Diagnostische waarde amyloïd PET-scan

Beoordeeld: 17-09-2021

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische waarde van een amyloïd PET-scan voor het onderscheid tussen enerzijds dementie door AD en anderzijds FTD, DLB of vasculaire dementie bij patiënten met klachten die kunnen passen bij AD?

Aanbeveling

Pas niet routinematig een amyloïd PET-scan toe bij patiënten met dementie om onderscheid te maken tussen de ziekte van Alzheimer enerzijds en andere vormen van dementie anderzijds.

Overweeg in individuele gevallen waar twijfel is of er sprake is van de ziekte van Alzheimer of een andere vorm van dementie een amyloïd-PET-scan uit te voeren. In het bijzonder wordt hier gedacht aan jonge patiënten met “early onset dementia”.

Overwegingen

Er zijn onderzoeken die niet voldoen aan de kwaliteitseisen gesteld voor deze richtlijn voor het beoordelen van diagnostisch onderzoek, maar die wel relevante informatie bevatten. Het is relevant om vast te stellen dat een afwijkende amyloïd-PET-scan van de hersenen goed overeenkomt met cerebrale amyloïd-deposities bij post-mortem onderzoek. Op basis hiervan heeft de EMA goedkeuring verleend voor de toepassing van amyloïd PET in de klinische praktijk voor de tracers ¹⁸F-flutemetamol (Vizamyl), ¹⁸F-florbetapir (Amyvid) en ¹⁸F-florbetaben (Neuraceq). De plaatsbepaling in het diagnostisch proces is echter onduidelijk. Hiervoor is het ook van belang om vast te stellen dat niet alle mensen met amyloïd-pathologie in de hersenen dementie ontwikkelen. Voorts is amyloïd-pathologie in de hersenen niet gelijk te stellen aan de diagnose AD. Andersom maakt afwezigheid van amyloïd-pathologie in de hersenen AD als onderliggende oorzaak van de dementie onwaarschijnlijk.

Sabri (2015) onderzocht in hoeverre de bevindingen bij amyloïd PET gemeten met ¹⁸F-florbetaben overeenkomen met post-mortem cerebrale amyloïdose. Ze deden dit bij een gemengde groep van 74 mensen, van wie een deel met dementie en een deel zonder dementie. Hieruit bleek dat de amyloïd PET-scan een sensitiviteit van 98% (94 tot 100%) en een specificiteit van 89% (77 tot 100%) heeft voor het vaststellen van cerebrale amyloïdose. In dit onderzoek wordt niet vastgesteld wat de diagnostische waarde van PET voor de klinische diagnose AD is.

Sabbagh (2017) onderzocht in een serie van 57 patiënten die aan de klinische criteria voor AD voldeden retrospectief hoe de amyloïd PET-scan, gemeten met ¹⁸F-florbetaben, eruit zag bij patiënten die bij obductie weinig tot geen amyloïd in de hersenen bleken te hebben. Afhankelijk van visuele of kwantitatieve beoordeling hadden 11 of 12 van de 13 patiënten met weinig of geen amyloïd in de hersenen ook een negatieve amyloïd-PET-scan. Dit retrospectieve onderzoek suggereert dat een negatieve amyloïd-PET-scan een hoge voorspellende waarde heeft voor de afwezigheid van pathologische cerebrale amyloïd-stapeling.

Salloway (2017) includeerde 180 patiënten met een terminale aandoening waarvan 90 patiënten met een klinische diagnose dementie op basis van AD. Zij verrichtten ante-mortem amyloïd scans met ¹⁸F-flutemetamol (0 tot 28 maanden voor overlijden). Bij 108 van deze patiënten werd autopsie gedaan, waarvan bij 106 weefsel van voldoende kwaliteit werd verkregen. Bevindingen op de scan werden door vijf beoordelaars vergeleken met drie verschillende neuropathologische maten (original CERAD, modified CERAD en 2012 NIA-AA criteria). De sensitiviteit voor het vaststellen van cerebrale amyloïdose door de verschillende beoordelaars lag tussen de 82 en 96% en de specificiteit tussen de 78 en 100% afhankelijk van de neuropathologische uitkomstmaat die gebruikt werd. In dit onderzoek wordt niet vastgesteld wat de diagnostische waarde van amyloïd PET voor de klinische diagnose AD is.

