Diagnostische waarde 18F-FDG PET bij onderscheid AD-FTD
Uitgangsvraag
Wat is de rol van 18F-FDG PET in de etiologische diagnose dementie?
Aanbeveling
Gebruik zo nodig 18F-FDG PET onderzoek van de hersenen voor het vaststellen van de diagnose “waarschijnlijke FTD”.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Eén studie kwam voort uit de gekozen PICO. Foster (2007) toonde aan dat de visuele beoordeling van met name SSP images een hogere diagnostische accuratesse heeft dan de klinische diagnose. De reden dat maar één studie werd gevonden die voldeed aan de PICO komt voort uit de strenge selectiecriteria. Alleen studies werden geïncludeerd waarbij de patiënten een syndroomdiagnose dementie hadden tijdens het beeldvormend onderzoek, en de uitslag van de scan niet werd medegedeeld aan de verwijzer.
In de meeste beeldvormend onderzoeken die zijn verricht naar de rol van 18F-FDG PET in de differentiaal diagnostiek van AD versus FTD zijn patiënten geïncludeerd met al een klinische diagnose of werd de verwijzer geïnformeerd over de uitslag van de scan, hetgeen de diagnostiek voor een individuele patiënt kan beïnvloeden. Een recent gepubliceerd rapport van een EANM/EAN werkgroep definieerde een PICO waarin dit soort studies wel werden geïncludeerd (Nestor, 2018). Op basis van hun PICO werden 5 studies geselecteerd (Perani, 2014; Mosconi, 2008; Foster, 2007; Poljansky, 2011; Rabinovic, 2011) en zij rapporteerden een sensitiviteit van 18F-FDG PET tussen de 80 en 99% en een specificiteit tussen de 63 en 98% om AD te onderscheiden van FTD (Nestor, 2018).
Een andere recente studie bestudeerde de toegevoegde waarde van 18F-FDG PET bij patiënten met een klinische verdenking op FTD waarbij beoordeling van structurele MRI hiervoor geen ondersteuning gaf (Kerklaan, 2014). Deze studie toonde een sensitiviteit van 47% en een specificiteit van 92%. Bovendien toonde Silverman (2001) in een post-mortem studie aan dat 18F-FDG PET in staat is dementie door AD te detecteren met een sensitiviteit van 94% en een specificiteit van 78%.
Deze studies ondersteunen de aanbeveling van de werkgroep om 18F-FDG PET onderzoek toe te kunnen passen voor het vaststellen van de diagnose “gedragsvariant van waarschijnlijke FTD” bij ontbreken van atrofie (passend bij FTD; zie hieronder) op MRI-onderzoek, conform de vorige richtlijn uit 2014.
In de diagnostische criteria voor FTD is als ondersteunend diagnostisch kenmerk opgenomen:
- frontale en/of anterieure temporaalkwab atrofie op CT/MRI, of
- frontale en/of anterieure temporaalkwab hypoperfusie of hypometabolisme op PET of SPECT (Rascovsky, 2011).
Dit betekent dat als de MRI al de diagnose FTD ondersteunt, er geen PET meer nodig is en andersom. Vanwege differentiaal-diagnostische overwegingen, doelmatigheid, kosten en beschikbaarheid wordt echter meestal eerst een MRI verricht. Zie ook de module ‘structurele beeldvorming bij dementie’.
Er zijn aanwijzingen dat een (semi)kwantitatieve beoordeling van 18F-FDG PET onderzoek van de hersenen de diagnostische accurate om AD van FTD te onderscheiden kan verhogen (Perani, 2014). De laatste jaren is software beschikbaar gekomen voor (semi)automatische analyse van 18F-FDG PET scans van de hersenen. Idealiter bevat deze software ook data verkregen in gezonde vrijwilligers. De werkgroep adviseert dan ook om naast een visuele beoordeling ook de scan (semi-)kwantitatief te beoordelen.
Haalbaarheid en implementatie
De infrastructuur om een 18F-FDG PET-scan adequaat uit te voeren is in Nederland voldoende aanwezig.
