Herkennen van cognitieve stoornissen op de Spoedeisende Hulp
Uitgangsvraag
Hoe kunnen cognitieve stoornissen worden herkend bij een patiënt van 70 jaar of ouder die de spoedeisende hulp van een ziekenhuis bezoekt in verband met een andere lichamelijke en/of psychiatrische aandoening?
Aanbeveling
Screen patiënten van 70 jaar of ouder die op de SEH komen op cognitieve stoornissen binnen het onderzoek naar kwetsbaarheden. Op basis van de reeds aanwezige beschikbaarheid in Nederland, wordt de APOP of VMS-screening aanbevolen.
Cognitieve diagnostiek kan beter in een later stadium plaatsvinden, afhankelijk van de uitkomst van de screening (conform richtlijn CGA).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Wat betreft de diagnostische accuratesse van de screeningsinstrumenten voor cognitieve stoornissen op de SEH, presteert niet één instrument duidelijk beter dan andere. Voor de Short Blessed Test (SBT) en verbal fluency test worden de hoogste sensitiviteit en laagste percentages fout-positieven gevonden. Tussen de studies bestaat substantiële variatie in prevalentie van cognitieve stoornissen. Hierdoor zijn de resultaten niet vergelijkbaar. Samen met de beperkingen in de studie opzet, is hierdoor de bewijskracht voor het gebruik van de cognitieve screeningsinstrumenten op de SEH laag.
Voor de tweede zoekvraag naar het effect van screenen op het aantal niet-herkende patiënten met cognitieve beperkingen, opnameduur, mortaliteit en complicaties, is geen relevante literatuur gevonden. Deze vraag zal op basis van expert opinie beantwoord worden.
Bij SEH bezoek moet door professionals en mantelzorgers rekening worden gehouden met de cognitieve stoornissen van een patiënt op de SEH, en daarna bij ontslag naar huis of opname. Deze stoornissen hebben namelijk een negatief effect op de zorguitkomsten, zijn voorspellers voor SEH herbezoeken op korte termijn (30 dagen) (de Gelder, 2018a; Lucke, 2018) en beïnvloeden besluitvorming. Daarnaast kunnen vastgestelde cognitieve stoornissen een uiting zijn van een delier en/of een symptoom van de onderliggende medische aandoening. Tijdens opname zijn cognitieve stoornissen de belangrijkste risicofactor voor een delier en kunnen preventieve maatregelen worden ingezet. Bij het vaststellen van niet eerder bekende cognitieve stoornissen moeten deze tijdens opname worden vervolgd en eventueel in later stadium nader worden onderzocht.
In de richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) wordt de APOP (Acuut Presenterende Oudere Patient) aanbevolen voor screening van kwetsbaarheid op de SEH (onder voorbehoud, in revisie). De APOP screent op functionele en cognitieve problemen waarbij de cognitieve screeningsvragen bestaan uit een vraag naar de diagnose dementie en twee vragen die ook gebruikt worden in de 6 Cognitive Impairment Test (CIT) test en 4AT test. Zij hebben betrekking op geheugen en aandacht. De combinatie van deze 2 vragen heeft een hoge sensitiviteit voor het vaststellen van een delier (Fick, 2015). Indien alleen de cognitieve stoornissen positief worden gescreend zonder hogere kans op functionele achteruitgang of mortaliteit, wordt dit apart benoemd in de APOP-uitkomsten en gaat deze informatie niet verloren.
Ook kunnen de vragen uit module ‘Dementie in het algemene ziekenhuis’ gebruikt worden. Deze vragen naar het aanwezig zijn van een diagnose dementie en symptomen van een dementie, en naar het hebben doorgemaakt van een eerdere periode van verwardheid in het ziekenhuis. Bij opname in het ziekenhuis worden de vier items uit het Veiligheids Managementsysteem (VMS; vallen, cognitie, voeding, en functie) afgenomen waarbij ook een eerder doorgemaakt delier en geheugenproblemen aan bod komen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
De APOP kan op de SEH bij triage worden afgenomen. Indien dit niet mogelijk is door patiëntkenmerken zoals ziekte, een bijkomend delier, of het spreken van een andere taal, kan altijd een hetero-anamnese worden verricht bij aanmelder of mantelzorger gericht op deze items.
Bij aanwijzingen voor cognitieve stoornissen dient dit vervolgd te worden en tot passend beleid te leiden. Bij aanwijzingen voor cognitieve stoornissen op dat moment moet ook met de patiënt en diens naasten besproken worden dat het screenen leidt tot betere zorg voor de patiënt. Het doel is niet om de diagnose dementie te stellen, hiervoor kan een natraject volgen.
Cognitieve screening is in de meeste gevallen niet het doel van het SEH-bezoek. Bij weerstand van de patiënt en/of mantelzorger is goede uitleg over het doel van de screening belangrijk.
Kosten (middelenbeslag)
Link naar tekst CGA richtlijn (als gereed).
