Antipsychotica bij dementie
Aanbeveling
Start enkel een medicamenteuze behandeling tegen ernstige neuropsychiatrische symptomen na diagnostiek en behandeling van een lichamelijke of medicamenteuze oorzaak en toepassing van psychosociale interventies en/of interventies in de omgeving.
Overwegingen
Door methodologische onvolkomenheden (onder andere grote heterogeniteit in patiënten (ernst van dementie) en behandelomstandigheden, variatie in meetinstrumenten en uitkomstmaten en gebruik van LOCF methode in analyse) is er onvoldoende sterk wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit van antipsychotica op neuropsychiatrische symptomen bij dementie. De beschikbare studies met antipsychotica zijn vaak kortdurend (twee dagen tot één jaar), bevatten kleine patiëntenaantallen en vonden meestal plaats in een verpleeghuis setting. Er zijn onvoldoende kwalitatief goede studies gepubliceerd waarin de effectiviteit van antipsychotica op neuropsychiatrische symptomen bij dementie onderling wordt vergeleken. Ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing in de literatuur wordt in de praktijk wegens de ernst van neuropsychiatrische symptomen soms besloten tot een behandeling met antipsychotica. Risperidon is het enige geregistreerde antipsychoticum voor de indicatie agressie bij patiënten met ziekte van Alzheimer, alle andere antipsychotica bij dementie zijn off-label toepassingen.
Het is wetenschappelijk onvoldoende aangetoond hoe psychotische symptomen bij patiënten met dementie met Lewy bodies (DLB) of dementie bij de ziekte van Parkinson (PD) behandeld zouden moeten worden. Hoewel wetenschappelijk onderzoek naar effect van antipsychotica bij DLB en PD beperkt is en antipsychotica ernstige bijwerkingen kunnen geven bij DLB en PD (onder andere toename parkinsonisme en slaperigheid) wordt in de praktijk soms besloten tot een medicamenteuze behandeling (Mc Keith 2005). Een cholinesteraseremmer (CER) is vaak eerste keus. Als de psychotische symptomen ernstig zijn en niet reageren op behandeling met een CER, kan een behandeling met clozapine overwogen worden met aandacht voor overgevoeligheid voor bijwerkingen van antipsychotica. De voorkeur voor clozapine is gebaseerd op het beschikbare sterkere wetenschappelijke bewijs voor clozapine op vermindering van psychose bij de ziekte van Parkinson in vergelijking met quetiapine en olanzapine. Daarnaast wordt olanzapine in verschillende studies geassocieerd met toename van parkinsonisme. Clozapine is het enige geregistreerde antipsychoticum voor de indicatie psychoses bij de ziekte van Parkinson wanneer standaardtherapie heeft gefaald.
Wat betreft de veiligheid van antipsychotica bij ouderen met dementie bestaat er een associatie tussen (atypische) antipsychotica en een verhoogd risico op cerebrovasculaire aandoeningen. Aanwezigheid van vasculaire risicofactoren dienen in het maken van een keuze tot behandeling mee gewogen te worden. Zowel atypische als klassieke antipsychotica zijn geassocieerd met een verhoogde sterfte kans bij ouderen met dementie. Resultaten van onderzoeken met antipsychotica bij andere indicaties dan neuropsychiatrische symptomen bij dementie kunnen relevant zijn. Een evidence based rapport over antipsychotica (geneesmiddel beoordeling bij kwetsbare ouderen in het farmacotherapeutisch kompas) is beschikbaar op www.ephor.nl. Wanneer na afwegen van effect en mogelijke nadelen en in samenspraak met de patiënt en/of de vertegenwoordiger wordt besloten tot behandeling met een antipsychoticum is het belangrijk het effect en de potentiële bijwerkingen (onder andere sufheid, extrapiramidale symptomen, vallen, cognitie) periodiek te evalueren. Het is aan te raden antipsychotica voor een beperkte tijd voor te schrijven en te evalueren of voortzetting van het gebruik noodzakelijk is en dit voorafgaand aan behandeling vast te leggen. De keuze voor de duur van de behandeling met antipsychotica is afhankelijk van individuele factoren (onder andere ernst en type van neuropsychiatrische symptomen). In een observationele studie van Kleijer et al., 2009 bij 566 verpleeghuispatiënten die behandeld werden met antipsychotica werd een verbetering op gedragsscore gezien bij 18%, terwijl score verslechterde bij 47% na drie maanden in vergelijking met score voor de therapie. Patiënten met ernstige gedragsproblemen lieten vaker een verbetering zien dan patiënten met milde stoornissen. Na het staken van antipsychotica gebruik bleef 68% stabiel of verbeterde na drie maanden in vergelijking met scores vóór het staken. Deze resultaten komen overeen met studie van Ballard et al., (2004;2008) en Ruths et al., (2008). De richtlijn probleemgedrag van Verenso is te raadplegen voor suggesties omtrent maximale behandelduur met psychofarmaca (Verenso, 2008).
Onderbouwing
Conclusies
|
Matig GRADE |
Het effect van antipsychotica bij de behandeling van neuropsychiatrische symptomen bij patiënten met dementie is beperkt.
Maher, 2011; Langendam, 2011 |
|
Hoog GRADE |
De antipsychotica aripirazole, olanzapine, risperidon en haloperidol hebben een beperkt effect op neuropsychiatrische symptomen bij dementie. Er is geen klinisch relevant verschil tussen deze middelen aangetoond. Quetiapine is niet effectief bij de behandeling van neuropsychiatrische symptomen bij dementie.
Maher, 2011 |
|
Matig GRADE |
Agressie/Agitatie: Het is aannemelijk dat aripiprazole, risperidon, olanzapine en haloperidol effectief zijn in het verminderen van agressie/agitatie bij patiënten met dementie. Risperidon is het enige geregistreerde antipsychoticum voor de indicatie agressie bij ziekte van Alzheimer.
Maher, 2011; Langendam, 2011 |
|
Matig GRADE |
Psychose: Het is aannemelijk dat aripiprazol, olanzapine,risperidon en haloperidol effectief zijn in het verminderen van psychotische symptomen bij dementie.
Maher, 2011; Langendam, 2011 |
|
Matig GRADE |
Antipsychotica (atypische) worden bij ouderen met dementie geassocieerd met een kleine, maar statistisch significante toename van het risico op cerebrovasculaire aandoeningen en zowel atypische als klassieke antipsychotica resulteren zelfs in een verhoogde sterftekans.
Langendam, 2011; Maher 2011 |
Samenvatting literatuur
De wetenschappelijke onderbouwing in de NICE richtlijn van de effectiviteit van antipsychotica bij dementie berust op 20 studies (NICE, 2011). Het betreft studies naar effect van aripiprazole (N=464,leeftijd 55 tot 95 jaar, dosis tot 15mg/dag), olanzapine (N=1862, gemiddelde leeftijd 80 jaar, dosis 2.5 tot 10mg), quetiapine (N=62, gemiddelde leeftijd 83 jaar, dosis 50 tot 100 mg/dag), risperidon (N=1905, gemiddelde leeftijd 80 jaar, dosis 0.5 tot 2 mg) en haloperidol (N=555 effectiviteit en N=482 veiligheid, gemiddelde leeftijd 76 jaar, dosis 0,25 tot 6mg) op neuropsychiatrische symptomen bij ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie en gemengde etiologie. Een subanalyse is uitgevoerd naar effect van aripriprazole (N=464), olanzapine (N=1146) en risperidon (N=494) op neuropsychiatrische symptomen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer.
