Gezamenlijke besluitvorming (shared decision making en advance care planning) bij dementie
Uitgangsvraag
Is gezamenlijke besluitvorming een effectieve manier om patiënten met dementie en hun mantelzorgers te betrekken bij het nemen van zorgbeslissingen?
Aanbeveling
Streef altijd naar gezamenlijke besluitvorming over huidige en toekomstige zorg bij mensen met dementie en hun mantelzorgers.
Besteed hierbij in elk geval aandacht aan sociale contacten, daginvulling en (toekomstige) woonsituatie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het literatuuronderzoek resulteerde in zes artikelen. Niet alle uitkomstmaten werden gerapporteerd in de gevonden studies. Geen van de studies beschreef de kritieke uitkomstmaat patiënttevredenheid over het zorgbesluit. De andere kritieke uitkomstmaat tevredenheid van de mantelzorger over het zorgbesluit werd in slechts twee studies besproken. Gezien de beperkingen in de opzet van de studies is de bewijskracht van de literatuur voor gezamenlijke besluitvoering zeer laag.
De uitkomstmaat decisional conflict is in alle zes de studies gepresenteerd. Decisional conflict werd gemeten met de DCS. Deze schaal meet de mate van onzekerheid bij het nemen van moeilijke beslissingen. Het blijkt echter dat mensen met dementie het besluitvormingsgesprek zich vaak niet goed kunnen herinneren, waardoor het begrip ‘decisional conflict’ voor patiënten zelf moeilijk te interpreteren is. Voor mantelzorgers meet de schaal een heel relevante uitkomst, omdat zij vaak aangeven dat ze het erg moeilijk vinden zorgbeslissingen voor hun naasten te nemen (Lord, 2015). De mate van ervaren gezamenlijke besluitvorming is ook een ingewikkelde uitkomstmaat, omdat onderzoek bij andere doelgroepen heeft laten zien dat de geobserveerde mate van gezamenlijke besluitvorming en de mate van gezamenlijke besluitvorming in het oordeel van de patiënt weinig correlatie met elkaar vertonen (Kasper, 2011; Geessink, 2018). Ook vertonen dergelijke uitkomstmaten vaak een hoog plafondeffect, zo ook bij mensen met dementie en hun mantelzorgers (Tilburgs, 2019).
Gezamenlijke besluitvorming, oftewel shared decision making, is een manier van werken waarbij arts en patiënt samen tot een beleid komen dat het beste bij de patiënt past. Deze manier van werken heeft verschillende voordelen. Patiënten maken een meer weloverwogen keuze, waarbij de kans groter is dat ze zich aan het afgesproken beleid houden. Daarnaast is het goed voor de arts-patiënt relatie wanneer er open en duidelijke communicatie over verschillende mogelijkheden is. Een nadeel is dat het niet altijd makkelijk is. Verschillende factoren kunnen er bij de zorgverlener voor zorgen dat het gesprek niet wordt aangegaan (tijdsdruk, kennis), maar ook de cognitieve vaardigheden van patiënten kunnen een complicerende factor zijn. Bij patiënten met een (beginnende) dementie is dit een punt van aandacht. Dit betekent niet dat er geen mogelijkheden zijn voor gezamenlijke besluitvorming bij patiënten met dementie. Hun mantelzorgers kunnen betrokken worden en er kan gebruik worden gemaakt van keuzehulpen.
In de literatuur is weinig gevonden over gezamenlijke besluitvorming bij patiënten met dementie, maar bij andere aandoeningen heeft onderzoek positieve effecten laten zien op tevredenheid over het besluitvormingsproces en het uiteindelijk genomen besluit over behandeling. In een review van 86 klinische trials bij patiënten met allerlei verschillende aandoeningen (Stacey, 2012, met update in 2014) is aangetoond dat gezamenlijke besluitvorming bij patiënten leidt tot:
- meer kennis en beter begrip over de verschillende behandelopties (high quality evidence);
- ervaren van minder keuzeconflict, doordat patiënten zich beter geïnformeerd voelen en hun persoonlijke waarden helderder zijn. Mensen voelen zich meer tevreden met hun keuze (high quality evidence);
- meer actief betrokken zijn (moderate quality evidence);
- minder beslissingen uitstellen;
- vaker kiezen voor conservatieve behandeling.
(overgenomen uit module Gedeelde besluitvorming (Shared decision making) en tevredenheid van de richtlijn Nierfunctievervangende behandeling (NIV, 2016).
Of de kwaliteit van leven door gezamenlijke besluitvorming wordt verbeterd is niet aangetoond.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor patiënten is het erg belangrijk voor het proces van gezamenlijke besluitvorming over (toekomstige) zorgplanning dat de betreffende hulpverlener hen goed kent en er een vertrouwensrelatie bestaat (Tilburgs, 2018a). Een casemanager dementie, praktijk- of wijkverpleegkundige zou in dit proces een rol kunnen spelen. Niet iedereen heeft de wens tot actief meebeslissen. Sommige patiënten met dementie en hun mantelzorgers geven aan dat ze het belangrijk vinden dat de hulpverlener hen goed kent en er dan op vertrouwen dat hij of zij de juiste beslissing voor hem neemt als dat nodig is. Patiënten zelf geven aan graag mee te beslissen over zaken in het sociale domein zoals contacten, activiteiten en woonsituatie (Tilburgs, 2018b; Groen-van de Ven, 2017; Span, 2014). De impact van veranderingen hierin zonder medeweten van de patiënt is in meerdere studies zeer groot gebleken met name op de stemming.
Kosten (middelenbeslag)
Gezamenlijke besluitvorming ten aanzien van (toekomstige) zorgplanning bij mensen met een levensbekortende ziekte zoals dementie kan kosten besparen. Kostenbesparing vindt bijvoorbeeld plaats als actief besloten en vastgelegd wordt invasieve en dure behandelingen en dure opnames niet meer te laten plaatsvinden (Dixon, 2018; Robinson, 2012; Detering, 2010).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Hoewel de uitkomstmaat haalbaarheid niet in de studies gerapporteerd werd, beschreef Sampson (2011) wel dat het includeren van patiënten en mantelzorgers lastig was omdat voor de mantelzorger in de acute setting de zorg voor de patiënt prioriteit heeft en niet het deelnemen aan een onderzoek.
