Dementie

Initiatief: NVKG Aantal modules: 57

Diagnostische waarde 18F-FDG PET bij onderscheid AD-FTD

Uitgangsvraag

Wat is de rol van 18F-FDG PET in de etiologische diagnose dementie?

Aanbeveling

Gebruik zo nodig 18F-FDG PET onderzoek van de hersenen voor het vaststellen van de diagnose “waarschijnlijke FTD”.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Eén studie kwam voort uit de gekozen PICO. Foster (2007) toonde aan dat de visuele beoordeling van met name SSP images een hogere diagnostische accuratesse heeft dan de klinische diagnose. De reden dat maar één studie werd gevonden die voldeed aan de PICO komt voort uit de strenge selectiecriteria. Alleen studies werden geïncludeerd waarbij de patiënten een syndroomdiagnose dementie hadden tijdens het beeldvormend onderzoek, en de uitslag van de scan niet werd medegedeeld aan de verwijzer.

 

In de meeste beeldvormend onderzoeken die zijn verricht naar de rol van 18F-FDG PET in de differentiaal diagnostiek van AD versus FTD zijn patiënten geïncludeerd met al een klinische diagnose of werd de verwijzer geïnformeerd over de uitslag van de scan, hetgeen de diagnostiek voor een individuele patiënt kan beïnvloeden. Een recent gepubliceerd rapport van een EANM/EAN werkgroep definieerde een PICO waarin dit soort studies wel werden geïncludeerd (Nestor, 2018). Op basis van hun PICO werden 5 studies geselecteerd (Perani, 2014; Mosconi, 2008; Foster, 2007; Poljansky, 2011; Rabinovic, 2011) en zij rapporteerden een sensitiviteit van 18F-FDG PET tussen de 80 en 99% en een specificiteit tussen de 63 en 98% om AD te onderscheiden van FTD (Nestor, 2018).

 

Een andere recente studie bestudeerde de toegevoegde waarde van 18F-FDG PET bij patiënten met een klinische verdenking op FTD waarbij beoordeling van structurele MRI hiervoor geen ondersteuning gaf (Kerklaan, 2014). Deze studie toonde een sensitiviteit van 47% en een specificiteit van 92%. Bovendien toonde Silverman (2001) in een post-mortem studie aan dat 18F-FDG PET in staat is dementie door AD te detecteren met een sensitiviteit van 94% en een specificiteit van 78%.

Deze studies ondersteunen de aanbeveling van de werkgroep om 18F-FDG PET onderzoek toe te kunnen passen voor het vaststellen van de diagnose “gedragsvariant van waarschijnlijke FTD” bij ontbreken van atrofie (passend bij FTD; zie hieronder) op MRI-onderzoek, conform de vorige richtlijn uit 2014.

 

In de diagnostische criteria voor FTD is als ondersteunend diagnostisch kenmerk opgenomen:

  • frontale en/of anterieure temporaalkwab atrofie op CT/MRI, of
  • frontale en/of anterieure temporaalkwab hypoperfusie of hypometabolisme op PET of SPECT (Rascovsky, 2011).

Dit betekent dat als de MRI al de diagnose FTD ondersteunt, er geen PET meer nodig is en andersom. Vanwege differentiaal-diagnostische overwegingen, doelmatigheid, kosten en beschikbaarheid wordt echter meestal eerst een MRI verricht. Zie ook de module ‘structurele beeldvorming bij dementie’.

 

Er zijn aanwijzingen dat een (semi)kwantitatieve beoordeling van 18F-FDG PET onderzoek van de hersenen de diagnostische accurate om AD van FTD te onderscheiden kan verhogen (Perani, 2014). De laatste jaren is software beschikbaar gekomen voor (semi)automatische analyse van 18F-FDG PET scans van de hersenen. Idealiter bevat deze software ook data verkregen in gezonde vrijwilligers. De werkgroep adviseert dan ook om naast een visuele beoordeling ook de scan (semi-)kwantitatief te beoordelen.

 

Haalbaarheid en implementatie

De infrastructuur om een 18F-FDG PET-scan adequaat uit te voeren is in Nederland voldoende aanwezig.

Voor de uitvoering en beoordeling van een adequaat 18F-FDG PET onderzoek van de hersenen zijn door de EANM richtlijnen gepubliceerd (Varrone, 2009). De werkgroep adviseert om bij de uitvoering en beoordeling van dit onderzoek deze richtlijnen te volgen.

