Methode inschatten ernst dehydratie
Uitgangsvraag
Wat is de beste methode om de ernst van dehydratie in te schatten bij kinderen met een gastro-enteritis in de tweede en derde lijn?
Clinical question
Which method can be used to assess the severity of dehydration in children with gastro-enteritis in secondary and tertiary care?
Aanbeveling
Overweeg de Clinical Dehydration Scale (CDS) te gebruiken als ondersteuning in de beoordeling van de ernst van de dehydratie.
Clinical dehydration scale (CDS)
|
Kenmerk |
0 |
1 |
2 |
|
Algemene indruk
|
Normaal |
Dorstig, onrustig of slaperig, maar geirriteerd wanneer het aangeraakt wordt |
Suf, slap, koud, zweterig en/ of comateus |
|
Ogen |
Normaal |
Enigzins diepliggend |
Erg diepliggend |
|
Slijmvliezen |
Vochtig |
”Rubberachtig” |
Droog |
|
Tranen |
Tranen |
Verminderde tranen |
Afwezige tranen |
Een score van 0 betekent geen dehydratie (<3%); een score van 1 tot 4, enige dehydratie (3-
6%); een score van 5 tot 8, matige ernstige dehydratie (≥6%).
Let ook op andere aanwijzingen die kunnen wijzen op (ernstige) dehydratie, zoals anamnestische aanwijzingen zoals oligo- of anurie, recent gewichtsverlies, afwijkende vitale parameters (hartfrequentie, bloeddruk, ademfrequentie, capillary refill time), abnormale huidturgor, laboratoriumafwijkingen en neem deze mee in de besluitvorming, omdat ernstige dehydratie met de CDS gemist kan worden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het gebruiken van een dehydratie schaal kan een goede manier zijn om een kind gestructureerd te beoordelen en hierover gemakkelijker te communiceren met collega zorgverleners. Op basis van een systematische review van Falszeswka uit 2018, lijkt de CDS het meest valide beschikbare instrument om de ernst van dehydratie vast te stellen bij kinderen met acute gastro-enteritis. Dit geldt met name voor het aantonen van matige tot ernstige dehydratie (>6%). Voor het uitsluiten van matige tot ernstige dehydratie in landen met een hoog-inkomen is de CDS minder geschikt. Het wetenschappelijk bewijs naar de validiteit van CDS is beperkt, maar de interindividuele betrouwbaarheid, begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit lijken in ieder geval redelijk.
De (weinig beschikbare) literatuur over de WHO en Gorelick schaal lijkt de diagnostische waarde van deze instrumenten bij kinderen met gastro-enteritis niet te ondersteunen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten en ouders hebben belang bij juiste diagnostiek. Aan het gebruikte instrument zijn geen nadelen voor patiënten en ouders verbonden.
Kosten (middelenbeslag)
In alle omstandigheden is verbetering van de diagnostiek/beoordeling van de mate van dehydratie zinvol, zeker als dit in principe geen extra kosten met zich meebrengt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De drie onderzochte schalen om de ernst van de dehydratie in te schatten zijn eenvoudig, snel en goed toe te passen in de dagelijkse praktijk. Het invoeren van een 4 puntsschaal (CDS, die scoort op algemene indruk, ogen, slijmvliezen en tranen) is haalbaar, zeker aangezien er nu met een 12 puntsschaal gewerkt wordt. Het indelen van de mate van dehydratie en vervolgens beleid bepalen aan de hand van 3 categorieën is iets wat nu ook al gedaan wordt. De aanwezigheid van tranen kan anamnestisch of door eigen observatie gescoord worden, mits het kind gehuild heeft. Als een kind niet gehuild heeft kan hier geen score toegekend aan worden. Er zijn geen drempels te verwachten op het gebied van aanvaardbaarheid, noch van zorgverleners, noch van patiënten en hun ouders.
Rationale van de aanbeveling: Weging van argumenten voor en tegen de interventies
De CDS is van de onderzochte dehydratie schalen degene die het best onderzocht is in landen vergelijkbaar met de Nederlandse setting. De CDS is gevalideerd voor kinderen tot 5 jaar, maar is waarschijnlijk ook te gebruiken voor oudere kinderen. De test scoort redelijk tot goed op het aantonen van matig tot ernstige dehydratie. Een nadeel is dat het uitsluiten van matig tot ernstige dehydratie laag scoort; dat wil zeggen dat een ernstige dehydratie gemist kan worden als alleen de CDS schaal gebruikt wordt. Daarom is het belangrijk om, naast het gebruik van de CDS schaal, kritisch te blijven kijken naar andere aanwijzingen die kunnen wijzen op ernstige dehydratie, zoals afwijkende vitale parameters (hartfrequentie, bloeddruk, ademfrequentie, capillary refill time), abnormale huidturgor, recent gewichtsverlies, laboratoriumafwijkingen en anamnestische aanwijzingen zoals oligo- of anurie. Van geen van deze klinische parameters is de voorspellende waarde voor de ernst van de dehydratie aangetoond.
Een voordeel van het gebruiken van een landelijke dehydratieschaal is dat dit communicatie over patiënten makkelijker maakt en bij kan dragen aan een objectieve maat voor evaluatie van beleid.