Implementatie van gezamenlijke besluitvorming in de dagelijkse praktijk is moeilijk omdat hulpverleners veelal overtuigd zijn dat zij dit al voldoende doen en dat hulpverleners er in de dagelijkse drukte geen tijd voor hebben en maken (Joseph-Williams 2018). Patiënten en mantelzorgers hebben daarnaast niet allemaal de behoefte om mee te beslissen over hun eigen zorg (Tilburgs, 2018a).
Bevorderende en belemmerende factoren ten aanzien van gezamenlijke besluitvorming bij mensen met dementie in het kader van ACP worden beschreven in diverse reviews (vd Steen, 2014; Tilburgs, 2018b, Mariani, 2017). Belemmerend zijn onzekerheden over het juiste startmoment, de cognitie van mensen met dementie, de onzekere toekomst, het gebrek aan kennis over dementie bij mensen met dementie en hun mantelzorgers, eventuele veranderende voorkeuren voor toekomstige zorg en de twijfel of deze ook kunnen worden ingewilligd. Uit een onderzoek naar implementatie van gezamenlijke besluitvorming bij patienten met dementie in het verpleeghuis kwam naar voren dat er verschillende factoren zijn die implementatie kunnen bevorderen, waaronder individualisering naar patientniveau, inclusief gebruik van communicatiehulpmiddelen, communicatietraining van zorgverleners en mantelzorgers, en voldoende betrokkenheid van het management.
Een gesprek over gezamenlijke besluitvorming zou in de eerste fase na diagnose moeten plaatsvinden, zodat de patiënt -in de meeste gevallen- nog in staat is zijn wens kenbaar te maken.
Rationale
Hoewel de evidence beperkt is, lijkt shared decision making geschikt om patiënten met dementie en hun mantelzorgers te betrekken in besluitvorming. Uit enkele onderzoeken die gedaan zijn naar dit onderwerp lijkt enig effect naar voren te komen ten gunste van de interventie op enkele van de belangrijke uitkomstmaten die wij hebben gesteld (tevredenheid van mantelzorger, decisional conflict). Ook in andere populaties zijn de resultaten positief. Het proces van shared decision making kan zorgen voor een betere vertrouwensband tussen patiënten en hun mantelzorgers en de betrokken zorgverleners. Dit is iets waar patiënten veel belang aan hechten. Ook kan in het proces duidelijk worden bij welke domeinen patiënten graag betrokken willen zijn en bij welke eventueel niet. Mogelijk leidt shared decision making tot een kostenbesparing, wanneer de uitkomst minder onderzoeken of behandelingen zijn. Dit zou een extra reden kunnen zijn om ondanks beperkende factoren wel tijd en energie te steken in shared decision making.
Neem beslissingen daarom samen met de patiënt, in het bijzonder wanneer deze die het sociale domein betreffen, zoals sociale contacten, daginvulling en (toekomstige) woonsituatie. Gebruik daartoe oa documenten van de KNMG en ook de nieuwe keuzehulp op thuisarts.nl die recent verschenen is.
Onderbouwing
Achtergrond
Gezamenlijke besluitvorming, of shared decision making, is een manier van werken waarbij een zorgverlener en patiënt gezamenlijk tot een besluit komen over diagnostiek, behandeling of (toekomstige) zorg. Gezamenlijke besluitvorming wordt al in allerlei vormen toegepast in de dagelijkse praktijk. Er is echter grote praktijkvariatie die zowel afhankelijk is van kenmerken van patiënten en mantelzorgers als van kenmerken van zorgverleners.
Gezamenlijke besluitvorming, of shared decision making, is een manier van werken waarbij een zorgverlener en patiënt gezamenlijk tot een besluit komen over diagnostiek, behandeling of (toekomstige zorg).
Er zijn verschillende fasen binnen het proces van gedeelde besluitvorming:
- choice talk (alle betrokkenen realiseren zich dat er een keuze is/keuzes zijn),
- option talk (open en duidelijke communicatie over verschillende mogelijkheden),
- preference talk (het expliciet bespreken/exploreren van de waarden en voorkeuren van patiënt t.a.v. behandeldoelen en -wensen en t.a.v. de ins and outs van de verschillende opties),
- decision talk (afsluitende fase).
Het is goed om per fase de mate waarin iemand betrokken wil zijn duidelijk te krijgen. Dit kan per situatie verschillen.
Recent is de Zorgstandaard Dementie 2.0 gepubliceerd. De pijlers van de Zorgstandaard Dementie zijn persoonsgerichte en integrale dementiezorg voor personen met dementie en mantelzorgers, waarbij de zorg en ondersteuning stapsgewijs wordt geboden gedurende het hele ziektetraject en -beloop, afgestemd op de wensen en behoeften van personen met dementie en mantelzorgers.
Vanwege cognitieve stoornissen kan gezamenlijke besluitvorming moeilijk zijn bij patiënten met dementie, terwijl juist bij deze patiënten op verschillende gebieden belangrijke beslissingen aan de orde zijn (diagnostiek, behandeling, zorg). Deze beslissingen kunnen van toepassing zijn op de actuele situatie, maar ook gemaakt worden in het kader van advance care planning. Advance care planning is een proces waarbij de patiënt met een zorgverlener wensen, doelen en voorkeuren voor zorg bespreekt en vastlegt (zelf of door de zorgverlener), eventueel vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen (Ott, 2015). Vanwege afname van cognitieve functies en ziekte-inzicht kunnen patiënten met dementie in een later stadium vaak geen keuzes meer voor zichzelf maken. Daarom zijn niet alleen de patiënt, maar ook de familie en mantelzorgers betrokken bij gezamenlijke besluitvorming. De uitgangsvraag voor deze moduel is: Is gezamenlijke besluitvorming een effectieve manier om patiënten met dementie en hun mantelzorgers te betrekken bij het nemen van beslissingen ten aanzien van diagnostiek en behandeling?
Conclusies
1. Patient satisfaction about decision making (crucial)
|
- GRADE |
No studies were found that provided evidence for the effectiveness of shared decision making on patient satisfaction about decision making. |
2. Satisfaction of informal caregiver about decision making (crucial)
|
Low GRADE |
Using a decisional aid may result in no difference in satisfaction of informal caregivers about decision making compared to usual care including information from health care providers.
Sources: (Hanson, 2011) |
3. Patients’ quality of life (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of shared decision making on patients’ quality of life.
