Uitgangsvraag

Welke randvoorwaarden zijn nodig om de niet-medicamenteuze preventie en niet-medicamenteuze behandeling van een delier optimaal te organiseren?

Aanbeveling

Richt de ziekenhuisomgeving van de oudere patiënt zo in dat deze rekening houdt met de beperkingen die de ouderdom met zich meebrengt, dit mede om een delier te voorkomen.

 

Aandachtspunten

Behandel een delier op de afdeling waar het delier is ontstaan.

 

Behandel een delier als onderdeel van basiszorg. Delier zorg dient 24 uur per dag en zeven dagen per week beschikbaar te zijn.

 

Vraag een medisch specialist en consultatief verpleegkundige met specifieke expertise (in sommige ziekenhuizen delier-team genoemd) in consult of medebehandeling bij complexe delier behandeling. Van complexe delier behandeling is sprake bij het voorkomen van bepaalde comorbiditeit, het gebruik van co-medicatie, het optreden van probleemgedrag en het uitblijven van respons op de ingestelde therapie langer dan één week. Afhankelijk van de voorgeschiedenis en actuele situatie kan specifieke expertise ingevuld worden door geriater of psychiater, eventueel aangevuld met een neuroloog.

 

Stel een lokaal delier protocol op en leg hierin vast: overzicht van preventieve maatregelen ter voorkoming van een  delier; een screeningsinstrument voor delier met instructies en uitleg; een diagnostisch instrument voor delier, een overzicht van niet-medicamenteuze secundaire maatregelen om een delier te behandelen; een schema voor de medicamenteuze behandeling van een relatief ongecompliceerde delier; een advies voor welke patiënten consultatie wordt aanbevolen; een schema welk specialisme wanneer benaderd moet worden als specifieke expertise voor de delier zorg nodig is;  gegevens hoe een consultatief verpleegkundige in consult gevraagd kan worden; en afspraken over inzet van familie en andere betrokkenen.

Samenvatting literatuur

Preventie in het ziekenhuis door inrichting en inzet van familie

Preventieve maatregelen kunnen een delier helpen te voorkomen. Het ziekenhuis moet zo ingericht zijn dat de handelingen benoemd in de module over niet-medicamenteuze interventies ter preventie en behandeling uitgevoerd kunnen worden. Omdat een delier vaak bij ouderen voorkomt is het zeer wenselijk dat de ziekenhuisomgeving van de oudere patiënt zo ingericht wordt dat deze rekening houdt met de beperkingen die de ouderdom met zich meebrengt. Zie hiervoor bijvoorbeeld de omschrijving van de ‘senior friendly hospitals’ (www.seniorfriendlyhospitals.ca) en www.seniorvriendelijkziekenhuis.nl. In de module over niet-medicamenteuze interventies van deze richtlijn worden verdere aspecten benoemd.

 

In Nederland is zeer beperkt ervaring met de inzet van familie en getrainde vrijwilligers in de preventie maar ook in de behandeling van een patiënt met een delier. De inzet van familie, door bijvoorbeeld rooming-in, blijkt de verwerking van het delier te verbeteren (Black et al., 2011). Vrijwilligers kunnen worden ingezet als aanvulling en vervanging van mantelzorgers om onder andere door rooming-in één-op-één met een delirante patiënt oriëntatie en begeleiding te bieden. In de USA is hiermee vanaf 2000 ervaring opgedaan in het kader van het Hospital Elderly Life Program, zie de modules over niet-medicamenteuze interventie en over mantelzorg.

Voor de inzet van familie en/of vrijwilligers dient het ziekenhuis een beleid te ontwikkelen dat onderdeel wordt van het lokaal delier protocol.

