Uitgangsvraag

Wat zijn de meest effectieve en veilige medicamenteuze interventies voor het behandelen van patiënten met een delier?

Aanbeveling

Algemene aanbevelingen farmacotherapie

Aangezien de dagelijkse praktijk in het geval van (preventieve) behandeling van delier vaak uitnodigt tot medicamenteus ingrijpen vindt de werkgroep de onderstaande aanbevelingen van algemeen belang:

Hoewel farmacotherapie een belangrijk onderdeel vormt van de dagelijkse praktijk qua behandeling van een delier,  dient de clinicus zich bewust te zijn van de beperkte wetenschappelijke onderbouwing van deze interventie in relatie tot de practice-based ervaringen.

 

Evidence-based farmacotherapeutische behandelingen zijn toegespitst op specifieke symptomen die omwille van hun intensiteit, frequentie en impact klinisch relevant zijn. Bij de start van een behandeling is het raadzaam een nulmeting te verrichten van de betreffende doelsymptomen. De gunstige effecten van een geneesmiddel moeten ook afgewogen worden tegen potentiële bijwerkingen en risico’s.

 

Aanbevelingen

Start een medicamenteuze behandeling van een delier alleen indien niet-medicamenteuze behandelingen van delier niet werkzaam zijn en/of in geval van symptomen, zoals agitatie en psychotische verschijnselen, en uitsluitend na diagnostiek en behandeling van de uitlokkende en bijdragende factoren bij het ontstaan en onderhouden van deze symptomen.

 

Geef haloperidol als het middel van eerste keus voor behandeling van de symptomen van een delier bij somatisch zieke patiënten, behalve bij delirante patiënten met een hypokinetisch rigide syndroom en bij patiënten met dementie met Lewy-bodies.

 

Overweeg het verlagen van antiparkinsonmedicatie bij de behandeling van delieren bij parkinsonpatiënten. Bij onvoldoende effect of onmogelijkheid, overweeg het starten van clozapine of rivastigmine bij een delier bij deze patiëntengroep.

 

Overweeg atypische antipsychotica (risperidon en eventueel olanzapine) als eventueel alternatief voor haloperidol  in geval van bijwerkingen van haloperidol of een andere contra-indicatie voor behandeling met haloperidol dan parkinsonisme.

 

Gezien het beperkte bewijs en de bijwerkingen die op een IC ernstig kunnen zijn ,dient gebruik van de cholinesteraseremmer rivastigmine  pas overwogen te worden bij een langer bestaand delier dat niet reageert op twee verschillende soorten antipsychotica waarbij er aandacht moet zijn voor mogelijke bijwerkingen.

Inleiding

De primaire behandeling van het delier bestaat uit de behandeling van de uitlokkende factor van het delier. Dit kan ook het staken van uitlokkende medicatie (zie de module over risicofactoren en de module over niet-medicamenteuze maatregelen) inhouden. Daarnaast zijn de niet-medicamenteuze interventies zoals beschreven in de betreffende module van belang. Aanvullend kunnen medicamenten een waardevol onderdeel van de behandeling zijn, indien ze veilig en effectief zijn, in het bekorten van de duur van het delier, vermindering van de ernst ervan of de onderdrukking van bepaalde symptomen. Het is onduidelijk of het delier in alle gevallen medicamenteus behandeld moet worden of alleen bepaalde subtypen of specifieke symptomen. Mogelijk kunnen bepaalde medicamenten de prognose van de patiënten met een delier ook op de langere termijn verbeteren.

 

In de dagelijkse praktijk wordt therapeutische medicatie voor delier vooral gebruikt om symptomen van een delier te onderdrukken. Voor dit doel is volgens de NVvP richtlijn delier 2004 haloperidol in Nederland het meest toegepaste middel, maar dit middel is niet zonder bijwerkingen bij deze kwetsbare groep patiënten (Metha et al., 2010; Kleijer et al., 2009). Patiënten met een delier kunnen (ernstige) onderliggende lichamelijke ziektes hebben, bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson, die bepalend kunnen zijn voor de keuze in medicatie. Deze module richt zich op de behandeling van alle patiënten met een niet-alcohol-gerelateerd-delier. Behandeling van het delier bij patiënten met een hypokinetisch rigide syndroom is in deze module in een aparte paragraaf beschreven.

 

Tabel 1    Opsomming van medicatie voorgeschreven bij delier in groepen

Groepsnaam

Generieke naam

Merknaam

Klassieke antipsychotica

haloperidol

Haldol

 

pipamperon

Dipiperon

Atypische antipsychotica

risperidon

Risperdal

 

olanzapine

Zyprexa

 

quetiapine

Seroquel

 

clozapine

Leponex

Benzodiazepines

lorazepam

Temesta

Cholinesterase remmers

donepezil

Aricept

 

rivastigmine

Exelon

5-HT3-receptorantagonisten

ondansetron

Ondansetron/ Zofran

sympathicomimeticum

methylfenidaat

Ritalin

Niet-tricyclisch antidepressivum

trazodon

Trazolan

Conclusies

Lage bewijskracht

Een RCT laat zien dat haloperidol ten opzichte van placebo gedurende zeven dagen significant vaker leidt tot herstel van delier (RR 3,95, 95% BI 1,75 tot 8,90).

 

Hu, 2006

 

Lage bewijskracht

Een RCT laat een significante verbetering van delier status in de olanzapinegroep ten opzichte van de placebogroep, RR 3,68 (95% BI 1,63 tot 8,33).

 

Hu, 2006

 

Gemiddelde bewijskracht

Olanzapine geeft ten opzichte van risperidon of haloperidol geen significante verbetering in delier symptomen (RR 3,95; 95% BI 1,75 tot 8,90 versus RR 3,68; 95% BI 1,63 tot 8,33; verschillen tussen scores op de DRS-schaal na drie en zes dagen p=0,43 en 0,42).

 

Hu, 2006; Grover et al., 2010;

 

Zeer lage bewijskracht

Quetiapine geeft ten opzichte van placebo geen significante verbetering in de ernst van het delier (totale score op dag 10 DRS-R-98 8,19:4,22 versus 8,46:4,13).

 

Tahir et al., 2010

 

Zeer lage bewijskracht

Rivastigmine geeft ten opzichte van placebo significant vaker verdwijnen (100% versus 43%, p=0,03) van het delier, maar geen significante afname van de duur van het delier (6,3 dagen versus 9,9 dagen, p=0.5; 95% BI -15,6; 8,4).

 

Overshott et al., 2010

Samenvatting literatuur

NVvP 2004

De NVvP richtlijn maakt een onderscheid tussen medicamenteuze behandeling van verschillende patiëntencategorieën: delier door gebruik van geneesmiddelen, delier door gebruik van alcohol, delier bij dementie en delier bij patiënten met een hypokinetisch rigide syndroom. Haloperidol is veelal het middel van eerste keus volgens de richtlijn, maar niet bij alle categoriën. De geadviseerde dosering berust op consensus en niet op onderzoek. Daarnaast zijn er uit open onderzoek en case series/studies aanwijzingen dat olanzapine, risperidon (bij ouderen), trazodon, quetiapine en ondansetron (postoperatief na CABG) werkzaam en veilig zijn. Benzodiazepines, vooral lorazepam, kunnen gecombineerd worden met haloperidol als sedatie gewenst is. Tenslotte wordt vitamine B suppletie genoemd bij verdenking op deficiëntie en adequate pijnstilling indien geïndiceerd. Voor de behandeling van delier door geneesmiddelen wordt onderscheid gemaakt tussen het maligne neuroleptisch syndroom, het serotonerg syndroom en het centraal anticholinerg syndroom.

Deze adviezen zijn vooral gebaseerd op expert opinion, niet-systematische reviews en case reports en bestaan uit het staken van de uitlokkende factor(en) en symptoombestrijding.

 

NICE 2010

De NICE richtlijn 2010 maakt onderscheid tussen de ziekenhuispopulatie en langdurige zorg. De wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit van medicamenteuze behandeling in de ziekenhuispopulatie is gebaseerd op drie studies: twee Aziatische RCT’s (Hu, 2006; Lee, 2005) en een Canadese studie op de ICU welke buiten de afbakening van deze richtlijn valt (Skrobik, 2004). De behandeling wordt beschreven op de uitkomstmaten complete respons, ernst en duur van delier en bijwerkingen. Voor al deze uitkomsten wordt naar groepen medicatie gekeken.

 

De studie van Lee naar amisulpride wordt in de huidige richtlijn niet beschreven omdat dit middel in Nederland niet geregistreerd is. De studie van Skrobik wordt buiten beschouwing gelaten omdat dit onderzoek betrekking had op een ICU populatie. Eén niet geblindeerde studie van overigens matige kwaliteit liet zien dat haloperidol ten opzichte van placebo gedurende zeven dagen significant vaker leidt tot herstel van delier (RR 3,95, 95% BI 1,75 tot 8,90) (Hu). Daarnaast nam de ernst, gemeten met de DRS, af met een gemiddeld verschil score van: -10,40 (95% BI –13,95 tot –6,85). Bij vergelijking van olanzapine met placebo na één week werd in dezelfde studie een lagere ernst in de olanzapine groep gevonden, namelijk een verschil van -11,10 (95% BI –7,69 tot –14,51). Tussen haloperidol en olanzapine werd geen verschil in de ernst van delier gevonden.

 

De NICE richtlijn adviseert op grond van bovenstaande resultaten geen routinematige medicamenteuze behandeling van delier en indien één van de medicamenten wordt voorgeschreven de behandeling met haloperidol of olanzapine te beperken tot de laagst effectieve dosis in tijd en duur (zo mogelijk maximaal één week). Het advies luidt pas te starten met medicatie bij ernstige symptomen, zoals agitatie en psychotische verschijnselen of als de veiligheid van de patiënt in het geding is.

 

Aanvullend literatuuronderzoek

In aanvulling op de conclusies van NICE werd een literatuuronderzoek verricht naar onderzoek betrekking hebbend op medicamenteuze behandeling van delier, gepubliceerd tussen 2009 en 2011, zie zoekverantwoording.

Het aanvullende literatuuronderzoek naar medicamenteuze behandeling van een delier leverde 13 nieuwe studies op. De meeste studies werden niet geschikt bevonden voor het beantwoorden van de uitgangsvraag (niet relevant, geen oorspronkelijk onderzoek, betrekking op een andere uitkomstmaat dan het verdwijnen van een delier, uitgevoerd op de IC of in de lange termijn setting, systematische review die geen nieuwe referenties bevatte ten opzichte van de NICE richtlijn). Uiteindelijk werden vier studies geselecteerd.

 

Kim et al. (2010) vergeleken olanzapine (1,6 mg, n=15 patiënten) met risperidon (0,6 mg, n=17 patiënten) in een gerandomiseerde trial bij patiënten met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar zonder dementie. Het percentage uitvallers in beide groepen was aanzienlijk. Respons percentages waren 64,7 % in de risperidone groep en 73,3% in de olanzapine groep, deze afname van de ernst van delier (P<0,01) was significant in beide groepen. Er werd geen verschil gezien in de respons percentages tussen de beide groepen op enig moment in de tijd.

 

Grover et al. (2010) hebben het effect van risperidon (n=22 patiënten), haloperidol (n=26) en olanzapine (n=26) vergeleken bij volwassenen zonder dementie die midden veertig waren. Er werden geen statistisch significante verschillen gezien op basis van de DRS-R-98 na zes dagen tussen de effecten van haloperidol (6,09:7,19), olanzapine (9,17:8,65) en risperidon (dag zes 8,00:7,27). Vier patiënten in de haloperidol groep (tremor, rigiditeit, constipatie, slaperigheid en/of toegenomen slaapduur), zes patiënten in de risperidone groep (tremor, orthostatische duizeligheid, rigiditeit, slaperigheid, toegenomen slaapduur, toegenomen speekselvorming, lip- en periorale bewegingen, kaakbewegingen en/of tongbewegingen) en twee patiënten in de olanzapine groep (tremor) vertoonden bijwerkingen.

 

Tahir et al. (2010) hebben in een gerandomiseerde placebo gecontroleerde studie quetiapine getest bij 42 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar zonder dementie. Er werden geen significante verschillen gevonden in de ernst van delier op de verschillende tijdspunten tussen beide groepen (totale score op dag 10 DRS-R-98 8,19:4,22 versus 8,46:413).

 

Overshott et al. (2010) hebben in een gerandomiseerde placebo gecontroleerde studie rivastigmine (n=8, in een dosering van 2 dd 1,5 mg maximaal) met placebo (n=7) vergeleken bij patiënten ouder dan 65 jaar. Significant meer patiënten hadden geen delier meer aan het einde van de studie in de rivastigmine groep (100% versus 43% in de placebogroep, p=0,03). De duur van het delier was niet significant verminderd in de behandelgroep (6,3 dagen) in vergelijking met de controlegroep (9,9 dagen) (p=0,5; 95% BI -15,6; 8,4).

 

Langdurige zorg

Voor de langdurige zorg werd een literatuursearch uitgevoerd die 441 referenties opleverde. Daarvan leek op basis van titel en abstract één betrekking te hebben op het onderwerp behandeling, echter deze betrof geen interventie studie maar een algoritme.

 

Er is geen kwalitatief goede literatuur over medicamenteuze interventies voor het behandelen van patiënten met een delier in de langdurige zorg. 

Referenties

  1. Eijk, M.M. van, Roes, K.C., Honing, M.L., Kuiper, M.A., Karakus, A., Jagt, M. van der, …, Slooter, A.J. (2010). Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet., 27, 376 (9755), 1829-37.
  2. Elie, D., Gagnon, P., Gagnon, B., & Giguère, A. (2010). Using psychostimulants in end-of-life patients with hypoactive delirium and cognitive disorders: A literature review. Can J Psychiatry., 55 (6), 386-93.
  3. Grover, S., Kumar, V., & Chakrabarti, S. (2010). Comparative efficacy study of haloperidol, olanzapine and risperidone in delirium. Journal of Psychosomatic Research, 71 (4), 277-281.
  4. Grover, S.Mattoo, S.K., & Gupta, N. (2011). Usefulness of atypical antipsychotics and choline esterase inhibitors in delirium± a review. Pharmacopsychiatry, 44, 43-54.
  5. Hu, H. (2006). Olanzapine and Haloperidol for Senile Delirium: A Randomized Controlled Observation. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation, 10 (42), 188-90.
  6. Kim, S.W., Yoo, J.A., Lee, S.Y., Kim, S.Y., Bae, K.Y., Yang, S.J.,..., Yoon, J.S. (2010). Risperidone versus olanzapine for the treatment of delirium. Human Psychopharmacology, 25 (4), 298-302
  7. Kleijer, B.C., Marum, R.J. van, Egberts, A.C.G., Jansen, P.A.F., Knol, W., & Heerdink, E.R. (2009). Risk of cerebrovascular events in elderly users of antipsychotics. Journal of Psychopharmacology, 23 (8), 909-914
  8. Lee, K.U (2005). Amisulpride Versus Quetiapine for the Treatment of Delirium: A Randomized, Open Prospective Study. International Clinical Psychopharmacology, 20 (6), 311-4.
  9. Mehta, S.S., Siegler, E.L., Henderson, C.R., Reid, M.C. (2010). Acute Pain Management in Hospitalized Patients with Cognitive Impairment: A Study of Provider Practices and Treatment Outcomes. Pain Medicine 11 (10), 1516-1524.
  10. Meyer-Massetti, C., Cheng, C.M., Sharpe, B.A., Meier. C.R., & Guglielmo, B.J. (2010). The FDA Extended Warning for Intravenous Haloperidol and Torsades de Pointes: How Should Institutions Respond? Journal of Hospital Medicine, 5(4), E8- E16.
  11. Meyer-Massetti, C., Vaerini, S., Rätz Bravo, A.E., Meier, C.R., & Guglielmo, B.J. (2011). Comparative safety of antipsychotics in the WHO pharmacovigilance database: the haloperidol case. Int J Clin Pharm, 33(5), 806-14.
  12. National Institute for Health and Clinical Excellence (2010) DELIRIUM: diagnosis, prevention and management. National Clinical Guideline Centre
  13. NVvP (2004) in samenwerking met de NVKG. Richtlijn delirium.
  14. Okamoto, Y., Matsuoka, Y., Sasaki, T., Jitsuiki, H., Horiguchi, J., & Yamawaki, S. (1999). Trazodone in the treatment of delirium. J Clin Psychopharmacol., 19 (3), 280-2.
  15. Overshott, R., Vernon, M., Morris, J., & Burns, A. (2010). Rivastigmine in the treatment of delirium in older people: A pilot study. International Psychogeriatrics, 22 (5), pp. 812-818.
  16. Schneider, L.S., Dagerman, K.S., Insel, P. (2005). Risk of Death With Atypical Antipsychotic Drug Treatment for Dementia Meta-analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials. JAMA, 15, 1934-1943.
  17. Schneider, L.S., Dagerman, K., Insel, P.S. (2006). Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry,14(3), 191-210.
  18. Schrag, A. (2004). Psychiatric aspects of Parkinson's disease--an update. J Neurol, 251, 795-804.
  19. Serrano-Dueñas, M., & Bleda, M.J. (2005). Delirium in Parkinson's disease patients. a five-year follow-up study. Parkinsonism Relat Disord, 11, 387-92.
  20. Seitz, D.P., & Gill, S.S. (2009). Neuroleptic Malignant Syndrome Complicating Antipsychotic Treatment of Delirium or Agitation in Medical and Surgical Patients: Case Reports and A Review of the Literature. Psychosomatics, 50(1), pp. 8-15.
  21. Tahir, T.A., Eeles, E., Karapareddy, V., Muthuvelu, P., Chapple, S., Phillips, B.,..., Bisson, J.I. (2010). A randomized controlled trial of quetiapine versus placebo in the treatment of delirium. Journal of Psychosomatic Research, 69 (5), pp. 485-490.
  22. Tanguy-Goarin, C., & Cogulet, V. (2010). Drugs Administration by Subcutaneous Injection within Palliative Care. Therapie., 11-12, 65 (6), 525-531. Epub 2010 Dec 23.
  23. Willekens-Bogaers, M.A., & Smits, G.W. (1990). Neuroleptics in psychogeriatrics. Evaluation of a treatment proposal. Tijdschr Gerontol Geriatr., 21 (3), 99-107.
  24. Yoanna, K. Skrobik, Y.K., Bergeron, N., Dumont, M., & Gottfried, S.B. (2004). Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med, 30, 444–449. DOI 10.1007/s00134-003-2117-0
  25. Zahodne, L.B., & Fernandez, H.H. (2008). Pathophysiology and treatment of psychosis in Parkinson's disease: a review. Drugs Aging, 25, 665-82.

Evidence tabellen

Research question: Wat zijn de meest effectieve en veilige medicamenteuze interventies voor het behandelen van patiënten met een niet alcohol-onthoudings-gerelateerd delirium?

Study reference

Type of study

Characteristics (study/ participants)

Intervention (I)

Control (C)

Outcomes and length of follow-up

Results

Assessment of study quality

Level of evidence

Kim, 2010

RCT

 

N=32

(randomised pt)

 

 

 

Inclusion criteria: All subjects

met DSM-IV diagnostic criteria (American

Psychiatric Association, 1994) for delirium.

 

Exclusion criteria: Subjects

who had dementia, serious hepatic problems, or bone

marrow suppression, or who had taken antipsychotics

for behavioral problems prior to referral were excluded.

Patients who were undergoing intubation and

could not communicate verbally were also excluded.

 

Sex:56 % M/44 %F

 

Age: 70, range 36-82

 

 

N=17

 

risperidone

N=15

 

olanzapine

Primary:

 

Secondary:Severity of delirium according to DRS

 

Length of follow-up:

Significant within-group improvements

in the DRS-R-98 score over time were observed at every time point in both treatment groups (all p values <0.01). There was no significant difference in

the change of the DRS-R-98 score from baseline between the treatment groups at any time point.

 

. The mean starting doses were 0.6 ± 0.2 mg/day risperidone (range, 0.25 –

1 mg/day) and 1.8 ± 0.6 mg/day olanzapine (1.25 – 2.5 mg/day). The mean doses at last observation were

0.9 ±0.6 mg/day risperidone (range, 0.25– 2 mg/day) and 2.4 ± 1.7 mg/day olanzapine (1.25 – 7.5 mg/day).

 

Tremor and bradykinesia were reported for two patients

(11.8%) in the risperidone group and one patient

(6.7%) in the olanzapine group. Akathisia developed in

two patients (13.3%) in the olanzapine group. All EPSs

were tolerable and mild to moderate. Exacerbation of

daytime somnolence or increased duration of sleep was

reported in five patients in each group (29.4% vs.

33.3%, p¼1.000).

Randomisation*

 (+/-/?): - by psychiatrist

 

Allocation concealment* (+/-/?):?

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):?

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):+

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): -

12 (70.6%) in the risperidone group and eight (53.3%) in the olanzapine group completed the study (p=0.314). The reasons for patient drop-out included loss to follow-up due to discharge from hospital (n=10) and withdrawal of consent (n=2)

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): +

 

Funding: This study was supported by a grant (CRI08019-1) of the

Chonnam National University Hospital Research Institute of

Clinical Medicine. The authors have no potential conflicts of

interest and did not receive financial support from any

pharmaceutical company.

 

B

 

B: Clinical trial, but without all the features mentioned for level A2 (including case-control study, cohort study).

 

C: non-comparative studies

 

 

Grover, 2010

RCT

 

N= 74

(randomised pt)

 

 

 

Inclusion criteria: participants were required to have a

diagnosis of delirium (based on the diagnostic items of the Delirium

Rating Scale-Revised-98and be older than 18 years

 

Exclusion criteria: Subjects

with delirium due to alcohol or benzodiazepine withdrawal, those

with associated dementia (based on clinical history), those who were

unresponsive to any verbal or physical stimulus, those suffering from

a terminal illness (based on the clinical history and information from

the primary treating physician or surgeon) or those who had

comorbid psychotic or mood disorders were excluded (based on the

detailed clinical history). Subjects with history of profound hearing or

visual loss, aphasia, Parkinson's disease, history of neuroleptic

malignant syndrome, prolonged QTc interval (N500 ms) and past

history of hypersensitivity to any of the drugs were also excluded.

 

Sex: 60 % M/40 %F

 

Age: mid 40’s

N=22

 

Risperidone ; risperidone −0.25 to 4 mg;

 

 

N=26

Olanzapine olanzapine −1.25 to 20 mg

N=26

 

Haloperidol haloperidol −0.25 to 10 mg

Primary:

 

Secondary: DRS-R-98

 

Length of follow-up:

The mean baseline DRS-R98 severity score for the haloperidol

group (21.85) was less than that of the olanzapine (22.56) and

risperidone (23.80) groups, but the difference was not significant.

Similarly, there was no significant difference between the three

groups on DRS-R98 scores at day 3 and day 6.

 

The following side effects occurred: four patients in the haloperidol group (tremor, rigidity, constipation, sleepiness and/or increased duration of sleep) , six patients in the risperidon group (tremor, orthostatic diziness, rigidity, sleepiness, increased duration of sleep, increased salivation, lips and perioral movements, Jaw movement and/or movements of tongue) and two patients in the olanzapine group (tremor) suffered from some side effects.

 

Randomisation*

 (+/-/?): -

 

Allocation concealment* (+/-/?): -

 

Blinding care provider* (+/-/?):-

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):+

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):-

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): +

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding: Institute Research Fund

 

 B

 

B: Clinical trial, but without all the features mentioned for level A2 (including case-control study, cohort study).

 

 

 

Tahir, 2010

RCT

 

N= 42

(randomised pt)

 

 

 

Inclusion criteria: An attempt was

made to recruit those who met the DSM-IV criteria for

delirium on the same day if they had a DRS-R-98 total score

of 15 or more.

 

Exclusion criteria: Individuals with major pre-existing cognitive

deficits, alcohol withdrawal, pre-existing psychosis, substance

dependence, inability to comply with the constraints of

the trial, or who were on medication that interacted with

quetiapine were excluded from the study. Reasons for exclusion:

inability to obtain relative's assent,

physical illness of a severity preventing recruitment into

the study, and impairment of mental capacity

 

Sex: 29 % M/71 %F

 

Age: 84 ± 8

 

 

N = 21

 

Quetiapine: flexible dosing regime of 25mg once daily oral

quetiapine

 

to a maximum daily dose of 175 mg in divided doses.

 

The dose of

quetiapine was only increased if the DRS-R-98 and clinical

condition did not show any improvement. In addition to the

clinical response and tolerability, information from nursing and

medical staff was also considered prior to dose changes. The

decision to increase the dose was taken by the clinicians

involved in the trial up to a maximum of 10 days after

recruitment. If the treatment was successful and symptomswere

resolved as shown by improvement in the DRS-R-98 and

clinical condition, the dose was down-titrated in the reverse

pattern from initial titration.

N = 21

 

Placebo

 

matching placebo tablet with dose titration of 25

mg/day to a maximum daily dose of 175 mg in divided doses.

Primary:

 

Secondary: DRS R 98

 

Length of follow-up:

Although the total mean DRS-R-98 score tended to decrease more rapidly for the quetiapine group, no differences at individual time points reached statistical significance. On Day 3, mean (S.E.) DRS-R-98 total score

for the quetiapine group was 11.983 (3.115) compared to 14.308 (2.634) for the placebo group.

 

One patient was withdrawn from quetiapine due to

complaints of sedation. There were low rates of

abnormal involuntary movements in both groups throughout

the 10 days (quetiapine 4.8%; placebo 14.3%).

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?):-

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):?

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):+

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): - 38% in quetiapine group and 31% in placebo group

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): ?

 

Funding:

Sponsored by Astra Zeneca UK

B

 

B: Clinical trial, but without all the features mentioned for level A2 (including case-control study, cohort study).

 

 

 

Overshott, 2010

 RCT

 

N=15

(randomised pt)

 

 

 

Inclusion criteria: patients over the age of 65 who were identified as having delirium according to the CAM during their admission to a medical ward (both incident and prefvalent cases were included)

 

Exclusion criteria: too ill, were taking a cholinesterase inhibitor, had blood test abnormalities (urea>=15 mmol/l, or creatinine over 200 micromol/l, or transaminases twice the upper normal limit or a bilirubin level over 40 micromol/l), had suffered a myocardial infarction, had an unstable cardiac arrythmia or had severe respiratory disease

 

Sex: 53 % M/47 %F

 

Age: 82,5 ± 9,9

 

 

N=8

 

Rivastigmine 1,5 mg once a day increasing to 1,5 mg twice a day after seven days

N=7

 

Placebo: identical placebo regimen; two tablets after seven days

Primary: delirium diagnosed by CAM

 

Secondary: delier duur

 

Length of follow-up:

In the rivastigmine 8 subjects (100%) left the study CAM negative; in the placebo group 3 subjects left the study CAM negative (43%)

 

In the rivastigmine group delirium lasted on average 6.3 days (5,7; 1-19) and placebo 9,9 days (14,6; 1-42); not statistically significantly different.

 

Only one adverse event was noted. A patient

in the placebo group suffered from nausea. Three patients in the placebo group needed additional psychotropic medication (either risperidone or

chlormethiazole) because of behavioral  diisturbance.

Randomisation*

 (+/-/?): +

 

Allocation concealment* (+/-/?): +

 

Blinding care provider* (+/-/?):+

 

Blinding patient*

(+/-/?):+

 

Blinding outcome assessor* (+/-/?):+

 

Intervention- and control group equal at baseline* (+/-/?):+

 

Acceptable dropout rate (< 20%) (+/-/?): - (33%)

 

Intention-to-treat analysis* (+/-/?): -

 

Funding: endowments from University Hospital of South Manchester NHS Foundation NHS Trust

 B

 

B: Clinical trial, but without all the features mentioned for level A2 (including case-control study, cohort study).

 

 

* randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.

* allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.

* blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding the outcome assessor prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.

* intention-to-treat: all randomised patients have to be included in the analysis and kept in the originally assigned groups, regardless of their adherence to the study protocol (for example early stopping of trial medication). An intention to treat analysis is an analysis based on the initial treatment intent, not on the treatment eventually administered. Intention to treat analyses are done to avoid the effects of crossover and drop-out, which may break the randomisation to the treatment groups in a study. 

Overwegingen

Er is weinig wetenschappelijk bewijs voor de medicamenteuze behandeling van het delier. Het bewijs dát er is, geldt slechts voor een deel van de doelgroep waarvoor de medicatie gebruikt wordt in de dagelijkse praktijk. Zo worden in de genoemde RCT’s vaak geen patiënten met dementie geïncludeerd terwijl dit in de klinische praktijk de grootste groep patiënten met een delier is en antipsychotica in deze kwetsbare groep meer bijwerkingen hebben.

De beperkte wetenschappelijke onderbouwing in de literatuur over de behandeling van het delier heeft er toe geleid dat ook in Nederland practice-based protocollen de dagelijkse behandeling van het delier bepalen. Hierin is over het algemeen haloperidol de eerste keuze met een aangepaste dosis voor oudere patiënten. De toedieningsweg van haloperidol is meestal oraal of intramusculair, echter binnen de palliatieve zorg en in de dagelijkse praktijk wordt ook voor subcutane toediening gekozen bij delier bij de oudere patiënt (Tanguy-Goarin et al., 2010). Intraveneuze toediening kan overwogen worden indien patient al een intraveneuze toedingsweg beschikbaar heeft, maar zou gezien de snellere piek eerder tot bijwerkingen kunnen leiden.

 

Veiligheid

Wat betreft de veiligheid van antipsychotica bestaat het risico op bijwerkingen (Grover et al., 2011), zoals tremor, rigiditeit en constipatie en potentieel ernstige bijwerkingen, zoals maligne neuroleptica syndroom (Seitz et al., 2009) of QTc tijd verlenging met als mogelijk gevolg polymorfe ventriculaire tachycardie (PVT) van het torsade de pointes type (Meyer-Massetti et al., 2010 en 2011). De werkgroep gerontofarmacologie (ephor.artsennet.nl) beveelt aan om alleen bij intraveneuze doseringen haloperidol boven de 2 mg een ECG vóór en na aanvang van de medicatie te maken. Bij lagere doseringen of orale toediening dient echter altijd screening op interactie met andere QTc tijd verlengende medicatie plaats te vinden. Bij voorkeur dient dit in samenspraak met de apotheek plaats te vinden. Een overzicht van potentieel QTc verlengende medicatie is te vinden op www.qtdrug.org. Verder bestaat er ook kans op bekende bijwerkingen, zoals parkinsonisme. De NICE richtlijn benoemt de schaarste in rapportage van bijwerkingen in de geincludeerde studies. De meeste onderzoekers hebben zich beperkt tot de beschouwing van extrapyramidale bijwerkingen en de kans op onderrapportage is groot bij patiënten met delier. De extrapyramidale bijwerkingen werden alleen in de ongeblindeerde studies gezien bij behandeling met haloperidol in vergelijking tot de atypische antipsychotica (Skrobik). Daarnaast is uit twee meta-analyses van RCTs van Schneider et al., 2005 en 2006, gebleken dat atypische antipsychotica in vergelijking met placebo gebruikt door patiënten met dementie, geassocieerd kunnen zijn met een licht toegenomen sterfte risico en andere bijwerkingen, zoals urineweginfecties en extrapyramidale symptomen of een verstoord looppatroon. Voor rivastigmine (een cholinesteraseremmer) werden er in een groep van IC patiënten aanwijzingen gevonden voor een toegenomen mortaliteit (Van Eijk et al., 2011).

 

De behandeling van een delier

Gezien de beperkte evidentie voor de effectiviteit op delier en de mogelijke (ook soms ernstige) bijwerkingen van antipsychotica is de NICE richtlijn tot de conclusie gekomen dat behandeling met antipschychotica zich dient te beperken tot de patiënten met een ernstig delier of langdurig delier ondanks niet-medicamenteuze behandeling. Dit zal over het algemeen een hyperactief delier betreffen dan wel een hypoactief delier met duidelijke angst of psychotische belevingen.

De NICE richtlijn geeft drie argumenten voor dit standpunt;

1) er is sowieso slechts laag tot gemiddelde bewijskracht voor behandeling van delier

2) geen enkel antipsychoticum is geregistreerd voor behandeling van delier, maar haloperidol en olanzapine zijn wel geregistreerd voor behandeling van agitatie

3) bijwerkingen, m.n. een verhoogd risico op CVA bij ouderen.

 

De afweging tussen bewijs van werkzaamheid en risico op bijwerkingen viel in de NICE richtlijn naar de conservatieve kant uit. Hier kunnen argumenten tegen ingebracht worden:

1) bewijskracht mag laag tot gemiddeld zijn, maar is wel consistent en er is geen evidence dat niet behandelen betere uitkomsten geeft.

2) agitatie is geen uitkomstmaat bij delierstudies; wel ernst en duur van delier; daarnaast zijn de onderzoeken bij agitatie gedaan in chronisch psychiatrische populaties en niet bij delirante patiënten,.

3) bij delier is er doorgaans sprake van een kortdurende behandeling en de uitkomst ‘CVA’ is niet bij delirante patiënten onderzocht.

 

Vanwege het gebrek aan onderzoeksgegevens die betrouwbare informatie geven over de effectiviteit van antipsychotische behandeling van hypo-actieve delieren, adviseert de werkgroep terughoudend te zijn met antipsychotische behandeling van hypo-actieve delieren wanneer er geen sprake is van angst of psychose.

 

Een voorbeeld stroomschema voor de medicamenteuze behandeling van delier staat vermeld in de bijlage Stroomschema. In geval van een ernstig delier met dreigend gevaar voor de patiënt dan wel de behandelaar, dient overwogen te worden om de patiënt tevens te sederen met bijvoorbeeld een benzodiazepine, met een liefst zo kort mogelijke werking, vooral bij oudere patiënten.

Naar het staken van een medicamenteuze behandeling is geen onderzoek gedaan. De commissie adviseert om te starten met de afbouw van de medicamenteuze behandeling voor een delier als de psychiatrische symptomen afnemen in ernst, zodat de patiënt bijvoorbeeld beter gaat slapen of beter geörienteerd is. Als vuistregel kan gesteld worden dat de totale dagdosering na 2 dagen betere/goede nachtrust gehalveerd kan worden, met het handhaven van minimaal een avond inname moment. De halvering gaat iedere 2 dagen door tot een (equivalent) van 1 mg haloperidol, waarna deze laatste dosering na weer 2 dagen in zijn geheel gestaakt kan worden.

 

In de Nederlandse praktijk wordt regelmatig gebruik gemaakt van pipamperon (Willekens-Bogaers et al., 1990) en trazolan (Okamoto et al., 1999) voor de behandeling van delier, echter het effect hiervan is nooit in een RCT onderzocht. Daarnaast wordt in de palliatieve setting bij patiënten met een hypoactief delier methylfenidaat als optie beschreven (Elie et al., 2010).

 

De behandeling van een delier bij patiënten met ziekte van Parkinson

Psychotische symptomen komen frequent voor bij patiënten met de ziekte van Parkinson (Schrag, 2004). In een review wordt aangegeven dat het onderscheid tussen deze psychotische symptomen en een delier gemaakt kan worden op grond van de aanwezigheid van een helder bewustzijn en behoud van inzicht bij de ziekte van Parkinson (Zahodne et al., 2008). Het optreden van een delier is een prognostisch slecht teken vanwege de associatie met het verhoogde risico op dementie, mobiliteitsstoornissen en overlijden (Serrano-Dueñas et al., 2005). Volgens deze werkgroep is voor de medicamenteuze behandeling het onderscheid tussen een delier of psychotische symptomen bij de ziekte van Parkinson minder relevant en kan niet uitgesloten worden dat in onderzoeken naar het effect van medicatie beide beelden naast elkaar hebben bestaan. Het zelfde geldt waarschijnlijk eveneens voor het optreden van een delier en Lewy Body Dementie. Het is altijd van belang om bij een patiënt met psychotische symptomen lichamelijke oorzaken uit te sluiten conform de standaard benadering van een patiënt met een delier (zie de module over meetinstrumenten en diagnostiek).

 

De richtlijn NVvP 2004 wijdt een heel hoofdstuk aan de 'behandeling van delirium bij patiënten met een hypokinetisch syndroom'. Hoewel er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden is, blijft verlagen of staken van antiparkinsonmedicatie een logische klinische keuze voor de behandeling van delieren bij parkinsonpatiënten. In deze richtlijn wordt op basis van 36 studies gesteld dat wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van zogenaamde klassieke antipsychotica op een delier en op de motoriek van parkinsonistische patiënten nooit uitgevoerd is. Daarentegen is wel onderzoek gedaan naar de behandeling van medicatiegeïnduceerde psychosen bij parkinsonpatiënten en naar de behandeling van visuele hallucinaties in het kader van Lewy Body Dementie. Clozapine is voor deze indicatie het best onderzocht in drie RCT’s waarvan twee van voldoende omvang zijn om conclusies toe te laten. In deze twee studies bleek een dagdosis van 6,25 tot 50 mg clozapine effectiever dan placebo zonder negatief effect op de motoriek. Risperidon is in één vergelijkend onderzoek met clozapine even effectief maar heeft wel een negatief effect op de motoriek. Het effect van olanzapine voor deze indicatie is wisselend terwijl de motoriek negatief wordt beïnvloed. Eén onderzoek met quetiapine toont geen effect maar wel een negatief effect op de motoriek.

De cholinesteraseremmer rivastigmine toont in een RCT een duidelijk beter effect dan placebo zonder negatief effect op de mobiliteit.

 

NICE richtlijn 2010 schenkt geen speciale aandacht aan de behandeling van een delier bij patiënten met parkinsonisme. Aanvullend aan de NVvP richtlijn kan genoemd worden dat quetiapine ook in een tweede RCT niet effectief gebleken is (Zahodne, et al., 2008).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Geriatrie in samenspraak met de andere betrokken verenigingen, zie Samenstelling Werkgroep, of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Nederlandse Vereniging voor Intensive care (NVIC)
  • V&VN Geriatrie
  • V&VN Consultatieve Psychiatrie
  • V&VN IC

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennis instituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

In 2004 is de multidisciplinaire richtlijn delirium (delier) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) verschenen. Sindsdien zijn nieuwe inzichten verkregen op het gebied van screening en diagnostiek en bestaan er nieuwe wensen op het gebied van organisatie van zorg in de tweede en derde lijn rond het delier. Vanuit toezichthoudende instanties, waaronder de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Ministerie van Volksgezondheid, is belangstelling gekomen voor het delier. Vanuit het inzicht dat ten gevolge van een ziekenhuisverblijf vooral kwetsbare ouderen complicaties kunnen krijgen, dienen volgens deze instanties zoveel mogelijk preventieve - en behandelmaatregelen voor delier ondernomen worden. Ook in het verpleeghuis ontstaan veel delieren. Voor een snelle en vroegtijdige herkenning van (niet alleen oudere) patiënten die (gevoelig zijn om) een delier (te) ontwikkelen, is gebruik van screeningsinstrumenten essentieel. Overeenstemming over het gebruik van screeningsinstrumenten en het beoordelen van het resultaat van deze screening in de dagelijkse praktijk is belangrijk om optimale zorg te bieden aan de groep die een hoog risico loopt op de ontwikkeling van een delier. Bij de vorige richtlijn uit 2004 was slechts een beperkt aantal medische specialismen betrokken maar geen patiënten en hun mantelzorgers. Voor de snijdende specialismen, specialist ouderen geneeskunden, patiënten en hun mantelzorgers is een rol weggelegd bij deze herziening en implementatie van de bestaande richtlijn delier.

 

Definitie van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. Aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch en verpleegkundig handelen en zijn gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Tevens is er bij voorkeur inbreng van patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verbeteren van de herkenning, preventie en de behandeling van het delier en het verbeteren van de organisatie en zorg voor patiënten met een delier. Het implementeren van deze nieuwe richtlijn moet er voor zorgen dat de incidentie en prevalentie van een delier afnemen en de ernst van een optredend delier minder is. Het is in het belang van de individuele patiënt dat mede hierdoor een betere kwaliteit van leven en een beter welbevinden van patiënt en mantelzorger ontstaan, zowel in het ziekenhuis en verpleeghuis als tijdens het nazorgtraject. Daarnaast beoogt de richtlijn een kortere ligduur voor de patiënt en een toegenomen behoud van functionaliteit waardoor ook de frequentie van een noodzakelijk verblijf in een verpleeghuis na ziekenhuisbehandeling af zal nemen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn richt zich op alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de behandeling van delier, in het bijzonder geriaters, psychiaters, internisten, orthopeden, chirurgen, neurologen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten.

 

Afbakening patiëntenpopulatie

In principe geldt deze richtlijn voor volwassen en oudere patiënten opgenomen in het ziekenhuis of verpleeghuis die kans maken om een delier te krijgen of die een delier hebben ontwikkeld. Aangezien het begrip verpleeghuis internationaal niet geheel vertaald kan worden in bijvoorbeeld ‘nursing home’, is in het literatuur onderzoek geregeld gezocht naar ‘langdurige zorg’. De nieuwe richtlijn delier is echter niet bedoeld voor bewoners van bijvoorbeeld het verzorgingshuis. Kinderen, patiënten opgenomen op de IC en thuis verblijvende patiënten vallen buiten het bestek van deze richtlijn, deze patiëntengroepen hebben een eigen richtlijn delier. Voor het voorkomen van alcoholonttrekkingsdelieren wordt verwezen naar de richtlijn Delier 2004 van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In de praktijk zijn het met name oudere patiënten die getroffen worden door een delier, het meeste onderzoek is dan ook bij deze oudere doelgroep gedaan. De aanbevelingen, aandachtspunten en streefnormen zijn naar de mening van de werkgroep grotendeels leeftijdsonafhankelijk.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen en specialismen die met de diagnose en behandeling van delier te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De medische werkgroepleden waren door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • dhr. dr. P.L.J. Dautzenberg, voorzitter, klinisch geriater, NVKG
  • dhr. dr. K. Bosscha, chirurg, NVvH
  • dhr. dr. A.D.F. Dhondt, psychiater, NVvP
  • dhr. prof.dr. W.A. van Gool, neuroloog, NVN
  • mw. drs. E.J. van der Hart, IC verpleegkundige, V&VN IC
  • mw. drs. N.C. Heerema, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • mw. dr. H.J.. Luijendijk, sociaal geriater, Verenso
  • dhr. dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, NVvP
  • mw. dr. B.C. van Munster, internist ouderengeneeskunde, NVKG
  • mw. M.A.G.B. van Piere Ma, verpleegkundig specialist GGZ, V&VN Consultatieve Psychiatrie,
  • mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde en klinisch geriater, NIV
  • dhr. dr. A.J.C. Slooter, intensivist, NVIC
  • dhr. dr. A.M.J.S. Vervest, orthopeed, NOV, tot september 2011
  • dhr. drs. A.J.H. Vochteloo, orthopeed, NOV
  • mw. drs. A. van der Vlist, beleidsmedewerker, CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG), tot september 2012
  • mw. S. Willems-de Wit Ma, verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, V&VN Geriatrie verpleegkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Orde van Medisch Specialisten
  • Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dhr. dr. prof. R. Koopmans, adviseur met betrekking tot het onderdeel delier in het verpleeghuis, UMCN

Belangenverklaringen

Overzicht van belangenverklaringen werkgroep delier

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Bosscha, dr. K.

Nee

 

Dautzenberg, dr. P.

Nee

 

Dhondt, dr. A.D.F.

Nee

 

Gool, prof. dr. W.A.

Nee

 

Hart, mw. E. van der

Nee

 

Heerema, mw. N.C.

Nee

(geen commerciële belangen)

Leentjens, dr. A.F.G.

Nee

 

Munster, mw. dr. B.C. van

Nee

 

Piere, mw. M.A.G.B. van

Nee

 

Rooij, mw. dr. S.E.J.A. de

Ja

Voorzitter VMS zorg 'Kwetsbare patiënt'

HAPCE studie ZonMW                                                   Prestatie indicator delirium IGZ

Slooter, dr. A.J.C.

Ja

Novartis, fabrikant van rivastigmine, leverde studiemedicatie voor een investigator initiated study maar had geen invloed op de uitvoering en rapportage van dit onderzoek

Vervest, dr. A.M.J.S.

Nee

 

Vlist, mw. A. van der

Nee

 

Vochteloo, A.

Nee

 

Wit, mw. S. de

Nee

 

Luijendijk, D.

Nee

 

Schellekens

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de directe inbreng van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de huidige wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners, die een optimale richtlijn ontwikkelen, helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten die een delier hebben doorgemaakt, biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Bij deze richtlijn werd gebruik gemaakt van ‘kwaliteitscriteria voor de oudere patiënt met delier vanuit patiëntenperspectief’opgesteld door de CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG). Zij voerden in 2008 een knelpuntenanalyse uit door middel van groepsinterviews met patiënten en mantelzorgers (focusgroep). Deze kwaliteitscriteria werden besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten met bijbehorende kwaliteitscriteria zijn geadresseerd in deze concept richtlijn.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Daarnaast worden de organisatorische consequenties beschreven in 'Organisatie van zorg rondom een delier’.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (www.nvkg.nl).

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Onder aanverwant zijn drie indicatoren opgenomen. Bij de ontwikkeling van deze indicatoren werd aansluiting gezocht bij de prestatie indicatoren van IGZ.

Werkwijze

Allereerst zijn de uitgangsvragen, die de basis moeten vormen voor de nieuwe richtlijn delier, vastgesteld. Naast aandacht voor het delier in het ziekenhuis is in iedere module aandacht voor het delier in het verpleeghuis. Specifieke settingen in de langdurige zorg, zoals zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen, kleinschalige woonvoorzieningen en chronisch psychiatrische zorg, zijn niet expliciet onderzocht. Hierbij is uitgegaan van de vorige richtlijn delier van de NVvP uit 2004. Tijdens de voorbereiding van deze richtlijn is in 2010 de richtlijn Delier van NICE verschenen. Deze nieuwe richtlijn is gebruikt om antwoorden te vinden op de gestelde uitgangsvragen. Aanvullend is een literatuuronderzoek verricht naar literatuur verschenen sinds het uitbrengen van de NICE richtlijn. Daar waar in de deze richtlijn sprake is van diagnostiek van delier werd steeds uitgegaan van de diagnostische criteria zoals vastgelegd in de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM IV) van de American Psychiatric Association (APA) of van de CAM die een delier diagnosticeert op basis van de DSM criteria.

 

Op basis van deze werkwijze start iedere module met een korte samenvatting van de oude richtlijn, aangevuld met de NICE richtlijn en tenslotte met het aanvullend literatuuronderzoek verschenen sinds uitbrengen van de NICE richtlijn.

 

Nadat uit bovengenoemde werkwijze duidelijk is geworden wat de nieuwe inzichten zijn op het gebied van diagnostiek en behandeling werd vervolgens gekeken hoe volgens deze inzichten gewerkt kan worden. Dit is beschreven in de modules ‘organisatie van de zorg voor een delier’. Daar waar mogelijk zijn de gegeven adviezen in overeenstemming met en aansluitend op bestaande richtlijnen en rapporten, zoals de NHG richtlijn Delier (2004); de IC richtlijn Delier (2010) en het KNMG rapport Sterke Zorg voor kwetsbare ouderen (2010). Door de specifieke Nederlandse situatie en gebrek aan onderzoek naar de optimale organisatie van zorg, is de module organisatie van zorg vooral practice based. De wetenschappelijke onderbouwing voor de optimale organisatie van zorg ontbreekt op veel gebieden nog; daarvoor zijn pilots en nader onderzoek nodig.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de hele werkgroep. Op basis van de eerder verschenen richtlijnen en een systematisch literatuuronderzoek naar recente literatuur werd bruikbare informatie voor de diagnosticering, de behandeling en de organisatie van zorg rond delier verzameld. Werkgroepleden beoordeelden deze informatie op kwaliteit en inhoud. Vervolgens schreef een deel van de werkgroepleden een module voor de richtlijn; deze werd in de hele werkgroep bediscusieerd, veranderd en vastgelegd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie & Herziening

De richtlijn Delier (2004) werd herschreven met behulp van de NICE richtlijn Delier uit 2010, waar nodig aangevuld met recente literatuur. De belangrijkste toevoeging van de NICE richtlijn ten opzichte van de richtlijn delier uit 2004 is dat de NICE richtlijn meer aandacht besteedt aan: de alertheid bij alle hulpverleners over het mogelijk op kunnen treden van een delier; meetinstrumenten; de niet-medicamenteuze behandeling van delier’; het beschrijven van informatie die voor patiënten en mantelzorgers van belang is en aan preventie. Daarnaast wordt in de nieuwe richtlijn ook expliciet aandacht besteed aan de organisatie van de zorg van het delier en een aanverwant over gezondheidseconomische aspecten toegevoegd.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande recente richtlijnen via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werden de zoekstrategieën, zoals die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijn Delier van NICE (2010), geactualiseerd voor de periode 2009 tot mei 2011 met daar waar mogelijk speciale aandacht voor Nederlandse publicaties, verschenen in de periode 2000 tot mei 2011. Hierbij werd gezocht in de volgende elektronische databases: Medline (OVID (zie zoekverantwoording tabel 4). In juni 2012 werd gekeken of nog relevante aanvullende literatuur was verschenen. Daarnaast werd in de Medline database (OVID) aanvullend gezocht naar literatuur over de langdurige zorg (zie zoekverantwoording tabel 3) voor de periode 2001 tot 2011 en naar het patiëntenperspectief (zie zoekverantwoording tabel 4) voor de periode 1946 tot 2010 (zie zoekverantwoording tabel 5). De searches werden verder beperkt naar de talen: Engels, Nederlands, Duits en Frans.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen. Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Tabel 1    GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Gemiddeld

 

Laag

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥3 punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose, is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

Tabel 3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuurvoor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.

Niveau

Conclusie gebaseerd op

High (1)

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.

Moderate (2)

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Low (3)

1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C

Very low (4)

1 onderzoek van niveau C of D

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Niet alle aanbevelingen zullen makkelijk geïmplementeerd worden. Daarom hanteert de werkgroep naast conclusies en aanbevelingen het begrip streefnormen. Streefnormen impliceren het streven naar een hoger en beter zorgniveau. Streefnormen zijn gebaseerd op wat er met de beschikbare kennis, maar ook beschikbare menskracht en middelen haalbaar is gebleken. Ze zijn richtinggevend voor het niveau van zorg dat door de professionals is gedefinieerd. De werkgroep ziet een aantal van deze normen als wenselijk maar in het huidige tijdsgewricht niet altijd snel realiseerbaar.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van lacunes in kennis staat in de aanverwant Kennislacunes. 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.