Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van profylactische medicamenteuze behandeling op (de symptomen van) een delier?

Aanbeveling

Algemene aanbevelingen farmacotherapie

Aangezien de dagelijkse praktijk in het geval van (preventieve) behandeling van delier vaak uitnodigt tot medicamenteus ingrijpen vindt de werkgroep de onderstaande aanbevelingen van algemeen belang:

Hoewel farmacotherapie een belangrijk onderdeel vormt van de dagelijkse praktijk qua behandeling van een delier, dient de clinicus zich bewust te zijn van de beperkte wetenschappelijke onderbouwing van deze interventie in relatie tot de practice-based ervaringen.

 

Evidence-based farmacotherapeutische behandelingen zijn toegespitst op specifieke symptomen die omwille van hun intensiteit, frequentie en impact klinisch relevant zijn. Bij de start van een behandeling is het raadzaam een nulmeting te verrichten van de betreffende doelsymptomen. De gunstige effecten van een geneesmiddel moeten ook afgewogen worden tegen potentiële bijwerkingen en risico’s.

 

Aanbeveling

Routinematige preventieve medicamenteuze behandeling wordt afgeraden maar kan overwogen worden bij patiënten met een hoog risico, zoals zij die eerder een delier doormaakten.

Inleiding

Voor deze module heeft de werkgroep gezocht naar het antwoord op de volgende vraag: wat is de werkwijze en (kosten-)effectiviteit van medicamenteuze profylaxe om de incidentie, duur of ernst van het delier te verminderen bij risicopatiënten?

 

Preventie van delier of anders beperking van de ernst en/of duur van een delier levert belangrijke voordelen op voor de patiënt en de zorgprofessionals, maar het effect in termen van zorgkosten is nog onduidelijk. De kosten van patiënten met een delier hebben onder andere te maken met een langer verblijf in het ziekenhuis (zie bijlage gezondheids-economische aspecten). Mogelijk kan profylactische of ook wel preventieve medicatie toegevoegde waarde hebben. 

Conclusies

Zeer lage bewijskracht

Een meta-analyse van twee placebo gecontroleerde RCT’s liet zien dat er geen effect was op de incidentie van delier van profylactische behandeling met een cholinesteraseremmer (RR 1,11 (95% BI 0,69 - 1,79)).

 

Meta-analyse van Gamberini, 2009 en Liptzin, 2005 in NICE guideline delirium, 2010

 

Lage bewijskracht

Eén RCT die donepezil met placebo vergeleek bij patiënten met een gewrichtsvervangende operatie van de knie of heup liet zien dat er geen effect was op de incidentie van delier, gemiddeld verschil -0,30 dagen (95% BI -0,67 tot 0,07, en ligduur in het ziekenhuis, gemiddeld verschil 0,20 dagen (95%BI –0,10 tot 0,50), en het aantal patiënten dat ontslagen werd naar een revalidatiekliniek.

 

Liptzin, 2005 in NICE guideline delirium, 2010

 

Lage bewijskracht

Eén RCT die het klassieke antipsychoticum haloperidol vergeleek met placebo als een toevoeging aan proactieve geriatrische consultatie (niet-farmacologische interventie) liet zien dat er geen effect was op de incidentie van delier bij heupchirugie RR 0,91 (95% BI 0,59 to 1,42). De studie toonde wel een lagere ernst (gemiddeld verschil -4,01 (95% BI –5,87 tot -2,15 en kortere ligduur (gemiddeld verschil –6,40 (95% BI –9,38 tot –3,42) aan van het delier in de haloperidol groep.

 

Kalisvaart, 2005 in Nice guideline delirium, 2010

 

Lage bewijskracht

Eén RCT die het klassieke antipsychoticum haloperidol met placebo vergeleek liet bij patiënten met een gastrointestinale chirurgische ingreep zien dat er een klein effect was ten gunste van haloperidol, namelijk een RR 0,32 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,12-0,91)). Daarnaast rapporteerden de auteurs dat het postoperatief delier ernstiger was in de placebo groep, zonder hierbij gegevens of statistische analyses weer te geven.

 

Kaneko, 1999 in Nice guideline delirium, 2010

 

Lage bewijskracht

Eén RCT die het atypische antipsychoticum risperidon met placebo vergeleek liet zien dat er een lagere incidentie van postoperatief delier was bij patiënten die risperidon kregen voorafgaande aan cardiothoracale chirurgie RR

0,35 (95%BI 0,16 tot 0,77), er was ook geen verschil tussen beide groepen in de verblijfsduur op de intensive care (gemiddeld verschil 0,10 dagen (95% BI –0,64 tot

0,84)) en in het ziekenhuis (gemiddeld verschil 0,20 dagen (95% BI -1,74 tot 2,14).

 

Prakanrattana, 2007 in Nice guideline delirium, 2010

 

 

 

Lage bewijskracht

Twee RCT’s die melatonine met placebo en met clonidine en midazolam vergeleken lieten zien dat er een verschil was tussen beide groepen in de incidentie van delier in niet-chirurgische patiënten (delier incidentie melatonine groep 12,0% vs. 31,0% in de placebogroep, p = 0,014)  en patiënten die een electieve gewrichtsvervangende operatie ondergingen (delier incidentie melatonine groep 9.,5% vs. 32,7%  in de placebogroep (p=0,003)).

 

(Sultan, 2010; AlAama 2011)

Samenvatting literatuur

NVvP 2004

De NVvP richtlijn uit 2004 bevat geen literatuur met betrekking tot primaire of secundaire preventieve medicamenteuze interventies.

