Staken uitlokkende medicatie delier
Uitgangsvraag
Welke bijdrage heeft het staken van middelen met anticholinerge (bij)werking om het risico op delier te verminderen voor potentieel delier luxerende medische ingrepen of bij ernstige bijkomende ziekte?
Aanbeveling
Preventief staken van anticholinerge medicatie draagt potentieel bij aan het verminderen van delier. Zie anticholinerge medicatie niet als monocausaal risico op een delier. Multifactoriële preventie van delier blijft noodzakelijk.
Identificeer de middelen met anticholinerge (bij)werking bij (psychogeriatrische) patiënten met een verhoogd risico op een delier, die een potentieel delier luxerende medische ingreep ondergaan of lijden aan een ernstige ziekte.
Staak anticholinerge medicatie waar mogelijk wegens de potentiële bijdrage aan het verminderen van delier. Het afbouwen van medicatie heeft de voorkeur ten opzichte van het abrupt staken.
Screen op Cholinerg Rebound Syndroom bij een snelle afbouw en het abrupt staken van anticholinerge medicatie, zeker bij toename van delier symptomen.
Indien geïndiceerd, hervat de anticholinerge medicatie na de medische ingreep of na het herstel van de ernstige ziekte.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Preventieve maatregelen om het risico op een delier te verminderen en de behandeling om een bestaand delier te doen verbleken komen grotendeels overeen. Om een uitspraak te doen op de uitgangsvraag ‘Welke bijdrage heeft het staken van middelen met anticholinerge (bij)werking om het risico op delier te verminderen voor potentieel delier luxerende medische ingrepen of bij ernstige bijkomende ziekte?’ is een literatuuronderzoek verricht naar de rol preventief staken van anticholinerge medicatie bij patiënten met risico op een delier. Slechts één studie (RCT) werd gevonden. In deze RCT (Boustani, 2012) werd naar achttien anticholinerge middelen gekeken, waarvan er acht worden toegepast in Nederland. De studie kent enkele methodologische beperkingen (risk of bias, imprecisie). De bewijskracht van de literatuur is daardoor zeer laag voor de cruciale uitkomstmaat ‘incidence of delirium’. Dit betekent dat nieuwe studies kunnen leiden tot nieuwe inzichten. Daarom kunnen er op basis van de literatuur geen conclusies worden getrokken omtrent het preventief staken van anticholinerge medicatie bij patiënten met cognitieve klachten of stoornissen, anders dan dat de enige studie die het heeft onderzocht geen enkel effect laat zien.
In de studie van Boustani (2012) werd naast het staken van anticholinerge medicatie ook gekeken naar andere interventies die het risico op delier zouden kunnen verminderen. Het gecombineerde effect gaf geen statistisch significant en geen klinisch relevant verschil tussen beide groepen, waaruit afgeleid kan worden dat alleen het ondersteunen van de beslissing om te staken van medicatie geen significant effect zal geven, hoewel dit niet als zodanig is aangetoond.
Op basis van Boustani (2012) is een subgroep analyse uitgevoerd (Khan, 2013). De subgroep bestond uit 60 volwassenen met een cognitieve stoornis die waren opgenomen op de intensive care. Consistent met Boustani (2012), toonde Khan (2013) geen verschillen tussen de interventie- en de controlegroep ten aanzien van het staken van anticholinergica (interventie: 67%, controle: 36%), incidentie van delirium (interventie: 27%, controle: 29%), in-hospital mortaliteit (interventie: 7%, controle: 17%) en de mortaliteit 30 dagen na ziekenhuis ontslag (interventie: 13%, controle: 17%).
Het staken van anticholinerge medicatie bij kwetsbare patiënten met risico op een delier is ondanks het bovengenoemd bewijs te overwegen, vooral wanneer in het kader van een medicatie-review gekeken wordt naar anticholinerge medicatie waarvoor geen duidelijke of goede indicatie is. Voor de identificatie van potentieel ongeschikte medicatie kunnen zorgverleners gebruikmaken van screeningslijsten, zoals de veelgebruikte STOPP-criteria (‘Screening tool of older person’s prescriptions’). De STOPP-criteria geven anticholinerge medicatie aan als mogelijk ongeschikt middel bij oudere patiënten met delier of dementie. De keuze om daadwerkelijk te stoppen of starten blijft altijd maatwerk waarbij de patiënt centraal staat. De voorschrijver maakt samen met de patiënt en apotheker de afweging of stoppen dan wel continueren gewenst is.
Onderzoek naar het effect van anticholinerge medicatie op geheugenfuncties levert geen eenduidige resultaten op. Mogelijk is dit mede te verklaren door de heterogene cholinerge reserves bij individuen. Bij patiënten met een hoge cholinerge reserve, is het effect van een anticholinerg middel mogelijk beperkter dan bij een patiënt met een lage reserve. Een systematische review beschreef een associatie in verschillende studies tussen een hogere anticholinergic drug burden (ADB, ofwel antcholinerge belasting, welke met verschillende scores kan worden weergegeven) en een toegenomen kans op delier tijdens ziekenhuisopname en follow-up. Een van de gebruikte scores, de anticholinergic risk scale (ARS), consistent geassocieerd met het ontstaan van delier (Egberts, 2021). Ook voor de anticholinergic drug scale (ADS) en een aangepast versie van de ARS werd een associatie gevonden, die nogmaals zou moeten worden bevestigd. Voor de andere scores werd geen eenduidige associatie gevonden (Egberts, 2021). Een andere recente systematisch review toonde een sterke associatie tussen het gebruik van anticholinerge medicatie en mortaliteit bij patiënten met dementie, maar ook wisselende resultaten met betrekking tot het effect op cognitieve functies (Wang, 2021).
Ondanks de bijwerkingen wordt medicatie met anticholinerge effecten in de gerontopsychiatrie veel voorgeschreven. Een groot deel van de psychofarmaca heeft immers anticholinerge effecten en zorgt zo voor hoge anticholinerge belasting. Helaas ontbreken minder schadelijke geneesmiddelen met bewezen effectiviteit. Bij de start van een (deels) anticholinerg middel bij ouderen dienen de voordelen zorgvuldig afgewogen te worden tegen de nadelen. Daarnaast dient men oog te hebben op de al aanwezige anticholinerge belasting door de co-medicatie, waarbij een cumulatieve score van 3 of meer op de Anticholinergic Cognitive Burden scale (ACB-schaal) als klinisch relevant wordt beschouwd en vermeden zou moeten worden (Ephor, 2018).