 

Behandeling in het ziekenhuis: lokaal delier protocol en specifieke expertise

De behandeling van een delier is basiszorg. Delier zorg dient dan ook 24 uur per dag en zeven dagen per week beschikbaar te zijn. De behandeling van een delier wordt uitgevoerd door het hele team van betrokken zorgprofessionals waarbij de verpleegkundigen en de arts een centrale rol vervullen. De gestarte behandeling voor een delier dient door de behandelaar dagelijks beoordeeld te worden op het resultaat van de ingezette interventies, met aandacht voor verbetering en normalisatie van het bewustzijn en de nachtrust; afname van de motorische onrust en herstel van de oriëntatie.

 

In principe wordt een delier behandeld op de afdeling waar het delier is ontstaan. De behandeling van een delier vraagt om een omgeving waarin aandacht is voor herstel op somatisch, psychisch, functioneel en sociaal gebied. Kern van de behandeling is het behandelen van mogelijke onderliggende oorzaken voor een delier; het optimaliseren van de oriëntatie van de patiënt, met communicatie gericht op de patiënt (en zijn of haar naasten); en zorg dragen voor een veilige zorgomgeving (Young et al., 2010). Voor de behandeling van een delier kan de behandelend arts terugvallen op een door het ziekenhuis en medische staf geaccordeerd lokaal delier protocol. De niet-medicamenteuze maatregelen worden vaak door de verpleegkundige opgesteld en uitgevoerd omdat zij het meest intensieve contact met de patiënt heeft. In de praktijk hebben sommige verpleegkundigen ondersteuning nodig van een consultatief verpleegkundige met expertise op het gebied van delier voor het opstellen en uitvoeren van deze niet-medicamenteuze maatregelen.

 

Lokaal delier protocol

De organisatie waar de delirante patiënt verblijft dient een lokaal delier protocol op te stellen en gelet op de medische ontwikkelingen dit protocol iedere drie jaar te actualiseren. Dit protocol dient geldig te zijn voor alle afdelingen van het ziekenhuis, inclusief Spoedeisende Hulp, ICU en CCU. De inhoud van dit protocol dient te bestaan uit een overzicht van preventieve maatregelen ter voorkoming van een  delier; een screeningsinstrument voor (het risico op) delier met instructies en uitleg; een diagnostisch instrument voor delier met instructies en uitleg; een overzicht van niet-medicamenteuze maatregelen om een delier te behandelen; een medicatie schema voor de behandeling van een relatief ongecompliceerde delier; een advies voor welke patiënten consultatie wordt aanbevolen; een schema welk specialisme wanneer benaderd moet worden als specifieke expertise voor de delier zorg nodig is; gegevens hoe een consultatief verpleegkundige in consult gevraagd kan worden; en afspraken over inzet van familie en andere betrokkenen.

 

Specifieke expertise

Een patiënt met een delier kan om verschillende redenen als complex worden aangemerkt. Comorbiditeit kan het gebruik van haloperidol niet wenselijk maken (bijvoorbeeld bij parkinsonisme en Lewy Body Dementie) en co-medicatie kan het delier uitlokken of versterken (zie de module over risicofactoren). Ook het probleemgedrag behorend bij delier kan op een afdeling niet hanteerbaar zijn; resulterend in onderbehandeling van de patiënt zelf of gevaar opleverend voor zijn of haar omgeving. Ook kan het delier onvoldoende reageren op de ingestelde medicatie of langer dan één week persisteren.

 

Bij meer complexe situaties - zoals twijfel over diagnose delier, onduidelijke bijdragende factoren, fysieke en/of verbale agitatie en bij een ernstig of persisterend delier (langer dan één week durend) - beveelt deze richtlijn aan een medisch specialist en consultatief verpleegkundige met specifieke expertise (in sommige ziekenhuizen delier-team genoemd) in consult of medebehandeling te vragen. Afhankelijk van de voorgeschiedenis en actuele, lokale situatie wordt een geriater of psychiater opgeroepen. Inzet van een dergelijk multidisciplinair team blijkt minder delier episodes en een beter cognitief functioneren van de patiënt bij ontslag met zich mee te brengen (Deschodt et al., 2012).

