Gesloten heuprepositie bij kinderen met een abductiebeperking

Laatst beoordeeld: 07-12-2020

Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandeling bij een gesloten heuprepositie die belemmerd wordt door een beperkte heupabductie?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:

  • Indien een gesloten heuprepositie belemmerd wordt door een beperkte heupabductie, heeft dan tractie of een adductorentenotomie de voorkeur?

Aanbeveling

Behandel patiënten met Graf D/III/IV DDH, indien een gesloten heuprepositie belemmerd wordt door een beperkte heupabductie, bij voorkeur aanvullend met een adductorentenotomie.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Uit de literatuuranalyse komt één studie naar voren waarin retrospectief wordt beschreven hoeveel kinderen tenotomie en/of tractie hebben ondergaan in combinatie met de gesloten repositie met betrekking tot de genoemde cruciale uitkomstmaten (Carney, 2005).

 

Avasculaire necrose (AVN)

  • Van de kinderen ≤ 12 maanden behandeld met alleen tractie, had één van de twee AVN (50%).
  • Van de kinderen ≤ 12 maanden behandeld met alleen tenotomie, hadden twee van de acht AVN (25%).
  • Van de kinderen ≤ 12 maanden behandeld met tractie én tenotomie, hadden twee van de vijf AVN (40%).
  • Bij kinderen ≤ 12 maanden die geen van beide interventies hadden gehad bij de gesloten repositie, was er sprake van AVN bij drie van de negen (33%).

 

Op basis van deze cijfers zijn er geen klinisch relevante of statistisch significante verschillen tussen adductorentenotomie en tractie, met betrekking tot de prevalentie van het ontwikkelen van AVN.

 

(Rest)dysplasie

De auteurs beschrijven in follow-up acetabulaire dysplasie in 69% van alle kinderen. Voor de groep onder één jaar, kwam restdysplasie voor bij zeven van de dertien (54%) kinderen met repositie onder zes maanden en acht van de elf (73%) met repositie op de leeftijd van zes maanden of ouder. De auteurs vonden geen associaties met tenotomie en/of tractie en restdysplasie in follow-up.

 

Restdysplasie werd beschreven bij:

  • Twee van de twee (100%) kinderen behandeld met tractie.
  • Zes van de acht (75%) kinderen behandeld met adductorentenotomie.
  • Twee van de 5 (40%) kinderen behandeld met tractie én adductorentenotomie.
  • Vijf van de vijf (100%) kinderen zonder additionele interventies ten tijde van repositie.

 

Complicaties en secondaire procedures

Er waren geen data beschikbaar voor de overige cruciale uitkomstmaten.

De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten in de studie van Carney (2005) is gering, mede in verband met kleine aantallen en gebrekkige (en univariate) statistische analyses. Tevens zal confounding by indication een rol hebben gespeeld in deze retrospectieve studie, waar de behandelaars op basis van ervaring en persoonlijke voorkeur kozen voor eventuele tenotomie en/of tractie bij heupluxaties bij DDH.

 

In de overige negen studies die op basis van titel en abstract werden geselecteerd, werd in de full tekst geen vergelijking gemaakt tussen adductorentenotomie en tractie. Echter, een opmerkelijke bevinding in dit literatuuronderzoek was wel, dat in vier studies (Gögüs, 1997; Burgos, 1993; Forlin, 1992; Brougham, 1990) waar 91 tot 100% van alle patiënten met enkele weken tractie werden behandeld, er in 39 tot 79% nog steeds een indicatie was voor een additionele adductorentenotomie.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het belangrijkste doel van tractie en/of adductorentenotomie is het bevorderen van het centraliseren van de heupkop bij DDH met een geluxeerde heup in combinatie met beperkte abductie, en het behouden van de repositie.

 

De adductorentenotomie kan op de operatiekamer plaatsvinden, tijdens de repositie, terwijl de patiënt onder narcose is. De tractiebehandeling houdt enkele dagen of weken tractie in, al dan niet gepaard gaande met een ziekenhuisopname, gevolgd door repositie op de operatiekamer al dan niet in combinatie met adductorentenotomie. Tractiebehandeling leidt daarom tot extra belasting voor patiënt en ouders/verzorgers, zowel fysiek, mentaal, sociaal als op werkgebied.

 

Kosten (middelenbeslag)

Een adductorentenotomie leidt niet tot noemenswaardige additionele kosten of middelenbeslag. De procedure vindt plaats in combinatie met de reeds geïndiceerde repositie onder narcose.

 

Tractiebehandeling kan leiden tot extra middelenbeslag/kosten, in verband met de over het algemeen benodigde ziekenhuisopname en een langer benodigde betrokkenheid, verzorging en eventueel verlof van ouders/verzorgers.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Niet van toepassing.

