Uitgangsvraag

Op welke wijze dienen interventies (basisinterventies, psychofarmaca, psychotherapie, combinatiebehandeling) ingezet te worden voor de behandeling van volwassen patiënten (18-65 jaar) met een chronische of behandelresistente, niet-psychotische (unipolaire) depressieve stoornis?

  • Biologische behandelingen bij depressie.

Aanbeveling

De Richtlijnwerkgroep is van mening dat bij therapieresistente depressie antidepressieve medicatie de voorkeur heeft boven andere biologische behandelopties, gezien de beschikbare gegevens over effectiviteit en toepasbaarheid bij de depressiebehandeling.

 

De Richtlijnwerkgroep is van mening dat bij elke therapieresistente depressie ECT overwogen moet worden.

 

Van transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is er zoveel onduidelijk over indicatiestelling, toepassingswijze, duur behandeling en duur van het effect dat er vooralsnog geen aanbevelingen voor de praktijk gedaan kunnen worden.

 

Van nervus vagus stimulatie (NVS) is nog zoveel onduidelijk over effectiviteit, indicatiestelling, toepassingswijze, duur behandeling dat er nu geen aanbevelingen voor de praktijk gedaan kunnen.

 

Er is geen specifieke aanbeveling welke biologische interventies te prefereren zijn bij chronische depressie. Ten aanzien van medicatie kan gesteld worden dat er sterke aanwijzingen zijn dat antidepressiva ook bij chronische depressie effectief zijn.

Conclusies

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat antidepressiva effectief zijn bij chronische depressie.

 

A2 Thase e.a. 2002

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat antidepressiva minder effectief zijn bij chronische depressie dan bij niet-chronische depressie.

 

A2 Gilmer e.a. 2008

 

Niveau 1

Het is aangetoond dat antidepressiva effectief zijn bij therapieresistente depressie.

 

A1 Bijl & Verhoeven, 2002

 

Niveau 2

Het is aannemelijk dat Electroconvulsietherapie (ECT) werkzaam is bij therapieresistente depressie.

 

A2 Richtlijn ECT (Broek et al., 2010)

 

Niveau 2

Er is enig bewijs dat, op korte termijn, transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) effectief is bij therapieresistente depressie.

 

A2 Lam e.a., 2008

 

Niveau 2

Er is nog geen bewijs dat nervus vagus stimulatie (NVS) effectief is bij therapieresistente depressie.

 

A2 Rush e.a., 2005a

Samenvatting literatuur

Antidepressiva

Voor de medicamenteuze behandeling bij therapieresistente depressie wordt verwezen naar het hoofdstuk farmacotherapie bij de depressieve stoornis. De conclusie luidt dat antidepressiva werkzaam zijn bij de depressieve stoornis (Bijl & Verhoeven, 2002). Ook worden daar de vervolgstappen bij non-respons op eerste of volgende stappen besproken, leidend tot het farmacotherapie stappenplan (zie bijlage).

Er zijn geen reviews gevonden betreffende het effect van antidepressieve medicatie bij chronische depressie. Er is één RCT gevonden bij 168 patiënten die niet reageerden op een 12 weken durende behandeling met of sertraline of imipramine en daarop werden overgezet op het andere middel. Al deze patiënten hadden een chronische (major) depressieve stoornis inclusief de dubbele depressie. De remissiepercentages waren niet significant verschillend te weten 32% voor sertraline en 23% voor imipramine (X2 = 2.28, p = .13). Ook behandeluitval was niet significant verschillend tussen de twee medicamenten (Thase e.a., 2002). Uit de STAR*D studie blijkt dat antidepressiva minder effectief zijn bij chronisch depressieve patiënten vergeleken met de niet-chronische groep (significante verschillen in remissiepercentages: 24% in de chronische groep versus 30% in de niet-chronische groep). Opgemerkt wordt dat dit verschil verdween na controle voor kenmerken als hogere leeftijd, horend tot een minderheidsgroep, sociaal-economische achterstand, lagere kwaliteit van leven, psychiatrische en somatische comorbiditeit (Gilmer e.a.,2008). Dit zijn ook de kenmerken die in de klinische praktijk in verband staan met therapieresistentie.

 

Electro Convulsieve Therapie

Voor ECT wordt verwezen naar de recent gereviseerde richtlijn ECT( van den Broek e.a., 2010). Daarin wordt geconcludeerd dat het aannemelijk is dat patiënten met therapieresistente depressie baat kunnen hebben bij ECT en wordt ECT aanbevolen voor deze indicatie.