De SHELTER-studie (cross-sectional multi-center studie) onderzocht het effect van anticholinerge belasting in 3924 patiënten (wel/geen dementie: 54%/46%) in de langdurige zorg (Oudewortel, 2021). Een hoge anticholinerge belasting, gemeten met de ACB-schaal, was alleen geassocieerd met het optreden van delier bij patiënten met dementie. Een hogere ACB score resulteerde echter maar in een relatief kleine verhoging in de incidentie van delier, van 20% in een lage score naar 27% in de hoogste score. De auteurs adviseerden voorzichtigheid met het starten van anticholinerge medicatie en onderschrijven de noodzaak voor prospectieve studies (Oudewortel, 2021).
Drewas (2022) onderzocht in een retrospectieve studie het effect van Individueel Farmacotherapie Management (IPM) bij geriatrische traumapatiënten op het optreden van gecompliceerd delirium. IPM bestond uit het uitvoeren van een gehele multifactoriële medicatiereview met focus op reductie van antipsychotica, anticholinergic burden, benzodiazepines, serotonerge opioïde, interacties en overdoseringen. Uit de studie bleek dat IPM zeer effectief is als preventie van gecompliceerd delier bij oudere traumapatiënten (Drewas, 2022). IPM verminderde het optreden van een gecompliceerd delier van 5% tot 0.5% als absoluut risico. Ook Velthuijsen (2018) onderzocht retrospectief de invloed van een dergelijke medicatiereview op basis van STOPP- en START-criteria in klinisch opgenomen patiënten met een hoge frailty score met (risico) op een delier. Het uitvoeren van een medicatiereview bleek te leiden tot een kortere duur van het delier (Velthuijsen, 2018). Dit effect werd kleiner naarmate de patiënt meer medicatie gebruikte. Mogelijk is dit gerelateerd aan het onderliggend lijden bij patiënten met sterke polyfarmacie, of een relatief kleiner effect van het staken of wijzigen van slechts één medicament.
Net zoals bij het starten, dienen bij het stoppen van anticholinerge medicatie de voordelen en de nadelen tegen elkaar te worden afgewogen. Bij geen of onvoldoende effect van anticholinerge medicatie is het voordeel om te staken groter dan het nadeel en wordt afbouwen tot staken aangeraden met eventueel starten van alternatieve therapie.
Indien een delier reeds is opgetreden zal bij een ernstig delier staken van anticholinerge medicatie aan de orde zijn (IKNL, 2022). Bij ernstig psychiatrisch grondlijden, zoals suïcidaliteit of ernstige bipolaire ontregeling kunnen geneesmiddelen met anticholinerge bijwerking dermate belangrijk zijn, dat staken niet zomaar een optie is. Bepaalde anticholinergica, zoals urologische spasmolytica, kunnen tijdens opname echter vaak eenvoudig tijdelijk worden gestaakt, bijvoorbeeld door aanwezigheid van een verblijfskatheter. Op individueel patiënt niveau dient deze balans altijd te worden gemaakt.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers en naasten)
Als de toestand het toelaat, dient in de afweging van het al dan niet continueren van anticholinerge medicatie de wens van patiënt en/of mantelzorger te worden betrokken zodat op basis van de voor- en nadelen een gezamenlijk besluit kan worden genomen.
Kosten (middelenbeslag)
Bij het cluster zijn geen kosten-effectiviteitsstudies bekend naar het staken van anticholinerge medicatie en gezondheidswinst. De impact van anticholinerge medicatie op kosten is naar verwachting beperkt, en betreft voornamelijk de tijd van zorgverleners met betrekking tot het identificeren van anticholinerge belasting en eventuele consultatie bij zorgverleners. Eventuele extra kosten zouden kunnen worden veroorzaakt door een wisseling naar een ander, minder anticholinerg medicament. De kosten hiervan zijn echter beperkt en de investering lijkt meer dan waard, als hiermee een delier kan worden voorkomen. Het optreden van een delier leidt tot een langere ligduur en intensievere zorg, wat leidt tot hogere kosten. Het kan ook voorkomen dat anticholinerge medicatie wordt afgebouwd zonder dat hier een vervangend medicament voor wordt gestart. Dit zal leiden tot een kleine besparing in medicijnkosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Anticholinergica kunnen niet altijd acuut gestaakt worden omdat het risico bestaat op het ontwikkelen van een zogenaamd ‘Cholinerg Rebound Syndroom’, bestaande uit agitatie, delier, diarree, braken, tranenvloed, tachycardie, slapeloosheid en bewegingsstoornis. Extra aandacht hiervoor is nodig als een patiënt tijdens het delier na staken van de anticholinergica een toename van delier symptomen laat zien.
Dit syndroom is met name beschreven bij anticholinerge antipsychotica (met name clozapine), tricyclische antidepressiva en anticholinerge Parkinsonmiddelen (Blackman, 2022). Indien mogelijk, wordt geadviseerd met 25-50% van de dagdosering per week af te bouwen (Bjerre, 2018; NHG, NVKG, FMS, 2020). Bij serieuze bijwerkingen kan sneller afbouwen worden overwogen, bovenstaande in acht nemende. Omtrent snelheid van afbouwen, raadpleeg relevante adviezen rondom het voorschrijven en afbouwen van medicatie (NSW TAG, 2018a; NSW TAG, 2018b; NHG/NVKG, 2020; Ephor, 2018). Multidisciplinaire en transmurale samenwerking is hierbij van groot belang. Per patiënt en situatie zal het variëren welke zorgverlener de medicatie concreet staakt. Als bijvoorbeeld een ziekenhuisopname gepland is of de patiënt al is opgenomen in het ziekenhuis, dan zouden respectievelijk een huisarts of geriater de anticholinerge medicatie kunnen staken.
Onderbouwing
Achtergrond
Een delier is vaak multifactorieel bepaald en een delier vermindert als de oorzaak wordt weggenomen. Preventieve maatregelen op het gebied van slaap, hydratie, voeding en mobilisatie kunnen het risico op een delier verminderen. Deze preventieve maatregelen tonen grote overlap met de behandeling van een delier (NVKG, 2020).
Er zijn aanwijzingen dat een tekort aan acetylcholine in de hersenen een rol speelt bij het ontstaan van cognitieve stoornissen en mogelijk ook bij een delier. Het gebruik van anticholinerge medicatie vormt daarom een risicofactor voor het ontstaan van delier (Han, 2001).