 

NICE 2010

Gebaseerd op acht studies behandelt NICE wel het onderwerp primaire of secundaire preventieve medicamenteuze interventies van het delier. Voor medicamenteuze profylaxe in het ziekenhuis werden twee Cochrane reviews geïncludeerd (Lonergan et al., 2007; Siddiqi et al., 2009) en zes gerandomiseerde gecontroleerde trials (Liptzin et al., 2005; Gamberini et al., 2009; Kalisvaart et al., 2005; Kaneko, 1999; Moretti et al., 2004; Prankanrattana et al., 2007). Deze studies variëren in studieduur (5-28 dagen) en leeftijd van deelnemers (51-90 jaar). Alle studies includeerden patiënten die chirurgische procedures ondergingen, te weten cardiothoracale chirurgie, acute en electieve heupchirurgie, gastrointestinale chirurgie of gewrichtsvervangende chirurgie. De cognitieve status van patiënten wordt niet door alle studies vermeld en vaak werd een gevorderde geheugenstoornis gebruikt als een exclusiecriterium voor deelname aan een trial.

 

Klassieke antipsychotica

Twee studies bestudeerden het effect van klassieke antipsychotica op de incidentie van postoperatief delier (Kaneko, 1999; Kalisvaart, 2005).

Kaneko includeerde 80 patiënten die een gastrointestinale chirurgische ingreep kregen. Deze studie had als tekortkoming dat het onduidelijk was volgens welke criteria het delier gemeten was. Deze studie liet wel een klein effect zien ten gunste van haloperidol, namelijk een RR 0,32 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,12-0,91). Daarnaast rapporteerden de auteurs dat het postoperatief delier ernstiger was in de placebo groep, hiervan werden geen data of statistische analyses weergegeven.

Kalisvaart bestudeerde 440 patiënten die acute of electieve heupchirurgie ondergingen en die een intermediair of hoog risico op een delier hadden. De postoperatieve incidentie van het delier was 15,8%. Deze studie liet zien dat er geen effect was op de incidentie van delier RR 0,91 (95% BI 0,59 to 1,42). De ernst van het delier werd geëvalueerd met de DRS-R-98 score. Analyse van deze gegevens laat zien dat de patiënten die haloperidol gebruikten gemiddeld 4 punten lager scoorden op de ernst schaal (95% BI –5,87 tot -2,15); dit kan echter beïnvloed zijn door het gebruik van zogenaamde rescue medicatie. Ook was de duur van het delier gemiddeld 6,4 dagen korter (95% BI –9,38 tot –3,42) in de haloperidolgroep waarbij het gemiddelde aantal dagen in het ziekenhuis 17,1 +/- 11,1 was voor de haloperidolgroep en 22,6 +/- 16,7 voor de placebogroep. In de NICE richtlijn wordt opgemerkt dat de duur, de ernst van het delier en de ligduur confounding kunnen hebben ondervonden door het gebruik van antipsychotica. Er werden geen haloperidol gerelateerde bijwerkingen gevonden.

 

Acetylcholinesteraseremmers

Twee van de geïncludeerde RCT’s bestudeerden het effect van acetylcholinesteraseremmers versus placebo op de incidentie van postoperatief delier (Liptzin, 2005; Gamberini, 2009). In de studie van Liptzin werden 80 patiënten van 50 jaar of ouder geïncludeerd die een gewrichtsvervangende operatie van de knie of heup ondergingen. Zij kregen donepezil of placebo gedurende 28 dagen. Bij 19% van de patiënten ontstond een delier maar tussen de beide groepen werden geen verschillen in incidentie gevonden (RR 1,11 (95% BI 0,69 - 1,79)). Donepezil had bovendien geen invloed op de duur van het delier, gemiddeld verschil -0,30 dagen (95% BI -0,67 tot 0,07, of de ligduur, gemiddeld verschil 0,20 dagen (95%BI –0,10 tot 0,50).

 

In de studie van Gamberini werden 113 patiënten van 65 jaar en ouder geïncludeerd die gerecruteerd werden op de dag voor electieve hartchirurgie of een cardiopulmonaire operatie. Ze werden gerandomiseerd voor rivastigmine of placebo. De interventie duurde vanaf de avond voor de ingreep tot de zesde dag postoperatief. Bij 17 van de 57 (30%) van de patiënten in de placebogroep en bij 18 (32%) van de 56 patiënten in de rivastigminegroep (p=0,8) ontstond een delier. Een meta-analyse van beide studies leverde een RR van 1,11 op (95% BI 0,69-1,79) (NICE, 2010).

 

Atypische antipsychotica

Eén RCT bestudeerde het effect van het atypische antipsychoticum risperidon (Prakanrattana, 2007). Deze studie werd uitgevoerd bij 126 patiënten die een electieve cardiopulmonaire bypass operatie ondergingen. Na de operatie kregen ze een enkelvoudige dosis risperidon of placebo. De interventie vond alleen plaats op de eerste postoperatieve dag na ontwaken uit anesthesie. In de risperidongroep werden minder patiënten gezien met een delier dan in de placebogroep, RR 0,35 (95% BI 0,16 – 0,77). Deze uitkomst correspondeert met een number needed to treat van 5 (95% BI 3 tot 14). De behandeling met risperidon toonde geen verschil op het aantal dagen dat postoperatief op de IC werd doorgebracht (gemiddeld verschil 0,10 dagen (95% BI –0,64 tot

0,84)) of het aantal dagen dat vervolgens in het ziekenhuis werd doorgebracht (gemiddeld verschil 0,20 dagen (95% BI -1,74 tot 2,14)).

 

Aanvullend literatuuronderzoek

In aanvulling op de conclusies van NICE werd een literatuuronderzoek verricht naar onderzoek betrekking hebbend op preventieve medicamenteuze behandeling voor delier, gepubliceerd tussen 2009 en 2011, zie zoekverantwoording. Het aanvullende literatuuronderzoek leverde 32 nieuwe studies op. De meeste studies werden niet geschikt bevonden voor het beantwoorden van de uitgangsvraag (niet relevant, geen oorspronkelijk onderzoek, betrekking hebbend op een andere uitkomstmaat dan de preventie van een delier, uitgevoerd op de IC of in de lange termijn setting, systematische review die geen nieuwe referenties bevatte ten opzichte van de NICE richtlijn). Uiteindelijk werden drie studies geselecteerd: twee artikelen over melatonine en één over rivastigmine (Sultan et al., 2010; Al-Aama et al., 2011; Moretti et al., 2004).

