Uitgangsvraag

Hoe kan de herkenning en diagnostiek van het delier optimaal georganiseerd worden?

Aanbeveling

Wees alert op de mogelijkheid van het optreden van een delier; herkenning van het delier is een taak van het gehele behandelteam.

 

Beoordelen van de potentiele aanwezigheid van een delier is onderdeel van de geboden basiszorg, vergelijkbaar met het meten van bloeddruk, temperatuur en pols. Bij aanwijzingen voor symptomen van een delier dient een lid van het behandelteam, vaak de verpleegkundige, een delier screeningsinstrument, bijvoorbeeld de DOSS, af te nemen om aard en ernst van de symptomen te kwalificeren en kwantificeren.

 

Beoordeel iedere patiënt ouder dan 70 op een verhoogd risico op delier door binnen twee uur na opname of tijdens de voorbereiding van een electieve opname aan patiënt en/of mantelzorger te vragen:

  • heeft de patiënt hulp nodig heeft bij zelfzorg;
  • heeft de patiënt eerder een delier doorgemaakt;
  • is de patiënt bekend met een geheugenstoornis zoals dementie.

 

De behandelend arts diagnosticeert de aanwezigheid van een delier aan de hand van de diagnostische criteria van DSM IV of de CAM.

 

De behandelend arts behandelt een delier conform een lokaal delier protocol. Schakel als behandelend arts, bij gebrek aan ervaring of gevoel van incompetentie een medisch specialist met specifieke expertise op het gebied van het delier in, zoals een geriater, internist ouderengeneeskunde of psychiater.

 

Streefnorm

Borg in het kwaliteitsbeleid van de instelling waar patiënten met een (verhoogd risico op) delier verblijven structurele aandacht voor het delier door één medewerker hiervoor verantwoordelijk te maken.

Samenvatting literatuur

Delier diagnostiek in het ziekenhuis

Goede herkenning en diagnostiek van een (verhoogd risico op) delier zijn belangrijke voorwaarden voor een adequate behandeling.

 

Hiervoor is het essentieel dat aandacht voor het (risico op) delier structureel in de organisatie van het ziekenhuis geborgd is door:

  1. de herkenning en behandeling van delier als taak te beleggen;
  2. het opstellen van een lokaal delier protocol dat onderdeel wordt van de kwaliteitszorg;
  3. een pro-actief beleid met betrekking tot screening.

 

1.            Taken beleggen

Herkenning van het delier is een taak van het gehele behandelteam (NICE, 2011). Onder behandelteam wordt hier verstaan het totaal van professionals, ongeacht discipline, en inclusief ondersteunende diensten, betrokken bij de behandeling van de patiënt. Ieder lid van het behandelteam dient zich bewust te zijn van de mogelijkheid tot het optreden van een delier en een klinische alertheid op de symptomen van een delier bij zijn of haar patiënten te bezitten. Deze alertheid op een delier geldt voor een grote groep patiënten en is onderdeel van de geboden basiszorg, vergelijkbaar met het meten van een bloeddruk, temperatuur en pols.

Wanneer enig lid van het behandelteam bij een klinische patiënt aanwijzingen ziet voor symptomen van een delier, dient dit gemeld te worden bij de eerstverantwoordelijk verpleegkundige. Betreft het een poliklinische patiënt dan dient de huisarts van deze patiënt op de hoogte gebracht te worden.

 

Bij opgenomen patiënten zal het meestal de verpleegkundige zijn die symptomen van het delier signaleert omdat deze discipline doorgaans het meest intensieve contact met de patiënt heeft. De verpleegkundige overlegt met de behandelend arts als de gehanteerde delierschaal boven de gedefinieerde cutoff uitkomt (bijvoorbeeld DOSS-score groter of gelijk aan drie; zie de module over diagnostiek en meetinstrumenten). Om te bepalen of de geobserveerde symptomen nieuw zijn, is informatie van de mantelzorger essentieel.

