.W.J. van, van der Linde, J., Nolen, W.A., e.a. (1996). De 'Depressieherkenningsschaal': een hulpmiddel bij het diagnosticeren van depressie in de huisartspraktijk. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 140, 2127-2131. (B)
Spinhoven, P., Ormel, J., Sloekers, P.P.A., e.a. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychological Medicine, 27, 363-370. (B) Stiefel, F., Die Trill, M., Berney, A., e.a. (2001). Depression in palliative care: a pragmatic report from the Expert Working Group of the European Association for Palliative Care. Support Care Cancer, 9, 477-488. (B) Terluin, B. (1998a). De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in de huisartspraktijk. Psychodiagnostisch gereedschap. De Psycholoog, 33, 18-24. (B)
Terluin, B. (1998b). Wat meet de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in vergelijking met enkele bekende klachtenlijsten. Tijdschrift Gezondheidswetenschappen, 76, 435-441. (B)
Terluin, B. (1996). De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts en Wetenschap, 39, 538-547.
Tiemens, B.G., Ormel, J., van den Brink, R.H.S., e.a. (1995). Signalering van depressie en gegeneraliseerde angst in de huisartspraktijk. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg, 73, 520-527. (B)
Valenstein, M., Vijan, S., Zeber, J.E., e.a. (2001). The cost-utility of screening for depression in primary care. Annals of Internal Medicine, 134, 345-360. (B)
Whooley, M.A., Avins, A.L., Miranda, J., e.a. (1997). Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. Journal of General Internal Medicine, 12, 439-445. (B)
Williams, J.W., Mulrow, C.D., Kroenke, K., e.a. (1999). Case-finding for depression in primary care: a randomized trial. American Journal of Medicine, 106, 36-43. (B)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Geplande herbeoordeling :

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

Projectgroep

Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
Dhr. M. Cox, huisarts
Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
Mw. L. Doomen, dramatherapeut
Dhr. J. Dopper, huisarts
Dhr. R. van Dyck, psychiater
Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
Mw. J. Kil, danstherapeut
Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
Drs. A. de Leeuw, psychiater
Dhr. P. Lucassen, huisarts
Dhr. K. van der Meer, huisarts
Mw. P. Moelker, verpleegkundige
Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
Mw. R. Schalk, danstherapeut
Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
Mw. M. Schouten, nurse practitioner
Dhr. F. Schüsler, apotheker
Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
Mw. T. Sporrel, huisarts
Dhr. R. Starmans, huisarts
Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
Drs. J.M. Tromp, arts
Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Patiëntenperspectief diagnostiek

Psychische klachten grijpen vaak sterk in het dagelijks leven in en kunnen het zelfvertrouwen van patiënten sterk ondermijnen. Door onbegrip en door eigen of andermans schaamte over de klachten, zullen patiënten hun klachten, en met name hun suïcidale klachten, vaak niet uiten.
De herkenning van depressieve klachten door hulpverleners is in de ogen van patiënten vaak een probleem. Hulpverleners hebben soms moeite met het duiden van de klachten, vooral als patiënten deze niet volgens de boekjes presenteren of zelf hun problemen niet als depressief interpreteren. Voor patiënten is het belangrijk dat hulpverleners doorvragen naar depressieve klachten en hun gevolgen, en initiatief nemen om iets aan de klachten te (laten) doen.
Tijdens de diagnostische fase is het belangrijk dat:

patiënten hun eigen verhaal kunnen vertellen en er niet uitsluitend naar klachten en symptomen wordt gekeken;
de gevolgen van de depressie voor verscheidene levensgebieden, zoals werk en relatie, besproken worden;
de diagnose gedeeld wordt door patiënt en hulpverlener. Hiervoor is het nodig dat de diagnose duidelijk wordt verteld en toegelicht en dat men uitgelegd krijgt welke klachten er allemaal bij een depressie kunnen horen. Verder is het belangrijk dat de patiënt zelf kan vertellen wat zijn beeld van een depressie is;
bij een verschil van mening over de diagnose ieders visie ter tafel komt en dat daaruit toch gezamenlijke afspraken voortkomen; patiënten de diagnose kunnen toetsen door middel van bijvoorbeeld een second opinion of contact met lotgenotenorganisaties of door objectieve voorlichting over de stoornis.

De huisarts is voor patiënten een belangrijke sleutelfiguur in de herkenning en behandeling van een depressie. De huisarts wordt aanbevolen om in ieder geval:

patiënten voor zover mogelijk te informeren over het ziektebeeld, de behandelmogelijkheden, de investering in tijd en geld, het belang van de eigen motivatie om van de klachten af te komen en de kansen op verbetering;
de patiënt actief en gericht te helpen bij het vinden van een gespecialiseerde hulpverlener die bij de problematiek en de persoon van de patiënt past.

Hulpverleners dienen patiënten als de diagnose gesteld is, te wijzen op het bestaan van lotgenotenorganisaties en patiëntenverenigingen. Bij verwijzing naar patiëntenorganisaties geven behandelaars waar mogelijk een aanbeveling hoe van de diensten van deze organisaties gebruik te maken.
Als er in de ogen van hulpverleners sprake is van een depressie dan moet dit expliciet met de patiënt besproken worden. Het stellen van de diagnose en het praten over de diagnose kan een belangrijke eerste stap zijn in de opbouw van een goede werkrelatie van patiënt en hulpverlener.
De hulpverlener kan de diagnose met de patiënt delen door deze inzicht te verschaffen in de wijze waarop hij tot de diagnose is gekomen en de patiënt zelf, eventueel door het invullen van een zelftest, ook tot deze probleemformulering te laten komen. Het expliciet benoemen van de diagnose en de uitleg over de ziekte depressie kan voor veel patiënten een opluchting betekenen die hen stimuleert om samen met de hulpverlener aan herstel te werken. Vanuit deze motivatie kan er ruimte gecreëerd worden voor een actieve rol van de patiënt in het eigen genezingsproces.
Hulpverleners kunnen patiënten ondersteunen door aandacht te schenken aan de individuele beleving van de problemen, door begrip te tonen voor de door patiënten ervaren lijdensdruk en door onzekerheid over de juistheid van de hulpvraag weg te nemen. Zij moeten alert zijn op signalen van patiënten en doorvragen naar aanwezige doodswensen - ook na de intake.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

	Interventie	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*
A1	Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.	Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.
3	1 onderzoek van niveau B of C.
4	Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.