 

Kosten (middelenbeslag)

Er is geen onderzoek beschikbaar waarmee kan worden aangetoond dat de inzet van een 18F-FDG PET-scan in de differentiaal diagnose van AD versus FTD kosteneffectief is.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Op basis van literatuuronderzoek (toegevoegde diagnostische waarde van 18F-FDG PET), de beschikbare faciliteiten in Nederland, alsook de beperkte belastbaarheid van de patiënt, is de werkgroep gekomen tot de aanbeveling.

Onderbouwing

Soms is er twijfel of er sprake is van de ziekte van Alzheimer (AD) of frontotemporale dementie (FTD). De vraag is wat de diagnostische waarde is van een 18F-FDG PET-scan om dit onderscheid te kunnen maken.

Low

GRADE

The diagnostic accuracy of 18F-FDG-PET for distinguishing between AD and FTD is fair to good, with assessment of the stereotactic surface projection (SSP) images yielding slightly better results than assessment of transaxial sections.

 

Sources: (Foster, 2007)

Description of studies

Foster (2007) evaluated the diagnostic accuracy of 18F-FDG PET (compared to clinical scenarios (summary of medical records), diagnostic checklists and scenario plus checklists) against post-mortem diagnosis in the differential diagnosis between AD and FTD. For this case-control study, 31 patients with AD and 14 with FTD were selected from the records of the University of Michigan based on availability of autopsy reports, medical records and 18F-FDG PET-scans, with PET scans completed between December 1984 and July 1998. Cases with comorbid pathology such as stroke or cortical Lewy bodies were excluded. For the index test, 18F-FDG PET data were obtained from archived files. Trained raters were provided with transaxial and stereotactic surface projection (SSP) images. Raters were blinded to the index test and matching of transaxial scans and SSP images, and the images were rated only visually. The reference test involved a post-mortem examination with a histopathological diagnosis of AD or FTD. The average duration between PET imaging and autopsy was 4.7 ±1.8 (range 1 to 9) years in AD cases and 4.9 ±3.2 (range 0 to 11) years in FTD cases. Reported are the sensitivity, specificity, PPV, NPV, LR+ and LR-.

 

Results

The study compared 18F-FDG PET-scans with post-mortem diagnosis in the differential diagnosis between AD (n=31) and FTD (n=14) and reported the sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), positive likelihood ratio (LR+) and negative likelihood ratio (LR-) (Foster, 2007). Because the question is whether the scan differentiates between AD and FTD and not between case and control, sensitivity (percentage rightly positive) for FTD is identical to specificity (percentage rightly negative) for AD, and vice versa.

 

Table 1 shows the results. In general, diagnostic accuracy was more accurate with both 18F-FDG PET methods than for the purely clinical methods (P=0.02). Diagnostic accuracy was better using SSP than transaxial FDG-PET images, with 89% of all ratings having the correct diagnosis with SSP, but this difference did not reach statistical significance (P=0.2). Diagnostic accuracy was less in FTD than in AD subjects. SSP achieved the highest sensitivities, specificities, predictive values and likelihood ratios of all four methods with the single exception of negative predictive value for FTD/positive predictive value for AD, where transaxial displays were slightly better. However, the size of the differences in outcomes between the methods ranged from marginal to substantial.

 

Table 1 Diagnostic accuracy of five diagnostic methods (Foster, 2007)

 

Clinical scenario

Symptom checklist

Scenario + checklist

Transaxial FDG PET

SSP FDG PET

Mean diagnostic accuracy

79% (73-87)

76% (71-89)

80% (73-89)

85% (82-87)

89% (87-91)

Mean FTD sensitivity/AD specificity

63% (36-79)

37% (7-79)

62% (36-79)

59% (43-71)

73% (57-82)

Mean FTD specificity/AD sensitivity

86% (74-100)

94% (74-100)

88% (74-100)

96% (92-100)

98% (94-100)

Mean PPV for FTD/NPV for AD

72% (56-100)

84% (58-100)

74% (56-100)

68% (50-88)

93% (85-100)

Mean NPV for FTD/PPV for AD

84% (78-90)

78% (71-89)

84% (78-90)

91% (87-97)

89% (85-92)

+ Likelihood ratio for FTD

4.5 (2.7-)

6.2 (3.0-)

4.6 (2.8-)

14.8 (10.7-)

36.5 (21.3-)

+ Likelihood ratio for AD

2.7 (1.6-4.3)

2.0 (1.1-3.5)

3.3 (1.6-4.4)

2.5 (1.8-3.2)