 

Melatonine

In 2010 publiceerde Sultan et al., 2010 de resultaten van een gerandomiseerde dubbelblinde studie onder 300 oudere patiënten die onder spinale anesthesie een geplande heupoperatie ondergingen. Patiënten met cognitieve stoornissen werden geëxcludeerd. In totaal hebben 222 patiënten de studie afgemaakt. Melatonine, midazolam, clonidine en placebo werden in de vier groepen toegepast als preoperatieve sedatie. De randomisatieprocedure is niet beschreven. Een delier werd gediagnosticeerd op basis van de score op een cognitief meetinstrument dat niet gebaseerd is op de DSM IV criteria. De procedure van beoordeling van de aan- of afwezigheid van delier is niet helder beschreven. In de groep met melatonine werd een postoperatief delier percentage van 9,5% gevonden en in de placebogroep 32,7% (p=0,003). Bij alle patiënten die een postoperatief delier ontwikkelden werd ongeblindeerd gestart met 5 mg melatonine. In deze groep werd 58% succesvol behandeld met melatonine. Bij een persisterend delier volgde onderzoek en behandeling door een psychiater. Het is onduidelijk of hier ook (andere) medicamenteuze behandeling op volgde.

 

In 2011 onderzochten Al-Aama et al., 2011 bij 145 patiënten in een gerandomiseerde studie het effect van dubbelblind voorschrijven van melatonine op de incidentie van een delier bij acute ziekenhuisopname ten gevolge van een medische indicatie. In de groep met melatonine was het delier percentage (12,0% vs. 31,0% in de placebogroep, p = 0,014), met een odds ratio (OR), gecorrigeerd voor dementie en het voorkomen van andere comorbiditeit van 0,19 (95% BI 0,06-0,62). Melatonine had geen effect op de ernst en duur van een delier; verder had het geen effect op: ligduur; gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen of sedativa; sterfte. Deze studie includeerde ook patiënten met dementie.

 

Cholinesteraseremmer

Recent is een derde studie met een cholinesteraseremmer gepubliceerd als pilot-studie (Marcantonio et al., 2011). Deze relatief kleine studie betreft 16 patiënten die een chirurgische ingreep ondergingen nadat zij een heupfractuur hadden ontwikkeld. Patiënten ontvingen vijf milligram donepezil of placebo binnen 24 uur en continueerden dit 30 dagen. Tussen beide armen werden geen verschillen in incidentie en ernst van delier gevonden; wel ondervond de groep die donepezil gebruikte meer bijwerkingen.

 

Langdurige zorg

Voor de langdurige zorg werd een literatuursearch uitgevoerd die 441 referenties opleverde. Daarvan leken op basis van titel en abstract vier betrekking te hebben op het onderwerp niet-medicamenteuze preventie. Er werd één gerandomiseerde trial gevonden die het effect van een acetylcholinesteraseremmer in de langdurige zorg onderzocht (Moretti, et al., 2004), de overige studies vielen af. In totaal 230 verpleeghuisbewoners werden twee jaar gevolgd in deze gerandomiseerde trial waarbij de helft van de groep rivastigmine kreeg en de andere helft acetylsalicylzuur cardio. De deelnemers waren gemiddeld 76 jaar oud (65-80 jaar) en leden aan lichte tot matig ernstige dementie. Deze studie liet zien dat de incidentie van delier in de groep die rivastigmine gebruikte lager was dan in de acetylsalicylzuurgroep, RR 0,65 (95% BI 0,50-0,85). Daarnaast was de duur van het delier in de rivastigminegroep gemiddeld 3,86 dagen korter dan in de standaard zorggroep (95% BI -4,44 tot -3,28).

Referenties

  1. Al-Aama, T., Brymer, C., Gutmanis, I., Woolmore-Goodwin, S.M., Esbaugh, J., & Dasgupta, M. (2011). Melatonin decreases delirium in elderly patients: A randomized, placebo-controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry, 26, 687-694.
  2. Gamberini, M., Bolliger, D., Lurati Buse, G.A., Burkhart, C.S., Grapow, M., Gagneux, A., … Steiner, L.A. (2009). Rivastigmine for the Prevention of Postoperative Delirium in Elderly Patients Undergoing Elective Cardiac Surgery-- a Randomized Controlled Trial. Critical Care Medicine, 37 (5), 1762-8.
  3. Liptzin, B., Laki, A., Garb, J.L., Fingeroth, R., & Krushell, R. (2005). Donepezil in the Prevention and Treatment of Post-Surgical Delirium. American Journal of Geriatric Psychiatry, 13 (12), 1100-6.
  4. Lonergan, E.., Britton, A.M., & Luxenberg, J. (2007). Antipsychotics for delirium. The Cochrane Library.
  5. Kalisvaart, K.J., Jonghe, J.F.M. de, Bogaards, M.J., Vreeswijk, R., Egberts, T.C.G., Burger, B.J., … Gool, W.A. van (2005). Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study. Journal of the American Geriatrics Society, 53 (10), 1658-66.
  6. Kaneko, T. (1999). Prophylactic Consecutive Administration of Haloperidol Can Reduce the Occurrence of Postoperative Delirium in Gastrointestinal Surgery. Yonago Acta Medica, 42 (3), 179-84.
  7. Marcantonio, E.R., Palihnich, K., Appleton, P., & Davis, R.B. (2011). Pilot randomized trial of donepezil hydrochloride for delirium after hip fracture. J Am Geriatr Soc., 59 (2), S282-8.
  8. Moretti, R., Torre, P., Antonello, R.M., Cattaruzza, T., & Cazzato, G. (2004). Cholinesterase Inhibition As a Possible Therapy for Delirium in Vascular Dementia: a Controlled, Open 24-Month Study of 246 Patients. American Journal of Alzheimer's Disease & Other Dementias, 19 (6), 333-9.
  9. Prakanrattana, U., & Prapaitrakool, S. (2007). Efficacy of Risperidone for Prevention of Postoperative Delirium in Cardiac Surgery. Anaesthesia and Intensive Care, 35 (5), 714-9.
  10. Siddiqi, N., Holt, R., Britton, A.M., & Holmes, J. (2009). Interventions for preventing delirium in hospitalised patients (Review). The Cochrane Library, Issue 1, 1-41.
  11. Sultan, S.S. (2010). Assessment of role of perioperative melatonin in prevention and treatment of postoperative delirium after hip arthroplasty under spinal anesthesia in the elderly. Saudi J Anaesth, 4, 169-73.

