Uitgangsvraag

Is memantine bewezen effectief voor de symptomatische behandeling van dementie?

Aanbeveling

Overweeg memantine bij patiënten met matig-ernstige tot ernstige dementie bij de ziekte van Alzheimer, waarbij het doelsymptoom de functionele status is. Start eventuele behandeling in het kader van een behandelprotocol (zie stroomdiagram).

 

Gebruik geen memantine bij lichte tot matige dementie bij de ziekte van Alzheimer.

 

Gebruik geen memantine voor de behandeling van agitatie bij de ziekte van Alzheimer.

 

Gebruik geen memantine bij patiënten met frontotemporale dementie, vasculaire dementie, dementie met Lewy bodies en dementie bij de ziekte van Parkinson. 

Conclusies

Uitkomstmaat effectiviteit

Matig

GRADE

Het is aangetoond dat memantine bij Alzheimerpatiënten met lichte dementie (MMSE ≥20) geen positief effect heeft op cognitie, klinische indruk, algeheel dagelijks functioneren of neuropsychiatrische symptomen.

 

Langendam, 2011

 

Hoog

GRADE

Het is aangetoond dat memantine bij Alzheimerpatiënten met matige dementie (MMSE 10 tot 20) een gering positief effect heeft op cognitief functioneren. De effecten zijn gering en kleiner dan het effect van cholinesteraseremmers (McShane 2006, Schneider 2011). Het effect op de klinische indruk geeft tegenstrijdige resultaten.

 

Langendam, 2011

 

Hoog

GRADE

Het is aangetoond dat memantine bij Alzheimerpatiënten met matig-ernstige tot ernstige dementie (MMSE 5 tot 14) een gering positief effect heeft op de globale klinische indruk en algeheel dagelijks functioneren.

 

NICE, 2011

 

Matig

GRADE

Op basis van systematische review leek te zijn aangetoond dat er een gering positief effect van memantine is op gedragsproblemen in het algemeen bij dementie (Maidment, 2008). Echter twee RCT’s, primair gericht op vermindering van agitatie bij patiënten met matige tot ernstige dementie bij de ziekte van Alzheimer, laten geen effect van memantine zien.

 

Fox, 2012; Hermann, 2013

 

Hoog

GRADE

Het is aangetoond dat memantine geen verandering geeft van de globale klinische indruk bij patiënten met vasculaire dementie.

 

Langendam, 2011

 

Matig

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat memantine geen verandering geeft van de globale klinische indruk bij patiënten met de gedragsvariant van frontotemporale dementie.

 

Vercelletto, 2011

 

Matig

GRADE

Het is aannemelijk dat memantine bij patiënten met dementie bij de ziekte van Parkinson en dementie met Lewy bodies een lichte verbetering geeft ten aanzien van de globale klinische indruk, maar de effecten zijn klein en bij analyse van diagnose groepen ook tegenstrijdig.

 

Emre, 2010; Aarsland, 2009

 

Laag

GRADE

Er zijn aanwijzingen dat memantine een gering effect heeft op neuropsychiatrische symptomen bij DLB.

 

Emre, 2010

 

Uitkomstmaat bijwerkingen

Hoog

GRADE

Memantine wordt in het algemeen goed verdragen en kent geen belangrijke bijwerkingen.

 

Langendam, 2011; Kim, 2011; Bond, 2010

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er zijn sinds 2005 aanvullende studies gedaan naar het gebruik van memantine bij lichtere vormen van de ziekte van Alzheimer, frontotemporale dementie, dementie bij de ziekte van Parkinson en dementie met Lewy bodies. Ook is onderzocht of memantine een gunstig effect kan hebben op neuropsychiatrische symptomen bij dementie.

 

Uitkomstmaat: effectiviteit

Ziekte van Alzheimer

Voor de ziekte van Alzheimer wordt een onderverdeling gemaakt in lichte tot matige en matig tot ernstige dementie. De wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit van memantine bij patiënten met de ziekte van Alzheimer in de NICE richtlijn van 2011 berust op de systematische review van Bond et al (Bond, 2010). De Scoping review baseert zich op de Cochrane review van McShane (2006) en de review van Schneider (2011).

 

Het effect van memantine bij licht tot matig ernstige dementie wordt geanalyseerd in de Cochrane review van McShane (2006) en een latere review van Schneider et al (2011). In de laatste review wordt er apart gekeken naar lichte (MMSE 20 tot 23) en naar matige dementie (MMSE 10 tot 20). In een studie is gelijktijdig gebruik van cholinesteraseremmers toegestaan. De gepoolde data van ruim 1000 patiënten (gemiddelde leeftijd 75 jaar) laat zien dat er geen effect is op cognitie (ADAS-cog), klinische indruk (CIBIC-plus), algeheel dagelijks functioneren (ADCS-ADL) of neuropsychiatrische symptomen (NPI) bij behandeling met memantine 1dd20 mg na 24 weken ten opzichte van placebo bij patiënten met lichte dementie (38% van de patiënten). Voor de patiënten met matige dementie werd geen effect gevonden op cognitie gemeten met de ADAS-cog in de individuele trials, maar wanneer de data werden gecombineerd werd er een gering positief effect gevonden (−1.33 (95% BI, −2.28 to −0.38); P=.006). Er is enig effect op de CIBIC-plus ((−0.16 (95% BI, −0.32 to 0.00); P=.05). Deze effecten zijn erg klein, ongeveer de helft van de effectgrootte van de cholinesteraseremmers. Er werd geen effect gevonden op de ADCS-ADL schaal (0.57 (95% BI, −1.75 to 0.60); P=.34) of gedrag gemeten met de NPI (0.25 (95% BI, −1.48 to 1.99); P=.77). Voor matig ernstige dementie (MMSE 5 tot 14) worden hier de resultaten van de NICE-richtlijn weergegeven. De Cochrane neemt in haar analyse ook ongepubliceerde data mee en een studie waarin memantine in combinatie met een cholinesteraseremmer wordt gegeven. Op basis van random-effects meta-analyse op gepoolde data van circa 600 Alzheimerpatiënten (gemiddelde leeftijd 77 +/- 8 jaar, gemiddelde MMSE 9 +/- 3,2) wordt geconcludeerd dat er ten opzichte van placebo een positief effect is op cognitie gemeten met de Severe Impairment Battery (SIB, 100 puntschaal). Dit positieve effect wordt gevonden na 12 weken behandeling met memantine 1dd20 mg (WMD=4.15/100, CI 95% 0.52 tot 7.78, p=0.0025, observed cases), maar is niet meer aantoonbaar na 24 tot 28 weken. Het globaal klinisch functioneren gemeten met de CIBIC-plus (Clinician’s interview Based impression of Change) laat een positief effect zien na 24 weken (WMD=-3.00/7, 95% BI -0.471 tot 0.129 p<0.0001). De functionele achteruitgang bij 12 weken, die gemeten is met de FAST is significant minder ten opzichte van placebo (WMD=-0,34/7 CI 95% -0,55 tot 0,13 p=0.002), maar dit is niet het geval gemeten met de ADCS-ADL. Een marginaal effect is er na 24 tot 28 weken gemeten via de ADCS-ADL (WMD=1.41/78 95% BI 0.04 tot 2.78 p=0.044). Er is geen positief effect op gedrag. De kwaliteit van de beschreven studies is niet hoog, waardoor er onzekerheid is over de betrouwbaarheid van de gevonden resultaten.

In een dubbelblinde, gerandomiseerde placebogecontroleerde studie is memantine 2dd10mg onderzocht bij patiënten met de ziekte van Alzheimer (MMSE <19) die in een ziekenhuis of verpleeghuis verblijven met sinds twee weken klinisch relevante agitatie. Er werden 153 patiënten gerandomiseerd met een gemiddelde leeftijd van 85,5 jaar, een MMSE van zeven en een Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI) score van >45/203. Primaire uitkomstmaat is was de CMAI-score na zes weken behandeling. Er was 23% uitval <6 weken, gelijk verdeeld over de memantine- en placebogroep.

 

Na mixed effects modeling werd er geen verschil gevonden tussen memantine en placebo op de primaire uitkomstmaat, zes weken CMAI (-3.0 95% BI -8.3 tot 2.2 p=0.26) en de secundaire uitkomstmaten: de CMAI na 12 weken, CGIC, MMSE en de SIB Op secundaire uitkomstmaat NPI werd wel een effect gevonden na zes (- 6.9; 95% BI -12.2 tot -1.6, p=0.012) en 12 weken (-9.6;95% BI -15.0 tot -4.3, p=0.0005) (Fox et al, 2012).

 

Het effect van memantine op agitatie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer werd ook onderzocht in een dubbelblind gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie bij thuiswonende patiënten. Patiënten kwamen in aanmerking voor de studie wanneer er een NPI-score was van ≥ 13 en een NPI agitatie/agressie score van ≥1. Er werden 369 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 75 jaar, een gemiddelde MMSE van 12 en een gemiddelde NPI van 30. Primaire uitkomstmaten waren verandering op gedrag (NPI) en cognitie (SIB) na 24 weken behandeling met 1dd20mg memantine. Er werd geen verschil gevonden op zowel primaire (NPI: 1,23 95% BI -1.75 – 4.21; SIB: -0.48 95% BI -2.30 -1.34) als secundaire uitkomstmaten in deze studie (LOCF). Er waren methodologische beperkingen, zo werd onder andere het beoogde aantal patiënten niet gehaald (Herrmann 2013).

