Orale rehydratievloeistof
Uitgangsvraag
Wat zijn de (on)gunstige effecten van een alternatieve vloeistof vergeleken met Oral Rehydration Salts (ORS) bij kinderen met (dreigende) dehydratie door gastro-enteritis die behandeld worden met orale vloeistof?
Aanbeveling
Keuze orale rehydratievloeistof (evidence based)
Kinderen jonger dan 6 maanden
- Geef bij kinderen met dreigende of milde dehydratie bij gastro-enteritis zonder complicaties ORS als orale (re)hydratievloeistof naast borst- of kunstvoeding.
Kinderen ouder dan 6 maanden
- Zelf drinkend: Overweeg bij kinderen met dreigende of milde dehydratie bij gastro-enteritis zonder complicaties verdunde appelsap (half water – half appelsap) als orale (re)hydratievloeistof te geven.
Per neusmaagsonde: Geef bij kinderen met dreigende of milde dehydratie bij gastro-enteritis zonder complicaties ORS als orale (re)hydratievloeistof.
Hoeveelheden vloeistof naast onderhoud (consensus based)
Dreigende dehydratie
- Rehydratie is niet nodig.
- Voor vervanging van verliezen: bied bij elke waterdunne ontlasting 10ml/kg en bij elke periode van braken 2 ml/kg aan.
Milde dehydratie
- Voor rehydratie: bied (minimaal) 15 - 25 ml/kg per uur aan tot rehydratie is bereikt, of 50 ml/kg in 4 uur.
- Voor vervanging van verliezen: bied bij elke waterdunne ontlasting 10ml/kg en bij elke periode van braken 2 ml/kg aan.
Vervang bij grotere verliezen deficits op basis van een vochtbalans.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van een enkele RCT (Freedman 2016) lijkt het gebruik van verdunde appelsap in plaats van ORS te leiden tot:
- een lager risico op noodzaak tot intraveneuze rehydratie bij kinderen die behandeld worden op de SEH (bewijskracht volgens GRADE: redelijk)
- een enigszins lager risico op noodzaak tot intraveneuze rehydratie in de week na ontslag van de SEH en een enigszins lager risico op ziekenhuisopname (bewijskracht volgens GRADE: laag)
- weinig of geen verschil in het risico op braken en diarree (bewijskracht volgens GRADE: laag).
Het is echter niet duidelijk of de geobserveerde effecten veroorzaakt werden door de mogelijkheid dat kinderen appelsap lekkerder vinden dan ORS en er daarom meer van drinken of door verschillen in de samenstelling van de vloeistof zelf.
Voor de overige uitkomstmaten is onvoldoende bewijs: er is geen conclusie mogelijk voor eventuele effecten van het gebruik van verdunde appelsap in plaats van ORS op de tijdsduur van ziekenhuisopname, tijdsduur tot rehydratie, het risico op gewichtsverlies en het risico op complicaties.
De overall bewijskracht is geen GRADE, omdat de cruciale uitkomstmaten opnameduur en tijd tot rehydratie niet gegradeerd konden worden.
Een nadeel van appelsap is dat er geen natriumsuppletie inzit, zoals in ORS (3 mmol/l vs 75 mmol/l). Echter blijkt dit niet klinisch relevant te zijn in de enige RCT die is verricht. Waarschijnlijk is dit omdat de kinderen in de studie minimaal gedehydreerd waren en daarom niet veel natrium verliezen in de diarree. De studie is verricht in Canada, wat betreft gezondheidszorg en levensstandaard vergelijkbaar met Nederland. In ontwikkelingslanden is de situatie waarschijnlijk anders (bijvoorbeeld vanwege andere verwekkers), en kan meer natriumverlies plaatsvinden via diarree, waarbij wel noodzaak is tot natriumsuppletie.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Een belangrijk nadeel van ORS is dat de smaak vaak niet lekker wordt gevonden door kinderen. Het kan dan erg moeilijk zijn voldoende inname te garanderen, waardoor soms een ziekenhuisopname met hydratie via neusmaagsonde noodzakelijk wordt. Uiteraard heeft de voorkeur dat kinderen zelf drinken, en, indien klinisch verantwoord, niet opgenomen hoeven te worden. Er is eerder geprobeerd om smaak toe te voegen aan ORS, maar dit heeft niet tot verbetering van acceptatie geleid (Pieścik‐Lech, Szymański & Szajewska, 2012) (waarschijnlijk blijft de zoute smaak overheersen). Verdunde appelsap wordt naar alle waarschijnlijkheid lekkerder gevonden dan ORS, en dat zal de inname bevorderen, zeker bij jonge kinderen die nog moeilijk instrueerbaar zijn.