Onderbouwing
Achtergrond
In de NVK-richtlijn dehydratie uit 2013, werd op basis van 12 klinische symptomen met ieder 3 antwoordmogelijkheden een indeling gemaakt in 3 categorieën om de ernst van de dehydratie te classificeren. De behandeling hing af van de categorie waarin het kind is ingeschaald. In deze oude richtlijn is op basis van consensus binnen de werkgroep gekozen om de tabel van de CDC (Centers for Disease Control) over te nemen, welke gebaseerd was op de classificatie van Duggan (Bresee, 2003). Er was geen systematisch (literatuur)onderzoek verricht om te beoordelen hoe goed de gebruikte parameters correleren met de ernst van de dehydratie. Een eenvoudige methode om de ernst van de dehydratie in te schatten kan behulpzaam zijn om een afweging te maken of er noodzaak is tot opname en om de wijze van rehydratie te bepalen. In deze module wordt de bruikbaarheid en validiteit van een objectieve meting van klinische symptomen met een gevalideerd scoresysteem zoals de Clinical Dehydration Scale (CDS, 4 items met ieder 3 antwoord mogelijkheden), Gorelick (4 of 10 items met ieder 2 antwoord mogelijkheden) of WHO (World Health Organization, 4 items met ieder 3 antwoord mogelijkheden) onderzocht.
Conclusies
Diagnostic accuracy
CDS
|
Moderate GRADE |
The CDS provides a moderate-to large increase in the post-test probability in predicting moderate to severe (≥6%) dehydration (positive LR: 3.9–11.79) when compared with percentage body weight loss in children with acute gastroenteritis but is of limited value in ruling it out (negative LR: 0.55–0.71).
The CDS showed poor diagnostic accuracy for ruling in or out no dehydration (<3%) or some dehydration (3%–6%) when compared with percentage body weight loss in children with acute gastroenteritis.
Sources: Falszewska, 2018 |
Gorelick Scale (four item)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the diagnostic accuracy of the 4-item Gorelick scale in predicting moderate to severe dehydration (≥5%) when compared with percentage body weight loss in children with acute gastroenteritis.
Sources: Falszewska, 2018 |
WHO Scale
|
Low GRADE |
The WHO Scale has limited value for diagnosing moderate-to-severe dehydration (≥5%) and for ruling in or out no dehydration (<5%) in children with acute gastroenteritis.
Sources: Falszewska, 2018 |
Dehydration scale of Duggan
|
NO GRADE |
No evidence was found regarding the diagnostic accuracy of the dehydration scale of Duggan in children (used in the 2013 NVK guideline) |
Validity
CDS
|
Moderate GRADE |
The interobserver validity of the CDS is likely moderate to substantial in children with gastroenteritis.
Sources: Kinlin, 2012; Gravel, 2010; Friedman, 2004 |
|
NO GRADE |
No evidence was found regarding the content validity of the CDS in children. |
|
Low GRADE |
The construct validity of the CDS may be moderate in children with acute gastroenteritis.
Sources: Friedman, 2004 |
|
Moderate GRADE |
The criterion validity of the CDS is likely low to moderate in children with gastroenteritis.
Sources: Kinlin, 2012; Friedman, 2004 |
Gorelick Scale
|
NO GRADE |
No evidence was found regarding the validity of the Gorelick scale in children. |
WHO Scale
|
NO GRADE |
No evidence was found regarding the validity of the WHO scale in children. |
Dehydration scale of Duggan
|
NO GRADE |
No evidence was found regarding the validity of the dehydration scale of Duggan in children (used in the 2013 NVK guideline) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Falszewska (2018) performed a systematic review concerning the diagnostic accuracy of the Clinical Dehydration Scale (CDS), the WHO Scale and the Gorelick Scale in identifying dehydration in children with acute gastroenteritis (AGE). The search was performed in April 2017, searching Electronic databases including Medline (through PubMed), EMBASE and the Cochrane Library, as well as the reference lists from identified articles. Moreover, the ClinialTrials. gov website and EU Clinical Trials Register website were screened for registered but not yet published studies. Diagnostic accuracy studies, observational studies
and randomised controlled trials in children with AGE were considered for inclusion. Studies
assessing dehydration caused by disorders other than AGE (eg, diabetic ketoacidosis, kidney failure, heart failure, chronic liver disease and respiratory failure), studies including children with malnutrition or that made proper weight assessment difficult were excluded. The
index tests were three dehydration scales: the CDS, WHO Scale and Gorelick Scale. The reference standard was the percentage loss of body weight, which was calculated by subtracting the admission weight from the weight after rehydration therapy and
dividing this value by the final weight after rehydration therapy. The diagnostic accuracy was reported separately for high-income, lower middle-income and low-income countries considering the potential for differences in the prevalence of dehydration due to world regions. A total of 10 studies were included in the analysis, from which five were performed in high-income countries, one in a lower middle-income country and four in low-income countries. The number of patients ranged from 48 to 219 and the mean age of included children ranged from 10 months to 6 years old. The methodological quality of the included studies was evaluated with the Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2 instrument.
