Open heup repositie bij DDH

Laatst beoordeeld: 07-12-2020

Uitgangsvraag

Wat is de optimale chirurgische benadering bij een open heuprepositie?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:

  • Indien een open heuprepositie dient plaats te vinden: wat is dan de beste chirurgische benadering van het heupgewricht: mediaal, anterieur (direct anterieur, of anterolateraal) of een andere benadering (waaronder arthroscopisch)?

Aanbeveling

Wanneer er een indicatie is voor een open repositie van de geluxeerde heup bij patiënten met Graf D/III/IV DDH, verricht deze met een anterieure (direct of anterolateraal), of mediale chirurgisch benadering, gebaseerd op de voorkeur, opleiding en ervaring van de behandelend orthopedisch chirurg.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Uit de literatuuranalyse komen drie studies naar voren die de cruciale uitkomstmaat “succesvolle repositie” (geen reluxaties) beschrijven (Tarasolli, 2014; Holman, 2012; Duman, 2019). De aantallen met betrekking tot deze specifieke uitkomstmaat zijn klein, en leiden in de drie studies niet tot statistisch of klinisch relevante verschillen tussen de anterieure, mediale en arthroscopische benadering

 

Voor de overige uitkomstmaten werd het volgende gevonden:

Functionele uitkomst

Drie studies rapporteerden over de functionele uitkomst in follow-up (Yorgancıgil, 2016; Matsushita, 1999; Duman, 2019):

  • Anterieur versus mediaal: 18 (82%) versus 17 heupen (81%) succesvolle uitkomst, uitgedrukt in excellente Mac-Kay score (p=0.23).
  • Wide exposure versus mediaal: 24 (77%) versus 24 heupen (75%) succesvolle uitkomst, uitgedrukt in excellente Mac-Kay score.
  • Mediaal versus arthroscopisch: 18 (64%) versus16 patiënten (62%) succesvolle uitkomst, uitgedrukt in excellente Mac-Kay score.

 

Restdysplasie

Vijf studies beschreven restdysplasie op röntgenfoto’s in follow-up (Duman, 2019; Yorgancıgil, 2016; Hoellwarth, 2015; Tarasolli, 2014):

  • Arthroscopisch versus mediale benadering, na minimaal 2 jaar follow-up (Duman): mediaan 27° (range=19° to 36°) en 26° (range= 11° to 39°).
  • Anterolateraal versus mediaal:
    • Yorgancigil: gemiddeld 21° (SD=3.7°) versus 22° (SD=3.9°) na gemiddelde follow-up van 14.6 en 13.0 maanden.
    • Hoellwarth: gemiddeld 17° (range, 6° tot 25°) versus 19° (range, 11° tot 33) na gemiddelde follow-up van 6 jaar.
    • Tarasolli: gemiddeld 24° (range, 15° tot 34°) versus 25° (range, 16° tot 35°) na gemiddelde follow-up van 2 jaar.
  • Wide-exposure versus mediaal:
    • Matshushita: 5 patiënten (20.8%) met restdysplasie (Severin classificatie III of IV), versus 14 (51.9%) (p<0.05).

 

Restdysplasie, gedefinieerd door re-interventies voor restdysplasie in follow-up

Twee studies beschrijven re-interventies voor restdysplasie in follow-up:

  • Mediaal versus anterieur (Holman, 2012): 9 (50%) versus 20 (42%) re-interventies.
  • Mediaal versus wide exposure (Matshushita, 1999): 10 (31%) versus 0 (0%).

 

Secundaire procedures (ongespecificeerd)

Twee studies beschreven secundaire procedures (ongespecificeerd):

  • Anterolateraal versus mediaal:
    • Yorgancigil: 4 (18.1%) versus 3 (14.3%).
    • Hoellwarth: 7 (37%) versus 4 (21%).

 

Complicaties (inclusief AVN en neurovasculaire schade)

Alle studies beschreven complicaties:

  • Neurovasculaire schade: Duman vond geen neurovasculaire schade bij mediale en arthroscopische benadering.
  • AVN:
    • Arthroscopisch versus mediale benadering (Duman): 2 (7.7%) versus 4 (14.3%) na minimaal 2 jaar follow-up.
    • Anterolateraal versus mediaal:
      • Yorgancigil: 5 (22.7%) versus5 (23.8%).
      • Hoellwarth: 10 (53%) versus 6 (32%).
      • Tarasolli: 4 (18%) versus 3 (12%).
      • Holman: 8 (18.8%) versus 1 (6%).
    • Wide exposure versus mediaal (Matshushita): 1 (3.2%) versus 7 (21.9%).

 

Bloedverlies

Eén studie rapporteerde over bloedverlies:

  • Arthroscopisch versus mediaal (Duman): mediaan bloedverlies van 9 (range, 5 to 15) ml. versus 35 (range, 15 to 55) ml.

 

Operatietijd

Eén studie rapporteerde over operatietijd:

  • Arthroscopisch versus mediaal (Duman): de auteurs vonden geen verschil tussen beide groepen met mediane operatietijden van 32 (range 30 tot 40) en 34 (range 30 tot 40) minute.

 

De bewijskracht voor alle uitkomsten (cruciale en belangrijke uitkomstmaten) is zeer gering, mede door de kleine aantallen, gebrekkige (univariate) statistische analyses en matige methodologische kwaliteit.

 

Geen van de geïncludeerde studies was gerandomiseerd. Eén studie (Tarassoli, 2013) betrof een prospectief vergelijkend onderzoek. De overige studies waren retrospectieve observationele studies, waarin twee behandelingen werden vergeleken. Voor al de studies geldt dat onder andere confounding by indication een rol zal spelen, omdat de behandelaars op basis van ervaring, patiëntkarakteristieken en persoonlijke voorkeur kozen voor onder andere de mediale, anterieure of arthroscopische benadering.

 

In slechts één studie wordt een multivariate analyse uitgevoerd. In de overige studies zullen diverse confounders de uitkomsten beïnvloeden.

 

Tot slot hebben vrijwel alle aangehaalde studies in hun interventie- en controlegroepen patiënten boven één jaar oud geïncludeerd. In twee studies (Tarasolli, Matsushita) zijn de patiënten in één van de behandelgroepen allen ouder dan één jaar. Derhalve voldoen de studies niet geheel aan onze inclusiecriteria (kinderen met Graf D/III/IV DDH onder één jaar met een indicatie voor open repositie). Echter, gezien het gebrek aan overige literatuur is besloten de betreffende studies op te nemen in de overwegingen met betrekking tot deze richtlijn.

 

Op basis van de cruciale uitkomstmaat kan geen eenduidig advies gegeven worden met betrekking tot de uit te voeren benadering. In de drie studies die re-dislocaties beschrijven, varieert het aantal re-dislocaties tussen 0 en 19% voor de verschillende benaderingen.

 

Met betrekking tot de belangrijke uitkomstmaten is er evenmin weinig klinisch relevant of statistisch significant verschil beschreven tussen de (varianten van) de mediale benadering, de anterieure benadering, de wide exposure methode, en de arthroscopisch geassisteerde benadering bij de chirurgische repositie van heupluxaties, bij kinderen met DDH Graf D/III/IV jonger dan één jaar:

  • Functionele uitkomsten: varieert tussen 62% en 82% excellente McKay scores voor de verschillende benaderingen. Geen verschillen gevonden.
  • Restdysplasie gedefinieerd in AI-hoek: in follow-up worden geen verschillen beschreven tussen de groepen met de anterieure, mediale benadering of arthroscopische benadering.
  • Restdysplasie gedefinieerd als re-interventies voor dysplasie (niet voor re-dislocaties): in follow-up worden geen verschillen beschreven tussen de groepen met de anterieure of mediale benadering.
  • Secondaire procedures (ongespecificeerd): beschreven in 0 tot 50% voor de verschillende benaderingen, maar zonder statistisch significante verschillen tussen de benaderingen in de betreffende studies.
  • Complicaties (incl. neurovasculaire schade en AVN):
    • Neurovasculaire schade: niet beschreven.
    • AVN: variërend tussen 6% (mediaal) en 8% (arthroscopisch) tot 53% (anterolateraal) in de verschillende studies, maar zonder statistisch significante verschillen tussen de benaderingen in de betreffende studies.
  • Bloedverlies: de enige geïncludeerde studie die bloedverlies beschreef, vond minder bloedverlies bij de arthroscopisch benadering (mediaan 9 (range, 5 tot 15) ml) versus 35 (range, 15 tot 55) ml. in de mediale benadering groep. Echter, er is hier geen statistisch onderzoek verricht.
  • Operatietijd: de betreffende studie vond geen verschil tussen de verschillende benaderingen (arthroscopisch versus mediaal).

 

Daarom kan ook op basis van de belangrijke uitkomstmaten geen duidelijk advies gegeven worden met betrekking tot de te gebruiken benadering bij de chirurgische repositie van heupluxaties, bij kinderen met DDH Graf D/III/IV jonger dan één jaar.

 

Bij gebrek aan beschikbare evidence in de literatuur, kan lokale/nationale ervaring en expertise een rol spelen in de overwegingen met betrekking tot benaderingen bij open/chirurgische reposities. In een vragenlijstonderzoek van Heeres (2011) wordt beschreven dat onder Nederlandse kinderorthopeden 73% de antero-laterale benadering gebruikt en 27% de mediale benadering bij de chirurgische repositie van heupluxaties, bij kinderen met DDH Graf D/III/IV jonger dan één jaar. De wide exposure methode en arthroscopische methode werden door de deelnemende kinderorthopeden niet toegepast.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het belangrijkste doel van de chirurgische repositie (via mediale, anterieure of arthroscopische benadering) is het verkrijgen van een succesvolle en persisterende repositie van de heup, met zo min mogelijk complicaties, om zo een optimale congruentie en overkapping van het heupgewricht te verkrijgen om heupklachten en -artrose op relatief jonge leeftijd te voorkomen.

 

Voor elk van de beschreven benaderingen geldt dat ze plaatsvinden op de operatiekamer, onder narcose, met een min of meer vergelijkbare incisielengte, operatieduur en nabehandeling. In de gevonden literatuur is er geen verschil gevonden in de succespercentages, procedure-karakteristieken (operatietijd, bloedverlies), re-procedures, restdysplasie en complicaties van de diverse procedures, behoudens een mogelijk verschil in bloedverlies in het voordeel van de arthroscopische benadering. Echter, de statistische significantie van dit beschreven verschil is niet beschreven en lijkt niet klinisch relevant.

 

Daarom zullen op basis van de (kleine) technische verschillen van de drie benaderingen en het gebrek aan verschil in uitkomsten in de literatuur, de voor- en/nadelen en belasting voor de patiënten en verzorgers niet wezenlijk verschillen voor de mediale, anterieure en arthroscopische benadering bij de chirurgische repositie van heupluxaties, bij kinderen met DDH Graf D/III/IV jonger dan één jaar.

 

Kosten (middelenbeslag)

Ziekenhuizen die de chirurgische repositie van heupluxaties, bij kinderen met DDH Graf D/III/IV jonger dan één jaar reeds uitvoeren, hebben reeds de beschikking over de kennis en middelen voor de anterieure en/of mediale benaderingen. Tussen deze procedures zal geen verschil zijn in kosten voor ziekenhuis en maatschappij.

 

Een arthroscopische benadering kan leiden tot extra middelenbeslag/kosten in het kader van extra benodigde apparatuur en vaardigheden. Ook al worden voor arthroscopische procedures van sommige andere aandoeningen in de (volwassen) orthopedie minder bloedverlies, pijn en opnameduur beschreven, dit wordt niet ondersteund voor reposities bij DDH in de gevonden literatuur.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Niet van toepassing.

 

Haalbaarheid en implementatie

Met name de anterieure of anterolaterale benadering, maar ook de mediale benadering zijn gangbaar in Nederland bij de open repositie van de heup bij kinderen met DDH Graf D/III/IV jonger dan één jaar. De keuze voor benadering hang af van de ervaring en voorkeur van de operateur. Er zijn daarom geen grote belemmerende factoren op het gebied van implementatie van mediale en/of anterieure benadering.

 

De ervaring met betrekking tot de wide exposure methode of de arthroscopisch geassisteerde heupreposities bij kinderen met DDH Graf D/III/IV jonger dan één jaar is zeer beperkt. Op basis van de huidige beschikbare literatuur is er geen reden deze benaderingen te verkiezen boven de andere methoden. Daarnaast zou een eventuele implementatie bijscholing en aanpassing van apparatuur en logistiek vereisen in de meeste behandelcentra in Nederland.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Op basis van de huidige literatuur is er geen voorkeur voor één specifieke chirurgische benadering (anterieur, mediaal, arthroscopisch) bij patiënten jonger dan één jaar met DDH (Graf D, III, of IV) en een indicatie voor open repositie.

 

Geadviseerd wordt de anterieure, anterolaterale, of mediale benadering toe te passen op basis van voorkeur, opleiding en ervaring van de behandelend orthopedisch chirurg.

 

De wide exposure methode en de arthroscopische benadering verdienen naar oordeel van de richtlijnwerkgroep niet de voorkeur: deze benaderingen zijn weinig gangbaar en vereisen extra middelen en/of training, zonder evidente voordelen voor de patiënt in de huidige literatuur.

Inleiding

Indien een gesloten heuprepositie niet resulteert in een goed gecentreerde en stabiele heup dient er over gegaan te worden tot een chirurgisch geassisteerde of open heuprepositie. Voor deze heuprepositie worden in de huidige praktijk verschillende chirurgische benaderingen gebruikt, waaronder de mediale en de anterieure benadering. Ook de arthroscopisch geassisteerde repositie is in opkomst in de behandeling van DDH, wat deels verklaard kan worden door de recente sterke groei in arthroscopische ingrepen aan het heupgewricht in de orthopedie voor volwassenen.

 

De mediale benadering is het eerste beschreven (Ludloff, 1913, interval: m. adductor brevis en m. pectineus) en historisch het meeste gebruikt in de klinische praktijk. Tevens zijn diverse varianten bekend (Ferguson, 1973, interval: m. adductor brevis en m. gracillis; Ponseti, 1979, interval: m. pectineus en neurovasculaire bundel). In de meer recente literatuur wordt daarnaast de anterieure benadering beschreven. Over het algemeen wordt in dit protocol naar de direct anterieure benadering volgens Smith-Peterson gerefereerd (interval: m. sartorius en m. tensor fascia latae), of naar de (anterolaterale) benadering volgens Watson-Jones (interval: m. tensor fascia latae en gluteus medius). Bij deze anterieure benaderingen zou kapsel-reving beter mogelijk zijn dan via mediale benaderingen en kunnen de mediale circumflex vaten gespaard worden. Dit zou in theorie tot minder reluxaties en avasculaire necrose leiden. Daarnaast is de anterieure benadering bij oudere kinderen te combineren met een peri-acetabulaire procedure (indien geïndiceerd).