Appelsap lijkt dus een prettig alternatief te zijn, zowel voor patiënten als voor verzorgers (voor wie de uitdaging kinderen iets te laten drinken dat ze niet willen stressvol kan zijn).
Een andere overweging is dat de instructies voor het maken van ORS soms verkeerd begrepen worden door verzorgers, waardoor het af en toe voorkomt dat ernstige complicaties bij kinderen ontstaan, met name hypernatriëmie als gevolg van toediening van te weinig verdunde ORS of doordat verzorgers zelf ORS samenstellen en verkeerde verhoudingen gebruiken (Vreede & Van Der Vorst, 1993). Bij appelsap ligt het niet in de lijn der verwachting dat verdunningsfouten complicaties kunnen veroorzaken.
Ten slotte is het mogelijk dat verdunde appelsap de kans op (peuter)hypoglycemie verlaagt, omdat er veel meer glucose in zit dan in ORS.
Kosten (middelenbeslag)
Appelsap is goedkoper dan ORS, en het is op veel meer plekken beschikbaar.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De implementatie van verdunde appelsap in plaats van ORS stuit naar verwachting niet op bezwaren/problemen. De enige benodigdheden zijn appelsap (en een ijskast), dit zal geen problemen in ziekenhuizen veroorzaken en is vaak al aanwezig. Omdat appelsap overal te koop is, en niet duur is, verwachten we niet dat dit voor patiënten thuis moeilijkheden zal opleveren, en zeker niet in vergelijking met ORS (dat duurder en moeilijker verkrijgbaar is, zie boven).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De gemakkelijkere acceptatie van verdunde appelsap ten opzichte van ORS is doorslaggevend in de keuze voor een orale (re)hydratievloeistof bij kinderen die dreigend of mild gedehydreerd zijn door gastro-enteritis zonder complicaties. In de praktijk komt het zeer regelmatig voor dat kinderen ORS weigeren, en het beter accepteren van verdunde appelsap heeft duidelijke voordelen. Er is maar één RCT verricht, maar deze is goed toepasbaar op de Nederlandse situatie en laat zien dat verdunde appelsap geen extra complicaties veroorzaakt. Tevens zijn er een aantal andere voordelen van verdunde appelsap in vergelijking met ORS: appelsap is goedkoper, bevat meer glucose, kan niet verkeerd bereid worden en is overal beschikbaar. Het belangrijkste nadeel is dat er geen natriumsuppletie in appelsap zit en wel in ORS, maar dit lijkt niet klinisch relevant te zijn. Hoewel kinderen ouder dan 60 maanden niet zijn meegenomen in de RCT zien wij geen dringende reden het advies voor hen aan te passen, het is niet logisch dat er bij hen wel complicaties van appelsap ontstaan, en de voordelen blijven wel bestaan. Tevens kan een ander advies voor deze groep onduidelijkheid geven in de praktijk.
Er is geen bewijs voor het geven van verdunde appelsap aan kinderen onder 6 maanden met dreigende of milde dehydratie bij gastro-enteritis. Deze kinderen zijn niet meegenomen in de enige RCT die is verricht. Tevens drinken kinderen op deze jonge leeftijd in principe alleen kunstvoeding of borstvoeding, waardoor het onlogisch lijkt om appelsap te introduceren. Borstvoeding kan gecontinueerd worden. Geef na rehydratie het normale bij de leeftijd passende dieet en onderhoudsvocht.
Dit advies geldt niet voor kinderen die matig of ernstig gedehydreerd zijn, met een chronische gastro-intestinale ziekte, een metabole ziekte, of gastro-intestinale alarmsymptomen (gallig braken, bloed braken, rectaal rood bloedverlies) of een klinisch acute buik.
Onderbouwing
Achtergrond
Bij kinderen met (dreigende) dehydratie wil je zorgdragen voor een goede (eigen) intake van vloeistof om dehydratie te voorkomen dan wel te verminderen. Vaak wordt hiervoor ORS als vloeistof gebruikt. Het nadeel van ORS is dat dit door kinderen regelmatig wordt geweigerd, waarschijnlijk vanwege de zoute smaak. Tevens kunnen er complicaties ontstaan (met name hypernatriëmie) bij foutief klaarmaken van ORS. Bovendien is ORS relatief duur en niet overal verkrijgbaar. Een goedkoop en veilig alternatief, dat makkelijk verkrijgbaar is en goed gedronken wordt door kinderen, zou wenselijk zijn.
