Uitgangsvraag

Welk meetinstrumentarium is beschikbaar voor de ernstbepaling van depressies? Wat is hiervan de psychometrische kwaliteit?

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Samenvatting literatuur

Ernstmeting

De basis van de classificatie wordt gevormd door het evalueren van de symptomen, met name de aanwezigheid ervan. Voor het meten van de ernst van de symptomen kan men een beroep doen op interview-/observatieschalen en zelfinvulvragenlijsten. Het kunnen meten van de ernst van de symptomen en veranderingen van de ernst is, behalve bij initiële keuzen in het behandelbeleid, met name van belang bij effectonderzoek van behandeling.

 

Instrumentarium: interview- en observatieschalen

  • Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD)
    Er bestaan verschillende versies van de HRSD. De meest gebruikte is de oorspronkelijke 17-itemversie. Daarnaast is er onder meer een veel gebruikte 21-itemversie, waarbij de toegevoegde items betrekking hebben op variatie in het dag-nachtritme, depersonalisatie, paranoïde denken en obsessief-compulsief gedrag. Ook in Nederland zijn verschillende versies in gebruik en zijn meerdere vertalingen gemaakt. Voor de Nederlandse vertaling wordt verwezen naar de publicatie van de Richtlijnwerkgroep Standaardisering Vragenlijsten (Zitman e.a., 1989). Deze vertaling is op haar psychometrische eigenschappen onderzocht. Hermans e.a. (1981) vonden in een onderzoek met de HRSD en de Self-Rating Depression Scale (SDS) (Zung) voor de HRSD een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van 0,92 (Pearson) en een interne consistentie van 0,82 (Cronbachs alfa); de correlatie tussen de HRSD en de SDS bedroeg 0,74 (Spearman). Hartong en Goekoop (1985) vonden in een onderzoek met de HRSD en de Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de HRSD van 0,98 (Spearman) en een interne consistentie van 0,85 (Cronbachs alfa), terwijl de correlatie tussen de totaalscores op de HRSD en de MADRS 0,83 - 0,94 bedroeg. De Caroll Rating Scale (CRS) is de zelfinvulversie van de HRSD. Hiervan is geen officiële Nederlandstalige versie voorhanden. Carroll e.a. (1981) rapporteerden voor de zelfinvulversie op het gebied van interne consistentie een itemtotaal-correlatie van 0,05 - 0,78 (mediaan 0,55) en een split-half-correlatie van 0,74 - 0,98 (afhankelijk van de gekozen verdeling van de testhelften). De convergerende validiteit met de HRSD bedroeg in dit onderzoek 0,80 en met de Beck Depression Inventory (BDI) 0,86. De HRSD is beoordeeld door de COTAN: de uitgangspunten bij de testconstructie, de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van het testmateriaal en de handleiding, de normen en de criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld.
  • Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
    Voor de Nederlandse vertaling van de MADRS wordt verwezen naar de publicatie van de Richtlijnwerkgroep Standaardisering Vragenlijsten (Zitman e.a., 1989). Hartong en Goekoop (1985) vonden in een onderzoek met de HRSD en de MADRS interbeoordelaarsbetrouwbaarheidswaarden voor de MADRS variërend van 0,94 - 0,99 (Spearman), een interne consistentie van 0,89 (Cronbachs alfa) en een correlatie tussen de totaalscores op de HRSD en de MADRS van 0,83 - 0,94. Er bestaat ook een zelfinvulversie van deze schaal, de MADRS-S (Svanborg & Asberg, 2001), die vergelijkbare kenmerken heeft als de BDI (Beck), maar waarvan geen officiële Nederlandse versie voorhanden is. De MADRS is beoordeeld door de CO-TAN: de uitgangspunten bij de testconstructie, de kwaliteit van het testmateriaal en de betrouwbaarheid zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding, de normen, de begrips- en criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld.
  • Bech Rafaelsen Melancholia Rating Scale (BRMS)
    Er is een Nederlandse vertaling van de BRMS beschikbaar. Maier e.a. (1988) en Bech (1992) rapporteerden een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van 0,71 - 0,88. In het onderzoek van Maier, waarbij de BRMS werd vergeleken met de HRSD en de MADRS, scoorde de BRMS beter dan de 2 andere schalen, die echter ook in dit onderzoek voldoende betrouwbaar bleken. Ook op het vlak van interne consistentie, geanalyseerd met Rasch-analyse, scoorde de BRMS beter dan de HRSD en de MADRS, waarbij de 2 laatste schalen in dit onderzoek onvoldoende intern consistent bleken. Ten slotte bleek de BRMS van deze 3 schalen het meest gevoelig voor veranderingen in de ernst van depressie. De Nederlandse versie is nog niet onderzocht op psychometrische eigenschappen.
  • Inventory for Depressive Symptomatology (IDS-C)
    Er is een Nederlandse vertaling beschikbaar van de IDS-C. Rush e.a. (1986, 1996) en Corruble e.a. (1999) rapporteerden een interne consistentie van 0,75 - 0,94 (Cronbachs alfa). De convergerende validiteit met de HRSD bedroeg 0,68 - 0,92 en met de BDI 0,61 tot 0,86, terwijl die met de MADRS 0,81 was. De IDS-C is een goed instrument gebleken voor het meten van veranderingen in de ernst van depressie. Rush e.a. (1996) vonden een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de IDS-C van 0,96 en een correlatie tussen de IDS-C en de zelfinvulversie, de IDS-SR, van 0,88 - 0,91. De Nederlandse versie is nog niet onderzocht op psychometrische eigenschappen.