 

In bijzondere omstandigheden wordt het delierteam aangevuld met bijvoorbeeld een neuroloog zoals bij recent schedeltrauma of M. Parkinson; een psychiater met specifieke kennis van interactie psychofarmaca en somatische medicatie, verslavings- of persoonlijkheidsproblematiek of schizofrenie. Bij een onbekende oorzaak van het delier, multimorbiditeit of polypharmacie zal inzet van een geriater voor de hand liggen (zie stroomschema). Het is belangrijk dat er lokaal tussen deze geriater, psychiater en neuroloog afspraken worden vastgelegd over samenwerking inzake de behandeling van delier patiënten.

 

Bij een complex delier is consultatie van een medisch specialist en consultatief verpleegkundige met expertise delier vaak wenselijk; in onderstaand schema wordt een illustratie gegeven van hoe lokale afspraken vormgegeven kunnen worden. In dit schema wordt toegelicht wie in welke gevallen benaderd zou kunnen worden. De werkgroep is van mening dat het getoonde schema een goed voorbeeld kan geven voor de te maken afspraken tussen de verschillende specialismen.

 

Stroomschema Delier

 

Overplaatsing

Bij een zeer ernstig delier waarbij ook forse agitatie of bewegingsdrang op kan treden met onverantwoord wegloopgedrag tot gevolg en waarbij de zorg voor de patiënt zelf of voor anderen in gevaar komt, kan een kortdurende overplaatsing naar een geriatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (GAAZ), indien aanwezig, overwogen worden, ondanks het mogelijk negatief effect op verandering van vertrouwde omgeving (Ahmed et al., 2010).

Als alternatief voor niet anders afwendbaar gevaar ten gevolge van de gedragsproblematiek kan plaatsing in een psychiatrische setting overwogen worden. Hierbij heeft een afdeling binnen het algemeen ziekenhuis met gecombineerde psychiatrische en somatische expertise de absolute voorkeur boven plaatsing in een psychiatrische kliniek buiten het algemeen ziekenhuis. Verschillende opties zijn hiervoor denkbaar, afhankelijk van lokale voorzieningen en ontwikkelingen. Gedacht kan worden aan een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) of aan een zogenaamde MedPych of PsychMed Unit (MPU of PMU); dit zijn multidisciplinair georganiseerde afdelingen waar somatisch specialisten en psychiaters gezamenlijk patiënten behandelen (George et al., 2011).

 

Hierbij dient aangetekend te worden dat plaatsing in een psychiatrische afdeling ook een overgang van wettelijk kader in kan houden. Daar waar middelen en maatregelen in het algemeen ziekenhuis onder de Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) vallen, vallen deze op een psychiatrische afdeling wat betreft somatische behandeling onder diezelfde WGBO. Het delier kan in deze als een somatische aandoening beschouwd worden. Alleen wanneer de patiënt de afdeling wenst te verlaten en de behandelaar vindt dit niet verantwoord, moet gebruik gemaakt worden van de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). Ook bij patiënten onder deze wet met een inbewaringstelling of rechterlijke machtiging opgenomen, blijft de somatische behandeling vallen onder de WGBO.

 

Delier behandeling in het verpleeghuis

In ieder verpleeghuis moet de basisbehandeling delier geboden kunnen worden en bestaat een noodzaak tot het hanteren van het hierboven geadviseerd lokaal delier protocol. Dit protocol dient op een aantal punten aangepast te worden:

  • er is geen kwalitatief goede literatuur over medicamenteuze interventies voor het behandelen van patiënten met een delier in de langdurige zorg (zie de module over medicamenteuze behandeling);
  • bewoners in een verpleeghuis hebben zelden één aandoening. Aangezien delier zo frequent voorkomt in het verpleeghuis stelt deze richtlijn dat iedere specialist ouderen geneeskunde zelf in staat is tot delier diagnostiek, ook in complexe situaties;
  • frequent is de gezondheidstoestand van een bewoner zo kwetsbaar dat behandeling van de onderliggende oorzaak niet meer mogelijk is (bijvoorbeeld bij eindstadium hart-/longziekten en nierfunctiestoornissen). Dan kan sprake zijn van een persisterend delier.