 

Vasculaire dementie

Bij patiënten met lichte tot matige vasculaire dementie (MMSE 10 tot 20, gemiddelde leeftijd 76 jaar) geeft memantine na 28 weken een kleine verbetering op cognitie (1.85/70 ADAS-cog95% BI 0.88-2.83 p=0.0002), niet op globaal klinisch functioneren, en een kleine verbetering op neuropsychiatrische symptomen (0.48 NOSGER 95% BI 0.06 tot 0.91 p=0.03) (Bond, 2010).

 

Dementie met Lewy bodies/dementie bij de ziekte van Parkinson

Een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie onderzocht bij 75 patiënten met PDD of DLB (gemiddelde leeftijd 76 jr, MMSE 20 +/- 4) het effect van 1dd 20 mg memantine na 24 weken behandeling. Er is 20% uitval wegens bijwerkingen, gelijk verdeeld over de interventiegroep en placebogroep. Op de primaire uitkomstmaat, de klinische indruk (Clinical Global Impression of Change, CGIC, 7 puntschaal), scoort de memantinegroep beter (MD 0.7/7, 95% BI 0.04-1.39 p=0.03 LOCF). Bij de secundaire uitkomstmaten wordt er een kleine, significante verbetering gevonden op aandachtstaken (AQTform) ten gunste van de memantine-groep. Er is geen effect op motorisch functioneren (Aarsland, 2009).

 

Een tweede RCT onderzocht het effect van behandeling met memantine 1dd 20mg na 24 weken bij 199 thuiswonende patiënten met PDD of DLB . De gemiddelde leeftijd was 73 jaar en de MMSE 20 +/- 3. Uitval was 20%, over alle groepen gelijk verdeeld. Op de primaire uitkomstmaat Clinical Global Impression of Change (CGIC, meet klinische indruk, 7 puntschaal) verbeterden de DLB-patiënten (3.3 versus 3.9, MD-0.6/7 CI 95% -0.2 tot -0.1 p=0.023, LOCF). De klinische indruk (CGIC) van de PDD groep en de PDD en DLB groep samen verbeterden niet. Op de NPI werd een significant gunstig effect gevonden bij DLB-patiënten (MD-5.9, CI 95% (-11.6 tot - 0.2, p=0.041).Er zijn geen verschillen gevonden op de overige secundaire uitkomstmaten dagelijks functioneren, motorisch functioneren of belasting mantelzorger (Emre et al., 2010).

 

Frontotemporale dementie

Er zijn twee RCT’s naar het effect van memantine bij FTD. Memantine werd in een gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde fase II-studie onderzocht bij patiënten met FTD. In deze kleine studie werden 49 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 66 jaar (45 tot 75) en een gemiddelde MMSE van 25. De primaire uitkomstmaat is klinische indruk (CIBIC-plus) na 52 weken. Bij een ITT-LOCF analyse wordt geen verschil gevonden tussen de memantine-groep en de placebogroep (p=0.4458). Op de secundaire uitkomstmaten NPI, FBI, MDRS, MMSE, DAD en ZBI wordt geen verschil gezien behalve op de FBI (p=0.00417). Het effect is te klein voor klinische relevantie (Verceletto, 2011).

 

Een tweede gerandomiseerd dubbelblinde en placebogecontroleerde studie bij 81 patiënten liet evenmin effect zien. Primaire uitkomstmaten waren neuropsychiatrische verschijnselen (NPI) en globale indruk van klinische verandering (clinical global impression of change, CGIC) (Boxer er al 2013).

 

Neuropsychiatrische symptomen

Een meta-analyse van vijf RCT’s naar het effect van memantine op neuropsychiatrische symptomen bij patiënten met alle types dementie laat een vermindering op de NPI score zien in het voordeel van memantine (1.99/144, 95% BI 0.08 tot -3.91 p=0.041) (Langendam, 2011). Het onderzoek heeft methodologische beperkingen, onder andere dat de studiepopulaties niet bestonden uit patiënten die primair geselecteerd waren op neuropsychiatrische symptomen, maar op cognitie. De interpretatie ten aanzien van het gebruik van memantine bij neuropsychiatrische symptomen blijft onduidelijk.

 

Uitkomstmaat: bijwerkingen

In een Cochrane review over het effect van memantine versus placebo werden drie RCT’s (12 tot 28 weken) bij matig tot ernstige ziekte van Alzheimer geïncludeerd (Langendam, 2011). In een dosering van 20 mg/dg werd memantine goed getolereerd. Bij zowel lichte tot matige, als bij matig tot ernstige ziekte van Alzheimer werden geen significante verschillen gevonden in het aantal patiënten met tenminste één bijwerking. Bijwerkingen kwamen voor bij resp. 74% en 73% van de behandel- en controlegroep. Alleen bij matig tot ernstige ziekte van Alzheimer kwam agitatie minder vaak voor onder gebruikers van memantine (58/506 (12%) versus 88/499 (18%); OR 0,6, 95%BI 0,42-0,86). Er was geen sprake van voortijdige uitval op grond van bijwerkingen.

 

In een meta-analyse van 54 RCT’s werd gekeken naar het risico van cholinesteraseremmers en memantine op vallen, syncope en hieraan gerelateerde gebeurtenissen onder ouderen met cognitief functieverlies of dementie (Kim, 2011). Voor memantine konden de resultaten uit 14 studies worden gepoold. Voor het optreden van fracturen (13/976, 1,3%) werd een beschermend effect waargenomen (OR 0,21; 95%BI 0,05-0,85). Er werd geen significant verschil gevonden voor vallen (OR 0,92; 95%BI 0,72-1,18), syncope (OR 1,04; 95%BI 0,36-3,04) of (overige) letsels (0,80; 95%BI 0,56-1,12).

 

De Engelse richtlijnen organisatie (NICE) includeert in haar meta-analyse dezelfde onderzoeken en hun resultaten voor zowel de cholinesteraseremmers en memantine, zodat hun bevindingen grotendeels overeen komen met die van de hier besproken literatuur (Bond et al, 2012).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van de literatuur voor de uitkomstmaat gerelateerd aan effectiviteit (cognitief functioneren, algemeen dagelijks functioneren en neuropsychiatrische symptomen) is als matig beoordeeld, omdat geen van de RCT’s intention-to-treat analyse is toegepast. Bovendien, is in de studie van Emre (2010) waarschijnlijk sprake van publicatiebias.

 

In de Scoping Review door Langendam et al wordt de review van Schneider afgewaardeerd op het criterium ‘Quality and methodological strengths and weaknesses of identified data assessed and taken into account?’ De review van Maidment kreeg de hoogst mogelijke waardering (Langendam, 2011).

Zoeken en selecteren

Ten opzichte van de Richtlijn Dementie uit 2005 is er nieuwe informatie wat betreft het gebruik van cholinesteraseremmers bij ernstige dementie bij de ziekte van Alzheimer, bij dementie bij de ziekte van Parkinson en zijn er gegevens beschikbaar over langere follow-up. Sinds 2005 is memantine onderzocht voor andere indicaties, zoals lichte tot matige ziekte van Alzheimer, dementie met Lewy bodies, dementie bij de ziekte van Parkinson, frontotemporale dementie en agitatie bij de ziekte van Alzheimer.

Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag én de uitgangsvraag over medicamenteuze behandeling van neuropsychiatrische symptomen is gebruik gemaakt van resultaten uit de Scoping review Medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies voor patiënten met dementie uitgevoerd door het Dutch Cochrane Centre (Langendam, 2011) en de NICE richtlijn van 2011 (NICE, 2011). Dit is aangevuld met een gezamenlijke literatuursearch naar RCT’s vanaf september 2011 voor beide uitgangsvragen.

 

Relevante uitkomstmaten

Er is gekeken naar primaire en secundaire uitkomstmaten zoals cognitief functioneren (bijvoorbeeld gemeten met Alzheimer Disease Cognitive Assessment Scale, de ADAS-COG), algemeen dagelijks functioneren (bijvoorbeeld gemeten met de Clinical Dementia rating, de CDR, neuropsychiatrische symptomen (bijvoorbeeld gemeten met de Neuropsychiatric Inventory, de NPI, belasting van mantelzorg en/of moment van permanente opname in verpleeghuis (bijvoorbeeld gemeten met de mantelzorger belasting schaal van Zarit) en kwaliteit van leven (bijvoorbeeld gemeten met de Quality of Life scale in Alzheimer Disease, de QOL-AD).

De werkgroep achtte cognitief functioneren, algemeen dagelijks functioneren en neuropsychiatrische symptomen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten, en moment van permanente opname in verpleeghuis en kwaliteit van leven voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar RCT’s en systematische reviews verschenen vanaf 2009. De zoekverantwoording is weergegeven onder tabblad ‘Verantwoording’. De literatuurzoekactie leverde 380 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 55 studies voorgeselecteerd, waarvan 27 over neurotransmitter-modulerende geneesmiddelen en 18 over antipsychotica, antidepressiva en anticonvulsiva. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 32 studies geëxcludeerd en 23 studies definitief geselecteerd, waarvan 12 over neurotransmitter-modulerende geneesmiddelen en 11 over antipsychotica, antidepressiva en anticonvulsiva. Sinds het uitvoeren van de search en de ontwikkeling van de richtlijn zijn nog een aantal belangrijke studies gepubliceerd. Hierdoor zijn vijf studies toegevoegd, waardoor het totaal aantal geselecteerd studies 28 betreft.