Voor de uitvoering en beoordeling van een adequaat 18F-FDG PET onderzoek van de hersenen zijn door de EANM richtlijnen gepubliceerd (Varrone, 2009). De werkgroep adviseert om bij de uitvoering en beoordeling van dit onderzoek deze richtlijnen te volgen.
Kosten (middelenbeslag)
Er is geen onderzoek beschikbaar waarmee kan worden aangetoond dat de inzet van een 18F-FDG PET-scan in de differentiaal diagnose van AD versus FTD kosteneffectief is.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Op basis van literatuuronderzoek (toegevoegde diagnostische waarde van 18F-FDG PET), de beschikbare faciliteiten in Nederland, alsook de beperkte belastbaarheid van de patiënt, is de werkgroep gekomen tot de aanbeveling.
Onderbouwing
Achtergrond
Soms is er twijfel of er sprake is van de ziekte van Alzheimer (AD) of frontotemporale dementie (FTD). De vraag is wat de diagnostische waarde is van een 18F-FDG PET-scan om dit onderscheid te kunnen maken.
Conclusies
Low GRADE |
The diagnostic accuracy of 18F-FDG-PET for distinguishing between AD and FTD is fair to good, with assessment of the stereotactic surface projection (SSP) images yielding slightly better results than assessment of transaxial sections.
Sources: (Foster, 2007) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Foster (2007) evaluated the diagnostic accuracy of 18F-FDG PET (compared to clinical scenarios (summary of medical records), diagnostic checklists and scenario plus checklists) against post-mortem diagnosis in the differential diagnosis between AD and FTD. For this case-control study, 31 patients with AD and 14 with FTD were selected from the records of the University of Michigan based on availability of autopsy reports, medical records and 18F-FDG PET-scans, with PET scans completed between December 1984 and July 1998. Cases with comorbid pathology such as stroke or cortical Lewy bodies were excluded. For the index test, 18F-FDG PET data were obtained from archived files. Trained raters were provided with transaxial and stereotactic surface projection (SSP) images. Raters were blinded to the index test and matching of transaxial scans and SSP images, and the images were rated only visually. The reference test involved a post-mortem examination with a histopathological diagnosis of AD or FTD. The average duration between PET imaging and autopsy was 4.7 ±1.8 (range 1 to 9) years in AD cases and 4.9 ±3.2 (range 0 to 11) years in FTD cases. Reported are the sensitivity, specificity, PPV, NPV, LR+ and LR-.
Results
The study compared 18F-FDG PET-scans with post-mortem diagnosis in the differential diagnosis between AD (n=31) and FTD (n=14) and reported the sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), positive likelihood ratio (LR+) and negative likelihood ratio (LR-) (Foster, 2007). Because the question is whether the scan differentiates between AD and FTD and not between case and control, sensitivity (percentage rightly positive) for FTD is identical to specificity (percentage rightly negative) for AD, and vice versa.
Table 1 shows the results. In general, diagnostic accuracy was more accurate with both 18F-FDG PET methods than for the purely clinical methods (P=0.02). Diagnostic accuracy was better using SSP than transaxial FDG-PET images, with 89% of all ratings having the correct diagnosis with SSP, but this difference did not reach statistical significance (P=0.2). Diagnostic accuracy was less in FTD than in AD subjects. SSP achieved the highest sensitivities, specificities, predictive values and likelihood ratios of all four methods with the single exception of negative predictive value for FTD/positive predictive value for AD, where transaxial displays were slightly better. However, the size of the differences in outcomes between the methods ranged from marginal to substantial.