Friedman (2004) performed a prospective cohort study to develop the Clinical Dehydration Scale (CDS) for use in children between 1 and 36 months old who presented to a tertiary pediatric emergency department (ED) with gastroenteritis. A total of 137 children were included, with a median age of 18 months, 50% was male. Validity and reliability outcomes of the CDS scale were reported, both for individual items and for aggregate scales. Weight change from pre- to post-rehydration was used as the ‘‘gold standard’’ to assess criterion validity. The Pearson’s correlation coefficient was used for criterion and construct validity. The reliability of the individual items was assessed by having two observers independently score children with acute dehydration. The intra-class correlation coefficient was reported for reliability (a coefficient of ≥0.60 was considered an acceptable level of agreement).
Kinlin (2012) performed a prospective cohort study to evaluate the reliability and validity of the CDS in children with gastroenteritis and evidence of dehydration. A total of 226 children aged ≥3 months of age were included, who presented to a children Emergency Department in Toronto with gastroenteritis and dehydration requiring intravenous rehydration. Dehydration was defined based on the presence of one of the following features as assigned by a trained research nurse: 1) CDS≥3; 2) capillary refill time≥2 seconds; 3) abnormal skin turgor, with prolonged retraction time and “tenting”; or 4) abnormal respiratory pattern (>50 breaths per minute for children aged <12 months; >40 breaths per minute for children aged≥12 months). CDS scores were assigned by a research nurse and the responsible physician, who was blinded to the earlier recorded score and unaware that interobserver scores would be calculated. Percent weight gain was calculated as the difference between discharge and triage weights, divided by the triage weight. Primary outcome was the interobserver agreement between two independent raters’ CDS scores (ie, reliability). Secondary outcome was validity: criterion validity, construct validity and discriminate validity.
Results
1. Diagnostic accuracy
Falszewska (2018) reported the sensitivity, specificity, LR+ and LR- for the CDS,
Gorelick Scale 4 and WHO Scale. The diagnostic accuracy of the CDS was reported in three studies in high-income countries (Falszewska, 2018; Gravel, 2010; Parkin, 2010) (Table 1). The diagnostic accuracy of the 4-item Gorelick scale was reported in two high-income countries (Falszewska, 2018; Gorelick, 2017) (Table 2). The diagnostic accuracy of the WHO scale was reported in one high income country (Falszewska, 2018)
Diagnostic accuracy was not reported in the prospective cohort studies of Friedman (2004) and Kinlin (2012).
No dehydration - High income countries
CDS <3%
In two studies, the CDS <3% had a sensitivity of 0.32 (95% CI 0.22-0.45) and 0.33 (95% CI 0.26-0.41) and a specificity of 0.80 (95% CI 0.68-0.88) and 0.82 (95% CI 0.63-0.94). In three studies, the LR+ ranged from 1.64 to 2.2, and the LR- ranged from 0.79 to 0.84.
WHO <5%
Only one high-income country reported the results for dehydration <5%, whereby the sensitivity was 0.55 (95% CI 0.45-0.65), the specificity 0.73 (95% CI 0.39-0.94), the LR+ 2 (95% CI 0.95-5.7) and the LR- 0.6 (95% CI 0.4-1.1).
Some dehydration – High income countries
CDS 3-6%
In two studies, the CDS 3-6% had a sensitivity of 0.63 (95% CI 0.41-0.81) and 0.75 (95% CI 0.59-0.87) and a specificity of 0.38 (95% CI 0.31-0.46) and 0.43 (95% CI 0.32-0.55). In three studies the LR+ ranged from 1.1 to 1.3, and the LR- ranged from 0.66 to 0.9.
WHO 5-10%
Only one high-income country reported the results for dehydration 5-10%, whereby the sensitivity was 0.36 (95% CI 0.11-0.77), the specificity 0.69 (95% CI 0.58-0.77), the LR+ 1.2 (95% CI 0.5-2.3) and the LR- 0.9 (95% CI 0.5-1.3).
Moderate/severe dehydration – High income countries
CDS ≥6%
In two studies, the CDS ≥6% had a sensitivity of 0.50 (95% CI 0.07-0.93) and 0.31 (95% CI 0.15-0.51) and a specificity of 0.87 (95% CI 0.79-0.93) and 0.97 (95% CI 0.94-0.99). In three studies the LR+ ranged from 3.9 to 11.8, and the LR- ranged from 0.55 to 0.71.
WHO > 10%
There were no data available from high-income countries and/or there were no children with dehydration >10%.
Gorelick scale 5-10% (moderate)
In two studies, the Gorelick 5-10% had a sensitivity of 0.10 (95% CI 0.0-0.45) and 0.79 (95% CI 0.67-0.89) and a specificity of 0.77 (95% CI 0.67-0.84) and 0.87 (95% CI 0.80-0.93). In these studies, the LR+ was 0.4 (95% CI 0.1-1.8) and 6.25; and the LR- 1.2 (95% CI 0.8-1.4) and 0.24.
Gorelick scale ≥10% (severe)
In two studies, the Gorelick >10% had a sensitivity of 0.01 (95% CI 0.03-1.0) and 0.82 (95% CI 0.48-0.98) and a specificity of 0.75 (95% CI 0.66-0.83) and 0.83 (95% CI 0.77-0.88). In these studies, the LR+ was 4 (95% CI 0.5-4.7) and 4.85; and the LR- was 0.22 in the second study.