 

Haalbaarheid en implementatie

De onderzochte interventies zijn beide in Nederland gangbare additionele procedures bij gesloten repositie, in geval van beperkte abductie. Er zijn daarom geen grote belemmerende factoren op het gebied van implementatie van tractie en/of adductorentenotomie.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

In de huidige literatuur, werd geen verschil gevonden in het voorkomen van AVN en/of (rest)dysplasie na tractie of adductorentenotomie bij patiënten met DDH (Graf D, III, of IV) en beperkte abductie.

 

Een adductorentenotomie kan worden uitgevoerd gedurende de al geïndiceerde gesloten repositie op de operatiekamer, en beïnvloedt de verdere (na)behandeling niet.

 

In vier artikelen waarin 91 tot 100% van de patiënten met DDH en een heupluxatie met tractie wordt behandeld, is in 39 tot 79% alsnog een adductorentenotomie uitgevoerd.

 

De belasting voor patiënt en ouders/verzorgers is groter bij tractie dan bij een adductorentenotomie. Ook kan tractie leiden tot extra kosten, aangezien tractiebehandeling over het algemeen gepaard gaat met enkele dagen of weken ziekenhuisopname en/of thuiszorg en een langere periode betrokkenheid en eventueel verlof voor de ouders/verzorgers.

Inleiding

Volgens de huidige consensus binnen de werkgroep Kinderorthopedie, wordt geadviseerd om een gesloten repositie te doen als er na zes tot acht weken in dynamische spreidvoorziening geen centralisatie is. De gesloten repositie wordt vooraf gegaan door tractie of adductorentenotomie als de heupabductie < 50 graden bedraagt. De keuze welke procedure wordt gebruikt, wordt overgelaten aan de behandelaar.

Conclusies

Very low

GRADE

It is unclear whether there is a difference in the incidence of avascular necrosis and residual dysplasia after treatment with traction compared to tenotomy in conjunction with closed reduction of the hip in children younger than one year of age with DDH.

 

Sources: (Carney, 2005)

Samenvatting literatuur

Description of studies

The aim of the retrospective chart review by Carney (2005), was to investigate the association between age and the presence of the ossific nucleus at the time of closed reduction on one hand, and the incidence of acetabular dysplasia and avascular necrosis on the other hand. Medical records of 35 children were reviewed, of whom 24 were 12 months old or younger at the time of closed reduction. Nine of these children had undergone a closed reduction without traction or tenotomy, two had only traction, eight only tenotomy, and five children had had both interventions. The age at closed reduction varied from two to twelve months in the subgroup of 24 patients below one year old, with a follow-up period varying between from 28 and 163 months.

 

Results

Successful reposition

All 24 children of 12 months old or younger had successful reposition.

 

Avascular necrosis (AVN)

In the study by Carney (2005), the following results were found in the follow-up after reduction: AVN occurred in one of two children who had only undergone traction (50%), in two of eight children who had only undergone tenotomy (25%), in two out of five children who had undergone both traction and tenotomy (40%) and in three out of nine children who had not undergone any of the two interventions (33%) at the time of the closed reduction.

 

Residual dysplasia

Residual dysplasia was reported in both of the two children who had only undergone traction (100%), in six of eight children who had only undergone tenotomy (75%), in two out of five children who had undergone both traction and tenotomy (40%) and in all out of five children who had not undergone any of the two interventions (100%) at the time of the closed reduction.

 

Residual dysplasia was present in seven out of 13 (54%) children with reduction below six months of age and 8 out of 11 (73%) children with reduction aged six to twelve months (P=0.34).

 

Secondary procedures

Overall, six children had secondary procedures for persisting residual dysplasia in follow-up. However, there was no description whether this concerned children below the age of 12 months at diagnosis, or whether they had undergone tenotomy and/or traction.

 

Other complications

Besides AVN, no other complications were described (e.g. femoral nerve neuropathy).

 

Level of evidence of the literature

The initial quality of evidence regarding the outcomes AVN and residual dysplasia was low, based on the observational design, and was downgraded by one level because of study limitations (risk of bias, no corrections for confounders and confounding by indication).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

If closed reduction in DDH is restricted by limited hip abduction, is traction or adductor tenotomy the preferable procedure to facilitate successful reduction?

 

P: (patients) patients with DDH Graf D/III/IV, below one year old, without centralization of the femoral head after treatment with an abduction device;

I: (intervention) closed reduction combined with adductor tenotomy;

C: (control) traction followed by closed reduction;

O: (outcome measures) successful reduction/reposition, open reduction/reposition, residual dysplasia, acetabular index, complications (including avascular necrosis (AVN), femoral neurapraxia), secondary procedures.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered successful reduction/reposition as a critical outcome measure for decision making; and secondary procedures and complications (including avascular necrosis, femoral neuropathy) were considered important outcome measures for decision making.