Anticholinerge medicatie (parasymphaticolytica) bindt zich aan muscarine-receptoren en blokkeert de neurotransmissie van acetylcholine. De muscarine-receptoren bevinden zich zowel in het centraal zenuwstelsel als de perifere organen. De meeste anticholinerge medicatie is niet selectief voor één receptor, en heeft daarmee invloed op veel orgaansystemen en functies zoals de blaas, het hart(ritme) en het centraal zenuwstelsel. Bijwerkingen van anticholinergica zijn dan ook divers. Naast een delier, bestaan bijwerkingen onder meer uit een droge mond, urineretentie, obstipatie, paralytische ileus, toegenomen hartfrequentie en verstoorde visus (López-Alvarez, 2019, Farmacotherapeutisch Kompas – overige Parasympathicolytica, 2022; Farmacotherapeutisch Kompas – Urologische spasmolytica, 2022).
Naast anticholinerge medicatie kan ook andere medicatie zoals opioïden en benzodiazepines het risico verhogen. Deze kans neemt toe bij hogere leeftijd en bij psychogeriatrische patiënten (Lopez-Avares, 2019). Ook een cognitieve stoornis is een risicofactor voor het optreden van een delier (Drewas, 2022; Tsui, 2022).
Als patiënten al een delier hebben, zijn er verschillende behandelingen mogelijk. Hieruit volgt de vraag of het preventief staken van anticholinerge medicatie zinvol is voor potentieel delier luxerende medische ingrepen of bij ernstige ziekte. Daarom evalueert deze module de rol van het preventief staken van anticholinerge medicatie bij patiënten met risico op een delier. Hierbij doelt het cluster onder de term ‘anticholinerge medicatie’ zowel de middelen bekend als anticholinerge medicatie als de middelen met anticholinerge (bij)werkingen. Verder is in deze module voornamelijk gekeken naar het effect van staken van anticholinerge medicatie voorafgaand aan het optreden van het delier, de duur en ernst van het delier en het risico op complicaties.
Conclusies
1. Incidence of delirium (crucial)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of the discontinuation of anticholinergic medication on the risk of developing delirium when compared with continuation of anticholinergic medication in patients with cognitive complaints or cognitive disorders who are at risk of delirium and cognitive decline.
Source: Boustani, 2012 |
2. Mortality (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of the discontinuation of anticholinergic medication on mortality when compared with continuation of anticholinergic medication in patients with cognitive complaints or cognitive disorders who are at risk of delirium and cognitive decline.
Source: Boustani, 2012 |
3. Complications (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of the discontinuation of anticholinergic medication on complications when compared with continuation of anticholinergic medication in patients with cognitive complaints or cognitive disorders who are at risk of delirium and cognitive decline.
Source: Boustani, 2012 |
4. Delirium severity (important)
|
- GRADE |
The outcome measure delirium severity was not reported and could not be graded.
Source: - |
5. Incidence of dementia (important)
|
- GRADE |
The outcome measure incidence of dementia was not reported and could not be graded.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Boustani (2012) performed a randomized controlled clinical trial and tested a clinical decision support system to discontinue anticholinergic medications for hospitalised patients with cognitive impairment. 424 hospitalized older adults (≥65 years) with cognitive impairment were included and randomized between the intervention-group (n=199, mean age ± SD: 77 ± 7.9 years, 60% female, delirium at screening: 30%, mean CCI ± SD: 1.8 ± 1.8) and the control-group (n=225, mean age ± SD: 78 ± 8.3 years, 71% female, delirium at screening: 31%, mean CCI ± SD: 2.4 ± 2.1). The intervention group consisted of a computer-based clinical decision support system (CDSS) that recommends consulting a geriatrician and discontinuing use of urinary catheters, physical restraints, and unnecessary moderately to severe anticholinergic drugs. Thus, the CDSS alert system sent an interruptive alert if any of the 18 anticholinergics (benztropine, chlorpheniramine, cyclobenzaprine, diphenhydramine, hydroxyzine, hyoscyamine, meclizine, meperidine, methocarbamol, oxybutinin, paroxetine, promethazine, tolterodine, amitriptyline, amoxapine, doxepin, imipramine, nortriptyline) were prescribed, recommending stopping the drug, suggesting an alternative, or recommending dose modification. Patients in the control-group did not receive the clinical decision support. Follow-up was until time of discharge (with a total study duration of 21 months). Outcome measures were incidence of delirium (critical), complications (important), and mortality (important)
Results
Boustani (2012) reported that physicians receiving the CDSS issued more discontinuation orders of definite anticholinergics. In the intervention-group 23 out of 47 (49%) patients and in the control-group 15 out of 48 (31%) patients discontinued anticholinergic medications during their entire hospital stay.
1. Incidence of delirium (crucial)
Boustani (2012) reported the overall incidence of delirium (measured using the Confusion Assessment Method, CAM). In the intervention-group 67 out of 199 (34%) patients and in the control-group 70 out of 225 (31%) patients developed delirium. This resulted in a relative risk of 1.08 (95%CI 0.82 to 1.43), favouring the control-group. This difference was not clinically relevant nor statistically significant.
2. Mortality (important)
Boustani (2012) reported the outcome mortality as the ‘30-day mortality rate’. In the intervention-group 12 out of 199 (6%) patients and in the control-group 13 out of 225 (5.8%) died. This resulted in a relative risk of 1.04 (95%CI 0.49 to 2.23), favouring the control-group. This difference was not clinically relevant nor statistically significant.
3. Complications (important)
Boustani (2012) determined the total number of hospital-acquired complications that may be related to cognitive impairment. Hospital complications included incidence of delirium, physical restraints, injury, or pressure ulcer. In the intervention-group 94 out of 199 (47%) patients and in the control-group 101 out of 225 (45%) patients had at least one hospital complication. This resulted in a relative risk of 1.05 (95%CI 0.86 to 1.29), favouring the control-group. This difference was not clinically relevant nor statistically significant.
4. Delirium severity (important)
The study did not report on the outcome measure delirium severity.
5. Incidence of dementia (important)
The study did not report on the outcome measure incidence dementia.
Level of evidence of the literature
The level of evidence of the literature was assessed per outcome, using the GRADE-methodology. Evidence of RCTs starts at high certainty. the level of evidence was downgraded to moderate, low or very low certainty, in case of risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision, or publication bias.
1. Incidence of delirium (crucial)
The level of evidence regarding the outcome measure ‘incidence of delirium’ started as high was downgraded by 3 levels to very low because of study limitations (-1; risk of bias), imprecision (-2; confidence interval crosses boundaries of clinical important difference, inclusion of only one study).