 

Diagnostiek van het (risico op) delier is een taak van iedere arts die behandelaar is van potentieel delirante patiënten. Daarenboven vindt de werkgroep van deze richtlijn dat naast de diagnostiek ook de behandeling in eerste aanvang de taak is van de behandelend arts, maar natuurlijk in samenwerking met het multidisciplinaire team. In de praktijk echter hebben veel behandelend artsen relatief weinig ervaring met diagnostiek en behandeling van delier of voelen zij zich onvoldoende competent. Ook kan de diagnose delier complex zijn door bijvoorbeeld het onderliggend lijden, zoals bij Lewy Body Dementie, bij niet aangeboren hersenletsel of bij temporale epilepsie. Daarom acht de werkgroep het verstandig om in die omstandigheden een medisch specialist met specifieke expertise van een delier in te schakelen, zoals een geriater (voor ‘geriater’ kan ook ‘internist ouderengeneeskunde’ gelezen worden) neuroloog of psychiater, overeenkomstig het ‘Standpunt sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen’ (KNMG, 2010a).

 

2.            Lokaal delier protocol

Aandacht voor het delier dient in iedere organisatie, waar zich (potentieel) delirante patiënten bevinden, geborgd te worden als onderdeel van kwaliteitszorg. Aangezien een delier een meer generiek probleem is en niet alleen voorkomt bij een specifieke aan een specialisme gebonden patiëntengroep, bepleit deze richtlijn dat de organisatie één iemand verantwoordelijk maakt voor deze kwaliteitszorg. Deze verantwoordelijke voor een delier dient een medisch specialist met specifieke expertise op het gebied van het delier te zijn. Als een van de taken kan genoemd worden het op een gestructureerde manier op peil houden van de kennis over het delier en het bijbehorende beleid, beschreven in een lokaal delier protocol. Dit delierprotocol beschrijft de behandeling op alle afdelingen, inclusief SEH, CCU en ICU. Het is aan te bevelen in dit delierprotocol aan te geven hoe de delier behandeling op specialistische afdelingen zoals de ICU plaats dient te hebben. Een lokaal delier protocol zal kwaliteitverhogend en mogelijk kostenbesparend werken (Awissi et al., 2012). Zie verder de module over intramurale preventie en behandeling.

 

3.            Proactief beleid met screening

Inzake herkenning en diagnostiek van het (risico op) delier dient een proactief beleid te worden gevolgd (NICE). Hiervoor dient bij alle patiënten ouder dan 70 jaar een initiële screening op risicofactoren voor een delier plaats te vinden binnen twee uur na opname, conform de in de module over meetinstrumenten en diagnostiek genoemde VMS vragen (hulp nodig bij zelfzorg?; eerder delier doorgemaakt?; bekend met geheugenstoornissen?). Voor een dergelijke screening is zowel de patiënt als de mantelzorger nodig. De mantelzorger kan de informatie van de patiënt via een heteroanamnese aanvullen over eventuele aanwezige pre-existente cognitieve en functionele risicofactoren. Gebruik voor de screening de DOSS, zie de module over meetinstrumenten en diagnostiek. Gedurende de eerste drie dagen na opname of de eerste drie dagen na operatie dient bij de met de screening gevonden hoog-risicogroep één of meermalen per dag een systematische screening op delier met een screeningsinstrument zoals de DOSS plaats te vinden door de verantwoordelijke verpleegkundigen met als doel een incident of prevalent delier zo vroeg mogelijk te diagnosticeren. Zonder het gebruik van een dergelijke schaal blijken verpleegkundigen in de helft van de gevallen een delier te missen (Voyer et al., 2012). Daarnaast screenen de verpleegkundige en de behandelend arts op specifieke risicofactoren, zoals beschreven in de module over risicofactoren van deze richtlijn en conform VMS-kwetsbare ouderen (2009).

 

Voor patiënten die electief geopereerd worden geldt dat het inschatten van het risico op een delier een vast onderdeel dient te zijn van het preoperatief assessment bij alle ouderen boven de 70 jaar, conform de richtlijn Het preoperatieve traject (NVA et al., 2010). In iedere organisatie waar patiënten met een risico op een delier geopereerd worden dienen lokale afspraken gemaakt te worden die vastgelegd zijn in het lokale delier protocol. Hierin is beschreven wie deze preoperatieve delier screening initieert en uitvoert en wie eventueel preventieve maatregelen neemt en eventueel de mantelzorger informeert. Een dergelijke multidisciplinaire samenwerking is ook bij niet electieve traumatologische ingrepen gewenst en reduceert onder andere het aantal delieren (Folbert et al., 2011).