Ossenkoppele (2013) onderzocht de impact van een amyloïd-PET-scan met behulp van 11C-PIB op het diagnostisch proces. Ze deden dit in een populatie die bestond uit 109 mensen met dementie uit een prospectief cohortonderzoek (LeARN) en 45 mensen van een geheugenpolikliniek. Van de 154 mensen in totaal hadden er 45 MCI (mild cognitive impairment) of SCI (subjective cognitive impairment) en 6 een primair psychiatrische aandoening, daarmee buiten het bestek van onze onderzoeksvraag vallend. Van 39 (25%) van de deelnemers was een 2-jaars follow-up beschikbaar. De onderzoekers tonen aan dat na het geven van de resultaten de behandelend clinicus zekerder is van zijn of haar klinische diagnose. Aangezien er geen late verificatie plaatsvond of de diagnose overeenkwam met de ziekte van Alzheimer volgens geldende klinische criteria, betreft het hier geen diagnostisch onderzoek en kunnen de resultaten niet als zodanig worden geïnterpreteerd.

Hellwig (2019) onderzocht bij 84 mensen met dementie wat de waarde is van PET-scans op verandering van de diagnose, waarbij ze dit hebben vergeleken met een consensus diagnose na een gemiddelde follow-up van 2,4 jaar (met een minimum van 12 maanden). Bij baseline werd eerst de diagnose zonder PET-scan gesteld, en daarna werden zowel een ¹⁸F-FDG PET als een amyloïd PET-scan gemaakt. Direct hierna werd opnieuw een consensus diagnose gesteld. Bij follow-up werd wederom een consensus diagnose gesteld, met ook op dit moment de beoordeling van de PET-scan beschikbaar voor de beoordelaars. Als klinische beoordeling na twee jaar follow-up met meenemen van de beoordeling van de amyloïd-PET-scan werd gebruikt als referentiestandaard, verbeterde de amyloïd-PET-scan de accuratesse van de diagnose bij baseline statistisch significant van 71% naar 89%. Hierbij maakte de index test die ze onderzoeken (amyloid-PET scan) dus ook onderdeel uit van de referentie standaard (diagnose na gemiddeld 2,4 jaar).

In de twee publicaties met een follow up van twee jaar (Ossenkoppele, 2013 en Hellwig, 2019) werd bij de vaststelling van de diagnose na deze follow-up de PET-scan bij baseline meegenomen in het oordeel, waardoor er mogelijk sprake was van test-review bias en incorporatie bias, welke beide potentieel hebben geleid tot een te hoge inschatting van de diagnostische waarde van een test. Incorporatiebias ontstaat wanneer de indextest geheel of gedeeltelijk deel uitmaakt van de referentietest. Daardoor zal het aantal fout-negatieven dalen en de sensitiviteit toenemen.

Een belangrijke kanttekening is de huidige ontwikkeling op het gebied van de definitie van AD. Voor de huidige richtlijn baseren we ons op de klinische criteria voor AD (McKhann, 2011). Vanuit een patiëntenperspectief is het onderscheid tussen de verschillende vormen van dementie vooral van belang met betrekking tot het te verwachten beloop. Voor geen van de neurodegeneratieve dementieën is een ziekte-modificerende therapie beschikbaar. Meer recente (A (Amyloid), T (Tau), N (Neuronal damage))-onderzoekscriteria (Jack, 2018), waarin verschillende biomarkers een rol krijgen bij het vaststellen van de diagnose, zijn op dit moment niet geschikt voor toepassing in de klinische praktijk (McCleery, 2019a en 2019b). Er is geen twijfel dat een positieve amyloïd-PET-scan goed overeenkomt met cerebrale amyloïdose bij obductie. De interpretatie hiervan met betrekking tot de klinische diagnose AD is onzeker gezien het feit dat afhankelijk van de leeftijd een positieve amyloïd-scan ook kan voorkomen bij cognitief gezonde ouderen. Ook is er geen twijfel dat een negatieve amyloïd-PET-scan de aanwezigheid van cerebrale amyloïdose met grote waarschijnlijkheid uitsluit, wat de AD als oorzaak van de cognitieve problemen onwaarschijnlijk maakt. Op deze manier zou een amyloïd PET-scan in individuele patiënten bij wie twijfel is of er sprake is van de ziekte van Alzheimer of een andere neurodegeneratieve ziekte, kunnen bijdragen aan de diagnostische zekerheid. Gezien bovengenoemde toename van positieve amyloid PET-scans bij ouderen zonder AD diagnose, geldt de toegenomen diagnostische accuratesse van een positieve scan vooral bij jongere patiënten (< 65 jaar).