3.5 (2.3-4.6)

- Likelihood ratio for FTD

0.4 (0.2-0.6)

0.7 (0.3-0.9)

0.3 (0.2-0.6)

0.4 (0.3-0.6)

0.3 (0.2-0.4)

- Likelihood ratio for AD

0.2 (0-0.4)

0.2 (0-0.3)

0.2 (0-0.4)

0.2 (0-0.3)

0.03 (0-0.5)

AD Alzheimer’s Disease; FTD frontotemporal dementia; LR likelihood ratio; NPV negative predictive value; PPV positive predictive value; SSP stereotactic surface projection

 

Net reclassification improvement

Foster (2007) did not report net classification improvement.

 

Level of evidence of the literature

For the comparison of 18F-FDG PET versus post-mortem diagnosis, the level of evidence started at ‘high’. The level of evidence was downgraded by 2 levels because of study limitations (risk of bias: case-control design) and low number of included patients (imprecision). The level of evidence was therefore set at ‘low’.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the diagnostic accuracy of an 18F-FDG PET scan in the nosological differential diagnosis in patients with dementia and suspected AD or FTD.

 

P: patients with a dementia diagnosis of uncertain type: AD or FTD;

I: 18F-FDG PET scan;

C: Post-mortem diagnosis (gold standard) or a clinical diagnosis based on a minimum mean follow-up duration of 2 year;

O: diagnostic accuracy expressed as sensitivity, specificity, positive/negative predictive value (PPV, NPV), or positive/negative likelihood ratio (LR+, LR-).

 

Relevant outcome measures

Since 18F-FDG PET imaging is now part of the FTD diagnostic criteria (Gorno-Tempini, 2011; Rascovsky, 2011), the working group considered it not useful to consider reclassification. With 18F-FDG PET imaging as part of the diagnostic criteria, novel studies on the validity of 18F-FDG PET compared to change in diagnosis over time will probably not be conducted anymore. This is reflected in the recommendation.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from inception until 29 May 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search was initially aimed at 18F-FDG PET studies or 99mTc HMPAO SPECT (to measure regional cerebral blood flow) studies and resulted in 948 hits. Studies were selected based on the following criteria: (a) original studies of any design that presented at least one of the listed diagnostic test accuracy outcomes, or included sufficient data to construct a 2x2 table to estimate these outcomes, or systematic reviews of such studies; (b) patients with a syndrome diagnosis of dementia with uncertain type of dementia, AD or FTD; (c) the index test was an 18F-FDG PET or 99mTc HMPAO SPECT scan; (d) the reference test involved either histopathology or clinical diagnosis based on a minimum mean follow-up duration of 2 years; (e) the treating physicians and physicians tasked with interpretation of the reference test were blinded to the results of the index test during the diagnostic process and follow-up. 74 studies were initially selected based on title and abstract screening. During the selection process, it was decided to restrict the analysis to PET-studies, since SPECT has become less important in FTD’s diagnostic assessment. After reading the full text, all 74 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). One study that matched the PICO was obtained from the reference list of the systematic review of Nestor (2018) and was included (Foster (2007)).

 