Table 1 Diagnostic accuracy of the CDS in high-income countries
|
|
Dehydration <3% |
Dehydration 3%–6% |
Dehydration >6% |
|||||||||
|
|
Sens |
Spec |
LR+ |
LR- |
Sens |
Spec |
LR+ |
LR- |
Sens |
Spec |
LR+ |
LR- |
|
Falszewska 2018 |
0.32 (0.22-0.45) |
0.82 (0.63-0.94) |
1.8 (0.8–4.2) |
0.8 (0.7–1.1) |
0.63 (0.41-0.81) |
0.43 (0.32-0.55) |
1.1 (0.7–1.5) |
0.9 (0.5–1.5) |
0.50 (0.07-0.93) |
0.87 (0.79-0.93) |
3.9 (1.1–9.1) |
0.6 (0.2–0.99) |
|
Gravel 2010 |
0.33 (0.26-0.41) |
0.80 (0.68-0.88) |
1.64 (0.98–2.76) |
0.84 (0.71–0.99) |
0.75 (0.59-0.87) |
0.38 (0.31-0.46) |
1.21 (0.98–1.50) |
0.66 (0.37–1.16) |
0.31 (0.15-0.51) |
0.97 (0.94-0.99) |
11.79 (4.25–33) |
0.71 (0.55–0.91) |
|
Parkin 2010 |
|
|
2.2 (0.9–5.3) |
0.79 (0.64–0.99) |
|
|
1.3 (0.90–1.74) |
0.67 (0.34–1.32) |
|
|
5.2 (2.1–12.8) |
0.55 (0.30–1.03) |
Sens, sensitivity; Spec, specificity; LR, Likelihood Ratio; N/A, not available
Table 2 Diagnostic accuracy of the 4-item Gorelick scale in high-income countries
|
|
Dehydration 5-10% |
Dehydration >10% |
||||||
|
|
Sens |
Spec |
LR+ |
LR- |
Sens |
Spec |
LR+ |
LR- |
|
Falszewska 2018 |
0.10 (0–0.45) |
0.77 (0.67–0.84) |
0.4 (0.1–1.8) |
1.2 (0.8–1.4) |
0.01 (0.03–1.0) |
0.75 (0.66–0.83) |
4 (0.5–4.7) |
– (0–1.1) |
|
Gorelick, 1997 |
0.79 (0.67–0.89) |
0.87 (0.80–0.93) |
6.25 |
0.24 |
0.82 (0.48–0.98) |
0.83 (0.77–0.88) |
4.85 |
0.22 |
Sens, sensitivity; Spec, specificity; LR, Likelihood Ratio
Table 3 Diagnostic accuracy of the WHO Scale in high-income countries
|
|
Dehydration <5% |
Dehydration 5-10% |
Dehydration >10% |
|||||||||
|
|
Sens |
Spec |
LR+ |
LR- |
Sens |
Spec |
LR+ |
LR- |
Sens |
Spec |
LR+ |
LR- |
|
Falszewska 2018 |
0.55 (0.45–0.65) |
0.73 (0.39–0.94) |
2 (0.95–5.7) |
0.6 (0.4–1.1) |
0.36 (0.11–0.77) |
0.69 (0.58–0.77) |
1.2 (0.5–2.3) |
0.9 (0.5–1.3) |
– (0–1.0) |
0.84 (0.77–0.91) |
– (0–6.6) |
– (0–1.0) |
Sens, sensitivity; Spec, specificity; LR, Likelihood Ratio; N/A, not available
2. Validity
2.1 Interobserver validity
CDS
Three studies (Friedman, 2004; Gravel, 2010; Kinlin, 2012) from which one (Gravel, 2010) was included in the review of Falszweska (2018), reported the interobserver reliability of the CDS.
In the study of Gravel (2010), the intraclass correlation coefficient (ICC) between nurse assessments was 0.65 (95% CI 0.43-0.87).
Friedman (2004) developed and validated the CDS. The ICC between a physician and another physician or nurse in 58 children was 0.77 (95% CI 0.68-0.86).
In the study of Kinlin (2012), the ICC between a physician and nurse assessment in 208 children was 0.52 (95% CI 0.41-0.63).
2.2 Content validity
None of the studies reported content validity for the CDS scale.
2.3 Construct validity
In the study of Friedman (2004), the Pearson’s correlation coefficient for CDS was reported for the research nurse (0.51; 95% CI 0.37-0.63) in 122 children and the physician (0.57; 95% CI 0.44-0.68) in 120 children, separately.
2.4 Criterion validity
In the study of Friedman (2004), the Pearson’s correlation coefficient for CDS in 93 children was 0.36 (95% CI 0.17-0.53).
In the study of Kinlin (2012), CDS did not correlate with percent weight gain in the 180 participants for whom discharge weight was available: the Spearman rank correlation coefficient was -0.04 (95% CI -0.19-0.10).
None of the studies reported validity data for the WHO Scale or Gorelick Scale.
Level of evidence of the literature
CDS
The level of evidence regarding the diagnostic accuracy of CDS was downgraded by 1 level because of imprecision (broad confidence interval) to Moderate GRADE.
The level of evidence regarding the interobserver validity of CDS was downgraded by 1 level because of imprecision (low number of included patients) to Moderate GRADE.
The level of evidence regarding the content validity of CDS could not be graded because of a lack of studies.
The level of evidence regarding the construct validity of CDS was downgraded by 2 levels because of imprecision (broad confidence interval and low number of patients) to Low GRADE.
The level of evidence regarding the criterion validity of CDS was downgraded by 1 level because of imprecision (low number of included patients) to Moderate GRADE.
Gorelick Scale (4-item)
The level of evidence regarding the diagnostic accuracy of the Gorelick Scale (4-item) was downgraded by 3 levels because of inconsistency (conflicting results between studies) and imprecision (broad confidence interval and low number of patients) to Very low GRADE.
WHO Scale
The level of evidence regarding the diagnostic accuracy of the WHO Scale was downgraded by 2 levels because of imprecision (broad confidence interval and low number of patients) to Low GRADE.
The level of evidence regarding the validity of the WHO Scale, Gorelick Scale, Duggan scale (used in the 2013 NVK guideline) could not be graded because of a lack of studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the diagnostic value of validated methods (CDS, Gorelick, WHO) to assess the severity of dehydration in children with gastro-enteritis in secondary and tertiary care?
P: Children with gastro-enteritis evaluated for dehydration (0 to 12 years old).
I: Objective measurement of clinical symptoms with the CDS, Gorelick, WHO or comparable instrument to assess the severity of dehydration.
C: Score system of current guideline (dehydration scale of Duggan) / other measurement to assess the severity of dehydration.
R: Percentage body weight loss.
O: Diagnostic accuracy (NPV/ PPV, sensitivity/ specificity, LR+/ LR-), validity (interobserver validity, content validity, construct validity, criterion validity).
S: Secondary and tertiary care in high-income countries.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered the following outcomes measures as critical outcome measures for decision making: NPV, sensitivity and interobserver validity. PPV, specificity, LR+/ LR- and validity were considered as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
A priori, the working group did not define minimal clinically (patient) important differences.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 12 January 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 296 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials and observational studies investigating the diagnostic accuracy and/or validity of instruments to assess the severity of dehydration in children (0 to 12 year). Eighteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, fifteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included.
Results
One systematic review (including 10 prospective cohort studies) and two additional prospective cohort studies were included in the analysis of the literature. No studies were found investigating the diagnostic accuracy of the score system of the current guideline (dehydration scale of Duggan). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bresee, J. S., Duggan, C., Glass, R. I., & King, C. K. (2003). Managing acute gastroenteritis among children; oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy.
- Falszewska, A., Szajewska, H., & Dziechciarz, P. (2018). Diagnostic accuracy of three clinical dehydration scales: a systematic review. Archives of disease in childhood, 103(4), 383-388.
- Friedman, J. N., Goldman, R. D., Srivastava, R., & Parkin, P. C. (2004). Development of a clinical dehydration scale for use in children between 1 and 36 months of age. The Journal of pediatrics, 145(2), 201-207.
- Kinlin, L. M., & Freedman, S. B. (2012). Evaluation of a clinical dehydration scale in children requiring intravenous rehydration. Pediatrics, 129(5), e1211-e1219.
Evidence tabellen
Tabel 1. Clinical dehydration scale (CDS) voor kinderen 1-36 maanden
|
Kenmerk |
0 |
1 |
2 |
|
Algemene indruk
|
Normaal |
Dorstig, onrustig of slaperig, maar geirriteerd wanneer het aangeraakt wordt |
Suf, slap, koud, zweterig en/ of comateus |
|
Ogen |
Normaal |
Enigzins diepliggend |
Erg diepliggend |
|
Slijmvliezen
|
Vochtig |
”Rubberachtig” |
Droog
|
|
Tranen |
Tranen |
Verminderde tranen |
Afwezige tranen
|
Een score van 0 betekent geen dehydratie (<3%); een score van 1 tot 4, enige dehydratie (3-
6%); een score van 5 tot 8, matige ernstige dehydratie (≥6%).
Evidence tables
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Falszewska, 2018 |
SR of prospective cohort studies
Literature search up to April 2017
A: Pomorska, 2018 B: Falszewska, 2017 C: Hoxha, 2015 D: Jauregui, 2014 E: Levine, 2013 F: Pringle, 2011 G: Levine, 2010 H: Gravel, 2010 I: Parkin, 2010 J: Gorelick, 1997
Study design: Prospective cohort
Setting and Country: A: Hospital Unit, Tanzania B: Hospital unit, Poland C: Hospital unit, Kosovo D: ED or hospital unit, USA E: Units in 3 district hospitals, Rwanda F: Units in 3 district hospitals, Rwanda G: Units in 3 district hospitals, Rwanda H: ED or hospital unit, Switzerland and Canada I: ED, Canada J: ED or hospital unit, USA
Source of funding and conflicts of interest: Funding not reported; No conflicts of interest reported. |
Inclusion criteria SR: Diagnostic accuracy studies, observational studies and randomised controlled trials in children with acute gastroenteritis.
Exclusion criteria SR: Studies assessing dehydration caused by disorders other than AGE (eg, diabetic ketoacidosis, kidney failure, heart failure, chronic liver disease and respiratory failure), studies including children with malnutrition or that made proper weight assessment difficult.