Een andere kanttekening is hoe om te gaan met conflicterende testuitslagen. De gouden standaard neuropathologie is niet beschikbaar in de praktijk, en de beste referentiestandaard, namelijk langdurige follow-up voor een beloop passend bij de betreffende neurodegeneratieve ziekte, is op het moment van diagnostiek ook niet voorhanden. Aangezien de PET-scan niet wordt aanbevolen bij de standaard diagnostiek, zullen de meeste patiënten al meerdere onderzoeken hebben gehad, waaronder meestal structurele MRI en soms liquoronderzoek (het betreft hier immers een selecte groep patiënten met een ongebruikelijk beloop). Bij 10 tot 20% van de patiënten zijn deze onderzoeken niet congruent (de Wilde, 2019), en zal dus per casus moeten worden besloten van welk onderzoek de diagnostische waarde het hoogste is. Dit is niet goed kwantificeerbaar, en komt dus in hoge mate op expert opinion aan.

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen twijfel dat een positieve amyloïd-PET-scan samenhangt met cerebrale amyloïdose bij obductie. Echter, omdat een positieve amyloïd-scan ook kan voorkomen bij (nog) cognitief gezonde ouderen, betekent dit niet dat er sprake is van de klinische diagnose AD. Een negatieve amyloïd PET-scan van de hersenen maakt onderliggende Alzheimer pathologie als oorzaak voor het dementie syndroom onwaarschijnlijk.

Er is een kennislacune met betrekking tot de diagnostische waarde van een amyloïd PET-scan om onderscheid te maken tussen AD en andere vormen van dementie. In het bijzonder is er geen informatie over de toegevoegde waarde van amyloïd PET-scan ten opzichte van andere beschikbare diagnostische onderzoeken.

De matige clinico-pathologische correlatie met de klinische diagnose AD blijft een uitdaging voor diagnostisch onderzoek bij dementie. Een deel van de mensen met klinisch de ziekte van Alzheimer heeft bij obductie een andere onderliggende ziekte. In de huidige richtlijn zijn de klinische criteria leidend.

Tenslotte speelt de conceptuele discussie over wat de ziekte van Alzheimer is (een klinisch gedefinieerde aandoening of een biologisch gedefinieerde aandoening) een rol in de complexiteit van het probleem. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn nadrukkelijk gemaakt vanuit een klinisch perspectief.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voorkeuren van patiënten zijn niet bekend uit goed representatief onderzoek.

Kosten (middelenbeslag)

Er is geen onderzoek beschikbaar waarmee kan worden aangetoond dat de inzet van een amyloïd PET-scan doelmatig is.

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Behalve de genoemde inhoudelijke bezwaren voor routinematig inzetten van de amyloïd PET-scan bij patiënten met dementie om onderscheid te maken tussen AD enerzijds of andere vormen van dementie anderzijds, en de onduidelijkheid over de doelmatigheid, zijn er geen evidente andere bezwaren.

Haalbaarheid en implementatie

De imaging infrastructuur om een amyloïd PET-scan uit te voeren is in Nederland voldoende aanwezig. Ook is de infrastructuur op orde om de beschikbare en geregistreerde ¹⁸F-gelabelde amyloid PET-tracers klinisch te gebruiken.

Rationale

Er is geen onderzoek van voldoende methodologische kwaliteit om de voorliggende vraag met goed bewijs te beantwoorden. De klinisch utiliteit van een amyloïd PET-scan bij mensen met dementie is onzeker.

Een negatieve amyloïd-PET-scan heeft een hoge voorspellende waarde voor de afwezigheid van Alzheimerpathologie, als onderliggende oorzaak van dementie. Daarom zou de amyloïd PET-scan in individuele patiënten bij wie twijfel is of er sprake is van de ziekte van Alzheimer of een andere neurodegeneratieve ziekte, kunnen bijdragen aan de diagnostische zekerheid.

Onderbouwing

Achtergrond

De diagnose dementie door de ziekte van Alzheimer (AD) wordt in de praktijk op klinische gronden gesteld, waarbij de criteria van McKhann gehanteerd worden (McKhann, 2011). De diagnose AD kan alleen post-mortem met zekerheid worden vastgesteld. Het is bekend dat de klinische diagnose dementie op basis van de huidige klinische criteria (McKhann, 2011) een matige diagnostische accuratesse heeft ten opzichte van de neuropathologische diagnose AD (Beach, 2012).

