Domotica en e-health bij dementie
Uitgangsvraag
Welke preventieve, niet-medicamenteuze, met digitale techniek ondersteunde maatregelen kunnen genomen worden om het dagelijks functioneren te verbeteren en crisissituaties, institutionalisering en/of ziekenhuisopname te voorkomen bij patiënten met een vastgestelde dementie en welke dragen bij aan een vermindering van mantelzorgbelasting?
Deze vraag kent twee onderliggende vragen:
- Wat is het effect van domotica/robotica bij thuiswonende patiënten met een vastgestelde dementie op het ontstaan van crisissituaties, ziekenhuisopnamen en institutionalisering, kwaliteit van leven en cognitieve en fysieke achteruitgang, vergeleken met gebruikelijke zorg?
- Wat is het effect van electronic/ mobile health care devices (normaliter en verder aangeduid als: e/m-health) applicaties bij thuiswonende patiënten met een vastgestelde dementie op de ervaren belasting van de mantelzorger, vergeleken met gebruikelijke zorg?
Aanbeveling
De werkgroep kan geen aanbeveling doen over gebruik van specifieke e-health of domotica-applicaties ter ondersteuning van personen met dementie en hun mantelzorgers.
Overweeg bij gebruik van e-health en domotica ter ondersteuning van de zorg voor personen met dementie de specifieke tools te toetsen aan algemene kwaliteitscriteria (zie overwegingen).
Overwegingen
Subgroepen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het literatuuronderzoek resulteerde in slechts één artikel. Het terrein van domotica en e-health maakt een snelle ontwikkeling door en interventies verouderen daardoor snel. Bij het selecteren van literatuur zijn enkel interventies geselecteerd die méér bieden dan alleen psycho-educatie, informatie op een website of telefonische coaching. Soms wordt de e-health-interventie ondersteunend ingezet bij het contact tussen patiënt en hulpverlener (blended care). Tot nu toe is er weinig gepubliceerd over interventies met een interactieve component voor communicatie tussen patiënt en zorgverlener. Slechts één studie voldeed aan de door ons gestelde selectiecriteria en is meegenomen in de literatuuranalyse. De studie evalueert het gebruik van één specifieke interventie genaamd ALADDIN (een technologisch platform gericht op het informeren en ondersteunen van mantelzorgers door middel van educatieve materialen en contact met andere mantelzorgers en zorgverleners via een sociaal netwerk). Er is echter sterke variatie in beschikbare domotica en e-health interventies, wat generaliseren van de bevindingen naar de praktijk lastig maakt.
Slechts drie van de genoemde kritieke en belangrijke uitkomstmaten werden gerapporteerd. Echter, de resultaten werden zeer summier beschreven en informatie over de grootte van het effect en de mate van zekerheid van de schatting (betrouwbaarheidsinterval) ontbreekt. Het blijft daarom onduidelijk wat het effect van domotica en e-health is op het dagelijks functioneren en kwaliteit van leven van mensen met dementie en hun mantelzorgers. Gezien de beperkingen in de opzet van de studie is de bewijskracht van de evidentie zeer laag.
De ICT componenten van domotica en e-health interventies veranderen in hoog tempo. Dit maakt het lastig om een kwalitatief goede en relevante gerandomiseerde trial uit te voeren. Dit verklaart mogelijk ook waarom er zo weinig trials gepubliceerd zijn. De voorbereidingsfase van 1 tot 2 jaar is veelal te lang om een domotica of e-health interventie stabiel te houden. Daarom is er discussie in het werkveld over de vraag of andere bronnen van bewijs mogelijk relevanter zijn voor dit type interventies dan traditionele gerandomiseerde trials. Kleinschalige en kortdurende trials gebaseerd op een groot verwacht effect zouden een aanvaardbaar alternatief kunnen zijn. Om relevant te zijn voor de klinische praktijk moet het effect van tenminste redelijke omvang zijn (bijvoorbeeld de effect grootte met Cohen’s d bepaald moet groter zijn dan 0.5). Indirect bewijs voor het nut van domotica en e-health innovaties is de mate van implementatie en verspreiding onder stakeholders. Er zijn bijvoorbeeld geen trials geweest van interventies met smartphones. Echter, de wijde snelle verspreiding van dergelijke telefoons over de wereld geeft een hoge mate van bewijs dat de telefoons werken. Tot op zeker niveau zou dit ook kunnen gelden voor technologische interventies in de dementiezorg. Ook goede (kwalitatieve en/of kwantitatieve) procesevaluaties kunnen een aanduiding zijn van goede toepasbaarheid en werkzaamheid, die sturing kan geven aan de keuze. Toepasbaarheid zegt natuurlijk niets over de effectiviteit op de gedefinieerde uitkomstmaten. Bovendien is er op dit moment niet één apparaat of applicatie die dominant verspreid is. Dit beeld lijkt in overeenstemming met de huidige conclusie dat er geen sterk wetenschappelijk bewijs is voor aanbevelingen rondom domotica en e/m-health interventies in de dementiezorg.
Bij elkaar genomen, zijn er veel innovaties gaande, maar overtuigend bewijs ontbreekt afgaande op de gehanteerde methodiek. Dit suggereert dat relevante onderzoeksvragen gestimuleerd moeten worden in toekomstig onderzoek. Naast effectiviteit op de genoemde uitkomsten, zou toekomstig onderzoek ook aandacht moeten besteden aan de vele ethische vragen die bestaan. Hierbij valt te denken aan vragen als: staan innovaties menselijk contact in de weg, raken mensen meer geïsoleerd; belemmert de innovatie de vrijheid en privacy van de gebruiker?
Hoe verder in de praktijk:
De werkgroep beveelt aanstaande gebruikers aan om, met name vanwege de korte doorlooptijd van technologische innovaties, en hun snelle opvolging door aangepaste en vernieuwde versies, ook andere vormen van bewijs te betrekken bij de beslissing al dan niet van e-health gebruik te maken dan dat afkomstig van de traditionele RCT’s, die hier te trage instrumenten voor zijn. Proces evaluaties en implementatiestudies naar de manier waarop de e-health applicaties door de respectievelijke doelgroepen worden gebruikt zijn in dit opzicht vaak zelfs informatiever (zie bijvoorbeeld Dam, 2018; Boots, 2018).
Er zijn meerdere internetsites waarop men een overzicht kan vinden van verschillende e-health interventies, zoals op dementie.nl, zorgvoorbeter.nl en zorg-en-ict.nl.
Hierop gebaseerd geven we ter overweging bij de keuze van domotica, e- of m-health applicaties de volgende kwaliteitsaspecten weer waarop individuele interventies getoetst kunnen worden:
- Is er een goede kwalitatieve en/of kwantitatieve procesevaluatie gedaan en geeft die een goede beschrijving van voordelen en eventuele nadelen van de applicatie die mensen met dementie en mantelzorgers ervaren?
- Is bekend dat de applicatie is ontwikkeld in nauwe samenspraak met een doelgroep die overeenkomt met de nu beoogde doelgroep?
- Is er een goede implementatiestudie gedaan die de barrières en stimulerende factoren bij gebruik beschrijft en blijkt de innovatie netto goed toepasbaar voor de doelgroep?
- Blijkt in de praktijk een goede gebruikerstevredenheid en een regelmatig gebruik over de tijd?
- Zijn er plannen voor gecontroleerde effectevaluaties in de praktijk?
- Is de kosten/baten verhouding van de innovatie goed?
- Is de leverancier een stabiele en ervaren marktpartij met wie ook update en onderhoudscontracten af te spreken zijn?
- Is kleinschalig proefgebruik mogelijk voor aanschaf?
- Zijn er duidelijke gebruiksaanwijzingen met omschrijving voor wie de applicatie wel en niet bedoeld is, en is de instructie aangepast op de doelgroep?
- Is de privacy van de gebruiker (onafhankelijk gecertificeerd) gewaarborgd?