Uit de gepoolde data van deze studies bleek dat risperidon (SMD -0.33 (-0.47 tot -0.20 op Neuropsychiatric Inventory (NPI)/Behavior pathology in Alzheimer's disease rating scale (BEHAVE-AD), haloperidol (SMD -0.19 (-0.40 tot 0.01 op Behavioural symptoms), aripiprazole (SMD -0.19 (-0.38 tot -0.01 op (NPI/Nursing Home version (NH)) en olanzapine (SMD -0.09 (-0.23 tot 0.05) op NPI/BEHAVE-AD) effectiever zijn dan een placebo in het verminderen van neuropsychiatrische symptomen in het algemeen. Risperidon, aripiprazole en olanzapine zijn effectiever dan een placebo in het verminderen van psychotische symptomen (resp. SMD -0.07 (-0.22 tot 0.08), -0.08 (-0.26 tot 0.11) en -0.05 (-0.21 tot 0.11) op NPI/NH). Risperidon, haloperidol en olanzapine zijn effectiever dan een placebo in het verminderen van agressie/agitatie (resp. SMD -0.31 (-0.45 tot -0.17) op Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)), -0.31 (-0.49 tot -0.13) op agressie en -0.12 (-0.33 tot 0.08) op agitatie) en -0.09 (-0.34 tot 0.16) op CMAI)).
Wanneer in de subgroep analyse bij patiënten met de ziekte van Alzheimer de resultaten van de post-hoc studie niet worden meegenomen zijn aripriprazole en olanzapine bewezen effectief op het verminderen van neuropsychiatrische symptomen (resp. SMD -0.19(-0.38 tot -0.01) en -0.06(-0.23 tot 0.12)), is aripiprazole bewezen effectief op het verminderen van psychotische symptomen (SMD -0.08(-0.26 tot 0.11)) en zijn risperidon en olanzapine bewezen effectief op het verminderen van agressie (resp SMD -0.14(-0.39 tot 0.11) en -0.09(-0.34 tot 0.16)). De grootte van het effect op neuropsychiatrische symptomen is echter gering. Studies waarin deze geneesmiddelen onderling worden vergeleken zijn niet opgenomen in de richtlijn. Patiënten stopten frequent met de studie vanwege het optreden van bijwerkingen (NNH 10 tot 34). De risico’s op mortaliteit (NNH 50 tot 100) en cerebrovasculair accidenten (NNH 34 tot 100) bleken bovendien verhoogd.
In de Soping Review door Langendam et al (2011) wordt geconcludeerd dat antipsychotica veel worden voorgeschreven, maar weinig effectief zijn bij patiënten met dementie (Langendam, 2011). Deze conclusie berust op een systematische review van Gentile et al., uit 2010 met 30 RCT’s met atypische antipsychotica. Vanwege methodologische onvolkomenheden concluderen de auteurs dat er onvoldoende bewijs is voor effectiviteit van atypische antipsychotica bij psychose en/of gedragsproblemen bij dementie. Haloperidol zorgt wel voor sedatie bij agressie, maar niet voor een algemene verbetering in het gedrag concluderen Lonergan et al., in 2002 op basis van een review met vijf placebogecontroleerde studies. Bovendien moet rekening gehouden worden met ernstige bijwerkingen zoals CVA en sterfte bij zowel atypische als klassieke antipsychotica. Dit risico is verhoogd bij patiënten met een vasculaire dementie en bij gebruik van een hogere dosis dan aanbevolen. Het risico op CVA is bij aanvang van behandeling het hoogst en blijft verhoogd in de eerste 20 maanden van behandeling, en het risico op sterfte is verhoogd in de eerste 30 dagen van behandeling, tot mogelijk twee jaar (Mittal 2011).
In aanvulling op de NICE-richtlijn 2007 en de Scoping Review 2012 werd in juni 2012 een literatuursearch verricht naar RCT’s en systematische reviews betrekking hebbend op medicamenteuze behandeling van neuropsychiatrische symptomen bij dementie, gepubliceerd na 2009. Post-hoc analyses werden uitgesloten. Uit het aanvullende literatuur onderzoek naar effect van antipsychotica werden drie nieuwe studies geschikt bevonden voor het beantwoorden van de uitgangsvraag.
Barak et al vergeleken risperidon (dosis 1 mg/dag, N=11 na uitval van 55% ) met escitalopram (dosis 10mg/dag, N=16 na uitval van 25%) in een dubbelblinde gerandomiseerde studie, bij patiënten met een gemiddelde leeftijd van 78 jaar met de ziekte van Alzheimer (MMSE 5 tot 24) (Barak, 2011). Bij gebruik van zowel risperidon als escitalopram werd een significante afname gevonden van neuropsychiatrische symptomen (21.3 vs. 17.4 op baseline en 16,9 vs. 9,6 resp. na zes weken op NPI totaal, -4,7 vs. -7,7 NPI score change (LOCF), p=0.03 en 0.004 resp.). Er was geen significant verschil tussen beide groepen (p=0.28).
Maher et al onderzochten in een systematische review bestaand uit 18 RCT’s het effect en de veiligheid van atypische antipsychotica bij patiënten met dementie (gemiddelde N=238 (range 16-815, aripiprazole dosis 2 tot 15mg/dag, olanzapine dosis 1 tot 15mg/dag, quetiapine dosis 25 tot 600 mg/dag en risperidon dosis 0,5 tot 2,5 mg/dag) (Maher, 2011). De auteurs constateren een kleine, maar significante verbetering op de totale globale score bij behandeling met aripiprazole, olanzapine en risperidon (gepoolde schatting van effect grootte 0.12 tot 0.20 op NPI of alternatieve BPSD schalen). De gemiddelde verbetering op de NPI bij behandeling met antipsychotica in vergelijking met baseline was 35% (verschil in gepoolde NPI totale score = 3.41 punten). Risperidon, aripiprazole en olanzapine geven een kleine, maar significante verbetering van agitatie (range van gepoolde effect grootte 0.19 tot 0.31) en psychotische symptomen (gepoolde effect grootte 0.20, 0.20 en 0.05 resp.). Er werden drie vergelijkende studies voor olanzapine met risperidon en risperidon met quetiapine gevonden. Deze toonden geen significante verschillen. Resultaten van de vijf direct vergelijkende studies voor haloperidol en atypische antipsychotica waren inconsistent. De doseringen in de verschillende geïncludeerde studies waren verschillend, maar over het algemeen 50% lager dan de jong volwassenen dosering. Dit review laat tevens zien dat het gebruik van atypische antipsychotica bij demente ouderen werd geassocieerd met een kleine, maar statistisch significante toename van het risico op mortaliteit (NNH=87). Het gebruik van atypische antipsychotica werd tevens geassocieerd met het optreden van CVA (NNH = 53 voor risperidon), cardiovasculaire bijwerkingen, sedatie, vermoeidheid, extrapiramidale symptomen (NNH = 10 voor olanzapine en NNH = 20 voor risperidon) en mictieproblemen (NNH range = 16 tot 36).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht van de literatuur voor de uitkomstmaat gerelateerd aan effectiviteit (cognitief functioneren, algemeen dagelijks functioneren en neuropsychiatrische symptomen) is als matig beoordeeld, omdat in geen van de RCT’s intention-to-treat analyse is toegepast. Bovendien was de loss to follow-up in de interventiegroep aanmerkelijk hoger dan in de controlegroep (55% vs 20%).
De studies van Lonergan (2002), Gentile (2010) en Mittal (2011) worden in de review van Langendam et al., gescoord met een ‘+’, omdat de kwaliteit van data en methodologie van de voor de review gebruikte RCT’s niet wordt beschreven. Hierdoor wordt de bewijskracht van deze studies als matig beoordeeld.
Zoeken en selecteren
Ten opzichte van de richtlijn dementie uit 2005 is er nieuwe informatie wat betreft het gebruik van cholinesteraseremmers bij ernstige dementie bij de ziekte van Alzheimer, bij dementie bij de ziekte van Parkinson en zijn er gegevens beschikbaar over langere follow-up. Sinds 2005 is memantine onderzocht voor andere indicaties, zoals lichte tot matige ziekte van Alzheimer, dementie met Lewy bodies, dementie bij de ziekte van Parkinson, frontotemporale dementie en agitatie bij de ziekte van Alzheimer.
Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag én de uitgangsvraag over neurotransmitter-modulerende geneesmiddelen is gebruik gemaakt van resultaten uit de Scoping review Medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies voor patiënten met dementie uitgevoerd door het Dutch Cochrane Centre (Langendam, 2011) en de NICE richtlijn van 2011 (NICE, 2011). Dit is aangevuld met een gezamenlijke literatuursearch naar RCT’s vanaf september 2011 voor beide uitgangsvragen.
Relevante uitkomstmaten
Er is gekeken naar primaire en secundaire uitkomstmaten zoals cognitief functioneren (bijvoorbeeld gemeten met Alzheimer Disease Cognitive Assessment Scale, de ADAS-COG), algemeen dagelijks functioneren (bijvoorbeeld gemeten met de Clinical Dementia rating, de CDR, neuropsychiatrische symptomen (bijvoorbeeld gemeten met de Neuropsychiatric Inventory, de NPI, belasting van mantelzorg en/of moment van permanente opname in verpleeghuis (bijvoorbeeld gemeten met de mantelzorger belasting schaal van Zarit) en kwaliteit van leven (bijvoorbeeld gemeten met de Quality of Life scale in Alzheimer Disease, de QOL-AD) .
De werkgroep achtte cognitief functioneren, algemeen dagelijks functioneren en neuropsychiatrische symptomen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en moment van permanente opname in verpleeghuis en kwaliteit van leven (een) voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar RCT’s en systematische reviews verschenen vanaf 2009. De zoekverantwoording is weergegeven onder kopje ‘Zoekverantwoording’. De literatuurzoekactie leverde 380 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 55 studies voorgeselecteerd, waarvan 27 over neurotransmitter-modulerende geneesmiddelen en 18 over antipsychotica, antidepressiva en anticonvulsiva. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 32 studies geëxcludeerd en 23 studies definitief geselecteerd, waarvan 12 over neurotransmitter-modulerende geneesmiddelen en 11 over antipsychotica, antidepressiva en anticonvulsiva. Sinds het uitvoeren van de search en de ontwikkeling van de richtlijn zijn nog een aantal belangrijke studies gepubliceerd. Hierdoor zijn vijf studies toegevoegd, waardoor het totaal aantal geselecteerd studies 28 betreft.
Referenties
- Aarsland D, Ballard C, Rongve A, et al. Clinical trials of dementia with Lewy bodies and Parkinsons disease dementia. Curr Neurol Neurosci Rep, 2012;12:492-501.
- Ballard CG, Thomas A, Fossey J, et al. A 3-mont, randomized, placebo-controlled, neuroleptic discontinuation study in 100 people with dementia. Journal of Clinical Psychiatry, 2004;65:114-119.
- Ballard CG, Lana MM, Theodoulou M, et al. A randomised, blinded placebo-controlled trial in dementia patients continuing or stopping neuroleptics (the DART-AD trial). PLoS Medicine, 2008;5:e76.
- Barak Y, Plopski I, Tadger S, et al. Escitalopram versus ripseridone for the treatment of behavioral and psychotic symptoms ssociated with Alzheimers disease: a randomized double-blind pilo study. Int Psychogeriatr, 2011;15:1-5.
- Gentile S. Second-generation antipsychotics in dementia: beyond safety concerns. A clinical, systematic review of efficacy data from randomised controled trials. Psychopharmacology, 2010;212:119-129.
- Kleijer BC, van Marum RJ, Egberts AC, et al. The course of behavioral problems in elderly nursing home patients with dementia when treated with antipsychotics. IntPsychoger, 2009;21(5):931-40.
- Langendam MW, Hooft L, Heus P, et al. Medicamenteuze en nietmedicamenteuze interventies voor patiënten met dementie: scoping review. Dutch Cochrane Centre, 2011.
- Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Haloperidol for agitation in dementia. Cochane Database Syst Rev, 2002;(2):CD002852.
- Maher AR, Maglione M, Bagley S, et al. Efficacy and Comparative Effectiviteness of Atyical Antipyschotic Medications for Off-label Uses in Adults. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 2011;306(12):1359-1369.
- McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and management of dementie with Lewy bodies: third report of the DLB consortium. Neurology, 2005;65:1863-1872.
- Mittal V, Kurup L, Williamson D, et al. Risk of cerebrovascular adverse events and death in elderly with dementia when treated with antipsychotic medications: a literature review of evidence. Am J Alzheimers Dis Other Demen, 2011;26(1):10-28.
- NICE, Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimers disease NICE technology appraisal guidance 217 (review of NICE technology appraisal guidance 111), March 2011.
- Richtlijn Probleemgedrag. Verenso, 2012.
- Robert PH, Verhey FR, Byrne EJ, et al. Grouping for behavioral and psychological symptoms in dementia: clinical and biological aspects. Consensus paper of the European Alzheimer disease consortium. Eur Psychiatry, 2005;20(7):490-6.
- Ruths S, Straand J, Nygaard HA, et al. Stopping antipsychotic drug therapy in demented nursing home patients: a randomized, placebo-controlled study the Bergen Districs Nursing Home Study (BEDNURS). Int Journal of Geriatric Psychiatry, 2008;23(9):889-95.