Evidence tabellen

Research question: Wat is de werkwijze en (kosten-) effectiviteit van medicamenteuze profylaxe (Antipsychotic, benzodiazepines, acetylcholinesterase, inhibitor classes of drugs in particular, and products that influence the immune system) om de incidentie, duur of ernst van het delier te verminderen bij risico patiënten?

Study reference

Type of study

Characteristics (study/ participants)

Intervention (I)

Control (C)

Outcomes and length of follow-up

Results

Assessment of study quality

Level of evidence

AlAama,, 2011

RCT

 

N=145

(randomised pt)

 

 

 

Inclusion criteria: Eligible patients were at least 65 years of age and

admitted through the emergency department to Internal Medicine in-patient services. Patients were approached directly in the emergency room or in their rooms by one of the three study clinicians (TA, CB, or MD), within 24 h of admission (up to 48 h was allowed

on weekends).

 

Exclusion criteria: Patients were excluded from the study if they had an expected stay or life expectancy of less than 48 h, were unable to communicate in English or to take

oral medications, had an intracranial bleed or seizures,

had a markedly non-therapeutic international normalized ratio (INR) less than one or more than four while on warfarin, or had a known allergy to the study

compounds.

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

N=61

 

The melatonin preparation used was one half of

a 1 mg tablet of rapid dissolving melatonin, manufactured

by General Nutrition Canada with the natural

product number 80001380.

 

The study medication

was administered daily between 1800 and 2400 h

depending upon patient availability and medication

administration schedules.

This regimen

was continued until discharge, death or up to 14 days.

N=61

 

Placebo tablets were lactose

100 mg tablets split in half, and were similar in

appearance to the melatonin tablets.

 

The study medication

was administered daily between 1800 and 2400 h

depending upon patient availability and medication

administration schedules. This regimen

was continued until discharge, death or up to 14 days.

 

Primary: delirium,

defined according to the CAM criteria

 

Secondary: delirium severity as

measured with the MDAS

 

Length of follow-up: 2 weeks or discharge or death

A significantly smaller proportion of participants experienced delirium on melatonin as compared to placebo (12.0% vs. 31.0%, p=0.014) with an unadjusted OR of developing delirium on melatonin of 0.29 (95% confidence intervals (CI): 0.11–0.74). After excluding individuals with prevalent delirium, defined as being CAM positive on enrollment (9 in the placebo group and 5 in the melatonin group), melatonin was still associated with a lower risk of delirium (19.2% in

the placebo group and 3.6% in the melatonin group, p<0.02), or a relative risk reduction of 0.19 (absolute risk reduction of 15.6% or number needed to treat of 6.4).

 

There were no statistically significant differences in delirium severity, average length of hospital stay, or need for sedation or restraint use.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):+

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): -

 

Funding: Division of Geriatric Medicine, Department of Medicine, SchulichSchool of Medicine at the University of Western Ontario

 

A2

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

 

Clegg,2011

Systematic review

 

N= 14 studies

(randomised pt)

 

 

 

Inclusion criteria: We searched systematically for all randomised controlled

trials (RCTs), prospective cohort studies and case–control

studies that reported on medications and delirium in hospital

patients or long-term care residents

 

Exclusion criteria: Retrospective

studies, reviews, case series and individual case reports

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

N=

 

Describe intervention treatment (or exposure):

N=

 

Describe control treatment:

Primary: The primary outcome measure for this

review was delirium rate using the DSM or ICD criteria or

a diagnostic tool validated against DSM III, III-R, IV or

ICD 10

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

Delirium risk appears to be increased with opioids (odds ratio [OR] 2.5, 95% CI 1.2–5.2), benzodiazepines (3.0, 1.3–6.8), dihydropyridines (2.4, 1.0–5.8) and possibly antihistamines (1.8, 0.7–4.5). There appears to be no increased risk with neuroleptics (0.9, 0.6–1.3) or digoxin (0.5, 0.3–0.9). There is uncertainty regarding H2 antagonists, tricyclic antidepressants, antiparkinson

medications, steroids, non-steroidal anti-inflammatory drugs and antimuscarinics.

Heterogenous studies performed at diverse settings were included: orthopaedic (hip sugery or hip fracture), mixed medicine/surgery, ICU, mixed surgical, Cardiac surgery

 

Quality of individual studies very from very low to high

 

 

Funding: unknown

 

A2

 

 

 

 

Gamberini, 2009

RCT

 

N = 120

(randomised pt)

 

 

 

Inclusion criteria: age 65 or older and elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypas

 

Exclusion criteria: urgent or emergency surgery, previous cardiac surgery, cardiac surgery combined with noncardiac procedures (typically carotid endarterectomy), insufficient knowledge of German or sensory impairment interfering with neuropsychological testing, a preoperative Mini-Mental State Examination (MMSE) 15, psychiatric illness necessitating regular use of antidepressants or antipsychotics, preexisting neurologic deficits, previous or ongoing treatment with cholinesterase inhibitors, and known contraindications for rivastigmine. For the latter, known contraindications include planned use of succinylcholine for tracheal intubation, hepatic insufficiency, sick sinus syndrome, atrioventricular block II or III without permanent pacemaker, epilepsy, and severeye chronic obstructive pulmonary disease, defined for the purpose of this study as chronic obstructive pulmonary disease, with systemic steroid therapy exceeding an equivalent of a daily dose of 7.5 mg prednisone.

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

 

 

N=61

 

Rivastigmine

 

Rivastigmine was administered with every meal as an odorless yellowish solution in three 1.5 mg doses per day (Exelon, oral solution, Novartis Switzerland, Bern, Switzerland). Before extubation, it was administered via a nasogastric tube.

 

N=59

 

Placebo, prepared as an odorless yellowish liquid optically identical to the rivastigmine solution, was administered following the same dosing scheme.

Primary: delirium diagnosed with the CAM 6 days postoperatively

 

Secondary:

 

Length of follow-up:

Delirium developed in 17 of 57 (30%) and 18 of 56 (32%) patients in the placebo and rivastigmine groups, respectively (p =0.8).

 

There was no significant difference in the number of patients receiving haloperidol (18 of 57 and 17 of 56, p 0.9) or lorazepam (38 of 57 and 35 of 56, p 0.6) in the placebo and rivastigmine groups, respectively.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):+

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):+

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): +

 

Funding: Supported, in part, by an unrestricted research grant from Novartis Switzerland and the Society for Research in Anesthesia and Critical Care Medicine of the Department of Anesthesia, University Hospital Basel, Basel, Switzerland. This was an investigatorinitiated trial. The sponsors had no role in the design and conduct of the study; collection, management, analysis, and interpretation of the data; and preparation, review, or approval of the manuscript.

A2

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

Larsen, 2010

RCT

 

N=495

(randomised pt)

 

 

The simple cohort involved first-time, unilateral joint-replacement surgery; the complex cohort involved bilateral joint-replacement or joint-revision surgery.

Inclusion criteria: Patients were recruited from 2005 to 2007. Those screened for the trial included all patients age >=65 years and those < age 65 with a history of postoperative delirium who were scheduled for elective total knee- or total hip-replacement surgery. Inclusion criteria were impending joint-replacement surgery, ability to speak English, and ability to provide informed consent..

 

Exclusion criteria: diagnosis of dementia (present in <1% of our patient population), active alcohol use (>=10 drinks per week), a history of alcohol dependence or abuse, allergy to olanzapine, and current use of an antipsychotic medication. Patients with dementia were excluded so as to maintain a homogeneous sample of high-functioning patients undergoing elective joint-replacement surgery

 

Sex: % M/%F

 

Age: mean ± standard deviation

N=243

 

Perioperative olanzapine 5 mg immediately before surgery

 

After surgery, patients were admitted to the postanesthesia

care unit (P-ACU). P-ACU nurses not involved in the ongoing care of the study patients administered the second dose of 5 mg of olanzapine or placebo according to the randomization schedule.

N=252

 

Placebo immediately before surgery

Primary: delirium incidentie, duur delier

 

Secondary: delirium Ernst volgens DRS-R-98 en CAM

 

Length of follow-up:

The incidence of postoperative delirium was lower in the olanzapine group than in the placebo group for the entire sample (14.3% [N=28] versus 40.2% [N=82]; 95% confidence interval [CI]: 17.6 –34.2; p<0.0001).

 

Delirium lasted longer in the olanzapine group than in the placebo group (2.2 [SD=1.3] versus 1.6 [SD=0.7] days; p=0.02).

 

The severity of delirium (expressed as the maximum DRS-R-98 score on the first day of delirium) was also greater in the olanzapine treated group than in the placebo group (16.44 [SD: 3.7] versus 14.5 [SD: 2.7]; p=0.02; Table 1).

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):+

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):+

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): + (19%)

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): -

 

Funding: grant from the New England Baptist Hospital Research Department

 

A2

 

A2: A randomized, double-blind trial with good study quality and a adequate number of study participants

 

Sultan et al., 2010

RCT

 

N=300

 

 

Inclusion criteria: ASA I-II patients aged 65 years or more scheduled for hip artheroplasty were included in the study.

 

Exclusion criteria:

Patients that scored <8 on the appreviated mental test and those with:

History of alcohol abuse, Sensory impairment (blindness, deafness)

Dementia, Severe infections (especially respiratory, urinary)

Severe anemia (hematocrit<30%)

Intracranial events (stroke, bleeding, infection)

Fluid or electrolyte disturbances, including dehydration, hyponatremia, hypernatremia

Acute cardiac events: myocardial infarction, congestive heart failure exacerbation, arrhythmia

Acute pulmonary events: asthma or chronic obstructive pulmonary disease exacerbation, pulmonary embolism, hypoxemia, hypercarbia

Medications

Anticonvulsants, esp. phenytoin

Antidepressants, esp. the tertiary amine tricyclic agents: amitriptyline, imipramine, doxepin

Antihistamines, including diphenhydramine

Antiparkinsonian agents: levodopa-carbidopa, dopamine agonists, amantadine

Antipsychotics: esp. low-potency anticholinergic agents and atypical agents (clozapine)

Benzodiazepines, esp. long-acting, including diazepam, flurazepam, chlordiazepoxide

N=

 

5 mg melatonin at sleep time and another 5 mg 90 min before operatieve time (group 2)

 

One tablet of 7,5 mg midazolam at sleep time and another 7,5 mg 90 min before operative time (group 3)

 

100 microgram clonidine at sleep time and another 100 microgram 90 min before operative time

 

 

N=

No premedication (Group 1)

Appreviated mental test was conducted to all patients at the night of operation, in the day of operation and in the three postoperative days POD-1, POD-2 and POD-3. Patients proved to have scores <8 were considered to develop postoperative delirium. These patients received melatonin 5 mg at 9 pm and reassessed by AMT daily for three successive days. A psychiatrist was consulted for patients that did not respond to treatment with melatonin for further evaluation and treatment.