Referenties

  1. Aarsland D, Ballard C, Walker Z, et al. Memantine in patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurol, 2009;8(7):613-8.
  2. Bond M, Rogers G, Peters J, et al. The effectiveness and costeffectiveness of donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease (review of NICE technology appraisal guidance 111): a systematic review and economic model. Health Technol Assess,2012;16(21):1-470.
  3. Emre M, Tsolaki M, Bonuccelli U, et al. Memantine for patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol, 2010;9(10):969-77.
  4. Fox C, Crugel M, Maidment I, et al. Efficacy of Memantine for Agitation in Alzheimer’s Dementia: A Randomised DoubleBlind Placebo Controlled Trial. PLoS ONE, 2012;7(5):e35185.
  5. Herrmann N, Gauthier S, Boneva N, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of memantine in a behaviorally enriched sample of patients with moderate-to-severe Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr, 2013;25(6):919-27.
  6. Kim DH, Brown RT, Ding EL, et al. Dementia Medications and Risk of Falls, Syncope, and Related Adverse Events Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am Geriatr Soc, 2011;59(6):1019–1031.
  7. Langendam MW, Hooft L, Heus P, et al. Medicamenteuze en nietmedicamenteuze interventies voor patiënten met dementie: scoping review. Dutch Cochrane Centre, 2011.
  8. Maidment ID, Fox CG, Boustani M, et al. Efficacy of memantine on behavioral and psychological symptoms related to dementia: a systematic meta-analysis. Ann Pharmacother, 2008;42:32-38.
  9. NICE, Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease NICE technology appraisal guidance 217 (review of NICE technology appraisal guidance 111), March 2011
  10. Schneider LS, Dagerman KS, et al. Lack of evidence for the efficacy of memantine in mild Alzheimer disease. Arch Neurol, 2011;68:991-998.
  11. Verceletto M, Boutoleau-Bretonnière C, Volteau C, et al. Memantine in Behavioral Variant Frontotemporal Dementia: Negative Results. Journal of Alzheimer’s Disease, 2011;23:749–759

Evidence tabellen

Intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison/control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Aarsland, 2009

Type of study:

24-week, randomised controlled study of memantine (20 mg per day) versus placebo

 

Setting:

four psychiatric and neurological outpatient clinics in Norway, Sweden, and the UK during 2005–08

 

Country:

Norway, Sweden, and the UK

 

Source of funding:

The Western Norway Regional Health Authority; H Lundbeck A/S.

Inclusion criteria:

MMSE>12; fulfilled UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease (PD) and subsequently developed dementia according DSM IV at least 1 year after onset PDD

 

Exclusion criteria:

other brain disease, recent major changes in health status, major depression, moderate-to-severe renal impairment, heart disease, pulmonary disease, hepatic impairment

 

N=75

 

Intervention group:

N=35

 

Mean age ± SD: 76.9(6.1)

 

Sex: % M/% F 27:7

 

Control group:

N=40

 

Mean age ± SD: 76.2(5.8)

 

Sex: % M/% F:27:11

Groups comparable at baseline? Yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Memantine

 

The initial dose was 5 mg taken in the morning, with a planned gradual increase to the maintenance dose of 20 mg (10 mg in the morning and 10 mg in the evening) from week 4.

 

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

Placebo

 

Identical procedure with placebo

 

Endpoint of follow-up:

24 weeks

 

Participants were assessed at baseline, at week 12, and at week 24, preferably at the same time of the day at each visit.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

56 (78%)

 

Intervention group:

N (%):27 (80%)

 

Control group:

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Seven patients withdrew from the placebo group and four patients withdrew from the memantine group owing to worsening of the disease. Five withdrawals were deemed unrelated to PDD or DLB

 

Significant differences between groups?

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

  • - Primairy: clinical global impression of change (CGIC)
  • - Secondary: MMSE, AQT, NPI, DAD, modified UPDRA motor subscale.
  • - Analysis was by intention to treat based on the last observation carried forward

 

Memantine vs placebo:

- CGIC scores:

A moderate-to-substantial improvement was reported by eight (27%) patients in the memantine group; no patients in the placebo group reported more than a slight improvement.

 

Mean difference 0.7, 95% CI 0.04–1.39; p=0·03 (24 weeks).

 

- ATQ:

memantine group had an

improved score and the placebo group had a worse score. Mann–Whitney test Z score 2·0; p=0·045

 

- MMSE:

Better for memantine: mean difference 1·9, 95% CI 0·06–3·8; Mann–Whitney test

Z score 1·7; p=0·09

 

- DAD

In the placebo group, there was a significant worsening of the DAD scores (mean change 2·5 [SD 4·6]; p=0·004), compared with a non-significant worsening in the memantine group (mean change 1·0 [6·4]; p=0·42).

 

Emre, 2010

Type of study:

24-week, a double-blind,

parallel-group study

 

Setting:

30 specialist centres in

Austria, France, Germany, the UK, Greece, Italy, Spain, and Turkey

 

Source of funding:

Lundbeck.

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria:

Cholinesterase inhibitors within 6 weeks before screening, or memantine within the previous 6 months, or had received treatment with any investigational drug within 30 days of screening.

 

N=199 (DLB n=78; PDD n=121)

 

Intervention group:

N=35 DLB, 62 PDD

 

Mean age ± SD: 74.4(5.8)

 

Sex: % M/% F 45(47%)F

 

 

Control group:

N=41 DLB, 58 PDD

 

Mean age ± SD: 72.5(7.0)

 

Sex: % M/% F: 42(42%)

 

Groups comparable at baseline?

Yes, however there were some diff erences in the

prevalence of comorbidities. Some

diff erences between the treatment groups and the two

diseases with respect to the proportion of patients taking

several classes of concomitant drugs.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Memantine

 

20 mg once daily in the morning (titrated in 5 mg

increments over 4 weeks)

 

Assessments were done at screening, baseline, weeks 4, 12, 16, and 24 (study end), and at a follow-up safety visit 30 days after the end of the study treatment.

 

Describe control (treatment/procedure/test):

Placebo

 

Endpoint of follow-up:

24 weeks

 

For how many participants were no complete outcome data available?

159 (80%) completed the study; 93 patients treated with memantine and 97 patients treated with placebo were

included in the effi cacy analysis

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Two patients in each group were withdrawn because they did not take any study drug (a protocol violation), and a further 16 patients assigned to memantine and 20 assigned to placebo withdrew during the study

 

Significant differences between groups?

The incidence of adverse events and number of discontinuations due to adverse events were similar in the two groups.

 

The most common serious adverse events were stroke (n=3 in memantine group), falls (n=2 in memantine group; n=1 in placebo group), and worsening of dementia (n=2 in memantine group).

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

ADCS-CGIC

NPI

ADCS-ADL23

UPDRS3

Zarit scale

 

Total population (mean dif in change from baseline + p-value):

  • ADCS-CGIC: –0·3 (–0·7 to 0·1) p=0.12
  • NPI: –2·9 (–6·3 to 0·5) p=0.092
  • ADCS-ADL23: 1·0 (–2·1 to 4·2) p=0.532
  • UPDRS3: –0·1 (–2·6 to 2·3) p=0.921
  • Zarit scale: –2·2 (–5·2 to 0·9) p=0.161

 

DLB Patients

  • ADCS-CGIC: –0·6 (–1·2 to –0·1) p=0.023
  • NPI: –5·9 (–11·6 to –0·2) p=0.041
  • ADCS-ADL23: 1·7 (–4·2 to 7·6) p=0.569
  • UPDRS3: –1·5 (–5·2 to 2·3) p=0.438
  • Zarit scale: –1·0 (–6·1 to 4·0) p=0.686

 

PDD patients

  • ADCS-CGIC: –0·1 (–0·6 to 0·3) p=0.576
  • NPI: –1·4 (–5·9 to 3·0) p=0.522
  • ADCS-ADL23: 0·7 (–3·0 to 4·5) p=0.703
  • UPDRS3: 0·6 (–2·6 to 3·8) p=0.719
  • Zarit scale: –2·9 (–6·9 to 1·1) p=0.153

 

Overall conclusion:

Memantine seems to improve global clinical status and behavioural symptoms of patients with mild to moderate DLB, and might be an option for treatment of these patients.

 

Vercelletto, 2011

Type of study:

a national, randomized, double-blind, placebo-controlled (DBPC), Phase II trial.

 

Setting:

Ambulatory patients of either gender presenting Neary’s five criteria; aged 45 to 75. Patients were recruited from 10 centers in the

French FTD network (

Country:

France

 

Source of funding:

Lundbeck

Inclusion criteria:

Diagnosed bvFTD; evolving for at least 1 year; FBC score >3; MMSE ≥19; MADRS <20

 

Exclusion criteria:

Patients with the tvFTD or motoneuron disease involvement and patients treated with an acetyl-cholinesterase inhibitor were excluded.

 

N=52 (49ITT)

 

Intervention group:

N=26 (23ITT)

 

Control group:

N=26 (26ITT)

 

Groups comparable at baseline?

Yes; All patients were Caucasian. The memantine and placebo groups were comparable in terms of age, level of education, disease duration, MMSE score, Frontal Assessment Battery (FAB), disease severity (CIBIS), behavioral and cognitive state, activities of daily living, and burden.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

One-year treatment with memantine (10 mg bid) in behavioral variant frontotemporal dementia (bvFTD)

 

Patients received either memantine (10 mg

bid), initiated gradually during the first 3 weeks, or

placebo, twice daily.

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Placebo

Endpoint of follow-up:

One year

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Eight additional patients

dropped out of the study: five in the memantine group and three in the placebo group

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes; withdrawn consent, withdrawn by researcher, died, worsening of semantic dementia)

 

Significant differences between groups?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Primary

CIBIC–Plus (Clinician’s Interview-Based Impression of Change Plus Caregiver Input).

 

Secondary endpoints included:

  • Neuropsychiatric Inventory (NPI),
  • Frontal Behavioral Inventory (FBI),
  • Mattis Dementia Rating Scale (MDRS),
  • MMSE,
  • Disability Assessment for Dementia (DAD),
  • Zarit Burden Inventory (ZBI).

 

Outcomes:

No statistically significant differences on the CIBIC–Plus between the memantine group and the placebo group, p=0.4458

 

For the secondary endpoints, there was no statistically significant difference between the two groups at 52 weeks compared to baseline on any of the scales

 

•Neuropsychiatric Inventory (NPI) , p=0.2098

•Frontal Behavioral Inventory (FBI), p=0.1236

•Mattis Dementia Rating Scale (MDRS), p=0.3965

•MMSE, p=0.2719

•Disability Assessment for Dementia (DAD), p=0.1029

•Zarit Burden Inventory (ZBI).p=0.3444

 

For the secondary endpoints there were no differences in the evolution of score between the memantine group and the placebo group (MMSE, p=0.63); (MDRS, p=0.95); (NPI, p=0.25); (ZBI, p=0.43); (DAD, p=0.10) except for the FBI score, which was lower in the memantine group (p=0.0417).

 

Fox, 2012

Type of study:

a double-blind randomised-controlled trial

 

Setting:

Patients with moderate-to-severe AD from care-homes of hospitals

 

Country:

UK

 

Source of funding:

Lundbeck

Inclusion criteria:

a diagnosis of probable AD, with a

SMMSE score of ≤19, Hachinski Score ≤4, being aged ≥45,

and a history ≥two weeks of clinically significant agitation

(requiring treatment) with a CMAI score of ≥45

 

Exclusion criteria:

memantine usage in the four weeks before study commencement; use of a cholinesterase inhibitor for <3 months; dose alteration in the two weeks pre-study of any anti-psychotic, antidepressant, benzodiazepine, hypnotic or lithium; use of antiparkinsonian medication; hypersensitivity to memantine; severe renal impairment; epilepsy, history of convulsions or seizure, or receiving any anti-epileptic treatment; concomitant usage of NMDA antagonists such as amantadine, ketamine or dextromethorphan; recent myocardial infarction, uncompensated congestive heart failure, uncontrolled hypertension; severe, unstable or poorly controlled medical illness; and any disability interfering with the participant completing the study as judged by the recruiting physician.

 

N=149

 

Intervention group:

N=72

 

Control group:

N=77

 

Groups comparable at baseline?

Groups

were balanced on demographic and clinical variables CMAI (SD); MMSE (SD); NPI (SD);SIB (SD)

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Memantine

 

twice daily memantine 10 mg (titrated in 5 mg increments over four weeks)

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Placebo

 

Endpoint of follow-up:

12 weeks

 

The CMAI was assessed at baseline and at weeks 2, 4, 6 and 12.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

34(23%) withdrew before week 6

 

Intervention group:

N (%):19 (26%) withdrew

 

Control group:

N (%): 15 (19%) withdrew

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, including adverse events, concominant medication, withdrawn consent

 

Significant differences between groups?

Overall there was no significant difference in withdrawal rates between groups (19 memantine, 15 placebo; p=0.33), or use of rescue protocol (7 memantine; 13 placebo; p=0.20).

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Primary outcomes measure:

6 weeks mixed model autoregressive analysis of Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI).

 

Secondary outcomes were:

12 weeks CMAI; 6 and 12 weeks NPI, CGI-C, MMSE, SIB

 

Results

Primary:

No significant differences in the primary outcome, 6 weeks CMAI, between memantine and placebo (memantine

lower 23.0; 28.3 to 2.2, p=0.26)

 

Week 6

CMAI: -3.0 (-8.3; 2.2)

NPI: -6.9 (-12.2; -1.6) p<0.05

SIB: 3.5 (-1.4; 8.5)

SMMSE: 0.98 (-0.04; 2.0)

CGI-C: -0.2 (-0.6; 0.3)

 

Week 12

CMAI: -3.8 (-9.1, 1.5)

NPI: -9.6(-15.0; -4.3) P=<0.001

SIB: 8.0 (3.1; 13.0) p<0.01

SMMSE: 1.4 (0.4; 2.4) p<0.01

CGI-C: -0.3 (20.8; 0.1)

 

Post-hoc NPI analysis

A post hoc analysis of the NPI agitation/psychosis symptom cluster also favored memantine at week 6 (p=0.03), but not at week12 (p=0.17). As this cluster contained both agitation and psychosis it is not surprising that the results differ from those for the CMAI.

 

Overall conclusions

Memantine did not improve significant agitation in people with in moderate-to-severe AD.

 

Herrman, 2013

Type of study:

a double-blind randomised-controlled trial

 

Setting:

Patients with moderate-to-severe AD

 

Country:

Canada

 

Source of funding:

Lundbeck

Inclusion criteria:

a diagnosis of probable AD, NPI total score ≥13 and PI agitation/aggression score ≥1

 

Exclusion criteria:

Unstable medical condition; other psychiatric disorder or evidence of other neurological disorder including, but not limited to, stroke, Parkinson’s disease, N=369

 

Intervention group:

N=182

 

Control group:

N=187

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Memantine

 

20-mg memantine for 24 weeks

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Placebo for 24 weeks

 

Endpoint of follow-up:

24 weeks

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=63

Intervention group:

N=31 withdrew

 

Control group:

N=32 withdrew

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, including adverse events, protocol violation, withdrawn consent,nursing home placement, non-compliance

 

Significant differences between groups?

Overall there was no significant difference in withdrawal rates between groups

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Primary outcomes measure:

Mean score on NPI (behaviour) or SIB (cognition) at week 24

 

Results

Primary:

No significant differences in the primary outcome

 

NPI: total NPI change scores −3.90 ± 1.24 for memantine and −5.13 ± 1.23 for placebo à difference 1.23 (−1.75, 4.21) p=0.42

 

SIB: total SIB change scores −2.34 ± 0.76 for memantine and −1.86 ± 0.76 for placebo  difference -0.48 (−2.30, 1.34) p=0.60

 

Overall conclusions

Memantine did not improve significant behaviour and cognition in people with in moderate-to-severe AD.

 

 

Systematic reviews

Author, year

Design

Inclusion criteria

Quality

Results

Kim, 2011

Design: Meta-analysis of 54 placebo-controlled randomized trials and extension studies of cholinesterase inhibitors and memantine that reported falls, syncope, and related events in cognitively impaired older adults.

 

Objective: To evaluate the effect of cholinesterase inhibitors and memantine on the risk of falls, syncope, and related events

Outcomes: The main study outcomes were falls or fall-related adverse events, defined as syncope, fracture, or accidental injury.

 

The severity of cognitive impairment was defined, using the mean MMSE scores: mild if

MMSE score >20; mild-to-moderate if MMSE score 16-20; moderate-to-severe if MMSE

score 11-15; and severe if MMSE score ≤ 10.

 

 

Search: adequate

systematic search of MEDLINE, EMBASE, and Cochrane Central Register of Controlled Trials, with no language restriction, from inception through July 2009, to identify all randomized controlled trials of cholinesterase inhibitors (donepezil, galantamine, rivastigmine, and tacrine) and the NMDA antagonist memantine, using the following terms and their variants: donepezil, galantamine, rivastigmine, tacrine, memantine, dementia, Alzheimer, Lewy body, Parkinson, cognitive impairment, and randomized controlled trials

Selection: adequate

Quality assessment of individual studies: adequate

 

Cholinesterase Inhibitors

pooled data from 40 studies that included

9882 participants and 589 events for falls;

8227 participants and 131 events for syncope; 3554 participants and 50 events for fracture; and 13001 participants and 828 events for accidental injury.

The pooled ORs (95% CIs) comparing cholinesterase inhibitors and placebo were:

- Fall: 0.88 (0.74-1.04; P=0.14)

- Syncope: 1.53 (1.02-2.30; P=0.04)

- Fracture 1.39 (0.75-2.56; P=0.29)

- Accidental injury: 1.13 (0.87-1.45; P=0.37)

 

Memantine

pooled data from 14 studies that included

- 3584 participants and 304 events for fall;

- 1695 participants and 15 events for syncope;

- 976 participants and 13 events for fracture; and

- 3285 participants and 163 events for accidental injury.

 

The pooled ORs (95% CIs) were

- Fall: 0.92 (0.72-1.18; P=0.51)

- Syncope: 1.04 (0.36-3.04; P=0.95)

- Fracture: 0.21 (0.05-0.85; P=0.03)

- Accidental injury: 0.80 (0.56-1.12; P=0.19)

 

Kwaliteitsbeoordeling interventiestudies Memantine

Study reference

 

(first author, year of publication)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome accessors to treatment allocation3

 

(unlikely/likely/unclear)

Indirectness: judge using GRADE

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results4

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up5

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis5

 

(unlikely/likely/unclear)

Aarsland, 2009

Computer generated

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely, modified intention to treat analysis.

Emre, 2010

Computer generated

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

1) Confounding effects of concomitant drugs on the outcome variables cannot be excluded

 

2) This investigational study had no predefi ned primary endpoint and no correction for multiple testing.

 

 

Likely: missing data for some of the cognitive tests at some timepoints. Because of the large number of cognitive tests, some patients were unable to complete them at all timepoints.

Unlikely

Likely. modified intention to treat analysis.. Only patients in the full-analysis set

(FAS) analysed.

 

 

Herrmann, 2013

Computer generated

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely, modified intention to treat analysis.

Vercelletto, 2011

Random allocation using a list of random numbers

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely, modified intention to treat analysis.

Fox, 2012

 

Computer generated

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely, modified intention to treat analysis.

 

Kwaliteitsbeoordeling systematic reviews Memantine

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

Yes/no/unclear/

not applicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

Yes/no/unclear

Kim, 2011

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCT’s)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Overwegingen

De studies met memantine bij matige tot ernstige ziekte van Alzheimer (NICE 2011) laten een statistisch significant effect zien op de globale klinische indruk en functionele achteruitgang, maar de effecten zijn klein en de studies zijn kwalitatief niet sterk. De effecten zijn weliswaar statisch significant maar de klinische relevantie is beperkt. Bovendien is de toegevoegde waarde van medicamenteuze therapie bij patiënten in een ver gevorderd stadium van de ziekte aan veel discussie onderhevig.

 

Voor memantine als behandeling bij neuropsychiatrische symptomen bij dementie is over het algemeen weinig bewijs. De meta-analyse hiernaar werd met name gehinderd door het feit dat de RCT’s in de analyse niet uitgevoerd zijn bij patiënten die primair neuropsychiatrische symptomen vertoonden. Hoewel eerder agitatie als behandeldoel werd gepostuleerd lijkt nu, op basis van recente RCT’s bij matige tot ernstige ziekte van Alzheimer, memantine geen resultaat te hebben.

 

De uitkomsten van het effect van memantine bij patiënten met dementie bij de ziekte van Parkinson en patiënten met dementie met Lewy bodies zijn niet overtuigend. Het effect op neuropsychiatrische symptomen bij DLB heeft verder ondersteuning op basis van meer wetenschappelijk onderzoek nodig. Behoudens een studie bij bijvoorbeeld FTD zijn geen van de studies langer van duur dan 52 weken.

De bijwerkingen van memantine zijn gering. Kwaliteit van leven is in geen enkele studie meegenomen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-10-2014

Laatst geautoriseerd : 01-10-2014

De richtlijnwerkgroep heeft als doel de richtlijn periodiek (digitaal) van updates te voorzien.

 

De NVKG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met

Alzheimer Nederland

Mezzo, Landelijke vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg

 

Aanleiding

Dementie is een veelvoorkomende aandoening. Naar schatting wordt jaarlijks in Nederland bij 20.000 mensen de diagnose dementie gesteld. De kans op dementie neemt sterk toe met de leeftijd: de kans dat men dement wordt is vanaf het 85e levensjaar ongeveer één op vier en loopt daarna nog verder op. Uiteindelijk krijgt één op de vijf mensen een vorm van dementie, waarvan de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie, al dan niet in combinatie, de meest voorkomende zijn.

 

Gezien de tijd die verlopen is sinds het verzamelen van het wetenschappelijke bewijs voor de inhoud van de richtlijn uit 2005 (referenties lopend tot 2004), is het noodzakelijk de richtlijn van een update te voorzien: de nieuwe richtlijn dient voor het veld aan te geven wat de laatste stand van zaken is op gebied van classificatie van dementie, diagnostiek en behandeling. Daarmee is sprake van een actuele kwaliteitsstandaard waartegen de kwaliteit van het medisch specialistisch handelen kan worden afgemeten en de variatie daarin kan worden verminderd. De plaatsbepaling van nieuwe medisch diagnostische technieken wordt hiermee wetenschappelijk onderbouwd en het medisch handelen uniformer, hetgeen ook voor de bepaling van vergoedingen van groot belang is. In de vorige richtlijn stond nog niets over de plaatsbepaling van psychosociale interventies, terwijl het belang toegenomen is. Deze omissie is met deze update van de richtlijn rechtgezet.

Sinds de vorige richtlijn is er veel vooruitgang geboekt op het gebied van diagnostische technieken, zijn de classificatiecriteria voor dementie en de onderliggende ziektebeelden gewijzigd en is de toepassing van acetylcholinesteraseremmers geëvolueerd. Verder zijn regelingen door de overheid aangepast, met name op het gebied van rijgeschiktheid, en is aanvullend onderzoek gedaan op het gebied van zorgdiagnostiek, psychosociale interventies en wilsbekwaamheid. Dit alles is meegenomen in deze richtlijnherziening.

 

Voor de patiënt is het van groot belang dat de beroepsgroepen samen vaststellen wat voor hen de wetenschappelijke basis is voor hun medisch handelen en welke kwaliteit van zorg de patiënt mag verwachten.

Maatschappelijk is het van groot belang dat de medische professionals, die de snel in omvang toenemende zorg voor patiënten met dementie voor hun rekening nemen, zich goed kunnen verantwoorden voor de inhoud van de zorg die zij bieden. De update van de richtlijn zal verder belangrijk zijn voor realisatie van effectieve en doelmatige zorg. Tevens zal de update van de richtlijn richting geven aan de invulling van De Zorgstandaard Dementie, met name voor wat betreft het deel van de zorg dat geboden wordt door psychiaters, neurologen, klinische geriaters, internisten ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde.

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van zowel eerste- als tweede- en derdelijns medisch professionals in de dementiezorg (resp. huisarts/specialist ouderengeneeskunde, geheugenpolikliniek ziekenhuis/GGZ en Alzheimer centra in academische ziekenhuizen en professionals zoals casemanager en praktijkverpleegkundige). De richtlijn vormt een aanvulling op de NHG standaard dementie. Goede toepassing vraagt naast voldoende specifieke (na- en bij)scholing op dit gebied ook voldoende ervaring in diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met geheugenklachten en dementie van voldoende diverse etiologie. De richtlijn beoogt voor deze artsen een kwaliteitsstandaard vast te stellen voor goede diagnostiek, begeleiding en behandeling en zo de variatie in de kwaliteit van zorg te verminderen. Die variatie zou ook minder moeten worden wat betreft de duur van het traject vanaf de vraag van de patiënt of diens naaste om duidelijkheid (“Wat is er aan de hand?”), tot het moment waarop een diagnose gesteld wordt, omdat dit traject in een aanzienlijk aantal gevallen nog te veel vertraging kent.

  

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de medische beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.

 

Afbakening

De richtlijn richt zich op het handelen bij de meest voorkomende vormen van dementie. Dit zijn de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, frontotemporale dementie, dementie van gemengde etiologie, dementie met Lewy bodies en dementie bij de ziekte van Parkinson. Alcohol gerelateerde dementie en zeer zeldzame vormen van dementie zoals AIDS-dementie, dementie bij Huntington, bij infectieziekten en bij neoplasmata etc., vallen buiten dit bestek. De dementie bij jong volwassenen (jonger dan 65 jaar) heeft een specifieke context, waarmee goed rekening moet worden gehouden bij uitvoering van (zorg)diagnostiek, behandeling en begeleiding. Er is echter geen aparte werkwijze te schetsen waar het gaat om de in deze richtlijn behandelde achtergrondvragen. Daarom wordt deze groep verder niet als aparte groep omschreven bij de conclusies en aanbevelingen. Hetzelfde geldt voor de groep ouderen met een dementie en de specifieke context van veel bijkomende ziektelast en het vaak gemengd voorkomen van meerdere neurodegeneratieve beelden. Hier moet bij diagnostiek, classificatie en behandeling goed rekening mee worden gehouden, zonder dat er zoveel bewijs beschikbaar is gebleken, dat een ander antwoord op de achtergrondvragen en dus de globale richtlijntekst te geven is.

 

Naar ernst van cognitieve stoornissen wordt de richtlijn afgebakend aan het begin en het einde van het ziektebeloop. Diagnostiek, behandeling en begeleiding van lichte cognitieve stoornissen (‘Mild cognitive impairment’ of Minor Neurocognitive Disorder volgens de DSM-5) en eindstadia van dementie omvatten een apart kennisdomein, dat vanwege de omvang hier niet wordt meegenomen. In zijn algemeenheid wordt ook hier een werkwijze aanbevolen die patiënt gericht is en gebaseerd wordt op bewijs van diagnostische of therapeutische meerwaarde. Dat zijn ook de uitgangspunten van de aanbevelingen die in deze richtlijn worden gedaan.

In deze richtlijn wordt geen aandacht besteed aan dementie als relevante bijkomende ziekte bij kwetsbare ouderen of patiënten met andere chronische ziekten, wanneer het om diagnostiek en beïnvloeding van de behandeling van die andere ziekten gaat door dementie. Hiervoor zal een addendum bij deze richtlijn worden geschreven  (opdracht gegeven aan NVKG).

Wel wordt een overzicht geboden van een aantal relevante regelingen en procedures, bijvoorbeeld ten aanzien van rijgeschiktheid, wilsbekwaamheid en beslissingen rond het levenseinde. Omdat een aantal zaken op dit gebied onderwerp zijn van maatschappelijke discussie, heeft de werkgroep bewust afgezien van aanbevelingen op specifieke gebieden (bijvoorbeeld over euthanasie en hulp bij zelfdoding bij gevorderde dementie).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Kerngroep

  • Prof. dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater, Radboud Alzheimer Centrum, UMC St Radboud, Nijmegen
  • Dr. E. van Exel, psychiater, GGZ in Geest, Amsterdam
  • Dr. W. Knol, klinisch geriater en klinisch farmacoloog, UMC Utrecht
  • Dr. A.W. Lemstra, neuroloog, VUmc Alzheimercentrum, Amsterdam
  • Drs. J.H.C.M. Meerveld, Alzheimer Nederland
  • Dr. C.M.A.A. Roks, neuroloog, St Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
  • Prof. dr. F.R.J. Verhey, psychiater, Alzheimer Centrum Limburg, Maastricht UMC

 

Klankbordgroep

  • Dr. B.N.M. van Berckel, Nucleair Geneeskundige, VUmc, Amsterdam
  • Prof. dr. M.A. Blankenstein, klinisch chemicus, VUmc, Amsterdam
  • Prof. dr. J. Booij, nucleair geneeskundige, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. P. Hofman, radioloog, MUMC, Maastricht
  • Drs. M. Hooimeijer, Mezzo Landelijke vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg (tot juli 2012)
  • Drs. L. Kleemans, specialist ouderengeneeskunde/beleidsarts, Geriant, Heerhugowaard
  • Drs. S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven
  • Drs. A.W. Lenderink, ziekenhuisapotheker, AllCare4IT
  • Dr. E.P. Moll van Charante, huisarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Dr. M. Perry, huisarts, Arnhem
  • Prof. dr. W.H.M. Ponds, klinisch neuropsycholoog, Universiteit Maastricht
  • Prof. dr. A.M. Pot, ouderenpsycholoog, VUmc Amsterdam
  • Dr. E.C.W. van Straaten, neuroloog, VUmc, Amsterdam
  • R. Verheggen, Mezzo Landelijke vereniging voor Mantelzorgers en Vrijwilligerszorg (vanaf november 2012)
  • P.J. Verkade Msc, verpleegkundig specialist/casemanager, Geriant, Heerhugowaard
  • Dr. R.B. Wetzels, specialist ouderengeneeskunde/onderzoeker, UMC St Radboud, Nijmegen

 

Met ondersteuning van

  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • P.H. Broos MSc, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

N.B. De werkgroep, verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de richtlijn, is opgesplitst in een kerngroep en een klankbordgroep. De kerngroep heeft zich gericht op de daadwerkelijke ontwikkeling van de richtlijn en was verantwoordelijk voor het schrijven van de teksten. De klankbordgroep heeft op gezette momenten commentaar op de conceptrichtlijn gegeven.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan vindt u hieronder.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Olde Rikkert

Klinisch geriater, hoofd afdeling Geriatrie UMC St Radboud en Hoofd Radboud Alzheimer Centrum

Lid cie. van Deskundigen Kwaliteitszorg VWS (onbetaald)

 Lid EDCON Europese Dementie Consensus consorium (onbetaald)       Lid cie. Wetenschap en Onderwijs NVKG (onbetaald)

 Lid Evaluatie Commissie NPO (onbetaald)

 

 

Voorzitter ISF Alzheimer Nederland (International Scientific Board)

Numico studie naar effecten Souvenaid bij dementie. Namisol studie naar THC bij dementie. CTMM studie naar efficiente biomarkers. Devon onderzoek naar foutloos leren bij MCI

 

 

van Exel

Psychiater (0,5fte)

Onderzoeker (0,5fte)

 

 

 

 

Zie Belangenverstrengeling voor opsomming

 

 

Knol

Klinisch geriater/farmacoloog UMC Utrecht

 

 

 

 

 

 

 

Lemstra

Neuroloog

 

 

 

 

 

Expertise en ontwikkelaar van e-health toepassingen voor patiënten met dementie

 

Roks

Neuroloof St Elisabeth ziekenhuis (1fte) SCEN arts

 

2009-2010 lid wetenschappelijke adviesraad Novartis

 

 

Deelname Lipididiex trial. Trial vanuit Nutricia naar voedingssupplementen bij MCI

 

 

Verheij

Hoogleraar Ouderen en Neuropsychiatrie

 

 

 

 

Lid adviesraad Nutricia/Danone Deelnemer onderzoek Souvenaid

 

 

Meerveld

Hoofd belangenbehartiging en zorgvernieuwing Alzheimer Nederland

Lid begeleidingscie. Monitor woonvormen Dementie (onbetaald)   Lid projectgroep NPO-evaluatie casemanagement Nivel/Trimbos (onbetaald)

 Lid adviescie. Opleiding casemanagement Gerion, VU (onbetaald)

 Docent opleiding Casemanagement Gerion, VU en opleiding Hogeschool Rotterdam (betaald) Lid benoemingscie. Platform integrale dementiezorg (onbetaald) Projectleider Alzheimer Nederland ontwikkeling Zorgstandaard Dementie (betaald)

Partner werkzaam bij Nivel

Partner werkzaam bij Nivel

Belangenbehartiger bij Alzheimer Nederland

 

 

 

van Berckel

Nucleair Geneeskundige (0,8 VUMC, 0,2fte UMCU)

 

 

 

NVT, ben wel binnen de NVNG de meest gekwalificeerde

zie voor lijst blz van de verklaring

Geen conflicten, maar ben wel een van de weinige deskundigen op het gebied van FDG en amyloid imaging bij geheugenkliniek patiënten, daar geef ik cursussen over (tot nu toe gratis, maar gaat wel voor betaald worden in de toekomst)

 

Blankenstein

 

 

 

 

 

 

 

 

Booij

staflid Nucleaire geneeskunde AMX

Consultant GE Healthcare (betaald en onkostenvergoediing)               Consultant Bayer Schering Healthcare (onkostenvergoeding)

 

 

 

Onderzoeksgeld ontvangen van GE Healtcare

 

 

Hofman

Radioloog MUMC

Medische expertise (betaald)

 

 

 

 

 

 

Hooijmeijer

sr. Beleidsmedewerker MEZZO

 

 

 

 

 

 

Lid begeleidingsgroep evaluate casemanagement dementie. Lid platform integrale dementiezorg (ten behoeve van implementatie Zorgstandaard Dementie).

Kleemans

Specialist Ouderengeneeskunde, Sociaalgeriatrisch Beleidsarts Geriant (team Geriant en DOC team)

 

 

 

 

 

 

 

Lambooij

Internist Ouderengeneeskunde, Maxima Medisch Centrum

Cie. lid sectie Ouderengeneeskunde NIV (onbetaald)                            Cie. lid Programmaraad Dementie regio Eindhoven (onbetaald)

 

 

 

 

 

 

Lenderink

 

 

 

 

 

 

 

 

Moll van Charante

staflid/senior onderzoeker afd. Huisartsengeneeskunde AMC (0,8fte)      Huisarts (0,2fte)

Lid cie. Gezondheidsraad (Achtervang basis SEH) onbetaald (vacatiegelden)         Lid werkgroep Herziening NHG standaard Dementie (onbetaald, vacatiegelden)                     NHG Kaderopleiding Huisarts-onderzoeker (onbetaald)

 

 

Onafhankelijk werkgroeplid herziening standaard Dementie

Onderzoek gefinancierd door VWS, ZONMw en Innovatiefonds zorgverzekeraars (voor zover mij bekend hebben deze financiers geen rechststreekse belangen bij de uitkomsten van het onderzoek)

 

 

Perry

 

 

 

 

 

 

 

 

Ponds

Hoogleraar Medische Psychologie, Klinisch Neuropsycholoog, Afdelingshoofd Psychiologie MUMC

 

 

 

 

 

 

 

Pot

 

 

 

 

 

 

 

 

van Straaten

Klinisch Neurofysioloog 0,8fte, waarvan 0,5fte gedetacheerd aan de Danone Research

Examencommissie NVKNF (onbetaald)

 

 

 

Betrokken (onbetaald) bij de analyse van EEG en MEG onderzoeken van een klinische multicenter trial (Souvenir II) die uitgevoerd en betaald wordt door Danone naar de werking van een zuiveldrank met synaptische nutrienten. Wellicht wordt de samenwerking uitgebreid naar andere ziektebeelden en zal ik betrokken worden in de dissiminatie van de resultaten en onderwijs over de analyse methoden.                           Per 1 augustus 2012 als gedetacheerde vanuit VUMC (o,5 fte) betrokken bij de analyse van EEG en MEG onderzoeken van een klinische multicenter trial (Souvenir II) die uitgevoerd en betaald wordt door Danone naar de werking van een zuiveldrank met synaptische nutrienten (Souvenaid) bij de ziekte van Alzheimer. Mogelijk in de toekomst ook bij de analyse van KNF onderzoek naar de werking van Souvenaid bij andere neurologische aandoeningen.

Alhoewel de kans op valorisatie naar mijn idee klein is, zal ik hier toch noemen: betrokken bij ontwikkelen van nieuwe methoden om EEG en MEG met netwerkanalayse te onderzoeken.

 

Verheggen

Programmamanager Mezzo

             

Verkade

Manager DOC team NKN Geriant Heerhugowaard (36 uur)

Voorzitter kerngroep V&VN Netwerk casemanagers dementie (onbetaald)

 

 

Voorzitter kerngroep V&VN Netwerk casemanagers dementie

Lid adviescie. Evaluatieonderzoek casemanagement dementie NIVEL/Trimbos                   Consortiumlid onderzoek 'Shared decisionmaking in zorgnetwerken van ouderen met dementie'                Lectoraat innoveren in de ouderenzorg Windesheim Zwolle. Lid van onderzoeksgroep 'E-health interventie Plezierige activiteiten bij dementie' NIVEL

 

 

Wetzels

Specialist Ouderengeneeskunde SZR-Tiel (0,7fte), Senior-onderzoeker (0,15fte), Docent (0,2fte)

Sporadisch presentatie in het gebruik van meetschalen voor het in kaart brengen van probleemgedrag bij dementie. In opdracht van firma Lundbeck BV Amsterdam.

 

 

 

 

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door drie focusgroep bijeenkomsten met patiënten met dementie en mantelzorgers. Basis hiervoor vormden de resultaten uit de dementiemonitor en een onderzoek naar casemanagement. Daarnaast maakte een vertegenwoordiger van Alzheimer Nederland onderdeel uit van de kerngroep. MEZZO participeerde in de klankbordgroep. Verslagen van de focusgroep bijeenkomsten zijn besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Zowel in het algemene stuk dat een inleiding vormt op diagnostiek als in de inleiding op behandeling zijn de meest relevante items voor patiënten en mantelzorgers opgenomen als reminders voor behandelaars. Het is niet mogelijk en ook niet de bedoeling om alle vragen van de patiënten en mantelzorgers in deze richtlijn te beantwoorden. Op de meeste van deze vragen (zoals de praktische vraag in welk tijdsbestek de diagnostiek van dementie het beste kan plaatsvinden, één dag of juist in meerdere contacten), is immers geen antwoord op grond van wetenschappelijk bewijs mogelijk. Het is wel relevant dat deze vragen worden meegenomen bij het inrichten van lokaal en regionaal beleid. Waar relevant zijn de vragen/aandachtspunten dan ook in de desbetreffende onderdelen van de richtlijn opgenomen. Het verslag van de focusgroepen is hieronder te vinden. De conceptrichtlijn is besproken met medewerkers van Alzheimer Nederland en vergeleken met de wensen en behoeften van de achterban van patiëntvertegenwoordigers. Om de vorm van de richtlijn volgens de handleiding 2.0 vast te houden kunnen wij in deze richtlijn geen aanbevelingen doen die alleen gevoed zijn door expert opinies en patiënt voorkeuren. Waar mogelijk hebben we deze adviezen wel opgenomen in de overwegingen. In algemene zin zullen we het Kennisinstituut van Medisch Specialisten adviseren om het gesprek aan te gaan met patiëntenverenigingen en wetenschappelijke verenigingen om de ruimte te verkennen voor (een prominentere plaats van) aanbevelingen alleen op grond van expert opinie en/of patiënt voorkeuren.

 

Verslagen focusgroepen

 

Inleiding

Er hebben, in samenwerking met Alzheimer Nederland, twee focusgroepbijeenkomsten plaatsgevonden. De eerste bijeenkomst vond plaats op 22 juni 2012 in Bunnik en was met patiënten met dementie en mantelzorgers. De tweede bijeenkomst was op 3 juli 2012 in Amsterdam met mantelzorgers. Hieronder staan de samenvattingen van de focusgroepen, gerangschikt per onderwerp.

 

Diagnose

1e focusgroep:

snelheid in het handelen van de arts (doorverwijzen, serieus nemen van klachten), sociale vaardigheden, luisteren naar de adviezen van de mantelzorger, bij jongere mensen extra alert zijn (het spoor van burnout, depressie kan misleidend zijn), diagnose in één dag.

 

2e focusgroep:

Het stellen van een diagnose is vaak een langdurig proces. Er is ook aandacht nodig voor de follow-up indien niet de diagnose dementie wordt gesteld. De mantelzorgers geven aan dat bejegening van de patiënten en mantelzorgers beter kan. Diagnostiek op één dag kan goed, mits de patiënt en mantelzorger goed worden voorbereid van tevoren (inlichten wat er gaat gebeuren). Bij sommige (hoogopgeleide) patiënten is dit zelfs beter, omdat het lastig is om een ‘façade’ een dag vol te houden. Zorg er wel voor dat de uitslag van diagnostische testen niet telefonisch wordt gegeven, maar mondeling in aanwezigheid van een mantelzorger.

 

Diagnostisch onderzoek

1e focusgroep:

per patiënt kunnen aangeven wat voor patiënt haalbaar is: of tests hele dag of in stukjes, net wat men aankan. Tests uitvoeren als onderdeel van een gesprek, dit maakt het minder confronterend. Testvragen op de persoon toespitsen(intelligentie/ontwikkeling/fase van dementie), testen zijn namelijk erg confronterend voor patiënten zeker als hun eigenwaarde door de ziekte al in het geding is.

 

Begeleiding en behandeling

1e focusgroep:

Behandeling: arts moet overleg plegen met patiënt en mantelzorger voordat medicijnbeleid wordt gewijzigd. Mantelzorger zou hierin geraadpleegd worden.

Wijzigen van medicatie/stoppen van consulten geven veel onzekerheid, daarom moet arts dit goed doorspreken. Arts moet bijdrage leveren aan eigenwaarde van de persoon met dementie door hem/haar aan te spreken, uitleg te geven over de inhoud van het consult. Separaat gesprek met mantelzorger is noodzakelijk (in verband met loyaliteit aan partner). Specialisten moeten meer met elkaar overleggen, doorgaan op elkaars beleid, want nu gaat het ten koste van de patiënt.

Andere behandeling: dagbehandeling is zowel voor patiënt als mantelzorger goed. Er moet beter ingespeeld worden op de situatie als patiënten niet naar dagbehandeling willen, goede begeleiding, maar ook dagbehandeling meer op maat maken.

 

2e focusgroep:

In de behandeling en begeleiding van mensen met dementie en mantelzorgers is de benadering door artsen en andere zorgverleners erg belangrijk en men verwacht aandacht, duidelijkheid en empathie ‘want het verdriet is zo groot’. Men is erg te spreken over de begeleiding van de casemanager en ziet veel in niet-medicamenteuze behandelingen zoals aangeboden op de dagopvang en beweging. De ervaringen met medicatie zijn wisselend. Ervaringen met niet-medicamenteuze behandelingen (zoals bewegen en muziektherapie) zijn positief. Neem ook de belasting van de mantelzorgers als uitkomstmaat mee.

 

Organisatie van zorg

1e focusgroep:

het aanbieden van dagbehandeling is erg belangrijk voor patiënt en mantelzorger, maar ook de toegeleiding ernaartoe (weerstand) en beoordelen of het programma passend is bij de persoon.

Een verzorger/vrijwilliger aan huis is een ideale oplossing maar lukt niet altijd vanwege weerstand van de patiënt.

Tijdelijke logeerplekken zijn erg belangrijk om het vol te kunnen houden en bij ziekte van mantelzorger.

Patiënten/mantelzorgers vinden structurele belangstelling van de arts een voorwaarde voor goede zorg en als steun in de rug. Maar ook dat de arts bij een consult voor een ander probleem dan de dementie toch naar de situatie hierover vraagt. Als persoon is dit wenselijk maar ook vanuit zijn professionele attitude bij deze progressieve ziekte.

 

Beslissingen over het levenseinde/ Wilsverklaring /rijgeschiktheid

1e focusgroep:

Met betrekking tot beslissingen over het levenseinde: bespreken van wensen ten aanzien van het levenseinde op het moment dat het behandelplan (net na diagnose) wordt besproken, rekening houdend met de tegenstrijdige gevoelens die hierover bestaan (rouwproces, ontkenning van de ziekte, strijd om te overleven). Naast het tijdpad van het gesprek (zie behandeling) dus ook het tijdpad van het proces van de ziekte aan de orde stellen.

Het is noodzakelijk dat het diagnosegesprek en behandelgesprek gescheiden worden omdat het twee ingrijpende gesprekken zijn.

Met betrekking tot rijgeschiktheid: wees duidelijk als arts, neem een beslissing en deel dit duidelijk mede. En luister naar de ervaringen van de partner. Adviseer iemand een rijles te nemen ter controle.

 

2e focusgroep:

Bespreek een wilsverklaring in een vroeg stadium en betrek hier de mantelzorgers bij. Let erop dat een wilsverklaring ook kan veranderen. Geef praktische tips zodat bepaalde zaken nog geregeld kunnen worden, omdat de patiënt nog wilsbekwaam is.

 

Overige

1e focusgroep:

Opname in Ziekenhuis. Altijd navraag doen bij dementie door artsen in ziekenhuis en behandeling hierop afstemmen.[1]

 


[1] Zie ook: klantpreferenties dementie geheugenpolikliniek en opname ziekenhuis (Zichtbare Zorg 2010).

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Voor een beperkt aantal aanbevelingen, namelijk die waarvan de maatschappelijke impact door de kerngroep als groot werd ingeschat, is een doorrekening van de gewijzigde kosten bij integrale implementatie van de richtlijn gerealiseerd in de een zogenaamde Budget Impact Analyse (BIA). Module ‘Budgetimpactanalyse’ bevat een korte samenvatting van de BIA. De volledige rapportage is opgenomen in bijlage ‘Rapportage budget impact analyse’.

 

De richtlijn wordt opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij beschikbaar is voor alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Kwaliteitskoepel en websites van betrokken wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn in een invitational conference knelpunten besproken waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Nefarma, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) en zorgverzekeraar VGZ. Een verslag hiervan staat online, maar deze staat echter niet in het menu van de aanverwanten. Onderaan deze sectie staat een kopie van het verslag.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de kerngroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van een evidencetabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Omwille van de homogeniteit is het niveau van bewijs voor alle conclusies weergegeven als hoog/matig/laag/zeer laag, waarbij EBRO niveau 1 is vertaald naar hoog, 2 naar matig, 3 naar laag en 4 naar zeer laag.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Zoals voorgesteld in Richtlijnen 2.0 zijn de aanbevelingen uit deze richtlijnen ook genormeerd. Bij deze normering zijn de volgende uitgangspunten gebruikt:

  • veiligheidsnorm: het niet volgen van deze aanbeveling leidt mogelijk tot een veiligheidsrisico;
  • minimumnorm: beschrijving van minimale eisen, als er ook een betere (optimum)variant mogelijk is. Een minimumnorm wordt dus enkel gesteld in aanwezigheid van een optimumnorm/streefnorm;
  • streefnorm: beschrijft het gewenste niveau van zorg bij volledige implementatie van de richtlijn. Omdat deze norm vaak (nog) niet overal is gerealiseerd wordt een streefnorm aangeduid met een implementatietermijn.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werd gekeken naar de indicatoren die al voorhanden zijn in het veld op het gebied van dementie. Er werd op basis van consensus een bijlage geschreven over implementatie en gebruik van indicatoren (bijlage 6). Vanwege het grote aantal indicatoren op het gebied van dementie werd bewust afgezien van ontwikkeling van nieuwe indicatoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

 

Verslag invitational conference

Datum:                donderdag 6 oktober 2011

Tijd:                     18.30-21.00 uur

Locatie:                Catharina Ziekenhuis te Eindhoven

 

Aanwezig: Alzheimer Nederland, KNMP, Nederlands Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie (TRIMBOS), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nefarma, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, VGZ, Verenso.

 

Korte schets van het richtlijnproces

Eind september is er een subsidieaanvraag ingediend bij de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) voor een update van de Richtlijn Dementie. Deze is ingediend door drie wetenschappelijke verenigingen; Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Rond half november krijgen we hier uitsluitsel over, waarna de werkgroep zal starten. Het ontwikkelen van de richtlijn zal ongeveer twee jaar in beslag nemen en wordt hierbij ondersteund door de Orde van Medisch Specialisten (OMS). Het doel van deze invitational conference is om te kijken waar de knelpunten in het veld liggen en of er nog witte vlekken bestaan ten opzichte van de voorgestelde opzet (zie ook voorbereidende stuk). Tijdens de invitational conference hebben de leden van de kerngroep een korte presentatie gehouden over de vier hoofdonderwerpen waarop een korte discussie volgde waarbij de deelnemers aanvullingen konden geven. Hieronder een korte weergave van de aangedragen punten.

 

Aanvullende criteria

    • aandacht voor scheiding research en klinische criteria, diagnostiek 80+, 85+ met comorbiditeit, frail elderly, zorgdiagnostiek versus ziektediagnostiek, alcoholdementie meenemen.
    • dient de richtlijn ook een uitspraak doen over preventie van dementie? Door toenemende aantal (jonge) mensen met obesitas, zal het aantal patiënten met dementie in de toekomst waarschijnlijk ook toenemen. De richtlijn kan een uitspraak doen over het belang van preventie (leefstijl, sporten, gezonde voeding, ophogen pensioenleeftijd, etc.).
    • naast de farmaceutische industrie is het wellicht ook handig om technologische bedrijven (bijvoorbeeld ASML) bij de richtlijn te betrekken.
    • twijfel of MCI in de richtlijn moet worden meegenomen. MCI is geen diagnose, maar waardering van een symptoom.
    • hoe vroeg wil je Alzheimer/dementie vaststellen en wanneer wil je dit meedelen aan de patiënt?
    • is een etiologische diagnose wel altijd nodig? Moeten we hier niet juist een stap terugdoen?
    • nosologische diagnose: zin tussen onderscheid jong en oud dementerende. Wel informeren over verloop; zeker op jonge leeftijd.
    • moet je wel onderscheiden op leeftijd of juist op toestand (hoe lang heeft iemand nog)?

 

Aanvullend onderzoek

    • centrale vraag is: ‘wat doe je wanneer waar bij welke patiënt?’ Er is veel vooruitgang geboekt binnen de diagnostiek, maar een biomarker vaststellen heeft alleen toegevoegde waarde als je hier iets meer kan zoals bijvoorbeeld de zorgbehoefte in de toekomst vast te stellen. Hoe ga je om met afwijkende waarden bij een patiënt die nog niet klinisch dement is? Hier dient de richtlijn ook iets over te zeggen. In het buitenland speelt de discussie over injury markers al;
    • PET: niet overal beschikbaar (of niet iedereen kan een PET-scan goed uitvoeren) à verwijs naar een instituut met veel ervaring, kostbaar. In de Verenigde Staten wordt FDG-PET wel vergoed;
    • diagnostiek kan ook ingezet worden als monitor van de progressie van de ziekte;
    • screeningstesten: allochtonen/hoog niveau;
    • er dient bij de anamnese ook gekeken te worden naar medicatie die dementie-achtige verschijnselen kunnen veroorzaken. Hier zouden de apothekers een rol in kunnen spelen;
    • lichamelijk/psychologisch onderzoek is vaak een ondergeschoven kindje. Aandacht hiervoor in de richtlijn is wenselijk. In de praktijk gebeurt er veel bed-sideonderzoek. Ook graag aandacht hiervoor;
    • kijk bij diagnostiek niet alleen naar de klinische uitkomstwaarden, maar ook naar andere overwegingen. Een CT kan bijvoorbeeld veel sneller worden gedaan dan een MRI, waarvoor een oudere patiënt veel langer voor stil moet liggen;
    • bespreek bij de diagnose ook de rijgeschiktheid;
    • shared-decision-making: wanneer starten met de diagnostiek. Geef patiënten hier ook een stem in.

 

Behandeling

    • neem bij psychosociale interventies ook de vergevorderde fase van dementie mee;
    • einde van leven beleid àpalliatieve zorg dementie (zie ook white paper van EU en richtlijn van psychologen). Bespreek ook de wilsverklaring. KNMG heeft ook handreiking gemaakt over het bespreekbaar maken van Tijdig praten over het overlijden;
    • duidelijke criteria zijn wenselijk voor wanneer je begint met een behandeling, maar ook wanneer je ermee eindigt;
    • besteed ook aandacht aan interventies thuiswonende patiënten (incl. mantelzorgers).

 

Overige

    • Alzheimer Nederland heeft een korte presentatie gehouden over de Zorgstandaard Dementie. Deze zal in het voorjaar van 2012 gereed zijn. Belangrijk om goed af te stemmen tussen de Richtlijn Dementie en de zorgstandaard, zodat ze bij elkaar aansluiten. In de zorgstandaard zijn blokken opgenomen waar de richtlijn invullen aan zal geven. Verder wordt als opmerkingen gegeven dat de indicatoren in de zorgstandaard lastig werkbaar zijn in de praktijk. Door Alzheimer Nederland wordt aangegeven dat bij veel mensen de diagnose nog niet is vastgesteld. Zou je deze groep actief op moeten sporen? Alleen als je de kwaliteit van leven kan verbeteren door eerder te starten met de behandeling. Opgemerkt wordt nog dat een hulpvraag ook uit omgeving van patiënt kan komen;
    • de NHG-standaard Dementie is nog in ontwikkeling. Hier zal ook te zijner tijd mee worden afgestemd, zodat de richtlijnen naadloos op elkaar aansluiten.

 

Dit verslag zal worden aanboden aan alle uitgenodigde partijen. Ook de (concept)richtlijn zal later in het proces voor commentaar worden aangeboden aan deze partijen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.