In elk ziekenhuis is inmiddels de VMS geïmplementeerd. APOP kan op SEH worden toegevoegd. Beide tools zijn kort en bondig en leveren veel informatie op. In de APOP zitten drie vragen gericht op cognitieve screening. De APOP kan worden opgenomen in het elektronisch patiëntendossier en begeleiding en beleid sturen tijdens verblijf op de SEH, maar ook bij opname op een verpleegafdeling of bij de ontslagprocedure vanuit de SEH.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Het signaleren van cognitieve stoornissen is van belang voor veilige, passende en persoonsgerichte zorg, begeleiding in het ziekenhuis, en het voorkomen van negatieve uitkomsten. Dit is al onderdeel van (deels) geïmplementeerde screeningen voor kwetsbaarheid zoals APOP en VMS voor kwetsbare ouderen. Onderwijs in de ziekenhuizen ten aanzien van het herkennen van cognitieve stoornissen en aanpassing van de zorg hierop is aan te bevelen op alle niveaus van zorg, van verpleeghulp tot en met medisch specialist.
Haalbaarheid en implementatie
Zowel de APOP als de VMS kunnen als screeningsinstrument door een verpleegkundige op de SEH worden afgenomen. Ongeacht de screeningsmethode die gebruikt wordt, zullen SEH-verpleegkundigen getraind moeten worden in de herkenning van en hulp aan een patiënt met cognitieve stoornissen. Deze training zal ook bewustwording geven van de omvang van de groep van patiënten met cognitieve stoornissen en de waarde van aangepaste zorg. Voor zowel de APOP als de VMS scholing en implementatie is ondersteunend materiaal beschikbaar. Voor de APOP zijn twee predictieve validatie studies verricht. Eén met betrekking tot functionele achteruitgang en mortaliteit (de Gelder, 2018b), en één met toevoeging van cognitieve screening. De constructvaliditeit van de cognitieve screener in de APOP of de VMS is echter niet onderzocht op de SEH. Daarom wordt geen voorkeur uitgesproken voor een van beide. Instructies zijn voor beide instrumenten vrij op internet te vinden (zie url bij literatuur). Extra alertheid op cognitieve stoornissen bij niet-Westerse oudere migranten is nodig omdat deze instrumenten niet voor hen ontwikkeld zijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij patiënten op de spoedeisende hulp kan sprake zijn van cognitieve stoornissen die nog niet bekend zijn of waar naar nog geen aanvullend onderzoek naar is verricht. In een Nederlandse prevalentie studie blijkt een percentage van 28.1% (Lucke, 2019). Vaak wordt dit niet herkend (Hustey, 2003).
Bij de jongere patiënten met een dementie (<65 jaar) is dit als enkelvoudige ziekte en vanwege de uitzonderlijkheid meestal wel bekend en vanwege het zeldzame voorkomen is screening niet zinvol. Pas vanaf 70 jaar neemt de prevalentie van cognitieve stoornissen en dementie zo toe dat screening hierop zinvol en kosteneffectief wordt geacht, vandaar dat de uitgangsvraag hiertoe beperkt is. Het uitgangspunt was daarbij dat screening op dementie in engere zin, vanwege de spoedcontext op de SEH niet zinvol cq mogelijk is, maar dat dit wel kan op cognitieve stoornissen. Vandaar dat dit hier zo geoperationaliseerd is.
Cognitieve stoornissen kunnen leiden tot bemoeilijking van communicatie en tot niet-passende zorg wanneer niet herkend. Ook leiden gemiste cognitieve stoornissen tot langere ligduur en een veelvoud aan complicaties zoals delier en hogere mortaliteit (LaMantia, 2016). Het is van belang cognitieve stoornissen te (h)erkennen voor opname vanuit de SEH, of voor ontslag (indien opname vanuit de SEH niet noodzakelijk is).
De vraag is hoe deze cognitieve stoornissen door screening het beste te herkennen zijn op een spoedeisende hulp.
Conclusies
Diagnostic test accuracy
|
Low GRADE |
It is unclear which screening test has the best diagnostic accuracy to detect cognitive impairments in patients aged 70 years and older visiting the ED.
