Uitgangsvraag

Op welke wijze dient combinatiebehandeling ingezet te worden voor de behandeling van een patiënt met een depressieve stoornis (niet-psychotisch, unipolair), rekening houdend met aard, ernst en beloop (eerste episode, recidiverend) van de problematiek?

  • Comibnatiebehandeling bij depressie.

Aanbeveling

De Richtlijnwerkgroep is van mening dat een combinatiebehandeling van psychotherapie en farmacotherapie overwogen dient te worden bij patiënten met een ernstige en of chronische depressieve stoornis ter behandeling van de klachten. Ter voorkoming van recidivering wordt ook een combinatie van farmacotherapie en CGT aanbevolen boven farmacotherapie alleen. De Richtlijnwerkgroep is van mening dat wanneer voor een combinatiebehandeling wordt gekozen, deze behandeling goede afstemming van de zorg vereist.

Conclusies

Niveau 1

Het is aannemelijk dat een combinatiebehandeling van PT en antidepressiva bij patiënten met een ernstige en of chronische depressieve stoornis effectiever is dan alleen PT of alleen antidepressiva.

 

A1 Pampallona et al 2004, Friedman et al 2004, de Maat et al 2006.

 

Niveau 1

Het is aannemelijk dat een combinatiebehandeling van CGT en antidepressiva bij patiënten met een recidiverende depressieve stoornis effectiever is dan of CGT of antidepressiva alleen ter voorkoming van nieuwe recidieven.

 

A1 Vittengl et al 2007.

A2 Friedman et al 2004.

 

Niveau 3

Het is aannemelijk dat een combinatiebehandeling van psychotherapie en antidepressiva door de combinatie van verschillende behandelaars afstemmings- en

communicatieproblemen met zich mee kan brengen.

Samenvatting literatuur

Mede onder verwijzing naar oudere meta-analyses, is de strekking van verschillende reviews dat een combinatie van farmcotherapie en psychotherapie hoogstens marginale meerwaarde heeft boven een enkelvoudige behandeling (Blom e.a., 2000; Van den Burg, 1998; Rush & Thase, 1999). In een selectief, niet uitputtend overzicht wordt aangegeven dat het verschil tussen combinatiebehandeling en psychotherapie kleiner was dan het verschil tussen combinatiebehandeling en farmacotherapie (Van den Burg, 1998). In een andere meta-analyse wordt gewezen op een groot aantal methodologische tekortkomingen van het verrichte onderzoek (Blom e.a., 2000). Blijkens die meta-analyse zijn er, overigens kwalitatief matige, aanwijzingen dat combinatiebehandeling bij langdurige, ernstige of gecompliceerde depressies voordelen kan bieden.

Een groot Duits onderzoek liet bij patiënten met een depressieve stoornis zonder melancholische kenmerken (alleen) bij follow-up een slechter resultaat zien van alleen een antidepressivum dan van alleen CGT en van CGT plus een antidepressivum; de laatste twee condities verschilden onderling niet. Een vergelijkbaar onderzoek bij patiënten met een depressieve stoornis met melancholische kenmerken liet een slechter resultaat zien van een antidepressivum dan van de combinatie antidepressivum en CGT (Hautzinger & De Jong-Meyer, 1996). In de meta-analyse van Thase werd gevonden, dat - bij overwegend recidiverende, ernstig depressieve patiënten - bij vergelijking van CGT of IPT met CGT of IPT plus medicatie, de combinatie tot een groter herstelpercentage leidde na een acute behandeling van 16 weken. Dit was echter niet het geval bij (recidiverende) minder depressieve patiënten (Thase e.a., 1997). Hetzelfde liet een cohortonderzoek van Frank e.a. zien: zij vergeleken IPT met IPT plus medicatie bij vrouwen (deels gebaseerd op dezelfde onderzoeken) (Frank e.a., 2000). In dit onderzoek werd echter ook gevonden dat een sequentiële behandeling effectiever kan zijn.

Recente meta-analyses en systematische reviews laten zien dat combinatiebehandeling van psychotherapie en farmacotherapie meerwaarde kan hebben bij ernstige en chronische depressies.

Een meta-analyse onderzocht de combinatiebehandeling versus farmacotherapie. Er werden 16 studies opgenomen met in totaal 932 patiënten. In 10 studies betrof het patiënten met een depressieve stoornis en in 3 dysthyme stoornis. De psychotherapie betrof CGT, IPT, psychodynamische therapie, systeemtherapie, problem solving therapie en vaardigheden training. De resultaten laten een voordeel zien van de combinatiebehandeling versus alleen farmacotherapie OR=1.86 (95% CI 1.38-2.52) en geen verschil tussen combinatiebehandeling en farmacotherapie ten opzichte van uitval en nonrespons OR= 0.86 (95% CI 0.60-1.24). De studies langer dan 12 weken laten opnieuw een voordeel zien van de combinatiebehandeling OR=2.21 (95% CI 1.22-4.03) maar nu ook een lagere drop-out (OR=0.59 (95% CI 0.39-0.88). De combinatiebehandeling lijkt de „compliancen met medicatie te vergroten” (Pampellona et al, 2004).

Een andere meta-analyse richtte zich op de combinatie versus psychotherapie alleen. Nu werden 7 studies gevonden met in totaal 903 patiënten. Remissierates waren bij de combinatiebehandeling hoger dan psychotherapie alleen (RR=1.32 (95% CI 1.12-1.56). Bij matig ernstige depressie was er nog een verschil ten voordele van de combinatiebehandeling maar dit gold niet meer voor de milde depressie. Ook bij chronische depressie was er een voordeel voor combinatiebehandeling (de Maat et al, 2006).

Een andere meta-analyse, deels review komt tot dezelfde conclusie (Friedman et al, 2004). Nu werden 17 studies opgenomen in het overzicht. Er werd een kleine voordeel gevonden voor combinatiebehandeling ten opzichte van farmacotherapie als het gaat om symptoomreductie gemeten op de BDI (effect size d = 0.34, X2= 6.42 ) en HRDS (d= 0.18, X2= 4.26). Ten aanzien van herstel lijkt ook een voordeel voor de combinatie te zijn op de HRDS (d = 0.65, X2= 5.35) en BDI (d = 0.61, X2= 19.24, p < 0.01). Weinig studies hebben combinatiebehandeling vergeleken met psychotherapie alleen en dan is er nauwelijks voordeel van de combinatie op de BDI (d = 0.10, X2= 0.01). Enkele studies hebben ook het effect van combinatiebehandeling op terugval/recidief bestudeerd. Combinatiebehandeling heeft een matig effect op het reduceren van de terugval ten opzichte van medicatie alleen (d = 0.68, X2= 4.06) en ten opzichte van psychotherapie alleen een klein effect (d= - 0.12, X2= 1.48).

Er wordt geconcludeerd dat de combinatiebehandeling vooral effectief lijkt bij de meer chronische en ernstige depressies. Ten aanzien van de terugvalpreventie is met name CGT bestudeerd en zijn de effecten van de combinatiebehandeling overtuigend aangetoond in studies met een naturalistische follow-up waarbij patiënten in de controle conditie hun medicatie staakten. De verschillen tussen combinatiebehandeling versus farmacotherapie nemen af, als ook de farmacotherapie wordt voortgezet.

In een Nederlandse systematische review van Cuijpers en Dekker (2005) komt men op basis van de meta-analyses van Friedman (2004) en Pampellona (2004) eveneens tot de conclusie dat de combinatiebehandeling effectiever lijkt dan een enkelvoudige behandeling met antidepressiva.

Ten aanzien van terugvalpreventie laat een meta-analyse van 28 RCT’s (Vittengl e.a., 2007) dat CT of CGT toegepast tijdens de acute depressieve fase een profylactisch effect heeft op lange termijn, daarnaast beschermt de toepassing van een kortdurende CT na herstel (al dan niet na een andersoortige behandeling, inclusief AD) bij patiënten met recidiverende depressies tegen opeenvolgende terugval. Binnen deze meta-analyse wezen zes studies uit dat patiënten die behandeld werden met acute CT in combinatie met AD een 61% hogere kans hadden om niet terug te vallen vergeleken met patiënten die alleen behandeld werden met alleen AD. De toepassing van acute CT naast AD reduceerde de kans op terugval met 23% (Vittengl e.a., 2007).

Combinatiebehandeling lijkt ook kosten effectief te zijn voor ernstige depressies maar niet voor matig ernstige depressie (Simon et al., 2006).

Toegenomen complexiteit van de behandeling voor behandelaars en patiënten, met (en door) diversiteit van voorlichting en aanpak, zijn problemen die bij een combinatiebehandeling kunnen ontstaan. Vooral als de therapie door verschillende therapeuten uitgevoerd wordt, bijvoorbeeld een arts voor farmacotherapie samen met een psycholoog voor de psychotherapie (Blom e.a., 2000; Van den Burg, 1998).

Referenties

  1. Blom, M.B.J., Jonker, K., Haffmans, P.M.J., e.a. (2000). Combinatie van medicatie en psychotherapie bij depressie: een overzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie, 42, 399-408.
  2. Burg, W. van den. (1998). De (in)effectiviteit van psychofarmaca. Directieve Therapie, 18, 5-68.
  3. Burg, W. van den. (1998). Psychofarmaca. In W.T.A.M. Everaerd (Red.). Handboek Klinische Psychologie. Aanvulling 12 (pp. 1-29).Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
  4. Maat de SM, Dekker J, Schoevers RA, de Jonghe F (2006). Relative efficacy of psychotherapy and combined therapy in the treatment of depression: a meta-analysis. European Psychiatry 22, 1-8.
  5. Frank, E., Grochociski, V.J., Spanier, C.A., e.a. (2000). Interpersonal psychotherapy and antidepressant medication: evaluation of a sequential treatment strategy in women with recurrent major depression. Journal of Clinical Psychiatry, 61, 51-57.
  6. Friedman MA, Detweiler-Bedel JB, Leventhal HE, Horne R, Keitner GI, Miller IW (2004). Combined psychotherapy and pharmacotherpay for the treatment of major depressive disorder. Clin Psychol Sci Prac 11, 47-68 (A2).
  7. Hautzinger, M., & De Jong-Meyer, R. (1996). Cognitive-behavioural therapy versus pharmacotherapy in depression. In C. Mundt, Goldstein, K. Hahlweg e.a. (Red.), Interpersonal factors in the origin and course of affective disorder (pp. 329-340). London: Gaskell/Royal College of Psychiatrists.
  8. Leichsenring, F. (2001). Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a meta-analytic approach. Clinical Psychology Review, 21, 401-419.
  9. Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kuepelnick, B, Munizza C (2004). Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression. Arch Gen Psychiatr 61,714-719. (A1)
  10. Rush, A.J., & Thase, M.E. (1999). Psychotherapies for depressive disorders: a review. In M. Maj & N.
  11. Sartorius (Red.), Depressive disorders. WPA Series Evidence and Experience in Psychiatry, Vol.1 (pp. 161-206; commentaren 207-232). New York: Wiley.
  12. Simon J, Pilling S, Burbecka R, Goldberg D (2006). Treatment options in moderate and severe depression: decision analysis supporting a clinical guideline.
  13. Thase, M.E., Greenhouse, J.B., Frank, E., e.a. (1997). Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Archives of General Psychiatry, 54, 1009-1015.
  14. Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW, Jarrett RB. Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy's effects. J Consult Clin Psychol. 2007;75:475-88.

Overwegingen

Een aantal onderzoeken wijst op een groter verschil tussen farmacotherapie en combinatiebehandeling dan tussen psychotherapie en combinatiebehandeling (Van den Burg, 1998, Hautzinger & De Jong-Meyer, 1996). De studie van Thase en van Frank e.a. is de enige die superioriteit van de combinatiebehandeling aangeeft boven psychotherapie, maar alleen bij patiënten met een recidiverende ernstige depressieve stoornis (Frank e.a., 2000; Thase e.a., 1997). De resultaten worden in een andere analyse niet bevestigd (Hautzinger & De Jong-Meyer, 1996).

Omdat er gering bewijs is voor een beter, op zijn minst sneller, resultaat van een combinatiebehandeling voor zeer depressieve, recidiverende depressies, kan men zich bij de overweging al dan niet met een combinatiebehandeling te beginnen, wellicht het beste oriënteren op het eventuele (ontbreken van) succes van eerdere behandelingen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.