Nabehandeling met gipsbroek bij DDH

Laatst beoordeeld: 07-12-2020

Uitgangsvraag

Wat is de optimale nabehandeling met een gipsbroek voor kinderen onder één jaar met DDH en status na gesloten of open heuprepositie?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Hoelang moet de gipsbroek om blijven na een gesloten of open heuprepositie?
  2. Dient de gipsbroek tussendoor vervangen te worden (en zo ja, wanneer)?
  3. Dient er na de gipsbroek aansluitend een spreidvoorziening gegeven te worden?
  4. Welke diagnostische tool heeft de voorkeur bij de controle van de heupen tijdens en na repositie (gesloten of open) in gipsbroek. (Echo, röntgenfoto, artrografie, MRI of CT-scan)?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Behandel een kind na een gesloten of open heuprepositie met een gipsbroek gedurende drie maanden.

 

Bepaal de “safe zone” en positioneer de heup in 90 graden flexie met zoveel abductie als nodig is om de heup stabiel te houden.

 

Wissel de gipsbroek niet standaard halverwege de behandelduur.

 

Aanbeveling-2

Overweeg nabehandeling met een spreidvoorziening tot de leeftijd van één jaar, indien op beeldvorming na afname van de gipsbroek restdysplasie wordt gezien.

 

Aanbeveling-3

Controleer de stand van de heupen tijdens en na de repositie (gesloten of open) in gipsbroek bij voorkeur met een anterieure echo.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Behandelduur nabehandeling met gipsbroek

Er is geen vergelijkende literatuur gevonden over de behandelduur of de nabehandeling na een gipsbroek in kinderen jonger dan één jaar. Eén artikel (Emara, 2019) vergelijkt twee nabehandelingsprotocollen in kinderen ouder dan één jaar na een open repositie.

 

Hierin wordt geen statistisch significant verschil gevonden in re-dislocatie. Naast verschil in duur van behandeling in gips was hier ook een aanzienlijk verschil in behandeling na gips. De groep die één maand gipsbroek kreeg, werd negen tot dertien maanden nabehandeld met een abductiebrace. Daarom is niet zeker of er verschil is en of dit dan met korter gips of langere nabehandeling met brace te maken heeft. Er werden niet meer re-dislocaties gezien.

 

Uit de gevonden literatuur is geen statistisch significant verschil gezien bij de ene studie die behandelduur heeft vergeleken. Daarbij moet opgemerkt worden dat het aantal patiënten zeer gering was en de patiënten ouder dan één jaar. Tevens verschilt de nabehandeling met abductiebrace na de gipsbroek aanzienlijk tussen de twee groepen en dat is een belangrijke confounder.

 

De bewijskracht voor de duur van de gipsbroek na open of gesloten repositie is zeer matig gezien het nagenoeg ontbreken van studies met deze vraagstelling. Het onderzoek dat is gevonden betreft maar een deel van de beoogde patiëntengroep en gaat over oudere kinderen waarbij er een belangrijke confounder is in het behandelprotcol.

 

Historisch lijkt een behandelduur van drie maanden gangbaar, zoals ook in beschrijvende literatuur te vinden is (Tennant, 2016). Daarom adviseert de werkgroep drie maanden gipsbroek na een open of gesloten heuprepositie.

 

Wissel gipsbroek halverwege behandeling

Een andere vraag is of de gipsbroek halverwege de behandeling gewisseld moet worden om hygiënische redenen. Een nadeel is dat een gipswissel onder narcose of sedatie moet gebeuren om de heup goed te kunnen positioneren. Re-dislocatie is een risico hoewel in de literatuur geen aantallen worden beschreven voor re-dislocatie door gipswissel.

 

Gezien de kosten en risico’s van een extra narcose wordt niet geadviseerd om standaard te wisselen.

 

Opnieuw spreidvoorziening na gipsbroek

Nabehandeling na de gipsbroek periode met opnieuw een spreidvoorziening is niet eenduidig. De werkgroep is van mening dat nabehandeling met een spreidvoorziening na de gipsperiode afhankelijk is van de beeldvorming nadat de gipsbroek is verwijderd.