 

Daarom bestaat de vraag wat de beste benadering voor het heupgewricht is bij een open heuprepositie, en of er verschil is in behandeluitkomsten (succesvolle repositie (geen reluxaties), bloedverlies, operatieduur) en complicatierisico (avasculaire necrose (AVN), neurapraxie van onder andere de n. femoralis) bij kinderen met Graf D/III/IV DDH jonger dan één jaar?

Conclusies

Very low

GRADE

It is unclear whether an anterior (direct anterior or anterolateral), wide exposure or arthroscopic approach compared to a medial approach for surgical reduction is associated with:

  1. more successful reductions of the hip;
  2. better functional outcomes;
  3. less residual dysplasia;
  4. less residual dysplasia as defined by re-interventions in follow-up;
  5. more secondary procedures (unspecified);
  6. complications (AVN and (femoral) neuropathy);
  7. less blood loss;
  8. less operative time.

.. in patients with DDH Graf D/III/IV, below one year old, without centralization and reduction of the femoral head after treatment with an abduction device and attempted closed reduction.

 

Sources 1: (Holman, 2012; Tarasolli, 2014; Duman, 2019)

Sources 2: (Yorgancıgil, 2016; Matsushita, 1999)

Sources 3: (Matsushita, 1999; Duman, 2019; Yorgancıgil, 2016; Hoellwarth, 2015; Tarasolli, 2014)

Sources 4: (Holman, 2012; Matsushita, 1999)

Sources 5: (Yorgancıgil, 2016; Hoellwarth, 2015; 2014)

Sources 6: (Duman, 2019; Yorgancıgil, 2016; Hoellwarth, 2015; Tarasolli, 2014; Holman, 2012; Matsushita, 1999)

Sources 7: (Duman, 2019)

Sources 8: (Duman, 2019)

Samenvatting literatuur

Description of studies

Duman (2019) performed a retrospective comparative cohort study in patients less than 18 months of age with developmental dysplasia of the hip. The aim of the study was to compare the clinical and radiological efficacy of arthroscopic assisted versus medial approach open reduction. Patients were included if they had primary DDH treated surgically using a medial open or an arthroscopic approach, after failed closed reduction, in patients aged 6 to 18 months with a minimum postoperative follow-up of 24 months. Patients with a pelvic osteotomy during surgical reduction, past medical history of hip surgery, teratologic or neuromuscular hip dislocation, hip dysplasia as part of a syndrome, incomplete clinical follow-up records and patients who were lost to follow-up were excluded.

 

The intervention consisted of an arthroscopic assisted reduction performed under general anesthesia. In the control group the medial approach open reduction was performed, based on the Ludloff technique (surgical interval: adductor brevis and pectineus).

 

A total of 26 patients (26 hips) were included in the intervention group and 28 (28 hips) included in the control group. The median age of the intervention and control group was 12 months (range, 7 to 17) and 11 months (range, 6 to 17), respectively. The percentage of males in the intervention and control group was 15% and 11%, respectively. No variables were taken into consideration to adjust for possible confounding.

 

Yorgancigil (2016) performed a retrospective comparative cohort study in children undergoing open reduction via a medial or anterior approach for DDH, after failed closed reduction. The aim of the study was to investigate the effects of surgical approach on the clinical and radiological outcomes, the incidence of AVN and the need for revision surgery. Patients were included if they attended the follow-up appointments for at least four years and were at least five years old at time of the last visit. Subjects were excluded in case of known neuro-muscular disease, cases in which closed reduction could be achieved with only iliopsoas tenotomy using a medial approach, and cases requiring further surgical interventions in the same procedure, such as pelvic osteotomies.

 

The intervention consisted of an anterior approach open reduction (surgical interval: m. tensor fascia latae and m. sartorius) and the control consisted of a medial approach open reduction, according to Ferguson (surgical interval: m. adductor brevis and m. gracilis).

 

A total of 17 patients (22 hips) underwent open reduction with an anterior approach and 19 patients (21 hips) underwent open reduction with a medial approach. The mean age of the intervention and control group was 14.6 months (SD=2.60) and 13.0 months (SD=2.87), respectively. The percentage of males in the intervention and control group was 18.2% and 28.6%, respectively. No variables were taken into consideration to adjust for possible confounding.

 

Hoellwarth (2015) performed a retrospective comparative study in children with developmental dysplasia of the hip. The aim of the study was to compare aged-matched cohorts undergoing either medial based approach open reduction (MAOR) or direct anterior approach open reduction (AAOR), in terms of the risk of AVN and need for further corrective surgery (FCS).

 

Patients were included if they underwent a hip arthrogram between the years 1995 and 2009 and were diagnosed with DDH. Patients who had arthrograms not performed by orthopaedic surgeons, those who were above five years old at the start of treatment, had incomplete charts, had < 2 years of follow-up, or who had neuromuscular comorbidities such as cerebral palsy or arthrogryposis, or did not have DDH were excluded.

 

The intervention consisted of an anterior approach (AAOR), or a medial approach (MAOR) in the controls. The anterior approach was according to the Smit-Peterson technique (surgical interval: m. tensor fascia latae and m. sartorius). The medial approach in this study was described as medial or anteromedial, according to the surgeons’ preference. Surgical intervals were not described.

 

A total of 18 patients (19 hips) underwent AAOR and 14 patients (19 hips) underwent MAOR. There were 10 patients (53%) in the intervention group and 3 patients (16%) in the control group with previously failed closed reduction with or without adductor tenotomy. All other subjects had undergone treatment with a Pavlik harness before the decision of open reduction was made.

 

Mean age of the intervention and control group was 6.1 months (SD=3.2) and 5.9 months (SD=2.7), respectively. In addition, the percentage of males in the intervention and control group was 26% and 0%, respectively. A multivariable Cox regression analysis was performed to compare outcomes in both groups, and account for possible confounding factors.

 

Holman (2012) performed a retrospective cohort study in children with DDH. The aim of the study was to examine the long-term results of open reduction surgery in developmental dysplasia of the hip, and to evaluate whether there is an age at time of surgery above which the outcome is too poor to recommend the operation.

 

Included children with DDH had to be otherwise healthy and have achieved a satisfactory open reduction, defined as a complete, concentric open reduction, to be included in the study. Patients whose hips were judged to have an incomplete initial open reduction were excluded from the study because it was hypothesized that these hips could never be expected to develop normally. Patients with neurological or syndromic conditions were also excluded, as were those with teratologic dislocations.

 

The intervention consisted of an anterior approach open reduction (surgical interval not reported) and the control group had a medial approach (Ludloff) open reduction.

 

A total of 148 patients (179 hips) were assessed for eligibility. Eventually, 53 patients (66 hips) were located and participated in the study (intervention = 48 hips; control = 18 hips). There were 14 patients (29.2%) in the intervention group and 4 patients (22.2%) in the control group that had a previous unsuccessful closed reduction. The mean age of the intervention and control group was 2.9 years (range= 0.25 to 8.08) and 1.4 years (range= 0.41 to 3.5), respectively. No variables were taken into consideration to adjust for possible confounding.