10 studies included
Important patient characteristics at baseline:
N, median age (range) A: 124 patients, 1-36 mo B: 98 patients for CDS, 117 patients for WHO, 118 patients for Gorelick, 21 mo (1 mo- 5 y) C: 200 patients, 1 mo-5 y D: 113 patients, 6 y (1 mo-18 y) E: 136 patients, 10 mo (1 mo- 12 y) F: 48 patients CDS, 49 patients WHO and Gorelick, <15 y G: 52 patients, <10 y H: 219 patients, 16 mo (1 mo-5 y) I: 93 patients, 18 mo (1-36 mo) J: 186 patients, 13 mo (1 mo- 5 y)
Sex: not reported |
A: CDS, WHO, Gorelick (4 item scale) B: CDS, WHO, Gorelick (4 and 10 item scale) C: CDS, WHO, Gorelick (10 item scale) D: CDS, WHO, Gorelick (10 item scale) E: CDS, WHO F: CDS, WHO, Gorelick (4 and 10 item scale) G: WHO and 2 different ultrasound measures H: CDS I: Parkin, 2010 J: Gorelic, 1997
|
Percentage body weight: calculated by subtracting the admission weight from the weight after rehydration therapy and dividing this value by the final weight after rehydration therapy
A: % loss of body weight B: % weight change C: % weight change D: % dehydration E: % weight change F: % weight change with rehydration G: % weight change H: % weight change I: % weight change J: % difference between initial and final weights
|
End-point of follow-up:
A: discharge B: discharge C: post-illness weight D: discharge E: unclear F: discharge G: discharge H: unclear when final weight was obtained I: when one of the investigators Determined that rehydration therapy was complete. J: unclear
Time between the index test en reference test:
For how many participants were no complete outcome data available? N (%)
Reasons for incomplete outcome data described? |
CDS dehydration <3% Diagnostic accuracy sensitivity/ specificity; LR+ / LR- (95% CI) High income countries B: 0.32 (0.22-0.45) / 0.82 (0.63-0.94); H: 0.33 (0.26-0.41)/ 0.80 (0.68-0.88)
Low income countries A: 0.00 (0.00-0.04)/ 1.00 (0.88-1.00); -/ 1
CDS dehydration 3-6% Diagnostic accuracy sensitivity/ specificity; LR+ / LR- (95% CI) High income countries B: 0.63 (0.41-0.81) / 0.43 (032-0.55); 1.1 (0.7-1.5)/ 0.9 (0.5-1.5) H: 00.75 (0.59-0.87)/ 0.38 (0.31-0.46); 1.21 (0.98-1.50)/ 0.66 (0.37-1.16)
Low income countries A: 0.62 (0.38-0.82)/ 0.67 (0.57-0.76); 1.88 (1.16-2.79)/ 0.57 (0.31-0.91)
CDS dehydration ≥6% Diagnostic accuracy sensitivity/ specificity; LR+ / LR- (95% CI) High income countries B: 0.50 (0.07-0.93) / 0.87 (0.79-0.93); 3.9 (1.1-9.1) / 0.6 (0.2-0.99) H: 0.31 (0.15-0.51) / 0.97 (0.94-0.99); 11.79 (4.25-33) / 0.71 (0.55-0.91)
Low income countries A: 0.50 (0.07-0.93)/ 0.87 (0.79-0.93); 1.08 (0.57-1.51)/ 0.87 (0.31-1.8) F: 0.68 (0.43-0.87)/ 0.45 (0.26-0.64); 1.24 (0.79-1.94)/ 0.7 (0.32-1.53)
Interobserver reliability Intraclass correlation coefficient (95% CI) H: 0.65 (0.43-0.87)
WHO dehydration <5%: Diagnostic accuracy sensitivity/ specificity; LR+ / LR- (95% CI) High income countries B: 0.55 (0.45-0.65) / 0.73 (0.39-0.94); 2 (0.95-5.7)/ 0.6 (0.4-1.1)
Low income countries A: 0.03 (0.01-0.08)/ 0.94 (0.71-1.00); 0.48 (0.07-3.28)/ 1.03 (0.96-1.33) E: NA F: NA G: NA
WHO dehydration 5-10% Diagnostic accuracy sensitivity/ specificity; LR+ / LR- (95% CI) High income countries B: 0.36 (0.11-0.77) / 0.69 (0.58-0.77); 1.2 (0.5-2.3)/ 0.9 (0.5-1.3)
Low income countries A: 0.86 (0.57-0.98)/ 0.22 (0.15-0.31); 1.09 (0.76-1.3)/ 0.65 (0.18-1.98) E: NA F: 0.50 / 0.61; 1.28/ 0.82 G: NA
WHO dehydration >10% Diagnostic accuracy sensitivity/ specificity; LR+ / LR- (95% CI) High income countries B: - (0-100)/ 0.84 (0.77-0.91); - (0-6.6)/ - (0-1.0)
