Dementie met Lewy Bodies (DLB)
Dementie
Essentieel is dat de patiënt voldoet aan de criteria voor dementie. Vaak staan aandachtstoornissen, executieve functiestoornissen en visuospatiële stoornissen op de voorgrond. De patiënt voldoet bovendien aan de onderstaande criteria.
Kernsymptomen
- fluctuaties in cognitie, met uitgesproken variatie in aandacht en alertheid;
- herhaaldelijk visuele hallucinaties die typisch duidelijk van vorm en detail zijn;
- REM-slaap-gedragsstoornis (kan vaak al jaren voorafgaan aan overige symptomen);
- een of meer spontaan optredende tekenen van parkinsonisme (bradykinesie, rigiditeit, rusttremor).
Ondersteunende symptomen
- ernstige overgevoeligheid voor antipsychotica
- gestoorde houdingsreflexen
- herhaald vallen
- syncope of andere passegere episodes van bewustzijnsverandering
- ernstige autonome dysfunctie (obstipatie, orthostatische hypotensie, incontinentie)
- hypersomnie
- hyposmie
- hallucinaties in andere modaliteiten
- wanen
- andere neuropsychiatrische verschijnselen; angst, apathie en depressie
Indicatieve biomarkers
- verlaagde dopamine-transporter-binding in de basale ganglia bij SPECT/PET-onderzoek;
- verlaagde opname bij 123iodine-MIBG-myocardscintigrafie;
- polysomnografische bevestiging van REM-slaap zonder atonie.
Ondersteunende biomarkers
- relatieve preservatie van mediotemporaalkwab structuren op CT/MRI-scan;
- gegeneraliseerde verminderde uptake bij SPECT/PET-perfusie/metabolismescan met gereduceerde occipitale activiteit en/of cingulate island sign op FDG-PET-scans;
- uitgesproken trage-golfactiviteit op EEG met periodieke fluctuaties in de pre-alpha/theta-band.
De diagnose waarschijnlijke DLB wordt gesteld indien:
- twee of meer kernsymptomen aanwezig zijn met of zonder aanwezigheid van indicatieve biomarkers, of
- één kernsymptoom aanwezig is, maar ook een of meer indicatieve biomarkers.
De diagnose waarschijnlijke DLB wordt niet gesteld op basis van biomarkers alleen.
De diagnose mogelijke DLB wordt gesteld indien:
- Slechts één kernsymptoom aanwezig is en geen indicatieve biomarker, of
- één of meer indicatieve biomarkers aanwezig zijn, maar geen kernsymptomen.
DLB is minder waarschijnlijk:
- als er andere ziekten of hersenaandoeningen aanwezig zijn, inclusief cerebrovasculaire ziekten, die het klinisch beeld (deels) kunnen verklaren, hoewel dit DLB niet uitsluit;
- als parkinsonisme het enige kernsymptoom is en pas optreedt in het stadium van ernstige dementie.
Opmerkingen over diagnostische criteria DLB en gebruik in de praktijk:
- DLB wordt gediagnosticeerd als dementie ontstaat ten tijde van of voorafgaand aan het optreden van parkinsonisme. De term Parkinson-dementie (PDD) wordt gebruikt wanneer dementie ontstaat in het kader van een eerder vastgestelde ziekte van Parkinson.
- Regelmatig presenteren patiënten zich met cognitieve en niet-cognitieve symptomen bij de behandelaar waarbij strikt genomen nog niet wordt voldaan aan de definitie voor dementie. Dit is waarschijnlijk een prodromale fase van DLB maar hiervoor zijn nog geen criteria opgesteld. In dat geval kan gesproken worden van MCI op basis van Lewy body ziekte.
Onderbouwing
Referenties
- McKeith, I. G., Boeve, B. F., Dickson, D. W., Halliday, G., Taylor, J. P., Weintraub, D., ... & Bayston, A. (2017). Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology, 89(1), 88-100.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-09-2021
Laatst geautoriseerd : 27-01-2021
Geplande herbeoordeling : 01-10-2028
Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de modules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren. Indien noodzakelijk wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de modules.