 

Er is bij een aantal van de gepresenteerde schalen sprake van een selectieve (over)representatie van bepaalde symptoomgebieden. Deze itembias is door Dingemans en Nolen (1998) in kaart gebracht. Uit dit overzicht (zie tabel 6.1) blijkt dat, globaal genomen, de BRMS en de IDS de onderscheiden symptoomdimensies relatief evenwichtiger bestrijken.

 

Tabel 6.1 Ernstschalen voor depressie: representatie van symptoomgebieden

Symptoomgebied

IDS

HRSD

BRMS

MADRS

BDI

SDS

CRS

Stemming

20

8

18

30

9,5

15

8

Vegetatief

27

28

18

30

29

35

35

Motorisch

10

12

18

-

 

5

15

Sociaal

13

8

9

-

5

-

-

Cognitief

13

28

27

30

52

35

27

Angst

10

16

9

10

 

5

15

Prikkelbaar

7

 

-

-

5

5

-

De representatie is weergegeven per dimensie als percentage van het aantal items dat op dit symptoomgebied betrekking heeft.
IDS = Inventory for Depressive Symptomatology,HRDS = Hamilton Rating Scale for Depression; BRMS = Bech Rafaelsen Melancholia Rating Scale; MADRS = Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; BDI = Beck Depression Inventory,SDS = Self-Rating Depression Scale; CRS = Caroll Rating Scale.

 