Low income countries A: -/ 0.81 (0.74-0.88); -/ 1.22 (0.43-1.26) E: 0.67 (0.40-0.93)/ 0.68 (0.60-0.76); 2.1 (1.3-3.4)/ 0.49 (0.2-1.1) F: 0.79/ 0.43; 1.38/ 0.5 G: 0.73 (0.51-0.96)/ 0.73 (0.27-0.59); 1.3 (0.9-2.0)/ 0.62 (0.25-1.5)
Gorelick scale 4: 5-10% Diagnostic accuracy sensitivity/ specificity; LR+ / LR- (95% CI) High income countries B: 0.10 (0.0-0.45)/ 0.77 (0.67-0.84); 0.4 (0.1-1.8)/ 1.2 (0.8-1.4) J: 0.79 (0.67-0.89)/ 0.87 (0.80-0.93); 0.4 (0.1-1.8)/ 1.2 (0.8-1.4)
Low income countries A: 0.14 (0.02-0.43)/ 0.84 (0.75-0.90); 0.87 (0.23-2.72)/ 1.02 (0.71-1.2) F: 0.64/ 0.69; 1.15/ 0.78
Gorelick scale 4: >10% Diagnostic accuracy sensitivity/ specificity; LR+ / LR- (95% CI) High income countries B: 1.00 (0.03-1.00)/ 0.75 (0.66-0.83); 4 (0.5-4.7)/ - (0-1.1) J: 0.82 (0.48-0.98)/ 0.83 (0.48-0.98); 4.85/ 0.22
Low income countries A: 0.33 (0.01-0.91)/ 0.23 (0.16-0.32); 0.43 (0.08-1.04)/ 2.88 (0.87-4.95) F: 0.68/ 0.41; 1.09/ 0.52
Content validity Not reported
Construct validity Not reported
Criterion validity Not reported |
Level of evidence: GRADE
|
|
Friedman, 2004 |
Type of study: prospective cohort study
Setting and country: Tertiary pediatric ED, Canada
Funding and conflicts of interest: non-commercial funding, conflicts of interest not reported |
Inclusion criteria: children between 1 and 36 months of age, in the emergency department (ED) setting, for whom the attending physician has established the diagnosis of gastroenteritis with dehydration.
Exclusion criteria: any cause of dehydration other than presumed gastroenteritis and any other chronic disease, eg, renal, gastrointestinal, cystic fibrosis, including co-existing malnutrition and treatment with intravenous rehydration within the previous 24 hours
N=137
Prevalence: >0-3% dehydrated: 49% ≥3-6% dehydrated: 25% ≥6-10% dehydrated: 9%
Median age (range): 18 (2-35) months
Sex: 50% M / 50% F |
CDS
|
Weight change from pre- to post-rehydration
|
For how many participants were no complete outcome data available? 35 (26%)
Reasons for incomplete outcome data described? transferred to their regional hospital Eds or were discharged home at a time when a study nurse or physician was unavailable. |
Diagnostic accuracy Not reported
Interobserver reliability Intraclass correlation coefficient (95% CI) 0.77 (0.68-0.86)
Content validity Not reported
Construct validity Pearson’s correlation coefficient (95% CI) Research nurse 0.51 (0.37-0.63)
Physician 0.57 (0.44-0.68)
Criterion validity Pearson’s correlation coefficient (95% CI) 0.36 (0.17-0.53)
|
Article of development and internal validation of CDS |
|
Kinlin, 2012 |
Type of study: prospective cohort study
Setting and country: Children Emergency Department, Canada
Funding and conflicts of interest: non-commercial, conflict of interest not reported |
Inclusion criteria: children ≥3 months of age who presented to The Hospital for Sick Children’s ED (Toronto, Ontario) with gastroenteritis and dehydration requiring intravenous rehydration.
Exclusion criteria: weight <5 kg; presence of a significant underlying disease that would affect hydration assessment (eg, renal insufficiency, diabetes mellitus); suspicion of previously undiagnosed cardiac or renal disease; history of abdominal surgery or presence of an acute surgical abdomen; history of significant head, chest, or abdominal trauma within 7 days; evidence of hypotension, hypoglycemia (<2.8 mmol/L), or hyperglycemia (>11.0 mmol/L); and previous study enrolment.
N=226
Prevalence: % moderate/severe dehydrated (CDS≥5): 41%
Mean age ± SD: not reported
Sex: not reported |
CDS
|
Percent weight gain: calculated as the difference between discharge and triage weights, divided by the triage weight.