2. Mortality (important)
The level of evidence regarding the outcome measure ‘mortality’ started as high was downgraded by 3 levels to very low because of study limitations (-1; risk of bias) and imprecision (-2; very low number of events, inclusion of only one study, confidence interval crosses boundaries of clinical important difference).
3. Complications (important)
The level of evidence regarding the outcome measure ‘complications’ started as high was downgraded by 3 levels to very low because of study limitations (-1; risk of bias) and imprecision (-2; confidence interval crosses boundaries of clinical important difference, inclusion of only one study).
4. Delirium severity (important)
The outcome measure ‘delirium severity’ was not reported and could not be graded.
5. Incidence of dementia (important)
The outcome measure ‘incidence of dementia’ was not reported and could not be graded.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)favorable effects of discontinuing anticholinergic medication in patients with cognitive complaints or impairments, whom are therefore at increased risk of developing delirium and cognitive decline?
P: Patients with cognitive complaints or cognitive disorders who are at risk of delirium and cognitive decline
I: Discontinuation of anticholinergic medication
C: Continuation of anticholinergic medication
O: Incidence of delirium (critical), delirium severity (important), incidence of dementia (important), complications (important), and mortality (important)
Relevant outcome measures
The guideline development group considered incidence of delirium as a critical outcome measure for decision making; and delirium severity, incidence of dementia, complications, and mortality as an important outcome measure for decision making.
Per outcome, the working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important differences.
Dichotomous outcomes (relative risk; yes/no):
- Occurrence of delirium: RR ≥ 10%
- Complications: RR ≥ 10%
- Mortality: RR ≥ 5%
Continuous outcomes:
- Delirium severity: ≥ 0.5 standard deviations
- Incidence of dementia: ≥ 0.5 standard deviations
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 23 March 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 439 hits. Studies for this module were selected based on the following criteria:
- systematic review (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available) or randomized controlled trial;
- full-text English language publication;
- patients aged ≥18 years;
- studies including ≥ 20 (ten in each study arm) patients; and
- studies according to the PICO.
67 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 66 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One RCT was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Boustani MA, Campbell NL, Khan BA, Abernathy G, Zawahiri M, Campbell T, Tricker J, Hui SL, Buckley JD, Perkins AJ, Farber MO, Callahan CM. Enhancing care for hospitalized older adults with cognitive impairment: a randomized controlled trial. J Gen Intern Med. 2012 May;27(5):561-7. doi: 10.1007/s11606-012-1994-8. PMID: 22302355; PMCID: PMC3326116.
- Bjerre LM, Farrell B, Hogel M, Graham L, Lemay G, McCarthy L, Raman-Wilms L, Rojas-Fernandez C, Sinha S, Thompson W, Welch V, Wiens A. Deprescribing antipsychotics for behavioural and psychological symptoms of dementia and insomnia: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2018 Jan;64(1):17-27. PMID: 29358245; PMCID: PMC5962971.
- Blackman G, Oloyede E, Horowitz M, Harland R, Taylor D, MacCabe J, McGuire P. Reducing the Risk of Withdrawal Symptoms and Relapse Following Clozapine Discontinuation-Is It Feasible to Develop Evidence-Based Guidelines? Schizophr Bull. 2022 Jan 21;48(1):176-189. doi: 10.1093/schbul/sbab103. PMID: 34651184; PMCID: PMC8781383.
- Campbell NL, Khan BA, Farber M, Campbell T, Perkins AJ, Hui SL, Abernathy G, Buckley J, Sing R, Tricker J, Zawahiri M, Boustani MA. Improving delirium care in the intensive care unit: the design of a pragmatic study. Trials. 2011 Jun 6;12:139. doi: 10.1186/1745-6215-12-139. PMID: 21645330; PMCID: PMC3123563.
- Campbell NL, Perkins AJ, Khan BA, Gao S, Farber MO, Khan S, Wang S, Boustani MA. Deprescribing in the Pharmacologic Management of Delirium: A Randomized Trial in the Intensive Care Unit. J Am Geriatr Soc. 2019 Apr;67(4):695-702. doi: 10.1111/jgs.15751. Epub 2019 Jan 21. PMID: 30664239; PMCID: PMC6540083.
- Drewas L, Ghadir H, Neef R, Delank KS, Wolf U. Individual Pharmacotherapy Management (IPM) - I: a group-matched retrospective controlled clinical study on prevention of complicating delirium in the elderly trauma patients and identification of associated factors. BMC Geriatr. 2022 Jan 6;22(1):29. doi: 10.1186/s12877-021-02630-y. PMID: 34991474; PMCID: PMC8740502.
- Egberts A, Moreno-Gonzalez R, Alan H, Ziere G, Mattace-Raso FUS. Anticholinergic Drug Burden and Delirium: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2021 Jan;22(1):65-73.e4. doi: 10.1016/j.jamda.2020.04.019. Epub 2020 Jul 20. PMID: 32703688.
- Ephor, 2018. Expertisecentrum PHarmacotherapie bij OudeRen (Ephor). Anticholinergic drugs. Drugs on the Anticholinergic Burden (ACB) scale (11 december 2018). Link: https://ephor.nl/wp-content/uploads/2018/12/anticholinergic-drugs.pdf
- Farmacotherapeutisch Kompas overige Parasympathicolytica, 2022. Farmacotherapeutisch Kompas > Geneesmiddelgroepen > overige Parasympathicolytica. Toegang op 10-11-2022. Link: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/parasympathicolytica__overige
- Farmacotherapeutisch Kompas Urologische spasmolytica, 2022. Farmacotherapeutisch Kompas > Geneesmiddelgroepen > Urologische spasmolytica. Toegang op 10-11-2022. Link: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/urologische_spasmolytica
- IKNL, 2023. Herziene richtlijn Delier in de palliatieve fase. Geactualiseerd: 6 oktober 2022. Link: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/delier
- Khan BA, Calvo-Ayala E, Campbell N, Perkins A, Ionescu R, Tricker J, Campbell T, Zawahiri M, Buckley JD, Farber MO, Boustani MA. Clinical decision support system and incidence of delirium in cognitively impaired older adults transferred to intensive care. Am J Crit Care. 2013 May;22(3):257-62. doi: 10.4037/ajcc2013447. PMID: 23635936; PMCID: PMC3752665.
- Han L, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F,Élie M. Use of medications with anticholinergic effect predictsclinical severity of delirium symptoms in older medical inpatients. Arch IntMed 2001;161:1099-105.