Er zijn diverse diagnostische tests (biomarkers) beschikbaar om AD als veroorzaker van de dementie gedurende het leven waarschijnlijker of minder waarschijnlijk te maken. Soms is er bij patiënten met dementie twijfel of er sprake is van AD of een andere ziekte zoals frontotemporale dementie (FTD), dementie met Lewy body’s (DLB) of vasculaire dementie. PET-onderzoek waarbij in vivo amyloïd-pathologie in de hersenen kan worden vastgesteld, kan worden ingezet om de diagnose AD te ondersteunen of onwaarschijnlijk te maken. De vraag is wat de diagnostische waarde is van amyloïd-PET-imaging als onderdeel van het diagnostisch traject om onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende vormen van dementie.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the diagnostic value of an amyloid PET scan in discriminating between AD and other types of dementia (FTD, DLB, vascular dementia) in patients with symptoms suggestive of AD?

P: patients diagnosed with dementia syndrome in whom there is doubt whether this is caused by AD or by FTD, DLB or vascular dementia;

I: Amyloïd PET imaging;

C: post-mortem diagnosis AD or a clinical diagnosis AD based on a minimum mean follow-up duration of 2 years;

O: diagnostic accuracy for discriminating AD from FTD, DLB and vascular dementia: Net Reclassification Improvement (NRI), sensitivity, specificity, false-positive, false-negative, positive predictive value, negative predictive value.

In the systematic evaluation of new imaging techniques, the diagnostic value in relation to other diagnostic techniques is considered the most important outcome. The difference in diagnostic gain between older and younger patients should be addressed explicitly.

The working group adheres to the clinical criteria described by McKhann (2011), because these are followed in the other modules of the Dementia guideline also (for an explanation, see also the diagnostic criteria module). These criteria cannot yet be replaced by A (Amyloid) T (Tau) N (Neuronal damage) biomarker research criteria, because clinical operationalization of the latter is still lacking and they have prognostic rather than diagnostic value.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms for the period 1946 until June 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 822 hits.

The STARDdem criteria (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy Studies in dementia and cognitive impairment) provide guidance on standards for reporting studies of diagnostic test accuracy for dementia disorders and were used as a tool for study selection.

Studies were selected based on the following criteria: (1) studies of any design that presented diagnostic accuracy data or systematic reviews of such studies; (2) diagnosis of AD type dementia versus other types of dementia is based on amyloid PET imaging and compared with either post-mortem diagnosis or a diagnosis based on clinical examination after a minimum of two years on average over the population under study; and (3) the treating physician is blinded to the results of the amyloid PET imaging during the diagnostic process and follow-up. 34 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, no studies could be included (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). The main reasons for exclusion were methodological shortcomings hindering an unbiased interpretation of the diagnostic value of amyloid PET in patients with dementia suspect for AD.

Results

Outcomes: net classification Improvement, sensitivity, specificity, false positive, false negative, positive predictive value, negative predictive value

As stated above, none of the studies provided evidence for the diagnostic value of amyloid PET-imaging for discriminating AD and other dementia types. The main reason is that the studies were not designed as diagnostic studies, but as validity studies for PET-amyloid scans and the relevant tracers. Therefore, no conclusions can be drawn considering diagnostic value.