Conclusies
|
Low GRADE |
Oral rehydration with diluted apple juice compared with ORS may result in a reduction in hospitalization rate in children with (impending) dehydration due to gastro-enteritis.
Sources: Freedman, 2016 |
|
No GRADE |
Due to a lack of research data, no conclusion can be drawn on the effect of diluted apple juice compared with ORS on duration of hospitalization in children with (impending) dehydration due to gastro-enteritis.
Sources: Freedman, 2016 |
|
Moderate GRADE
Low GRADE
|
Oral rehydration with diluted apple juice compared with ORS likely reduces the need for intravenous rehydration in children with (impending) dehydration due to gastro-enteritis in the emergency department.
Home-based oral rehydration with diluted apple juice compared with ORS may result in a reduction in the need for intravenous rehydration in children with (impending) dehydration due to gastro-enteritis within 7 days of visiting the emergency department.
Sources: Freedman, 2016 |
|
No GRADE |
Due to a lack of research data, no conclusion can be drawn on the effect of diluted apple juice compared with ORS on time to rehydration in children with (impending) dehydration due to gastro-enteritis.
Sources: Freedman, 2016 |
|
No GRADE |
Due to a lack of research data, no conclusion can be drawn on the effect of diluted apple juice compared with ORS on weight loss in children with (impending) dehydration due to gastro-enteritis.
Sources: Freedman, 2016 |
|
Low GRADE |
Oral rehydration with diluted apple juice compared with ORS may result in little to no difference in in the frequency of vomiting in children with (impending) dehydration due to gastro-enteritis.
Sources: Freedman, 2016 |
|
Low GRADE |
Oral rehydration with diluted apple juice compared with ORS may result in little to no difference in in the frequency of diarrhea in children with (impending) dehydration due to gastro-enteritis.
Sources: Freedman, 2016 |
|
No GRADE |
Due to a lack of research data, no conclusion can be drawn on the effect of diluted apple juice compared with ORS on the risk of complications in children with (impending) dehydration due to gastro-enteritis.
Sources: Freedman, 2016 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Freedman et al. (2016) performed a randomized controlled trial (RCT) in an emergency department in a pediatric hospital in Canada. The study was of a high quality (low risk of bias). Children attending the emergency department were included if they were between 6 months and 60 months old, had three or more episodes of vomiting or diarrhea in the preceding 24 hours, but less than 96 hours of symptoms, weighed 8 kg or more, and were minimally dehydrated. Dehydration was quantified using the Clinical Dehydration Scale (CDS); minimal dehydration was classified as a CDS score below five and a capillary refill time of less than 2 seconds). Children with a history of chronic gastrointestinal disease (e.g., inflammatory bowel disease, celiac disease) or other diseases (e.g., diabetes mellitus, inborn errors of metabolism) that complicated the clinical picture, premature children with a corrected postnatal age of less than 30 weeks, children suffering from bilious vomiting, hematemesis, hematochezia, children where there was clinical concern for acute abdomen, and children who needed immediate intravenous rehydration were excluded from the study. Included children were randomized to receive either diluted (half-strength) apple juice (n=323) or apple-flavored, sucralose-sweetened Pediatric Electrolyte oral rehydration solution (ORS) (n=324). Participants in both treatment arms received 2 Liters of their assigned solution for use in the ED and at home following discharge. After discharge, caregivers were telephoned daily by a research nurse blinded to treatment assignment until the child had been asymptomatic for 24 hours. Caregivers were also provided with a diary and instructed to record data on vomiting, diarrhea, and follow-up health care visits. Twenty children were seen in a scheduled in-person follow-up. One participant in the diluted apple juice arm and two in the ORS arm were excluded because of a lack of follow-up data. Volume of fluids consumed was not measured, which rules out conclusions about whether any difference in outcome was caused by volume consumed or by the rehydration fluid itself.
Results
Hospitalization (critical outcome)
Freedman (2016) found a 67% lower risk of hospitalization in the first week following emergency department visit in the diluted apple juice group (12 events in 647 children, RR 0.33, 95% CI 0.09 to 1.22, p=.0980). The difference may be clinically relevant, however the confidence interval was broad, covering both a clinically important reduction and a clinically unimportant increase in hospitalization rate, resulting in imprecision.