- López-Alvarez J, Sevilla-Llewellyn-Jones J, Aguera-Ortiz. Anticholinergic drugs in geriatric psychopharmacology. Frontiers in Neuroscience 2019; 13:1309. Doi.org/10.3389/fnins.2019.01309.
- Mueller A, Spies CD, Eckardt R, Weiss B, Pohrt A, Wernecke KD, Schmidt M; PERATECS-Group. Anticholinergic burden of long-term medication is an independent risk factor for the development of postoperative delirium: A clinical trial. J Clin Anesth. 2020 May;61:109632. doi: 10.1016/j.jclinane.2019.109632. Epub 2019 Oct 24. PMID: 31668693.
- NHG, NVKG, FMS, 2020. Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. MDR Polyfarmacie module minderen en stoppen medicatie > Kennisdocument: Urologische spasmolytica. Link: https://richtlijnen.nhg.org//files/2020-11/Eindversie%20Kennisdocument%20Urologische%20spasmolytica_0.pdf
- NHG/NVKG, 2020. Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Publicatiedatum: 03-12-2020. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/polyfarmacie_bij_ouderen_-_korte_beschrijving.html
- NVKG, 2020. Richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen. Publicatiedatum: 03-12-2020. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen_en_ouderen/startpagina_-_delier_bij_volwassenen_en_ouderen.html
- NSW TAG, 2018a. New South Wales Therapeutic Advisory Group Inc. (NSW TAG). Deprescribing Tools: 1.5 Deprescribing guide for anticholinergic drugs for parkinsonism. Version 1_October 2018. NSW Health Translational Research Grant Scheme 274. Link: https://www.nswtag.org.au/wp-content/uploads/2018/06/1.5-Deprescribing-Guide-for-Anticholinergic-drugs-for-Parkinsonism.pdf . Web: https://www.nswtag.org.au/deprescribing-tools/
- NSW TAG, 2018b. New South Wales Therapeutic Advisory Group Inc. (NSW TAG). Deprescribing Tools: 1.6 Anticholinergic drugs for Urinary Incontinence (Antimuscarinics). Version 1_October 2018. NSW Health Translational Research Grant Scheme 274. Link: https://www.nswtag.org.au/wp-content/uploads/2018/06/1.6-Deprescribing-Guide-for-Anticholinergic-drugs-for-Urinary-Incontinence-Antimuscarinics.pdf. Web: https://www.nswtag.org.au/deprescribing-tools/
- Oudewortel L, van der Roest HG, Onder G, Wijnen VJM, Liperoti R, Denkinger M, Finne-Soveri H, Topinková E, Henrard JC, van Gool WA. The Association of Anticholinergic Drugs and Delirium in Nursing Home Patients With Dementia: Results From the SHELTER Study. J Am Med Dir Assoc. 2021 Oct;22(10):2087-2092. doi: 10.1016/j.jamda.2021.05.039. Epub 2021 Jun 29. PMID: 34197793.
- Schmidt M, Eckardt R, Scholtz K, Neuner B, von Dossow-Hanfstingl V, Sehouli J, Stief CG, Wernecke KD, Spies CD; PERATECS Group. Patient Empowerment Improved Perioperative Quality of Care in Cancer Patients Aged ? 65 Years - A Randomized Controlled Trial. PLoS One. 2015 Sep 17;10(9):e0137824. doi: 10.1371/journal.pone.0137824. PMID: 26378939; PMCID: PMC4574984.
- Tsui A, Searle SD, Bowden H, Hoffmann K, Hornby J, Goslett A, Weston-Clarke M, Howes LH, Street R, Perera R, Taee K, Kustermann C, Chitalu P, Razavi B, Magni F, Das D, Kim S, Chaturvedi N, Sampson EL, Rockwood K, Cunningham C, Ely EW, Richardson SJ, Brayne C, Terrera GM, Tieges Z, MacLullich A, Davis D. The effect of baseline cognition and delirium on long-term cognitive impairment and mortality: a prospective population-based study. Lancet Healthy Longev. 2022 Apr;3(4):e232-e241. doi: 10.1016/S2666-7568(22)00013-7. PMID: 35382093; PMCID: PMC7612581.
- Wang K, Alan J, Page AT, Dimopoulos E, Etherton-Beer C. Anticholinergics and clinical outcomes amongst people with pre-existing dementia: A systematic review. Maturitas. 2021 Sep;151:1-14. doi: 10.1016/j.maturitas.2021.06.004. Epub 2021 Jun 20. PMID: 34446273.
- van Velthuijsen EL, Zwakhalen SMG, Pijpers E, van de Ven LI, Ambergen T, Mulder WJ, Verhey FRJ, Kempen GIJM. Effects of a Medication Review on Delirium in Older Hospitalised Patients: A Comparative Retrospective Cohort Study. Drugs Aging. 2018 Feb;35(2):153-161. doi: 10.1007/s40266-018-0523-9. PMID: 29396715; PMCID: PMC5847150.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Boustani, 2012 |
Type of study: Randomized clinical trial
Setting and country: Wishard Memorial Hospital, USA. Between 1 July 2006 – 30 March 2008.
Funding: None-commercial
Conflicts of interest: one of the authors (Dr. Boustani) is a member of the Pfizer speakers’ bureau.
|
Inclusion criteria: At least 65 years of age, hospitalized on a medical ward, English-speaking, and cognitive impairment at the time of hospital admission.
Exclusion criteria: Patients were excluded if they had previously been enrolled in the study, were aphasic, or unresponsive at the time of screening
N total at baseline: n=427 Intervention: 199 Control: 225
Important prognostic factors2: Age, mean (SD) I: 76.8 (7.9) C: 77.6 (8.3) Sex: I: 40% M C: 29% M CCI (SD) I: 1.8 (1.8) C: 2.4 (2.1)
Groups comparable at baseline? Yes |
Intervention: electronically-delivered clinical decision support system (CDSS)
(1) Each time a physician enters an order for a patient randomised to the intervention arm, the physician received non-interruptive alerts of the presence of CI, catheter, physical restraints, anticholinergic drugs, or the need for ACE services; (2) If the physician orders a urinary catheter, s/he will receive interruptive alerts to recommending discontinuing the catheter; (3) If the physician orders physical restraints, s/he will receive interruptive alerts recommending substituting physical restraints with the use of a professional sitter or low dose trazodone; (4) If the physician orders any of the 18 inappropriate anticholinergics, s/he will receive interruptive alerts recommending stopping the drug, suggesting an alternative, or recommending dose modification. (5) The physician was required to make a decision to accept, reject, or modify any of the interruptive alerts. |
Control: patients randomised into usual care did not receive CDSS |
Length of follow-up: until discharge.