Instrumentarium: zelfinvulvragenlijsten

  • Self-Rating Depression Scale (SDS)
    Voor de Nederlandse vertaling van de SDS van Zung wordt verwezen naar de publicatie van de Richtlijnwerkgroep Standaardisering Vragenlijsten (Zitman e.a., 1989). Dijkstra (1974) rapporteerde een testhertestbetrouwbaarheid van 0,84 - 0,92; als interne consistentie werd een KR20 van 0,70 - 0,87 gerapporteerd; de convergerende validiteit met de BDI varieerde van 0,74 - 0,83 en bedroeg met de HRSD 0,56. Er werd echter een lage overeenkomst gevonden met het klinisch oordeel. Verder bleek er veel overlap te bestaan met angst en neuroticisme, waardoor de discriminerende validiteit van de SDS in het geding is. De SDS is beoordeeld door de COTAN: de uitgangspunten bij de testconstructie zijn als goed beoordeeld; de kwaliteit van het testmateriaal, de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding, de normen, en de criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld.
  • Beck Depression Inventory (BDI)
    Voor de Nederlandse vertaling van de BDI wordt verwezen naar de publicatie van de Richtlijnwerkgroep Standaardisering Vragenlijsten (Zitman e.a., 1989). Bouman e.a. (1985) rapporteerden een interne consistentie van 0,82 - 0,86 (Cronbachs alfa); de lange en korte versie van de BDI vertoonden een correlatie van 0,95 met elkaar. Een Rasch-analyse leverde 3 unidimensionale schalen op (Bouman & Kok, 1987). Luteijn en Bouman (1988) vonden diverse aanwijzingen voor de begripsvaliditeit van deze schaal, maar er is te veel overlap met neuroticisme en angst, waardoor de discriminerende validiteit in het geding is. Tevens werd onvoldoende overeenkomst met het klinisch oordeel gevonden. De BDI is beoordeeld door de COTAN (Evers e.a., 2000): de uitgangspunten bij de testconstructie zijn als goed beoordeeld; de kwaliteit van het testmateriaal, de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding, de normen, en de criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld.
  • Inventory for Depressive Symptomatology (IDS-SR)
    Er is een Nederlandse vertaling van de IDS-SR beschikbaar. De IDS-SR heeft een goede interne consistentie (Cronbachs alfa 0,79 - 0,85) en correleert met de HRSD (0,67) en de BDI (0,78 - 0,93) (Rush e.a., 1986, 1996; Corruble e.a., 1999). Rush e.a. (1996) vonden een correlatie tussen de IDS-C en de zelfinvulversie, de IDS-SR, van 0,88 - 0,91. De Nederlandse versie is nog niet onderzocht op psychometrische eigenschappen.

 

Bij alle schalen worden afkappunten gebruikt om een onderscheid aan te brengen tussen scores die wijzen op 'geen depressie' en scores die wijzen op „lichten, op „matige,, of op „ernstige depressien In de literatuur worden verschillende afkappunten gehanteerd. Hier wordt voor te hanteren afkappunten bij de besproken meetinstrumenten verwezen naar het Handbook of Psychiatric Measures (American Psychiatric Association, 2000). Voor de BRMS, die niet is opgenomen in dit handboek, kunnen de volgende afkappunten aangehouden worden: geen depressie: 0-5; lichte depressie: 6-9; depressie in engere zin: 10-14; ernstig: 15-24; extreem: > 25 .

Depressie is - zoals eerder opgemerkt - geen eenduidig gedefinieerd begrip, en dat vindt zijn weerslag in de constructie van het instrumentarium dat voor het meten van depressie gebruikt wordt. Doordat er verschillende accenten worden gelegd, bijvoorbeeld op gedrag, cognities, en lichamelijke symptomen, kunnen, afhankelijk van het gekozen instrumentarium, ook verschillen in bevindingen wat betreft effect van behandeling worden gevonden.

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen van deze module werd gezocht in Medline, Cinahl en PsycINFO. Belangrijkste zoekwoorden waren „depression”, „depressive disorders” met alle variaties, evenals „mood disorders”, „affective disorders”, „suicide” met variaties als zoekwoorden en „subheadings”. Het totaal van resultaten op basis van deze termen werd gecombineerd met „diagnosis” in alle variaties en met in titel of abstract „psychometric”, „test”, „scale”, „screening”, „instrument”, „assessment” of „questionnaire” in alle variaties. Gelimiteerd werd tot Nederlands en Engels, en verder werd om anekdotes, cases en kleine series te filteren doorgeselecteerd op „sensitivity”, „specificity”, „meta-analyses”, „(clinical) trial”, „prospective study” in titel of samenvatting. Op deze manier werden ruim 70 samenvattingen geselecteerd die door de Richtlijnwerkgroepleden werden beoordeeld. Via referenties in de geselecteerde literatuur werd op indicatie handmatig verder gezocht naar aanvullende bronnen. Uit de referentielijsten van de gebruikte artikelen werden ook nog aanvullende bronnen geselecteerd.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