 

 

Delier diagnostiek in het verpleeghuis

Let op verandering in gedrag en somatische toestand!

 

Vrijwel alle bewoners in het verpleeghuis hebben een verhoogd risico op delier. Screenen op een verhoogd risico op delier is daarom niet zinvol. Uitzondering kan daarbij gemaakt worden voor specifieke, specialistische (bijvoorbeeld revalidatie-) afdelingen waarvoor in dat geval aparte, lokaal geldende, afspraken gemaakt dienen te worden.

Screeningsinstrumenten voor het vroegtijdig signaleren van delier in de verpleeghuissetting zijn niet gevalideerd. Bij bewoners met psychogeriatrische problematiek kan daarbij de diagnose delier lastig zijn, met name bij gedragsproblemen bij gevorderde dementie.

Het hierboven genoemde proactieve beleid ten aanzien van delier screening in het ziekenhuis wordt in het verpleeghuis vertaald naar een proactief beleid bij een acute verandering in gedrag en een acute somatische verandering zoals een infect (zie ook richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2008). Aangezien delier zo frequent voorkomt in het verpleeghuis stelt deze richtlijn dat iedere specialist ouderengeneeskunde zelf in staat is tot delier diagnostiek, ook in complexe situaties.

Referenties

  1. Eijk, M.M. van, Roes, K.C., Honing, M.L., Kuiper, M.A., Karakus, A., Jagt, M. van der, …, Slooter, A.J. (2010). Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet., 27, 376 (9755), 1829-37.
  2. Elie, D., Gagnon, P., Gagnon, B., & Giguère, A. (2010). Using psychostimulants in end-of-life patients with hypoactive delirium and cognitive disorders: A literature review. Can J Psychiatry., 55 (6), 386-93.
  3. Grover, S., Kumar, V., & Chakrabarti, S. (2010). Comparative efficacy study of haloperidol, olanzapine and risperidone in delirium. Journal of Psychosomatic Research, 71 (4), 277-281.
  4. Grover, S.Mattoo, S.K., & Gupta, N. (2011). Usefulness of atypical antipsychotics and choline esterase inhibitors in delirium± a review. Pharmacopsychiatry, 44, 43-54.
  5. Hu, H. (2006). Olanzapine and Haloperidol for Senile Delirium: A Randomized Controlled Observation. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation, 10 (42), 188-90.
  6. Kim, S.W., Yoo, J.A., Lee, S.Y., Kim, S.Y., Bae, K.Y., Yang, S.J.,..., Yoon, J.S. (2010). Risperidone versus olanzapine for the treatment of delirium. Human Psychopharmacology, 25 (4), 298-302
  7. Kleijer, B.C., Marum, R.J. van, Egberts, A.C.G., Jansen, P.A.F., Knol, W., & Heerdink, E.R. (2009). Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics. Journal of Psychopharmacology, 23 (8), 909-914
  8. Lee, K.U (2005). Amisulpride Versus Quetiapine for the Treatment of Delirium: A Randomized, Open Prospective Study. International Clinical Psychopharmacology, 20 (6), 311-4.
  9. Mehta, S.S., Siegler, E.L., Henderson, C.R., Reid, M.C. (2010). Acute Pain Management in Hospitalized Patients with Cognitive Impairment: A Study of Provider Practices and Treatment Outcomes. Pain Medicine 11 (10), 1516-1524.
  10. Meyer-Massetti, C., Cheng, C.M., Sharpe, B.A., Meier. C.R., & Guglielmo, B.J. (2010). The FDA Extended Warning for Intravenous Haloperidol and Torsades de Pointes: How Should Institutions Respond? Journal of Hospital Medicine, 5(4), E8- E16.
  11. Meyer-Massetti, C., Vaerini, S., Rätz Bravo, A.E., Meier, C.R., & Guglielmo, B.J. (2011). Comparative safety of antipsychotics in the WHO pharmacovigilance database: the haloperidol case. Int J Clin Pharm, 33(5), 806-14.
  12. National Institute for Health and Clinical Excellence (2010) DELIRIUM: diagnosis, prevention and management. National Clinical Guideline Centre
  13. NVvP (2004) in samenwerking met de NVKG. Richtlijn delirium.
  14. Okamoto, Y., Matsuoka, Y., Sasaki, T., Jitsuiki, H., Horiguchi, J., & Yamawaki, S. (1999). Trazodone in the treatment of delirium. J Clin Psychopharmacol., 19 (3), 280-2.