De mate van restdysplasie is hierin sturend. De werkgroep is van mening dat er alleen bij een restdysplasie een spreidvoorziening nodig is om na te behandelen.

 

Geadviseerd wordt dan om nadat het gips af is beeldvorming te doen (echo of röntgenfoto) waar dit beleid op bepaald wordt. Behandelduur is conform behandeling van Graf IIb/IIc DDH; behandelen tot genormaliseerd of tot één jaar.

 

In de literatuursearch werden geen artikelen gevonden met dit onderwerp. Er kan daarom geen onderbouwd antwoord gegeven worden over het effect en de duur en type van de behandeling die de voorkeur heeft.

 

Diagnostische tool voor controle

Er is geen vergelijkende literatuur gevonden die een antwoord kan geven op de vraag: Welke diagnostische tool heeft de voorkeur bij de controle van de heupen tijdens en na repositie (gesloten of open) in gipsbroek. (Echo, röntgen, artrografie, MRI of CT-scan)?

 

Deze richtlijn kan dus alleen een uitspraak doen gebaseerd op expert opinion. Binnen de werkgroep is er een voorkeur om tijdens de procedure van de gesloten repositie gebruik te maken van een anterieure echo, dit wordt ook wel een transiguinale echo genoemd. Afhankelijk van de leeftijd van het kind kan dit ook gebruikt worden voor de follow-up later in de gipsbroek. Het verrichten van een artrografie tijdens de procedure, wanneer de anterieure echo niet beschikbaar is, heeft de voorkeur boven een röntgenopname zonder contrast gezien de beperkte informatie van deze laatste methode.

 

Wanneer er onvoldoende expertise met de anterieure echo is, kan er gekozen worden voor een röntgenfoto, zo nodig aangevuld met een CT-scan of MRI. Wat de stralingsbelasting betreft kan gebruik worden gemaakt van low-dose CT waardoor deze overeenkomt met de stralingsbelasting van een aantal röntgenopnames.

 

Wat de MRI betreft geeft deze meer informatie, maar is een narcose belastend. Afhankelijk van de leeftijd van het kind kan het zijn dat narcose niet nodig is.

 

Gezien het gebrek aan bewijs lijkt het voor de hand liggend om de vorm van beeldvorming tijdens de gipsbroekperiode mede afhankelijk te laten zijn van expertise in het kinderorthopedisch netwerk met DDH behandelteam.

 

Wat de stralingsbelasting betreft kan gebruik worden gemaakt van low-dose CT waardoor deze de gebruikelijke röntgen straling voor een foto nauwelijks overstijgt. De MRI levert zeer veel aanvullende diagnostische informatie op en kan op de leeftijd onder een jaar vaak plaatsvinden na een voeding waardoor een narcose overbodig is. Wanneer een narcose nodig lijkt te zijn is het belangrijk om de voor en tegens van een CT zonder narcose en een MRI met narcose zorgvuldig te overwegen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor ouders is een gipsbroek voor een kortere periode praktischer. De literatuur geeft echter niet voldoende ondersteuning voor de immobilisatieduur. Indien ouders vragen om een gipsbroekwissel moeten risico’s en kosten worden afgewogen.

 

Kosten (middelenbeslag)

Een gipsbroekwissel brengt extra kosten met zich mee: naast materiaal en tijd van arts en gipsverbandmeester ook de operatietijd. Als de wissel onder sedatie gedaan kan worden vallen deze kosten lager uit.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Gezien de ernst van luxatie zal een adequate nabehandeling met een gipsbroek moeten plaatsvinden.

 

Haalbaarheid en implementatie

Geen bijzonderheden, is al grotendeels standaardzorg.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling-1

Historisch, in de beschrijvende literatuur en in de klinische ervaring van de werkgroep, lijkt een gipsbroekbehandelduur van drie maanden te adviseren na een open of gesloten heuprepositie.