 

The following two studies did not fully meet the inclusion criteria due to that a substantial part of the study population was older than one year (i.e. youngest age in intervention and/or control group over one year old). The guideline development group has nevertheless decided to include these studies, because of their clinical relevance and lack of alternative available literature.

 

Tarasolli (2014) performed a prospective cohort study in children with persistent developmental dysplasia of the hip (DDH) in whom closed reduction had failed. The aim of the study was to compare the medial approach with the anterior approach, primarily for the risk of osteonecrosis. Patients were included with an age of between three months and two years at the time of surgery (after failed closed reduction; failure to achieve concentric closed reduction within a safe zone of stability after percutaneous adductor tenotomy at arthrography in the operating theatre). Exclusion criteria were neuromuscular conditions, teratological dislocations and previously failed open reductions.

 

All children in both groups had an attempted closed reduction after percutaneous adductor tenotomy. The control group had a medial approach open reduction based on the Ludloff technique (surgical interval: m. adductor brevis and m. pectineus). The intervention group had an open reduction through an anterior approach (surgical interval: m. tensor fascia latae and m. sartorius), which was delayed until the appearance of the ossific nucleus, or until the age of 12 to 14 months (whichever was sooner).

 

A total of 21 children (22 hips) were included in the intervention group and 22 children (26 hips) were included in the control group. The mean age of the intervention and control group was 17.8 months (range, 12 to 24) and 11.0 months (range, 3 to 24), respectively. In addition, the ratio male to female in the intervention and control group was 1:19 and 3:19, respectively. No variables were taken into consideration to adjust for possible confounding.

 

Matsushita (1999) performed a retrospective cohort study in children with congenital hip dislocation. The aim of the study was to compare the wide exposure method (circumferential capsulotomy), with the medial approach according to Ludloff.

 

Patients were included when they were treated with an open reduction at either Ehime Disabled Children’s Hospital or Kouchi Disabled Children’s Hospital between January 1973 and December 1980. In this study, patients were excluded when they had previous avascular necrosis, residual subluxation, or dislocation associated with neurologic disorders.

 

The intervention consisted of the wide exposure method (circumferential capsulotomy via a lateral approach, including release of the gluteus medius and minimus, and short external rotators) and the control consisted of the medial approach according to Ludloff (surgical interval: m. adductor brevis and m. pectineus).

 

A total of 24 patients (31 hips) were assigned to the intervention group and 27 patients (32 hips) were assigned to the control group. The mean age at surgery in the intervention and control group was 18 months (range= 12 to 31) and 12 months (range= 5 to 30), respectively. No variables were taken into consideration to adjust for possible confounding.

 

Results

1. Successful reduction (no re-dislocation)

There were three studies that reported on re-dislocations (Tarasolli, 2014; Holman, 2012; Duman, 2019).

 

Tarasolli (2014) reported 1 re-dislocation in their medial approach group, versus none in the anterior approach group.

 

Holman (2012) reported 9 (19%) re-dislocations in the anterior approach group, and 2 (11%) in the medial approach group (p=0.46).

 

Duman (2019) reported 1 re-dislocation in the medial open reduction group, and none in the arthroscopic group. No statistics were performed.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “successful reduction” comes from observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (bias by indication, no adjustment for confounding), applicability (bias due to indirectness for age and no closed reduction before the open reduction) and low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of very low.

 

2. Functional outcome

There were three studies (Yorgancıgil, 2016; Matsushita, 1999; Duman, 2019) that reported on functional outcome.

 

Yorgancıgil reported that in the anterior approach and medial approach group 18 hips (81.8%) and 17 hips (80.9%) had a successful functional outcome, respectively, as defined by the criteria of Mac-Kay (which takes into account hip stability, pain, stiffness and walking pattern). There was no statistically significant difference (p= 0.23).

 

Matsushita reported that 24 hips (77.4%) and 24 hips (75%) were rated as excellent functional outcome as defined by the criteria of the modified Mac-Kay criteria in the intervention and control group, respectively. No statistic tests were performed.

 

Duman reported 18 patients (64%) with an excellent Mac-Kay score in the medial approach group, and 16 (62%) in the arthroscopic group. No statistic tests were performed.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “functional outcome” comes from observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (bias by indication, no adjustment for confounding), applicability (bias due to indirectness for age and no closed reduction before the open reduction) and low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of very low.

 

3. Residual dysplasia

There were 5 studies (Duman, 2019; Yorgancıgil, 2016; Hoellwarth, 2015; Tarasolli, 2014; Matsushita, 1999) that reported on the outcome residual dysplasia. In 4 studies, this was quantified with the Acetabular Index (AI), and in 1 study with the Severin Classification.

 

Duman (2019) reported a median AI of 27° (range=19° to 36°) in the arthroscopic approach group and 26° (range= 11° to 39°) in the medial approach group, after a minimal follow-up of 24 months. There was no statistically significant difference.

 

Yorgancıgil (2016) reported a mean AI of 21.23° (SD=3.70°) in the anterior approach group and 21.86° (SD=3.93°) in the medial approach group, after an average follow-up of 14.6 and 13.0 months, respectively. There was no statistically significant difference (p= 0.23)

 

Hoellwarth (2015) reported a mean AI of 17° (range=6° to 25°) in the anterior approach group and 19° (range=11° to 33°) in the medial approach group at an average of 6 years of follow-up. There was no statistically significant difference (p= 0.23).

 

Tarasolli (2014) reported an absolute mean value of 24° (range= 15° to 34°) in the anterior approach group and 25° (range= 16° to 35°) in the medial approach group. Mean decrease in AI two years postoperatively was 7.9° (range= 6° to 10°) in the anterior approach group and 8.8° (range= 4° to 12°) in de medial approach group. There was no statistically significant difference (p= 0.18).

 

Matsushita (1999) reported on 5 patients (20.8%) with residual dysplasia (defined by Severin classification III or IV) in the intervention group, and 14 patients (51.9%) in the control group (p<0.05) after a follow-up until the age of 17 years on average.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “residual dysplasia” comes from observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (bias by indication, no adjustment for confounding), applicability (bias due to indirectness for age and no closed reduction before the open reduction) and low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of very low.

 

4. Residual dysplasia as defined by re-interventions in follow-up (without interventions for re-dislocations)

There were two studies (Holman, 2012; Matsushita, 1999) that reported residual dysplasia defined by re-interventions in follow-up.

 

Holman (2012) reported that nine hips (50%) in the medial approach group required further surgery for dysplasia. These subsequent operations included 2 varus/derotational femoral osteotomies, 6 Pemberton osteotomies, and 1 periacetabular osteotomy. In the anterior group 20 hips (41.7%) had a pelvic osteotomy, either Salter or Pemberton, and/or a femoral osteotomy. No statistic tests were performed.

 

In the study of Matsushita (1999), 10 of 32 hips (31%) in the medial approach group underwent re-interventions for instability, lateralisation and/or residual dysplasia, compared to 0 of 31 in the “wide exposure” group. No statistic tests were performed.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “residual dysplasia as defined by re-interventions” comes from observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (bias by indication, no adjustment for confounding), applicability (bias due to indirectness for age and no closed reduction before the open reduction) and low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of very low.

 

5. Secondary procedures (unspecified)

There were two studies (Yorgancıgil, 2016; Hoellwarth, 2015) that reported on the outcome measure “secondary procedures” or “revision procedures” in follow-up. The specific indications for secondary procedures were not mentioned in these studies.