Table 1 Diagnostic accuracy of five diagnostic methods (Foster, 2007)
|
Clinical scenario |
Symptom checklist |
Scenario + checklist |
Transaxial FDG PET |
SSP FDG PET |
Mean diagnostic accuracy |
79% (73-87) |
76% (71-89) |
80% (73-89) |
85% (82-87) |
89% (87-91) |
Mean FTD sensitivity/AD specificity |
63% (36-79) |
37% (7-79) |
62% (36-79) |
59% (43-71) |
73% (57-82) |
Mean FTD specificity/AD sensitivity |
86% (74-100) |
94% (74-100) |
88% (74-100) |
96% (92-100) |
98% (94-100) |
Mean PPV for FTD/NPV for AD |
72% (56-100) |
84% (58-100) |
74% (56-100) |
68% (50-88) |
93% (85-100) |
Mean NPV for FTD/PPV for AD |
84% (78-90) |
78% (71-89) |
84% (78-90) |
91% (87-97) |
89% (85-92) |
+ Likelihood ratio for FTD |
4.5 (2.7-) |
6.2 (3.0-) |
4.6 (2.8-) |
14.8 (10.7-) |
36.5 (21.3-) |
+ Likelihood ratio for AD |
2.7 (1.6-4.3) |
2.0 (1.1-3.5) |
3.3 (1.6-4.4) |
2.5 (1.8-3.2) |
3.5 (2.3-4.6) |
- Likelihood ratio for FTD |
0.4 (0.2-0.6) |
0.7 (0.3-0.9) |
0.3 (0.2-0.6) |
0.4 (0.3-0.6) |
0.3 (0.2-0.4) |
- Likelihood ratio for AD |
0.2 (0-0.4) |
0.2 (0-0.3) |
0.2 (0-0.4) |
0.2 (0-0.3) |
0.03 (0-0.5) |
AD Alzheimer’s Disease; FTD frontotemporal dementia; LR likelihood ratio; NPV negative predictive value; PPV positive predictive value; SSP stereotactic surface projection
Net reclassification improvement
Foster (2007) did not report net classification improvement.
Level of evidence of the literature
For the comparison of 18F-FDG PET versus post-mortem diagnosis, the level of evidence started at ‘high’. The level of evidence was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias: case-control design) and low number of included patients (imprecision). The level of evidence was therefore set at ‘low’.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the diagnostic accuracy of an 18F-FDG PET scan in the nosological differential diagnosis in patients with dementia and suspected AD or FTD.
P: patients with a dementia diagnosis of uncertain type: AD or FTD;
I: 18F-FDG PET scan;
C: Post-mortem diagnosis (gold standard) or a clinical diagnosis based on a minimum mean follow-up duration of 2 year;
O: diagnostic accuracy expressed as sensitivity, specificity, positive/negative predictive value (PPV, NPV), or positive/negative likelihood ratio (LR+, LR-).
Relevant outcome measures
Since 18F-FDG PET imaging is now part of the FTD diagnostic criteria (Gorno-Tempini, 2011; Rascovsky, 2011), the working group considered it not useful to consider reclassification. With 18F-FDG PET imaging as part of the diagnostic criteria, novel studies on the validity of 18F-FDG PET compared to change in diagnosis over time will probably not be conducted anymore. This is reflected in the recommendation.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from inception until 29 May 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search was initially aimed at 18F-FDG PET studies or 99mTc HMPAO SPECT (to measure regional cerebral blood flow) studies and resulted in 948 hits. Studies were selected based on the following criteria: (a) original studies of any design that presented at least one of the listed diagnostic test accuracy outcomes, or included sufficient data to construct a 2x2 table to estimate these outcomes, or systematic reviews of such studies; (b) patients with a syndrome diagnosis of dementia with uncertain type of dementia, AD or FTD; (c) the index test was an 18F-FDG PET or 99mTc HMPAO SPECT scan; (d) the reference test involved either histopathology or clinical diagnosis based on a minimum mean follow-up duration of 2 years; (e) the treating physicians and physicians tasked with interpretation of the reference test were blinded to the results of the index test during the diagnostic process and follow-up. 74 studies were initially selected based on title and abstract screening. During the selection process, it was decided to restrict the analysis to PET-studies, since SPECT has become less important in FTD’s diagnostic assessment. After reading the full text, all 74 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). One study that matched the PICO was obtained from the reference list of the systematic review of Nestor (2018) and was included (Foster (2007)).