Frequency of outcomes assessment: every weekday during hospital admission
Length of hospital stay, mean (SD) in days I: 7.7 (7.4) C: 6.8 (5.4)
|
Incidence delirium (overall) I: 67 out of 199 (34%) C: 70 out of 225 (31%) RR: 1.08 (95%CI 0.82 to 1.43)
Mortality at 30-days post-discharge I: 12 out of 199 (6%) C: 13 out of 225 (5.8%) RR: 1.04 (95%CI 0.49 to 2.23),
Complications I: 94 out of 199 (47%) C: 101 out of 225 (45%) RR: 1.05 (95%CI 0.86 to 1.29)
|
Author’s conclusion: A simple screening program for CI followed by a CDSS did not change physician prescribing behaviors or improve the process of care for hospitalized older adults with CI. |
Table of quality assessment for intervention studies (RCTs; based on Cochrane RoB tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
|
Was the allocation sequence adequately generated?
|
Was the allocation adequately concealed? |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented? |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
|
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
|
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias? |
Overall risk of bias If applicable/ necessary, per outcome measure
|
|
Boustani, 2012 |
Probably yes
Reason: computer-generated process. |
Probably yes
Reason: central process following computer generation. |
Definitely no
Reason: Probably impossible to blind personnel treating the patients in the CDSS group. Blinding of research assistants conducting outcome assessments not known. |
Probably no
Reason: 427 enrolled into trial, outcome data available for 424 with no account given for missing participants or to which group they were assigned. However, small as proportion of total sample |
Probably no
Reason: All relevant outcomes were reported, but insufficient information (not reported) presented to make judgment |
Probably yes
Reason: No evidence of other bias |
SOME CONCERNS (mortality) (occurrence of delirium) (complications) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-10-2023
Laatst geautoriseerd : 01-10-2023
Geplande herbeoordeling : 01-10-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling cluster
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinair cluster ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen en partijen (zie hiervoor de Samenstelling van het cluster) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met dementie en delier.
Per geprioriteerde module wordt door het cluster bekeken welke expertise gewenst is bij de uitwerking en wordt gezamenlijk een verdeling gemaakt in mate van betrokkenheid van clusterleden. Alle clusterexpertiseleden die direct betrokken waren bij de modules, staan hieronder per module vermeld. Tijdens de richtlijnontwikkeling lezen alle clusterleden kritisch mee.
Clusterstuurgroep
- Dhr. prof. dr. M.G.M. (Marcel) Olde Rikkert (voorzitter), klinisch geriater, Radboudumc, Nijmegen; NVKG
- Dhr. prof. dr. A.R. (Tony) Absalom, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVA
- Dhr. dr. J.H.J.M. (Jeroen) de Bresser, radioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Leiden; NVvR
- Mevr. J.L.M. (Josephine) Lambregts, patiëntvertegenwoordiger; Alzheimer Nederland
- Mevr. dr. I.K. (Indrag) Lampe, psychiater, OLVG, Amsterdam; NVvP
- Mevr. prof. dr. B.C. (Barbara) van Munster, internist, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NIV
- Dhr. prof. dr. E. (Edo) Richard, neuroloog, Radboudumc, Nijmegen; NVN
- Mevr. prof. dr. Ir. C. (Charlotte) Teunissen, klinisch chemicus, AmsterdamUMC, Amsterdam; NVKC
- Mevr. drs. S. (Simone) Verhaar, klinisch geriater, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVKG
- Dhr. dr. A.M.J.S. (Ton) Vervest, orthopedisch chirurg, Tergooi MC, Hilversum; NOV
Betrokken clusterexpertiseleden
Richtlijn Dementie: Module 1 ‘Screening op dementie/cognitieve stoornissen in het ziekenhuis’
- Mevr. dr. T.R. (Rikje) Ruiter, internist, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam; NIV
- Mevr. dr. P.E. (Petra) Spies, klinisch geriater, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn/Zutphen; NVKG
Richtlijn Dementie: Module 2 ‘Preventie cognitieve achteruitgang en dementie’
- Dhr. dr. J.A.H.R. (Jurgen) Claassen, klinisch geriater, Radboudumc, Nijmegen; NVKG
- Mevr. dr. M.E.A. (Marlise) van Eersel, internist, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NIV
- Mevr. dr. N. (Niki) Schoonenboom, neuroloog, Spaarne Gasthuis, Haarlem/Hoofdorp, NVN
Richtlijn Dementie: Module 3 ‘Genetische risicofactoren’
- Dhr. dr. P.L.J. (Paul) Dautzenberg, klinisch geriater, Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch; NVKG
- Dhr. dr. E.G.B. (Jort) Vijverberg, neuroloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVN
- Mevr. dr. M.A. (Marjolein) Wijngaarden, internist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Leiden; NIV
Richtlijn Dementie:
Module 4 ‘Diagnostiek van dementie bij personen met een verstandelijke beperking’
- Mevr. dr. R.L. (Rozemarijn) van Bruchem-van Visser, internist, ErasmusMC, Rotterdam; NIV
- Mevr. dr. A.M. (Agnies) van Eeghen, arts Verstandelijk Gehandicapten, AmsterdamUMC, Amsterdam en ’s Heeren Loo; NVAVG
- Dhr. dr. R.B. (Rients) Huitema, klinisch neuropsycholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NIP
- Mevr. dr. M. (Marieke) Perry, huisarts/onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen; NHG
- Mevr. drs. M.M.E. (Marlies) Sleegers-Kerkenaar, klinisch geriater, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVKG
- Mevr. drs. V.C.J. (Vera) van Stek-Smits, klinisch neuropsycholoog, Basalt Revalidatie HMC Westeinde, Den Haag; NIP
Richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen:
Module 5 ‘Preventief staken van middelen met anticholinerge werking bij risico delier’
- Mevr. drs. L. (Lieke) Mitrov, ziekenhuisapotheker, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam; NVZA
- Dhr. dr. J.A.H.R. (Jurgen) Claassen, klinisch geriater, Radboudumc, Nijmegen; NVKG
- Dhr. dr. P.L.J. (Paul) Dautzenberg, klinisch geriater, Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch; NVKG
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van de clusterleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Olde Rikkert* |
Hoogleraar Geriatrie, Radboudumc, Nijmegen |
Hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde |
Geen; uitsluitend ZonMw gefinancierd onderzoek dat overheidsbelang centraal stelt. Sinds 2017 geen farma-onderzoek meer. |
Geen restrictie |
|
Absalom |
Hoogleraar Anesthesiologie, UMCG, Groningen |
Consultancy werkzaamheden (betaald, alle betalingen aan UMCG) 6. Consultancy werk voor Becton Dickinson (Eysins, Switzerland) en Terumo (Tokyo, Japan) – technische advies over spuitpompen. Niet gerelateerd aan dementie/ MCI/ delier. |
Extern gefinancierd onderzoeken, maar financier heeft geen belangen bij de richtlijn. * Rigel Pharmaceuticals (San Francisco, USA) (PAST) * The Medicines Company (Parsippany, NJ, USA)(PAST) |
Geen restricties, omdat adviseurswerk niet gerelateerd is aan de afbakening van het cluster |
|
Bresser |
- Neuroradioloog 1.0fte, LUMC, Leiden |
Geen |
Mijn onderzoek wordt mede gesponsord door Alzheimer Nederland. Deze financier heeft geen belang bij bepaalde uitkomsten van de richtlijn. |
Geen restrictie |
|
Lambregts |
Medewerker belangenbehartiging bij Alzheimer Nederland |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Lampe |
Psychiater, OLVG Ziekenhuis, Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Richard |
Neuroloog (1.0fte) Radboudumc, Nijmegen |
- Neuroloog-onderzoeker AmsterdamUMC, locatie AMC, gastvrijheidsaanstelling. |
Geen, uitsluitend onderzoek financiering van non-profit instellingen (e.g. ZonMw, Europese Commissie). |
Geen restrictie |
|
Teunissen |
Hoofd Neurochemisch laboratorium, Afdeling Klinische Chemie, AmsterdamUMC, lokatie VUmc, Amsterdam |
*Adviseur voor educatief blad: Mednet Neurologie (betaald). * Alle betalingen zijn aan het AmsterdamUMC. |
Onderzoeksubsidies zijn ontvangen van European Commission (Marie Curie International Training Network, JPND), Health Holland, ZonMW, Alzheimer Drug Discovery Foundation, The Selfridges Group Foundation, Alzheimer Netherlands, Alzheimer Association. |
Geen restrictie |
|
Van Munster |
* Hoogleraar Interne Geneeskunde, Ouderengeneeskunde/Geriatrie, UMCG, Groningen. *Plaatsvervangend opleider Geriatrie, UMCG, Groningen. |
- 2020 – heden Voorzitter Alzheimer Centrum Groningen (alle functies zijn onbetaald) |
*2022 ZONMw: Young Onset Dementia- INCLUDED: Advance care planning. 2022 ZEGG/ZONMw: "The impact of a comprehensive geriatric assessment including advance care planning in acutely hospitalized frail patients with cognitive disorders: the GOAL study" |
Geen restrictie |
|
Verhaar |
Klinisch geriater, Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Lid richtlijnen commissie NVKG (onbetaald) |
Onderzoeksubsidies zijn ontvangen van European Commission (Marie Curie International Training Network, JPND), Health Holland, ZonMW, Alzheimer Drug Discovery Foundation, The Selfridges Group Foundation, Alzheimer Netherlands, Alzheimer Association. |
Geen restrictie |
|
Vervest |
Orthopedisch chirurg, Tergooi MC, Hilversum |
Lid regionaal tuchtcollege van de gezondheidszorg Den Haag |
Geen |
Geen restrictie |
Clusterexpertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Appelman |
Neuroradioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Berckel |
Nucleair geneeskundige Amsterdam UMC |
Alleen betaling aan instituut. Geen directe betaling. |
*Onderzoeksprojecten van Bart van Berckel ontvingen subsidie van EU-FP7, CTMM, ZonMw, NWO en Alzheimer Nederland. BvB heeft contract research uitgevoerd voor Rodin, IONIS, AVID, Eli Lilly, UCB, DIAN-TUI en Janssen. * Bart van Berckel was spreker bij een symposium georganiseerd door Springer Healthcare. *Bart van Berckel verricht consultancy activiteiten voor IXICO in de vorm van beoordeling van PET scans. BvB is een trainer voor GE. * Bart van Berckel ontvangt alleen van Amsterdam UMC financiële tegemoetkoming." |
Geen restricties |
|
Claassen |
Universitair hoofddocent en klinisch geriater (1.0 fte), Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
*Fase 3 onderzoek Novo Nordisk (EVOKE, NCT04777396. Wereldwijde geneesmiddelenstudie (semaglutide) over Alzheimer. Rol als lokale PI. Middel komt niet aan bod in huidige vijf modules. *MOCIA-project, gefinancierd door ZonMW (www.mocia.nl). *ABOARD onderzoek (gefinancierd door ZonMW en Health Holland, projectnummer: 73305095007) *Onderzoekslijn rond de rol van vasculaire factoren in het ontstaan van en progressie van dementie co-auteur van het boek ‘Wat kun je doen aan dementie? ‘ uitg Lannoo Campus" |
Geen restricties, belangen zijn niet gerelateerd aan de uit te werken module |
|
Dautzenberg |
*Klinisch geriater (0.8fte), Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch |
* Betaald klinisch geriater JBZ, Staflid vakgroep geriatrie JBZ met supervisie taken kliniek, poli kliniek en SEH; consulentschap bij Reinier van Arkel; polikliniek geriatrie. Lid Top Klinisch Centrum Cognitie. |
Geen |
Geen restricties, belangen zijn niet gerelateerd aan de uit te werken modules |
|
Groeneveld |
Verpleegkundig consulent geriatrie, Catharina ziekenhuis, Eindhoven |
EBPscholing en borging in Catharinaziekenhuis (2 uur per week vanuit KIPZ) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Lahdidioui |
Internist ouderengeneeskunde, HagaZiekenhuis, Den Haag. |
* Docent, SOOL Leiden (Specialisme Ouderengeneeskunde Opleiding Leiden), Leids Universitair Medisch Centrum; (betaald). |
* ZonMw - Stimuleren van weloverwogen besluitvorming aangaande deelname aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker bij Turks- en Marokkaans-Nederlandse vrouwen – a blended learning approach - projectleider |
Geen restrictie |
|
Lavalaye |
Nucleair geneeskundige, Sint Antonius ziekenhuis |
Raad van advies prostaatkankerstichting (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Huitema |
Klinisch neuropsycholoog, UMCG, Groningen. |
Geen |
* A Functional Architecture of the Brain for Vision (ERC grant number 339374) - localPI * Young Onset Dementia- INCLUDED (ZonMw) |
Geen restrictie |
|
Mitrov |
Ziekenhuisapotheker, Maasstad ziekenhuis en Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Perry |
* Huisarts, Huisartsenpraktijk Velp, 0.5 fte |
* Auteur hoofdstuk Vergeetachtigheid in Álledaagse klachten 2020 (onkostenvergoeding) * Diverse malen gastspreker bij verschillende Alzheimer Cafés (vrijwillig) |
Projectleider DementieNet (financiering door Giekes-Strijbis fonds, Alzheimer Nederland en ZonMw) |
Geen restrictie |
|
Roks |
Neuroloog, ETZ Tilburg |
METC Brabant, lid en vice voorzitter (onkostenvergoeding) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Ruiter |
*Internist ouderen geneeskunde en klinische farmacologie (0.8fte), Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam *Post-doctoraal onderzoeker & Epidemioloog B (0.1fte), Erasmus MC, Rotterdam |
Voorzitter werkgroep kwaliteit & richtlijnen kerngroep ouderengeneeskunde NIV |
Geen |
Geen restrictie |
|
Schoonenboom |
Neuroloog, Spaarnegasthuis, Haarlem |
NVN werkroep cognitieve neurologie Principal investigator Spaarne Gasthuis (Maria Stichting) PRECODE advies wetensc NGN wetenschapscommissie |
Geen |
Geen restrictie |
|
Seelaar |
*Neuroloog, Erasmus MC, afdeling neurologie & Alzheimercentrum Erasmus MC (0.4fte) |
Member of the working group European Reference Network of rare neurological diseases (ERN-RND) working group Frontotemporal dementia. Dit betreft advies mbt Europese richtlijnen en advies ikh diagnostiek en zorg mbt Forntotemporale dementie (onbetaald) |
*A phase 2 study to evaluate safety of long-term AL001 Dosing in FTD patients (INFRONTS-2). Company: Alector, Clinicaltrails.gov, NCT03987295. Trial bij patienten met FTD obv een Progranuline mutatie. Geen belangenconflict bij (bepaalde) uitkomst van het advies of de richtlijn" |
Geen restrictie |
|
Simons |
Internist-intensivist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's Hertogenbosch |
FCCS Instructeur NVIC (betaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Sleegers-Kerkenaar |
Klinisch geriater, Catharina Ziekenhuis Eindhoven |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Spies |
Klinisch geriater, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn & Zutphen |
*Redactie leerboek Inleiding in de gerontologie en geriatrie (betaald) |
Mede-auteur van het boek 'Wat kun je doen aan dementie?' (betaald) |
Geen restrictie |
|
Van Bruchem-Visser |
Internist ouderengeneeskunde, Erasmus MC, 1 fte |
Medezeggenschapsraad CSG Comenius (onkostenvergoeding) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Eeghen |
Arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Werkgevers: *Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam UMC, Amsterdam; *Advisium, 's Heeren Loo, Amersfoort |
Scientific advisory boards bij: * Jazz pharmaceuticals, op gebied van studies over effectiviteit van cannabis-olie bij genetische syndromen. * Shionogu pharmaceuticals: op gebied van Fragiele X syndroom
Overige nevenfuncties: * Voorzitter wetenschappelijke adviesraad Stichting TSC Fonds * Wetenschappelijke adviesraad Zeldsamen * Voorzitter richtlijn medische begeleiding bij Down Syndroom * Voorzitter Stuurgroep Richtlijnontwikkeling NVAVG * Voorzitter werkgroep richtlijnontwikkeling ERN ITHACA |
PI van diverse internationale richtlijnprojecten, funded door Europese Commissie / European Reference Network ITHACA
Onderzoekslijn dementie bij genetische syndromen en/of VB, funding door Epilepsie NL, ’s Heeren Loo.
Onderzoekslijn cannabidiol studies funded door Jazz Pharmaceuticals. Onderzoekslijnen naar uitkomstmaten funded door ForWishdom, APH Amsterdam UMC, ’s Heeren Loo. Overige onderzoeksprojecten funded door Metakids, ’s Heeren Loo, ZonMw.
|
Geen restrictie |
|
van Eersel |
Internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen |
Lid van Wetenschapscommissie Ouderengeneeskunde NIV/NVKG (onbetaald)
|
ZonMW (#73305095007) - ABOARD, A Personalized Medicine Approach for Alzheimer’s Disease. |
Geen restrictie |
|
van Stek-Smits |
Neuropsycholoog/gezondheidszorgpsycholoog, Basalt Revalidatie, locatie HMC Westeinde, Den Haag (poliklinische neuro-revalidatie) |
* Bestuurslid Nederlands Geheugenpoli Netwerk |
Geen |
Geen restrictie |
|
Vernooij |
*Hoogleraar/medisch specialist, afd Radiologie Erasmus MC 0.8fte *Hoogleraar, afd Epidemiologie, Erasmus MC 0.2fte |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Vijverberg |
*Neuroloog, Amsterdam UMC afdeling Neurologie/ Alzheimercentrum Amsterdam |
Consultant/adviseurschap is voor meerdere bedrijven die onderzoek doen naar medicatie bij AD/FTD/PSP. Geen invloed op de huidige richtlijn |
Geen |
Geen restrictie |
|
Wijngaarden |
Internist-ouderengeneeskunde (0.8fte), LUMC, Leiden |
* lid werkgroep NIV ouderengeneeskunde kwaliteit en richtlijnen (onbetaald) * lid richtlijn dementie in de palliatieve fase (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de afvaardiging van Alzheimer Nederland in de clusterstuurgroep. De verkregen input is actief meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan Alzheimer Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 ‘Screening op dementie/ cognitieve stoornissen in het ziekenhuis’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, of het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2 ‘Preventie cognitieve achteruitgang en dementie’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, of het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3 ‘Genetische risicofactoren’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, of het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 4 ‘Diagnostiek van dementie bij personen met een verstandelijke beperking’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, of het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 5 ‘Preventief staken van middelen met anticholinerge werking bij risico delier’ |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, of het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase inventariseerde het cluster de geldigheid van de modules binnen het cluster. Naast de betrokken wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd in februari 2021.
Per module is aangegeven of deze geldig is, kan worden samengevoegd met een andere module, obsoleet is en kan vervallen of niet meer geldig is en moet worden herzien. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen voor modules aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De modules die door één of meerdere partijen werden aangekaart als ‘niet geldig’ zijn meegegaan in de prioriteringsfase. Deze modules zijn besproken en geprioriteerd door het cluster.
Voor de geprioriteerde modules zijn door het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.