|
For how many participants were no complete outcome data available? 18 (8%)
Reasons for incomplete outcome data described? Yes CDS was evaluated by research nurse only (N=9), physician score included half-points (N=2), physician did not score all items (N=7) |
Diagnostic accuracy Not reported
Interobserver reliability Intraclass correlation coefficient (95% CI) 0.52 (0.41-0.63)
Content validity Not reported
Construct validity Not reported
Criterion validity Spearman rank correlation coefficient (95% CI) -0.04 (-0.19-0.10)
|
|
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Pomorska, 2018 |
Included in Falszewska 2018 (but then the study was not yet published) |
|
Levine, 2015 |
Wrong design: validition of DHAKA dehydration tree for developing countries |
|
Levine, 2013 |
Included in Falszewska 2018 |
|
Pringle, 2011 |
Included in Falszewska 2018 |
|
Caruggi, 2018 |
Wrong reference (starting intravenous rehydration therapy instead of weight loss) and design (validity of capillary refilling time as triage parameter) |
|
Falszewska, 2017 |
Included in Falszewska 2018 |
|
Freedman, 2015 |
Same studies for developed countries for CDS. Other studies included for physician assessment |
|
Hoxha, 2015 |
Included in Falszewska 2018 |
|
Falszewska, 2014 |
Updated in 2018 (same studies included) |
|
Jauregui, 2014 |
Included in Falszewska 2018 |
|
Tam, 2014 |
Comparison of clinical and biochemical markers with CDS |
|
Schnadower, 2013 |
Wrong design: reliability, construct validity and generalizability of MVS. No reference test or body weight |
|
Bailey, 2010 |
Wrong design: external validation of CDS in different population (excluded in Falszewska 2018) |
|
Goldman, 2008 |
Wrong outcome: no diagnostic accuracy of CDS (excluded in Falszewska 2018) |
|
Steiner, 2004 |
Wrong I: No validated scoring systems but focussed on symptoms, signs, and basic laboratory tests (no CDS) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-06-2023
Laatst geautoriseerd : 28-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met dehydratie.
Samenstelling van de werkgroep
- Drs. C.C. (Chris) de Kruiff, kinderarts, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. T. (Tessa) Sieswerda, kinderarts, Amsterdam UMC te Amsterdam, NVK (vice-voorzitter)
- E.M. (Eiske) Dorresteijn, kindernefroloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVK
- S.G.J. (Sabien) Heisterkamp, kinderintensivist, LUMC te Leiden, NVK
- Drs. P. (Paul) Vos, kinderarts, Hagaziekenhuis te ’s Gravenhage, NVK
- Dr. M.M. (Eva) Hoytema-van Konijnenburg, metabool kinderarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, NVK
- S. (Symona) Bout, kinderverpleegkundige, Groene Hart Ziekenhuis te Gouda, V&VN
- A. (Anne) Swinkels, beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis te Utrecht, Stichting Kind en Ziekenhuis
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
de Kruiff |
Kinderarts algemene pediatrie, Hoofd vakgroep algemene kindergeneeskunde, Amsterdam UMC |
Redactielid Praktische Pediatrie, waarvoor honorarium ontvangen wordt |
Geen |
Geen actie |
|
Sieswerda |
Kinderarts algemene pediatrie. Per 1-8-2020 fellow sociale pediatrie AUMC |
Lid werkgroep Richtlijnen NVK, onbetaald Vice voorzitter revisie richtlijn bronchiolitis, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Dorresteijn |
Kindernefroloog ErasmusMC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hoytema-van Konijnenburg |
AIOS kindergeneeskunde AmsterdamUMC. Per 2022 fellow metabole ziekten UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bout |
HCN vpk en kindervpk in het Groene hart ziekenhuis Te Gouda kwaliteitsmedewerker aandachtsvelder kindermishandeling PAP coach (patient als partner) |
Vrijwilliger zonnebloem en organisator voor collecte brandwondenstichting |
Geen |
Geen actie |
|
Heisterkamp |
Kinder-intensivist LUMC |
Lid NVK werkgroep richtlijn astma Instructeur SSHK – APLS |
Geen |
Geen actie |
|
Vos |
Kinderarts en Kindernefroloog, Hagziekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis |
Lid NVK, Lid sectie kindernefrologie NVK, APLS instructeur Stichting spoedeisende hulp bij kinderen |
Geen |
Geen actie |
|
Doganer Vanaf 01-06-2022 |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Pingen tot 01-12-2020 |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Uitzinger vanaf 01-12-2020 tot 01-06-2022 |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Haandrikman |
Kinderverpleegkundige in Tergooi ziekenhuizen Blaricum |
Werkgroep protocollen Werkgroep pijn Werkgroep pijn en angstreductie bij kinderen Werkgroep zorgzwaarte |
Geen |
Geen actie |
|
Thole |
AIOS SEH regio ZuidWest Nederland, locatie Albert Schweitzer Ziekenhuis |
ALS trainer voor in-house trainingen Albert Schweitzer Ziekenhuis (betaald). Huisarts, niet-praktiserend (niet actief) |
Geen |
Geen actie |
|
Elshout |
Huisarts, Huisartsenpraktijk Elshout en De Vos. Adjunct coördinator Bachelor geneeskunde Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Wessels |
Is opgevraagd |
|
|
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Stichting Kind en Ziekenhuis voor de invitational conference en een afgevaardigde van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Methode inschatten ernst dehydratie |
geen financiële gevolgen |
<5,000 patiënten |
|
Module Intraveneuze volumesuppletie bij dehydratie |
geen financiële gevolgen |
<5,000 patiënten |
|
Module Vaatvulling bij dehydratie |
geen financiële gevolgen |
<5,000 patiënten |
|
Module Wat is de beste vloeistof om oraal te geven bij (dreigende) dehydratie door gastro-enteritis? |
geen financiële gevolgen |
<5,000 patiënten |
|
Module Anti-emetica bij braken |
geen financiële gevolgen |
<5,000 patiënten |
De kwalitatieve raming volgt na de commentaarfase.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met dehydratie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2012) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door medisch specialisten en verpleegkundigen door middel van een invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.