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Davison, C. M., & O'Brien, J. T. (2014). A comparison of FDG‐PET and blood flow SPECT in the diagnosis of neurodegenerative dementias: a systematic review. International journal of geriatric psychiatry, 29(6), 551-561.
- Foster, N. L., Heidebrink, J. L., Clark, C. M., Jagust, W. J., Arnold, S. E., Barbas, N. R., ... & Minoshima, S. (2007). FDG-PET improves accuracy in distinguishing frontotemporal dementia and Alzheimer's disease. Brain, 130(10), 2616-2635.
- Gorno-Tempini ML, Hillis AE, Weintraub S, et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology 2011;76:1006–1014.
- Kerklaan, B.J., van Berckel, B.N.M., Herholz, K., Dols, A., van der Flier, W.M., Scheltens, P., et al. The added value of 18-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography in the diagnosis of the behavioral variant of frontotemporal dementia. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2014;29:607-13.
- Mosconi, L., Tsui, W.H., Herholz, K., Pupi, A., Drzezga, A., Lucignani, G., et al. Multicenter standardized 18F-FDG PET diagnosis of mild cognitive impairment, Alzheimer’s disease, and other dementias. J Nucl Med. 2008;49:390-8.
- Nestor, P. J., Altomare, D., Festari, C., Drzezga, A., Rivolta, J., Walker, Z., … & Arbizu, J. (2018). Clinical utility of FDG-PET for the differential diagnosis among the main forms of dementia. European journal of nuclear medicine and molecular imaging, 45(9), 1509-1525.
- Perani, D., Della Rosa, P.A., Cerami, C., Gallivanone, F., Fallanca, F., Vanoli, E.G., et al. Validation of an optimized SPM procedure for FDG-PET in dementia diagnosis in a clinical setting. NeuroImage Clin. 2014;6:445–54.
- Poljansky, S., Ibach, B., Hirschberger, B., Männer, P., Klünemann, H., Hajak, G., et al. A visual (18F)FDG-PET rating scale for the differential diagnosis of frontotemporal lobar degeneration. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2011;261:433–46.
- Rabinovici, G.D., Rosen, H.J., Alkalay, A., Kornak, J., Furst, A.J., Agarwal, N., et al. Amyloid versus FDG-PET in the differential diagnosis of AD and FTLD. Neurology. 2011;77:2034–42.
- Rascovsky, K., Hodges, J.R., Knopman, D. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain 2011;134:2456-2477.
- Varrone, A., Asenbaum, S., Vander Borght, T., Booij, J., Nobili, F., Någren, K., Darcourt, J., Kapucu, O.L., Tatsch, K., Bartenstein, P., Van Laere, K.; European Association of Nuclear Medicine Neuroimaging Committee. EANM procedure guidelines for PET brain imaging using (18F)FDG, version 2. Eur J Nucl Med Mol Imag 2009; 36:2103-10.
Evidence tabellen
Research question: What is the diagnostic accuracy of an 18F-FDG PET scan in the nosological differential diagnosis in patients with dementia and suspected AD or FTD?
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Foster, 2007 |
Type of study[1]: Case-control
Setting and country: USA
Funding: Non-commercial funding.
Conflicts of interest: SM developed and owns the copyright to the Neurostat Neurological Statistical Imaging Software used in this project. NLF has received an honorarium of less than $5000 for serving on the Scientific Advisory Board of GE Healthcare. |
Inclusion criteria: -FDG-PET scan between December 1984 and July 1998 at the University of Michigan, with retrievable PET images that included most of the brain tin the field of view -received a post-mortem diagnosis of AD or FTD, uncomplicated by other pathology such as stroke or Lew Body Disease.