Het is ook zinvol te kijken naar vigerende wet- en regelgeving over domotica en e-health
aangezien vele hiervan nu aan de regelgeving van medical devices moeten voldoen. Het
toetsingskader van IGJ voor het gebruiken van E-health toepassingen kan ook nog hulp
bieden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Meerwaarde bepaling domotica en e-health
Voor de effectevaluaties van domotica en e-health interventies worden nu nog doorgaans dezelfde uitkomstmaten en dezelfde studiedesigns gehanteerd als in de gebruikelijke medische evaluaties van bijvoorbeeld geneesmiddelen. Het is twijfelachtig of dat terecht is. In de technische innovaties is tegenwoordig co-design of ‘research by design’ de leidende methodologie. Hierin staat samenwerking tussen ontwikkelaars en doelgroep centraal bij het proces van ontwikkeling. Dit is noodzakelijk voor acceptatie en haalbaarheid, maar zeker ook voor implementatie. Het ligt voor de hand deze vorm van co-design door te trekken naar samenwerking bij evaluatie en implementatie.
De klassieke maten uit doelmatigheidsonderzoek (bijvoorbeeld kwaliteit van leven in utiliteiten gemeten) zijn echter doorgaans weinig responsief. Veel e-health evaluaties richten zich op het bevorderen van communicatie tussen hulpverleners en mantelzorgers/familie (zoals Caren Zorgt) of tussen mantelzorgers (MyInlife), of het beter omgaan met dementie door de omgeving en zelf-management (zoals Partner in Balans) en niet zozeer operationele uitkomstmaten zoals kwaliteit van leven, depressie of ervaren zorgbelasting. Te denken valt in dit kader ook aan zogenaamde ‘goal attainment scores’ die de individuele doelen van gebruik van een e-health innovatie zouden kunnen vaststellen. Dit kan dan natuurlijk ook via digitale weg direct worden gemeten (‘science of the crowd’, en bv via een chatbox die als afnemer van de effectevaluatie meteen heel goed geblindeerd is voor het gebruik van de interventie of de ‘sham’ interventie). Op dit moment staan we op de drempel van dergelijke evaluatie vernieuwing, en is de studie van Torkamini et al nog gewoon met traditionele uitkomstmaten uitgevoerd.
Inmiddels is het gebruik van digitale middelen wel zover doorgedrongen onder ouderen dat een heel grote groep langs deze weg bereikt kan worden. Een extra uitdaging is hierbij natuurlijk wel de cognitieve achteruitgang van mensen met een dementie of lichte cognitieve stoornis. Hierdoor is lang niet iedere e-interventie bruikbaar bij deze doelgroep en is ook hier co-design een succesvoorwaarde. Hierop zou een nieuwe interventie om te beginnen ook beoordeeld mogen of moeten worden.
Uit de literatuur review is duidelijk geworden dat er nog belangrijke kennishiaten bestaan op inhoudelijk terrein: het is niet bekend welke ondersteuningsvormen van domotica, e- en m-health het best bruikbaar en meest effectief zijn ter ondersteuning van mensen met dementie en hun mantelzorgers voor de diverse onderscheiden doelen (bv langer thuis wonen; veilig wandelen, fietsen en autorijden; geneesmiddelengebruik; voldoende eten en drinken; et cetera). De typering van de doelpopulatie (ernst en aard dementie, psychosociale en educatie karakteristiek) bij wie de interventie toepasbaar en werkzaam is, vraagt veel nadruk (zie inleiding). Het is niet bekend of ‘foutloos leren technieken’ een bijdrage kunnen leveren aan goed gebruik van de technische hulpmiddelen, zoals verwacht zou mogen worden. Tevens bestaan er relevante methodologische kennishiaten op het gebied van studiedesigns en uitkomstmaten, passend bij de snelheid van evolutie van digitale innovaties en hun digitale werkomgeving.