 

Yorgancıgil (2016) reported that four hips (18.1%) in the anterior approach group and three hips (14.3) in the medial approach group underwent revision surgery. There was no statistically significant difference (p= 0.17).

 

Hoellwarth (2015) reported that seven hips (37%) in the anterior approach group and four hips (21%) in the medial approach group underwent revision surgery. There was no statistically significant difference (p= 0.48).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “secondary procedures” comes from observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (bias by indication, no adjustment for confounding), applicability (bias due to indirectness for age and no closed reduction before the open reduction) and low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of very low.

 

6. Complications (including AVN and (femoral) neuropathy)

Duman (2019) reported that no vascular or nerve injury occurred in any of the patients with either medial or arthroscopic approach.

 

There were five studies (Yorgancıgil, 2016; Hoellwarth, 2015; Tarasolli, 2014; Holman, 2012; Matsushita, 1999) that reported on the complication AVN, or osteonecrosis.

 

Yorgancıgil (2016) reported five hips (22.7%) with AVN in the anterior approach group, and five hips (23.8%) in the medial approach group. There was no statistically significant difference (p= 0.93).

 

Hoellwarth (2015) reported ten hips (53%) with AVN in the anterior approach group and six hips (32%) in the medial approach group. There was no statistically significant difference (p= 0.32).

 

Matsushita (1999) reported 1 hip (3.2%) with AVN in the wide exposure group and 7 hips (21.9%) in the medial approach group. No statistic tests were performed.

 

Tarasolli (2014) reported four hips (18%) with osteonecrosis in the anterior approach group and three hips (12%) in the medial approach group. There was no statistically significant difference (p= 0.52).

 

Holman (2012) reported nine hips (18.8%) with osteonecrosis in the anterior approach group and one hip (6%) in the medial approach group. There was no statistically significant difference (p=0.18).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “complications (incl. AVN and femoral neuropathy)” comes from observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (bias by indication, no adjustment for confounding), applicability (bias due to indirectness for age and no closed reduction before the open reduction) and low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of very low.

 

7. Blood loss

There was one study (Duman, 2019) that reported on the outcome measure “blood loss”.

 

Duman (2019) reported that blood loss was higher in patients with a medial approach, compared to arthroscopic assisted reduction: a median of 35 (range, 15 to 55) versus 9 (range, 5 to15) ml. No statistics investigations were performed.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “blood loss” comes from an observational study and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (bias by indication, no adjustment for confounding), applicability (bias due to indirectness for age and no closed reduction before the open reduction) and low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of very low.

 

8. Operative time

There was one study (Duman, 2019) that reported on the outcome measure “operative time”. Duman reported no differences between operative time in medial compared to arthroscopic assisted reduction: a median of 34 (range 30 to 40) versus 32 (range 30 to 40) minutes.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “operative time” comes from an observational study and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (bias by indication, no adjustment for confounding), applicability (bias due to indirectness for age and no closed reduction before the open reduction) and low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of very low.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following two questions: 1) What are the (un)favorable effects of a surgical reduction through a medial approach of the hip joint in patients younger than one year, with DDH Graf D/III/IV, compared to other surgical approaches of the hip ?

 

2) What are the (un)favorable effects of a surgical reduction through an anterior approach of the hip joint in patients younger than one year, with DDH Graf D/III/IV, compared to other surgical approaches of the hip?

 

PICO 1

P: (patients) patients with DDH Graf D/III/IV, below one year old, without centralization and reduction of the femoral head after treatment with an abduction device and attempted closed reduction;

I: (intervention) surgical/Open reduction with medial approach;

C: (control) other surgical approaches;

O: (outcome measures) successful reduction/reposition (no re-dislocation), operative time, blood loss, residual dysplasia, acetabular index (AI), complications (incl. avascular necrosis (AVN), (femoral) neuropathy), secondary procedures.

 

PICO 2

P: (patients) patients with DDH Graf D/III/IV, below one year old, without centralization and reduction of the femoral head after treatment with an abduction device and attempted closed reduction;

I: (intervention) surgical/Open reduction with anterior approach;

C: (control) other surgical approaches;

O: (outcome measures) successful reduction/reposition (no re-dislocation), operative time, blood loss, residual dysplasia, acetabular index (AI), complications (incl. avascular necrosis (AVN), (femoral) neuropathy), secondary procedures.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered successful reduction as a critical outcome measure for decision making; and blood loss, operative time, residual dysplasia, complications (incl. AVN, femoral neuropathy, and secondary procedures) as important outcome measures for decision making.

 

A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the selected studies.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Elsevier) were searched with relevant search terms until 22nd of July 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 230 hits. Studies were selected based on the following criteria: randomized controlled trials (when these are not available then comparative cohort studies), studies including children under one year, and comparing surgical approaches for surgical or open reductions.

 

Nineteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full texts, 13 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 6 studies were included.

 

Results

Six studies (Duman, 2019; Yorgancigil, 2016; Hoellwarth, 2015; Tarasolli, 2014; Holman, 2012; Matsushita, 1999) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

  1. Duman, S., Camurcu, Y., Sofu, H., Ucpunar, H., Akbulut, D., & Yildirim, T. (2019). Arthroscopic versus open, medial approach, surgical reduction for developmental dysplasia of the hip in patients under 18 months of age. Acta orthopaedica, 1-7.
  2. Heeres, R.H., Witbreuk, M.M., & van der Sluijs, J.A. (2011). Diagnosis and treatment of developmental dysplasia of the hip in the Netherlands: national questionnaire of paediatric orthopaedic surgeons on current practice in children less than 1 year old. J Child Orthop. 2011 Aug;5(4):267-271.
  3. Hoellwarth, J. S., Kim, Y. J., Millis, M. B., Kasser, J. R., Zurakowski, D., & Matheney, T. H. (2015). Medial versus anterior open reduction for developmental hip dislocation in age-matched patients. Journal of Pediatric Orthopaedics, 35(1), 50-56.
  4. Holman, J., Carroll, K. L., Murray, K. A., MacLeod, L. M., & Roach, J. W. (2012). Long-term follow-up of open reduction surgery for developmental dislocation of the hip. Journal of Pediatric Orthopaedics, 32(2), 121-124.
  5. Matsushita, T., Miyake, Y., Akazawa, H., Eguchi, S., & Takahashi, Y. (1999). Open reduction for congenital dislocation of the hip: comparison of the long-term results of the wide exposure method and Ludloff’s method. Journal of orthopaedic science, 4(5), 333-341.
  6. Tarassoli, P., Gargan, M. F., Atherton, W. G., & Thomas, S. R. Y. W. (2014). The medial approach for the treatment of children with developmental dysplasia of the hip. The bone & joint journal, 96(3), 406-413.
  7. Yorgancıgil, H., & Aslan, A. (2016). Comparison of the clinical and radiological outcomes of open reduction via medial and anterior approach in devleopmental dysplasia of the hip. Eklem hastaliklari ve cerrahisi. Joint diseases & related surgery, 27(2), 74-80.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Duman, 2019

Type of study: retrospective comparative cohort study

 

Setting and country: Single centre, Turkey

 

Funding and conflicts of interest: No funding was received for this study.

All authors declare that they have no conflicts of interest.

Inclusion criteria:

Primary DDH treated surgically using

a medial open or an arthroscopic approach in patients aged

6–18 months with a minimum postoperative follow-up of 24

months.