Duration of hospital admission (critical outcome)
Freedman (2016) did not report duration of hospital admission.
Need for intravenous rehydration (critical outcome)
- At index visit
Freedman (2016) reported an 86% lower risk of need for intravenous rehydration in the diluted apple juice group at the time of the index visit (25 events in 647 children, RR 0.14, 95% CI 0.04 to 0.45, p=.0011). The difference is clinically relevant.
- Within 7 days of index visit
Freedman (2016) reported a 73% lower risk of need for intravenous rehydration in the diluted apple juice group within seven days after the index visit (17 events in 647 children, RR 0.27, 95% CI 0.08 to 0.97, p=.0450). The difference is clinically relevant; however, the confidence interval also covers a clinically unimportant risk reduction, resulting in imprecision.
Time to rehydration (critical outcome)
Freedman (2016) did not report time to rehydration.
Weight loss (important outcome)
Freedman (2016) reported the outcome measure weight loss only for children seen in a scheduled follow-up in person (n=20). They found an increased risk of weight loss in the diluted apple juice group (RR 2.0, 95% CI 0.21 to 18.69, p=.5432). Since the outcome measure was reported only for a fraction of the participants (3%), the results do not allow us to draw a conclusion on the effect of diluted apple juice as compared with ORS on risk the of weight loss in children being orally rehydrated.
Vomiting episodes (important outcome)
Freedman (2016) reported a 7% higher ratio of vomiting episodes in the diluted apple juice group (RR 1.07, 99% CI 0.77 to 1.49, p=.39). The difference in ratio is not clinically relevant. Furthermore, the confidence interval covers both a clinically unimportant reduction and a clinically important increase in ratio, resulting in serious imprecision.
Diarrhea episodes (important outcome)
Freedman (2016) reported a 14% higher ratio of diarrhea episodes in the diluted apple juice group (RR 1.14, 99% CI 0.79 to 1.64, p=.60). The difference in ratio is not clinically relevant. Furthermore, the confidence interval covers both a clinically unimportant reduction and a clinically important increase in ratio, resulting in serious imprecision.
Complications (important outcome)
Two children were hyponatremic (1 in the diluted apple juice group and 1 in the ORS group) at the time of intravenous insertion, and no other complications. The study was underpowered for comparisons of rare events, thus these results do not allow us to draw a conclusion on the effect of diluted apple juice as compared with ORS on rate of complications.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure hospitalization was downgraded by 2 levels because of imprecision (confidence interval covered both an increase and a reduction in risk, results were based on one study). Low GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure need for intravenous rehydration in the emergency department was downgraded by 1 level because of imprecision (results were based on one study). Moderate GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure need for intravenous rehydration within 7 days of visiting the emergency department was downgraded by 2 levels because of imprecision (confidence interval covered both an increase and a reduction in risk, results were based on one study). Low GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure vomiting and diarrhea was downgraded by 2 levels because of imprecision (confidence interval covered both an increase and a reduction in risk, results were based on one study). Low GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measures duration of hospitalization, time to rehydration, weight loss, and complications could not be graded because of a lack of events/data.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the effects of offering an alternative fluid solution for rehydration compared with ORS in children with (impending) dehydration due to gastro-enteritis?
P: Children (0-12 years) with (impending) dehydration due to gastro-enteritis.
I: Alternative solution (e.g. apple juice).
C: Oral rehydration solution/salts (ORS).
O: Hospital admission, length of hospital stay, need for intravenous rehydration, time to rehydration, weight loss, vomiting, diarrhea, complications.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered hospital admission, duration of hospital admission, need for intravenous rehydration, time to rehydration as critical outcome measures for decision making; and weight loss, vomiting, diarrhea, complications as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
For all outcome measures, the working group used the default thresholds proposed by the international GRADE working group to define minimally clinically (patient) important differences: a 25 % difference in risk ratio (RR) for dichotomous outcomes, and 0.5 standard deviations (SD) for continuous outcomes.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 16 February 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 111 hits. Studies were selected based on the following criteria: (systematic reviews of) comparative studies in children (0-12 years), dehydrated or at risk of dehydration, comparing oral rehydration using alternative fluids with ORS. Three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, two studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Freedman, S. B., Willan, A. R., Boutis, K., & Schuh, S. (2016). Effect of dilute apple juice and preferred fluids vs electrolyte maintenance solution on treatment failure among children with mild gastroenteritis: a randomized clinical trial. Jama, 315(18), 1966-1974.