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn voor zover bekend bij de werkgroep nog geen goede studies die daadwerkelijk een positieve kosten-effectiviteit aantonen van domotica, of e- en m-health interventies ten behoeve van mensen met cognitieve stoornissen en hun naasten. Veel van de kosten-effectiviteitsstudies zijn te vroeg uitgevoerd, nog voordat een innovatie werkelijk op grotere schaal door het beoogde publiek is gebruikt. Uit dergelijke vroege kosten-effectiviteitsevaluaties is dan ook nog geen overtuigend bewijs voor doelmatigheid in deze doelgroepen te halen.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Net zoals alle andere medische, of psychosociale interventies, moet ook bij domotica en e- of m-health voor mensen met cognitieve beperkingen en hun naasten zorgvuldig gevolgd worden of er geen nadelige effecten (‘bijwerkingen’) optreden en of het gebruik ethisch verantwoord is. Het adagium ‘primum non nocere’ geldt hierbij ook voor domotica. Er moet geen toename aan cognitieve stoornissen of neuropsychiatrische symptomen ontstaan. Mensen mogen er ook niet meer door gaan vallen bijvoorbeeld. Vervolgens is het van belang het nut voor de gebruiker kritisch te evalueren. Is er werkelijk relevante meerwaarde te verwachten en is die proportioneel ten opzichte van de kosten en de inspanningen die nodig zijn bij gebruik van de e-interventie? Bij die proportionaliteitstoetsing is het ook relevant na te gaan hoe de zorg voor de doelgroep is veranderd door gebruik van de nieuwe technologie. Is er vermindering van het directe contact met formele of informele zorgverleners en hoe verdedigbaar, danwel wenselijk is dat? Last but not least is ook van belang na te gaan of de privacy van de gebruikers voldoende beschermd worden.
Tot op dit moment staat de ethische evaluatie van e-health in het algemeen en bij dementie in het bijzonder in zijn kinderschoenen. Stimulatie hiervan is op zijn plaats, om de afstand van dergelijke ethische evaluaties tot toepassing in de praktijk niet onoverbrugbaar te maken.
Haalbaarheid en implementatie
Een recent literatuur overzicht liet zien dat er een discrepantie bestaat tussen een groot aantal onderzoeken naar e-health interventies en het gering aantal implementatiestudies (Christie, 2018). Daarbij worden veel ontwikkelde e-health applicaties slecht geïmplementeerd: van de 12 interventies die in een literatuur overzicht van 2014 naar e-health ten behoeve van mantelzorgondersteuning werden geïdentificeerd, bleken na vijf jaar slechts twee interventies vrij beschikbaar te zijn en nog eens drie uitsluitend voor onderzoek. De andere zeven waren niet beschikbaar.
Onderbouwing
Achtergrond
Vanwege de toenemende aantallen mensen met dementie en de stijgende kosten van zorg is er een grote behoefte aan technieken ten behoeve van het automatiseren van processen in en rondom het huis die de persoon met dementie zelf en/of de mantelzorger en de professionele zorgverlening kunnen ondersteunen. Domotica zijn niet in elke fase inzetbaar, bijvoorbeeld omdat de dementie nog niet zo ver gevorderd is dat het nodig is, of andersom omdat de technologie op een gegeven moment niet meer bruikbaar is voor de persoon met dementie. De vraag doet zich voor in hoeverre deze technieken behulpzaam kunnen zijn bij het dagelijks functioneren van patiënten met dementie. Internet-interventies (e-health) kunnen tegemoet komen aan de behoefte aan informatie en ondersteuning voor mantelzorgers van mensen met dementie. Uit verschillende reviews (zie beneden) blijkt dat er diverse ondersteuningsprogramma’s bestaan, maar dat de kwaliteit van het onderzoek nogal varieert.
De vraag is aan de orde of de traditionele RCT wel de meest geschikte methode is. Daarnaast worden internet-interventies na hun ontwikkeling vaak onvoldoende geïmplementeerd.
Conclusies
1. Outcome measure ‘Activities of daily living’ of people with dementia
|
Very low GRADE |
It is unclear whether domotics enhances activities of daily living compared with a control group in patients with dementia living at home.