Evidence tabellen
Intervention studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison/control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Barak, 2011 |
Type of study: a six-week randomized, double-blind, controlled trial
Setting: Single center, 40 patients from a psychiatric inpatient setting in Israel
Country: Israel
Source of funding: This study was supported by an unrestricted educational grant from H. Lundbeck A/S. |
Inclusion criteria: Diagnosed AD (DSMIV); MMSE 5-24; signs and symptoms of psychosis, aggression or agitation that were severe enough to warrant hospitalization; delusions, hallucinations, aggression or agitation, which developed after the onset of dementia;
Exclusion criteria: (a) diagnosis primary psychotic disorder (e.g. schizophrenia) or delirium; (b) psychosis, agitation or aggression (c) alcohol or substance abuse; and (d) previous treatment with the drugs under study
N=40
Intervention group: N=20 Mean age ± SD: 80.1(6.2) Sex: % F 55 MMSE: 13.4(3.7)
Control group: N=20 Mean age ± SD: 76.6(9.2) Sex: % F 60% MMSE: 15.6(5.3)
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Risperidone
0.5 mg once daily for the first week and then 1 mg once daily till study completion
|
Describe control (treatment/procedure/test): Escitalopram
5 mg once daily for the first week and then 10 mg once daily until study completion |
Endpoint of follow-up: 6-weeks
For how many participants were no complete outcome data available? 13 Intervention group: N (%): 11(55%) completed
Control group: N (%): 16(75%) completed
Reasons for incomplete outcome data described? Yes, adverse events, consent withdrawn, transfer to nursing home, hospitalization
Significant differences between groups? No |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): NPI total score
The mean NPI scores decreased significantly from baseline in both treatment groups over six weeks (escitalopram p=0.02; risperidone p=0.004)
The treatment difference between groups in mean change from baseline was not statistically significant (p=0.28), although the improvement was greater in the risperidone-treated group.
|
Participants were permitted to continue cholinesterase inhibitors or memantine if they had been taking them for at least 12 weeks and at the same dose for at least 4 weeks prior to screening. Other psychotropics (except for clonazepam, used as a “hypnotic” only at bedtime) had to be discontinued prior to randomization.
No adverse events in the escitalopram group, while in the risperidone group two patients suffered severe extrapyramidal symptoms and four patients suffered acute physical illness necessitating transfer to general hospital. |
Systematic reviews
|
Author, year |
Design |
Inclusion criteria |
Quality |
Results |
|
Maher, 2011 |
Design: Systematic review on the efficacy and safety of atypical antipsychotic medications for off-label use. Objective: To evaluate the effect of cholinesterase inhibitors and memantine on the risk of falls, syncope, and related events |
Outcomes: Neuropsychiatric Inventory (NPI) total score for the total global outcome, the NPI psychosis scale for the psychosis outcome, and the Cohen- Mansfield agitation inventory for the agitation outcome were used to pool the data across studies.
|
Search: adequate systematic search of MEDLINE, EMBASE, and Cochrane Central Register of Controlled Trials, with no language restriction, from inception through July 2009, to identify all randomized controlled trials of cholinesterase inhibitors (donepezil, galantamine, rivastigmine, and tacrine) and the NMDA antagonist memantine, using the following terms and their variants: donepezil, galantamine, rivastigmine, tacrine, memantine, dementia, Alzheimer, Lewy body, Parkinson, cognitive impairment, and randomized controlled trials Selection: adequate Quality assessment of individual studies: adequate |
Eighteen placebo-controlled trials reported outcomes between 6 and 12 weeks of follow-up and were included in the pooled analyses. For aripiprazole, olanzapine,and risperidone, the pooled estimate of the effect size was small but statistically significant (range, 0.12-0.20). Aripiprazole: 0.20 (0.04 to 0.35) I2 = 22.1%; P=.28 Olanzapine: 0.12 (0 to 0.25) I2 = 0%; P=.49 Quetiapine: 0.11 (−0.02 to 0.24) I2 = 0%; P=.63 Risperidone: 0.19 (0 to 0.38) I2 = 74.6%; P=.001 |
Kwaliteitsbeoordeling interventiestudies antipsychotica
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome accessors to treatment allocation3
(unlikely/likely/unclear) |
Indirectness: judge using GRADE |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis5
(unlikely/likely/unclear) |
|
Maher, 2011 |
Computer generated |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely, individual treatment codes, were available to the investigator since this was a single-blind study. |
Outcome; primary outcome measures were not relevant for the patient |
Unlikely |
Unlikely |
Likely, modified intention to treat analysis. |
|
Barak, 2011 |
Computer generated |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely, LOCF was used. Moreover, lost to follow up was higher in respiridone group (55% vs 20%) |
Likely, modified intention to treat analysis. |
Kwaliteitsbeoordeling systematic reviews antipsychotica
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/ No tapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Maher, 2011 |
Yes |
Yes |
Yes |
No |
Unclear |
Yes |
Unclear |
Yes |
Yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2024
Laatst geautoriseerd : 01-10-2014
Geplande herbeoordeling : 15-10-2029
De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.
De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
In samenwerking met
Alzheimer Nederland
Mezzo, Landelijke vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg
Aanleiding
Dementie is een veelvoorkomende aandoening. Naar schatting wordt jaarlijks in Nederland bij 20.000 mensen de diagnose dementie gesteld. De kans op dementie neemt sterk toe met de leeftijd: de kans dat men dement wordt is vanaf het 85e levensjaar ongeveer één op vier en loopt daarna nog verder op. Uiteindelijk krijgt één op de vijf mensen een vorm van dementie, waarvan de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie, al dan niet in combinatie, de meest voorkomende zijn.
Gezien de tijd die verlopen is sinds het verzamelen van het wetenschappelijke bewijs voor de inhoud van de richtlijn uit 2005 (referenties lopend tot 2004), is het noodzakelijk de richtlijn van een update te voorzien: de nieuwe richtlijn dient voor het veld aan te geven wat de laatste stand van zaken is op gebied van classificatie van dementie, diagnostiek en behandeling. Daarmee is sprake van een actuele kwaliteitsstandaard waartegen de kwaliteit van het medisch specialistisch handelen kan worden afgemeten en de variatie daarin kan worden verminderd. De plaatsbepaling van nieuwe medisch diagnostische technieken wordt hiermee wetenschappelijk onderbouwd en het medisch handelen uniformer, hetgeen ook voor de bepaling van vergoedingen van groot belang is. In de vorige richtlijn stond nog niets over de plaatsbepaling van psychosociale interventies, terwijl het belang toegenomen is. Deze omissie is met deze update van de richtlijn rechtgezet.
Sinds de vorige richtlijn is er veel vooruitgang geboekt op het gebied van diagnostische technieken, zijn de classificatiecriteria voor dementie en de onderliggende ziektebeelden gewijzigd en is de toepassing van acetylcholinesteraseremmers geëvolueerd. Verder zijn regelingen door de overheid aangepast, met name op het gebied van rijgeschiktheid, en is aanvullend onderzoek gedaan op het gebied van zorgdiagnostiek, psychosociale interventies en wilsbekwaamheid. Dit alles is meegenomen in deze richtlijnherziening.
Voor de patiënt is het van groot belang dat de beroepsgroepen samen vaststellen wat voor hen de wetenschappelijke basis is voor hun medisch handelen en welke kwaliteit van zorg de patiënt mag verwachten.
Maatschappelijk is het van groot belang dat de medische professionals, die de snel in omvang toenemende zorg voor patiënten met dementie voor hun rekening nemen, zich goed kunnen verantwoorden voor de inhoud van de zorg die zij bieden. De update van de richtlijn zal verder belangrijk zijn voor realisatie van effectieve en doelmatige zorg. Tevens zal de update van de richtlijn richting geven aan de invulling van De Zorgstandaard Dementie, met name voor wat betreft het deel van de zorg dat geboden wordt door psychiaters, neurologen, klinische geriaters, internisten ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.