Results

One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Davison, C. M., & O'Brien, J. T. (2014). A comparison of FDG‐PET and blood flow SPECT in the diagnosis of neurodegenerative dementias: a systematic review. International journal of geriatric psychiatry, 29(6), 551-561.
  2. Foster, N. L., Heidebrink, J. L., Clark, C. M., Jagust, W. J., Arnold, S. E., Barbas, N. R., ... & Minoshima, S. (2007). FDG-PET improves accuracy in distinguishing frontotemporal dementia and Alzheimer's disease. Brain, 130(10), 2616-2635.
  3. Gorno-Tempini ML, Hillis AE, Weintraub S, et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology 2011;76:1006–1014.
  4. Kerklaan, B.J., van Berckel, B.N.M., Herholz, K., Dols, A., van der Flier, W.M., Scheltens, P., et al. The added value of 18-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography in the diagnosis of the behavioral variant of frontotemporal dementia. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2014;29:607-13.
  5. Mosconi, L., Tsui, W.H., Herholz, K., Pupi, A., Drzezga, A., Lucignani, G., et al. Multicenter standardized 18F-FDG PET diagnosis of mild cognitive impairment, Alzheimer’s disease, and other dementias. J Nucl Med. 2008;49:390-8.
  6. Nestor, P. J., Altomare, D., Festari, C., Drzezga, A., Rivolta, J., Walker, Z., … & Arbizu, J. (2018). Clinical utility of FDG-PET for the differential diagnosis among the main forms of dementia. European journal of nuclear medicine and molecular imaging, 45(9), 1509-1525.
  7. Perani, D., Della Rosa, P.A., Cerami, C., Gallivanone, F., Fallanca, F., Vanoli, E.G., et al. Validation of an optimized SPM procedure for FDG-PET in dementia diagnosis in a clinical setting. NeuroImage Clin. 2014;6:445–54.
  8. Poljansky, S., Ibach, B., Hirschberger, B., Männer, P., Klünemann, H., Hajak, G., et al. A visual (18F)FDG-PET rating scale for the differential diagnosis of frontotemporal lobar degeneration. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2011;261:433–46.
  9. Rabinovici, G.D., Rosen, H.J., Alkalay, A., Kornak, J., Furst, A.J., Agarwal, N., et al. Amyloid versus FDG-PET in the differential diagnosis of AD and FTLD. Neurology. 2011;77:2034–42.
  10. Rascovsky, K., Hodges, J.R., Knopman, D. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain 2011;134:2456-2477.
  11. Varrone, A., Asenbaum, S., Vander Borght, T., Booij, J., Nobili, F., Någren, K., Darcourt, J., Kapucu, O.L., Tatsch, K., Bartenstein, P., Van Laere, K.; European Association of Nuclear Medicine Neuroimaging Committee. EANM procedure guidelines for PET brain imaging using (18F)FDG, version 2. Eur J Nucl Med Mol Imag 2009; 36:2103-10.

Research question: What is the diagnostic accuracy of an 18F-FDG PET scan in the nosological differential diagnosis in patients with dementia and suspected AD or FTD?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Foster, 2007

Type of study[1]:

Case-control

 

Setting and country:

USA

 

Funding:

Non-commercial funding.

 

Conflicts of interest:

SM developed and owns the copyright to the Neurostat Neurological Statistical Imaging Software used in this project. NLF has received an honorarium of less than $5000 for serving on the Scientific Advisory

Board of GE Healthcare.

Inclusion criteria:

-FDG-PET scan between December 1984 and July 1998 at the University of Michigan, with retrievable PET images that included most of the brain tin the field of view

-received a post-mortem diagnosis of AD or FTD, uncomplicated by other pathology such as stroke or Lew Body Disease.

 

Exclusion criteria:

-medical records not available

 

N=45

-AD: 31

-FTD: 14

 

Prevalence: 68.9% AD

31.1% FTD

 

Mean age ± SD:

-AD: 65.6 ±11.1

-FTD: 65.5 ±5.5

 

Sex: % Male

-AD: 64.5%

-FTD: 50%

Index test 1: transaxial FDG-PET scan

Index test 2: stereotactic surface projection (SSP) images

 

Six neurologists experienced in dementia care served as raters. Raters were trained with a practice set of images not otherwise used in the study. All raters were informed that study subjects had an autopsy-confirmed diagnosis of either FTD or AD, but they did not know the proportion of subjects with each diagnosis. FDG-PET data were obtained from archived files. Raters were provided with two different colour displays of FDG-PET scan data—transaxial and SSP images, sent to raters on separate dates and with different random number labels. Thus, raters could not compare transaxial and SSP images from the same subject.

 

Index test 1: Transaxial images available for each subject (15–47 per subject, depending upon the scanner) in a standard format and orientation. Images were shown as relative metabolic rates with the highest pixel value in the scan placed at

the highest value on the colour scale.

 

Index test 2: SSP is designed to select data relevant for the interpretation of scans in diseases primarily affecting the cerebral cortex and to summarize this information in a series of 6 easily interpreted

surface projection maps (Minoshima et al., 1995b

 

Autopsy using the following criteria for AD and FTD:

 

AD patients met NIA–Reagan neuropathological criteria for either high (28 cases) or intermediate (3 cases)

likelihood of AD (NIA and Reagan Institute Working Group, 1997).

 

FTD patients had several specific neuropathological

diagnoses generally recognized as causing the clinical syndrome of frontotemporal dementia, including frontotemporal degeneration without distinctive histopathology (five cases), Pick’s disease

(four cases), corticobasal degeneration (two cases), progressive subcortical gliosis (one case), mesocorticolimbic degeneration (one case) and frontotemporal dementia with parkinsonism linked to chromosome 17 and a mutation in the TAU gene (FTDP-17T) (one case).