Referenties

  1. Eijk, M.M. van, Roes, K.C., Honing, M.L., Kuiper, M.A., Karakus, A., Jagt, M. van der, …, Slooter, A.J. (2010). Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet., 27, 376 (9755), 1829-37.
  2. Elie, D., Gagnon, P., Gagnon, B., & Giguère, A. (2010). Using psychostimulants in end-of-life patients with hypoactive delirium and cognitive disorders: A literature review. Can J Psychiatry., 55 (6), 386-93.
  3. Grover, S., Kumar, V., & Chakrabarti, S. (2010). Comparative efficacy study of haloperidol, olanzapine and risperidone in delirium. Journal of Psychosomatic Research, 71 (4), 277-281.
  4. Grover, S.Mattoo, S.K., & Gupta, N. (2011). Usefulness of atypical antipsychotics and choline esterase inhibitors in delirium± a review. Pharmacopsychiatry, 44, 43-54.
  5. Hu, H. (2006). Olanzapine and Haloperidol for Senile Delirium: A Randomized Controlled Observation. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation, 10 (42), 188-90.
  6. Kim, S.W., Yoo, J.A., Lee, S.Y., Kim, S.Y., Bae, K.Y., Yang, S.J.,..., Yoon, J.S. (2010). Risperidone versus olanzapine for the treatment of delirium. Human Psychopharmacology, 25 (4), 298-302
  7. Kleijer, B.C., Marum, R.J. van, Egberts, A.C.G., Jansen, P.A.F., Knol, W., & Heerdink, E.R. (2009). Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics. Journal of Psychopharmacology, 23 (8), 909-914
  8. Lee, K.U (2005). Amisulpride Versus Quetiapine for the Treatment of Delirium: A Randomized, Open Prospective Study. International Clinical Psychopharmacology, 20 (6), 311-4.
  9. Mehta, S.S., Siegler, E.L., Henderson, C.R., Reid, M.C. (2010). Acute Pain Management in Hospitalized Patients with Cognitive Impairment: A Study of Provider Practices and Treatment Outcomes. Pain Medicine 11 (10), 1516-1524.
  10. Meyer-Massetti, C., Cheng, C.M., Sharpe, B.A., Meier. C.R., & Guglielmo, B.J. (2010). The FDA Extended Warning for Intravenous Haloperidol and Torsades de Pointes: How Should Institutions Respond? Journal of Hospital Medicine, 5(4), E8- E16.
  11. Meyer-Massetti, C., Vaerini, S., Rätz Bravo, A.E., Meier, C.R., & Guglielmo, B.J. (2011). Comparative safety of antipsychotics in the WHO pharmacovigilance database: the haloperidol case. Int J Clin Pharm, 33(5), 806-14.
  12. National Institute for Health and Clinical Excellence (2010) DELIRIUM: diagnosis, prevention and management. National Clinical Guideline Centre
  13. NVvP (2004) in samenwerking met de NVKG. Richtlijn delirium.
  14. Okamoto, Y., Matsuoka, Y., Sasaki, T., Jitsuiki, H., Horiguchi, J., & Yamawaki, S. (1999). Trazodone in the treatment of delirium. J Clin Psychopharmacol., 19 (3), 280-2.
  15. Overshott, R., Vernon, M., Morris, J., & Burns, A. (2010). Rivastigmine in the treatment of delirium in older people: A pilot study. International Psychogeriatrics, 22 (5), pp. 812-818.
  16. Schneider, L.S., Dagerman, K.S., Insel, P. (2005). Risk of Death With Atypical Antipsychotic Drug Treatment for Dementia Meta-analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials. JAMA, 15, 1934-1943.
  17. Schneider, L.S., Dagerman, K., Insel, P.S. (2006). Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry,14(3), 191-210.
  18. Schrag, A. (2004). Psychiatric aspects of Parkinson's disease--an update. J Neurol, 251, 795-804.
  19. Serrano-Dueñas, M., & Bleda, M.J. (2005). Delirium in Parkinson's disease patients. a five-year follow-up study. Parkinsonism Relat Disord, 11, 387-92.
  20. Seitz, D.P., & Gill, S.S. (2009). Neuroleptic Malignant Syndrome Complicating Antipsychotic Treatment of Delirium or Agitation in Medical and Surgical Patients: Case Reports and A Review of the Literature. Psychosomatics, 50(1), pp. 8-15.
  21. Tahir, T.A., Eeles, E., Karapareddy, V., Muthuvelu, P., Chapple, S., Phillips, B.,..., Bisson, J.I. (2010). A randomized controlled trial of quetiapine versus placebo in the treatment of delirium. Journal of Psychosomatic Research, 69 (5), pp. 485-490.
  22. Tanguy-Goarin, C., & Cogulet, V. (2010). Drugs Administration by Subcutaneous Injection within Palliative Care. Therapie., 11-12, 65 (6), 525-531. Epub 2010 Dec 23.
  23. Willekens-Bogaers, M.A., & Smits, G.W. (1990). Neuroleptics in psychogeriatrics. Evaluation of a treatment proposal. Tijdschr Gerontol Geriatr., 21 (3), 99-107.
  24. Yoanna, K. Skrobik, Y.K., Bergeron, N., Dumont, M., & Gottfried, S.B. (2004). Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med, 30, 444–449. DOI 10.1007/s00134-003-2117-0
  25. Zahodne, L.B., & Fernandez, H.H. (2008). Pathophysiology and treatment of psychosis in Parkinson's disease: a review. Drugs Aging, 25, 665-82.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvraag zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Geriatrie in samenspraak met de andere betrokken verenigingen, zie Samenstelling Werkgroep, of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Nederlandse Vereniging voor Intensive care (NVIC)
  • V&VN Geriatrie
  • V&VN Consultatieve Psychiatrie
  • V&VN IC