Exclusion criteria: -medical records not available
N=45 -AD: 31 -FTD: 14
Prevalence: 68.9% AD 31.1% FTD
Mean age ± SD: -AD: 65.6 ±11.1 -FTD: 65.5 ±5.5
Sex: % Male -AD: 64.5% -FTD: 50% |
Index test 1: transaxial FDG-PET scan Index test 2: stereotactic surface projection (SSP) images
Six neurologists experienced in dementia care served as raters. Raters were trained with a practice set of images not otherwise used in the study. All raters were informed that study subjects had an autopsy-confirmed diagnosis of either FTD or AD, but they did not know the proportion of subjects with each diagnosis. FDG-PET data were obtained from archived files. Raters were provided with two different colour displays of FDG-PET scan data—transaxial and SSP images, sent to raters on separate dates and with different random number labels. Thus, raters could not compare transaxial and SSP images from the same subject.
Index test 1: Transaxial images available for each subject (15–47 per subject, depending upon the scanner) in a standard format and orientation. Images were shown as relative metabolic rates with the highest pixel value in the scan placed at the highest value on the colour scale.
Index test 2: SSP is designed to select data relevant for the interpretation of scans in diseases primarily affecting the cerebral cortex and to summarize this information in a series of 6 easily interpreted surface projection maps (Minoshima et al., 1995b
|
Autopsy using the following criteria for AD and FTD:
AD patients met NIA–Reagan neuropathological criteria for either high (28 cases) or intermediate (3 cases) likelihood of AD (NIA and Reagan Institute Working Group, 1997).
FTD patients had several specific neuropathological diagnoses generally recognized as causing the clinical syndrome of frontotemporal dementia, including frontotemporal degeneration without distinctive histopathology (five cases), Pick’s disease (four cases), corticobasal degeneration (two cases), progressive subcortical gliosis (one case), mesocorticolimbic degeneration (one case) and frontotemporal dementia with parkinsonism linked to chromosome 17 and a mutation in the TAU gene (FTDP-17T) (one case).
|
Time between the index test en reference test: I.e. time from PET scan to death (authopsy): -AD: 4.7 ±1.8 yrs -FTD: 4.9 ±3.2 yrs
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): - (participants with incomplete data were excluded at the recruitment stage in this retrospective study)
Reasons for incomplete outcome data described? - |
Presented are means and ranges:
Sensitivity: 59 (43-71) Specificity: 96 (92-100)
AD versus. FTD: PPV for AD: 91 (87-97) NPV for AD: 68 (50-88) LR+ for AD: 2.5 (1.8-3.2) LR- for AD: 0.2 (0-0.3)
FTD versus AD: PPV for FTD: 68 (50-88) NPV for FTD: 91 (87-97) LR+ for FTD: 14.8 (10.7-∞) LR- for FTD: 0.4 (0.3-0.6)
Sensitivity: 73 (57-82) Specificity: 98 (94-100)
AD versus. FTD: PPV for AD: 89 (85-92) NPV for AD: 93 (85-100) LR+ for AD: 3.5 (2.3-4.6) LR- for AD: 0.03 (0-0.5)
FTD versus. AD: PPV for FTD: 93 (85-100) NPV for FTD: 89 (85-92) LR+ for FTD: 36.5 (21.3-∞) LR- for FTD: 0.3 (0.2-0.4) |
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
Research question: What is the diagnostic accuracy of an 18F-FDG PET scan in the nosological differential diagnosis in patients with dementia and suspected AD or FTD?