 

 

 

Time between the index test en reference test:

I.e. time from PET scan to death (authopsy):

-AD: 4.7 ±1.8 yrs

-FTD: 4.9 ±3.2 yrs

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): -

(participants with incomplete data were excluded at the recruitment stage in this retrospective study)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

-

Presented are means and ranges:

 

  • Index test 1: transaxial FDG-PET

Sensitivity: 59 (43-71)

Specificity: 96 (92-100)

 

AD versus. FTD:

PPV for AD: 91 (87-97)

NPV for AD: 68 (50-88)

LR+ for AD: 2.5 (1.8-3.2)

LR- for AD: 0.2 (0-0.3)

 

FTD versus AD:

PPV for FTD: 68 (50-88)

NPV for FTD: 91 (87-97)

LR+ for FTD: 14.8 (10.7-∞)

LR- for FTD: 0.4 (0.3-0.6)

 

  • Index test 2: SSP

Sensitivity: 73 (57-82)

Specificity: 98 (94-100)

 

AD versus. FTD:

PPV for AD: 89 (85-92)

NPV for AD: 93 (85-100)

LR+ for AD: 3.5 (2.3-4.6)

LR- for AD: 0.03 (0-0.5)

 

FTD versus. AD:

PPV for FTD: 93 (85-100)

NPV for FTD: 89 (85-92)

LR+ for FTD: 36.5 (21.3-∞)

LR- for FTD: 0.3 (0.2-0.4)

 


 

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Research question: What is the diagnostic accuracy of an 18F-FDG PET scan in the nosological differential diagnosis in patients with dementia and suspected AD or FTD?

Study reference

Patient selection

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Foster, 2007

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

No

 

Was a case-control design avoided?

No

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

n/a

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

 

Excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Hellwig, 2019

Non-matching sample

Ding, 2019

Non-matching sample

Scheltens, 2018

non-matching study design

Nestor, 2018

non-matching PICO

Rice, 2017

non-matching PICO

Garibotto, 2017

non-matching PICO

Titov, 2017

non-matching study design

Motara, 2017

non-matching study design

Gallivanone, 2016

Narrative review

Vijverberg, 2016

non-matching study design

Tosun, 2016

non-matching study design

Shea, 2016

non-matching study design

Perani, 2016

non-matching study design

Krudop, 2016

non-matching study design

Kim, 2016

non-matching study design

Arbizu, 2015

non-matching PICO

Verfaillie, 2015

non-matching study design

Taswell, 2015

non-matching study design

Arslan, 2015

non-matching study design

Davison, 2014

non-matching PICO

Daniela, 2014

review with unclear PICO

Xia, 2014

non-matching study design

Spehl, 2014

non-matching study design

Perani, 2014

non-matching study design

Dukart, 2013

non-matching study design

Yeo, 2013

review with unclear PICO

Ossenkoppele, 2013

non-matching study design

Thiele, 2013

non-matching study design

Garibotto, 2013

non-matching sample

Bohnen, 2012

review with non-matching PICO

Rollin-Sillaire, 2012

non-matching study design

Boutoleau-Bretonnaire, 2012

non-matching study design

Bloudek, 2011

review with non-matching PICO

Schroeter, 2011

non-matching study design/aim

Rostomian, 2011

non-matching study design

Rabinovici, 2011

non-matching sample

Poljansky, 2011

non-matching study design

Durand-Martel, 2010

review with non-matching PICO

Morinaga, 2010

non-matching sample

Yakushev, 2010

non-matching sample

Teune, 2010

non-matching study design

Panegyres, 2009

non-matching study design

Mosconi, 2008

non-matching study design

Zaknun, 2008

non-matching study design

Koeppe, 2005

non-matching study design

Kaneko, 2004

non-matching study design

Patwardhan, 2004

review with non-matching PICO

Dougall, 2004

review with non-matching PICO

Higdon, 2004

non-matching study design

Varrone, 2002

non-matching study design

Varma, 2002

non-matching study design

Silverman, 2001

non-matching study design

Steinling, 2001

non-matching study design

Sjogren, 2000

non-matching study design

Charpentier, 2000

non-matching study design

Herminghaus, 1998

non-matching study design

Ishii, 1998

non-matching sample

Jobst, 1997

non-matching study design

Scheltens, 1997

non-matching sample

Masterman, 1997

non-matching study design

Lavenu, 1997

non-matching study design

Bonte, 1997

non-matching study design

Talbot, 1995

non-matching study design

Salmon, 1994

non-matching study design

Launes, 1991

non-matching study design

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 27-01-2021

Laatst geautoriseerd  : 27-01-2021

Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de modules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren. Indien noodzakelijk wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de modules.