Sources: (Hilgeman, 2014) |
4. Quality of life of informal caregiver (important)
|
- GRADE |
No studies were found that provided evidence for the effectiveness of shared decision making on quality of life of informal caregivers. |
5. Decisional conflict (important)
|
Low GRADE |
Shared decision making may have a positive effect on decisional conflict.
Sources: (Brazil, 2018; Hanson, 2011; Hilgeman, 2014; Loizeau, 2019; Lord, 2017; Sampson, 2011) |
6. Decisional regret (important)
|
- GRADE |
No studies were found that provided evidence for the effectiveness of shared decision making on decisional regret. |
7. Involvement (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of shared decision making using a decisional aid on involvement.
Sources: (Hanson, 2011) |
8. Feasibility (time investment, usability, and willingness of physician) (important)
|
- GRADE |
No studies were found that provided evidence for the effectiveness of shared decision making on time investment, usability, and willingness of physician. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Brazil (2018) conducted a paired cluster randomized trial to test the effectiveness of advance care planning (ACP) with family carers in dementia patients living in nursing homes. The intervention ACP consisted of (1) a trained facilitator, (2) family education, (3) family meetings, (4) documentation of ACP decisions and (5) orientation of general practitioners (GPs) and nursing home staff to the intervention. A trained ACP facilitator (Registered Nurse) organised family meetings. Prior to the meetings the participants received the booklet ‘Comfort care at the end of life for persons with Dementia - a guide for caregivers’. During the first meeting, there was a reflection on the resident’s goals, values, beliefs and end-of-life care options in order to facilitate best interest decision-making. In the second meeting participants reviewed a draft advance care plan developed by the facilitator based on their previous discussion, to address outstanding issues, and signed the advance care plan, retaining a personal copy. This study evaluated the effect of the intervention on family caregiver uncertainty, measured with the 16-item Decisional Conflict Scale (DCS).
Hanson (2011) tested a printed decision tool (or audio) for surrogates of people with dementia on decisional conflict, satisfaction with decision-making and involvement. The decision aid provided information about dementia, feeding options and the outcomes, advantages and disadvantages of feeding tubes or assisted oral feeding. Surrogates received the decision aid during their enrolment interview to take home, and research assistants prompted them to discuss it with health care providers. Control surrogates revived usual care, including information from health care providers. A total of 256 surrogates in 24 nursing homes participated in this cluster randomized controlled trial.
Hilgeman, 2014 tested the effect of the PIPAC intervention (Preserving Identity and Planning for Advance Care) on self-reported and proxy-reported emotional and health-related outcomes in people with dementia. The intervention consisted of 4 weekly in-home sessions from trained interventionists. Family contacts were invited but not required during these sessions. Dyads were recruited in local nursing homes, assisted living facilities, independent living communities, senior centres, and through local geriatricians and other research studies. When family contacts were present they were incorporated in the session, by inviting them to share their reflections about the patient’s life and to help the patient document their responses in a notebook. The intervention combined one self-adjusting, future planning component and one self-maintaining, reminiscence-based component to maximize coping and enhance quality of life and well-being in the early stages of dementia. Participants received information about common treatment options and review myths about how care decisions are made, and were asked to document care preferences and preferred decision-makers through interview-style questions. In this block randomized comparison study 19 dyads participated, 11 dyads received the intervention and 8 dyads received minimal support in 2 telephone calls focused on empathic listening and supportive reflection.
The RCT of Loizeau (2019) describes the effects of a fact box decision support tool for various decision makers on decisional conflict. In this study a total of 232 decision makers (64 physicians, 100 relatives of dementia patients, 68 professional guardians) participated. The intervention group received the decision support tool together with two hypothetical scenarios. One scenario was about an advanced dementia patient with pneumonia and the other scenario consisted of an advanced dementia patient with insufficient fluid intake. After reading each scenario, participants were asked about use of antibiotics or artificial hydration. The comfort with decision-making was assessed using the DCS.
Lord (2017) describes the effectiveness of decision aid for family carers, that participants read and complete with the support of a ‘decision coach’ taking approximately 45 minutes. The control group received a factsheet ‘Selecting a care home’ of Alzheimer’s Society, and were advised to speak with their clinicians if they would like to discuss any issues. A total of 41 family carers of patients with dementia not currently living in residential care were included in this feasibility RCT (20 intervention, 21 control) and the effects on decisional conflict after 10 weeks are described.
Sampson (2011) described an advance care plan intervention for patients with dementia with an unplanned hospital admission. The patients lived mainly in a residential or nursing home, but also at their own home or in a hospice. Informal carers were asked to write an advance care plan. This RCT looked at the feasibility of ACP in the acute care setting and evaluated the effectiveness on satisfaction of the decision and decisional conflict. A total of 32 dyads participated. The intervention consisted of a palliative care patient assessment which informed an ACP discussion with the carer, who was offered the opportunity to write an ACP for the person with dementia. The carers were asked to consider any views that the person with dementia may have expressed, whilst they still had the capacity to do so. Up to four consultations (at least five days apart) were offered to carers.
Results
1. Patient satisfaction about decision making (crucial)
No studies were found that provided evidence on the effect of shared decision making on patients’ satisfaction about decision making.
Level of evidence of the literature
There is no evidence available whether shared decision making has an effect on patients’ satisfaction about decision making.
2. Satisfaction of informal caregiver about decision making (crucial)
This outcome measure was described in two studies. Hanson (2011) included 256 participants. Satisfaction with decision making after 3 months was measured on the 6-item Satisfaction with Decision Scale, ranging from 1 to 5 (lower score indicate greater satisfaction). The intervention group scored a 1.61 and the control group 1.66, there was no significant difference between the groups (p=0.53). The study of Sampson (2011) provided the scores of the Decision Satisfaction Inventory (DSI) during baseline, 6 weeks and 6 months follow-up, but did not analyse the differences between the groups over time. The DSI ranged from 10 to 50, higher scores indicating less satisfaction. DSI score at baseline was 26.0 (3.2) (n=21) for the intervention group and 26.5 (6.7) (n=10) for the control group. After 6 weeks, the DSI score was 21.8 (6.6) (n=9) for the intervention group and 22.0 (8.1) (n=6) for the control group. After 6 months, the intervention group scored 22.2 (7.9) (n=7) and the control group 16.3 (4.8) (n=4). The data of these studies could not be pooled.