- Pie?cik?Lech, M., Szyma?ski, H., & Szajewska, H. (2012). Efficacy and safety of a new apple?flavoured oral rehydration solution in children with acute gastroenteritis: a double?blind randomized controlled trial. Acta Paediatrica, 101(10), e458-e464.
- Vreede, W. B., & Van Der Vorst, M. M. J. (1993). Foutief bereide orale-rehydratievloeistof levensbedreigend. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR GENEESKUNDE, 137, 365-365.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Freedman, 2016 |
Type of study: RCT
Setting and country: ED, Canada
Funding and conflicts of interest: No conflicts of interest reported.
Grant: the Physician Services Incorporated Foundation (grant 10q1011). Dr Freedman holds the Alberta Children’s Hospital Foundation Professorship in Child Health And Wellness. |
Inclusion criteria: - age 6 months to 60 months - 3 or more episodes of vomiting or diarrhea in the preceding 24 hours - less than 96 hours of symptoms - weight of 8 kg (17.7 lb) or higher - minimal dehydration (quantified using the CDS; < 5 and capillary refill of less than 2 Seconds = minimal dehydration)
Exclusion criteria: - history of chronic gastrointestinal disease (eg, inflammatory bowel disease, celiac disease) - other diseases (eg, diabetes mellitus, inborn errors of metabolism) that complicated the clinical picture - prematurity with corrected postnatal age of less than 30 weeks - bilious vomiting, hematemesis, hematochezia, or clinical concern for acute abdomen - need for immediate intravenous rehydration
N total at baseline: Intervention: 323 Control: 324
Important prognostic factors2: Age (months) ± SD: I: 28.0 ± 15.4 C: 29.0 ± 16.5
Sex: I: 54% M C: 49 % M
Weight (kg), mean ± SD: I: 14.9 ± 12.1 C: 14.6 ± 10.2
Baseline CDS score, median (IQR): I: 0 (0-1) C: 0 (0-1)
Ondansetron administered, n (%) I: 214 (66%) C: 222 (69%)
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Half-strength apple juice
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Apple-flavored, sucralose-sweetened Pediatric Electrolyte (Pharmascience) |
Length of follow-up: Until child asymptomatic for 24 hours
Loss-to-follow-up: Intervention: N 1 (0.3%) Reasons (describe): excluded, no follow-up
Control: N 2 (0.6%) Reasons (describe): excluded, no follow-up
Incomplete outcome data: Intervention: N (%) Reasons (describe)
Control: N (%) Reasons (describe)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Hospitalization I: 3 of 323 (1%) C: 9 of 324 (3%) RR 0.33, 95% CI 0.09;1.22, p=.0980
At index visit I: 1 of 323 (0%) C: 6 of 324 (2%) RR 0.17, 95% CI 0.02;1.38, p=.0968
During follow-up within 7 days of index visit I: 3 of 323 (1%) C: 5 of 324 (2%) RR 0.60, 95% CI 0.15;2.50, p=.4844
Need for IV rehydration At index visit I: 3 of 323 (1%) C: 22 of 324 (7%) RR 0.14, 95% CI 0.04;0.45, p=.0011
Within 7 days of index visit I: 6 of 323 (2%) C: 11 of 324 (3%) RR 0.27, 95% CI 0.08;0.97, p=.0450
Weight loss I: 2 of 10 C: 1 of 10 RR 2.0, 95% CI 0.21;18.69, p=.5432 Weight loss at follow-up 72-84 h after index visit, reported only for children seen in scheduled follow-up (n=20)
Vomiting episodes I: not reported C: not reported RR 1.07, 99% CI 0.77;1.49, p=.39
Diarrhea episodes I: not reported C: not reported RR 1.14, 99% CI 0.79;1.64, p=.60
|
|
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders
Risk of bias tabellen
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Describe method of randomisation1 |
Bias due to inadequate concealment of allocation?2
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to loss to follow-up?5
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to violation of intention to treat analysis?6
(unlikely/likely/unclear) |
|
Freedman 2016 |
Randomized in a 1:1 ratio using computer-generated blocks of 8. The study team was unaware of the block sizes. |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely |
Unlikely (total n=3 lost to follow-up) |
Unlikely |
- Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
- Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Munos 2010 |
Wrong I: water-flour-mixtures |
|
Gutierrez 2007 |
Wrong I: ORS in which glucose is replaced by L-glutamine |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-06-2023
Laatst geautoriseerd : 28-06-2023
Geplande herbeoordeling : 28-06-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met dehydratie.