 

Transcraniële magnetische stimulatie (rTMS)

Transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is ontwikkeld en toegepast als behandeling in de acute fase van depressie. De reviews en meta-analyses tot dusverre hebben te maken gehad met grote verschillen in toepassingswijze en duur van de interventie. De uitkomsten van de reviews zijn dan ook zodanig dat er veel vragen zijn over het nut, de toepasbaarheid en de plaatsbepaling van rTMS voor depressie (zie Daslakis e.a., 2008).

Een review heeft specifiek rTMS beoordeeld voor therapieresistente depressie (gedefinieerd als minstens één niet-effectieve AD behandeling) (Lam e.a., 2008). rTMS werd vergeleken met een ‘sham' controle conditie. 24 Studies werden opgenomen met in totaal 1092 patiënten. De behandeling was zeer kort, 1-4 weken. Het effect voor rTMS was significant (SMD = 0.48, 95% CI 0.28-0.69) en leidde tot een bescheiden response percentage van 25% tegenover 9% voor de controle conditie, uitkomend op een NNT van 6 voor response. Uitval wegens bijwerkingen was zeer beperkt (2% in actieve conditie).

 

Nervus vagus stimulatie (NVS)

Nervus vagus stimulatie (NVS) is een vorm van neurostimulatie die wordt toegepast bij therapieresistente depressies. Er zijn verschillende gevalsbeschrijvingen en open studies gepubliceerd (zie Daban e.a., 2008) maar slechts één RCT met 235 patiënten (bij 25 was sprake van een depressieve episode in het kader van een bipolaire stoornis). In deze studie was er geen significant verschil in effect na de acute fase van 10 weken met een response van 15.2% in de VNS groep en 10% in de 'sham' controle conditie (Rush e.a, 2005a) maar bij een naturalistische folllow-up bij nog 205 patiënten nam het response percentage verder toe tot 27.2 % na 12 maanden (Rush e.a., 2005b). Bijwerkingen van NVS zijn o.a. stemveranderingen, hoesten, dyspnoe.

 

Deep brain stimulation

Deep brain stimulation (DBS) voor therapieresistente depressie verkeert nog in een experimentele fase en is daarom niet beoordeeld door de Richtlijnwerkgroep.

Zoeken en selecteren

Er is systematisch gezocht naar literatuur uit de periode 1 januari 2001 tot en met 31 januari 2009 in de volgende internationale literatuur databases: Embase, Medline en PsycINFO. De zoekstrategie beperkte zich tot systematische reviews en/of meta-analyses. Dit leverde 830 artikelen op. Aanvullend werd gezocht naar specifieke artikelen (ook RCT's, tot en met september 2009) over chronische en behandelresistente depressie (65 artikelen) en over de behandeling Cognitive Behavorial Analysis System of Psychotherapy (CBASP) (23 artikelen); CBASP is een vorm van psychotherapie specifiek ontwikkeld voor chronische depressie.

Handmatig selecteerden inhoudelijk experts van de kerngroep de artikelen die een antwoord gaven op de uitgangsvraag. Artikelen over het onderwerp dysthymie werden gereserveerd voor een volgende herziening. De selectie vond plaats op grond van successievelijk de titel en de samenvatting en - zo nodig - het full-text artikel. Naast de systematische literatuursearch is ook gebruik gemaakt van de referenties in artikelen die relevant waren voor de beantwoording van de uitgangsvraag en zijn experts gevraagd naar ontbrekende artikelen.