Level of evidence of the literature
The level of evidence for the outcome satisfaction of informal caregiver about decision making was based on two randomized trials. Therefore, the evidence started at ‘high’ and was downgraded by two levels, because of the low number of included patients (-1, imprecision) and study limitations (-1, risk of bias). The level of evidence was therefore set at ‘low’.
3. Patients’ quality of life (important)
Patients’ quality of life was reported in the study of Hilgeman (2014) in two ways. The Bath Assessment of Subjective Quality of Life in Dementia (BASQID) and the Quality of Life in Alzheimer’s Disease scale (QOL-AD) were used to measure patients’ quality of life after the PIPAC intervention. No significant improvements were shown in quality of life after 5 to 7 weeks. The estimated treatment effect of the intervention group (n=10) was 56.60 (2.92) and for the control group (n=9) 51.75 (3.30) on the BASQID, F(1, 15)=1.13, p=0.13. On the QOL-AD, the intervention group scored 39.33 (1.01) and the control group 37.87 (1.14), F(1, 15)= 0.85, p=0.44.
Level of evidence of the literature
Grading of the evidence started at ‘high’, because the evidence was based on a randomized comparison study. The level of evidence was downgraded by three levels, because of the single study with low number of included patients (-2, imprecision) and study limitations (-1, risk of bias).
4. Quality of life of informal caregiver (important)
No studies were found that provided evidence on the effect of shared decision making on quality of life of the informal caregiver.
Level of evidence of the literature
There is no evidence available whether shared decision making has an effect on quality of life of the informal caregiver.
5. Decisional conflict (important)
Decisional conflict was measured with the 16-item DCS in six different studies, using a 5-point Likert scale, ranging from 0–100, higher scores indicate greater conflict. In the studies of Brazil (2018), Lord (2017) and Sampson (2011) this questionnaire was completed by carers, in the study of Hanson (2011) surrogates responded on the DCS, in the study of Loizeau (2019) physicians, relatives, and guardians replied on this questionnaire, and in the study of Hilgeman (2014) patients filled in an adjusted DCS with a three-category response set. The data were presented in different ways across the studies and could therefore not be pooled. All studies found a significant positive effect of shared decision making on decisional conflict, except for the study of Sampson (2011). That study did not analyse the differences between the groups over time, but provided only the scores during baseline, 6 weeks and 6 months follow-up. DCS score at baseline was 41.6 (15.8) (n=21) for the intervention group and 34.2 (23.5) (n=10) for the control group. After 6 weeks, the DSI score was 27.1 (14.9) (n=9) for the intervention group and 26 (n=6) for the control group. After 6 months, the intervention group scored 30.9 (20.0) (n=7) and the control group 18.8 (8.7) (n=4).
Level of evidence of the literature
Grading of the evidence started at ‘high’, because the evidence was based on different randomized studies. The level of evidence was downgraded by two levels, because of the overall low number of included patients (-1, imprecision) and study limitations of the different studies (-1, risk of bias). The level of evidence was therefore set at ‘low’.
6. Decisional regret (important)
No studies were found that provided evidence on the effect of shared decision making on decisional regret.
Level of evidence of the literature
There is no evidence available whether shared decision making has an effect on decisional regret.
7. Involvement (important)
Feeling of involvement was reported by Hanson (2011) that showed that surrogates in both the intervention and control group reported feeling somewhat or very involved in decisions about feeding treatments (83% versus 77%), there was no significant difference between the groups (p=0.18).
Level of evidence of the literature
Grading of the evidence started at ‘high’, because the evidence was based on a cluster randomized controlled trial. The level of evidence was downgraded by three levels, because of the single study with low number of included patients (-2, imprecision) and study limitations (-1, risk of bias).
8. Feasibility (time investment, usability, and willingness of physician) (important)
No studies were found that provided evidence on the effect of shared decision making on time investment, usability, and willingness of physician.
Level of evidence of the literature
There is no evidence available whether shared decision making has an effect on time investment, usability, and willingness of physician.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
- What is the effect of shared decision making for patients with dementia and their informal caregivers on making decisions about care?
- Wat is het effect van gezamenlijke besluitvorming bij patiënten met dementie en hun mantelzorgers bij het nemen van zorgbeslissingen?
P: patients diagnosed with dementia and their informal caregivers;
I: shared decision making, advance care planning;
C: usual care;
O: patient satisfaction about decision making, satisfaction of informal caregiver about decision making, patients’ quality of life, quality of life of informal caregiver, decisional conflict, decisional regret, involvement, and feasibility (time investment, usability, and willingness of physician).
Relevant outcome measures
The guideline development group considered patient satisfaction about decision making, and satisfaction of informal caregiver about decision making as critical outcome measures for decision making; and patients’ quality of life, quality of life of informal caregiver, decisional conflict, decisional regret, involvement, and feasibility as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group did not define the minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until March 6 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 624 hits. Studies were selected based on the following criteria: comparative studies published in English after 2004 in which shared decision making was compared to the absence of shared decision making for either patients or informal caregivers. A total of 31 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 25 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 6 studies were included.
Results
Six studies about shared decision making were included in the analysis of the literature (Brazil, 2018, Hanson, 2011, Hilgeman, 2014, Loizeau, 2019, Lord, 2017, Sampson, 2011). These studies were randomized trials, including different settings; nursing home residents (n=2), community dwelling patients (n=1) or a combination of different populations (n=3) and different interventions; advance care planning interventions (n=3), and decision tools (n=3). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Brazil, K., Carter, G., Cardwell, C., Clarke, M., Hudson, P., Froggatt, K., ... & Kernohan, W. G. (2018). Effectiveness of advance care planning with family carers in dementia nursing homes: a paired cluster randomized controlled trial. Palliative medicine, 32(3), 603-612.
- Detering, K. M., Hancock, A. D., Reade, M. C., & Silvester, W. (2010). The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients: randomised controlled trial. Bmj, 340, c1345.
- Dixon, J., Karagiannidou, M., & Knapp, M. (2018). The effectiveness of advance care planning in improving end-of-life outcomes for people with dementia and their carers: a systematic review and critical discussion. Journal of pain and symptom management, 55(1), 132-150. e131
- Geessink, N. H., Ofstad, E. H., Rikkert, M. G. O., van Goor, H., Kasper, J., & Schoon, Y. (2018). Shared decision-making in older patients with colorectal or pancreatic cancer: Determinants of patients’ and observers’ perceptions. Patient education and counseling, 101(10), 1767-1774. doi: 10.1016/j.pec.2018.06.005. Epub 2018 Jun 13.