Financiering
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van zowel eerste- als tweede- en derdelijns medisch professionals in de dementiezorg (resp. huisarts/specialist ouderengeneeskunde, geheugenpolikliniek ziekenhuis/GGZ en Alzheimer centra in academische ziekenhuizen en professionals zoals casemanager en praktijkverpleegkundige). De richtlijn vormt een aanvulling op de NHG standaard dementie. Goede toepassing vraagt naast voldoende specifieke (na- en bij)scholing op dit gebied ook voldoende ervaring in diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met geheugenklachten en dementie van voldoende diverse etiologie. De richtlijn beoogt voor deze artsen een kwaliteitsstandaard vast te stellen voor goede diagnostiek, begeleiding en behandeling en zo de variatie in de kwaliteit van zorg te verminderen. Die variatie zou ook minder moeten worden wat betreft de duur van het traject vanaf de vraag van de patiënt of diens naaste om duidelijkheid (“Wat is er aan de hand?”), tot het moment waarop een diagnose gesteld wordt, omdat dit traject in een aanzienlijk aantal gevallen nog te veel vertraging kent.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de medische beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
Afbakening
De richtlijn richt zich op het handelen bij de meest voorkomende vormen van dementie. Dit zijn de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, frontotemporale dementie, dementie van gemengde etiologie, dementie met Lewy bodies en dementie bij de ziekte van Parkinson. Alcohol gerelateerde dementie en zeer zeldzame vormen van dementie zoals AIDS-dementie, dementie bij Huntington, bij infectieziekten en bij neoplasmata etc., vallen buiten dit bestek. De dementie bij jong volwassenen (jonger dan 65 jaar) heeft een specifieke context, waarmee goed rekening moet worden gehouden bij uitvoering van (zorg)diagnostiek, behandeling en begeleiding. Er is echter geen aparte werkwijze te schetsen waar het gaat om de in deze richtlijn behandelde achtergrondvragen. Daarom wordt deze groep verder niet als aparte groep omschreven bij de conclusies en aanbevelingen. Hetzelfde geldt voor de groep ouderen met een dementie en de specifieke context van veel bijkomende ziektelast en het vaak gemengd voorkomen van meerdere neurodegeneratieve beelden. Hier moet bij diagnostiek, classificatie en behandeling goed rekening mee worden gehouden, zonder dat er zoveel bewijs beschikbaar is gebleken, dat een ander antwoord op de achtergrondvragen en dus de globale richtlijntekst te geven is.
Naar ernst van cognitieve stoornissen wordt de richtlijn afgebakend aan het begin en het einde van het ziektebeloop. Diagnostiek, behandeling en begeleiding van lichte cognitieve stoornissen (‘Mild cognitive impairment’ of Minor Neurocognitive Disorder volgens de DSM-5) en eindstadia van dementie omvatten een apart kennisdomein, dat vanwege de omvang hier niet wordt meegenomen. In zijn algemeenheid wordt ook hier een werkwijze aanbevolen die patiënt gericht is en gebaseerd wordt op bewijs van diagnostische of therapeutische meerwaarde. Dat zijn ook de uitgangspunten van de aanbevelingen die in deze richtlijn worden gedaan.
In deze richtlijn wordt geen aandacht besteed aan dementie als relevante bijkomende ziekte bij kwetsbare ouderen of patiënten met andere chronische ziekten, wanneer het om diagnostiek en beïnvloeding van de behandeling van die andere ziekten gaat door dementie. Hiervoor zal een addendum bij deze richtlijn worden geschreven (opdracht gegeven aan NVKG).
Wel wordt een overzicht geboden van een aantal relevante regelingen en procedures, bijvoorbeeld ten aanzien van rijgeschiktheid, wilsbekwaamheid en beslissingen rond het levenseinde. Omdat een aantal zaken op dit gebied onderwerp zijn van maatschappelijke discussie, heeft de werkgroep bewust afgezien van aanbevelingen op specifieke gebieden (bijvoorbeeld over euthanasie en hulp bij zelfdoding bij gevorderde dementie).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Kerngroep
- Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater, Radboud Alzheimer Centrum, UMC St Radboud, Nijmegen
- Dr. E. van Exel, psychiater, GGZ in Geest, Amsterdam
- Dr. W. Knol, klinisch geriater en klinisch farmacoloog, UMC Utrecht
- Dr. A.W. Lemstra, neuroloog, VUmc Alzheimercentrum, Amsterdam
- Drs. J.H.C.M. Meerveld, Alzheimer Nederland
- Dr. C.M.A.A. Roks, neuroloog, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
- Prof. dr. F.R.J. Verhey, psychiater, Alzheimer Centrum Limburg, Maastricht UMC
Klankbordgroep
- Dr. B.N.M. van Berckel, Nucleair Geneeskundige, VUmc, Amsterdam
- Prof. dr. M.A. Blankenstein, klinisch chemicus, VUmc, Amsterdam
- Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. P. Hofman, radioloog, MUMC, Maastricht
- Drs. M. Hooimeijer, Mezzo Landelijke vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg (tot juli 2012)
- Drs. L. Kleemans, specialist ouderengeneeskunde/beleidsarts, Geriant, Heerhugowaard
- Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven
- Drs. A.W. Lenderink, ziekenhuisapotheker, AllCare4IT
- Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
- Dr. M. Perry, huisarts, Arnhem
- Prof. dr. W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog, Universiteit Maastricht
- Prof. dr. A.M. Pot, ouderenpsycholoog, VUmc Amsterdam
- Dr. E.C.W. van Straaten, neuroloog, VUmc, Amsterdam
- R. Verheggen, Mezzo Landelijke vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg (vanaf november 2012)
- P.J. Verkade Msc, verpleegkundig specialist/casemanager, Geriant, Heerhugowaard
- Dr. R.B. Wetzels, specialist ouderengeneeskunde/onderzoeker, UMC St Radboud, Nijmegen
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- P.H. Broos MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.