De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van de richtlijn Dementie en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van de modules. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De volgende partijen hebben goedkeuring verleend/aangegeven geen bezwaar te hebben:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Alzheimer Nederland
- Patientenfederatie Nederland
- Pharos
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van professionals in de dementiezorg (respectievelijk huisarts/specialist ouderengeneeskunde, geheugenpolikliniek ziekenhuis/GGZ en Alzheimer centra in academische ziekenhuizen en professionals zoals casemanager en praktijkverpleegkundige). De richtlijn vormt een aanvulling op de NHG-standaard dementie. Goede toepassing vraagt naast voldoende specifieke (na- en bij)scholing op dit gebied ook voldoende ervaring in diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met geheugenklachten en dementie van voldoende diverse etiologie. De richtlijn beoogt voor deze zorgverleners een kwaliteitsstandaard vast te stellen voor goede diagnostiek, begeleiding en behandeling en zo de variatie in de kwaliteit van zorg te verminderen. Die variatie zou ook minder moeten worden wat betreft de duur van het traject vanaf de vraag van de patiënt of diens naaste om duidelijkheid (“Wat is er aan de hand?), tot het moment waarop een diagnose gesteld wordt, omdat dit traject in een aanzienlijk aantal gevallen nog te veel vertraging kent.
Specifiek voor deze richtlijn is dat de doelgroep cognitieve beperkingen heeft en dat laaggeletterdheid en migratie-achtergrond vaak voorkomt omdat dit risicofactoren zijn voor het optreden van dementie. Daarom dient men specifiek bij deze populatie extra rekening te houden met laaggeletterdheid, migratie in het verleden en cognitieve stoornissen bij de uitvoering ervan.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de medische beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
Werkgroep
- Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater, Radboud Alzheimer Centrum, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVKG (voorzitter)
- Dr. B.N.M. van Berckel, nucleair geneeskundige, VUmc, Amsterdam, NVNG
- Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVNG
- Dr. J.H.J.M. de Bresser, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvR
- Dr. H.E.A. Dado-van Beek, klinisch geriater Vincent van Gogh voor Geestelijke Gezondheidszorg, Venray (AIOS tot januari 2020)
- Dr. A.J.M. Dieleman-Bij de Vaate, huisarts, NHG
- Dr. H.L. Koek, klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVKG
- Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven, NIV
- Dr. A.W. Lemstra, neuroloog, VUmc Alzheimercentrum, Amsterdam, NVN
- E. de Lijster, klinisch geriater Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam (AIOS tot januari 2020), NVKG
- Prof. Dr. R.C. van der Mast, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvP
- Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NHG
- Dr. M. Perry, huisarts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NHG
- Dr. E. Richard, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVN
- Prof. dr. F.R.J. Verhey, psychiater, Alzheimer Centrum Limburg, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NVvP
Klankbordgroep
- J. Lambregts-Rusche, namens Alzheimer Nederland
- G.B.J. (Gerben) Jansen BAC, Casemanager Dementie, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- B. Ouwendijk, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. J.R. van den Broeke, namens Pharos
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. J. Prins, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juli 2019)
- Dr. G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot november 2019)
N.B. De werkgroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de modules en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft commentaar op de conceptmodules gegeven.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Olde Rikkert |
|
|
Memorabel project richting Dashboard voor Dementiezorg, waarbij Medwork BV partner is.
|
Geen |
Booij |
|
|
|
Geen |
De Bresser |
|
Geen |
|
Geen |
Dado-van Beek |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Koek |
|
|
|
Geen |
Richard |
|
|
|
Geen |
Lemstra |
|
Geen |
onderzoek wordt gesponsord door respectievelijk -ZonMW -Alzheimer Nederland -Stichting Dioraphte Deze financiers hebben geen belang bij bepaalde uitkomsten van de richtlijn |
Geen |
Lambooij |
|
|
Geen |
Geen |
De Lijster |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Van Berckel |
|
|
Geen |
Geen |
Dieleman-Bij de Vaate |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Verhey |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Van der Mast |
|
|
Geen |
Geen |
Perry |
|
|
|
Geen |
Moll van Charante |
|
|
Geen |
Geen |
Klankbordgroep lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Jansen |
|
|
|
Geen |
Ouwendijk |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Van den Broeke |
|
|
|
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van Alzheimer Nederland en Pharos aan de invitational conference en in de klankbordgroep. Voorafgaand aan de commentaarronde zijn de conceptmodules aan deze partijen voorgelegd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met dementie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Alzheimer Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlands Instituut van Psychologen, Zorginstituut Nederland, Integraal Kankercentrum Nederland en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Waar mogelijk gezien de verschillende timing van zorgstandaard en richtlijn-update is met de zorgstandaard rekening gehouden. Beide hebben evenwel een eigenstandige methodologie, waarbij deze richtlijn de werkwijze van evidence based richtlijnontwikkeling volgt.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk* |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Om internationale samenwerking op het gebied van richtlijnontwikkeling te faciliteren wordt de literatuuranalyse in het Engels beschreven. Overwegingen en aanbevelingen zijn veel meer lokaal bepaald en zijn daarom in het Nederlands geformuleerd.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.