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennis instituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

In 2004 is de multidisciplinaire richtlijn delirium (delier) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) verschenen. Sindsdien zijn nieuwe inzichten verkregen op het gebied van screening en diagnostiek en bestaan er nieuwe wensen op het gebied van organisatie van zorg in de tweede en derde lijn rond het delier. Vanuit toezichthoudende instanties, waaronder de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Ministerie van Volksgezondheid, is belangstelling gekomen voor het delier. Vanuit het inzicht dat ten gevolge van een ziekenhuisverblijf vooral kwetsbare ouderen complicaties kunnen krijgen, dienen volgens deze instanties zoveel mogelijk preventieve - en behandelmaatregelen voor delier ondernomen worden. Ook in het verpleeghuis ontstaan veel delieren. Voor een snelle en vroegtijdige herkenning van (niet alleen oudere) patiënten die (gevoelig zijn om) een delier (te) ontwikkelen, is gebruik van screeningsinstrumenten essentieel. Overeenstemming over het gebruik van screeningsinstrumenten en het beoordelen van het resultaat van deze screening in de dagelijkse praktijk is belangrijk om optimale zorg te bieden aan de groep die een hoog risico loopt op de ontwikkeling van een delier. Bij de vorige richtlijn uit 2004 was slechts een beperkt aantal medische specialismen betrokken maar geen patiënten en hun mantelzorgers. Voor de snijdende specialismen, specialist ouderen geneeskunden, patiënten en hun mantelzorgers is een rol weggelegd bij deze herziening en implementatie van de bestaande richtlijn delier.