Sources: (Torkamini, 2014) |
2. Outcome measure ‘Crisis situations, hospitalization and/or institutionalization’ of people with dementia
|
- GRADE |
No studies were found that provided evidence on the effect of domotics on crisis situations, hospitalization and/or institutionalization in people with dementia living at home |
3. Outcome measure ‘Quality of life’ of people with dementia
|
- GRADE |
No studies were found that provided evidence on the effect on quality of life of people with dementia living at home. |
4. Outcome measure ‘Burden’ of caregivers
|
Very low GRADE |
It is unclear whether domotics (computerized platform with educational material and the opportunity to contact peers and clinicians) enhances burden of carers living with patients with dementia at home compared with a control group without domotics.
Sources: (Torkamini, 2014) |
5. Outcome measure ‘Quality of life’ of caregivers
|
Very low GRADE |
Domotics (computerized platform with educational material and the opportunity to contact peers and clinicians) appears to enhance quality of life of carers living with patients with dementia at home compared with a control group without domotics.
Sources: (Torkamini, 2014) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The effectiveness of a computerized platform on daily functioning of people with dementia and on burden and quality of life of informal caregivers of people with dementia is described in the randomized controlled study of Torkamini (Torkamini, 2014).
Hospital outpatients were recruited from three European sites. A total of 60 patients with dementia (or dementia as part of Parkinson’s disease) living at home with a full time caregiver participated in this study. These patients were randomly allocated to the platform group (n=30) or the control group (no intervention, n=30) (ten at each site). The computerized platform, ALADDIN, consisted of educational material and opportunity to contact peers and clinicians, to support and inform the informal caregiver. Further, it facilitates distant monitoring by the clinicians. ALADDIN has four key features: 1) Aladdin TV (education, musical entertainment, relaxation and exercise techniques), 2) social networking (forum with other caregivers); 3) ´my tasks´ (distant monitoring by clinicians); and 4) ´contact us ´ (contact clinical site or request for contact). Patients and caregivers were assessed at baseline, after 3 and 6 months. The assessment consisted of the Barthel Index (BI), the Lawton Activities of Daily Living (LADL) for patients with dementia, the Zarit Burden Interview (Zarit), the EuroQoL (EQ5D), and the Quality of Life Scale (QOLS) for the caregivers. Thus, QoL was assessed using different scales, because some scales were not available or validated in some languages; QOLS was used by two of the three clinical sites and EQ5D was used by one site. The differences between the groups over time were evaluated with a two-way ANCOVA with group and time of assessment as the between and within subjects variables. Scores from the baseline assessment were used as the covariates.
Results
1. Outcome measure ‘Activities of daily living’ of people with dementia
This outcome measure was described in one study (Torkamini, 2014) with 60 patients. Activities of daily living were measured with the Barthel Index and the Lawton Activities of Daily Living. No significant interactions or main effects were observed.
2. Outcome measure ‘Crisis situations, hospitalization and/or institutionalization’ of people with dementia
No studies were found that provided evidence on the effect of domotics on crisis situations, hospitalization and/or institutionalization.
3. Outcome measure ‘Quality of life’ of people with dementia
No studies were found that provided evidence on the effect on quality of life of people with dementia.
4. Outcome measure ‘Burden’ of caregivers
This outcome measure was described in one study (Torkamini, 2014) with 60 carers. Burden was measured with the Zarit Burden Interview. No significant differences in ratings of carer burden between the two groups were found.
5. Outcome measure ‘Quality of life’ of caregivers
This outcome measure was described in one study (Torkamini, 2014) with 60 carers. Quality of life was assessed using QOLS (by two of the three clinical sites) and EQ5D (by one of the three clinical sites). A significant interaction effect was found after 6 months for the EQ5D (F(1,16) = 5.9317, p = 0.027).
Level of evidence of the literature
1. Outcome measure ‘Activities of daily living’ of people with dementia
Grading of the evidence started at ‘high’ , because the evidence was based on a randomized controlled trial. The level of evidence was downgraded by three levels , because of the single study with low number of included patients (-2, imprecision) and study limitations (-1, risk of bias).