Belangenverklaringen
De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Olde Rikkert |
Klinisch geriater, hoofd afdeling Geriatrie UMC St Radboud en Hoofd Radboud Alzheimer Centrum |
Lid cie. van Deskundigen Kwaliteitszorg VWS (onbetaald) Lid EDCON Europese Dementie Consensus consorium (onbetaald) Lid cie. Wetenschap en Onderwijs NVKG (onbetaald) Lid Evaluatie Commissie NPO (onbetaald) |
|
|
Voorzitter ISF Alzheimer Nederland (International Scientific Board) |
Numico studie naar effecten Souvenaid bij dementie. Namisol studie naar THC bij dementie. CTMM studie naar efficiente biomarkers. Devon onderzoek naar foutloos leren bij MCI |
|
|
|
van Exel |
Psychiater (0,5fte) Onderzoeker (0,5fte) |
|
|
|
|
Zie Belangenverstrengeling voor opsomming |
|
|
|
Knol |
Klinisch geriater/farmacoloog UMC Utrecht |
|
|
|
|
|
|
|
|
Lemstra |
Neuroloog |
|
|
|
|
|
Expertise en ontwikkelaar van e-health toepassingen voor patiënten met dementie |
|
|
Roks |
Neuroloof St Elisabeth ziekenhuis (1fte) SCEN arts |
|
2009-2010 lid wetenschappelijke adviesraad Novartis |
|
|
Deelname Lipididiex trial. Trial vanuit Nutricia naar voedingssupplementen bij MCI |
|
|
|
Verheij |
Hoogleraar Ouderen en Neuropsychiatrie |
|
|
|
|
Lid adviesraad Nutricia/Danone Deelnemer onderzoek Souvenaid |
|
|
|
Meerveld |
Hoofd belangenbehartiging en zorgvernieuwing Alzheimer Nederland |
Lid begeleidingscie. Monitor woonvormen Dementie (onbetaald) Lid projectgroep NPO-evaluatie casemanagement Nivel/Trimbos (onbetaald) Lid adviescie. Opleiding casemanagement Gerion, VU (onbetaald) Docent opleiding Casemanagement Gerion, VU en opleiding Hogeschool Rotterdam (betaald) Lid benoemingscie. Platform integrale dementiezorg (onbetaald) Projectleider Alzheimer Nederland ontwikkeling Zorgstandaard Dementie (betaald) |
Partner werkzaam bij Nivel |
Partner werkzaam bij Nivel |
Belangenbehartiger bij Alzheimer Nederland |
|
|
|
|
van Berckel |
Nucleair Geneeskundige (0,8 VUMC, 0,2fte UMCU) |
|
|
|
NVT, ben wel binnen de NVNG de meest gekwalificeerde |
zie voor lijst blz van de verklaring |
Geen conflicten, maar ben wel een van de weinige deskundigen op het gebied van FDG en amyloid imaging bij geheugenkliniek patiënten, daar geef ik cursussen over (tot nu toe gratis, maar gaat wel voor betaald worden in de toekomst) |
|
|
Blankenstein |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Booij |
staflid Nucleaire geneeskunde AMX |
Consultant GE Healthcare (betaald en onkostenvergoediing) Consultant Bayer Schering Healthcare (onkostenvergoeding) |
|
|
|
Onderzoeksgeld ontvangen van GE Healtcare |
|
|
|
Hofman |
Radioloog MUMC |
Medische expertise (betaald) |
|
|
|
|
|
|
|
Hooijmeijer |
sr. Beleidsmedewerker MEZZO |
|
|
|
|
|
|
Lid begeleidingsgroep evaluate casemanagement dementie. Lid platform integrale dementiezorg (ten behoeve van implementatie Zorgstandaard Dementie). |
|
Kleemans |
Specialist Ouderengeneeskunde, Sociaalgeriatrisch Beleidsarts Geriant (team Geriant en DOC team) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Lambooij |
Internist Ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum |
Cie. lid sectie Ouderengeneeskunde NIV (onbetaald) Cie. lid Programmaraad Dementie regio Eindhoven (onbetaald) |
|
|
|
|
|
|
|
Lenderink |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Moll van Charante |
staflid/senior onderzoeker afd. Huisartsengeneeskunde AMC (0,8fte) Huisarts (0,2fte) |
Lid cie. Gezondheidsraad (Achtervang basis SEH) onbetaald (vacatiegelden) Lid werkgroep Herziening NHG standaard Dementie (onbetaald, vacatiegelden) NHG Kaderopleiding Huisarts-onderzoeker (onbetaald) |
|
|
Onafhankelijk werkgroeplid herziening standaard Dementie |
Onderzoek gefinancierd door VWS, ZONMw en Innovatiefonds zorgverzekeraars (voor zover mij bekend hebben deze financiers geen rechststreekse belangen bij de uitkomsten van het onderzoek) |
|
|
|
Perry |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ponds |
Hoogleraar Medische Psychologie, Klinisch Neuropsycholoog, Afdelingshoofd Psychiologie MUMC |
|
|
|
|
|
|
|
|
Pot |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
van Straaten |
Klinisch Neurofysioloog 0,8fte, waarvan 0,5fte gedetacheerd aan de Danone Research |
Examencommissie NVKNF (onbetaald) |
|
|
|
Betrokken (onbetaald) bij de analyse van EEG en MEG onderzoeken van een klinische multicenter trial (Souvenir II) die uitgevoerd en betaald wordt door Danone naar de werking van een zuiveldrank met synaptische nutrienten. Wellicht wordt de samenwerking uitgebreid naar andere ziektebeelden en zal ik betrokken worden in de dissiminatie van de resultaten en onderwijs over de analyse methoden. Per 1 augustus 2012 als gedetacheerde vanuit VUMC (o,5 fte) betrokken bij de analyse van EEG en MEG onderzoeken van een klinische multicenter trial (Souvenir II) die uitgevoerd en betaald wordt door Danone naar de werking van een zuiveldrank met synaptische nutrienten (Souvenaid) bij de ziekte van Alzheimer. Mogelijk in de toekomst ook bij de analyse van KNF onderzoek naar de werking van Souvenaid bij andere neurologische aandoeningen. |
Alhoewel de kans op valorisatie naar mijn idee klein is, zal ik hier toch noemen: betrokken bij ontwikkelen van nieuwe methoden om EEG en MEG met netwerkanalayse te onderzoeken. |
|
|
Verheggen |
Programmamanager Mezzo |
|||||||
|
Verkade |
Manager DOC team NKN Geriant Heerhugowaard (36 uur) |
Voorzitter kerngroep V&VN Netwerk casemanagers dementie (onbetaald) |
|
|
Voorzitter kerngroep V&VN Netwerk casemanagers dementie |
Lid adviescie. Evaluatieonderzoek casemanagement dementie NIVEL/Trimbos Consortiumlid onderzoek 'Shared decisionmaking in zorgnetwerken van ouderen met dementie' Lectoraat innoveren in de ouderenzorg Windesheim Zwolle. Lid van onderzoeksgroep 'E-health interventie Plezierige activiteiten bij dementie' NIVEL |
|
|
|
Wetzels |
Specialist Ouderengeneeskunde SZR-Tiel (0,7fte), Senior-onderzoeker (0,15fte), Docent (0,2fte) |
Sporadisch presentatie in het gebruik van meetschalen voor het in kaart brengen van probleemgedrag bij dementie. In opdracht van firma Lundbeck BV Amsterdam. |
|
|
|
|
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door drie focusgroep bijeenkomsten met patiënten met dementie en mantelzorgers. Basis hiervoor vormden de resultaten uit de dementiemonitor en een onderzoek naar casemanagement. Daarnaast maakte een vertegenwoordiger van Alzheimer Nederland onderdeel uit van de kerngroep. MEZZO participeerde in de klankbordgroep. Verslagen van de focusgroep bijeenkomsten zijn besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Zowel in het algemene stuk dat een inleiding vormt op diagnostiek als in de inleiding op behandeling zijn de meest relevante items voor patiënten en mantelzorgers opgenomen als reminders voor behandelaars. Het is niet mogelijk en ook niet de bedoeling om alle vragen van de patiënten en mantelzorgers in deze richtlijn te beantwoorden. Op de meeste van deze vragen (zoals de praktische vraag in welk tijdsbestek de diagnostiek van dementie het beste kan plaatsvinden, één dag of juist in meerdere contacten), is immers geen antwoord op grond van wetenschappelijk bewijs mogelijk. Het is wel relevant dat deze vragen worden meegenomen bij het inrichten van lokaal en regionaal beleid. Waar relevant zijn de vragen/aandachtspunten dan ook in de desbetreffende onderdelen van de richtlijn opgenomen. Het verslag van de focusgroepen is hieronder te vinden. De conceptrichtlijn is besproken met medewerkers van Alzheimer Nederland en vergeleken met de wensen en behoeften van de achterban van patiëntvertegenwoordigers. Om de vorm van de richtlijn volgens de handleiding 2.0 vast te houden kunnen wij in deze richtlijn geen aanbevelingen doen die alleen gevoed zijn door expert opinies en patiënt voorkeuren. Waar mogelijk hebben we deze adviezen wel opgenomen in de overwegingen. In algemene zin zullen we het Kennisinstituut van Medisch Specialisten adviseren om het gesprek aan te gaan met patiëntenverenigingen en wetenschappelijke verenigingen om de ruimte te verkennen voor (een prominentere plaats van) aanbevelingen alleen op grond van expert opinie en/of patiënt voorkeuren.
Verslagen focusgroepen
Inleiding
Er hebben, in samenwerking met Alzheimer Nederland, twee focusgroepbijeenkomsten plaatsgevonden. De eerste bijeenkomst vond plaats op 22 juni 2012 in Bunnik en was met patiënten met dementie en mantelzorgers. De tweede bijeenkomst was op 3 juli 2012 in Amsterdam met mantelzorgers. Hieronder staan de samenvattingen van de focusgroepen, gerangschikt per onderwerp.
Diagnose
1e focusgroep:
snelheid in het handelen van de arts (doorverwijzen, serieus nemen van klachten), sociale vaardigheden, luisteren naar de adviezen van de mantelzorger, bij jongere mensen extra alert zijn (het spoor van burnout, depressie kan misleidend zijn), diagnose in één dag.
2e focusgroep:
Het stellen van een diagnose is vaak een langdurig proces. Er is ook aandacht nodig voor de follow-up indien niet de diagnose dementie wordt gesteld. De mantelzorgers geven aan dat bejegening van de patiënten en mantelzorgers beter kan. Diagnostiek op één dag kan goed, mits de patiënt en mantelzorger goed worden voorbereid van tevoren (inlichten wat er gaat gebeuren). Bij sommige (hoogopgeleide) patiënten is dit zelfs beter, omdat het lastig is om een ‘façade’ een dag vol te houden. Zorg er wel voor dat de uitslag van diagnostische testen niet telefonisch wordt gegeven, maar mondeling in aanwezigheid van een mantelzorger.
Diagnostisch onderzoek
1e focusgroep:
per patiënt kunnen aangeven wat voor patiënt haalbaar is: of tests hele dag of in stukjes, net wat men aankan. Tests uitvoeren als onderdeel van een gesprek, dit maakt het minder confronterend. Testvragen op de persoon toespitsen(intelligentie/ontwikkeling/fase van dementie), testen zijn namelijk erg confronterend voor patiënten zeker als hun eigenwaarde door de ziekte al in het geding is.
Begeleiding en behandeling
1e focusgroep:
Behandeling: arts moet overleg plegen met patiënt en mantelzorger voordat medicijnbeleid wordt gewijzigd. Mantelzorger zou hierin geraadpleegd worden.
Wijzigen van medicatie/stoppen van consulten geven veel onzekerheid, daarom moet arts dit goed doorspreken. Arts moet bijdrage leveren aan eigenwaarde van de persoon met dementie door hem/haar aan te spreken, uitleg te geven over de inhoud van het consult. Separaat gesprek met mantelzorger is noodzakelijk (in verband met loyaliteit aan partner). Specialisten moeten meer met elkaar overleggen, doorgaan op elkaars beleid, want nu gaat het ten koste van de patiënt.
Andere behandeling: dagbehandeling is zowel voor patiënt als mantelzorger goed. Er moet beter ingespeeld worden op de situatie als patiënten niet naar dagbehandeling willen, goede begeleiding, maar ook dagbehandeling meer op maat maken.
2e focusgroep:
In de behandeling en begeleiding van mensen met dementie en mantelzorgers is de benadering door artsen en andere zorgverleners erg belangrijk en men verwacht aandacht, duidelijkheid en empathie ‘want het verdriet is zo groot’. Men is erg te spreken over de begeleiding van de casemanager en ziet veel in niet-medicamenteuze behandelingen zoals aangeboden op de dagopvang en beweging. De ervaringen met medicatie zijn wisselend. Ervaringen met niet-medicamenteuze behandelingen (zoals bewegen en muziektherapie) zijn positief. Neem ook de belasting van de mantelzorgers als uitkomstmaat mee.
Organisatie van zorg
1e focusgroep:
het aanbieden van dagbehandeling is erg belangrijk voor patiënt en mantelzorger, maar ook de toegeleiding ernaartoe (weerstand) en beoordelen of het programma passend is bij de persoon.
Een verzorger/vrijwilliger aan huis is een ideale oplossing maar lukt niet altijd vanwege weerstand van de patiënt.
Tijdelijke logeerplekken zijn erg belangrijk om het vol te kunnen houden en bij ziekte van mantelzorger.
Patiënten/mantelzorgers vinden structurele belangstelling van de arts een voorwaarde voor goede zorg en als steun in de rug. Maar ook dat de arts bij een consult voor een ander probleem dan de dementie toch naar de situatie hierover vraagt. Als persoon is dit wenselijk maar ook vanuit zijn professionele attitude bij deze progressieve ziekte.
Beslissingen over het levenseinde/ Wilsverklaring /rijgeschiktheid
1e focusgroep:
Met betrekking tot beslissingen over het levenseinde: bespreken van wensen ten aanzien van het levenseinde op het moment dat het behandelplan (net na diagnose) wordt besproken, rekening houdend met de tegenstrijdige gevoelens die hierover bestaan (rouwproces, ontkenning van de ziekte, strijd om te overleven). Naast het tijdpad van het gesprek (zie behandeling) dus ook het tijdpad van het proces van de ziekte aan de orde stellen.
Het is noodzakelijk dat het diagnosegesprek en behandelgesprek gescheiden worden omdat het twee ingrijpende gesprekken zijn.
Met betrekking tot rijgeschiktheid: wees duidelijk als arts, neem een beslissing en deel dit duidelijk mede. En luister naar de ervaringen van de partner. Adviseer iemand een rijles te nemen ter controle.
2e focusgroep:
Bespreek een wilsverklaring in een vroeg stadium en betrek hier de mantelzorgers bij. Let erop dat een wilsverklaring ook kan veranderen. Geef praktische tips zodat bepaalde zaken nog geregeld kunnen worden, omdat de patiënt nog wilsbekwaam is.
Overige
1e focusgroep:
Opname in Ziekenhuis. Altijd navraag doen bij dementie door artsen in ziekenhuis en behandeling hierop afstemmen.[1]
[1] Zie ook: klantpreferenties dementie geheugenpolikliniek en opname ziekenhuis (Zichtbare Zorg 2010).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Voor een beperkt aantal aanbevelingen, namelijk die waarvan de maatschappelijke impact door de kerngroep als groot werd ingeschat, is een doorrekening van de gewijzigde kosten bij integrale implementatie van de richtlijn gerealiseerd in de een zogenaamde Budget Impact Analyse (BIA). Module ‘Budgetimpactanalyse’ bevat een korte samenvatting van de BIA. De volledige rapportage is opgenomen in bijlage ‘Rapportage budget impact analyse’.