Referenties

Beach, T. G., Monsell, S. E., Phillips, L. E., & Kukull, W. (2012). Accuracy of the clinical diagnosis of Alzheimer disease at National Institute on Aging Alzheimer Disease Centers, 2005–2010. Journal of neuropathology and experimental neurology, 71(4), 266-273.
Hellwig, S., Frings, L., Bormann, T., Vach, W., Buchert, R., & Meyer, P. T. (2019). Amyloid imaging for differential diagnosis of dementia: incremental value compared to clinical diagnosis and (18F) FDG PET. European journal of nuclear medicine and molecular imaging, 46(2), 312-323.. doi: 10.1007/s00259-018-4111-3. Epub 2018 Aug 10. PMID: 30094462.
Jack Jr, C. R., Bennett, D. A., Blennow, K., Carrillo, M. C., Dunn, B., Haeberlein, S. B., ... & Liu, E. (2018). NIA‐AA research framework: toward a biological definition of Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia, 14(4), 535-562. doi:10. 1016/j.jalz.2018.02.018.
McCleery, J., Flicker, L., Richard, E., & Quinn, T. J. (2019). The National Institute on aging and Alzheimer's association research framework: a commentary from the Cochrane dementia and cognitive improvement group. Alzheimer's & dementia: the journal of the Alzheimer's Association, 15(1), 179-181. doi: 10.1016/j.jalz.2018.10.007. PMID: 30642437.
McCleery, J., Flicker, L., Richard, E., & Quinn, T. J. (2019). When is Alzheimer’s not dementia—Cochrane commentary on The National Institute on Ageing and Alzheimer’s Association Research Framework for Alzheimer’s Disease. Age and ageing, 48(2), 174-177. doi: 10.1093/ageing/afy167. PMID: 30329009.
McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, Hyman BT, Jack CR Jr, Kawas CH, … & Phelps CH. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 7(3):263-9. doi: 10.1016/j.jalz.2011.03.005. Epub 2011 Apr 21.
Ossenkoppele, R., Prins, N. D., Pijnenburg, Y. A., Lemstra, A. W., van der Flier, W. M., Adriaanse, S. F., ... & Verhey, F. R. (2013). Impact of molecular imaging on the diagnostic process in a memory clinic. Alzheimer's & Dementia, 9(4), 414-421. doi: 10.1016/j.jalz.2012.07.003. Epub 2012 Nov 16. PMID: 23164552.
Sabbagh, M. N., Schäuble, B., Anand, K., Richards, D., Murayama, S., Akatsu, H., ... & Gertz, H. J. (2017). Histopathology and florbetaben PET in patients incorrectly diagnosed with Alzheimer’s disease. Journal of Alzheimer's Disease, 56(2), 441-446. doi: 10.3233/JAD-160821.
Sabri, O., Sabbagh, M. N., Seibyl, J., Barthel, H., Akatsu, H., Ouchi, Y., ... & Beach, T. G. (2015). Florbetaben PET imaging to detect amyloid beta plaques in Alzheimer's disease: phase 3 study. Alzheimer's & Dementia, 11(8), 964-974. doi: 10.1016/j.jalz.2015.02.004. Epub 2015 Mar 28.
Salloway, S., Gamez, J. E., Singh, U., Sadowsky, C. H., Villena, T., Sabbagh, M. N., ... & Walker, Z. (2017). Performance of (18F) flutemetamol amyloid imaging against the neuritic plaque component of CERAD and the current (2012) NIA-AA recommendations for the neuropathologic diagnosis of Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring, 9, 25-34. doi: 10.1016/j.dadm.2017.06.001.
De Wilde, A., Reimand, J., Teunissen, C. E., Zwan, M., Windhorst, A. D., Boellaard, R., ... & Ossenkoppele, R. (2019). Discordant amyloid-β PET and CSF biomarkers and its clinical consequences. Alzheimer's research & therapy, 11(1), 78. doi: 10.1186/s13195-019-0532-x. PMID: 31511058.

Evidence tabellen

Table of excluded studies

Author, year	Reason for exclusion
Ceccaldi 2018	No comparison with reference standard
Morris 2016	Systematic review: only one study probably matches PICO
Rabinovici 2011	Sample recruted from AD and FTD cohorts; PET scan performed after reference standard
Rice 2017	systematic review: only one study probably matches PICO
Sabri 2015	Sample consists of patients already diagnosed with AD, DLB, or other type of dementia
Sinha 2012	Review: no systematic analysis, evaluates imaging for DLB diagnosis
Tan 2017	Compares FTD with healthy controls
Villemagne 2013	Sample consists of AD, MCI and healthy controls
Villemagne 2011	PET-scan performed after diagnosis
Alongi 2019	Follow-up too short (one year)
Arbizu 2018	Spanish
Barthel 2017	Narrative review
Bergeron 2018	No systematic search, none of the included studies matches PICO
Byrne 2018	Narrative review
Chiotis 2017	Systematic review: only MCI versus AD
Cure 2014	Selection criteria population do not match PICO
Donaghy 2015	Systematic review: no relevant diagnostic data
Drzezga 2010	Narrative review
Filippi 2012	Review/consensus paper, no relevant diagnostic data
Heurling 2016	Review: systematic search, no systematic analysis, no relevant diagnostic data
Jovalekic 2016	Narrative review
Khan 2015	Systematic review: search strategy not reported, included studies do not match PICO
Landau 2016	sample consists of patients with AD en MCI
McConathy 2015	Review: no systematic search or analysis
Ossenkoppele 2015	Systematic review with IPD: samples of patients already diagnosed with AD, FTD, VasD, DLB or corticobasal syndrome
Patricio 2015	No prospective follow-up between index test and reference test
Quigley 2011	Systematic search, no systematic analysis, no relevant diagnostic data
Seo 2017	No diagnotic data presented for AD versus other dementias
Shi 2017	Sample consists of FTD patients
Siderowf 2018	Narrative review
Suppiah 2018	Evaluates differentiation between probable versus possible AD
Syed 2015	Narrative review
Vandenberghe 2013	Narrative review: no relevant diagnostic data
Wahlster 2014	Systematic review: only one of 33 included studies possibly matches PICO