2. Outcome measure ‘Crisis situations, hospitalization and/or institutionalization’ of people with dementia
There is no evidence for the effect of domotics on crisis situations, hospitalization and/or institutionalization.
3. Outcome measure ‘Quality of life’ of people with dementia
There is no evidence for the effect of domotics on quality of life of people with dementia.
4. Outcome measure ‘Burden’ of caregivers
Grading of the evidence started at ‘high’ , because the evidence was based on a randomized controlled trial. The level of evidence was downgraded by three levels , because of the single study with low number of included patients (-2, imprecision) and study limitations (-1, risk of bias).
5. Outcome measure ‘Quality of life’ of caregivers
Grading of the evidence started at ‘high’ , because the evidence was based on a randomized controlled trial. The level of evidence was downgraded by three levels , because of the single study with a low number of included patients (-2, imprecision), and study limitations (-1, risk of bias).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
1. What is the effect of domotics in patients with dementia living at home on their daily functioning and emerging crisis situations, hospitalization and/or institutionalization and quality of life compared to usual care?
P: patients diagnosed with dementia living at home;
I: domotics or robotics;
C: care as usual (no domotics or robotics);
O: 1. activities of daily living; 2. crisis situations, hospitalization, institutionalization; and 3. quality of life.
2. What is the effect of e/m-health applications in patients with dementia living at home on informal caregiver burden, and quality of life compared with usual care?
P: informal caregivers of people with dementia living at home;
I: e/m-health applications;
C: care as usual (no e/m-health);
O: caregiver burden and quality of life.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered activities of daily life of people with dementia, and burden of informal caregivers as critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant free search terms until 1st of March 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 565 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Published in English.
- Published after 2000.
- Study design systematic review, randomized controlled trial or observational studies.
- Reporting on at least one of the specified outcomes of domotics in patients with dementia living at home.
A total of 32 studies were initially selected based on title and abstract screening for the first research question on people with dementia. After reading of the full text, 31 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included (Torkamini, 2014). For the second research question on informal caregivers, a total of 31 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading of the full text, 30 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 1 study was included (Torkamini, 2014). Eleven studies were overlapping in the selection of both research questions, thus a total of 52 studies were read full text and 51 studies were excluded.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Boots, L. M., de Vugt, M. E., Kempen, G. I., & Verhey, F. R. (2018). Effectiveness of a blended care self-management program for caregivers of people with early-stage dementia (partner in balance): Randomized controlled trial. Journal of medical Internet research, 20(7), e10017.
- Christie, H. L., Bartels, S. L., Boots, L. M., Tange, H. J., Verhey, F. R., & de Vugt, M. E. (2018). A systematic review on the implementation of eHealth interventions for informal caregivers of people with dementia. Internet interventions, 13, 51-59.
- Dam, A. E., Christie, H. L., Smeets, C. M., van Boxtel, M. P., Verhey, F. R., & de Vugt, M. E. (2019). Process evaluation of a social support platform ‘Inlife’for caregivers of people with dementia. Internet interventions, 15, 18-27.