De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij beschikbaar is voor alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Nefarma, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) en zorgverzekeraar VGZ. Een verslag hiervan staat online, maar deze staat echter niet in het menu van de aanverwanten. Onderaan deze sectie staat een kopie van het verslag.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.
Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.
Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.
Zoals voorgesteld in Richtlijnen 2.0 zijn de aanbevelingen uit deze richtlijnen ook genormeerd. Bij deze normering zijn de volgende uitgangspunten gebruikt:
- veiligheidsnorm: het niet volgen van deze aanbeveling leidt mogelijk tot een veiligheidsrisico;
- minimumnorm: beschrijving van minimale eisen, als er ook een betere (optimum)variant mogelijk is. Een minimumnorm wordt dus enkel gesteld in aanwezigheid van een optimumnorm/streefnorm;
- streefnorm: beschrijft het gewenste niveau van zorg bij volledige implementatie van de richtlijn. Omdat deze norm vaak (nog) niet overal is gerealiseerd wordt een streefnorm aangeduid met een implementatietermijn.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van dementie. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren (bijlage 6). Vanwege het grote aantal indicatoren op het gebied van dementie werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.
Verslag invitational conference
Datum: donderdag 6 oktober 2011
Tijd: 18.30-21.00 uur
Locatie: Catharina Ziekenhuis te Eindhoven
Aanwezig: Alzheimer Nederland, KNMP, Nederlands Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie (TRIMBOS), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nefarma, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, VGZ, Verenso.
Korte schets van het richtlijnproces
Eind september is er een subsidieaanvraag ingediend bij de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) voor een update van de Richtlijn Dementie. Deze is ingediend door drie wetenschappelijke verenigingen; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Rond half november krijgen we hier uitsluitsel over, waarna de werkgroep zal starten. Het ontwikkelen van de richtlijn zal ongeveer twee jaar in beslag nemen en wordt hierbij ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten (OMS). Het doel van deze invitational conference is om te kijken waar de knelpunten in het veld liggen en of er nog witte vlekken bestaan ten opzichte van de voorgestelde opzet (zie ook voorbereidende stuk). Tijdens de invitational conference hebben de leden van de kerngroep een korte presentatie gehouden over de vier hoofdonderwerpen waarop een korte discussie volgde waarbij de deelnemers aanvullingen konden geven. Hieronder een korte weergave van de aangedragen punten.
Aanvullende criteria
- aandacht voor scheiding research en klinische criteria, diagnostiek 80+, 85+ met comorbiditeit, frail elderly, zorgdiagnostiek versus ziektediagnostiek, alcoholdementie meenemen.
- dient de richtlijn ook een uitspraak doen over preventie van dementie? Door toenemende aantal (jonge) mensen met obesitas, zal het aantal patiënten met dementie in de toekomst waarschijnlijk ook toenemen. De richtlijn kan een uitspraak doen over het belang van preventie (leefstijl, sporten, gezonde voeding, ophogen pensioenleeftijd, etc.).
- naast de farmaceutische industrie is het wellicht ook handig om technologische bedrijven (bijvoorbeeld ASML) bij de richtlijn te betrekken.
- twijfel of MCI in de richtlijn moet worden meegenomen. MCI is geen diagnose, maar waardering van een symptoom.
- hoe vroeg wil je Alzheimer/dementie vaststellen en wanneer wil je dit meedelen aan de patiënt?
- is een etiologische diagnose wel altijd nodig? Moeten we hier niet juist een stap terugdoen?
- nosologische diagnose: zin tussen onderscheid jong en oud dementerende. Wel informeren over verloop; zeker op jonge leeftijd.
- moet je wel onderscheiden op leeftijd of juist op toestand (hoe lang heeft iemand nog)?
Aanvullend onderzoek
- centrale vraag is: ‘wat doe je wanneer waar bij welke patiënt?’ Er is veel vooruitgang geboekt binnen de diagnostiek, maar een biomarker vaststellen heeft alleen toegevoegde waarde als je hier iets meer kan zoals bijvoorbeeld de zorgbehoefte in de toekomst vast te stellen. Hoe ga je om met afwijkende waarden bij een patiënt die nog niet klinisch dement is? Hier dient de richtlijn ook iets over te zeggen. In het buitenland speelt de discussie over injury markers al;
- PET: niet overal beschikbaar (of niet iedereen kan een PET-scan goed uitvoeren) à verwijs naar een instituut met veel ervaring, kostbaar. In de Verenigde Staten wordt FDG-PET wel vergoed;
- diagnostiek kan ook ingezet worden als monitor van de progressie van de ziekte;
- screeningstesten: allochtonen/hoog niveau;
- er dient bij de anamnese ook gekeken te worden naar medicatie die dementie-achtige verschijnselen kunnen veroorzaken. Hier zouden de apothekers een rol in kunnen spelen;
- lichamelijk/psychologisch onderzoek is vaak een ondergeschoven kindje. Aandacht hiervoor in de richtlijn is wenselijk. In de praktijk gebeurt er veel bed-sideonderzoek. Ook graag aandacht hiervoor;
- kijk bij diagnostiek niet alleen naar de klinische uitkomstwaarden, maar ook naar andere overwegingen. Een CT kan bijvoorbeeld veel sneller worden gedaan dan een MRI, waarvoor een oudere patiënt veel langer voor stil moet liggen;
- bespreek bij de diagnose ook de rijgeschiktheid;
- shared-decision-making: wanneer starten met de diagnostiek. Geef patiënten hier ook een stem in.
Behandeling
- neem bij psychosociale interventies ook de vergevorderde fase van dementie mee;
- einde van leven beleid àpalliatieve zorg dementie (zie ook white paper van EU en richtlijn van psychologen). Bespreek ook de wilsverklaring. KNMG heeft ook handreiking gemaakt over het bespreekbaar maken van Tijdig praten over het overlijden;
- duidelijke criteria zijn wenselijk voor wanneer je begint met een behandeling, maar ook wanneer je ermee eindigt;
- besteed ook aandacht aan interventies thuiswonende patiënten (incl. mantelzorgers).
Overige
- Alzheimer Nederland heeft een korte presentatie gehouden over de Zorgstandaard Dementie. Deze zal in het voorjaar van 2012 gereed zijn. Belangrijk om goed af te stemmen tussen de Richtlijn Dementie en de zorgstandaard, zodat ze bij elkaar aansluiten. In de zorgstandaard zijn blokken opgenomen waar de richtlijn invullen aan zal geven. Verder wordt als opmerkingen gegeven dat de indicatoren in de zorgstandaard lastig werkbaar zijn in de praktijk. Door Alzheimer Nederland wordt aangegeven dat bij veel mensen de diagnose nog niet is vastgesteld. Zou je deze groep actief op moeten sporen? Alleen als je de kwaliteit van leven kan verbeteren door eerder te starten met de behandeling. Opgemerkt wordt nog dat een hulpvraag ook uit omgeving van patiënt kan komen;
- de NHG-standaard Dementie is nog in ontwikkeling. Hier zal ook te zijner tijd mee worden afgestemd, zodat de richtlijnen naadloos op elkaar aansluiten.
Dit verslag zal worden aanboden aan alle uitgenodigde partijen. Ook de (concept)richtlijn zal later in het proces voor commentaar worden aangeboden aan deze partijen.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.