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-09-2021

Laatst geautoriseerd : 27-01-2021

Geplande herbeoordeling : 01-10-2026

Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de modules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren. Indien noodzakelijk wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de modules.

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van de richtlijn Dementie en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van de modules. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module^[1]	Regiehouder(s)^[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn^[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit^[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit^[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling^[6]
Amyloïd PET-scan	NVKG, NVNG	2020	2025	5 jaar	NVKG, NVNG	Nieuwe diagnostische studies

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De volgende partijen hebben goedkeuring verleend/aangegeven geen bezwaar te hebben:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Alzheimer Nederland
Patientenfederatie Nederland
Pharos

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van professionals in de dementiezorg (respectievelijk huisarts/specialist ouderengeneeskunde, geheugenpolikliniek ziekenhuis/GGZ en Alzheimer centra in academische ziekenhuizen en professionals zoals casemanager en praktijkverpleegkundige). De richtlijn vormt een aanvulling op de NHG-standaard dementie. Goede toepassing vraagt naast voldoende specifieke (na- en bij)scholing op dit gebied ook voldoende ervaring in diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met geheugenklachten en dementie van voldoende diverse etiologie. De richtlijn beoogt voor deze zorgverleners een kwaliteitsstandaard vast te stellen voor goede diagnostiek, begeleiding en behandeling en zo de variatie in de kwaliteit van zorg te verminderen. Die variatie zou ook minder moeten worden wat betreft de duur van het traject vanaf de vraag van de patiënt of diens naaste om duidelijkheid (“Wat is er aan de hand?), tot het moment waarop een diagnose gesteld wordt, omdat dit traject in een aanzienlijk aantal gevallen nog te veel vertraging kent.

Specifiek voor deze richtlijn is dat de doelgroep cognitieve beperkingen heeft en dat laaggeletterdheid en migratie-achtergrond vaak voorkomt omdat dit risicofactoren zijn voor het optreden van dementie. Daarom dient men specifiek bij deze populatie extra rekening te houden met laaggeletterdheid, migratie in het verleden en cognitieve stoornissen bij de uitvoering ervan.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de medische beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.

Werkgroep

Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater, Radboud Alzheimer Centrum, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVKG (voorzitter)
Dr. B.N.M. van Berckel, nucleair geneeskundige, VUmc, Amsterdam, NVNG
Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVNG
Dr. J.H.J.M. de Bresser, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvR
Dr. H.E.A. Dado-van Beek, klinisch geriater Vincent van Gogh voor Geestelijke Gezondheidszorg, Venray (AIOS tot januari 2020)
Dr. A.J.M. Dieleman-Bij de Vaate, huisarts, NHG
Dr. H.L. Koek, klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVKG
Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven, NIV
Dr. A.W. Lemstra, neuroloog, VUmc Alzheimercentrum, Amsterdam, NVN
E. de Lijster, klinisch geriater Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam (AIOS tot januari 2020), NVKG
Prof. Dr. R.C. van der Mast, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvP
Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NHG
Dr. M. Perry, huisarts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NHG
Dr. E. Richard, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVN
Prof. dr. F.R.J. Verhey, psychiater, Alzheimer Centrum Limburg, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NVvP

Klankbordgroep

J. Lambregts-Rusche, namens Alzheimer Nederland
G.B.J. (Gerben) Jansen BAC, Casemanager Dementie, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
B. Ouwendijk, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Dr. J.R. van den Broeke, namens Pharos

Met ondersteuning van

Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Dr. J. Prins, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juli 2019)
Dr. G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot november 2019)

N.B. De werkgroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de modules en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft commentaar op de conceptmodules gegeven.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Olde Rikkert	Klinisch geriater Hoogleraar Afdelingshoofd Geriatrie, RadboudUMC Nijmegen (1,0 fte)"	Columns bij periodiek Zilver 4/jaar (betaald) Penvoerder Netwerk 100 voor zorg en welzijn van kwetsbare ouderen (onbetaald) Voorzitter Radboudumc Alzheimer Centrum (onbetaald) Lid Netherlands Platform Complexity Science (onbetaald)	Memorabel project richting Dashboard voor Dementiezorg, waarbij Medwork BV partner is.	Geen
Booij	Nucleair Geneeskundige in het Amsterdam UMC, locatie AMC; Hoogleraar experimentele nucleaire geneeskunde, ihb onderzoek naar neuropsychiatrische aandoeningen Vanaf zomer 2017: 1 dag/week gedetacheerd in het Radboud UMC	Consultant bij GE Healtcare voor de beoordeling van 123I-FP-CIT SPECT scans (vergoeding gaat naar het ziekenhuis)	1 patent: gebruik van 123I-FP-CIT SPECT om serotonine transporters af te beelden. Research grants van GE Healthcare ontvangen (betaald aan het AMC) Blinded reader geweest voor registratiestudies van PET amyloid tracers (GE Healthcare en Piramal), en post-registratietrials voor 123I-FP-CIT SPECT. Hiervoor zijn contracten getekend met het AMC, en vergoedingen zijn overgemaakt aan het AMC	Geen
De Bresser	Neuroradioloog LUMC Hoofd neuroradiologie/hoofd-halsradiologie Wetenschappelijk onderzoek	Geen	Onderzoek wordt mede gesponsord door Alzheimer Nederland. Deze financier heeft geen belang bij bepaalde uitkomsten van de richtlijn.	Geen
Dado-van Beek	AIOS klinische geriatrie Rijnstate ziekenhuis Vanaf jan ’20: klinisch geriater Vincent van Gogh Instituut, Venray	Geen	Geen	Geen
Koek	Klinisch geriater, klinisch epidemioloog UMC Utrecht, afdeling geriatrie	Bestuurslid Nederlands Geheugenpoli Netwerk (onbetaald) Lid Special Interest Group Dementie (NVKG, onbetaald)	Principal Investigator van aantal RCTs met experimentele medicatie bij dementie (Daybreak trial van Lilly, Early trial van Janssen, AWARE trial van Abbvie)	Geen
Richard	Neuroloog, Radboudumc, 1,0 fte	permanent lid van de 'scientific advisory group neurology' van de European Medicines Agency (EMA); onbetaald gastvrijheidsaanstelling afdeling neurologie Amsterdam Universitair Medische Centra, lokatie AMC; klinisch wetenschappelijk onderzoek; onbetaald	Geen. Uitsluitend wetenschappelijk onderzoek dat gefinancierd wordt door publieke instellingen, zoals ZonMW en de Europese Unie (H2020, IMI, JPND)	Geen
Lemstra	Neuroloog, AUMC locatie de Boelelaan	Geen	onderzoek wordt gesponsord door respectievelijk -ZonMW -Alzheimer Nederland -Stichting Dioraphte Deze financiers hebben geen belang bij bepaalde uitkomsten van de richtlijn	Geen
Lambooij	Internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum Eindhoven/ Veldhoven	Lid Kerngroep Ouderengeneeskunde NlV, voorzitter commissie beroepsbelangen en commissielid commissie PR (onbetaald) 2020 werkgroep richtlijn "Toegang Geriatrische Revalidatie Zorgzonder voorafgaande opname in het ziekenhuis" Verenso (onbetaald)	Geen	Geen
De Lijster	AIOS klinische geriatrie Amphia Ziekenhuis Breda Vanaf jan ’20: klinisch geriater Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam	Geen	Geen	Geen
Van Berckel	Nucleair Geneeskundige Hoogleraar Moleculaire Beeldvorming van de Hersenen.	Trainer voor GE en Piramal, betaald via werkgever.	Geen	Geen
Dieleman-Bij de Vaate	Nederlands Huisartsen Genootschap, wetenschappelijk medewerker (2 dagen per week) Waarnemend huisarts, huisartsenpraktijk Aletta, Utrecht (1-2 dagen per week)	Geen	Geen	Geen
Verhey	Hoogleraar Ouderenpsychiatrie MUMC Maastricht (FTE 1,0)	Geen	Geen	Geen
Van der Mast	Em. hoogleraar Ouderenpsychiatrie en supervisor psychotherapie, Deeltijdaanstelling afdeling Psychiatrie Leids Universitair Medisch Centrum Als ZZP-er werkzaam in eigen psychotherapie-praktijk.	Bestuurslid NTVG: onbetaald. Voorzitter afdeling Ouderenpsychiatrie NVvP: onbetaald. Voorzitter visitatiecommissie Psychiatrie en lid Plenaire Commissie Instellingsvisitaties (PCI) van de RGS: vacatiegeld per visitatie, variërend van 300-1000 euro per visitatie. Voorzitter van de Commissie Rijgeschiktheid Gezondheidsraad en als zodanig lid Presidium Gezondheidsraad: vacatiegeld 200 euro per vergadering (4-5 x per jaar). Lid Raad van Toezicht van psychotherapeutisch Centrum De Viersprong te Halsteren: betaald. Redactie Handboek Ouderenpsychiatrie 2018: jaarlijkse afrekening. Mogelijk in de loop van 2019 toetreding als lid van de Stichting tot Steun VCVGZ die tot doel heeft het bevorderen van de geestelijke gezondheidszorg door onder meer het initieren en activeren van nieuwe ontwikkelingen in de geestelijks gezondheidszorg. Hier staat een financiële tegemoetkoming tegenover.	Geen	Geen
Perry	Huisarts te Velp (0.5 fte) Senior-onderzoeker afdelingen Geriatrie en Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc Nijmegen, Radboud Alzheimer Centrum (0.5 fte)	Lid herzieningscommissie NHG-standaard Dementie (onkostenvergoeding) Expertfunctie website https://www.dementie.nl/ van Alzheimer Nederland (vrijwillig)	DementieNet: implementatie van netwerkzorg voor mensen met dementie en hun mantelzorgers in de eerstelijn. (Memorabel, ZonMw) S-DeciDeD: Tijdige diagnostiek bij geheugenproblemen in de eerstelijn met behulp van gezamenlijke besluitvorming. (Memorabel, ZonMw) Crisisreductie in de dementiezorg (Memorabel, ZonMw) SHARED: Social health and dementia (Joint Programme of Degenerative Diseases)	Geen
Moll van Charante	Senior huisarts-onderzoeker afdeling Huisartsgeneeskunde AMC (0,5 fte) en afdeling Sociale Geneeskunde AMC (0,5 fte)	Werkgroeplid NHG-standaard Dementie (vacatievergoeding) en werkgroeplid Zorgstandaard Dementie (vacatievergoeding)	Geen	Geen
Klankbordgroep lid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Jansen	Dementie verpleegkundige/ Casemanager Dementie (betaald) Eigenaar Augusta D - Dementiespecialist (betaald) Voorzitter vakgroep Dementieverpleegkundige en bestuurslid V&VN MG (onbetaald)	Raad van Commissarissen Zeeuws Woongenoet (betaald) Adviseur Dementiezorg voor Elkaar (betaald)	Ambassadeur V&VN afdeling MG	Geen
Ouwendijk	Beleidsadviseur	Geen	Geen	Geen
Van den Broeke	Coördinator programma Ouderen bij Pharos, expertisecentrum gezondheidsverschillen	boardmember ENIEC, Europees netwerk interculturele ouderenzorg	voor Dementiezorg voor Elkaar betrokken bij de herziening van de Zorgstandaard Dementie. Deelname aan een onderzoek voor ZonMW met de NvH, NOOM en Mantelzorg NL binnen de call Memorabel. Vanuit Pharos betrokken bij de ontwikkeling van instrumenten als 'zorgen doe je samen - gesprekstijd', narrow casting voor in de wachtkamer en www.casussen-in-achterstandswijk.nl zie ook https://www.pharos.nl/	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van Alzheimer Nederland en Pharos aan de invitational conference en in de klankbordgroep. Voorafgaand aan de commentaarronde zijn de conceptmodules aan deze partijen voorgelegd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met dementie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Alzheimer Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlands Instituut van Psychologen, Zorginstituut Nederland, Integraal Kankercentrum Nederland en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Waar mogelijk gezien de verschillende timing van zorgstandaard en richtlijn-update is met de zorgstandaard rekening gehouden. Beide hebben evenwel een eigenstandige methodologie, waarbij deze richtlijn de werkwijze van evidence based richtlijnontwikkeling volgt.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Om internationale samenwerking op het gebied van richtlijnontwikkeling te faciliteren wordt de literatuuranalyse in het Engels beschreven. Overwegingen en aanbevelingen zijn veel meer lokaal bepaald en zijn daarom in het Nederlands geformuleerd.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.