- Torkamani, M., McDonald, L., Aguayo, I. S., Kanios, C., Katsanou, M. N., Madeley, L., ... & Jahanshahi, M. (2014). A randomized controlled pilot study to evaluate a technology platform for the assisted living of people with dementia and their carers. Journal of Alzheimer's disease, 41(2), 515-523.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Brims, 2018 |
Did not meet PICO |
|
Carswell,2009 |
Did not meet PICO |
|
D'Onofrio, 2017 |
Did not meet PICO |
|
Inel Manav, 2019 |
Did not meet PICO |
|
Joranson, 2015 |
Did not meet PICO |
|
Joranson, 2016 |
Did not meet PICO |
|
Klimova, 2018 |
Did not meet PICO |
|
Lauriks, 2007 |
Did not meet PICO |
|
Lauriks, 2018 |
Did not meet PICO |
|
Lazar, 2014 |
Did not meet PICO |
|
Liang, 2017 |
Did not meet PICO |
|
Martinez-Alcala, 2016 |
Did not meet PICO |
|
Mervin, 2018 |
Economic evaluation |
|
Moyle, 2017 |
Did not meet PICO |
|
Moyle, 2017 |
Did not meet PICO |
|
Moyle, 2018 |
Did not meet PICO |
|
Parra-Vidales, 2017 |
Did not meet PICO |
|
Petersen, 2017 |
Did not meet PICO |
|
Valenti, 2015 |
Did not meet PICO |
|
Verbeek, 2009 |
Did not meet PICO |
|
Bahar-Fuch 2017 |
Did not meet PICO |
|
Bemelmans 2015 |
Did not meet PICO |
|
Dam 2017 |
Study protocol |
|
Gitlin 2017 |
Study protocol |
|
Gongora Alonso 2018 |
Did not meet PICO |
|
Jackson 2016 |
Did not meet PICO |
|
Kolaleva 2018 |
Study protocol |
|
Laird 2018 |
Did not meet PICO |
|
Leng 2019 |
Did not meet PICO |
|
Soilemezi 2017 |
Did not meet PICO |
|
Wasilewski 2017 |
Scoping review |
|
Beauchamp, 2005 |
Did not meet PICO |
|
Blom, 2015 |
Did not meet PICO |
|
Boots, 2014 |
Did not meet PICO |
|
Christie, 2018 |
Did not meet PICO |
|
Deeken, 2018 |
Did not meet PICO |
|
Eisdorfer, 2003 |
Did not meet PICO |
|
Godwin, 2013 |
Did not meet PICO |
|
Hattink, 2015 |
Did not meet PICO |
|
Hopwood, 2008 |
Did not meet PICO |
|
Jütten, 2018 |
Did not meet PICO |
|
Lucero, 2019 |
Did not meet PICO |
|
Malmgren Fänge, 2017 |
Study protocol |
|
Marziali, 2006 |
Feasibility study |
|
McKechnie, 2014 |
Did not meet PICO |
|
Meichsner, 2018 |
Did not meet PICO |
|
Powell, 2008 |
Did not meet PICO |
|
Scott, 2016 |
Did not meet PICO |
|
Van Mierlo, 2015 |
Did not meet PICO |
|
Waller, 2017 |
Did not meet PICO |
|
Williams, 2018 |
Study protocol |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-09-2021
Laatst geautoriseerd : 27-01-2021
Geplande herbeoordeling : 01-10-2028
Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de modules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren. Indien noodzakelijk wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de modules.
De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van de richtlijn Dementie en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van de modules. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Domotica en e-health |
NVKG |
2020 |
2023 |
Eens per 3 jaar, gezien de rappe ontwikkelingen op dit gebied |
NVKG |
|
Algemene gegevens
De volgende partijen hebben goedkeuring verleend/aangegeven geen bezwaar te hebben:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Alzheimer Nederland
- Patientenfederatie Nederland
- Pharos
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van professionals in de dementiezorg (respectievelijk huisarts/specialist ouderengeneeskunde, geheugenpolikliniek ziekenhuis/GGZ en Alzheimer centra in academische ziekenhuizen en professionals zoals casemanager en praktijkverpleegkundige). De richtlijn vormt een aanvulling op de NHG-standaard dementie. Goede toepassing vraagt naast voldoende specifieke (na- en bij)scholing op dit gebied ook voldoende ervaring in diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met geheugenklachten en dementie van voldoende diverse etiologie. De richtlijn beoogt voor deze zorgverleners een kwaliteitsstandaard vast te stellen voor goede diagnostiek, begeleiding en behandeling en zo de variatie in de kwaliteit van zorg te verminderen. Die variatie zou ook minder moeten worden wat betreft de duur van het traject vanaf de vraag van de patiënt of diens naaste om duidelijkheid (“Wat is er aan de hand?), tot het moment waarop een diagnose gesteld wordt, omdat dit traject in een aanzienlijk aantal gevallen nog te veel vertraging kent.