 

Omdat de behandeling niet wezenlijk anders is dan de huidige behandeling spelen vier argumenten mee:

  • Kosten van gipsbroekwissel.
  • Risico van extra narcose bij gipsbroekwissel.
  • Adequaatheid van behandeling: eindresultaat: een slechte heup overhouden weegt niet op tegen de baten van een paar weken kortere behandeling.
  • Comfort voor ouders.

 

Gezien de kosten en risico’s van een extra narcose wordt niet geadviseerd om standaard te wisselen na zes weken.

 

Aanbeveling-2

Nabehandeling na de gipsperiode hangt af van beeldvorming nadat de gipsbroek is verwijderd. Wanneer er sprake is van een restdysplasie nabehandelen middels spreidvoorziening.

 

Aanbeveling-3

Tijdens een gesloten repositie bestaat binnen de werkgroep de voorkeur om een anterieure echo te verrichten om de stand van de heup te controleren. Bij twijfel over de juiste positie van de heup is controle op reluxatie nodig. Het controleren van de heup na een gesloten dan wel open repositie vindt bij voorkeur plaats middels een anterieure echo.

Inleiding

Geluxeerde heupen worden gesloten of open gereponeerd als een repositie met een spreidvoorziening niet slaagt. Nabehandeling in gipsbroek is noodzakelijk om de repositie te behouden. Behandelduur is voor zover bekend bij de werkgroep, historisch bepaald en niet met (recente) literatuur onderbouwd. In de klinische praktijk, wordt een behandeltermijn van zes weken, tot drie of vier maanden aangehouden. Een deel van de klinieken wisselt tussentijds de gipsbroek om hygiënische redenen, maar dit staat tegenover een risico op verlies van de repositie. Ook de behandeling na de gipsbroekperiode wisselt: wel of geen spreidvoorziening toepassen na het verwijderen van de gipsbroek.

Conclusies

Duration of spica cast

Grade could not be assessed because there were no comparative studies identified about the duration of the spica cast in patients with stable DDH (Graf IIa-c) younger than one year that reported relevant outcome measures.

 

Diagnostic tool during follow-up

Grade could not be assessed because there were no comparative studies identified about the different diagnostic tools used during follow-up in patients with stable DDH (Graf IIa-c) younger than one year that reported relevant outcome measures.

 

Added value of a Pavlik harness

Very low GRADE

It is unclear whether an abduction brace after a spica cast compared to no brace after spica cast is associated with less re-dislocation of the hip in children under one year who have been treated with an open or closed hip reduction.

 

Sources: (Emara, 2019)

 

Very low

GRADE

It is unclear whether an abduction brace after a spica cast compared to no brace after spica cast is associated with less residual dysplasia in children under one year who have been treated with an open or closed hip reduction.

 

Sources: (Emara, 2019)

Samenvatting literatuur

Description of studies

Emara (2019) performed a retrospective comparative cohort study in children with DDH after an open reduction. The aim of the study was to compare two groups of patients 12-24 months old with different durations of hip spica cast immobilization after open reduction of DDH, with regards to the long-term clinical and radiological outcomes. Patients were included if they had developmental dysplasia of the hip either unilateral or bilateral, aged between one and two years and with an open reduction through anterior approach. Patients with neurological, teratological dislocation, or those having hip dislocation associated with syndromes were excluded from the study. In addition, patients lost in the follow-up before or shorter than six to eight years were also excluded from the study.

 

The intervention consisted of removing of the spica cast after four weeks followed by abduction brace application for 18 hours/day for one month, then 14 hours/day for one month, followed by ten hours/day for one month, and lastly eight hours/day for eight to ten months. In the control group the spica cast was removed after 12 weeks, followed by ambulation/mobilization without brace or other abduction device.

 

A total of 32 patients (38 hips) were included in the intervention group and 24 patients (29 hips) were included in the control group. The mean age in both groups was 16 months. In addition, the percentage of males in the intervention and control group was 34% and 33%, respectively. No prognostic variables were taken into consideration to adjust for possible confounding.

 

Results

Duration of spica cast

There were no comparative studies identified about the duration of the spica cast.

 

Diagnostic tool during follow-up

There were no comparative studies identified about diagnostic tools during follow-up.