- Groen-van de Ven, L., Smits, C., de Graaff, F., Span, M., Eefsting, J., Jukema, J., & Vernooij-Dassen, M. (2017). Involvement of people with dementia in making decisions about their lives: a qualitative study that appraises shared decision-making concerning daycare. BMJ open, 7(11), e018337. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018337.
- Hanson, L. C., Carey, T. S., Caprio, A. J., Lee, T. J., Ersek, M., Garrett, J., ... & Mitchell, S. L. (2011). Improving decision‐making for feeding options in advanced dementia: a randomized, controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 59(11), 2009-2016.
- Hilgeman, M. M., Allen, R. S., Snow, A. L., Durkin, D. W., DeCoster, J., & Burgio, L. (2014). Preserving Identity and Planning for Advance Care (PIPAC): preliminary outcomes from a patient-centered intervention for individuals with mild dementia. Aging & mental health, 18(4), 411-424.
- Joseph-Williams, N., Lloyd, A., Edwards, A., Stobbart, L., Tomson, D., Macphail, S., ... & Thomson, R. (2017). Implementing shared decision making in the NHS: lessons from the MAGIC programme. Bmj, 357, j1744. doi: 10.1136/bmj.j1744
- Kasper, J., Heesen, C., Köpke, S., Fulcher, G., & Geiger, F. (2011). Patients' and observers' perceptions of involvement differ. Validation study on inter-relating measures for shared decision making. PloS one, 6(10). e26255. doi: 10.1371/journal.pone.0026255. Epub 2011 Oct 17
- Loizeau, A. J., Theill, N., Cohen, S. M., Eicher, S., Mitchell, S. L., Meier, S., ... & Riese, F. (2018). Fact Box decision support tools reduce decisional conflict about antibiotics for pneumonia and artificial hydration in advanced dementia: a randomized controlled trail. Age and ageing, 48(1), 67-74.
- Lord, K., Livingston, G., & Cooper, C. (2017). A feasibility randomised controlled trial of the DECIDE intervention: dementia carers making informed decisions. BJPsych open, 3(1), 12-14.
- Lord, K., Livingston, G., & Cooper, C. (2015). A systematic review of barriers and facilitators to and interventions for proxy decision-making by family carers of people with dementia. International Psychogeriatrics, 27(8), 1301-1312.
- Mariani, E., Vernooij-Dassen, M., Koopmans, R., Engels, Y., Chattat, R. (2017). Shared decision-making in dementia care planning: barriers and facilitators in two European countries. Aging Ment Health. 21(1):31-39.
- Ott, B., van Thiel, G. J., de Ruiter, C. M., & van Delden, H. J. (2015). Kwetsbare ouderen en advance care planning. Ned Tijdschr Geneeskd, 159, A8295.
- Robinson, L., Dickinson, C., Rousseau, N., Beyer, F., Clark, A., Hughes, J., ... & Exley, C. (2012). A systematic review of the effectiveness of advance care planning interventions for people with cognitive impairment and dementia. Age and ageing, 41(2), 263-269.
- Sampson, E. L., Jones, L., Thune-Boyle, I. C., Kukkastenvehmas, R., King, M., Leurent, B., ... & Blanchard, M. R. (2011). Palliative assessment and advance care planning in severe dementia: an exploratory randomized controlled trial of a complex intervention. Palliative medicine, 25(3), 197-209.
- Span, M., Smits, C., Groen-Van De Ven, L. M., Cremers, A., Jukema, J., Vernooij-Dassen, M., & Hettinga, M. (2014). Towards an interactive web tool that supports shared decision making in dementia: identifying user requirements. Int. J. Adv. Life Sci, 6, 338-349.
- Stacey, D., Légaré, F., Col, N. F., Bennett, C. L., Barry, M. J., Eden, K. B., & Wu, J. H. (2014). Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database System Review, 28 (1).:CD001431. doi: 10.1002/14651858.CD001431.pub4. Review. PubMed PMID: 24470076.
- Van der Steen, J. T., van Soest-Poortvliet, M. C., Hallie-Heierman, M., Onwuteaka-Philipsen, B. D., Deliens, L., de Boer, M. E., ... & de Vet, H. C. (2014). Factors associated with initiation of advance care planning in dementia: a systematic review. Journal of Alzheimer's Disease, 40(3), 743-757. doi: 10.3233/JAD-131967. Review.
- Tilburgs, B., Koopmans, R., Vernooij-Dassen, M., Adang, E., Schers, H., Teerenstra, S., ... & Perry, M. (2019). Educating Dutch General Practitioners in Dementia Advance Care Planning: A Cluster Randomized Controlled Trial. Journal of the American Medical Directors Association. Available online 20 November 2019. pii: S1525-8610(19)30683-8. doi: 10.1016/j.jamda.2019.09.010. (Epub ahead of print)
- Tilburgs, B., Vernooij-Dassen, M., Koopmans, R., Weidema, M., Perry, M., & Engels, Y. (2018a). The importance of trust-based relations and a holistic approach in advance care planning with people with dementia in primary care: a qualitative study. BMC geriatrics, 18(1), 184.
- Tilburgs, B., Vernooij-Dassen, M., Koopmans, R., van Gennip, H., Engels, Y., & Perry, M. (2018b). Barriers and facilitators for GPs in dementia advance care planning: a systematic integrative review. PloS one, 13(6). e0198535.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies
Research question: Is shared decision making an effective intervention for patients with dementia and their informal caregivers to make decisions about care?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Brazil, 2018 |
Type of study: Paired cluster RCT
Setting: dementia care homes
Countries: Northern Ireland, United Kingdom
Funding and conflicts of interest: Health and Social Care Public Health Agency Northern Ireland and The Atlantic Philanthropies.