 

Exclusion criteria:

Pelvic osteotomy during surgical reduction, past medical history of hip surgery, teratologic or neuromuscular hip dislocation, hip dysplasia as part of a syndrome, lost to follow-up and incomplete clinical follow-up records.

 

N total at baseline:

Intervention: 26 patients

Control: 28 patients

 

 

Important prognostic factors2:

Age (months), median (range):

I: 12 (7-17)

C: 11 (6-17)

 

Sex (female/male):

I: 22/4

C: 25/3

 

Side (right/left)

I: 10/16

C: 10/18

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Describe intervention:

Arthroscopic reduction was performed under general anesthesia with the patient placed in the supine position. An assistant ensured that the hip was maintained in a position of 90° flexion and 40–60° of abduction, and no traction was needed. A medial sub-adductor portal located 1 cm lateral and 1 cm ventral to the ischial tuberosity in the palpable gap between the adductors and the ischiocrural muscles was used to place the 2.7 mm 70° arthroscope intra-articularly under fluoroscopic control. Arthroscopic evaluation of the hip joint was performed. An anterolateral

portal was placed 2 cm distal to the superior iliac spine and 1 cm lateral from a line drawn through the superior iliac spine and the middle of the patella. Radiofrequency ablation and a shaver were used to remove the ligamentum teres and the pulvinar tissue. Arthroscopic scissors were used to incise the

transverse acetabular ligament. After intraoperative examination,

capsular release with radiofrequency ablation was performed in 5 patients in whom the safe zone was inadequate. Iliopsoas tenotomy was not performed owing to the risks reported by a previous study. Reduction

of the hip joint was then performed, and post-reduction stability was confirmed. Portal incisions were sutured, and a pelvipedal cast was applied in the human position of 100° flexion, < 50° of abduction, and < 10° of internal rotation.

Describe control:

Medial approach open reduction was performed through a transverse incision measuring 5 cm in length. After dissecting the adductor longus muscle, broad exposure of the surgical

field was achieved with dissection of the pectineus muscle. Tenotomy of the iliopsoas was performed, and the joint capsule was incised. Subsequently, we excised the ligamentum

teres, as well as the pulvinar tissue, followed by incision of the transverse acetabular ligament. The femoral head was then reduced into the acetabular cavity. Post-reduction stability was

confirmed, and the surgical incision was sutured. A pelvipedal cast was applied in the human position of 100° flexion, < 50° of abduction, and < 10° of internal rotation.

 

 

Length of follow-up:

24 months (24-30)

 

Loss-to-follow-up:

Four patients, prior to the analysis

 

Incomplete outcome data:

Three patients, prior to the analysis

 

 

Outcome measures and effect size:

 

1. Successful reduction/reposition

Not reported

 

2. Open reduction/reposition

Not reported

 

3. Residual dysplasia

Not reported

 

4. Acetabular index, median (range)

I: 27° (19-36)

C: 26° (11-39)

 

5. Complications (incl. avascular necrosis (AVN) and femoral neuropathy)

I: 0

C: 0

 

6. Secondary procedures

Not reported

 

7. Blood loss, median (range)

I: 9 mL (5-15)

C: 35 mL (range= 15-55)

 

8. Operative time, median (range)

I: 32 minutes (range= 30-40)

C: 34 minutes (range= 30-40)

 

 

Author’s conclusion:

In conclusion, arthroscopic surgical reduction of DDH showed promising clinical and radiographic outcomes that were similar to those observed with a medial approach open reduction in patients aged 6–18 months diagnosed with DDH.

Yorgancıgil, 2016

Type of study: retrospective comparative cohort study

 

Setting and country: Two centres, Turkey

 

Funding and conflicts of interest: The authors declared no conflicts of interest with respect to the authorship and/or publication of this article.

The authors received no financial support for the research and/or authorship of this article.

Inclusion criteria:

Patients were included if they attended the follow-up appointments for at least four years and who were five-year-old or above at time of the last visit.

 

Exclusion criteria:

known neuro-muscular disease, hips in which the reduction was achieved with gentle manipulation under general anesthesia and not dislocated in the safe range, cases in which the reduction could be achieved with only iliopsoas tenotomy using a medial approach, cases which required further surgical intervention such as acetabular.

 

N total at baseline:

Intervention: 26 patients

Control: 28 patients

 

Important prognostic factors2:

Age (months), mean ± SD:

I: 14.55 ± 2.60

C: 13.00 ± 2.87

p-value = 0.072

 

Sex, n (%)):

I: 4 (18.2)

C: 6 (28.6)

p-value = 0.420

 

Side (right/left)

I: 10/12

C: 9/12

p-value = 0.864

 

Prior failed treatment, n (%)

I: 1 (4.5)

C: 1 (4.8)

p-value = 0.973

 

Acetabular index preoperative, mean ± SD

I: 37.55° ± 3.99

C: 33.91° ± 5.38

p-value = 0.608

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention:

an anterior approach

Describe control:

A medial approach

Length of follow-up (months), mean ± SD:

I: 84.00 ± 29.46

C: 75.24 ± 19.56

P-value = 0.903

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

Outcome measures and effect size:

 

1. Successful reduction/reposition, n (%) (hips)2015

I: 18 (81.8)

C: 17 (80.9)

P-value = 0.229

 

2. Open reduction/reposition

Not reported

 

3. Residual dysplasia

Not reported

 

4. Acetabular index postoperative, mean ± SD

I: 21.23° ± 3.70

C: 21.86° ± 3.93

p-value = 0.226

 

5. Complications (incl. avascular necrosis (AVN) and femoral neuropathy)(hips)

I: 5 (22.7)

C: 5 (23.8)

p-value = 0.933

 

6. Secondary procedures, n (%) (revision surgery) (hips)

I: 4 (18.1)

C: 3 (14.3)

p-value = 0.170

 

7. Blood loss, median (range)

Not reported

 

8. Operative time, median (range)

Not reported

Author’s conclusion:

This study showed that open reduction via medial or anterior approach in DDH has similar clinical and radiological results, significant improvement was achieved in the acetabular index with both approaches, and no significant difference was present in the incidence of AVN and the need for revision surgery between the groups.

Hoellwarth, 2015

Type of study: retrospective comparative cohort study

 

Setting and country: Not reported

 

Funding and conflicts of interest: The authors declare no conflicts of interest.

Inclusion criteria:

Patients who underwent

a hip arthrogram between the years 1995 and 2009.

 

Exclusion criteria:

Patients with neuromuscular

conditions and known connective tissue disorders

 

N total at baseline:

Intervention: 18 patients

Control: 14 patients

 

Important prognostic factors2:

Age (months), mean ± SD):

I: 6.1 ± 3.2

C: 5.9 ± 2.7

P-value = 0.82

 

Sex (%male):

I: 26%

C: 0%

P-value = 0.06

 

Previous failed reduction, n(%):

I: 10 (53%)

C: 3 (16%)

P-value = 0.04

 

Groups comparable at baseline? No

 

Describe intervention:

Anterior approach open reductions

Describe control:

Medially based approach open reductions

Length of follow-up, years ± SD:

I: 6.2 ± 3.2

C: 6.1 ± 2.8

P-value = 0.92

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

24 patients, prior to the analysis (I:22 and C:2)

 

Outcome measures and effect size:

1. Successful reduction/reposition

Not reported

 

2. Open reduction/reposition

Not reported

 

3. Residual dysplasia

Not reported

 

4. Acetabular index, mean

I: 17° (range = 6-25)

C: 19° (range= 11-33)

P-value= 0.23

 

5. Complications (incl. avascular necrosis (AVN) and femoral neuropathy), n (%) (hips)

I: 10 (53)

C: 6 (32)

P-value= 0.32

 

6. Secondary procedures, n (%) (revision)(hips)

I: 7 (37)

C: 4 (21)

P-value= 0.48

 

7. Blood loss, median (range)

Not reported

 

8. Operative time, median (range)

Not reported

Author’s conclusion:

In this study of age-matched patients undergoing either MAOR or AAOR, we found no association between surgical approach and risk of AVN or FCS. In addition, we identified no protective benefit of a preoperative ossific nucleus

in terms of development of AVN. However, failing closed reduction was associated with a 6-fold increased annual risk of requiring FCS.