  15. Overshott, R., Vernon, M., Morris, J., & Burns, A. (2010). Rivastigmine in the treatment of delirium in older people: A pilot study. International Psychogeriatrics, 22 (5), pp. 812-818.
  16. Schneider, L.S., Dagerman, K.S., Insel, P. (2005). Risk of Death With Atypical Antipsychotic Drug Treatment for Dementia Meta-analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials. JAMA, 15, 1934-1943.
  17. Schneider, L.S., Dagerman, K., Insel, P.S. (2006). Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry,14(3), 191-210.
  18. Schrag, A. (2004). Psychiatric aspects of Parkinson's disease--an update. J Neurol, 251, 795-804.
  19. Serrano-Dueñas, M., & Bleda, M.J. (2005). Delirium in Parkinson's disease patients. a five-year follow-up study. Parkinsonism Relat Disord, 11, 387-92.
  20. Seitz, D.P., & Gill, S.S. (2009). Neuroleptic Malignant Syndrome Complicating Antipsychotic Treatment of Delirium or Agitation in Medical and Surgical Patients: Case Reports and A Review of the Literature. Psychosomatics, 50(1), pp. 8-15.
  21. Tahir, T.A., Eeles, E., Karapareddy, V., Muthuvelu, P., Chapple, S., Phillips, B.,..., Bisson, J.I. (2010). A randomized controlled trial of quetiapine versus placebo in the treatment of delirium. Journal of Psychosomatic Research, 69 (5), pp. 485-490.
  22. Tanguy-Goarin, C., & Cogulet, V. (2010). Drugs Administration by Subcutaneous Injection within Palliative Care. Therapie., 11-12, 65 (6), 525-531. Epub 2010 Dec 23.
  23. Willekens-Bogaers, M.A., & Smits, G.W. (1990). Neuroleptics in psychogeriatrics. Evaluation of a treatment proposal. Tijdschr Gerontol Geriatr., 21 (3), 99-107.
  24. Yoanna, K. Skrobik, Y.K., Bergeron, N., Dumont, M., & Gottfried, S.B. (2004). Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med, 30, 444–449. DOI 10.1007/s00134-003-2117-0
  25. Zahodne, L.B., & Fernandez, H.H. (2008). Pathophysiology and treatment of psychosis in Parkinson's disease: a review. Drugs Aging, 25, 665-82.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvraag zijn geen overwegingen geformuleerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Geriatrie in samenspraak met de andere betrokken verenigingen, zie Samenstelling Werkgroep, of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Nederlandse Vereniging voor Intensive care (NVIC)
  • V&VN Geriatrie
  • V&VN Consultatieve Psychiatrie
  • V&VN IC

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennis instituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

In 2004 is de multidisciplinaire richtlijn delirium (delier) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) verschenen. Sindsdien zijn nieuwe inzichten verkregen op het gebied van screening en diagnostiek en bestaan er nieuwe wensen op het gebied van organisatie van zorg in de tweede en derde lijn rond het delier. Vanuit toezichthoudende instanties, waaronder de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Ministerie van Volksgezondheid, is belangstelling gekomen voor het delier. Vanuit het inzicht dat ten gevolge van een ziekenhuisverblijf vooral kwetsbare ouderen complicaties kunnen krijgen, dienen volgens deze instanties zoveel mogelijk preventieve - en behandelmaatregelen voor delier ondernomen worden. Ook in het verpleeghuis ontstaan veel delieren. Voor een snelle en vroegtijdige herkenning van (niet alleen oudere) patiënten die (gevoelig zijn om) een delier (te) ontwikkelen, is gebruik van screeningsinstrumenten essentieel. Overeenstemming over het gebruik van screeningsinstrumenten en het beoordelen van het resultaat van deze screening in de dagelijkse praktijk is belangrijk om optimale zorg te bieden aan de groep die een hoog risico loopt op de ontwikkeling van een delier. Bij de vorige richtlijn uit 2004 was slechts een beperkt aantal medische specialismen betrokken maar geen patiënten en hun mantelzorgers. Voor de snijdende specialismen, specialist ouderen geneeskunden, patiënten en hun mantelzorgers is een rol weggelegd bij deze herziening en implementatie van de bestaande richtlijn delier.

 

Definitie van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. Aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch en verpleegkundig handelen en zijn gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Tevens is er bij voorkeur inbreng van patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verbeteren van de herkenning, preventie en de behandeling van het delier en het verbeteren van de organisatie en zorg voor patiënten met een delier. Het implementeren van deze nieuwe richtlijn moet er voor zorgen dat de incidentie en prevalentie van een delier afnemen en de ernst van een optredend delier minder is. Het is in het belang van de individuele patiënt dat mede hierdoor een betere kwaliteit van leven en een beter welbevinden van patiënt en mantelzorger ontstaan, zowel in het ziekenhuis en verpleeghuis als tijdens het nazorgtraject. Daarnaast beoogt de richtlijn een kortere ligduur voor de patiënt en een toegenomen behoud van functionaliteit waardoor ook de frequentie van een noodzakelijk verblijf in een verpleeghuis na ziekenhuisbehandeling af zal nemen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn richt zich op alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de behandeling van delier, in het bijzonder geriaters, psychiaters, internisten, orthopeden, chirurgen, neurologen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten.

 

Afbakening patiëntenpopulatie

In principe geldt deze richtlijn voor volwassen en oudere patiënten opgenomen in het ziekenhuis of verpleeghuis die kans maken om een delier te krijgen of die een delier hebben ontwikkeld. Aangezien het begrip verpleeghuis internationaal niet geheel vertaald kan worden in bijvoorbeeld ‘nursing home’, is in het literatuur onderzoek geregeld gezocht naar ‘langdurige zorg’. De nieuwe richtlijn delier is echter niet bedoeld voor bewoners van bijvoorbeeld het verzorgingshuis. Kinderen, patiënten opgenomen op de IC en thuis verblijvende patiënten vallen buiten het bestek van deze richtlijn, deze patiëntengroepen hebben een eigen richtlijn delier. Voor het voorkomen van alcoholonttrekkingsdelieren wordt verwezen naar de richtlijn Delier 2004 van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In de praktijk zijn het met name oudere patiënten die getroffen worden door een delier, het meeste onderzoek is dan ook bij deze oudere doelgroep gedaan. De aanbevelingen, aandachtspunten en streefnormen zijn naar de mening van de werkgroep grotendeels leeftijdsonafhankelijk.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen en specialismen die met de diagnose en behandeling van delier te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De medische werkgroepleden waren door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • dhr. dr. P.L.J. Dautzenberg, voorzitter, klinisch geriater, NVKG
  • dhr. dr. K. Bosscha, chirurg, NVvH
  • dhr. dr. A.D.F. Dhondt, psychiater, NVvP
  • dhr. prof.dr. W.A. van Gool, neuroloog, NVN
  • mw. drs. E.J. van der Hart, IC verpleegkundige, V&VN IC
  • mw. drs. N.C. Heerema, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • mw. dr. H.J.. Luijendijk, sociaal geriater, Verenso
  • dhr. dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, NVvP
  • mw. dr. B.C. van Munster, internist ouderengeneeskunde, NVKG
  • mw. M.A.G.B. van Piere Ma, verpleegkundig specialist GGZ, V&VN Consultatieve Psychiatrie,
  • mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde en klinisch geriater, NIV
  • dhr. dr. A.J.C. Slooter, intensivist, NVIC
  • dhr. dr. A.M.J.S. Vervest, orthopeed, NOV, tot september 2011
  • dhr. drs. A.J.H. Vochteloo, orthopeed, NOV
  • mw. drs. A. van der Vlist, beleidsmedewerker, CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG), tot september 2012
  • mw. S. Willems-de Wit Ma, verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, V&VN Geriatrie verpleegkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Orde van Medisch Specialisten
  • Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dhr. dr. prof. R. Koopmans, adviseur met betrekking tot het onderdeel delier in het verpleeghuis, UMCN

Belangenverklaringen

Overzicht van belangenverklaringen werkgroep delier

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Bosscha, dr. K.

Nee

 

Dautzenberg, dr. P.

Nee

 

Dhondt, dr. A.D.F.

Nee

 

Gool, prof. dr. W.A.

Nee

 

Hart, mw. E. van der

Nee

 

Heerema, mw. N.C.

Nee

(geen commerciële belangen)

Leentjens, dr. A.F.G.

Nee

 

Munster, mw. dr. B.C. van

Nee

 

Piere, mw. M.A.G.B. van

Nee

 

Rooij, mw. dr. S.E.J.A. de

Ja

Voorzitter VMS zorg 'Kwetsbare patiënt'

HAPCE studie ZonMW                                                   Prestatie indicator delirium IGZ

Slooter, dr. A.J.C.

Ja

Novartis, fabrikant van rivastigmine, leverde studiemedicatie voor een investigator initiated study maar had geen invloed op de uitvoering en rapportage van dit onderzoek

Vervest, dr. A.M.J.S.

Nee

 

Vlist, mw. A. van der

Nee

 

Vochteloo, A.

Nee

 

Wit, mw. S. de

Nee

 

Luijendijk, D.

Nee

 

Schellekens

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de directe inbreng van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de huidige wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners, die een optimale richtlijn ontwikkelen, helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten die een delier hebben doorgemaakt, biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Bij deze richtlijn werd gebruik gemaakt van ‘kwaliteitscriteria voor de oudere patiënt met delier vanuit patiëntenperspectief’opgesteld door de CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG). Zij voerden in 2008 een knelpuntenanalyse uit door middel van groepsinterviews met patiënten en mantelzorgers (focusgroep). Deze kwaliteitscriteria werden besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten met bijbehorende kwaliteitscriteria zijn geadresseerd in deze concept richtlijn.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Daarnaast worden de organisatorische consequenties beschreven in 'Organisatie van zorg rondom een delier’.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (www.nvkg.nl).

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Onder aanverwant zijn drie indicatoren opgenomen. Bij de ontwikkeling van deze indicatoren werd aansluiting gezocht bij de prestatie indicatoren van IGZ.

Werkwijze

Allereerst zijn de uitgangsvragen, die de basis moeten vormen voor de nieuwe richtlijn delier, vastgesteld. Naast aandacht voor het delier in het ziekenhuis is in iedere module aandacht voor het delier in het verpleeghuis. Specifieke settingen in de langdurige zorg, zoals zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen, kleinschalige woonvoorzieningen en chronisch psychiatrische zorg, zijn niet expliciet onderzocht. Hierbij is uitgegaan van de vorige richtlijn delier van de NVvP uit 2004. Tijdens de voorbereiding van deze richtlijn is in 2010 de richtlijn Delier van NICE verschenen. Deze nieuwe richtlijn is gebruikt om antwoorden te vinden op de gestelde uitgangsvragen. Aanvullend is een literatuuronderzoek verricht naar literatuur verschenen sinds het uitbrengen van de NICE richtlijn. Daar waar in de deze richtlijn sprake is van diagnostiek van delier werd steeds uitgegaan van de diagnostische criteria zoals vastgelegd in de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM IV) van de American Psychiatric Association (APA) of van de CAM die een delier diagnosticeert op basis van de DSM criteria.

 

Op basis van deze werkwijze start iedere module met een korte samenvatting van de oude richtlijn, aangevuld met de NICE richtlijn en tenslotte met het aanvullend literatuuronderzoek verschenen sinds uitbrengen van de NICE richtlijn.

 

Nadat uit bovengenoemde werkwijze duidelijk is geworden wat de nieuwe inzichten zijn op het gebied van diagnostiek en behandeling werd vervolgens gekeken hoe volgens deze inzichten gewerkt kan worden. Dit is beschreven in de modules ‘organisatie van de zorg voor een delier’. Daar waar mogelijk zijn de gegeven adviezen in overeenstemming met en aansluitend op bestaande richtlijnen en rapporten, zoals de NHG richtlijn Delier (2004); de IC richtlijn Delier (2010) en het KNMG rapport Sterke Zorg voor kwetsbare ouderen (2010). Door de specifieke Nederlandse situatie en gebrek aan onderzoek naar de optimale organisatie van zorg, is de module organisatie van zorg vooral practice based. De wetenschappelijke onderbouwing voor de optimale organisatie van zorg ontbreekt op veel gebieden nog; daarvoor zijn pilots en nader onderzoek nodig.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de hele werkgroep. Op basis van de eerder verschenen richtlijnen en een systematisch literatuuronderzoek naar recente literatuur werd bruikbare informatie voor de diagnosticering, de behandeling en de organisatie van zorg rond delier verzameld. Werkgroepleden beoordeelden deze informatie op kwaliteit en inhoud. Vervolgens schreef een deel van de werkgroepleden een module voor de richtlijn; deze werd in de hele werkgroep bediscusieerd, veranderd en vastgelegd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie & Herziening

De richtlijn Delier (2004) werd herschreven met behulp van de NICE richtlijn Delier uit 2010, waar nodig aangevuld met recente literatuur. De belangrijkste toevoeging van de NICE richtlijn ten opzichte van de richtlijn delier uit 2004 is dat de NICE richtlijn meer aandacht besteedt aan: de alertheid bij alle hulpverleners over het mogelijk op kunnen treden van een delier; meetinstrumenten; de niet-medicamenteuze behandeling van delier’; het beschrijven van informatie die voor patiënten en mantelzorgers van belang is en aan preventie. Daarnaast wordt in de nieuwe richtlijn ook expliciet aandacht besteed aan de organisatie van de zorg van het delier en een aanverwant over gezondheidseconomische aspecten toegevoegd.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande recente richtlijnen via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werden de zoekstrategieën, zoals die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijn Delier van NICE (2010), geactualiseerd voor de periode 2009 tot mei 2011 met daar waar mogelijk speciale aandacht voor Nederlandse publicaties, verschenen in de periode 2000 tot mei 2011. Hierbij werd gezocht in de volgende elektronische databases: Medline (OVID (zie zoekverantwoording tabel 4). In juni 2012 werd gekeken of nog relevante aanvullende literatuur was verschenen. Daarnaast werd in de Medline database (OVID) aanvullend gezocht naar literatuur over de langdurige zorg (zie zoekverantwoording tabel 3) voor de periode 2001 tot 2011 en naar het patiëntenperspectief (zie zoekverantwoording tabel 4) voor de periode 1946 tot 2010 (zie zoekverantwoording tabel 5). De searches werden verder beperkt naar de talen: Engels, Nederlands, Duits en Frans.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen. Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Tabel 1    GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Gemiddeld

 

Laag

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥3 punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose, is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

Tabel 3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuurvoor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.

Niveau

Conclusie gebaseerd op

High (1)

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.

Moderate (2)

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Low (3)

1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C

Very low (4)

1 onderzoek van niveau C of D

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Niet alle aanbevelingen zullen makkelijk geïmplementeerd worden. Daarom hanteert de werkgroep naast conclusies en aanbevelingen het begrip streefnormen. Streefnormen impliceren het streven naar een hoger en beter zorgniveau. Streefnormen zijn gebaseerd op wat er met de beschikbare kennis, maar ook beschikbare menskracht en middelen haalbaar is gebleken. Ze zijn richtinggevend voor het niveau van zorg dat door de professionals is gedefinieerd. De werkgroep ziet een aantal van deze normen als wenselijk maar in het huidige tijdsgewricht niet altijd snel realiseerbaar.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van lacunes in kennis staat in de aanverwant Kennislacunes. 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.