Three hundred patients were tried to be enrolled in the study. Seventy eight of

them had an AMT score of<8. This reveals an incidence of 26% delirium

preoperatively. The rest of patients (222) were enrolled in the study. Eleven

patients were further excluded due to the need to induce general anesthesia for

different causes and another 8 patients for postoperative ICU admission. The

remaining 203 patient completed the study.

 

The melatonin group differed significantly compared with all groups, having less number of patients (5/53) developed delirium (compared to 16/49, 22/50 and 19/51).

The total number of patients prescribed postoperative melatonin for treatment of delirium was 62 patients.

Their distribution between groups is listed in Table 6. Treatment was successful in 36 (58.06%) with no significant group differences.

 

 

* randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

* allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.

* blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding the outcome assessor prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

* intention-to-treat: all randomised patients have to be included in the analysis and kept in the originally assigned groups, regardless of their adherence to the study protocol (for example early stopping of trial medication). An intention to treat analysis is an analysis based on the initial treatment intent, not on the treatment eventually administered. Intention to treat analyses are done to avoid the effects of crossover and drop-out, which may break the randomisation to the treatment groups in a study. 

Overwegingen

Er is weinig wetenschappelijk onderbouwd bewijs voor profylactische behandeling ter voorkoming van het delier met haloperidol, atypische antipsychotica, cholinesteraseremmers en melatonine. De evidence die er is geldt lang niet altijd specifiek voor de doelgroep waarvoor de medicatie gebruikt wordt in de dagelijkse praktijk. Slechts de melatonine-RCT van Al Aama includeert een realistisch percentage patiënten met dementie terwijl in de klinische praktijk dit de grootste groep patiënten met een delier is bij wie het gebruik van antipsychotica vooral tot bijwerkingen kan leiden.

 

Ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing in de literatuur over de profylactische behandeling van het delier wordt in Nederland in de praktijk toch soms besloten tot een profylactische, preventieve ‘behandeling’. Momenteel is haloperidol vaak de eerste keuze met een aangepaste, lagere dosis voor oudere patiënten. Wat betreft de veiligheid is uit retrospectief onderzoek volgens de NVvP richtlijn gebleken dat het risico op QTc-intervalverlenging en ventrikeltachycardieën significant groter is bij meer dan 35 mg haloperidol iv/24 uur of bij patiënten die op een ECG een QTc-interval >500 ms hebben. Deze dosis haloperidol wordt bij een delier behandeling nooit gebruikt. Daarnaast verschijnen steeds meer grote epidemiologische studies die laten zien dat het gebruik van antipsychotica bij acuut zieke ouderen vooral de eerste zes weken gepaard gaat met een cerebro-en cardiovasculaire sterfte. Hierbij dient rekening te worden gehouden met de lage bewijskracht van retrospectief cohortonderzoek. Naast bekende bijwerkingen zoals parkinsonisme bestaat een gering risico op het maligne antipsychotica syndroom (zie ook de module over voor preventieve niet-medicamenteuze interventies).

 

Bij patiënten die eerder een delier hebben doorgemaakt is het starten van een preventieve behandeling in een vroeg stadium te overwegen.

 

Melatonine zou bij kwetsbare patiënten zoals patiënten met een dementie mogelijk een alternatief kunnen betekenen. De plaats van melatonine als preventieve medicamenteuze strategie, anders dan als slaapmedicatie, is momenteel onderwerp van onderzoek, evenals andere medicamenteuze strategieën.

 

Het preventieve gebruik van haloperidol of risperdone kan zinvol zijn om de ernst en/of duur van het delier te verminderen.

 

Het gebruik van acetylcholinesteraseremmers heeft vooralsnog geen plaats bij preventie van het delier.

 

Het staken van uitlokkende medicatie kan een belangrijk interventie zijn. De werkgroep heeft besloten dit in de module over niet-medicamenteuze interventies te beschrijven.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Geriatrie in samenspraak met de andere betrokken verenigingen, zie Samenstelling Werkgroep, of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Nederlandse Vereniging voor Intensive care (NVIC)
  • V&VN Geriatrie
  • V&VN Consultatieve Psychiatrie
  • V&VN IC

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennis instituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

In 2004 is de multidisciplinaire richtlijn delirium (delier) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) verschenen. Sindsdien zijn nieuwe inzichten verkregen op het gebied van screening en diagnostiek en bestaan er nieuwe wensen op het gebied van organisatie van zorg in de tweede en derde lijn rond het delier. Vanuit toezichthoudende instanties, waaronder de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Ministerie van Volksgezondheid, is belangstelling gekomen voor het delier. Vanuit het inzicht dat ten gevolge van een ziekenhuisverblijf vooral kwetsbare ouderen complicaties kunnen krijgen, dienen volgens deze instanties zoveel mogelijk preventieve - en behandelmaatregelen voor delier ondernomen worden. Ook in het verpleeghuis ontstaan veel delieren. Voor een snelle en vroegtijdige herkenning van (niet alleen oudere) patiënten die (gevoelig zijn om) een delier (te) ontwikkelen, is gebruik van screeningsinstrumenten essentieel. Overeenstemming over het gebruik van screeningsinstrumenten en het beoordelen van het resultaat van deze screening in de dagelijkse praktijk is belangrijk om optimale zorg te bieden aan de groep die een hoog risico loopt op de ontwikkeling van een delier. Bij de vorige richtlijn uit 2004 was slechts een beperkt aantal medische specialismen betrokken maar geen patiënten en hun mantelzorgers. Voor de snijdende specialismen, specialist ouderen geneeskunden, patiënten en hun mantelzorgers is een rol weggelegd bij deze herziening en implementatie van de bestaande richtlijn delier.