 

Patiëntenperspectief diagnostiek

  1. Psychische klachten grijpen vaak sterk in het dagelijks leven in en kunnen het zelfvertrouwen van patiënten sterk ondermijnen. Door onbegrip en door eigen of andermans schaamte over de klachten, zullen patiënten hun klachten, en met name hun suïcidale klachten, vaak niet uiten.
  2. De herkenning van depressieve klachten door hulpverleners is in de ogen van patiënten vaak een probleem. Hulpverleners hebben soms moeite met het duiden van de klachten, vooral als patiënten deze niet volgens de boekjes presenteren of zelf hun problemen niet als depressief interpreteren. Voor patiënten is het belangrijk dat hulpverleners doorvragen naar depressieve klachten en hun gevolgen, en initiatief nemen om iets aan de klachten te (laten) doen.
  3. Tijdens de diagnostische fase is het belangrijk dat:
    • patiënten hun eigen verhaal kunnen vertellen en er niet uitsluitend naar klachten en symptomen wordt gekeken;
    • de gevolgen van de depressie voor verscheidene levensgebieden, zoals werk en relatie, besproken worden;
    • de diagnose gedeeld wordt door patiënt en hulpverlener. Hiervoor is het nodig dat de diagnose duidelijk wordt verteld en toegelicht en dat men uitgelegd krijgt welke klachten er allemaal bij een depressie kunnen horen. Verder is het belangrijk dat de patiënt zelf kan vertellen wat zijn beeld van een depressie is;
    • bij een verschil van mening over de diagnose ieders visie ter tafel komt en dat daaruit toch gezamenlijke afspraken voortkomen; patiënten de diagnose kunnen toetsen door middel van bijvoorbeeld een second opinion of contact met lotgenotenorganisaties of door objectieve voorlichting over de stoornis.
  4. De huisarts is voor patiënten een belangrijke sleutelfiguur in de herkenning en behandeling van een depressie. De huisarts wordt aanbevolen om in ieder geval:
    • patiënten voor zover mogelijk te informeren over het ziektebeeld, de behandelmogelijkheden, de investering in tijd en geld, het belang van de eigen motivatie om van de klachten af te komen en de kansen op verbetering;
    • de patiënt actief en gericht te helpen bij het vinden van een gespecialiseerde hulpverlener die bij de problematiek en de persoon van de patiënt past.
  5. Hulpverleners dienen patiënten als de diagnose gesteld is, te wijzen op het bestaan van lotgenotenorganisaties en patiëntenverenigingen. Bij verwijzing naar patiëntenorganisaties geven behandelaars waar mogelijk een aanbeveling hoe van de diensten van deze organisaties gebruik te maken.
  6. Als er in de ogen van hulpverleners sprake is van een depressie dan moet dit expliciet met de patiënt besproken worden. Het stellen van de diagnose en het praten over de diagnose kan een belangrijke eerste stap zijn in de opbouw van een goede werkrelatie van patiënt en hulpverlener.
  7. De hulpverlener kan de diagnose met de patiënt delen door deze inzicht te verschaffen in de wijze waarop hij tot de diagnose is gekomen en de patiënt zelf, eventueel door het invullen van een zelftest, ook tot deze probleemformulering te laten komen. Het expliciet benoemen van de diagnose en de uitleg over de ziekte depressie kan voor veel patiënten een opluchting betekenen die hen stimuleert om samen met de hulpverlener aan herstel te werken. Vanuit deze motivatie kan er ruimte gecreëerd worden voor een actieve rol van de patiënt in het eigen genezingsproces.
  8. Hulpverleners kunnen patiënten ondersteunen door aandacht te schenken aan de individuele beleving van de problemen, door begrip te tonen voor de door patiënten ervaren lijdensdruk en door onzekerheid over de juistheid van de hulpvraag weg te nemen. Zij moeten alert zijn op signalen van patiënten en doorvragen naar aanwezige doodswensen - ook na de intake.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.