Referenties

  1. DSM-IV-TR American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders (fourth ed, text revised) (DSM-IV-R). Washington, DC: APA.
  2. Berlim MT, Turecki G (2007). What is the meaning of treatment resistant/refractory major depression (TRD)? A systematic review of current randomized trials. Eur Neuropsychopharmacol, 17, 696-707.
  3. Mahli GS, Paker GB, Crawford J, Wilhelm K, Mitchell P (2005). Treatment resistant depression. Resistant to definition? Acta Pscychiatrica Scand 112, 302-309.
  4. McCullough JP, Klein DN, Borian FE, Howland RH, Riso LP, Keller MB, Banks PL (2003). Group comparison of DSM-IV subtypes of chronic depression. Validity of the distinctions. J Abnomr Psychol 112, 614-622.
  5. Rush AJ, Laux G, Giles DE (1995). Clinical characteristics of outpatients with chronic major depression, Journal of Affective disorders, 34, 25-32.
  6. Broek van den WW, Birkenhager TK, de Boer D, Burggraaf JP, van Gemert B, Groenland THN, Kho KH, Stek ML, Verwey B, van Vliet IM, van Waarde JA, Wijkstra J (Werkgroep electroconvulsietherapie) Richtlijn electroconvulsietherapie. Tweede, herziene versie, 2010, Utrecht: De Tijdstroom.
  7. Bijl, D., & Verhoeven, W.M.A. (2002). Antidepressiva bij depressie: een kritische beschouwing. Geneesmiddelenbulletin, 36, 51-59.
  8. Daban C, Martinez-Aran A, Crus N, Vieta E (2008). Safety and efficacy of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression. a systematic review. J Affect Dis, 110, 1-25.
  9. Daslakis ZJ, Levinson AJ, Fitzgerald PB (2008). Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder: a review. Can J Psychiatry 53, 555-566.
  10. Lam RW, Chan P, Wilkins-Ho M, Yatham LN (2008). Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. Can J Psychiatry 53, 621-631.
  11. Rush AJ, Marangell LB , Sackem HA, e.a. 2005a. Vagus nerve stimulation (VNS) for treatment resistant depression:a randomized, controlled acute phase trial. Biol Psychiatry 58, 347-354.
  12. Rush AJ, , Sackem HA, Marangell LB e.a. 2005b. Effects of 12 months of vagus nerve stimulation in treatment resistant depression:a naturalistic study. Biol Psychiatry 58, 355-363.
  13. Thase ME, Rush J, Howland RH, e.a. (2002). Double-blind switch study of imipramine or sertralien treatment of antidepressant-resistant chronic depression. Arch Gen Psychiatry 59, 233-239.

Overwegingen

De wetenschappelijke kennis over behandelopties bij chroniciteit en therapieresistentie is nog maar zeer beperkt. Het meeste bewijs is verzameld voor medicamenteuze stappen en ECT. Voor de plaatsbepaling van ECT geeft de richtlijn ECT aan dat met verschillende factoren rekening gehouden dient te worden. Onder andere dat bij gebleken medicatieresistentie en effectiviteit van ECT, ECT bij een volgende depressieve episode direct geïndiceerd kan worden. Ook kan uitstel van ECT de effectiviteit nadelig beïnvloeden omdat er aanwijzingen zijn dat bij een langere duur van de depressieve episode de effectiviteit van ECT afneemt. Nieuwe behandelmethoden zoals rTMS, NVS en DBS moeten zich nog bewijzen en zijn om die reden momenteel niet aanbevolen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-08-2013

Laatst geautoriseerd : 01-08-2013

Een richtlijn berust op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten, gericht op het uitdrukkelijk omschrijven van goed handelen. Bij deze gedeeltelijke richtlijnherziening is de EBRO-methode van evidence-based richtlijnontwikkeling gevolgd en zijn de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ nagevolgd. Ook is het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument gehanteerd. Dit instrument is in Europees verband opgesteld om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Tenslotte heeft Health Technology Assessment een rol gekregen in de onderbouwing van de aanbevelingen.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het ministerie van VWS en met ondersteuning van het Trimbos-Instituut. Deze richtlijnherzieningen zijn tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid, Kwaliteit Curatieve zorg (KKCZ).

Doel en doelgroep

Doel

Het ontwikkelen van richtlijnen is geen doel op zich, maar dient op de eerste en de laatste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt moet er beter van worden en de behandelaar moet er daadwerkelijk advies aan kunnen ontlenen bij beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Dit uitgangspunt wordt geregeld met evaluatieonderzoek getoetst. De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is te zien als een “moederrichtlijn”: een multidisciplinair basisdocument. Op basis hiervan zal een vertaling kunnen plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van de afzonderlijke beroepsgroepen. De richtlijn biedt ook aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen, hetgeen de implementatie van de aanbevelingen zal bevorderen.

Samenstelling werkgroep

De Richtlijnwerkgroep is multidisciplinair samengesteld: naast psychiaters, psychotherapeuten, (eerstelijns)psychologen, huisartsen en verpleegkundigen in de GGZ nemen ook patiënten, maatschappelijk werkers, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen, ziekenhuisapothekers, sociaal pedagogisch hulpverleners en vaktherapeuten deel. Onderdeel van de Richtlijnwerkgroep is de Kerngroep, samengesteld uit twee psychiaters, twee psychotherapeuten, een eerstelijnspsycholoog, twee huisartsen, een voorzitter (psychiater) en secretaris (psycholoog). De voorzitter van deze Kerngroep is tevens voorzitter van de voltallige Richtlijnwerkgroep. Daarnaast werd een breed samengestelde Klankbordgroep ingesteld. Bij het samenstellen van de Richtlijnwerkgroep en de Kerngroep is rekening gehouden met de geprioriteerde uitgangsvragen in deze ronde van richtlijnherziening.