No conflict of interest was reported. |
Inclusion criteria: family members most responsible for care of residents having dementia and judged as not having decisional capacity to complete an ACP
N total at baseline: 197 Intervention: 80 Control: 117
Important prognostic factors2:
Age (SD): I: 61.6 (11.8) C: 59.9 (10.6)
Groups comparable at baseline? Yes |
A trained ACP facilitator (RN) organised family meetings. Prior to the meetings the participants received the booklet ‘Comfort care at the end of life for persons with Dementia – a guide for caregivers. 1st meeting: reflection on the resident’s goals, values, beliefs and end-of-life care options in order to facilitate best interest decision-making. 2nd meeting: review a draft advance care plan developed by the facilitator based on their previous discussion, to address outstanding issues, and sign the standardized advance care plan |
Usual care |
Length of follow-up: 6 weeks
Loss-to-follow-up: Intervention: 29 Control: 26 |
Decisional conflict Follow up score adjusted for baseline: −10.5 95%CI: −16.4 to −4.7 p<0.001 |
|
|
Hanson, 2011 |
Type of study: Cluster randomized controlled trial
Setting: 24 nursing homes
Countries: North Carolina, USA
Funding and conflicts of interest: NIH-National Institute for Nursing Research
Conflict of interest was not reported. |
Inclusion criteria: Surrogate decisionmakers (resident’s guardian, Health Care Power of Attorney, or the primary family contact) of nursing home residents with advanced dementia (GDS 6-7) and feeding problems (poor intake, dysphagia or weight loss)
Exclusion criteria: Residents were excluded if they had a feeding tube, a “Do Not Tube Feed” order, were enrolled in hospice, or had weight loss associated with diuresis.
N total at baseline: Intervention: 127 Control: 129
Important prognostic factors2:
Mean age: I: 59.3 C: 58.7
Gender (%female): I: 86% C: 58%
Groups comparable at baseline? Yes |
Printed (or audio) structured decision aid providing information about dementia, feeding options and the outcomes, advantages and disadvantages of feeding tubes or assisted oral feeding |
Usual care, including information from health care providers |
Length of follow-up: 3 months
Loss-to-follow-up: Intervention: 9 Control: 14 |
Satisfaction informal caregiver I: 1.61 C: 1.66 P=0.53
Decisional conflict Follow up score I: 1.65 C: 1.97 P<0.001 Within group change: I: −0.60 C: −0.13, p<0.001
Involvement I: 83% C: 77% P=0.18
|
|
|
Hilgeman, 2014 |
Type of study: Two group comparison pilot study with block randomization (stratified by race and gender)
Setting: Community; Referrals were made by local nursing homes, assisted living facilities, local geriatricians, independent living communities, senior centers and through other research studies
Countries: Alabama, USA
Funding and conflicts of interest: The University of Alabama’s Center for Mental Health and Aging Summer Research Fellowship
No conflict of interest was reported. |
Inclusion criteria: Patients who read and spoke English, aged >55 yrs, self-reported or proxy reported dementia diagnosis in the early or mild stages of the disease, scored either a 0.5 or 1 (very mild to mild dementia) on the Clinical Dementia Rating (CDR) Scale and had a family or friend available to provide proxy-reported data
Family/friend were included if they had weekly contact with the patient, could participate in an interview, read and spoke English, and were accessible by phone.
N total at baseline: Intervention: 11 dyads Control: 9 dyads
Important prognostic factors2:
Patients’ age (SD): I: 84.25 (7.99) C: 80.80 (4.47)
Gender (%female): I:75% C: 70%
Groups comparable at baseline? Yes |
PIPAC intervention: Individuals received 4 in-home sessions over 4–6 weeks from trained interventionists. Family contacts were invited but not required. When family contacts were incorporated when present, by inviting them to share their reflections about the patient’s life and to help the patient document their responses in a notebook.
The intervention combines one self-adjusting, future planning component and one self-maintaining, reminiscence-based component to maximize coping and enhance quality of life and well-being in the early stages of dementia.
Patients receive information about common treatment options, review myths about how care decisions are made, asked to document care preferences and preferred decision-makers through interview-style questions. |
Minimal support-based intervention focused on empathic listening and supportive reflection was administered via telephone: 2 calls over 4 weeks with patients with dementia. Family contacts did not receive supportive calls. |
Length of follow-up: 5-7 weeks (one week after last session)
Loss-to-follow-up: Intervention: 2 Control: 1 |
Quality of life BASQID I: 56.60 (2.92) C: 51.75 (3.30) F(1, 15)= 1.13, p=0.31
QOL-AD I: 39.33 (1.01) C: 37.87 (1.14) F(1, 15)= 0.85, p=0.44
Decisional conflict Follow up score I: 13.89 (5.49) C: 18.75 (5,73) Estimated treatment effect: F(1, 14) = 3.74, p=0.07 |
|
|
Loizeau, 2019 |
Type of study: RCT
Setting: dementia care
Countries: Swiss-German region of Switzerland
Funding and conflicts of interest: The ‘Research in Palliative Care’ funding program, the Swiss National Science Foundation, and the United States National Institute of Health— National Institute on Aging
No conflict of interest was reported. |
Inclusion criteria: various decision-makers, participants included physicians, relatives of dementia patients and professional guardians who were potentially responsible for the care of advanced dementia patients
N total at baseline: Intervention: 114 (physicians, N = 30; relatives, N = 51 and professional guardians, N = 33) Control: 118 (physicians, N = 34; relatives, N = 49 and professional guardians, N = 35)
Important prognostic factors2:
Age (SD): I: 56.1 (14.1) C: 55.0 (13.5)
Gender (%female): I:68% C: 77%
Groups comparable at baseline? Yes |
2 fact box decision support tools, 1 on antibiotics for pneumonia and 1 on artificial hydration use send to decision-makers along with the follow up questionnaire |
No additional information along the questionnaire |
Length of follow-up: 1 month
Loss-to-follow-up: Intervention: none Control: none |
Decisional conflict Antibiotic use after 1 month total group I: 28.7 (16.5) C:37.2 (20.3) B = −8.35 95%CI: −12.43 to −4.28 p<0.001
Artificial hydration use after 1 month total group I: 30.1 (17.8) C: 36.0 (19.0) B = −6.02 95%CI: −9.84 to −2.20), p<0.01 |
|
|
Lord, 2017 |
Type of study: feasibility randomised controlled trial
Setting: four London NHS memory clinics
Countries: United Kingdom
Funding and conflicts of interest: University College London (UCL) Division of Psychiatry and the UCL IMPACT studentship award
No conflict of interest was reported. |
Inclusion criteria: adult, current, unpaid, main family carers for people with moderate or severe dementia (Mini-Mental State Examination (MMSE) <20) not currently living in residential care and carers of people with any severity of dementia where the carer was actively considering care home placement
N total at baseline: Intervention: 20 Control: 21
Important prognostic factors2:
Gender (%female): I:75% C: 52%
Groups comparable at baseline? Yes |
DECIDE intervention: a guided decision aid that participants read and complete with the support of a ‘decision coach’ taking approximately 45 min |
Alzheimer’s Society factsheet ‘Selecting a care home’ and advised to speak with their clinicians if they would like to discuss any issues |
Length of follow-up: 10 weeks
Loss-to-follow-up: Intervention: none Control: 1
|
Decisional conflict I:24.72 C:36.68 mean difference: −11.96 95%CI: −20.10 to −3.83, P=0.005
Interaction effect: F (1, 38)=12.38, p=0.001 |
|
|
Sampson, 2011 |
Type of study: Exploratory RCT
Setting: emergency hospital ward
Countries: United Kingdom
Funding and conflicts of interest: BUPA Foundation
No conflict of interest was reported. |
Inclusion criteria: Patients with advanced primary degenerative dementia with an unplanned admission for a treatable acute medical illness. Patients were included if they had an informal carer who was able to give informed consent and assent for patients.
Exclusion criteria: -
N total at baseline: Intervention: 22 Control: 11
Important prognostic factors2:
Age carer (SD): I: 60 (13) C: 57 (12)
Groups comparable at baseline? Yes |
Advance care plan (ACP) intervention: palliative care patient assessment which informed an ACP discussion with the carer, who was offered the opportunity to write an ACP for the person with dementia. The carers were asked to consider any views that the person with dementia may have expressed, whilst they still had the capacity to do so. |
Carers in both control and intervention groups were offered an information pack compiled from publicly available internet information and leaflets. This included an information sheet from the UK Alzheimer’s Society on advanced dementia, a leaflet on advance care planning and one giving a simple definition of palliative care. |
Length of follow-up: 6 weeks and 6 months
Loss-to-follow-up: 6 weeks Intervention: 13 Control: 5
6 months Intervention: 15 from baseline Control: 7 from baseline |
Satisfaction of decision Baseline I (n=21): 26 (3.2) C (n=10): 26.6 (6.7)
6 weeks follow up I (n=9): 21.8 (6.6) C (n=6): 22.0 (8.1)
6 months follow up I (n=7): 22.2 (7.9) C (n=4): 16.3 (4.8)
Decisional conflict Baseline I (n=21): 41.6 (15.8) C (n=10): 34.2 (23.5)
6 weeks follow up I (n=9): 27.1 (14.9) C (n=6): 26.7(17.5)
6 months follow up I (n=7): 30.9 (20.09) C (n=4): 18.8 (8.7) |
|
RN=registered nurse
GDS= Global Deterioration Scale
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
Research question: Is shared decision making an effective intervention for patients with dementia and their informal caregivers to make decisions about care?
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Brazil, 2018 |
Randomization occurred at the paired facility level. The random number generator in Excel was used when a pair of nursing homes was ready to be enrolled |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Likely Nursing homes had to be randomized before we collected baseline data, which reduced the internal validity of the study, as did the lack of blinding for follow-up data. |
Unlikely |
Likely Randomized n= 197 Analysed n = 142 |
Unlikely A separate sensitivity analysis was conducted for the primary outcome; estimates were similar to the main analysis. |
|
Hanson, 2011 |
Nursing homes were randomized in matched pairs, by computerized random number generation |
Unlikely |
Unlikely |
Likely Information shared with physicians and other health care providers was specific to intervention or control assignment, and direct health care providers were told the general purpose of the study but blinded to outcome measures |
Likely Due to cluster randomization, data collectors were not blinded to group assignment. |
Unlikely |
Unlikely
|
Unlikely All analyses used intention-to-treat assignment |
|
Hilgeman, 2014 |
Block randomization stratified by race and gender |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear It is not clear who provided the telephone calls with the control group |
Unlikely |
Unlikely |
Unclear 3/19 were lost to follow up |
Likely True intention to treat methodologies was determined to be too conservative for this small feasibility study. |
|
Loizeau, 2019 |
Randomization was stratified by participant subgroups (i.e. physicians, relatives and professional guardians). Individuals were randomly assigned by an independent statistician to either the intervention or control arm using a computer generated-randomization list with a 1:1 allocation ratio. |
Unlikely |
Unclear Once randomized, participants received information about their arm assignment by mail and were asked to return a signed consent form to the research team. |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely During the course of the study, fifteen participants (intervention, N = 10; control, N = 5) stopped responding to emails and/or phone calls, and seven participants withdrew (intervention, N = 4; control, N = 3). |
Unclear, Not reported
|
|
Lord, 2017 |
After giving written informed consent, carers were individually randomised by computer to intervention or treatment as usual. |
Unlikely |
Unclear |
Likely decision aid that participants read and complete with the support of a ‘decision coach’ (principal investigator) |
Unclear Principal investigator part of the intervention |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
|
Sampson, 2011 |
Computer-generated random allocation was performed by an independent statistician. |
Likely, First clustered at ward level, later randomized at individual level |
Unclear |
Unclear |
Unclear |
Likely DSI and DCS are only reported in a table, no p-values are given |
Likely |
Likely |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analyse.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Bonner 2014 |
Outcome feasibility (adherence rate and caregivers’ knowledge and self-efficacy) however time investment, usability, and willingness of physician are not reported |
|
Bryant, 2019 |
systematic review, individual studies found in search |
|
Denning, 2011 |
Outcomes; barriers and facilitators of ACP |
|
Dixon, 2018: |
systematic review no relevant studies included (n=18) |
|
Einterz, 2014 |
Design: observational study |
|
Garden, 2016 |
Intervention: Bromhead Care Home Service (BCHS) is an educational program of care home staff |
|
Givens, 2009 |
Design: prospective cohort study |
|
Hanson, 2017 |
Family-rated outcomes like quality of communication of nursing home staff, concordance and use of resident preferences to guide treatment |
|
Hopwood, 2018: |
review on internet-based intervention to support informal caregivers |
|
Jennings, 2019 |
Design: cohortstudie |
|
Mitchell, 2018 |
Outcomes like hospitalization and preferences |
|
Moon, 2017 |
Design: testing prediction models |
|
Murphy, 2016 |
Cochrane review with 2 included studies; 1 relevant (Hanson 2011) |
|
Reinhardt, 2014 |
Outcomes satisfaction with care and satisfaction with life |
|
Robinson, 2012 |
Outcomes ACP outcomes, patient health |
|
Snyder, 2013 |
Design: pre-post study without comparison |
|
Stirling, 2012 |
Stirling, 2012: interventie is een boek waar mantelzorgers door heen moeten werken: geen shared decision making |
|
Stocking, 2007 |
Outcomes like enrollment rates and ease of enrollment |
|
Tilburgs, 2018 |
Outcomes; barriers and facilitators of ACP |
|
Van der Steen, 2012 |
Design and outcomes |
|
Vandervoort, 2014 |
Design |
|
Vandervoort, 2014 |
Design |
|
Volandes, 2011 |
Population: community people, not dementia-specific |
|
Volandes, 2009 |
Population: community people, not dementia-specific |
|
Xie, 2018 |
Review, individual studies found in search |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-09-2021
Laatst geautoriseerd : 27-01-2021
Geplande herbeoordeling : 01-10-2028
Tijdens het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. In een aantal gevallen zijn er aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de modules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herziening te initiëren. Indien noodzakelijk wordt een nieuwe werkgroep geformeerd voor het herzien van de modules.
De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van de richtlijn Dementie en eerstverantwoordelijke voor het beoordelen van de actualiteit van de modules. De andere deelnemende wetenschappelijke verenigingen delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Gezamenlijke besluitvorming |
NVKG |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NVKG |
|
Algemene gegevens
De volgende partijen hebben goedkeuring verleend/aangegeven geen bezwaar te hebben:
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Alzheimer Nederland
- Patientenfederatie Nederland
- Pharos
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van professionals in de dementiezorg (respectievelijk huisarts/specialist ouderengeneeskunde, geheugenpolikliniek ziekenhuis/GGZ en Alzheimer centra in academische ziekenhuizen en professionals zoals casemanager en praktijkverpleegkundige). De richtlijn vormt een aanvulling op de NHG-standaard dementie. Goede toepassing vraagt naast voldoende specifieke (na- en bij)scholing op dit gebied ook voldoende ervaring in diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met geheugenklachten en dementie van voldoende diverse etiologie. De richtlijn beoogt voor deze zorgverleners een kwaliteitsstandaard vast te stellen voor goede diagnostiek, begeleiding en behandeling en zo de variatie in de kwaliteit van zorg te verminderen. Die variatie zou ook minder moeten worden wat betreft de duur van het traject vanaf de vraag van de patiënt of diens naaste om duidelijkheid (“Wat is er aan de hand?), tot het moment waarop een diagnose gesteld wordt, omdat dit traject in een aanzienlijk aantal gevallen nog te veel vertraging kent.
Specifiek voor deze richtlijn is dat de doelgroep cognitieve beperkingen heeft en dat laaggeletterdheid en migratie-achtergrond vaak voorkomt omdat dit risicofactoren zijn voor het optreden van dementie. Daarom dient men specifiek bij deze populatie extra rekening te houden met laaggeletterdheid, migratie in het verleden en cognitieve stoornissen bij de uitvoering ervan.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de medische beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.
Werkgroep
- Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater, Radboud Alzheimer Centrum, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVKG (voorzitter)
- Dr. B.N.M. van Berckel, nucleair geneeskundige, VUmc, Amsterdam, NVNG
- Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVNG
- Dr. J.H.J.M. de Bresser, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvR
- Dr. H.E.A. Dado-van Beek, klinisch geriater Vincent van Gogh voor Geestelijke Gezondheidszorg, Venray (AIOS tot januari 2020)
- Dr. A.J.M. Dieleman-Bij de Vaate, huisarts, NHG
- Dr. H.L. Koek, klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVKG
- Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven, NIV
- Dr. A.W. Lemstra, neuroloog, VUmc Alzheimercentrum, Amsterdam, NVN
- E. de Lijster, klinisch geriater Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam (AIOS tot januari 2020), NVKG
- Prof. Dr. R.C. van der Mast, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum, NVvP
- Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NHG
- Dr. M. Perry, huisarts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NHG
- Dr. E. Richard, neuroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, NVN
- Prof. dr. F.R.J. Verhey, psychiater, Alzheimer Centrum Limburg, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NVvP
Klankbordgroep
- J. Lambregts-Rusche, namens Alzheimer Nederland
- G.B.J. (Gerben) Jansen BAC, Casemanager Dementie, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- B. Ouwendijk, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
- Dr. J.R. van den Broeke, namens Pharos
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Dr. J. Prins, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot juli 2019)
- Dr. G. Peeters, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (tot november 2019)
N.B. De werkgroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de modules en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft commentaar op de conceptmodules gegeven.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Olde Rikkert |
|
|
Memorabel project richting Dashboard voor Dementiezorg, waarbij Medwork BV partner is.
|
Geen |
|
Booij |
|
|
|
Geen |
|
De Bresser |
|
Geen |
|
Geen |
|
Dado-van Beek |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Koek |
|
|
|
Geen |
|
Richard |
|
|
|
Geen |
|
Lemstra |
|
Geen |
onderzoek wordt gesponsord door respectievelijk -ZonMW -Alzheimer Nederland -Stichting Dioraphte Deze financiers hebben geen belang bij bepaalde uitkomsten van de richtlijn |
Geen |
|
Lambooij |
|
|
Geen |
Geen |
|
De Lijster |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van Berckel |
|
|
Geen |
Geen |
|
Dieleman-Bij de Vaate |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verhey |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van der Mast |
|
|
Geen |
Geen |
|
Perry |
|
|
|
Geen |
|
Moll van Charante |
|
|
Geen |
Geen |
|
Klankbordgroep lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Jansen |
|
|
|
Geen |
|
Ouwendijk |
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Van den Broeke |
|
|
|
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door participatie van Alzheimer Nederland en Pharos aan de invitational conference en in de klankbordgroep. Voorafgaand aan de commentaarronde zijn de conceptmodules aan deze partijen voorgelegd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met dementie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Alzheimer Nederland, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Nederlands Instituut van Psychologen, Zorginstituut Nederland, Integraal Kankercentrum Nederland en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden. Waar mogelijk gezien de verschillende timing van zorgstandaard en richtlijn-update is met de zorgstandaard rekening gehouden. Beide hebben evenwel een eigenstandige methodologie, waarbij deze richtlijn de werkwijze van evidence based richtlijnontwikkeling volgt.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Om internationale samenwerking op het gebied van richtlijnontwikkeling te faciliteren wordt de literatuuranalyse in het Engels beschreven. Overwegingen en aanbevelingen zijn veel meer lokaal bepaald en zijn daarom in het Nederlands geformuleerd.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.