 

Definitie van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. Aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch en verpleegkundig handelen en zijn gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Tevens is er bij voorkeur inbreng van patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verbeteren van de herkenning, preventie en de behandeling van het delier en het verbeteren van de organisatie en zorg voor patiënten met een delier. Het implementeren van deze nieuwe richtlijn moet er voor zorgen dat de incidentie en prevalentie van een delier afnemen en de ernst van een optredend delier minder is. Het is in het belang van de individuele patiënt dat mede hierdoor een betere kwaliteit van leven en een beter welbevinden van patiënt en mantelzorger ontstaan, zowel in het ziekenhuis en verpleeghuis als tijdens het nazorgtraject. Daarnaast beoogt de richtlijn een kortere ligduur voor de patiënt en een toegenomen behoud van functionaliteit waardoor ook de frequentie van een noodzakelijk verblijf in een verpleeghuis na ziekenhuisbehandeling af zal nemen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn richt zich op alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de behandeling van delier, in het bijzonder geriaters, psychiaters, internisten, orthopeden, chirurgen, neurologen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten.

 

Afbakening patiëntenpopulatie

In principe geldt deze richtlijn voor volwassen en oudere patiënten opgenomen in het ziekenhuis of verpleeghuis die kans maken om een delier te krijgen of die een delier hebben ontwikkeld. Aangezien het begrip verpleeghuis internationaal niet geheel vertaald kan worden in bijvoorbeeld ‘nursing home’, is in het literatuur onderzoek geregeld gezocht naar ‘langdurige zorg’. De nieuwe richtlijn delier is echter niet bedoeld voor bewoners van bijvoorbeeld het verzorgingshuis. Kinderen, patiënten opgenomen op de IC en thuis verblijvende patiënten vallen buiten het bestek van deze richtlijn, deze patiëntengroepen hebben een eigen richtlijn delier. Voor het voorkomen van alcoholonttrekkingsdelieren wordt verwezen naar de richtlijn Delier 2004 van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In de praktijk zijn het met name oudere patiënten die getroffen worden door een delier, het meeste onderzoek is dan ook bij deze oudere doelgroep gedaan. De aanbevelingen, aandachtspunten en streefnormen zijn naar de mening van de werkgroep grotendeels leeftijdsonafhankelijk.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen en specialismen die met de diagnose en behandeling van delier te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De medische werkgroepleden waren door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • dhr. dr. P.L.J. Dautzenberg, voorzitter, klinisch geriater, NVKG
  • dhr. dr. K. Bosscha, chirurg, NVvH
  • dhr. dr. A.D.F. Dhondt, psychiater, NVvP
  • dhr. prof.dr. W.A. van Gool, neuroloog, NVN
  • mw. drs. E.J. van der Hart, IC verpleegkundige, V&VN IC
  • mw. drs. N.C. Heerema, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • mw. dr. H.J.. Luijendijk, sociaal geriater, Verenso
  • dhr. dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, NVvP
  • mw. dr. B.C. van Munster, internist ouderengeneeskunde, NVKG
  • mw. M.A.G.B. van Piere Ma, verpleegkundig specialist GGZ, V&VN Consultatieve Psychiatrie,
  • mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde en klinisch geriater, NIV
  • dhr. dr. A.J.C. Slooter, intensivist, NVIC
  • dhr. dr. A.M.J.S. Vervest, orthopeed, NOV, tot september 2011
  • dhr. drs. A.J.H. Vochteloo, orthopeed, NOV
  • mw. drs. A. van der Vlist, beleidsmedewerker, CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG), tot september 2012
  • mw. S. Willems-de Wit Ma, verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, V&VN Geriatrie verpleegkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Orde van Medisch Specialisten
  • Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dhr. dr. prof. R. Koopmans, adviseur met betrekking tot het onderdeel delier in het verpleeghuis, UMCN

Belangenverklaringen

Overzicht van belangenverklaringen werkgroep delier

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Bosscha, dr. K.

Nee

 

Dautzenberg, dr. P.

Nee

 

Dhondt, dr. A.D.F.

Nee

 

Gool, prof. dr. W.A.

Nee

 

Hart, mw. E. van der

Nee

 

Heerema, mw. N.C.

Nee

(geen commerciële belangen)

Leentjens, dr. A.F.G.

Nee

 

Munster, mw. dr. B.C. van

Nee

 

Piere, mw. M.A.G.B. van

Nee

 

Rooij, mw. dr. S.E.J.A. de

Ja

Voorzitter VMS zorg 'Kwetsbare patiënt'

HAPCE studie ZonMW                                                   Prestatie indicator delirium IGZ

Slooter, dr. A.J.C.

Ja

Novartis, fabrikant van rivastigmine, leverde studiemedicatie voor een investigator initiated study maar had geen invloed op de uitvoering en rapportage van dit onderzoek

Vervest, dr. A.M.J.S.

Nee

 

Vlist, mw. A. van der

Nee

 

Vochteloo, A.

Nee

 

Wit, mw. S. de

Nee

 

Luijendijk, D.

Nee

 

Schellekens

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de directe inbreng van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de huidige wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners, die een optimale richtlijn ontwikkelen, helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten die een delier hebben doorgemaakt, biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Bij deze richtlijn werd gebruik gemaakt van ‘kwaliteitscriteria voor de oudere patiënt met delier vanuit patiëntenperspectief’opgesteld door de CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG). Zij voerden in 2008 een knelpuntenanalyse uit door middel van groepsinterviews met patiënten en mantelzorgers (focusgroep). Deze kwaliteitscriteria werden besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten met bijbehorende kwaliteitscriteria zijn geadresseerd in deze concept richtlijn.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Daarnaast worden de organisatorische consequenties beschreven in 'Organisatie van zorg rondom een delier’.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (www.nvkg.nl).