Sources: (Carpenter, 2019) |
Number of non-recognized cognitive impairments
|
- GRADE |
No studies were found that provided evidence for the effectiveness of screening for cognitive functioning compared with no screening on the outcome number of non-recognized cognitive impairments in patients aged 70 years and older visiting the ED. |
Length of stay
|
- GRADE |
No studies were found that provided evidence for the effectiveness of screening for cognitive functioning compared with not screening on the outcome length of stay in patients aged 70 years and older visiting the ED. |
Mortality
|
- GRADE |
No studies were found that provided evidence for the effectiveness of screening for cognitive functioning compared with not screening on the outcome mortality in patients aged 70 years and older visiting the ED. |
Complications
|
- GRADE |
No studies were found that provided evidence for the effectiveness of screening for cognitive functioning compared with not screening on the outcome complications in patients aged 70 years and older visiting the ED. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The systematic review by Carpenter (2019) evaluates the diagnostic accuracy of brief screening tools to detect dementia in patients attending the ED. Medline, Embase/Scopus, CINAHL and the Cochrane central register of controlled trials, Wiley database of abstracts of reviews of effects, the Cochrane database of systematic reviews and clinicaltrials.gov were searched from the year of inception to March 2014 and updated in June 2018. 1616 titles were identified, of which 16 were included for full text review. Studies were selected if they included patients aged 65 years and older attending the ED. This inclusion criterion deviates from the current PICO. However, in all included studies, the average age was well over 70 years (range 75 to 82), the age cut-off point in the current PICO. Therefore, none of the studies was excluded based on the age criterion. Nine studies (total n=2423) were included in the analysis, which evaluated 8 different tools: the Abbreviated Mental Test 4 (AMT4, 2 studies), Brief Alzheimer’s Screen (BAS, 1 study); Caregiver Alzheimer’s Dementia 8 (cAD8, 2 studies) and Ottawa 3DY (O3DY, 3 studies) are Alzheimer’s disease screeners and therefore do not meet the PICO. The Short Blessed Test (SBT, 3 studies), Six Item Screener (SIS, 3 studies), Mini-Cog (1 study) and verbal fluency test (animal naming, 1 study) are cognitive screeners and included in the current analysis. The latter four tools were validated in seven studies. Six studies used the MMSE as the reference standard (cut-off point ≤ 23 or 24) and one study used a decision rule or geriatric assessment that involved comprehensive neuropsychological testing including the MMSE. Meta-analyses were done for each tool that was validated in at least 2 studies. However, as these meta-analyses were not based on bivariate methods (i.e. including both sensitivity and specificity in the same analysis), these results were not used in the current analyses. Instead, the results were presented for each study without pooling.
Results
Diagnostic test accuracy
Table 1 provides an overview of the diagnostic values for each index test. Three studies (n=648) compared the SBT with the MMSE or geriatrician assessment. Three studies (n=749) compared the SIS with the MMSE. The Mini-Cog (1 study, n=75) and verbal fluency (animal naming, 1 study, 238) tests were each compared with the MMSE.
As the screening tool is to be used in the emergency department and an outcome indicative for cognitive impairment will be used to inform care planning, it is particularly important to minimize false negatives. False negatives are lower for tools with higher sensitivity. The highest sensitivity is found for the SBT (range 81-95%) and animal naming (when the cut-point is set at 15 words, 91%) (Table 1). However, the interpretation of the findings is complicated by the variation in prevalence of impaired cognitive function and diagnostic outcomes across the studies. There is not one tool that clearly outperforms the others across all diagnostic outcomes.
Number of non-recognized cognitive impairments
No studies were found that compared cognitive screening with no screening in patients aged 70 years and older visiting the ED on the outcome ‘number of no-recognized cognitive impairments’.
Length of stay
No studies were found that compared cognitive screening with no screening in patients aged 70 years and older visiting the ED on the outcome ‘length of stay’.
Mortality
No studies were found that compared cognitive screening with no screening in patients aged 70 years and older visiting the ED on the outcome ‘mortality’.
Complications
No studies were found that compared cognitive screening with no screening in patients aged 70 years and older visiting the ED on the outcome ‘complications’.
Table 1 Diagnostic accuracy of cognitive screening tools used in patients aged 70 years and older visiting the emergency department
|
Index test (cut-point) |
Author, year |
Reference test |
Sample size |
prevalence3 |
Sensitivity (%, 95%CI) |
Specificity (%, 95%CI) |
LR+ (95%CI) |
LR- (95%CI) |
False negatives |
|
SBT (>4) |
Carpenter 2011a |
MMSE≤23 |
163 |
37% |
95 (86-99) |
65 (55-74) |
2,72 (2,08-3,56) |
0,08 (0,03-0,23) |
2% |
|
O'Sullivan 2017 |
Geriatrician assessment2 |
368 |
20% |
81 (70-89) |
76 (71-81) |
3,41 (2,70-4,30) |
0,25 (0,16-0,41) |
4% |
|
|
Barbic 2018 |
MMSE≤24 |
117 |
12% |
86 (57-98) |
58 (48-68) |
2,05 (1,50-2,81) |
0,25 (0,07-0,89) |
2% |
|
|
SIS (≤4) |
Wilber 2005 |
MMSE≤23 |
75 |
24% |
64 (41-83) |
98 (89-100) |
31,18 (4,37-222,57) |
0,37 (0,21-0,65) |
9% |
|
Wilber 2008 |
MMSE≤23 |
352 |
32% |
63 (53-72) |
80 (75-85) |
3,23 (2,41-4,34) |
0,46 (0,36-0,59) |
12% |
|
|
Carpenter 2011b |
MMSE≤23 |
319 |
35% |
75 (66-82) |
77 (70-82) |
3,23 (2,46-4,22) |
0,33 (0,24-0,45) |
9% |
|
|
Animal naming (<10 words) |
Wilding 2016 |
MMSE≤24 |
238 |
13% |
63 (45–77) |
78 (76–81) |
2.9 (1.8–4.0) |
0.48 (0.28–0.73) |
5% |
|
Animal naming (<15 words) |
Wilding 2016 |
MMSE≤24 |
238 |
13% |
91 (75–98) |
39 (37–40) |
1.5 (1.2–1.6) |
0.24 (0.06–0.68) |
1% |
|
Mini-Cog (?) |
Wilber 2005 |
MMSE≤23 |
75 |
24% |
75 (51–91) |
85 (78–89) |
4.9 (2.4–8.3) |
0.30 (0.10–0.62) |
6% |
SBT Short Blessed Test; SIS six item screen; MMSE Mini mental status examination; CI confidence interval; LR likelihood ratio
1 Decision rule: positive CAM-ICU, or cAD8≥2 or MMSE≤26 with negative AD8
2 Geriatric assessment based on DSM-V criteria including MMSE, DRS-R98 and IQCODE tests
3 Prevalence of cognitive impairment based on reference standard
Source: the data in this table were extracted from Carpenter 2019. Percentages of false negatives were calculated based on the extracted data for sample size, prevalence, sensitivity and specificity.