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van de richtlijn Dementie en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van de modules. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regie­houder(s)[2]

Jaar van autori­satie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoor­deling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzi­gingen in aanbeveling[6]

18F-FDG PET bij onderscheid AD-FTD

NVKG, NVNG

2020

2025

5 jaar

NVKG, NVNG

Nieuwe diagnos­tische studies


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Algemene gegevens

De volgende partijen hebben goedkeuring verleend/aangegeven geen bezwaar te hebben:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Alzheimer Nederland
  • Patientenfederatie Nederland
  • Pharos

 

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van professionals in de dementiezorg (respectievelijk huisarts/specialist ouderengeneeskunde, geheugenpolikliniek ziekenhuis/GGZ en Alzheimer centra in academische ziekenhuizen en professionals zoals casemanager en praktijkverpleegkundige). De richtlijn vormt een aanvulling op de NHG-standaard dementie. Goede toepassing vraagt naast voldoende specifieke (na- en bij)scholing op dit gebied ook voldoende ervaring in diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met geheugenklachten en dementie van voldoende diverse etiologie. De richtlijn beoogt voor deze zorgverleners een kwaliteitsstandaard vast te stellen voor goede diagnostiek, begeleiding en behandeling en zo de variatie in de kwaliteit van zorg te verminderen. Die variatie zou ook minder moeten worden wat betreft de duur van het traject vanaf de vraag van de patiënt of diens naaste om duidelijkheid (“Wat is er aan de hand?), tot het moment waarop een diagnose gesteld wordt, omdat dit traject in een aanzienlijk aantal gevallen nog te veel vertraging kent.

Specifiek voor deze richtlijn is dat de doelgroep cognitieve beperkingen heeft en dat laaggeletterdheid en migratie-achtergrond vaak voorkomt omdat dit risicofactoren zijn voor het optreden van dementie. Daarom dient men specifiek bij deze populatie extra rekening te houden met laaggeletterdheid, migratie in het verleden en cognitieve stoornissen bij de uitvoering ervan.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de medische beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater, Radboud Alzheimer Centrum, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVKG (voorzitter)
  • Dr. B.N.M. van Berckel, nucleair geneeskundige, VUmc, Amsterdam, NVNG
  • Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVNG
  • Dr. J.H.J.M. de Bresser, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvR
  • Dr. H.E.A. Dado-van Beek, klinisch geriater Vincent van Gogh voor Geestelijke Gezondheidszorg, Venray (AIOS tot januari 2020)
  • Dr. A.J.M. Dieleman-Bij de Vaate, huisarts, NHG
  • Dr. H.L. Koek, klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVKG
  • Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven, NIV
  • Dr. A.W. Lemstra, neuroloog, VUmc Alzheimercentrum, Amsterdam, NVN
  • E. de Lijster, klinisch geriater Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam (AIOS tot januari 2020), NVKG
  • Prof. Dr. R.C. van der Mast, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvP
  • Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NHG
  • Dr. M. Perry, huisarts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NHG
  • Dr. E. Richard, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVN
  • Prof. dr. F.R.J. Verhey, psychiater, Alzheimer Centrum Limburg, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NVvP

 

Klankbordgroep

  • J. Lambregts-Rusche, namens Alzheimer Nederland
  • G.B.J. (Gerben) Jansen BAC, Casemanager Dementie, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • B. Ouwendijk, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
  • Dr. J.R. van den Broeke, namens Pharos

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. J. Prins, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juli 2019)
  • Dr. G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot november 2019)

 

N.B. De werkgroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de modules en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft commentaar op de conceptmodules gegeven.

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Olde Rikkert

  • Klinisch geriater
  • Hoogleraar
  • Afdelingshoofd Geriatrie, RadboudUMC Nijmegen (1,0 fte)"
  • Columns bij periodiek Zilver 4/jaar (betaald)
  • Penvoerder Netwerk 100 voor zorg en welzijn van kwetsbare ouderen (onbetaald)
  • Voorzitter Radboudumc Alzheimer Centrum (onbetaald)
  • Lid Netherlands Platform Complexity Science (onbetaald)

Memorabel project richting Dashboard voor Dementiezorg, waarbij Medwork BV partner is.