 

Added value of a Pavlik harness

1. Re-dislocation of the hip

The study by Emara (2019) reported the Severin Classification after final follow-up. In this classification system, class VI is identified as re-dislocation (Severin, 1941). In the intervention group 81.6% were allocated to class Ia (normal) and 15.8% to class Ib (normal). In the control group 69% were allocated to class Ia, 24.1% to class Ib and 6.9% to class II (moderate deformity of femoral head). Follow up was 11.5 and 12 years. These differences were not statistically significant (p-value= 0.449), therefore there is no difference between developing re-dislocation and the duration of the spica cast.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure re-dislocation of the hip comes from an observational study and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (no correction of confounding factors), applicability (bias due to indirectness because the study population is older) and number of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of very low.

 

2. Residual dysplasia

The study by Emara (2019) reported the Severin Classification after final follow-up. This classification system considers the degree of the center-edge (CE) angle. There were no children in the intervention or control group that had a Severin Classification of III, therefore there were no children with residual dysplasia in both groups.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure residual dysplasia comes from an observational study and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (no correction of confounding factors), applicability (bias due to indirectness because the study population is older) and number of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of very low.

 

In addition, three studies are described that were identified during the literature search and are relevant for this clinical question, however they do not make relevant comparisons and are therefore not added as evidence to the GRADE conclusions.

 

Tennant (2016) followed 120 patients (133 hips) for five years who were younger than two years and underwent closed reduction. The aim of the study was to assess the effectiveness of a protocol involving a standardized closed reduction for the treatment of children with DDH in maintaining reduction. All children were immobilized in a short- leg cast for three months. Follow-up radiographs were taken at six months and one, two, and five years later, and at the latest follow-up. The Tönnis grade, acetabular index, Severin grade and signs of osteonecrosis were recorded. It can be concluded that closed reduction, with concomitant adductor and psoas release when required and the use of a short leg plaster of Paris cast for three months, can produce good mid-term results in children with DDH aged less than two years. This protocol is not recommended for Tönnis 4 hips.

 

Aksoy (2002) retrospectively evaluated 200 hips of 129 patients with the diagnosis of developmental dysplasia of the hip treated with closed reduction and hip spica cast. The mean age of the patients at the time of the reduction was six months (range 2 to 13) and the mean time of immobilization in the cast was 102 days (range 16 to 240). Avascular necrosis was observed in 15% of the hips. According to the McKay criteria and the Severin classification, respectively 82% and 76% of the patients had satisfactory results. The authors concluded that the treatment of developmental dysplasia of the hip with closed reduction and hip spica cast was a relatively safe and effective method.

 

Strömqvist (1989) evaluated 42 children with nonteratological congenital dislocation of the hip (CDH) diagnosed at 2 to 12 months of age. The treatment program for late-diagnosed CDH included skin traction, arthrography, tenotomy of adductor and psoas tendons, and immobilization of the hips in the “frog leg” position with a plaster cast for 8 to 12 weeks, followed by an abduction frame until the acetabular dysplasia normalized. After follow-up, the results showed 38 normal hips and two patients with coxa magna, one of whom had intermittent hip pain.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

1. What are the (un)favorable effects of a shorter spica cast treatment compared to a longer spica cast treatment in children younger than one year who are treated by open or closed reduction for hip dislocation?

 

2. What are the (un)favorable effects of spica cast treatment followed by an abduction device compared to spica cast treatment without a subsequent abduction device in children younger than one year who have been treated by open or closed reduction for hip dislocation?

 

Timing of spica cast

P (patients): children under one year who are treated by open or closed reduction for hip dislocation;

I (intervention): spica cast after surgery, shorter period of plaster (< 12 weeks);

C (control): spica cast after surgery, longer period of plaster ( >12 weeks);

O (outcome): redislocation of the hip, residual dysplasia.

 

Diagnostic tool during follow-up

P (patients): patients with a spica cast after reduction, below one year old;

I (intervention): ultrasound, rontgen, arthrography, MRI or CT-scan;

C (control): other diagnostic tool;

O (outcome): centralization of the hip or clinical outcomes after spica cast.

 

Added value of an abduction device

P (patients): children under one year who have been treated by open or closed reduction for hip dislocation;

I (intervention): spica cast after reduction with an abduction device afterwards;

C (control): spica cast after surgery without an abduction device afterwards;

O (outcome): redislocation of the hip, residual dysplasia.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered both redislocation of the hip and residual dysplasia as critical outcome measures for decision making.

 

A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Elsevier) were searched with relevant search terms until 13th of May 2019 for timing of spica cast and added value of an abduction brace. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 191 hits. Studies were selected based on the following criteria: randomized controlled trials and comparative cohort studies including children and comparing the duration of the spica cast or the added value of the abduction device. Due to the limit availability of relevant literature, publications with a patients older than one year were also considered. Twenty-eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full texts, 27 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.

 

The databases Medline (via OVID) and Embase were searched with relevant search terms until 15th of October 2019 for the diagnostic tool during follow-up. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 132 hits. Studies were selected based on the following criteria: randomized controlled trials (when these are not available then comparative cohort studies), studies including children under one year, and comparing diagnostic tools in children with a spica cast after closed or open reduction. 11 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 11 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.

 

Results

One study (Emara, 2019) was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

  1. Emara, K., Kersh, M. A. A., & Hayyawi, F. A. (2019). Duration of immobilization after developmental dysplasia of the hip and open reduction surgery. International orthopaedics, 43(2), 405-409.
  2. Özdemir, N., & Surat, A. (2002). Treatment of developmental dysplasia of the hip before walking: results of closed reduction and immobilization in hip spica cast. The Turkish journal of pediatrics, 44, 122-127.
  3. Strömqvist, B., & Sundén, G. (1989). CDH diagnosed at 2 to 12 months of age--treatment and results. Journal of pediatric orthopedics, 9(2), 208-212.
  4. Tennant, S. J., Eastwood, D. M., Calder, P., Hashemi-Nejad, A., & Catterall, A. (2016). A protocol for the use of closed reduction in children with developmental dysplasia of the hip incorporating open psoas and adductor releases and a short-leg cast: Mid-term outcomes in 113 hips. The bone & joint journal, 98(11), 1548-1553.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy - otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Research question: Wat is de optimale behandeling met een gipsbroek?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Emara,

2018

Type of study: Level III Retrospective comparative study

 

Setting and country: Not reported

 

Funding and conflicts of interest: The authors declare that they have no conflict of

interest.

Inclusion criteria: patients with developmental dysplasia of

the hip either unilateral or bilateral aging between one and

two years (mean age 16 months) who had open reduction

through anterior approach

 

Exclusion criteria: Patients with neurological, teratological dislocation, or

those having hip dislocation associated with syndromes and patients lost in the follow-up before

or shorter than six to eight years

 

N total at baseline:

Intervention: 32

Control: 24

 

Important prognostic factors2:

For example

age:

I: 16 months (13 – 19)

C: 16 months (14 – 18)

 

Sex:

I: 34.4% M

C: 33.3% M

 

Unilateral:

I: 81.3%

C: 79.2%

 

Groups are comparable at baseline

Describe intervention:

The spica

was removed after four weeks followed by abduction brace

application for 18 hours/day for one month then 14 hours/day

for one month then ten hours/day for one month then eight

hours/day for eight to ten months.

 

 

 

 

Describe control:

Spica cast was removed after 12 weeks then start ambulation with no brace

 

 

Length of follow-up:

± 12 years

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Clinical assessments according to McKay criteria:

I: E = 81.6%, G= 18.4%

C: E = 86.2%, G= 13.8%

P-value: 0.612

 

Radiographic assessment according to Severin classification:

I: Ia= 81.6%, Ib=15.8%

C: Ia= 69%, Ib=24.1%, II= 6,9%

P-value: 0.449

 

Avascular necrosis (AVN):

I: 15.8%

C: 48.3%

P-value: 0.015

 

Complications:

I: 0 hips

C: 5 hips

P-value: 0.029

-

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: Wat is de optimale behandeling met een gipsbroek?

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Emara, 2018

Likely

Unlikely

Likely

Likely

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Gather, 2018

Geen vergelijkende groep

Gans, 2013

Voldoet niet aan de PICO: geen operatie en gipsbroek

Gardner, 2014

Systematisch review; niet onze PICO

Li, 2019

Geen vergelijkende groep

Tuhanioayiu, 2018

Voldoet niet aan de PICO; kinderen te oud

Cai, 2017

Voldoet niet aan de PICO; kinderen te oud

Al-Essa, 2017

Artikel over een vragenlijst onder artsen

Szespesi, 2013

Voldoet niet aan de PICO; geen gipsbroek

Rachblauer, 1994

Voldoet niet aan de PICO; eerste Pavlik en daarna gipsbroek

Liang, 1988

Voldoet niet aan de PICO; kinderen te oud

Tennant, 2016

Voldoet niet aan de PICO; kinderen te oud

Aksoy, 2002

Geen vergelijkende groep

Strömqvist, 1989

Voldoet niet aan de PICO; eerst gips daarna splint

Tennant, 2019

Voldoet niet aan de PICO; geen gipsbroek

Firth, 2018

Voldoet niet aan de PICO; geen gipsbroek

Schur, 2016

Voldoet niet aan de PICO; geen gipsbroek

Gornitzky, 2016

Voldoet niet aan de PICO; Post reduction imaging

Bitar, 2016

Geen vergelijkende groep

Sankar, 2015

Voldoet niet aan PICO; Ilfeld bracing na falen pavlik harness

Farsetti, 2015

Voldoet niet aan de PICO; geen gipsbroek

Madhu, 2013

Voldoet niet aan de PICO; geen gipsbroek

Ucar, 2004

Voldoet niet aan de PICO; geen gipsbroek

Hosalkar, 2003

Voldoet niet aan PICO; wel of geen bar bij spica cast

Smith, 1997

Voldoet niet aan de PICO; Post reduction imaging

Gögüş, 1997

Geen vergelijkende groep

Naumann, 1990

Voldoet niet aan PICO; gips versus Hoffmann-Daimler brace

Weiner, 1980

Voldoet niet aan de PICO; geen gipsbroek

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-12-2020

Laatst geautoriseerd : 07-12-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is de regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)[1]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Nabehandeling gipsbroek

NOV

2020

2024

Eens in vijf jaar

NOV

-


[1] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om een meer uniforme en eenduidige diagnostiek en behandeling te verkrijgen voor kinderen onder één jaar met of met verdenking op DDH.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (een verhoogde kans op) DDH.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen tot de leeftijd van één jaar waarbij het heupgewricht niet goed ontwikkeld is.

 

De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De klankbordgroepleden hebben op het raamwerk en voor de commentaarfase schriftelijke input kunnen leveren voor de richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. M.M.E.H. Witbreuk, orthopedisch chirurg, werkzaam in het OLVG te Amsterdam en Amsterdam UMC, NOV (voorzitter)
  • Dr. C.J.A. van Bergen, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda, NOV
  • Dr. B.J. Burger, orthopedisch chirurg, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Alkmaar, NOV
  • Dr. M.M.H.P. Foreman-van Dongelen, stafarts/heupechoscopiste werkzaam bij Diagnostiek voor U te Eindhoven, AJN
  • Dr. Y.M. den Hartog, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede, NOV
  • Drs. J.H. van Linge, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf ziekenhuis te Delft, NOV
  • R.M. Pereboom, patiëntenvertegenwoordiger, Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling
  • Prof. Dr. S.G.F. Robben, radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC+ te Maastricht, NVvR
  • Dr. M.A. Witlox, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Maastricht UMC+ te Maastricht, NOV
  • Dr. P.B. de Witte, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV

 

Klankbordgroep

  • M.J. Becht, Gipsverbandmeester, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, VGN
  • Ing. S. Oostveen, Orthopedisch Technoloog, werkzaam in Centrum Orthopedie te Rotterdam, NBOT
  • Dr. S.A. (Sandra) Prins, kinderarts, werkzaam in Amsterdam UMC locatie te Amsterdam, NVK
  • L. de Vries, Wetenschappelijk medewerker NHG en huisarts (niet praktiserend), NHG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. F. Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
  • Drs. B.L. de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Witbreuk

Orthopedisch chirurg werkzaam in het OLVG en in het AUMC

voorzitter werkgroep kinderorthopedie tot december 2018, onbetaald

Voorzitter opleidingscommissie onbetaald

Lid van educational committee van de EPOS (European Pediatric Orthopaedic society) onbetaald

 

Bestuurslid ANNA fonds: onbetaald

geen

GEEN

Bergen, van

Orthopedisch chirurg Amphia

Geen die belangenverstrengeling veroorzaken

geen

GEEN

Burger

Orthopedisch chirurg

Opleider orthopedie

Lid Medisch Specialisten Noord West

Voorzitter Wetenschapscommissie Noord West Academie

Bestuurslid Nederlandse Orthpaedische Vereniging

Bestuurslid ANNA fonds: onbetaald

 

Bestuurslid CORAL (centre of orthopaedic research Alkmaar): onbetaald

geen

GEEN

Foreman-van Drongelen

Jeugdarts KNMG

Jeugdgezondheidszorg 0-4

Stafarts/heupechoscopist (vlg. Graf) bij Diagnostiek voor U, eerstelijns diagnostisch centrum.

Eigenaar van Weloverwogen Expertise

 

Gelicenseerd trainer Tijdsurfen

geen

GEEN

den Hartog

Orthopedisch chirurg Medisch Spectrum Twente

geen

geen

GEEN

van Linge

Orthopedisch chirurg fulltime

Commissie balansdruk kwaliteit van FMS betaald met lege gelden. Inmiddels project recent beëindigd. Docent kinderorthopedie huisartseninstituut Erasmus MC betaalt 4 uur per jaar

geen

GEEN

Pereboom

Secretaris vereniging Afwijkende Heupontwikkeling (onbetaald)

geen

geen

GEEN

Robben

Kinderradioloog MUMC

Geen

geen

GEEN

Witlox

Orthopedisch chirurg mumc

Bestuur WKO (oud-voorzitter) niet betaald.

 

Bestuur Maastrichtse hockey club niet betaald. Penningmeester oudervereniging OBS Maastricht niet betaald

geen

GEEN

De Witte

Orthopeed Sophia-Erasmus MC

Orthopeed LUMC vanaf 2020

Onderzoeker /epidemioloog

geen

GEEN

Klankbordgroep

 

 

 

 

Becht

Gastdocent (anatomie kinderen) Erasmus MC opleiding gipsverbandmeester (betaald), Lid opleidingscommissie gipsverbandmeester CZO (college zorg opleidingen) (onbetaald)

Geen

geen

GEEN

Oostveen

Penningmeester NBOT vereniging halve dag in de week

 

Orthopedisch (schoen) Technoloog at Centrum Orthopedie Rotterdam 40 uur

Vereniging is onbetaald

Orthopedisch (schoen) technoloog is betaald aanmeten hulpmiddelen voor aan het lichaam van schoenen, kniebrace, korsetten, polsspalken ect.

geen

GEEN

Prins

kinderarts neonatoloog

Geen

geen

GEEN

Vries, de

Wetenschappelijk Medewerker afdeling richtlijnontwikkeling en wetenschap NHG,0,6 fte

extern lid Richtlijn Advies commissie (RAC)

geen directe betaling, vacatiegelden gaan naar NHG

geen

GEEN

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling (VAH) in de werkgroep op te nemen. Het rapport hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VAH en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn of richtlijnmodule in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de NBOT, VAH, NVFK/KNGF, AJN en de VRA via een schriftelijke reactie op het raamwerk en schriftelijke knelpuntenanalyse. Deze zijn besproken in de gehele werkgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De literatuursamenvatting (met de bijbehorende zoekcriteria) is in het Engels geschreven, om internationale uitwisseling van kennis te faciliteren. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin, naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module met algemene uitgangspunten.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor de herziening van deze richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de relevante (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.