Level of evidence of the literature
Diagnostic test accuracy
The level of evidence regarding the outcome measure diagnostic accuracy starts at ‘high’ and was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias: 3 studies had no or unclear blinding of the index test and 4 studies had no blinding of the reference standard, 2 studies had an uncertain appropriate interval between the index test and reference standard). For each index test, the level of evidence is therefore set at ‘low’. However, sensitivity and specificity, which are important criteria for cognitive screening at the ED, is high for the SBT.
Number of non-recognized cognitive impairments
Due to lack of evidence, the comparison of screening versus no screening of cognitive impairments in patients aged 70 years or older visiting the ED on the outcome number of non-recognized cognitive impairments, the evidence could not be graded.
Length of stay
Due to lack of evidence, the comparison of screening versus no screening of cognitive impairments in patients aged 70 years or older visiting the ED on the outcome length of stay, the evidence could not be graded.
Mortality
Due to lack of evidence, the comparison of screening versus no screening of cognitive impairments in patients aged 70 years or older visiting the ED on the outcome mortality, the evidence could not be graded.
Complications
Due to lack of evidence, the comparison of screening versus no screening of cognitive impairments in patients aged 70 years or older visiting the ED on the outcome complications, the evidence could not be graded.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
- What is the diagnostic test accuracy of screening tools used to detect cognitive impairments in patients aged 70 years and older visiting the emergency department (ED)?
- What is the effect of screening for cognitive impairments in patients aged 70 years and older visiting the ED on number of non-recognized patients with cognitive impairment, length of stay, mortality and complications?
PICO 1
P: patients aged 70 years and older visiting the ED;
I: cognitive screening tools;
C: mini-mental status examination (MMSE) or the Montreal cognitive Assessment (MoCA) with a score suggestive of cognitive impairment;
O: diagnostic test accuracy: sensitivity, specificity, negative predictive value, positive predictive value, false positive, false negative.
PICO 2
P: patients aged 70 years and older visiting the ED;
I: cognitive screening;
C: no screening;
O: number of non-recognized cognitive impairments, length of stay, mortality, complications.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered number of non-recognized cognitive impairments as critical outcome measure for decision making; length of stay, mortality and complications were considered as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. For the outcomes mortality and complications, a minimum follow-up duration of 3 months was required.
The working group defined a 30% decrease in number of non-recognized cognitive impairments as a minimal clinically (patient) important difference. This criterion definition was made consensus based.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase) were searched with relevant search terms until 17 April 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. One search was performed for the two sub-questions. The systematic literature search resulted in 245 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Studies including patients aged 70 years and older visiting the ED (or aged 65 years and older with the average age being > 70 years);
- Studies presenting diagnostic test accuracy data for the comparison of a cognitive screening tool with either the MMSE or MoCA, or studies presenting data comparing the effect of screening versus not screening on at least one of the listed outcomes, or systematic reviews of such studies;
- The screening should be completed during ED visit.
19 studies were initially selected based on title and abstract screening. For PICO 1, 18 studies were excluded after reading the full text (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 1 study was included. For PICO 2, all studies were excluded after reading the full text and no studies were included.
Results
One study was included in the analysis of the literature for PICO 1; no studies were included in the analysis of the literature for PICO 2. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Carpenter, C. R., Banerjee, J., Keyes, D., Eagles, D., Schnitker, L., Barbic, D., ... & LaMantia, M. A. (2019). Accuracy of Dementia Screening Instruments in Emergency Medicine: A Diagnostic Meta‐analysis. Academic Emergency Medicine, 26(2), 226-245.
- De Gelder, J., Lucke, J. A., de Groot, B., Fogteloo, A. J., Anten, S., Heringhaus, C., ... & Mooijaart, S. P. (2018a). Predictors and outcomes of revisits in older adults discharged from the emergency department. Journal of the American Geriatrics Society, 66(4), 735-741. 2018a. DOI: 10.1111/jgs.15301.
- De Gelder, J., Lucke, J. A., Blomaard, L. C., Booijen, A. M., Fogteloo, A. J., Anten, S., ... & de Groot, B. (2018b). Optimization of the APOP screener to predict functional decline or mortality in older emergency department patients: Cross-validation in four prospective cohorts. Experimental gerontology, 110, 253-259.
- Fick, D. M., Inouye, S. K., Guess, J., Ngo, L. H., Jones, R. N., Saczynski, J. S., & Marcantonio, E. R. (2015). Preliminary development of an ultrabrief two‐item bedside test for delirium. Journal of hospital medicine, 10(10), 645-650. doi:10.1002/jhm.2418.
- Hustey, F. M., Meldon, S. W., Smith, M. D., Lex, C. K. (2003). The effect of mental status screening on the care of elderly emergency department patients. Annals of emergency medicine, 41, 678-684.
- LaMantia, M. A., Stump, T. E., Messina, F. C., Miller, D. K., Callahan, C. M. (2016). Emergency Department Use Among Older Adults with Dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord. 30(1): 35–40. doi: 10.1097/WAD.0000000000000118.
- Lucke, J. A., De Gelder, J., Heringhaus, C., Van der Mast, R. C., Fogteloo, A. J., Anten, S., ... & Mooijaart, S. P. (2018). Impaired cognition is associated with adverse outcome in older patients in the Emergency Department; the Acutely Presenting Older Patients (APOP) study. Age and ageing, 47(5), 679-684. doi: 10.1093/ageing/afx174.
- Lucke, J. A., De Gelder, J., Blomaard L. C., Heringhaus, C., Alsma, J., Klein Nagelvoort, S. C. E., … & Mooijaart, S. P. (2019). Vital Signs and Impaired Cognition in Older Emergency Department Patients: The APOP Study. plos one jun 2019. PLoS One. 2019; 14(6): e0218596. Published online 2019 Jun 20. doi: 10.1371/journal.pone.0218596. PMCID: PMC6586336.
- APOP: https://www.apop.eu/index.cfm?p=F88C061C-EFC7-4623-B5813740FDFEFC94
- VMS: https://www.vmszorg.nl/wp-content/uploads/2017/07/Praktijkvoorbeeld_MCL_WvP_KWO_Screeningsbundel.pdf
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Carpenter, 2019
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise: *) data were derived from the original publications) |
SR and meta-analysis
Literature search up to March 2014, updated in June 2018.
A: Barbic, 2018 B: Carpenter, 2011a C: Carpenter, 2011b D: Dyer, 2016 E: O’Sullivan, 2017 F: Schofield, 2010 G: Wilber, 2006 H: Wilber, 2008 I: Wilding, 2016
Study design: A:cross-sectional convenience sample B: cross-sectional convenience sample C: cross-sectional convenience sample D: prospective convenience sample E: prospective non-consecutive sample F: prospective non-consecutive sample G: randomized, cross-sectional convenience sample H: prospective non-consecutive sample I: prospective non-consecutive sample
Setting and Country:* All studies were conducted in a ED setting. A: Canada B: USA C: USA D: Ireland E: Ireland F: Ireland G: USA H: USA I: Canada
Source of funding * (commercial / non-commercial funding/ industrial co-authorship / potential conflicts of interest ) A: non-commercial funding B: non-commercial C: non-commercial D: non-commercial E: Unable to access full text F: none G: non-commercial H: non-commercial I: non-commercial
conflicts of interest: * A: none declared B: - C: - D: none declared E: Unable to access full text F: none declared G: - H: - I: none declared |
Inclusion criteria SR: - described adults aged 65 years or older, evaluated in the ED setting with an index test for dementia and compared with an acceptable reference standard for dementia. - A priori determinants of acceptable reference standards included the Mini Mental Status Examination (MMSE) or more formal neuropsycholo-gical evaluation by qualified individuals (psychiatrist, neurologist, geriatrician) using DSM-V criteria. - provide sufficient detail on the dementia screening test and reference standard to construct two-by-two tables. - When multiple studies reported diagnostic accuracy on the same or overlapping patient populations, the publication with the largest sample size was selected for inclusion.
Exclusion criteria SR: None
9 studies included
Important patient characteristics: N, mean age A: n=117, 82 yrs B: n=163, 78 yrs C: n=319, 76 yrs D: n=196, 78 yrs E: n=368, 77 yrs F: n=520, 77 yrs G1: n=75, 75 urs G2: n=75, 75 yrs H: 352, 77 yrs I: 238, 82 yrs
|
Describe index test (cut-off point):*
A1: SBT (>4) A2: O3DY (≤3) B1: BAS (?) B2: SBT (>4) B3: O3DY (≤3) B4: cAD8 (≥2) C1: SIS (≥2 errors) C2: cAD8 (≥2) D: AMT4 (?) E: SBT (>4) F: AMT4 (?) G1: SIS (≤4) G2: Mini-Cog (standard scoring algorithm) H: SIS (≤4) I1: O3DY (≤3) I2: Animal fluency (<10 or <15)
|
Describe reference test (cut-off point):
A: MMSE (≤24) B: MMSE (≤23) C: MMSE (≤23) D: positive CAM-ICU, or cAD8≥2 or MMSE≤26 with negative AD8 E: Geriatrician assessment using DSM-V criteria including researcher collected MMSE, DRS-R98 and IQCODE F: MMSE (≤23) G: MMSE (≤23) H: MMSE (≤23) I: MMSE (≤24)
Prevalence (%) (based on refence test at specified cut-off point) A: 12% B: 37% C: 35% D: 50% E: 19.6% F: 43% G: 24% H: 32% I: 13%
For how many participants were no complete outcome data available? N (%) A: - B: - C: - D: - E: - F: 13.5% G: - H: - I: -
Reasons for incomplete outcome data described? A: - B: - C: - D: - E: - F: pain or eye sight problems G: - H: - I: -
|
Endpoint of follow-up: Not relevant
|
Outcome measure: sensitivity / specificity (%) Presented are the sensitivity and specificity and 95% CI. Pooled estimates were derived from random-effects models (Meta-DiSc Version 1.4, Hospital Universitario Ramon y Cajal.
D: Se=0.53 (0.42-0.63), Sp=0.96 (0.90-0.99) F: Se=0.84 (0.78-0.89) Sp=0.85 (0.81-0.89) Pooled characteristic: Se=0.74 (95% CI 0.69 to 0.79) Sp=0.88 (95% CI 0.85 to 0.91)
B: Se=0.83 (0.66-0.93) Sp=0.63 (0.49-0.75) C: Se=0.65 (0.51-0.78) Sp=0.79 (0.68-0.87) Pooled characteristic: Se=0.72 (95%CI 0.62 to 0.81) Sp= 0.72 (95%CI 0.64 to 0.79)
A: Se=0.71 (0.42-0.92) Sp=0.56 (0.46-0.66) B: Se=0.95 (0.86-0.99) Sp=0.51 (0.41-0.61) I: Se=0.94 (0.79-0.99) Sp=0.73 (0.66-0.79) Pooled characteristic: Se=0.92 (95%CI 0.82 to 0.96) Sp= 0.63 (95%CI 0.58 to 0.68)
A: Se=0.86 (0.57-0.98) Sp=0.58 (0.48-0.68) B: Se=0.95 (0.86-0.99) Sp= 0.81 (0.70-0.89) E: 0.81 (0.70-0.89) Sp=0.76 (0.71-0.81) Pooled characteristic: Se=0.87 (95%CI 0.80 to 0.92) Sp= 0.76 (95%CI 0.68 to 0.74)
C: Se=0.75 (0.66-0.82) Sp=0.77 (0.70-0.82) G: Se=0.64 (0.41-0.83) Sp=0.98 (0.89-1.00) H: Se=0.63 (0.53-0.72) Sp= 0.80 (0.75-0.85) Pooled characteristic: Se=0.69 (95%CI 0.62 to 0.74) Sp= 0.81 (95%CI 0.77 to 0.84)
Cut-point <10 I: Se=0.63 (0.45-0.77) Sp=0.78 (0.76-0.81) Cut-point: <15 I: Se=0.91 (0.75-0.98) Sp=0.39 (0.37-0.40)
B: Se=0.95 (0.87-0.99) Sp=0.52 (0.48-0.55)
G: Se=0.75 (0.51-0.91) Sp=0.85 (0.78-0.89)
Outcome measure: LR+ or LR- Presented are the positive and negative likelihood ratio (95%CI). Pooled estimates of dichotomous positive LRs (LR+) and negative LRs (LR–) from the random-effects model.