 

Geen

Booij

  • Nucleair Geneeskundige in het Amsterdam UMC, locatie AMC;
  • Hoogleraar experimentele nucleaire geneeskunde, ihb onderzoek naar neuropsychiatrische aandoeningen
  • Vanaf zomer 2017: 1 dag/week gedetacheerd in het Radboud UMC
  • Consultant bij GE Healtcare voor de beoordeling van 123I-FP-CIT SPECT scans (vergoeding gaat naar het ziekenhuis)
  • 1 patent: gebruik van 123I-FP-CIT SPECT om serotonine transporters af te beelden.
  • Research grants van GE Healthcare ontvangen (betaald aan het AMC)
  • Blinded reader geweest voor registratiestudies van PET amyloid tracers (GE Healthcare en Piramal), en post-registratietrials voor 123I-FP-CIT SPECT. Hiervoor zijn contracten getekend met het AMC, en vergoedingen zijn overgemaakt aan het AMC

Geen

De Bresser

  • Neuroradioloog LUMC
  • Hoofd neuroradiologie/hoofd-halsradiologie
  • Wetenschappelijk onderzoek

Geen

  • Onderzoek wordt mede gesponsord door Alzheimer Nederland.
  • Deze financier heeft geen belang bij bepaalde uitkomsten van de richtlijn.

Geen

Dado-van Beek

  • AIOS klinische geriatrie Rijnstate ziekenhuis
  • Vanaf jan ’20: klinisch geriater Vincent van Gogh Instituut, Venray

Geen

Geen

Geen

Koek

  • Klinisch geriater, klinisch epidemioloog UMC Utrecht, afdeling geriatrie
  • Bestuurslid Nederlands Geheugenpoli Netwerk (onbetaald)
  • Lid Special Interest Group Dementie (NVKG, onbetaald)
  • Principal Investigator van aantal RCTs met experimentele medicatie bij dementie (Daybreak trial van Lilly, Early trial van Janssen, AWARE trial van Abbvie)

Geen

Richard

  • Neuroloog, Radboudumc, 1,0 fte
  • permanent lid van de 'scientific advisory group neurology' van de European Medicines Agency (EMA); onbetaald
  • gastvrijheidsaan­stelling afdeling neurologie Amsterdam Universitair Medische Centra, lokatie AMC; klinisch wetenschappe­lijk onderzoek; onbetaald
  • Geen. Uitsluitend wetenschappe­lijk onderzoek dat gefinancierd wordt door publieke instellingen, zoals ZonMW en de Europese Unie (H2020, IMI, JPND)

Geen

Lemstra

  • Neuroloog, AUMC locatie de Boelelaan

Geen

onderzoek wordt gesponsord door respectievelijk

-ZonMW

-Alzheimer Nederland

-Stichting Dioraphte

Deze financiers hebben geen belang bij bepaalde uitkomsten van de richtlijn

Geen

Lambooij

  • Internist ouderengenees­kunde, Maxima Medisch Centrum Eindhoven/ Veldhoven
  • Lid Kerngroep Ouderengeneeskunde NlV, voorzitter commissie beroepsbelangen en commissielid commissie PR (onbetaald)
  • 2020 werkgroep richtlijn "Toegang Geriatrische Revalidatie Zorgzonder voorafgaande opname in het ziekenhuis" Verenso (onbetaald)

Geen

Geen

De Lijster

  • AIOS klinische geriatrie Amphia Ziekenhuis Breda
  • Vanaf jan ’20: klinisch geriater Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Van Berckel

  • Nucleair Geneeskundige
  • Hoogleraar Moleculaire Beeldvorming van de Hersenen.
  • Trainer voor GE en Piramal, betaald via werkgever.

Geen

Geen

Dieleman-Bij de Vaate

  • Nederlands Huisartsen Genootschap, wetenschappelijk medewerker (2 dagen per week)
  • Waarnemend huisarts, huisartsenpraktijk Aletta, Utrecht (1-2 dagen per week)

Geen

Geen

Geen

Verhey

  • Hoogleraar Ouderenpsychiatrie MUMC Maastricht (FTE 1,0)