Samenstelling van de werkgroep
- Drs. C.C. (Chris) de Kruiff, kinderarts, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. T. (Tessa) Sieswerda, kinderarts, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVK (vice-voorzitter)
- E.M. (Eiske) Dorresteijn, kindernefroloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVK
- S.G.J. (Sabien) Heisterkamp, kinderintensivist, LUMC te Leiden, NVK
- Drs. P. (Paul) Vos, kinderarts, Hagaziekenhuis te ’s Gravenhage, NVK
- Dr. M.M. (Eva) Hoytema-van Konijnenburg, metabool kinderarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, NVK
- S. (Symona) Bout, kinderverpleegkundige, Groene Hart Ziekenhuis te Gouda, V&VN
- A. (Anne) Swinkels, beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, Stichting Kind en Ziekenhuis
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
de Kruiff |
Kinderarts algemene pediatrie, Hoofd vakgroep algemene kindergeneeskunde, Amsterdam UMC |
Redactielid Praktische Pediatrie, waarvoor honorarium ontvangen wordt |
Geen |
Geen actie |
|
Sieswerda |
Kinderarts algemene pediatrie. Per 1-8-2020 fellow sociale pediatrie AUMC |
Lid werkgroep Richtlijnen NVK, onbetaald Vice voorzitter revisie richtlijn bronchiolitis, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Dorresteijn |
Kindernefroloog ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hoytema-van Konijnenburg |
AIOS kindergeneeskunde AmsterdamUMC. Per 2022 fellow metabole ziekten UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bout |
HCN vpk en kindervpk in het Groene hart ziekenhuis Te Gouda kwaliteitsmedewerker aandachtsvelder kindermishandeling PAP coach (patient als partner) |
Vrijwilliger zonnebloem en organisator voor collecte brandwondenstichting |
Geen |
Geen actie |
|
Heisterkamp |
Kinder-intensivist LUMC |
Lid NVK werkgroep richtlijn astma Instructeur SSHK – APLS |
Geen |
Geen actie |
|
Vos |
Kinderarts en Kindernefroloog, Hagziekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis |
Lid NVK, Lid sectie kindernefrologie NVK, APLS instructeur Stichting spoedeisende hulp bij kinderen |
Geen |
Geen actie |
|
Doganer Vanaf 01-06-2022 |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Pingen tot 01-12-2020 |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Uitzinger vanaf 01-12-2020 tot 01-06-2022 |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Haandrikman |
Kinderverpleegkundige in Tergooi ziekenhuizen Blaricum |
Werkgroep protocollen Werkgroep pijn Werkgroep pijn en angstreductie bij kinderen Werkgroep zorgzwaarte |
Geen |
Geen actie |
|
Thole |
AIOS SEH regio ZuidWest Nederland, locatie Albert Schweitzer Ziekenhuis |
ALS trainer voor in-house trainingen Albert Schweitzer Ziekenhuis (betaald). Huisarts, niet-praktiserend (niet actief) |
Geen |
Geen actie |
|
Elshout |
Huisarts, Huisartsenpraktijk Elshout en De Vos. Adjunct coördinator Bachelor geneeskunde Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Wessels |
Is opgevraagd |
|
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Kind en Ziekenhuis voor de invitational conference en een afgevaardigde van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Methode inschatten ernst dehydratie |
geen financiële gevolgen |
<5,000 patiënten |
|
Module Intraveneuze volumesuppletie bij dehydratie |
geen financiële gevolgen |
<5,000 patiënten |
|
Module Vaatvulling bij dehydratie |
geen financiële gevolgen |
<5,000 patiënten |
|
Module Wat is de beste vloeistof om oraal te geven bij (dreigende) dehydratie door gastro-enteritis? |
geen financiële gevolgen |
<5,000 patiënten |
|
Module Anti-emetica bij braken |
geen financiële gevolgen |
<5,000 patiënten |
De kwalitatieve raming volgt na de commentaarfase.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met dehydratie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door medisch specialisten en verpleegkundigen door middel van een invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.