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
Foster, 2007 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? No
Was a case-control design avoided? No
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? n/a
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: HIGH |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
Excluded studies
Author and year |
Reason for exclusion |
Hellwig, 2019 |
Non-matching sample |
Ding, 2019 |
Non-matching sample |
Scheltens, 2018 |
non-matching study design |
Nestor, 2018 |
non-matching PICO |
Rice, 2017 |
non-matching PICO |
Garibotto, 2017 |
non-matching PICO |
Titov, 2017 |
non-matching study design |
Motara, 2017 |
non-matching study design |
Gallivanone, 2016 |
Narrative review |
Vijverberg, 2016 |
non-matching study design |
Tosun, 2016 |
non-matching study design |
Shea, 2016 |
non-matching study design |
Perani, 2016 |
non-matching study design |
Krudop, 2016 |
non-matching study design |
Kim, 2016 |
non-matching study design |
Arbizu, 2015 |
non-matching PICO |
Verfaillie, 2015 |
non-matching study design |
Taswell, 2015 |
non-matching study design |
Arslan, 2015 |
non-matching study design |
Davison, 2014 |
non-matching PICO |
Daniela, 2014 |
review with unclear PICO |
Xia, 2014 |
non-matching study design |
Spehl, 2014 |
non-matching study design |
Perani, 2014 |
non-matching study design |
Dukart, 2013 |
non-matching study design |
Yeo, 2013 |
review with unclear PICO |
Ossenkoppele, 2013 |
non-matching study design |
Thiele, 2013 |
non-matching study design |
Garibotto, 2013 |
non-matching sample |
Bohnen, 2012 |
review with non-matching PICO |
Rollin-Sillaire, 2012 |
non-matching study design |
Boutoleau-Bretonnaire, 2012 |
non-matching study design |
Bloudek, 2011 |
review with non-matching PICO |
Schroeter, 2011 |
non-matching study design/aim |
Rostomian, 2011 |
non-matching study design |
Rabinovici, 2011 |
non-matching sample |
Poljansky, 2011 |
non-matching study design |
Durand-Martel, 2010 |
review with non-matching PICO |
Morinaga, 2010 |
non-matching sample |
Yakushev, 2010 |
non-matching sample |
Teune, 2010 |
non-matching study design |
Panegyres, 2009 |
non-matching study design |
Mosconi, 2008 |
non-matching study design |
Zaknun, 2008 |
non-matching study design |
Koeppe, 2005 |
non-matching study design |
Kaneko, 2004 |
non-matching study design |
Patwardhan, 2004 |
review with non-matching PICO |
Dougall, 2004 |
review with non-matching PICO |
Higdon, 2004 |
non-matching study design |
Varrone, 2002 |
non-matching study design |
Varma, 2002 |
non-matching study design |
Silverman, 2001 |
non-matching study design |
Steinling, 2001 |
non-matching study design |
Sjogren, 2000 |
non-matching study design |
Charpentier, 2000 |
non-matching study design |
Herminghaus, 1998 |
non-matching study design |
Ishii, 1998 |
non-matching sample |
Jobst, 1997 |
non-matching study design |
Scheltens, 1997 |
non-matching sample |
Masterman, 1997 |
non-matching study design |
Lavenu, 1997 |
non-matching study design |
Bonte, 1997 |
non-matching study design |
Talbot, 1995 |
non-matching study design |
Salmon, 1994 |
non-matching study design |
Launes, 1991 |
non-matching study design |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2024
Laatst geautoriseerd : 27-01-2021
Geplande herbeoordeling : 15-10-2029
Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de modules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren. Indien noodzakelijk wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de modules.
De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van de richtlijn Dementie en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van de modules. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
18F-FDG PET bij onderscheid AD-FTD |
NVKG, NVNG |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NVKG, NVNG |
Nieuwe diagnostische studies |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De volgende partijen hebben goedkeuring verleend/aangegeven geen bezwaar te hebben:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Alzheimer Nederland
- Patientenfederatie Nederland
- Pharos
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van professionals in de dementiezorg (respectievelijk huisarts/specialist ouderengeneeskunde, geheugenpolikliniek ziekenhuis/GGZ en Alzheimer centra in academische ziekenhuizen en professionals zoals casemanager en praktijkverpleegkundige). De richtlijn vormt een aanvulling op de NHG-standaard dementie. Goede toepassing vraagt naast voldoende specifieke (na- en bij)scholing op dit gebied ook voldoende ervaring in diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met geheugenklachten en dementie van voldoende diverse etiologie. De richtlijn beoogt voor deze zorgverleners een kwaliteitsstandaard vast te stellen voor goede diagnostiek, begeleiding en behandeling en zo de variatie in de kwaliteit van zorg te verminderen. Die variatie zou ook minder moeten worden wat betreft de duur van het traject vanaf de vraag van de patiënt of diens naaste om duidelijkheid (“Wat is er aan de hand?), tot het moment waarop een diagnose gesteld wordt, omdat dit traject in een aanzienlijk aantal gevallen nog te veel vertraging kent.
Specifiek voor deze richtlijn is dat de doelgroep cognitieve beperkingen heeft en dat laaggeletterdheid en migratie-achtergrond vaak voorkomt omdat dit risicofactoren zijn voor het optreden van dementie. Daarom dient men specifiek bij deze populatie extra rekening te houden met laaggeletterdheid, migratie in het verleden en cognitieve stoornissen bij de uitvoering ervan.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de medische beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
Werkgroep
- Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater, Radboud Alzheimer Centrum, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVKG (voorzitter)
- Dr. B.N.M. van Berckel, nucleair geneeskundige, VUmc, Amsterdam, NVNG
- Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVNG
- Dr. J.H.J.M. de Bresser, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvR
- Dr. H.E.A. Dado-van Beek, klinisch geriater Vincent van Gogh voor Geestelijke Gezondheidszorg, Venray (AIOS tot januari 2020)
- Dr. A.J.M. Dieleman-Bij de Vaate, huisarts, NHG
- Dr. H.L. Koek, klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVKG
- Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven, NIV
- Dr. A.W. Lemstra, neuroloog, VUmc Alzheimercentrum, Amsterdam, NVN
- E. de Lijster, klinisch geriater Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam (AIOS tot januari 2020), NVKG
- Prof. Dr. R.C. van der Mast, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvP
- Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NHG
- Dr. M. Perry, huisarts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NHG
- Dr. E. Richard, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVN
- Prof. dr. F.R.J. Verhey, psychiater, Alzheimer Centrum Limburg, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NVvP
Klankbordgroep
- J. Lambregts-Rusche, namens Alzheimer Nederland
- G.B.J. (Gerben) Jansen BAC, Casemanager Dementie, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- B. Ouwendijk, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. J.R. van den Broeke, namens Pharos
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. J. Prins, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juli 2019)
- Dr. G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot november 2019)
N.B. De werkgroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de modules en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft commentaar op de conceptmodules gegeven.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Olde Rikkert |
|
|
Memorabel project richting Dashboard voor Dementiezorg, waarbij Medwork BV partner is.
|
Geen |
Booij |
|
|
|
Geen |
De Bresser |
|
Geen |
|
Geen |
Dado-van Beek |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Koek |
|
|
|
Geen |
Richard |
|
|
|
Geen |
Lemstra |
|
Geen |
onderzoek wordt gesponsord door respectievelijk -ZonMW -Alzheimer Nederland -Stichting Dioraphte Deze financiers hebben geen belang bij bepaalde uitkomsten van de richtlijn |
Geen |
Lambooij |
|
|
Geen |
Geen |
De Lijster |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Van Berckel |
|
|
Geen |
Geen |
Dieleman-Bij de Vaate |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Verhey |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Van der Mast |
|
|
Geen |
Geen |
Perry |
|
|
|
Geen |
Moll van Charante |
|
|
Geen |
Geen |
Klankbordgroep lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Jansen |
|
|
|
Geen |
Ouwendijk |
|
Geen |
Geen |
Geen |
Van den Broeke |
|
|
|
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van Alzheimer Nederland en Pharos aan de invitational conference en in de klankbordgroep. Voorafgaand aan de commentaarronde zijn de conceptmodules aan deze partijen voorgelegd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met dementie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Alzheimer Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlands Instituut van Psychologen, Zorginstituut Nederland, Integraal Kankercentrum Nederland en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Waar mogelijk gezien de verschillende timing van zorgstandaard en richtlijn-update is met de zorgstandaard rekening gehouden. Beide hebben evenwel een eigenstandige methodologie, waarbij deze richtlijn de werkwijze van evidence based richtlijnontwikkeling volgt.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk* |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Om internationale samenwerking op het gebied van richtlijnontwikkeling te faciliteren wordt de literatuuranalyse in het Engels beschreven. Overwegingen en aanbevelingen zijn veel meer lokaal bepaald en zijn daarom in het Nederlands geformuleerd.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.