 

Definitie van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. Aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch en verpleegkundig handelen en zijn gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Tevens is er bij voorkeur inbreng van patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verbeteren van de herkenning, preventie en de behandeling van het delier en het verbeteren van de organisatie en zorg voor patiënten met een delier. Het implementeren van deze nieuwe richtlijn moet er voor zorgen dat de incidentie en prevalentie van een delier afnemen en de ernst van een optredend delier minder is. Het is in het belang van de individuele patiënt dat mede hierdoor een betere kwaliteit van leven en een beter welbevinden van patiënt en mantelzorger ontstaan, zowel in het ziekenhuis en verpleeghuis als tijdens het nazorgtraject. Daarnaast beoogt de richtlijn een kortere ligduur voor de patiënt en een toegenomen behoud van functionaliteit waardoor ook de frequentie van een noodzakelijk verblijf in een verpleeghuis na ziekenhuisbehandeling af zal nemen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn richt zich op alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de behandeling van delier, in het bijzonder geriaters, psychiaters, internisten, orthopeden, chirurgen, neurologen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten.

 

Afbakening patiëntenpopulatie

In principe geldt deze richtlijn voor volwassen en oudere patiënten opgenomen in het ziekenhuis of verpleeghuis die kans maken om een delier te krijgen of die een delier hebben ontwikkeld. Aangezien het begrip verpleeghuis internationaal niet geheel vertaald kan worden in bijvoorbeeld ‘nursing home’, is in het literatuur onderzoek geregeld gezocht naar ‘langdurige zorg’. De nieuwe richtlijn delier is echter niet bedoeld voor bewoners van bijvoorbeeld het verzorgingshuis. Kinderen, patiënten opgenomen op de IC en thuis verblijvende patiënten vallen buiten het bestek van deze richtlijn, deze patiëntengroepen hebben een eigen richtlijn delier. Voor het voorkomen van alcoholonttrekkingsdelieren wordt verwezen naar de richtlijn Delier 2004 van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In de praktijk zijn het met name oudere patiënten die getroffen worden door een delier, het meeste onderzoek is dan ook bij deze oudere doelgroep gedaan. De aanbevelingen, aandachtspunten en streefnormen zijn naar de mening van de werkgroep grotendeels leeftijdsonafhankelijk.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen en specialismen die met de diagnose en behandeling van delier te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De medische werkgroepleden waren door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • dhr. dr. P.L.J. Dautzenberg, voorzitter, klinisch geriater, NVKG
  • dhr. dr. K. Bosscha, chirurg, NVvH
  • dhr. dr. A.D.F. Dhondt, psychiater, NVvP
  • dhr. prof.dr. W.A. van Gool, neuroloog, NVN
  • mw. drs. E.J. van der Hart, IC verpleegkundige, V&VN IC
  • mw. drs. N.C. Heerema, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • mw. dr. H.J.. Luijendijk, sociaal geriater, Verenso
  • dhr. dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, NVvP
  • mw. dr. B.C. van Munster, internist ouderengeneeskunde, NVKG
  • mw. M.A.G.B. van Piere Ma, verpleegkundig specialist GGZ, V&VN Consultatieve Psychiatrie,
  • mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde en klinisch geriater, NIV
  • dhr. dr. A.J.C. Slooter, intensivist, NVIC
  • dhr. dr. A.M.J.S. Vervest, orthopeed, NOV, tot september 2011
  • dhr. drs. A.J.H. Vochteloo, orthopeed, NOV
  • mw. drs. A. van der Vlist, beleidsmedewerker, CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG), tot september 2012
  • mw. S. Willems-de Wit Ma, verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, V&VN Geriatrie verpleegkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Orde van Medisch Specialisten
  • Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dhr. dr. prof. R. Koopmans, adviseur met betrekking tot het onderdeel delier in het verpleeghuis, UMCN

Belangenverklaringen

Overzicht van belangenverklaringen werkgroep delier

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Bosscha, dr. K.