D: LR+: 13.26 (4.99-35.28) LR-: 0.49 (0.40-0.61) F: LR+: 5.78 (4.37-7.64) LR-: 0.19 (0.14-0.26) Pooled characteristics: LR+: 7.69 (95%CI 3.46 to 17.10) LR-: 0.31 (95%CI 0.10 to 0.90)
B: LR+: 2.21 (1.53-3.20) LR-: 0.27 (0.13-0.58) C: LR+: 3.08 (1.93-4.90) LR-: 0.44 (0.30-0.65) Pooled characteristics: LR+: 2.53 (95%CI 1.82 to 3.51) LR-: 0.39 (95%CI 0.26 to 0.59)
A: LR+: 1.63 (1.10-2.43) LR-: 0.51 (0.22-1.18) B: LR+: 1.96 (1.59-2.41) LR-: 0.10 (0.03-0.30) I: LR+: 3.45 (2.71-4.39) LR-: 0.09 (0.02-0.33) Pooled characteristics: LR+: 2.26 (95%CI 1.45 to 3.52) LR-: 0.17 (95%CI 0.05 to 0.66)
A: LR+: 2.05 (1.50-2.814) LR-: 0.25 (0.07-0.89) B: LR+: 2.72 (2.08-3.56) LR-: 0.08 (0.03-0.23) E: 3.41 (2.70-4.30) LR-: 0.25 (0.16-0.41) Pooled characteristics: LR+: 2.71 (95%CI 2.03 to 3.61) LR-: 0.18 (95%CI 0.09 to 0.39)
C: LR+: 3.23 (2.46-4.22) LR-: 0.33 (0.24-0.45) G: LR+: 31.18 (4.37-222.57) LR-: 0.37 (0.21-0.65) H: LR+: 3.23 (2.41-4.34) LR-: 0.46 (0.36-0.59) Pooled characteristics: LR+: 3.53 (95%CI 2.36 to 5.29) LR-: 0.39 (95%CI 0.31 to 0.50)
Cut-point <10 I: LR+: 2.9 (1.8-4.0) LR-: 0.48 (0.28-0.73) Cut-point: <15 I: LR+: 1.5 (1.20-1.6) LR-: 0.24 (0.06-0.68)
B: LR+: 2.0 (1.6-2.2) LR-: 0.10 (0.02-0.28)
G: LR+: 4.9 (2.4-8.3) LR-: 0.30 (0.10-0.62) |
Study quality (ROB): Method: QUADAS-2 All studies scored yes (good) on each of the scoring criteria, except: A: no acceptable reference standard; no pertinent outcome assessment B: uncertain blinded Interpretation of Index Test; no acceptable reference standard; no blinded outcome assessor; uncertain appropriateness of interval between index test and reference standard. C: uncertain blinded Interpretation of Index Test; no acceptable reference standard; uncertain appropriateness of interval between index test and reference standard. D: no blinded Interpretation of Index Test; no acceptable reference standard; no blinded outcome assessment; no pertinent outcome assessment; uncertain appropriateness of interval between index test and reference standard; no same reference standard for all patients E: - F: no acceptable reference standard, no blinded outcome assessor; uncertain appropriateness of interval between index test and reference standard. G: no acceptable reference standard; no blinded outcome assessor; H: no acceptable reference standard; no blinded outcome assessor; I: no blinded interpretation of index test; uncertain predefined threshold; no acceptable reference standard; no blinded outcome assessor; uncertain appropriateness of interval between index test and reference test
Choice of cut-off point: All studies used established cut-points.
Brief description of author’s conclusions: Despite the frequency and anticipated societal challenges associated with aging population’s dementia-related cognitive dysfunction, little diagnostic research exists to guide geriatric ED dementia screening protocols. Existing research is limited by inadequate reference standards. Acknowledging these limitations, the AMT-4 most accurately rules in dementia, while the BAS most accurately rules out dementia. Future ED dementia screening accuracy research should use DSM criteria, standard names for the same instruments, and the same thresholds to enhance the quality of subsequent studies. Based on largely arbitrary assumptions of risk and benefit, our test–treatment threshold calculations indicate that ED dementia screening as a marker of vulnerability to guide initiation of CGA would be beneficial to a subset of geriatric patients.
Heterogeneity: Based on the I2 statistic, heterogeneity appeared substantial. However, each comparison was based on 2 or 3 studies only, which limits the reliability of the I2 statistic. No sensitivity analyses were done to explore sources of heterogeneity.
|
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Allison 2004 |
Population did not meet PICO: patients who were medically fit for discharge from acute hospital bed |
|
Carpenter 2011 |
Included in review by Carpenter 2019 |
|
Carpenter 2011 |
Included in review by Carpenter 2019 |
|
Dyer 2017 |
Included in review by Carpenter 2019 |
|
Gagné 2018 |
Incorrect reference test |
|
Hirschman 2011 |
Incorrect reference test |
|
Lees 2013 |
Population did not meet PICO: patients admitted to stroke unit |
|
Lucke 2018 |
Did not meet PICO |
|
Lucke 2018 |
Did not meet PICO |
|
O’Sullivan 2018 |
Included in review by Carpenter 2019 |
|
Provencher 2015 |
Did not meet PICO |
|
Salen 2009 |
Did not meet PICO |
|
Schofield 2010 |
Included in review by Carpenter 2019, but excluded as reports validity of dementia screening tool |
|
Shah 2011 |
No reference test was used |
|
Tong 2016 |
Does not measure diagnostic test accuracy |
|
Wilber 2008 |
Included in review by Carpenter 2019 |
|
Wilber 2005 |
Included in review by Carpenter 2019 |
|
Wilding 2016 |
Included in review by Carpenter 2019 |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-09-2021
Laatst geautoriseerd : 27-01-2021
Geplande herbeoordeling : 01-10-2028
Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de modules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren. Indien noodzakelijk wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de modules.
De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van de richtlijn Dementie en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van de modules. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Herkennen van cognitieve stoornissen |
NVKG |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NVKG |
|
Algemene gegevens
De volgende partijen hebben goedkeuring verleend/aangegeven geen bezwaar te hebben:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Alzheimer Nederland
- Patientenfederatie Nederland
- Pharos
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van professionals in de dementiezorg (respectievelijk huisarts/specialist ouderengeneeskunde, geheugenpolikliniek ziekenhuis/GGZ en Alzheimer centra in academische ziekenhuizen en professionals zoals casemanager en praktijkverpleegkundige). De richtlijn vormt een aanvulling op de NHG-standaard dementie. Goede toepassing vraagt naast voldoende specifieke (na- en bij)scholing op dit gebied ook voldoende ervaring in diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met geheugenklachten en dementie van voldoende diverse etiologie. De richtlijn beoogt voor deze zorgverleners een kwaliteitsstandaard vast te stellen voor goede diagnostiek, begeleiding en behandeling en zo de variatie in de kwaliteit van zorg te verminderen. Die variatie zou ook minder moeten worden wat betreft de duur van het traject vanaf de vraag van de patiënt of diens naaste om duidelijkheid (“Wat is er aan de hand?), tot het moment waarop een diagnose gesteld wordt, omdat dit traject in een aanzienlijk aantal gevallen nog te veel vertraging kent.
Specifiek voor deze richtlijn is dat de doelgroep cognitieve beperkingen heeft en dat laaggeletterdheid en migratie-achtergrond vaak voorkomt omdat dit risicofactoren zijn voor het optreden van dementie. Daarom dient men specifiek bij deze populatie extra rekening te houden met laaggeletterdheid, migratie in het verleden en cognitieve stoornissen bij de uitvoering ervan.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de medische beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
Werkgroep
- Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater, Radboud Alzheimer Centrum, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVKG (voorzitter)
- Dr. B.N.M. van Berckel, nucleair geneeskundige, VUmc, Amsterdam, NVNG
- Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVNG
- Dr. J.H.J.M. de Bresser, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvR
- Dr. H.E.A. Dado-van Beek, klinisch geriater Vincent van Gogh voor Geestelijke Gezondheidszorg, Venray (AIOS tot januari 2020)
- Dr. A.J.M. Dieleman-Bij de Vaate, huisarts, NHG
- Dr. H.L. Koek, klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVKG
- Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven, NIV
- Dr. A.W. Lemstra, neuroloog, VUmc Alzheimercentrum, Amsterdam, NVN
- E. de Lijster, klinisch geriater Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam (AIOS tot januari 2020), NVKG
- Prof. Dr. R.C. van der Mast, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvP
- Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NHG
- Dr. M. Perry, huisarts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NHG
- Dr. E. Richard, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVN
- Prof. dr. F.R.J. Verhey, psychiater, Alzheimer Centrum Limburg, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NVvP
Klankbordgroep
- J. Lambregts-Rusche, namens Alzheimer Nederland
- G.B.J. (Gerben) Jansen BAC, Casemanager Dementie, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- B. Ouwendijk, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. J.R. van den Broeke, namens Pharos
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. J. Prins, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juli 2019)
- Dr. G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot november 2019)
N.B. De werkgroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de modules en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft commentaar op de conceptmodules gegeven.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Olde Rikkert |
|
|
Memorabel project richting Dashboard voor Dementiezorg, waarbij Medwork BV partner is.
|
Geen |
|
Booij |
|
|
|
Geen |
|
De Bresser |
|
Geen |
|
Geen |
|
Dado-van Beek |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Koek |
|
|
|
Geen |
|
Richard |
|
|
|
Geen |
|
Lemstra |
|
Geen |
onderzoek wordt gesponsord door respectievelijk -ZonMW -Alzheimer Nederland -Stichting Dioraphte Deze financiers hebben geen belang bij bepaalde uitkomsten van de richtlijn |
Geen |
|
Lambooij |
|
|
Geen |
Geen |
|
De Lijster |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Berckel |
|
|
Geen |
Geen |
|
Dieleman-Bij de Vaate |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verhey |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Mast |
|
|
Geen |
Geen |
|
Perry |
|
|
|
Geen |
|
Moll van Charante |
|
|
Geen |
Geen |
|
Klankbordgroep lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Jansen |
|
|
|
Geen |
|
Ouwendijk |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van den Broeke |
|
|
|
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van Alzheimer Nederland en Pharos aan de invitational conference en in de klankbordgroep. Voorafgaand aan de commentaarronde zijn de conceptmodules aan deze partijen voorgelegd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met dementie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Alzheimer Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlands Instituut van Psychologen, Zorginstituut Nederland, Integraal Kankercentrum Nederland en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Waar mogelijk gezien de verschillende timing van zorgstandaard en richtlijn-update is met de zorgstandaard rekening gehouden. Beide hebben evenwel een eigenstandige methodologie, waarbij deze richtlijn de werkwijze van evidence based richtlijnontwikkeling volgt.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Om internationale samenwerking op het gebied van richtlijnontwikkeling te faciliteren wordt de literatuuranalyse in het Engels beschreven. Overwegingen en aanbevelingen zijn veel meer lokaal bepaald en zijn daarom in het Nederlands geformuleerd.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.