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Onder aanverwant zijn drie indicatoren opgenomen. Bij de ontwikkeling van deze indicatoren werd aansluiting gezocht bij de prestatie indicatoren van IGZ.

Werkwijze

Allereerst zijn de uitgangsvragen, die de basis moeten vormen voor de nieuwe richtlijn delier, vastgesteld. Naast aandacht voor het delier in het ziekenhuis is in iedere module aandacht voor het delier in het verpleeghuis. Specifieke settingen in de langdurige zorg, zoals zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen, kleinschalige woonvoorzieningen en chronisch psychiatrische zorg, zijn niet expliciet onderzocht. Hierbij is uitgegaan van de vorige richtlijn delier van de NVvP uit 2004. Tijdens de voorbereiding van deze richtlijn is in 2010 de richtlijn Delier van NICE verschenen. Deze nieuwe richtlijn is gebruikt om antwoorden te vinden op de gestelde uitgangsvragen. Aanvullend is een literatuuronderzoek verricht naar literatuur verschenen sinds het uitbrengen van de NICE richtlijn. Daar waar in de deze richtlijn sprake is van diagnostiek van delier werd steeds uitgegaan van de diagnostische criteria zoals vastgelegd in de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM IV) van de American Psychiatric Association (APA) of van de CAM die een delier diagnosticeert op basis van de DSM criteria.

 

Op basis van deze werkwijze start iedere module met een korte samenvatting van de oude richtlijn, aangevuld met de NICE richtlijn en tenslotte met het aanvullend literatuuronderzoek verschenen sinds uitbrengen van de NICE richtlijn.

 

Nadat uit bovengenoemde werkwijze duidelijk is geworden wat de nieuwe inzichten zijn op het gebied van diagnostiek en behandeling werd vervolgens gekeken hoe volgens deze inzichten gewerkt kan worden. Dit is beschreven in de modules ‘organisatie van de zorg voor een delier’. Daar waar mogelijk zijn de gegeven adviezen in overeenstemming met en aansluitend op bestaande richtlijnen en rapporten, zoals de NHG richtlijn Delier (2004); de IC richtlijn Delier (2010) en het KNMG rapport Sterke Zorg voor kwetsbare ouderen (2010). Door de specifieke Nederlandse situatie en gebrek aan onderzoek naar de optimale organisatie van zorg, is de module organisatie van zorg vooral practice based. De wetenschappelijke onderbouwing voor de optimale organisatie van zorg ontbreekt op veel gebieden nog; daarvoor zijn pilots en nader onderzoek nodig.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de hele werkgroep. Op basis van de eerder verschenen richtlijnen en een systematisch literatuuronderzoek naar recente literatuur werd bruikbare informatie voor de diagnosticering, de behandeling en de organisatie van zorg rond delier verzameld. Werkgroepleden beoordeelden deze informatie op kwaliteit en inhoud. Vervolgens schreef een deel van de werkgroepleden een module voor de richtlijn; deze werd in de hele werkgroep bediscusieerd, veranderd en vastgelegd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie & Herziening

De richtlijn Delier (2004) werd herschreven met behulp van de NICE richtlijn Delier uit 2010, waar nodig aangevuld met recente literatuur. De belangrijkste toevoeging van de NICE richtlijn ten opzichte van de richtlijn delier uit 2004 is dat de NICE richtlijn meer aandacht besteedt aan: de alertheid bij alle hulpverleners over het mogelijk op kunnen treden van een delier; meetinstrumenten; de niet-medicamenteuze behandeling van delier’; het beschrijven van informatie die voor patiënten en mantelzorgers van belang is en aan preventie. Daarnaast wordt in de nieuwe richtlijn ook expliciet aandacht besteed aan de organisatie van de zorg van het delier en een aanverwant over gezondheidseconomische aspecten toegevoegd.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande recente richtlijnen via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werden de zoekstrategieën, zoals die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijn Delier van NICE (2010), geactualiseerd voor de periode 2009 tot mei 2011 met daar waar mogelijk speciale aandacht voor Nederlandse publicaties, verschenen in de periode 2000 tot mei 2011. Hierbij werd gezocht in de volgende elektronische databases: Medline (OVID (zie zoekverantwoording tabel 4). In juni 2012 werd gekeken of nog relevante aanvullende literatuur was verschenen. Daarnaast werd in de Medline database (OVID) aanvullend gezocht naar literatuur over de langdurige zorg (zie zoekverantwoording tabel 3) voor de periode 2001 tot 2011 en naar het patiëntenperspectief (zie zoekverantwoording tabel 4) voor de periode 1946 tot 2010 (zie zoekverantwoording tabel 5). De searches werden verder beperkt naar de talen: Engels, Nederlands, Duits en Frans.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen. Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Tabel 1    GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Gemiddeld

 

Laag

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥3 punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose, is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

Tabel 3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuurvoor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.

Niveau

Conclusie gebaseerd op

High (1)

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.

Moderate (2)

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Low (3)

1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C

Very low (4)

1 onderzoek van niveau C of D

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Niet alle aanbevelingen zullen makkelijk geïmplementeerd worden. Daarom hanteert de werkgroep naast conclusies en aanbevelingen het begrip streefnormen. Streefnormen impliceren het streven naar een hoger en beter zorgniveau. Streefnormen zijn gebaseerd op wat er met de beschikbare kennis, maar ook beschikbare menskracht en middelen haalbaar is gebleken. Ze zijn richtinggevend voor het niveau van zorg dat door de professionals is gedefinieerd. De werkgroep ziet een aantal van deze normen als wenselijk maar in het huidige tijdsgewricht niet altijd snel realiseerbaar.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van lacunes in kennis staat in de aanverwant Kennislacunes. 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.