 

Projectgroep

  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen (projectleider), senior wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. E. Fischer, adviseur, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
  • Mw. drs. A. Hagemeijer, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
  • Dr. H.C.A.M. van Rijswijk, adviseur-huisartsen, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dhr. Drs. H.J.H. in den Bosch, adviseur Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Tot Juni 2008
  • Mw. Drs. E.P. Poot, senior adviseur-verpleegkundigen, Landelijk Expertisecentrum voor Verpleging & Verzorging (LEVV). Vanaf Juni 2008
  • Mw. Dr. T.L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMCG
  • Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar HTA, UMCG

 

Samenstelling van de Kerngroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

 

Samenstelling van de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie (de Richtlijnwerkgroep)

  • Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (voorzitter)
  • Mw. drs. J.A.C. Meeuwissen, psycholoog, Trimbos-instituut (secretaris)
  • Mw. dr. C.L.H. Bockting, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
  • Dr. R.J. Bosscher, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Dr. P. Brock, verzekeringsarts, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
  • Dr. D.J. Bruinvels, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Prof. dr. P. Emmelkamp, psychotherapeut, Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. drs. A. Van Geleuken, Depressiecentrum/Fonds Psych. Gezondheid
  • Dhr. O. Glas, psychomotorisch therapeut, Federatie Vaktherapeutische Beroepen
  • Mw. J. van Hamersveld, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Mw. B. Hoitzing, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. J. Huijser, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Dr. P. Kop, psycholoog, Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen
  • Dhr. I. Keuchenius, Angst Dwang en Fobie stichting
  • Dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Mw. E.M.A.A. Rozenbroek, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Dr. J. Spijker, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S. Stevens, Federatie Verpleegkunde in de Geestelijke Gezondheidszorg
  • Dr. B. Terluin, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Prof. dr. S. Visser, klinisch psycholoog-psychotherapeut Nederlands Instituut van Psychologen
  • Mw. dr. I.M. van Vliet, psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Mw. S.J.W. Wessels-Basten, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

 

Samenstelling van de Klankbordgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie

  • Dr. F.A. Albersnagel, psycholoog
  • Dhr. R. van Alphen, muziektherapeut
  • Dhr. W.A. de Boer, verzekeringsarts
  • Mw. M. Clijsen, verpleegkundige
  • Dhr. M. Cox, huisarts
  • Drs. J.A.C. Delimon, psychotherapeut
  • Mw. L. Doomen, dramatherapeut
  • Dhr. J. Dopper, huisarts
  • Dhr. R. van Dyck, psychiater
  • Dhr. W. Houtjes, verpleegkundige
  • Dhr. C. Hulshof, bedrijfsarts
  • Dhr. F. Jansen, nurse practitioner
  • Mw. M. de Kater, senior maatschappelijk werk
  • Mw. J. Kil, danstherapeut
  • Dhr. drs. H. van der Kleij, Directeur VGCT
  • Dhr. K. Korrelboom, psychotherapeut
  • Mw. Y. van der Leest-Tijmense, verpleegkundige
  • Drs. A. de Leeuw, psychiater
  • Dhr. P. Lucassen, huisarts
  • Dhr. K. van der Meer, huisarts
  • Mw. P. Moelker, verpleegkundige
  • Prof. Dr. W.A. Nolen, psychiater
  • Drs. J.C.G.J. Oomen, psychotherapeut
  • Mw. I. van der Padt, docent verpleegkundige
  • Dhr. H. Penninx, psychomotorisch therapeut
  • Mw. G.J.M. Roodbol, verpleegkundig specialist
  • Drs. A.G. Rutgers, verpleegkundig onderzoeker
  • Mw. R. Schalk, danstherapeut
  • Prof. dr. A.H. Schene, psychiater
  • Mw. K. Schouten, beeldend therapeut
  • Mw. M. Schouten, nurse practitioner
  • Dhr. F. Schüsler, apotheker
  • Mw. M.L. Seelen, nurse practitioner
  • Prof. dr. P. Spinhoven, psychotherapeut
  • Mw. T. Sporrel, huisarts
  • Dhr. R. Starmans, huisarts
  • Dr. J.C. van der Stel, senior onderzoeker
  • Dhr. A.H.J.M. Sterk, bedrijfsarts
  • Drs. J.M. Tromp, arts
  • Mw. E. van Weel-Baumgarten, huisarts
  • Dhr. P. Voskuilen, verpleegkundige

Belangenverklaringen

Er is zoveel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van Richtlijnwerkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, “scholen” en academische achtergronden. De Richtlijnwerkgroepleden handelen onafhankelijk en zijn gemandateerd door hun vereniging. De Richtlijnwerkgroepleden hebben geen relevante binding met (farmaceutische) industrieën, producten of diensten, noch met enige andere relevante derde partij.