Nee

 

Dautzenberg, dr. P.

Nee

 

Dhondt, dr. A.D.F.

Nee

 

Gool, prof. dr. W.A.

Nee

 

Hart, mw. E. van der

Nee

 

Heerema, mw. N.C.

Nee

(geen commerciële belangen)

Leentjens, dr. A.F.G.

Nee

 

Munster, mw. dr. B.C. van

Nee

 

Piere, mw. M.A.G.B. van

Nee

 

Rooij, mw. dr. S.E.J.A. de

Ja

Voorzitter VMS zorg 'Kwetsbare patiënt'

HAPCE studie ZonMW                                                   Prestatie indicator delirium IGZ

Slooter, dr. A.J.C.

Ja

Novartis, fabrikant van rivastigmine, leverde studiemedicatie voor een investigator initiated study maar had geen invloed op de uitvoering en rapportage van dit onderzoek

Vervest, dr. A.M.J.S.

Nee

 

Vlist, mw. A. van der

Nee

 

Vochteloo, A.

Nee

 

Wit, mw. S. de

Nee

 

Luijendijk, D.

Nee

 

Schellekens

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de directe inbreng van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de huidige wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners, die een optimale richtlijn ontwikkelen, helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten die een delier hebben doorgemaakt, biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Bij deze richtlijn werd gebruik gemaakt van ‘kwaliteitscriteria voor de oudere patiënt met delier vanuit patiëntenperspectief’opgesteld door de CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG). Zij voerden in 2008 een knelpuntenanalyse uit door middel van groepsinterviews met patiënten en mantelzorgers (focusgroep). Deze kwaliteitscriteria werden besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten met bijbehorende kwaliteitscriteria zijn geadresseerd in deze concept richtlijn.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Daarnaast worden de organisatorische consequenties beschreven in 'Organisatie van zorg rondom een delier’.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (www.nvkg.nl).

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Onder aanverwant zijn drie indicatoren opgenomen. Bij de ontwikkeling van deze indicatoren werd aansluiting gezocht bij de prestatie indicatoren van IGZ.

Werkwijze

Allereerst zijn de uitgangsvragen, die de basis moeten vormen voor de nieuwe richtlijn delier, vastgesteld. Naast aandacht voor het delier in het ziekenhuis is in iedere module aandacht voor het delier in het verpleeghuis. Specifieke settingen in de langdurige zorg, zoals zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen, kleinschalige woonvoorzieningen en chronisch psychiatrische zorg, zijn niet expliciet onderzocht. Hierbij is uitgegaan van de vorige richtlijn delier van de NVvP uit 2004. Tijdens de voorbereiding van deze richtlijn is in 2010 de richtlijn Delier van NICE verschenen. Deze nieuwe richtlijn is gebruikt om antwoorden te vinden op de gestelde uitgangsvragen. Aanvullend is een literatuuronderzoek verricht naar literatuur verschenen sinds het uitbrengen van de NICE richtlijn. Daar waar in de deze richtlijn sprake is van diagnostiek van delier werd steeds uitgegaan van de diagnostische criteria zoals vastgelegd in de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM IV) van de American Psychiatric Association (APA) of van de CAM die een delier diagnosticeert op basis van de DSM criteria.

 

Op basis van deze werkwijze start iedere module met een korte samenvatting van de oude richtlijn, aangevuld met de NICE richtlijn en tenslotte met het aanvullend literatuuronderzoek verschenen sinds uitbrengen van de NICE richtlijn.

 

Nadat uit bovengenoemde werkwijze duidelijk is geworden wat de nieuwe inzichten zijn op het gebied van diagnostiek en behandeling werd vervolgens gekeken hoe volgens deze inzichten gewerkt kan worden. Dit is beschreven in de modules ‘organisatie van de zorg voor een delier’. Daar waar mogelijk zijn de gegeven adviezen in overeenstemming met en aansluitend op bestaande richtlijnen en rapporten, zoals de NHG richtlijn Delier (2004); de IC richtlijn Delier (2010) en het KNMG rapport Sterke Zorg voor kwetsbare ouderen (2010). Door de specifieke Nederlandse situatie en gebrek aan onderzoek naar de optimale organisatie van zorg, is de module organisatie van zorg vooral practice based. De wetenschappelijke onderbouwing voor de optimale organisatie van zorg ontbreekt op veel gebieden nog; daarvoor zijn pilots en nader onderzoek nodig.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de hele werkgroep. Op basis van de eerder verschenen richtlijnen en een systematisch literatuuronderzoek naar recente literatuur werd bruikbare informatie voor de diagnosticering, de behandeling en de organisatie van zorg rond delier verzameld. Werkgroepleden beoordeelden deze informatie op kwaliteit en inhoud. Vervolgens schreef een deel van de werkgroepleden een module voor de richtlijn; deze werd in de hele werkgroep bediscusieerd, veranderd en vastgelegd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie & Herziening

De richtlijn Delier (2004) werd herschreven met behulp van de NICE richtlijn Delier uit 2010, waar nodig aangevuld met recente literatuur. De belangrijkste toevoeging van de NICE richtlijn ten opzichte van de richtlijn delier uit 2004 is dat de NICE richtlijn meer aandacht besteedt aan: de alertheid bij alle hulpverleners over het mogelijk op kunnen treden van een delier; meetinstrumenten; de niet-medicamenteuze behandeling van delier’; het beschrijven van informatie die voor patiënten en mantelzorgers van belang is en aan preventie. Daarnaast wordt in de nieuwe richtlijn ook expliciet aandacht besteed aan de organisatie van de zorg van het delier en een aanverwant over gezondheidseconomische aspecten toegevoegd.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande recente richtlijnen via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werden de zoekstrategieën, zoals die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijn Delier van NICE (2010), geactualiseerd voor de periode 2009 tot mei 2011 met daar waar mogelijk speciale aandacht voor Nederlandse publicaties, verschenen in de periode 2000 tot mei 2011. Hierbij werd gezocht in de volgende elektronische databases: Medline (OVID (zie zoekverantwoording tabel 4). In juni 2012 werd gekeken of nog relevante aanvullende literatuur was verschenen. Daarnaast werd in de Medline database (OVID) aanvullend gezocht naar literatuur over de langdurige zorg (zie zoekverantwoording tabel 3) voor de periode 2001 tot 2011 en naar het patiëntenperspectief (zie zoekverantwoording tabel 4) voor de periode 1946 tot 2010 (zie zoekverantwoording tabel 5). De searches werden verder beperkt naar de talen: Engels, Nederlands, Duits en Frans.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen. Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Tabel 1    GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Gemiddeld

 

Laag

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥3 punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose, is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

Tabel 3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuurvoor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.

Niveau

Conclusie gebaseerd op

High (1)

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.

Moderate (2)

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Low (3)

1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C

Very low (4)

1 onderzoek van niveau C of D

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Niet alle aanbevelingen zullen makkelijk geïmplementeerd worden. Daarom hanteert de werkgroep naast conclusies en aanbevelingen het begrip streefnormen. Streefnormen impliceren het streven naar een hoger en beter zorgniveau. Streefnormen zijn gebaseerd op wat er met de beschikbare kennis, maar ook beschikbare menskracht en middelen haalbaar is gebleken. Ze zijn richtinggevend voor het niveau van zorg dat door de professionals is gedefinieerd. De werkgroep ziet een aantal van deze normen als wenselijk maar in het huidige tijdsgewricht niet altijd snel realiseerbaar.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van lacunes in kennis staat in de aanverwant Kennislacunes. 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.