Tarasolli, 2014

Type of study: prospective comparative cohort study

 

Setting and country: United Kingdom

 

Funding and conflicts of interest: No benefits in any form have been received or will be received from a commercial

party related directly or indirectly to the subject of this article.

Inclusion criteria:

an age of between three months and two years at the time of surgery and failed closed reduction, specifically failure to achieve concentric closed reduction within a safe zone of stability after percutaneous

tenotomy at arthrography in the operating theatre.

 

 

Exclusion criteria:

Patients with neuromuscular conditions, teratological

dislocations and previous failed open reductions.

 

N total at baseline:

Intervention: 21 patients (22 hips)

Control: 22 patients (26 hips)

 

Important prognostic factors2:

Age (months), mean (range):

I: 17.8 (12 – 24)

C: 11.0 (3 – 24)

 

Sex (%male):

I: 5%

C: 13.6%

 

Groups comparable at baseline? No

 

Describe intervention:

anterior approach

Describe control:

medial approach

Length of follow-up, months (range):

I: 61 (28 – 100)

C: 77 (26 – 228)

 

Loss-to-follow-up:

I: one patient

C: zero patients

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

Outcome measures and effect size:

1. Successful reduction/reposition

Not reported

 

2. Open reduction/reposition

Not reported

 

3. Residual dysplasia

Not reported

 

4. Acetabular index, absolute mean value (range)

I: 24° (15° - 34°)

C: 25° (16° - 35°)

 

4a. Acetabular index, mean decrease (range)

I: 7.9° (6° - 10°)

C: 8.8° (4° - 12°)

P-value= 0.18

 

5. Complications (incl. avascular necrosis (AVN), femoral neuropathy and osteonecrosis), n (%) (hips)

I: 4 (18)

C: 3 (12)

P-value= 0.52

 

6. Secondary procedures, n (%)

I: 0 (0)

C: 1 (4.5)

 

7. Blood loss, median (range)

Not reported

 

8. Operative time, median (range)

Not reported

Author’s conclusion:

Children treated using an early medial approach did not have a higher risk of developing osteonecrosis at early to mid-term follow-up than those treated using a delayed anterior approach. The rates of acetabular remodelling were similar for both protocols.

Holman, 2012

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting and country: single centre, United States of America

Funding and conflicts of interest: Supported by a grant from the Orthopedic Research and Education Foundation. The authors declare no conflict of interest.

 

Inclusion criteria:

the child with DDH had to be otherwise normal and have achieved a satisfactory open reduction, defined as a complete, concentric open reduction. Complete concentric surgical reduction had an intraoperative radiograph that demonstrated: (1) no superior break in Shenton’s line; (2) the femoral head was completely under the acetabular roof; (3) the femoral head and neck pointed directly into the triradiate cartilage; and (4) no more than 3mm difference in the medial teardrop distance compared with the opposite side for those with unilateral dislocations.

 

Exclusion criteria:

Patients whose hips were judged to have an incomplete initial open reduction were excluded from the study because it was felt that these hips could never be expected to develop normally. Patients with neurological or syndromic conditions were also excluded as were those with teratologic dislocations.

 

N total at baseline:

N total: 148 patients (179 hips)

Intervention: 141 hips

Control: 38 hips

 

Important prognostic factors2:

Age (years), mean (range):

I: 2.9 (0.25 – 8.08)

C: 1.4 (0.41 – 3.5)

 

Groups comparable at baseline? No

Describe intervention:

Anterior Open reduction

Describe control:

Medial Ludloff open reductions

Length of follow-up, years (range):

I: 27 (13 – 54)

C: 25 (14 - 37)

 

Loss-to-follow-up:

I: 96 hips

C: 20 hips

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

Outcome measures and effect size:

1. Successful reduction/reposition, n(%) hips

Not reported

 

2. Open reduction/reposition

Not reported

 

3. Residual dysplasia

Not reported

 

4. Acetabular index, absolute mean value (range)

Not reported

 

5. Complications (incl. avascular necrosis (AVN), femoral neuropathy and osteonecrosis), n (%) hips

I: 9 (18.8)

C: 1 (6)

 

6. Secondary procedures, n (%) hips

I: 20 (42)

C: 9 (50)

 

7. Blood loss, median (range)

Not reported

 

8. Operative time, median (range)

Not reported

Author’s conclusion:

Results deteriorate as the age at surgery increases. Osseous necrosis and redislocation predict a poor functional and radiographic result. The “normal” hip may develop insidious dysplasia and also may be injured during treatment of the involved hip. Above age 3, some patients may not have sufficient acetabular growth to remodel a surgically reduced hip.

Matsushita, 1999

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting and country: multi centre, Japan

Funding and conflicts of interest: Not reported

 

Inclusion criteria:

Children with complete hip dislocation

 

Exclusion criteria:

Patients who had previous avascular necrosis, residual subluxation, or dislocation associated with neurologic disorders

 

N total at baseline:

51 patients

I: 24 patients (31 hips)

C: 27 patients ( 32 hips)

 

Important prognostic factors2:

Age (years), mean (range):

I: 18 months (12 – 31)

C: 12 months (5-30)

 

Groups comparable at baseline? No

 

 

Describe intervention:

Wide exposure method

Describe control:

Ludloff method

Length of follow-up, years:

11 - 14

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

Outcome measures and effect size:

1. Successful reduction/reposition, n(%) hips

I: 24 hips (77.4%)

C: 24 hips (75%)

 

2. Open reduction/reposition

Not reported

 

3. Residual dysplasia

I: 4 hips (12.9%) class III, 1 hip (3.2%) class IV

C: 11 hips (34.4%) class III, 3 hips (9.4%) class IV

P<0.05

 

4. Acetabular index, absolute mean value (range)

Not reported

 

5. Complications (incl. avascular necrosis (AVN), femoral neuropathy and osteonecrosis), n (%) hips

I: 1 hips (3.2%)

C: 7 hips (21.9%)

 

6. Secondary procedures (due to subluxation), n (%) hips

I: 0

C: 10 hips (31.3%)

 

7. Blood loss, median (range)

Not reported

 

8. Operative time, median (range)

Not reported

Author’s conclusion:

The long-term results achieved with the wide exposure method definitely surpassed those achieved with the Ludloff method. We confirm that the posterosuperior tightness resulting from capsular adhesion tot the ilium and contracted short ecternal rotators should be completely released at the time of surgical reduction of congenital hip dislocation following late diagnosis or failure to respond to previous treatments.

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: What is the optimal treatment for an open hip reposition?

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Duman, 2019

Likely (bias by indication)

Unlikely

Likely (soft outcomes)

Likely

 

Yorgancıgil, 2016

Likely (bias by indication)

Unlikely

Likely (soft outcomes)

Likely

Hoellwarth, 2015

Likely (alleen age-matched)

Unlikely

Likely (soft outcomes)

Unlikely

Tarasolli, 2014

Likely (bias by indication)

Likely (difference in follow-up between groups)

Likely (soft outcomes)

Likely

Holman, 2012

Likely (bias by indication)

Likely

Likely (soft outcomes)

Likely

Matsushita, 1999

Likely (bias by indication)

Unlikely

Likely (soft outcomes)

Likely

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Gardner, 2014

Alleen medial open reduction, geen vergelijking

Akilapa, 2014

Alleen medial open reduction, geen vergelijking

Farsetti, 2015

Niet vergelijkend, vergelijken eigen bevindingen met de bevindingen in literatuur

Okano, 2009

Niet vergelijkend, vergelijken met wide exposure in de literatuur

Cordier, 2005

Niet vergelijkend tussen lateral en medial approach

Weinstein, 1980

Niet vergelijkend

Tsuchiya, 1978

Niet vergelijkend

Mankey, 1993

Niet vergelijkend

Sosna, 1992

Niet vergelijkend

Fabry, 1990

Niet vergelijkend

Castillo, 1990

Niet vergelijkend

O’Hara, 1988

Niet vergelijkend

Novais, 2016

Geen informatie gevonden over de vergelijking medial versus anterior, niet duidelijk hoe ze de analyse hebben uitgevoerd

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-12-2020

Laatst geautoriseerd : 07-12-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is de regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Open heurepositie

NOV

2020

2025

Eens in de vijf jaar

NOV

-

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om een meer uniforme en eenduidige diagnostiek en behandeling te verkrijgen voor kinderen onder één jaar met of met verdenking op DDH.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (een verhoogde kans op) DDH.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen tot de leeftijd van één jaar waarbij het heupgewricht niet goed ontwikkeld is.

 

De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De klankbordgroepleden hebben op het raamwerk en voor de commentaarfase schriftelijke input kunnen leveren voor de richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. M.M.E.H. Witbreuk, orthopedisch chirurg, werkzaam in het OLVG te Amsterdam en Amsterdam UMC, NOV (voorzitter)
  • Dr. C.J.A. van Bergen, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda, NOV
  • Dr. B.J. Burger, orthopedisch chirurg, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Alkmaar, NOV
  • Dr. M.M.H.P. Foreman-van Dongelen, stafarts/heupechoscopiste werkzaam bij Diagnostiek voor U te Eindhoven, AJN
  • Dr. Y.M. den Hartog, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede, NOV
  • Drs. J.H. van Linge, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf ziekenhuis te Delft, NOV
  • R.M. Pereboom, patiëntenvertegenwoordiger, Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling
  • Prof. Dr. S.G.F. Robben, radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC+ te Maastricht, NVvR
  • Dr. M.A. Witlox, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Maastricht UMC+ te Maastricht, NOV
  • Dr. P.B. de Witte, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV

 

Klankbordgroep

  • M.J. Becht, Gipsverbandmeester, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, VGN
  • Ing. S. Oostveen, Orthopedisch Technoloog, werkzaam in Centrum Orthopedie te Rotterdam, NBOT
  • Dr. S.A. (Sandra) Prins, kinderarts, werkzaam in Amsterdam UMC locatie te Amsterdam, NVK
  • L. de Vries, Wetenschappelijk medewerker NHG en huisarts (niet praktiserend), NHG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. F. Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
  • Drs. B.L. de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Witbreuk

Orthopedisch chirurg werkzaam in het OLVG en in het AUMC

voorzitter werkgroep kinderorthopedie tot december 2018, onbetaald

Voorzitter opleidingscommissie onbetaald

Lid van educational committee van de EPOS (European Pediatric Orthopaedic society) onbetaald

 

Bestuurslid ANNA fonds: onbetaald

geen

GEEN

Bergen, van

Orthopedisch chirurg Amphia

Geen die belangenverstrengeling veroorzaken

geen

GEEN

Burger

Orthopedisch chirurg

Opleider orthopedie

Lid Medisch Specialisten Noord West

Voorzitter Wetenschapscommissie Noord West Academie

Bestuurslid Nederlandse Orthpaedische Vereniging

Bestuurslid ANNA fonds: onbetaald

 

Bestuurslid CORAL (centre of orthopaedic research Alkmaar): onbetaald

geen

GEEN

Foreman-van Drongelen

Jeugdarts KNMG

Jeugdgezondheidszorg 0-4

Stafarts/heupechoscopist (vlg. Graf) bij Diagnostiek voor U, eerstelijns diagnostisch centrum.

Eigenaar van Weloverwogen Expertise

 

Gelicenseerd trainer Tijdsurfen

geen

GEEN

den Hartog

Orthopedisch chirurg Medisch Spectrum Twente

geen

geen

GEEN

van Linge

Orthopedisch chirurg fulltime

Commissie balansdruk kwaliteit van FMS betaald met lege gelden. Inmiddels project recent beëindigd. Docent kinderorthopedie huisartseninstituut Erasmus MC betaalt 4 uur per jaar

geen

GEEN

Pereboom

Secretaris vereniging Afwijkende Heupontwikkeling (onbetaald)

geen

geen

GEEN

Robben

Kinderradioloog MUMC

Geen

geen

GEEN

Witlox

Orthopedisch chirurg mumc

Bestuur WKO (oud-voorzitter) niet betaald.

 

Bestuur Maastrichtse hockey club niet betaald. Penningmeester oudervereniging OBS Maastricht niet betaald

geen

GEEN

De Witte

Orthopeed Sophia-Erasmus MC

Orthopeed LUMC vanaf 2020

Onderzoeker /epidemioloog

geen

GEEN

Klankbordgroep

 

 

 

 

Becht

Gastdocent (anatomie kinderen) Erasmus MC opleiding gipsverbandmeester (betaald), Lid opleidingscommissie gipsverbandmeester CZO (college zorg opleidingen) (onbetaald)

Geen

geen

GEEN

Oostveen

Penningmeester NBOT vereniging halve dag in de week

 

Orthopedisch (schoen) Technoloog at Centrum Orthopedie Rotterdam 40 uur

Vereniging is onbetaald

Orthopedisch (schoen) technoloog is betaald aanmeten hulpmiddelen voor aan het lichaam van schoenen, kniebrace, korsetten, polsspalken ect.

geen

GEEN

Prins

kinderarts neonatoloog

Geen

geen

GEEN

Vries, de

Wetenschappelijk Medewerker afdeling richtlijnontwikkeling en wetenschap NHG,0,6 fte

extern lid Richtlijn Advies commissie (RAC)

geen directe betaling, vacatiegelden gaan naar NHG

geen

GEEN

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling (VAH) in de werkgroep op te nemen. Het rapport hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VAH en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn of richtlijnmodule in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de NBOT, VAH, NVFK/KNGF, AJN en de VRA via een schriftelijke reactie op het raamwerk en schriftelijke knelpuntenanalyse. Deze zijn besproken in de gehele werkgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De literatuursamenvatting (met de bijbehorende zoekcriteria) is in het Engels geschreven, om internationale uitwisseling van kennis te faciliteren. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin, naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module met algemene uitgangspunten.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor de herziening van deze richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de relevante (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.