Specifiek voor deze richtlijn is dat de doelgroep cognitieve beperkingen heeft en dat laaggeletterdheid en migratie-achtergrond vaak voorkomt omdat dit risicofactoren zijn voor het optreden van dementie. Daarom dient men specifiek bij deze populatie extra rekening te houden met laaggeletterdheid, migratie in het verleden en cognitieve stoornissen bij de uitvoering ervan.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de medische beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
Werkgroep
- Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater, Radboud Alzheimer Centrum, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVKG (voorzitter)
- Dr. B.N.M. van Berckel, nucleair geneeskundige, VUmc, Amsterdam, NVNG
- Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVNG
- Dr. J.H.J.M. de Bresser, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvR
- Dr. H.E.A. Dado-van Beek, klinisch geriater Vincent van Gogh voor Geestelijke Gezondheidszorg, Venray (AIOS tot januari 2020)
- Dr. A.J.M. Dieleman-Bij de Vaate, huisarts, NHG
- Dr. H.L. Koek, klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVKG
- Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven, NIV
- Dr. A.W. Lemstra, neuroloog, VUmc Alzheimercentrum, Amsterdam, NVN
- E. de Lijster, klinisch geriater Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam (AIOS tot januari 2020), NVKG
- Prof. Dr. R.C. van der Mast, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvP
- Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NHG
- Dr. M. Perry, huisarts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NHG
- Dr. E. Richard, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVN
- Prof. dr. F.R.J. Verhey, psychiater, Alzheimer Centrum Limburg, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NVvP
Klankbordgroep
- J. Lambregts-Rusche, namens Alzheimer Nederland
- G.B.J. (Gerben) Jansen BAC, Casemanager Dementie, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- B. Ouwendijk, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. J.R. van den Broeke, namens Pharos
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. J. Prins, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juli 2019)
- Dr. G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot november 2019)
N.B. De werkgroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de modules en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft commentaar op de conceptmodules gegeven.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Olde Rikkert |
|
|
Memorabel project richting Dashboard voor Dementiezorg, waarbij Medwork BV partner is.
|
Geen |
|
Booij |
|
|
|
Geen |
|
De Bresser |
|
Geen |
|
Geen |
|
Dado-van Beek |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Koek |
|
|
|
Geen |
|
Richard |
|
|
|
Geen |
|
Lemstra |
|
Geen |
onderzoek wordt gesponsord door respectievelijk -ZonMW -Alzheimer Nederland -Stichting Dioraphte Deze financiers hebben geen belang bij bepaalde uitkomsten van de richtlijn |
Geen |
|
Lambooij |
|
|
Geen |
Geen |
|
De Lijster |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Berckel |
|
|
Geen |
Geen |
|
Dieleman-Bij de Vaate |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verhey |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Mast |
|
|
Geen |
Geen |
|
Perry |
|
|
|
Geen |
|
Moll van Charante |
|
|
Geen |
Geen |
|
Klankbordgroep lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Jansen |
|
|
|
Geen |
|
Ouwendijk |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van den Broeke |
|
|
|
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van Alzheimer Nederland en Pharos aan de invitational conference en in de klankbordgroep. Voorafgaand aan de commentaarronde zijn de conceptmodules aan deze partijen voorgelegd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met dementie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Alzheimer Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlands Instituut van Psychologen, Zorginstituut Nederland, Integraal Kankercentrum Nederland en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Waar mogelijk gezien de verschillende timing van zorgstandaard en richtlijn-update is met de zorgstandaard rekening gehouden. Beide hebben evenwel een eigenstandige methodologie, waarbij deze richtlijn de werkwijze van evidence based richtlijnontwikkeling volgt.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Om internationale samenwerking op het gebied van richtlijnontwikkeling te faciliteren wordt de literatuuranalyse in het Engels beschreven. Overwegingen en aanbevelingen zijn veel meer lokaal bepaald en zijn daarom in het Nederlands geformuleerd.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.