Inbreng patiëntenperspectief

Bijzonder aandachtspunt bij deze richtlijnrevisie is het patiëntenperspectief vanuit de inbreng van patiëntenvertegenwoordigers. Een geïntegreerde richtlijn is uitdrukkelijk ook een beslissingsondersteunend instrument voor de patiënt, als medebeslisser in de behandeling.

De Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) beoogt de patiënt in staat te stellen een actieve rol te vervullen in de behandeling. Hiervoor kunnen patiëntversies van de richtlijn worden gebruikt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Toepassing van de richtlijn

Het toepassingsgebied van de Multidisciplinaire richtlijn Depressie (eerste revisie) is de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (depressie). Indien aanbevelingen uit de richtlijn in de concrete praktijksituatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar kan beredeneerd worden afgeweken van de richtlijn. Deze richtlijnherzieningen bevatten aanbevelingen die op een transparante manier gebaseerd zijn op bewijs in combinatie met ervaring en opinie. De aanbevelingen zijn geldig voor de in de aanbeveling besproken patiëntengroep en zijn geldig voor zoveel mogelijk zorgverleners en settingen. Uiteraard vallen beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg onder de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener in overleg met de individuele zorgvrager, toegespitst op diens unieke situatie. Tevens is het volgens de WGBO een vereiste om iedere behandelstap in overleg met de patiënt vast te stellen. Het is belangrijk om het systeem rondom de patiënt te betrekken in het overleg waarin een keuze wordt gemaakt over aanvullende interventies. Eveneens is het in de vervolgbehandeling belangrijk om het sociale systeem rondom de patiënt te betrekken in het afwegingsproces bij het bepalen van het behandelbeleid.

Werkwijze

De Kerngroep werkte aan de totstandkoming van deze conceptrichtlijnherzieningen en tevens aan de conceptrichtlijnherzieningen voor de Multidisicplinaire richtlijn Angststoornissen. De Kerngroepleden werkten aan de feitelijke revisie van de richtlijn door de betreffende uitgangsvragen te prioriteren en vervolgens te beantwoorden. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, droegen zoektermen voor de literatuursearches en literatuur aan, selecteerden, beoordeelden en wogen de literatuur op inhoud en betrouwbaarheid van de resultaten naar mate van bewijs en beoordelen en wegen praktijkkennis uitmondend in wetenschappelijke onderbouwing voor concrete conclusies en aanbevelingen. De Kerngroepleden, ondersteund door de Projectgroep, schrijven conceptrichtlijnteksten, met inbegrip van de formulering van overige overwegingen en van richtlijnaanbevelingen, en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen teneinde deze gereed te maken voor commentaar van de voltallige Richtlijnwerkgroep, de Klankbordgroep en anderen. De voltallige Richtlijnwerkgroep is actief betrokken bij het proces van richtlijnherziening door gevraagd en ongevraagd advies te geven, met name in de startfase en commentaarfase van het traject. De Richtlijnwerkgroepleden worden hierin ondersteund door de adviseurs. De adviseurs in de Projectgroep adviseerden de Kerngroep en voltallige Richtlijnwerkgroep bij de richtlijnherzieningen, wat betreft zowel proces als inhoud, en geven methodologische en organisatorische ondersteuning volgens het format voor richtlijnherziening in het werkplan. De adviseurs ordenden commentaar op de conceptrichtlijnherzieningen en leggen dit voor aan de Kerngroep. De adviseurs schrijven mee met de Kerngroep aan de conceptrichtlijnteksten en redigeren de conceptrichtlijnherzieningen. HTA-experts in de Projectgroep droegen bij aan het gezondheidseconomische perspectief bij richtlijnontwikkeling.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar vanaf 2001 gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Medline, Cochrane, Embase en databases. De zoekacties werden gesloten per juni 2007. Daarnaast werden artikelen uit referentielijsten van opgevraagde literatuur gehaald. Ook werden andere (buitenlandse) richtlijnen aangaande depressie geraadpleegd. De geselecteerde artikelen zijn door de Kerngroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht (zie tabel 1.1). De beoordeling van de verschillende artikelen is in de verschillende teksten terug te vinden onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijke bewijs is vervolgens kort samengevat in de Conclusies, met daarbij een niveau van bewijs (zie tabel 1.1). Om te komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje Overige overwegingen. De Aanbevelingen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen. Het volgen van deze procedure verhoogt de transparantie van de richtlijn. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie in de Richtlijnwerkgroep en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Tabel 1.1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1.2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.