 

A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 25th of April 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 41 hits. Studies were selected based on the following criteria (a) patients below one year old with DDH; (b) closed reduction with or without traction and/or tenotomy; (c) at least one of the selected outcome measures was reported.

 

Ten studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full texts, nine studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.

 

Results

One study (Carney, 2005) was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

  1. Brougham, D. I., Broughton, N. S., Cole, W. G., & Menelaus, M. B. (1990). Avascular necrosis following closed reduction of congenital dislocation of the hip. Review of influencing factors and long-term follow-up. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 72(4), 557-562.
  2. Burgos-Flores, J., Ocete-Guzman, G., Gonzalez-Herranz, P., Hevia-Sierra, E., & Amaya-Alarcon, S. (1993). Factors responsible for the development of avascular necrosis secondary to the treatment of congenital dislocation of the hip. International orthopaedics, 17(5), 305-307.
  3. Carney, B. T., Rogers, M., & Minter, C. L. (2005). Reliability of acetabular measures in developmental dysplasia of the hip. Journal of surgical orthopaedic advances, 14(2), 73-76.
  4. Forlin, E., Choi, I. H., Guille, J. T., Bowen, J. R., & Glutting, J. (1992). Prognostic factors in congenital dislocation of the hip treated with closed reduction. The importance of arthrographic evaluation. The Journal of bone and joint surgery. American volume, 74(8), 1140-1152.
  5. Göğüş, M. T., Aksoy, M. C., Atay, O. A., Acaroğlu, R. E., & Surat, A. (1997). Treatment of congenital dislocation of the hip. Results of closed reduction and immobilization in the hip spica cast. The Turkish journal of pediatrics, 39(4), 499-503.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Carney,

2005

Type of study:

retrospective chart review

 

Setting and country: Shriners Hospital for children, Lexington, KY

USA

 

Funding and conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria:

unilateral developmental dislocation of the hip, closed reduction under general anaesthesia

 

Exclusion criteria: not reported

 

N total at baseline: 35

≤12 months: 24

Intervention (traction only): 2

Control (tenotomy only): 8

Both: 5

None: 9

 

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

traction

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

adductor longus tenotomy

Length of follow-up: Mean 91 months

 

 

Loss-to-follow-up:

NA

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

AVN in 1/2 children after traction only

AVN in 2/8 children after tenotomy only

AVN in 2/5 children after both

AVN in 3/9 children after closed reposition without traction or tenotomy

Results only presented here for children ≤12 months

 

Research question in this study was about association between age at reduction and the presence of the ossific nucleus as prognostic factors acetabular dysplasia and AVN as outcomes

 

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Carney, 2005

likely

unclear

unclear

likely

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Walton, 2018

Protocol voor systematische review

Barakat 2017

Populatie voldoet niet aan PICO

Tennant 2016

Populatie voldoet niet aan PICO

Tschauner 2011

Populatie voldoet niet aan PICO

Rejholec 2001

Populatie voldoet niet aan PICO; geen tenotomie

LangenskiÃld 2000

Geen vergelijking tussen tractie en tenotomie

Gögüs 1997

Geen vergelijking tussen tractie en tenotomie

Burgos-Flores 1993

Predictie van ongunstige uitkomst gesloten repositie

Forlin 1992

Predictie van ongunstige uitkomst gesloten repositie

Brougham 1990

Predictie van ongunstige uitkomst gesloten repositie

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-12-2020

Laatst geautoriseerd : 07-12-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is de regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Gesloten heurepositie

NOV

2020

2025

Eens in de vijf jaar

NOV

Eventuele wijziging van behandelmogelijkheden

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om een meer uniforme en eenduidige diagnostiek en behandeling te verkrijgen voor kinderen onder één jaar met of met verdenking op DDH.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (een verhoogde kans op) DDH.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen tot de leeftijd van één jaar waarbij het heupgewricht niet goed ontwikkeld is.

 

De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De klankbordgroepleden hebben op het raamwerk en voor de commentaarfase schriftelijke input kunnen leveren voor de richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. M.M.E.H. Witbreuk, orthopedisch chirurg, werkzaam in het OLVG te Amsterdam en Amsterdam UMC, NOV (voorzitter)
  • Dr. C.J.A. van Bergen, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda, NOV
  • Dr. B.J. Burger, orthopedisch chirurg, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Alkmaar, NOV
  • Dr. M.M.H.P. Foreman-van Dongelen, stafarts/heupechoscopiste werkzaam bij Diagnostiek voor U te Eindhoven, AJN
  • Dr. Y.M. den Hartog, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede, NOV
  • Drs. J.H. van Linge, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf ziekenhuis te Delft, NOV
  • R.M. Pereboom, patiëntenvertegenwoordiger, Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling
  • Prof. Dr. S.G.F. Robben, radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC+ te Maastricht, NVvR
  • Dr. M.A. Witlox, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Maastricht UMC+ te Maastricht, NOV
  • Dr. P.B. de Witte, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV

 

Klankbordgroep

  • M.J. Becht, Gipsverbandmeester, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, VGN
  • Ing. S. Oostveen, Orthopedisch Technoloog, werkzaam in Centrum Orthopedie te Rotterdam, NBOT
  • Dr. S.A. (Sandra) Prins, kinderarts, werkzaam in Amsterdam UMC locatie te Amsterdam, NVK
  • L. de Vries, Wetenschappelijk medewerker NHG en huisarts (niet praktiserend), NHG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. F. Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
  • Drs. B.L. de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Witbreuk

Orthopedisch chirurg werkzaam in het OLVG en in het AUMC

voorzitter werkgroep kinderorthopedie tot december 2018, onbetaald

Voorzitter opleidingscommissie onbetaald

Lid van educational committee van de EPOS (European Pediatric Orthopaedic society) onbetaald

 

Bestuurslid ANNA fonds: onbetaald

geen

GEEN

Bergen, van

Orthopedisch chirurg Amphia

Geen die belangenverstrengeling veroorzaken

geen

GEEN

Burger

Orthopedisch chirurg

Opleider orthopedie

Lid Medisch Specialisten Noord West

Voorzitter Wetenschapscommissie Noord West Academie

Bestuurslid Nederlandse Orthpaedische Vereniging

Bestuurslid ANNA fonds: onbetaald

 

Bestuurslid CORAL (centre of orthopaedic research Alkmaar): onbetaald

geen

GEEN

Foreman-van Drongelen

Jeugdarts KNMG

Jeugdgezondheidszorg 0-4

Stafarts/heupechoscopist (vlg. Graf) bij Diagnostiek voor U, eerstelijns diagnostisch centrum.

Eigenaar van Weloverwogen Expertise

 

Gelicenseerd trainer Tijdsurfen

geen

GEEN

den Hartog

Orthopedisch chirurg Medisch Spectrum Twente

geen

geen

GEEN

van Linge

Orthopedisch chirurg fulltime

Commissie balansdruk kwaliteit van FMS betaald met lege gelden. Inmiddels project recent beëindigd. Docent kinderorthopedie huisartseninstituut Erasmus MC betaalt 4 uur per jaar

geen

GEEN

Pereboom

Secretaris vereniging Afwijkende Heupontwikkeling (onbetaald)

geen

geen

GEEN

Robben

Kinderradioloog MUMC

Geen

geen

GEEN

Witlox

Orthopedisch chirurg mumc

Bestuur WKO (oud-voorzitter) niet betaald.

 

Bestuur Maastrichtse hockey club niet betaald. Penningmeester oudervereniging OBS Maastricht niet betaald

geen

GEEN

De Witte

Orthopeed Sophia-Erasmus MC

Orthopeed LUMC vanaf 2020

Onderzoeker /epidemioloog

geen

GEEN

Klankbordgroep

 

 

 

 

Becht

Gastdocent (anatomie kinderen) Erasmus MC opleiding gipsverbandmeester (betaald), Lid opleidingscommissie gipsverbandmeester CZO (college zorg opleidingen) (onbetaald)

Geen

geen

GEEN

Oostveen

Penningmeester NBOT vereniging halve dag in de week

 

Orthopedisch (schoen) Technoloog at Centrum Orthopedie Rotterdam 40 uur

Vereniging is onbetaald

Orthopedisch (schoen) technoloog is betaald aanmeten hulpmiddelen voor aan het lichaam van schoenen, kniebrace, korsetten, polsspalken ect.

geen

GEEN

Prins

kinderarts neonatoloog

Geen

geen

GEEN

Vries, de

Wetenschappelijk Medewerker afdeling richtlijnontwikkeling en wetenschap NHG,0,6 fte

extern lid Richtlijn Advies commissie (RAC)

geen directe betaling, vacatiegelden gaan naar NHG

geen

GEEN

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling (VAH) in de werkgroep op te nemen. Het rapport hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VAH en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn of richtlijnmodule in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de NBOT, VAH, NVFK/KNGF, AJN en de VRA via een schriftelijke reactie op het raamwerk en schriftelijke knelpuntenanalyse. Deze zijn besproken in de gehele werkgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De literatuursamenvatting (met de bijbehorende zoekcriteria) is in het Engels geschreven, om internationale uitwisseling van kennis te faciliteren. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin, naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module met algemene uitgangspunten.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor de herziening van deze richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de relevante (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.