Geen

Geen

Geen

Van der Mast

  • Em. hoogleraar Ouderenpsychia­trie en supervisor psychotherapie,
  • Deeltijdaanstelling afdeling Psychiatrie Leids Universitair Medisch Centrum
  • Als ZZP-er werkzaam in eigen psychotherapie-praktijk.
  • Bestuurslid NTVG: onbetaald.
  • Voorzitter afdeling Ouderenpsychiatrie NVvP: onbetaald.
  • Voorzitter visitatiecommissie Psychiatrie en lid Plenaire Commissie Instellingsvisitaties (PCI) van de RGS: vacatiegeld per visitatie, variërend van 300-1000 euro per visitatie.
  • Voorzitter van de Commissie Rijgeschiktheid Gezondheidsraad en als zodanig lid Presidium Gezondheidsraad: vacatiegeld 200 euro per vergadering (4-5 x per jaar).
  • Lid Raad van Toezicht van psychotherapeutisch Centrum De Viersprong te Halsteren: betaald.
  • Redactie Handboek Ouderenpsychiatrie 2018: jaarlijkse afrekening.
  • Mogelijk in de loop van 2019 toetreding als lid van de Stichting tot Steun VCVGZ die tot doel heeft het bevorderen van de geestelijke gezondheidszorg door onder meer het initieren en activeren van nieuwe ontwikkelingen in de geestelijks gezondheidszorg. Hier staat een financiële tegemoetkoming tegenover.

Geen

Geen

Perry

  • Huisarts te Velp (0.5 fte)
  • Senior-onderzoeker afdelingen Geriatrie en Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc Nijmegen, Radboud Alzheimer Centrum (0.5 fte)
  • Lid herzieningscommissie NHG-standaard Dementie (onkostenvergoeding)
  • Expertfunctie website https://www.dementie.nl/ van Alzheimer Nederland (vrijwillig)
  • DementieNet: implementatie van netwerkzorg voor mensen met dementie en hun mantelzorgers in de eerstelijn. (Memorabel, ZonMw)
  • S-DeciDeD: Tijdige diagnostiek bij geheugenproblemen in de eerstelijn met behulp van gezamenlijke besluitvorming. (Memorabel, ZonMw)
  • Crisisreductie in de dementiezorg (Memorabel, ZonMw)
  • SHARED: Social health and dementia (Joint Programme of Degenerative Diseases)

Geen

Moll van Charante

  • Senior huisarts-onderzoeker afdeling Huisartsgeneeskunde AMC (0,5 fte) en afdeling Sociale Geneeskunde AMC (0,5 fte)
  • Werkgroeplid NHG-standaard Dementie (vacatievergoeding) en werkgroeplid Zorgstandaard Dementie (vacatievergoeding)

Geen

Geen

Klankbordgroep lid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Jansen

  • Dementie verpleegkundige/ Casemanager Dementie (betaald)
  • Eigenaar Augusta D - Dementiespecialist (betaald)
  • Voorzitter vakgroep Dementieverpleegkundige en bestuurslid V&VN MG (onbetaald)
  • Raad van Commissarissen Zeeuws Woongenoet (betaald)
  • Adviseur Dementiezorg voor Elkaar (betaald)
  • Ambassadeur V&VN afdeling MG

Geen

Ouwendijk

  • Beleidsadviseur

Geen

Geen

Geen

Van den Broeke

  • Coördinator programma Ouderen bij Pharos, expertisecentrum gezondheidsverschillen
  • boardmember ENIEC, Europees netwerk interculturele ouderenzorg
  • voor Dementiezorg voor Elkaar betrokken bij de herziening van de Zorgstandaard Dementie.
  • Deelname aan een onderzoek voor ZonMW met de NvH, NOOM en Mantelzorg NL binnen de call Memorabel.
  • Vanuit Pharos betrokken bij de ontwikkeling van instrumenten als 'zorgen doe je samen - gesprekstijd', narrow casting voor in de wachtkamer en www.casussen-in-achterstandswijk.nl zie ook https://www.pharos.nl/

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van Alzheimer Nederland en Pharos aan de invitational conference en in de klankbordgroep. Voorafgaand aan de commentaarronde zijn de conceptmodules aan deze partijen voorgelegd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met dementie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Alzheimer Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlands Instituut van Psychologen, Zorginstituut Nederland, Integraal Kankercentrum Nederland en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Waar mogelijk gezien de verschillende timing van zorgstandaard en richtlijn-update is met de zorgstandaard rekening gehouden. Beide hebben evenwel een eigenstandige methodologie, waarbij deze richtlijn de werkwijze van evidence based richtlijnontwikkeling volgt.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Om internationale samenwerking op het gebied van richtlijnontwikkeling te faciliteren wordt de literatuuranalyse in het Engels beschreven. Overwegingen en aanbevelingen zijn veel meer lokaal bepaald en zijn daarom in het Nederlands geformuleerd.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling