Uitgangsvraag

Voor dit hoofdstuk heeft de werkgroep gezocht naar het antwoord op de volgende uitgangsvragen:

  • Valt het delirium ten gevolge van alcoholonthouding opklinische gronden te onderscheiden van het delirium ten gevolge van andere oorzaken?
  • Welke wetenschappelijke onderbouwing is voorhandenvoor een andere farmacotherapeutische behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium dan van het delirium ten gevolge van andere oorzaken?
  • Wat is dan de meest werkzame behandeling van het alco-holonthoudingsdelirium?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat het alcoholonthoudingsdelirium bij een somatisch zieke patiënt klinisch niet goed kan worden onderscheiden van het delirium door andere oorzaken en daarom op eendere wijze moet worden behandeld.

 

De werkgroep adviseert om bij somatisch zieke delirante patiënten bij wie tevens sprake is van een alcoholonthoudingssyndroomnaast de gebruikelijke behandeling voor het delirium benzodiazepinen toe te dienen ter behandeling van de autonome hyperactiviteit als uiting van het alcoholonthoudingssyndroom.

 

De werkgroep is van mening dat bij iedere patiënt met een delirium en een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik thiamine moet worden gesuppleerd in een dosering van 100mg parenteraal per dag in de vorm van een vitamine-B-combinatiepreparaat, gedurende de tijd dat het delirium aanhoudt. Nadien kan worden overgegaan op orale suppletie met ten minste 35mg thiamine per dag.

Conclusies

Diagnostiek

Niveau 3

 

Het is niet aangetoond dat het delirium door alcoholonthouding goed te onderscheiden is van delirium door andere oorzaken.

 

Behandeling

Niveau 1

Het is aangetoond dat benzodiazepines de meest werkzame behandeling zijn van de autonome hyperactiviteit als onderdeel van het alcoholonthoudingsdelirium en van het ongecompliceerde alcoholonthoudingssyndroom.

 

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat benzodiazepines als monotherapie onvoldoende werkzaam zijn bij het alcoholonthoudingsdelirium.

Er zijn aanwijzingen dat haloperidol werkzaam is bij de behandeling van (aspecten van) het alcoholonthoudingsdelirium.

Er zijn aanwijzingen dat adequate suppletie van B-vitamines vereist is bij personen met delirium en een alcoholonthoudingssyndroom ter preventie van een Wernicke-Korsakoffsyndroom.

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat benzodiazepines de kans op het ontstaan van een alcoholonthoudingsdelirium verkleinen.

Er zijn aanwijzingen dat barbituraten effectiever zijn dan benzodiazepines bij de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium.

Er zijn aanwijzingen dat propofol tot succesvolle sedatie kan leiden, als andere medicamenten hebben gefaald.

Er zijn aanwijzingen dat benzodiazepine-oplaadtherapie tot een snellere sedatie leidt bij het alcoholonthoudingsdelirium dan conventioneel doseren van de benzodiazepines.

 

Niveau 4

Het is onbekend op welke klinische gronden het alcoholonthoudingsdelirium kan worden onderscheiden van delirium ten gevolge van andere oorzaken. Het is niet aangetoond dat het alcoholonthoudingsdelirium op een andere wijze moet worden behandeld dan het delirium door andere oorzaken.

 

Niveau 4

Het is onbekend wat de optimale dosering is van haloperidol en benzodiazepines bij de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium. Het doseringsschema berust op klinische ervaring en consensus.

Samenvatting literatuur

Er zijn in totaal 450 artikelen gevonden. Op basis van de abstracts werden er 21 artikelen volgens genoemde in- en exclusiecriteria geselecteerd. Twee daarvan waren niet in Nederlandse bibliotheken beschikbaar. Het eerste artikel betrof een overzicht over de behandeling van het alcoholonthoudingssyndroom, het tweede een open studie naar het effect van acupunctuur bij delirium tremens. Volgens de samenvatting van laatstgenoemd artikel verminderde acupunctuur de benodigde (niet nader omschreven) medicatie voor delirium. Besloten werd dat het verantwoord was deze artikelen buiten beschouwing te laten. De overige 19 artikelen werden nader bestudeerd. Toegevoegd werd een hoofdstuk uit een (Nederlands) leerboek over de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium uit 1999, omdat daarin de literatuur betreffende het alcoholonthoudingsdelirium tot 1998 werd samengevat (Klijn 1998). Dit werd noodzakelijk geacht omdat de lijst van literatuurreferenties van de Practice guideline for the treatment of patients with delirium (APA 1999) die uitgangspunt vormde voor de literatuursearch, slechts artikel omvatte dat specifiek betrekking had op de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium, namelijk een artikel uit 1972 over de behandeling van delirium tremens met elektroconvulsietherapie.

 

Diagnostiek

Over de klinische differentiatie tussen het alcoholonthoudingsdelirium en het delirium ten gevolge van andere oorzaken is in de onderzochte periode geen enkel artikel verschenen.

Het alcoholonthoudingsdelirium staat van oudsher bekend onder de naam ‘delirium tremens’. In die naam komt tot uitdrukking dat het alcoholonthoudingsdelirium twee symptomencomplexen omvat: het symptomencomplex van het delirium en het symptomencomplex van de autonome hyperactivatie, dat ook kenmerkend is voor lichtere alcoholonthoudingsverschijnselen. Vanaf de invoering van de DSM-III classificatie wordt het alcoholonthoudingsdelirium alleen nog op grond van de vermoedelijke etiologie, namelijk alcoholonthouding, onderscheiden van delirium ten gevolge van andere oorzaken.

Ook vóór 1998 is geen onderzoek beschreven naar klinische criteria die kunnen differentiëren tussen delirium door alcoholonthouding en delirium ten gevolge van andere oorzaken. Ook een delirium ten gevolge van andere oorzaken kan immers gepaard gaan met autonome hyperactiviteit. Onderscheid op grond van EEG (vertraagde achtergrondactiviteit voor het gewone delirium versus versnelde achtergrondactiviteit voor het alcoholonthoudingsdelirium) (Klijn 1999) is in de klinische praktijk zelden bruikbaar. Het onderscheid wordt wel vergemakkelijkt als het delirium optreedt in de setting van klinische of ambulante alcoholdetoxificatieprogramma’s. Buiten de setting van de detoxificatieprogramma’s en zeker in de setting van het algemeen ziekenhuis bestaat het risico van overschatting van de factor ‘alcoholonthouding’ als oorzaak van het delirium, boven andere oorzaken. Het simpele feit dat de somatisch zieke patiënt alcoholverslaafd is en zelfs alcoholonthoudingsverschijnselen vertoont, wil immers nog niet zeggen dat zijn eventuele delirium door alcoholonthouding wordt veroorzaakt. De prevalentie van het alcoholonthoudingsdelirium bedraagt immers slechts 5% van alle alcoholonthoudingssyndromen op een bepaald moment (Klijn 1999, Hersh e.a. 1997).

De ernst van alcoholonthoudingsverschijnselen wordt in onderzoek gemeten met behulp van de CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-revised; Sullivan e.a. 1989) waarin ook psychotische verschijnselen, passend bij een alcoholonthoudingsdelirium zijn opgenomen.

 

Behandeling

Er zijn in de onderzochte periode geen studies verschenen die specifiek gericht waren op behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium. Van de 19 artikelen die de behandeling van het alcoholonthoudingssyndroom al dan niet inclusief alcoholonthoudingsdelirium als onderwerp hadden, betroffen er onderzoek, te weten 1 systematische review (Williams & McBride 1998), 2 meta-analyses (Mayo-Smith 1997; Holbrook e.a. 1999), 5 RCT’s (Geretsegger e.a. 1998; Jauhar & Anderson 2000; Lenzenhuber e.a. 1999; Silpakit e.a. 1998; Stuppaeck 1998), en 5 open studies (Geretsegger & Fartasek 1998; Moncini e.a. 2000; Myrick e.a. 1998; Wiseman e.a. 1998). Verder werden 1 gevalsbeschrijving (Hersh e.a. 1997) met 2 separaat gepubliceerde commentaren (Maany e.a. 1999; Kranzler e.a. 1998) onderzocht en 4 overzichtsartikelen/tutorials (Klijn 1999; Myrick & Anton 2000; Olmedo & Hoffman 2000; Rodgers & Crouch 1999), de laatste om bij gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing tenminste een eensluidende klinische opinie over behandeling te kunnen destilleren.

De systematische review (Williams & McBridge 1998) en de twee meta-analyses (Mayo-Smith 1997; Holbrook e.a. 1999) naar de beste behandeling van het alcoholonthoudingssyndroom lichtten het alcoholonthoudingsdelirium er niet specifiek uit. De auteur van een van beide meta-analyses (Mayo-Smith 1997) stelt zelfs expliciet dat de resulterende practice-guideline niet van toepassing is als reeds een onthoudingsdelirium bestaat. Wel wordt in deze drie onderzoeken geconcludeerd dat benzodiazepinen, meer dan placebo en fenothiazines, het risico van optreden van een onthoudingsdelirium kunnen verkleinen, hoewel deze conclusie is terug te voeren op de resultaten van één enkel onderzoek. Tevens wordt geconcludeerd dat om meerdere redenen benzodiazepinen vooralsnog gelden als eerstekeusbehandeling van ongecompliceerde alcoholonthoudingsverschijnselen.

De gevonden RCT’s en de open studies naar de beste behandeling van het alcoholonthoudingssyndroom spitsen zich evenmin toe op het onthoudingsdelirium (Geretsegger e.a. 1998; Geretsegger & Fartasek 1998; Jauhar & Anderson 2000; Lenzenhuber e.a. 1999; Moncini e.a. 2000; Myrick e.a. 1998; Silpakit e.a. 1999; Stuppaeck 1998; Wiseman e.a. 1998). Als patiënten met een onthoudingsdelirium al niet van inclusie worden uitgesloten, dan blijft het in alle gevallen volstrekt onduidelijk hoeveel delirante patiënten werden geïncludeerd, en hoe zij reageerden op de aangeboden behandelmodaliteiten.

Placebogecontroleerde onderzoeken, specifiek gericht op de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium, zijn ook vóór 1998 nooit gepubliceerd. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarin twee behandelmodaliteiten worden vergeleken bij het alcoholonthoudingsdelirium zijn uiterst schaars, en alleen in de oudere literatuur te vinden.

Zo is het effect van paraldehyde vergeleken met benzodiazepinen, van fenothiazines met benzodiazepines, en van barbituraten met benzodiazepines (Mayo-Smith 1997; Williams & McBridge 1998). Benzodiazepines deden het beter dan paraldehyde en fenothiazines, maar slechter dan barbituraten op verschillende uitkomstmaten.

Haloperidol is nooit systematisch onderzocht voor de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium. Toch bestaat vrij algemeen de opinie dat, in sterke afwijking van de aanbevolen behandeling bij delirium ten gevolge van andere oorzaken, benzodiazepine-monotherapie de behandeling van eerste keuze is voor het alcoholonthoudingsdelirium, al wordt daar in de praktijk lang niet altijd naar gehandeld. In de vier geïncludeerde overzichtsartikelen zijn de meningen verdeeld: Myrick en Anton (2000) stellen dat de optimale behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium een punt van controverse is. Olmedo en Hoffman (2000) noemen benzodiazepinen als eerste keus, met barbituraten als adjuvans voor de behandeling van alcoholonthoudingsdelirium en baseren zich op enkele gevalsbeschrijvingen over nadelige effecten van haloperidol om gebruik daarvan te ontmoedigen. Rodgers en Crouch (1999) evalueren de rol van barbituraten bij de behandeling van het alcoholonthoudingssyndroom en halen een oudere RCT aan met beperkte blindering, waarin phenobarbital effectiever bleek dan diazepam bij de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium. Weinfeld e.a (2000) stellen onomwonden dat het alcoholonthoudingsdelirium met benzodiazepine-monotherapie moet worden behandeld. Dezelfde mening wordt gegeven in de APA Practice guideline uit 1999 voor de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium, overigens zonder wetenschappelijke onderbouwing6.

Wetenschappelijk gezien staat wel vast dat benzodiazepines vooralsnog de beste behandeling vormen van lichtere alcoholonthoudingssyndromen. Er zijn ook aanwijzingen dat benzodiazepines meer dan placebo en fenothiazines de kans op het alsnog optreden van een alcoholonthoudingsdelirium kunnen verkleinen. Maar dat benzodiazepines effectief zijn in de behandeling van een eenmaal ontstaan onthoudingsdelirium wordt in talloze gevalsbeschrijvingen weersproken, waarvan er één in de onderzochte periode is gepubliceerd (Hersh e.a. 1997). Alcoholsuppletie per os of i.v. heeft geen plaats in de behandeling van het alcoholonthoudingsdelirium: alcoholsuppletie blijkt niet effectief bij een eenmaal ontstaan onthoudingsdelirium (Klijn 1999; Mayo-Smith 1997). Uiteraard geldt daarbij ook de schadelijkheid van alcohol.

 

Ook in een recent verschenen richtlijn voor de behandeling van alcoholonthoudingsdelirium bij alcoholafhankelijke patiënten die zijn opgenomen in het algemene ziekenhuis wordt, op basis van systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse van de resultaten, de aanbeveling gedaan om het alcoholonthoudingsdelirium primair te behandelen met benzodiazepines, omdat ‘these drugs reduce mortality, reduce the duration of symptoms, and are associated with fewer complications compared with neuroleptic agents in controlled trials’ (Mayo-Smith e.a. 2004). Bij somatisch zieke patiënten die zijn opgenomen in het algemene ziekenhuis is het echter onmogelijk om te beslissen of het delirium wordt veroorzaakt door de alcoholonthouding en/of medische ziekte(n). Ook ontwikkelt slechts % van de patiënten die stopt met alcohol een alcoholonthoudingsdelirium. Bovendien dateert de literatuur waarop deze richtlijn is gebaseerd van de periode 1959-1978 toen diagnostische criteria minder scherp waren en, nog belangrijker, fenothiazines als neuroleptica werden gebruikt. Fenothiazines worden echter wegens hun ernstige anticholinerge en antialfa1-adrenerge bijwerkingen al lang niet meer toegepast voor de behandeling van het (alcoholonthoudings)delirium (Klijn & Van der Mast 2005).

In de literatuur zijn enkele gevalsbeschrijvingen te vinden van succesvolle sedatie met propofol bij patiënten bij wie andere medicamenteuze sedatiepogingen faalden (Klijn 1999; Rodgers & Crouch 1999).

Bij een delirium bij patiënten die bekend zijn met alcoholmisbruik, is adequate, parenterale, suppletie van B-vitamines vereist, ter preventie van de ziekte van Wernicke-Korsakoff (Klijn 1999; Myrick & Anton 2000; Olmedo & Hoffman 2000; Rodgers & Crouch 1999; Weinfeld e.a. 2000).

Zoeken en selecteren

Artikelen zijn gezocht met de volgende zoektermen:

– delirium tremens, alcohol withdrawal delirium, severe alcohol withdrawal syndrome, diagnosis, prevention, treatment, drug therapy in ‘title/abstract’, of ‘MeSH- heading’.

 

Selectiecriteria literatuur

De inclusiecriteria waren:

–  focus van het artikel is het differentiaaldiagnostisch onder-scheid van het alcoholonthoudingsdelirium versus het delirium ten gevolge van andere oorzaken;

–  focus van het artikel is de (medicamenteuze) behandelingvan het alcoholonthoudingsdelirium en/of alcoholonthoudingssyndroom.

Exclusiecriteria waren:

–  delirium zonder relatie met alcoholmisbruik/onthouding.

Overwegingen

Het alcoholonthoudingsdelirium is een ernstige aandoening met nog steeds substantiële mortaliteit. Behandeling daarvan vergt de setting van een algemeen ziekenhuis, meestal een afdeling voor intensieve zorg, door de noodzaak tot diagnostiek en medebehandeling van verstoorde water- en elektrolythuishouding en bijkomende aandoeningen als, onder andere, hypoglycaemie, infecties of subduraal hematoom.

 

De slechte afgrensbaarheid van het alcoholonthoudingsdelirium ten opzichte van het delirium door andere oorzaken bij somatisch zieke patiënten is op zich voldoende reden om bij de behandeling van het delirium bij somatisch zieke alcoholisten dezelfde richtlijnen te hanteren als bij de behandeling van het delirium bij overige somatische zieken.

Behandeling van een delirium bij somatisch zieke alcoholisten volgens dezelfde richtlijnen als behandeling van delieren door andere oorzaken laat onverlet dat eventuele autonome hyperactiviteit, passend bij een alcoholonthoudingssyndroom, moet worden behandeld met benzodiazepines. Alle benzodiazepines zijn daarbij even effectief, al wordt voor de behandeling van het alcoholonthoudingssyndroom gepleit voor het gebruik van langwerkende benzodiazepines, omdat langwerkende middelen hun eigen onttrekking tegengaan. Bij een gestoorde leverfunctie worden echter kortwerkende benzodiazepines zonder actieve metabolieten gebruikt. Verschillende doseringsschema’s zijn onderzocht voor alcoholonthoudingssyndromen in het algemeen. Voor het alcoholonthoudingssyndroom in combinatie met een delirium lijkt de keuze voor een zogenaamd oplaadschema het meest aangewezen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2004

Laatst geautoriseerd : 12-10-2003

De richtlijn heeft een maximale geldigheidsduur van vijf jaar, tenzij op grond van de commentaren, de wetenschappelijke ontwikkelingen of andere opvattingen binnen de beroepsgroep een herziening eerder nodig wordt geacht

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Algemene gegevens

Het bestuur heeft de opdracht tot het maken van deze richtlijn gegeven en heeft op voordracht van de CKZ  de voorzitter en de leden van de commissie benoemd. De richtlijn is ontwikkeld volgens de EBRO-systematiek en gefinancierd door het Ministerie van VWS op voordracht van de Begeleidingscommissie Richtlijnen van de Orde van Medisch Specialisten. De richtlijncommissie heeft vervolgens de state of the art vastgesteld en een concept-richtlijn gemaakt op grond van wetenschappelijke en praktijkkennis. Deze concept-richtlijn is procedureel getoetst door de CKZ (Commissie Kwaliteitszorg), volgens het AGREE-Instrument. Het AGREE- Instrument is een product van The AGREE Collaboration. Het gaat om een internationaal samenwerkingsverband van onderzoekers uit dertien landen. Deze organisatie heeft zich ten doel gesteld de methodologie van richtlijnontwikkeling en -implementatie te onderzoeken en op elkaar af te stemmen.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is om artsen, in het bijzonder psychiaters, geriaters, internisten/intensivisten en neurologen bij te staan in de zorg voor en behandeling van patiënten met een delirium. De richtlijn wil op wetenschappelijke gronden aanbevelingen geven voor optimale preventie, diagnostiek en behandeling van een delirium in het algemene ziekenhuis.

 

De uitgangsvragen hierbij zijn:

  • Wat is een delirium?
  • Hoe kan een delirium worden voorspeld dan wel tijdig herkend; wat zijn risicofactoren voor een delirium?
  • Op welke wijze wordt een delirium gediagnosticeerd, wat is de waarde van meetschalen voor het vaststellen van (de ernst van) het delirium, en wat is de waarde van aanvullend diagnostisch onderzoek?
  • Wat is de meest werkzame medicamenteuze behandeling van een delirium met de minst riskante bijwerkingen voor deze lichamelijk zieke en oudere patiënten?
  • Waaruit bestaat de optimale medische en verpleegkundige zorg voor een patiënt met een delirium?
  • Wat is er bekend over het delirium met een specifieke oorzaak of bij specifieke patiëntenpopulaties (intoxicatiedelirium, alcoholonttrekkingsdelirium, delirium bij neurodegeneratieve aandoeningen)?

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair ontwikkeld ten behoeve van de zorg voor volwassen patiënten met – de verdenking op, of grote kans op – een delirium door psychiaters, geriaters, neurologen en internisten, werkzaam in algemene ziekenhuizen. De richtlijn is ook bedoeld om de verpleegkundige ondersteuning te optimaliseren. Er heeft afstemming plaatsgevonden met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG-Standaard: Delier bij ouderen; Van der Weele e.a. 2003). Er is een handzame samenvatting (pocketversie) van deze richtlijn samengesteld voor medisch specialisten werkzaam in algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen/psychogeriatrische instellingen.

Samenstelling werkgroep

  • Mw. dr. R.C. van der Mast, psychiater (voorzitter)
  • Dr. F.J. Huyse, psychiater (technisch voorzitter)
  • Drs. H.A. Droogleever Fortuijn, psychiater
  • Mw. Prof. dr. T.J. Heeren, psychiater
  • Dr. G.J. Izaks, klinisch geriater
  • Drs. C.J. Kalisvaart, klinisch geriater (tot januari 2002
  • Mw. drs. F.A.M. Klijn, psychiater
  • Dr. A.F.G. Leentjens, psychiater
  • Dr. H.N. Sno, psychiater
  • Mw. dr. M.J. Schuurmans, universitair docente
  • Drs. J. Wilterdink, psychiater
  • Mw. drs. M.M. Kroeze, adviseur CBO (secretaris) (tot mei 2002)
  • Dr. P.F.W.M. Rosier, arts, senior adviseur richtlijnontwikkeling CBO (vanaf mei 2002)

 

Richtlijncommissie delirium van de Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk, gemandateeerd door de wetenschappelijke verenigingen, gehandeld en waren vrij van financiële of zakelijke belangen betreffende het onderwerp van de richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De richtlijn is verspreid onder psychiaters, geriaters en internisten. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in de wetenschappelijke periodieken van de deelnemende verenigingen. Er komt ook een ‘pocketversie’ van de richtlijn beschikbaar. Het voorstel van de werkgroep is om voor implementatie van de richtlijn een aparte werkgroep in te stellen binnen de deelnemende wetenschappelijke verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende twee jaar (dertien vergaderingen) aan de totstandkoming van de concept-richtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een module voor de concept-richtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere modulen. De concept-richtlijn is in de zomer van 2003 ter commentaar aangeboden aan de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast is het concept voorgelegd aan de Nederlandse Internisten Vereeniging en aan de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. De binnengekomen suggesties zijn in een laatste bijeenkomst in het najaar van 2003 door de werkgroep verwerkt in deze definitieve richtlijn.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voorzover mogelijk gebaseerd op bewijsmateriaal uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Het uitgangspunt van deze richtlijn is de in 1999 verschenen Practice guideline for the treatment of patients with delirium van de American Psychiatric Association met als basis een systematische review van de literatuur over de periode 1966 tot en met 1997. Relevante artikelen voor de hier voorliggende richtlijn werden gezocht door middel van systematische zoekacties:

 

Algemene zoekacties

Databases: Cinahl, Cochrane Library, Embase, Medline, Pubmed. Periode: 1998 -2002, met zo nodig aanvullingen uit 2003 . Voor de gepubliceerde literatuur van voor 1 - 1 -1998 werd de APA Practice guideline for the treatment of delirium aangehouden. Soort onderzoek: meta-analyses, klinische trials, case-control- en cohortonderzoek.

 

Algmeen exclusie

Artikelen van algemene aard en beschouwingen over het onderzoek van anderen Casuïstiek/gevalsbeschrijvingen Dubbelpublicaties Dierexperimenteel onderzoek Artikelen niet in het Engels, Frans, Duits of Nederlands (Niet-systematische) reviews, tutorials, editorials.

 

Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Ook werden andere richtlijnen over delirium geraadpleegd. De specifiekere zoek- en selectiecriteria worden in de verschillende modulen vermeld. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs.  

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie.

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijsmateriaal inclusief de overige overwegingen.

Deze indeling en de gevolgde procedure hebben ruimte geboden voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen. De tekstopbouw verhoogt bovendien de transparantie van de richtlijn.

 

Definities

Voor classificatie als delirium volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV-TR (APA 2000) moet het delirium aan de volgende criteria voldoen:

bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen; de stoornis representeert een verandering in functioneren;

  • een verandering in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of het optreden van een waarnemingsstoornis die niet is toe te schrijven aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie;
  • de stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren;
  • er zijn aanwijzingen uit de voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek of het laboratoriumonderzoek dat de stoornis wordt veroorzaakt door de directe fysiologische gevolgen van een algemene medische aandoening.

 

In de DSM-IV-TR wordt het delirium onderscheiden op basis van de oorzaak, zoals ‘delirium door een algemeen medische aandoening’ of ‘delirium door het gebruik van (genees) middelen’ (APA 2000).

In de ICD -10; Classification of Mental and Behavioural Disorders Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines (WHO/DSA 1992) wordt een delirium geclassificeerd onder ‘F00 – F09: Organic, including symptomatic, mental disorders’: met als subclassificaties:

  • F05 delirium, niet geïnduceerd door alcohol en/of andere psychoactieve middelen;
  • F05 .0 delirium, niet bij vastgestelde dementie;
  • F05 .1 delirium, bij vastgestelde dementie;
  • F05 .8 ander delirium;
  • F05 .9 delirium, ongespecificeeerd.
  • Verder wordt onderscheiden ‘F10 – F19 Mentale en gedragsmatige afwijkingen veroorzaakt door gebruik van psychoactieve middelen’ waaronder vallen: FIx. 0: acute intoxicatie en .03: ... met delirium.

Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht en niveau van de conclusies

Voor artikelen betreffende: preventie of therapie

A1

Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Niveau van de conclusies

1

Eén systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoekenvan niveau A1 of A2

2

Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C

4

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden