Behandeling van stabiele DDH

Laatst beoordeeld: 07-12-2020

Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandeling en follow-up van stabiele DDH (Graf type IIa, IIb en IIc)?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Indien behandeling, wat zijn de voorwaarden voor de keuze en duur voor welke spreidvoorziening?
  2. Wat is de optimale frequentie en methodiek van follow-up controles, ter beoordeling van normalisatie van het heupgewricht?
  3. Wat zijn de criteria om te stoppen met de spreidvoorziening?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Voer initieel een afwachtend beleid bij kinderen van drie maanden oud met de diagnose stabiele DDH.

 

Start met een spreidvoorziening als de heup echografisch niet verbetert na zes weken of niet normaliseert na twaalf weken.

 

Aanbeveling-2

Kies bij behandeling van een kind onder de zes maanden met stabiele DDH op herhaalde echografie voor de Pavlik-bandage als spreidvoorziening. Behandel kinderen boven zes maanden met een ander type spreidvoorziening als het kind de Pavlik niet meer goed verdraagt.

 

Aanbeveling-3

Controleer kinderen onder één jaar met stabiele DDH iedere zes weken met echografisch onderzoek, totdat de heup is genormaliseerd.

 

Controleer met voor-achterwaartse röntgenfoto’s van het bekken als echografisch onderzoek volgens Graf technisch niet meer goed uitvoerbaar is (i.e. te grote ossificatiekern, meestal vanaf de leeftijd van ongeveer negen maanden).

 

Aanbeveling-4

Staak de spreidvoorziening bij normalisatie van de heup of bij een leeftijd van één jaar.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Eén gerandomiseerde studie (Rosendahl, 2010) onderzocht het effect van een initieel afwachtend beleid vergeleken met direct starten met behandeling door middel van een Frejka kussen in 128 pasgeborenen met stabiele DDH (alfahoek 43 tot 49 graden). Na zes weken werd een controle echografie gemaakt. In de groep waarin initieel een afwachtend beleid werd gevoerd, werd alsnog behandeling gestart indien de heup echografisch niet genormaliseerd was. Dit was het geval in 47% van de 64 kinderen in de afwachtend beleid groep. Er werd dus in meer dan de helft van de kinderen onnodige behandeling voorkomen. Na één jaar was er op de röntgenfoto’s geen verschil in acetabulaire hoek tussen beide groepen (beide gemiddeld 24,2°). In een vervolgpublicatie (Bruras, 2011) van deze gerandomiseerde studie werd 6 jaar follow-up onderzocht in 83 patiënten (65%). De acetabulaire hoek was gemiddeld 14,7° in de behandelgroep vergeleken met 13,9° in de controlegroep (verschil niet statistisch significant). Ook de center-edge hoek verschilde niet significant tussen de groepen. Geen enkele heup vertoonde aanwijzingen voor avasculaire necrose. Operatieve behandeling door middel van een Salter osteotomie was geïndiceerd in één heup uit de behandelgroep.

 

Twee prospectieve, vergelijkende (niet gerandomiseerde) studies (Wood, 2000; Kim, 2019) vergeleken een spreidvoorziening met afwachtend beleid in kinderen met dysplastische, stabiele heupen. Wood (2000) onderzocht 44 kinderen van twee tot zes weken oud met 63 aangedane heupen. Op röntgenfoto’s na drie maanden en twee jaar werd geen verschil gevonden in de acetabulaire hoek tussen de groepen. Kim (2019) onderzocht 80 kinderen tussen één en twaalf weken oud met 107 stabiele, dysplastische heupen. Na twee jaar was er geen statistisch significant verschil in acetabulaire hoek tussen de groep die behandeld was met een Pavlik-bandage en de groep waarin een afwachtend beleid werd gevoerd. Een kanttekening bij bovenstaande studies is dat de geïncludeerde kinderen jonger waren dan die in de Nederlandse situatie, waar ze meestal op de leeftijd van drie maanden gescreend worden.

 

Naast de beschreven studies die geïncludeerd zijn in deze module van de richtlijn zijn er nog andere die bovenstaande bevindingen benadrukken. Een recente Nederlandse gerandomiseerde studie (Pollet 2020) onderzocht 104 kinderen van drie maanden oud met Graf type IIb of IIc DDH. Vijfenvijftig heupen werden behandeld met een Pavlik-bandage en 49 heupen werden actief gemonitord. Op echografie na zes en twaalf weken werd er geen statistisch significant verschil gevonden in de alfahoek. Tien patiënten (20%) in de controlegroep werden alsnog behandeld met een Pavlik-bandage na zes en twaalf weken vanwege persisterende dysplasie. Op röntgenfoto’s na negen maanden en 2,5 jaar werd geen verschil in restdysplasie gezien tussen de groepen. Een recente literatuurreview (Sakkers, 2018) naar het natuurlijk beloop van 13.561 dysplastische heupen onder zes maanden onderschrijft deze bevindingen: 80 tot 100% van de heupen die geclassificeerd waren als Graf type IIa-c normaliseerde zonder interventie.

 

Al met al lijkt er voldoende bewijs te bestaan om te concluderen dat een initieel afwachtend beleid bij stabiele dysplastische heupen (Graf type IIa-c) gerechtvaardigd is. Hiermee wordt onnodige behandeling voorkomen in het merendeel (53 tot 80%) van de kinderen, zonder verhoogd risico van restdysplasie. Een beperkte abductie van de aangedane heup kan een overweging zijn voor wél starten met een spreidvoorziening. Dit kan de werkgroep niet onderbouwen met literatuur, dit is overeenkomstig met consensus vanuit de WKO over dit onderwerp.

 

Er kon één artikel worden geïncludeerd over de vraag wanneer te staken met een spreidvoorziening. Westacott (2014) beschreef een retrospectieve studie naar het direct staken versus geleidelijk afbouwen van de Pavlik-bandage bij normalisatie van de heup. Bij 48 kinderen van een centrum werd de bandage direct gestaakt, terwijl bij 80 kinderen van een ander centrum geleidelijk werd afgebouwd in vier weken. Er werd geen significant verschil gevonden in restdysplasie (gemiddeld verschil acetabulaire hoek 10) tussen de groepen na één (n = 30 respectievelijk 50) en twee jaar (n = 11 respectievelijk 35).

 

De bewijskracht van restdysplasie als uitkomstmaat van de eerste PICO (spreidvoorziening versus afwachtend beleid) komt van gerandomiseerde studies en begint daarom hoog. De bewijskracht werd verlaagd met twee niveaus vanwege studiebeperkingen (inadequate blindering) en lage aantallen geïncludeerde patiënten. Hierdoor wordt de bewijskracht van de bevindingen redelijk.

 

Ten aanzien van de tweede en derde PICOs werden geen vergelijkende studies gevonden die voldeden aan de vragen. Derhalve worden de keuzes in deze module van de richtlijn (voor wat betreft type spreidvoorziening, frequentie van follow-up) gebaseerd op niet-vergelijkende studies, klinische ervaring en consensus.

 

De bewijskracht van restdysplasie als uitkomstmaat van de laatste PICO (staken van de behandeling bij normalisatie van de heup) komt van een observationele studie en begint daarom laag. De bewijskracht werd verlaagd met een niveau vanwege studiebeperkingen (inadequate follow-up). Hierdoor wordt de bewijskracht van de bevindingen zeer laag.

 

Te verwachten nadelen van behandeling met een spreidvoorziening zijn onder andere n. femoralis neuropathie, zogenaamde Pavlik disease en avasculaire necrose van de heupkop. Daarentegen zou onderbehandeling in de groepen waarin een afwachtend beleid werd gevoerd theoretisch kunnen leiden tot toename van dysplasie of zelfs (sub-)luxatie van de heup. In de beschreven studies (Wood, 2000; Rosendahl, 2010; Brurås, 2011; Kim, 2019; Pollet, 2020) is echter geen enkele complicatie gerapporteerd in beide groepen. Tevens is er slechts één operatieve ingreep beschreven in alle studies, dit was een Salter bekkenosteotomie in een kind van vijf jaar oud dat oorspronkelijk in de behandelgroep was gerandomiseerd (Bruras, 2011). Deze belangrijke uitkomstmaten lijken dus op basis van de literatuur niet van invloed te zijn op de besluitvorming rondom al of niet behandelen van stabiele DDH.

 

De keuze voor het type spreidvoorziening kan niet goed gebaseerd worden op de literatuur. Deze keuze zal dus gemaakt moeten worden aan de hand van draagcomfort, verzorgbaarheid van het kind en kosten. De Pavlik-bandage is de meest gebruikte spreidvoorziening bij jonge kinderen, tot ongeveer zes tot negen maanden oud. Voordelen van de Pavlik-bandage zijn dat het kind de benen kan bewegen in een gunstige heuppositie en niet gefixeerd wordt, in tegenstelling tot veel andere spreidvoorzieningen. Nadeel is dat de kinderen vanaf zes tot negen maanden vaak te sterk worden voor de Pavlik-bandage, zich eruit werken of de bandjes los maken. In Nederland wordt om die reden vaak overgestapt op een andere spreidvoorziening, bijvoorbeeld het type Camp. Dit is voordeliger voor de oudere kinderen omdat deze beter blijft zitten en derhalve de therapietrouw verhoogt.

 

De frequentie van follow-up bij stabiele DDH is niet getoetst in vergelijkende studies. Hoge frequenties hebben als nadeel veel ziekenhuisbezoeken en echografische onderzoeken. Lage frequenties hebben als nadeel dat het kind mogelijk langer dan nodig wordt behandeld, omdat de heup tussentijds reeds genormaliseerd zou kunnen zijn of dat verslechtering laat gedetecteerd wordt. We moeten dus een juiste middenweg vinden. Een termijn van zes weken tussen controles lijkt een redelijke balans te zijn tussen enerzijds een te verwachte echografische verbetering van de heup en anderzijds een te lange behandelduur wanneer de controles verder uit elkaar liggen.

 

De controles bestaan uit een polikliniekbezoek in combinatie met beeldvormend onderzoek. Bij jonge kinderen heeft beeldvorming middels echografie de voorkeur, gezien de betrouwbaarheid van het onderzoek en afwezigheid van stralenbelasting. Wanneer de heup moelijker echografisch af te beelden wordt, kunnen vanaf ongeveer negen maanden röntgenfoto’s worden geadviseerd. Een voorachterwaartse bekkenfoto met de benen recht is bij stabiele DDH voldoende om de mate van dysplasie te kunnen beoordelen. Een aanvullende Lauenstein opname kan nuttig zijn bij forse restdysplasie of instabiliteit van het heupgewricht.

 

Voor wat betreft staken van de behandeling bij normalisatie van de heup wordt in het artikel van Westacott (2014), naast restdysplasie, ook geen verschil gevonden in de overige uitkomstmaten (complicaties, operatieve ingrepen). Deze bevindingen zijn in lijn met de klinische ervaringen van de werkgroepleden. Een afbouwperiode van de spreidvoorziening lijkt op basis van deze gronden dus geen aanvullende waarde te hebben.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor het kind zelf zal wel behandelen of actief monitoren meestal geen verschil maken in het dagelijks leven. Voor ouders van kinderen met DDH zal een afwachtend beleid echter spannend zijn. Mogelijk bestaat de gedachte dat de heup direct behandeld moet worden om verslechtering te voorkomen. Derhalve zal goede uitleg aan de ouders nodig zijn over de achtergronden van een initieel afwachtend beleid. Aan de andere kant kleven aan een spreidvoorziening ook nadelen, zoals in de verzorging van het kind en hygiëne. Indien deze behandeling voorkomen kan worden, levert dit dus voordelen op voor de ouders.

 

De keuze voor het type spreidvoorziening zal (bij gelijke effectiviteit) voornamelijk bepaald worden door draagcomfort en verzorgbaarheid van het kind en daarmee een optimale therapietrouw. De mogelijkheid de benen te bewegen is een voordeel van de Pavlik-bandage. Ook het vervoeren en voeden van een kind is gemakkelijker in deze bandage, omdat de heupen niet gedwongen geabduceerd worden.

 

Frequentie van controles zullen voor ouders idealiter zo min mogelijk als nodig zijn. Frequente controles brengen reiskosten, ziekenhuisbezoeken en opnemen van vrije dagen met zich mee. Aan de andere kant willen ouders graag op de hoogte blijven van de ontwikkeling van de DDH en het kind niet langer dan nodig behandelen.

 

Ouders en kind zullen waarschijnlijk geen voordeel zien van een afbouwperiode van de spreidvoorziening na normalisatie van de heup als hier geen goede argumentatie voor is.

 

Kosten (middelenbeslag)

Wanneer wordt gekozen voor een afwachtend beleid van stabiele DDH zal in de minderheid (20 tot 47%) van de patiënten alsnog behandeling nodig zijn na echografische controle in de follow-up. Dit beleid zal dus in de meerderheid van de gevallen een kostenbesparing opleveren voor de gezondheidszorg.

 

Er zijn kleine verschillen in kosten tussen de verschillende spreidvoorzieningen, dit kan ook verschillen tussen ziekenhuizen en contracten met verzekeraars.

 

Hoogfrequente controles zullen uiteraard hogere kosten met zich meebrengen dan spaarzame controles.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholder

Er zijn voor dit aspect geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming.

 

Haalbaarheid en implementatie

Ten aanzien van het voeren van een afwachtend beleid bij de diagnose stabiele DDH, zou het bezwaar kunnen zijn dat toch starten met behandeling door middel van een spreidvoorziening een veilige keuze is waardoor mogelijk verslechtering van de heup kan worden voorkomen. Uit de literatuur blijkt echter met voldoende bewijskracht dat een afwachtend beleid gerechtvaardigd is in de eerste fase, aangezien een groot deel van de heupen normaliseert zonder interventie en er geen verhoogd risico van restdysplasie is beschreven in de groep die alleen actief gemonitord wordt.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling-1

Er is geen verhoogd risico van restdysplasie na één tot zes jaar follow-up bij kinderen met stabiele DDH (Graf type IIa-c) die initieel actief gemonitord worden, vergeleken met directe behandeling door middel van een spreidvoorziening. Overbehandeling kan in de meerderheid worden voorkomen wanneer voor deze strategie wordt gekozen.

 

Aanbeveling-2

De literatuur is onduidelijk voor wat betreft het type spreidvoorziening de voorkeur heeft voor deze groep. De Pavlik-bandage is de meest gebruikte spreidvoorziening bij jonge kinderen. Voordelen van de Pavlik-bandage zijn dat het kind de benen kan bewegen in een gunstige heuppositie en niet gefixeerd wordt, in tegenstelling tot veel andere spreidvoorzieningen. Nadeel is dat de kinderen vanaf zes tot negen maanden vaak te sterk worden voor de Pavlik-bandage, zich eruit werken of de bandjes los maken. In Nederland wordt om die reden vaak overgestapt op een andere spreidvoorziening, bijvoorbeeld het type Camp. Voordeel voor de oudere kinderen is dat deze beter blijft zitten en derhalve de therapietrouw verhoogt.

 

Aanbeveling-3

Bij de argumentatie voor hoogfrequente versus laagfrequente follow-up van kinderen met stabiele DDH (Graf type IIa-c) moet de afweging gemaakt worden tussen enerzijds belasting voor de ouders en gezondheidszorg (bij hoogfrequente follow-up) en anderzijds te langdurige behandeling (bij laagfrequente follow-up).

 

Aanbeveling-4

In één vergelijkende studie (Westacott, 2014) is geen verschil gevonden in uitkomst (restdysplasie, AVN, vervolginterventies, andere complicaties) tussen direct staken van Pavlik-bandage vergeleken met het geleidelijk afbouwen na normalisatie van het heupgewricht. Dit komt overeen met de klinische ervaring van de werkgroep. Vanaf de leeftijd van één jaar neemt de therapietrouw van de spreidvoorziening af vanwege de ontwikkeling van het kind en is verdere behandeling met een spreidvoorziening in de ervaring van de werkgroep niet zinvol. Bovendien heeft lopen een gunstige invloed op de ontwikkeling van het heupgewricht.

Inleiding

In Nederland is nog geen eenduidig beleid rondom de optimale diagnostiek, behandeling en follow-up van DDH. Stabiele wordt echografisch geclassificeerd als Graf type IIa, IIb en IIc. Momenteel wordt alleen behandeling aanbevolen middels spreidvoorziening tot maximaal het eerste levensjaar bij een bewegingsbeperking in abductie of niet verbeterende waardes van de alfahoek bij herhaalde echografie. Eenduidig bewijs hiervoor lijkt echter vooralsnog te ontbreken. In sommige instellingen wordt derhalve direct gestart met een spreidvoorziening bij de diagnose stabiele DDH (type Graf IIa-c), terwijl in andere instellingeninitieel een expectatief beleid wordt gevoerd en na zes weken wordt gecontroleerd met echografie. De uitdaging is overbehandeling te voorkomen, maar ook het risico van late nadelige gevolgen te verkleinen.

 

Meestal wordt gekozen voor een Pavlik-bandage bij jonge kinderen in verband met draagcomfort en goede resultaten in de literatuur. Het is echter onbekend wat het effect hiervan is ten opzichte van andere spreidvoorzieningen. Daarnaast is het onduidelijk hoe vaak en hoe lang de patiënten gevolgd moeten worden. Tot slot is de vraag of de behandeling direct gestaakt kan worden wanneer de heup genormaliseerd is of dat de spreidvoorziening geleidelijk afgebouwd moet worden.

Conclusies

PICO 1: watchful waiting compared to abduction treatment

Moderate

GRADE

There is probably no difference in residual dysplasia at one year follow-up between treatment with an abduction brace compared to watchful waiting in patients under one year with stable DDH.

 

Sources: (Rosendahl, 2010)

 

Very low

GRADE

It is unclear whether treatment with an abduction brace compared to watchful waiting is associated with residual dysplasia at two years of follow-up in patients under one year with stable DDH.

 

Sources: (Kim, 2019; Wood, 2000)

 

Moderate

GRADE

There is probably no difference in residual dysplasia at six years follow-up between treatment with an abduction brace compared to watchful waiting in patients under one year with stable DDH.

 

Sources: (Brurås, 2011)

 

Moderate

GRADE

There is probably no difference in complications between treatment with an abduction brace compared to watchful waiting in patients under one year with stable DDH.

 

Sources: (Rosendahl, 2010; Brurås, 2011)

 

Moderate

GRADE

There is probably no difference in the number of surgeries between treatment with an abduction brace compared to watchful waiting in patients under one year with stable DDH.

 

Sources: (Brurås, 2011)

 

PICO 2: Pavlik harness compared to other abduction treatment

GRADE could not be assessed because there were no comparative studies identified about the effectiveness of different abduction braces in patients with stable DDH (Graf IIa-c) younger than one year that reported relevant outcome measures.

 

PICO 3: frequency of monitoring

GRADE could not be assessed because there were no comparative studies identified about the frequency of monitoring treatment in patients with stable DDH (Graf IIa-c) younger than one year.

 

PICO 4: Immediate discontinuation compared to “weaning” the abduction treatment

Very low

GRADE

It is unclear whether weaning of the Pavlik harness compared to discontinuing the harness is associated with residual dysplasia in patients under one year with normalised stable DDH.

 

Sources: (Westacott, 2014)

 

Very low

GRADE

It is unclear whether weaning of the Pavlik harness compared to discontinuing the harness is associated with more complications in patients under one year with normalised stable DDH (Graf types IIa-c).

 

Sources: (Westacott, 2014)

 

Very low

GRADE

It is unclear whether weaning of the Pavlik harness compared to discontinuing the harness is associated with more surgeries in patients under one year with normalised stable DDH.

 

Sources: (Westacott, 2014)

Samenvatting literatuur

Description of studies

PICO 1: watchful waiting compared to abduction treatment

Kim (2019) performed a prospective cohort study in infants diagnosed with stable ultrasonic dysplasia. The purposes of this study were to assess the treatment patterns of eight paediatric orthopaedic surgeons for stable ultrasonic dysplasia at a tertiary referral center and to determine the outcomes of patients treated with a Pavlik harness or observation at a 2-year follow-up period. Inclusion criteria were infants aged ≤ 12 weeks at presentation with at least three or more months of follow-up, normal hip examination, and ultrasonic hip dysplasia defined as having an alpha angle between 40° and 55° and femoral head coverage (FHC) between 10% and 50%. Patients with underlying syndromes, teratologic abnormalities, or who received previous treatment for DDH were excluded. The intervention consisted of treatment with a Pavlik harness and the control consisted of observation.

 

A total of 65 hips were included in the intervention group and 42 hips were included in the control group. The percentage of females in the intervention and control group was 88% and 89%, respectively.

 

Rosendahl (2010) performed a randomized controlled trial in newborns with mildly dysplastic hips. The aim of the study was to examine whether these hips would benefit from early treatment, as compared with watchful waiting. Patients were eligible if mild dysplasia in one or both hips was identified on the hip ultrasound. Infants with dislocated, dislocatable, or severely dysplastic hips were excluded from this study because these infants warrant immediate treatment. The intervention consisted of immediate abduction splinting treatment for at least 6 weeks using a Frejka pillow splint with sonographic follow-up. The control consisted of receiving active sonographic surveillance but no treatment before six weeks of age. The long-term outcomes of this study were described by Brurås (2011). A total of 64 patients were included in the intervention group and 64 patients were included in the control group. The percentage of females in the intervention and control group was 64% and 84%, respectively.

 

Wood (2000) performed a prospective cohort study in children with stable but dysplastic hips. This study was carried out to determine the outcome of children aged from two to six weeks with dysplastic but stable hips, treated with either abduction splintage or by observation alone. All infants born in the Oxford region considered at risk of DDH or with an abnormal postnatal examination were referred to the research clinic for review between ages two and six weeks. The intervention consisted of treatment with an abduction splintage and the control consisted of observation.

 

A total of 25 babies (32 hips) were included in the intervention group and 19 babies (25 hips) were included in the control group.

 

PICO 2: Pavlik harness compared to other abduction treatment

There were no comparative studies that examined different abduction braces in children with DDH and reported relevant outcome measures.

 

PICO 3: frequency of monitoring

There were no comparative studies that examined different follow-up frequencies in children with DDH.

 

PICO 4: Immediate discontinuation compared to “weaning” the abduction treatment

Westacott (2014) performed a retrospective cross-centre study in children diagnosed with DDH at less than six months of age. The aim of the study was to investigate whether there is a clinical or radiological difference in outcome and rate of complications between immediate cessation of Pavlik harness treatment and gradual weaning, after normalization with ultrasound in follow-up. The inclusion criteria were any child without associated birth defects or neuromuscular conditions treated by the Pavlik harness for DDH diagnosed at less than six months of age in whom no other treatment had been attempted previously. The intervention consisted of weaning the harness treatment over a four week period (one hour out of harness per day during the first week, then two hours the second week, four hours in the third week and eight hours in the final week), after which the harness was removed. The control consisted of discontinuing the harness immediately with no weaning period. A total of 80 children were included in the intervention group and 48 children were included in the control group. In the intervention group, the ultrasonic alpha angle was 50-59 degrees in 39 hips, 43 to 49 degrees in 23 hips and < 43 degrees in 13 hips (16%). In the control group, the alpha angle was 50 to 59 degrees in 29 hips, 43 to 49 degrees in 10 hips and < 43 degrees in 9 hips (19%).

 

Results

PICO 1: watchful waiting compared to abduction treatment

1.Residual dysplasia (acetabular angle) at one year follow-up

There was one study (Rosendahl, 2010) that reported the outcome measure “acetabular index at one year follow-up”. Rosendahl (2010) reported that treatment with an abduction device resulted in an acetabular angle of the right hip of 24.5° ± 2.8 and of the left hip of 24.4°± 3.6 and watchful waiting resulted in an acetabular angle of the right hip of 24.5° ± 3.6 and of the left hip of 24.9° ± 3.0, after one year of follow-up. These differences were not statistically significant (p = 0.694).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “Acetabular angle at one year follow-up” comes from randomized controlled trial and therefore starts high. The level of evidence was downgraded by one level because of low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of moderate.

 

2. Residual dysplasia (acetabular angle), after two years of follow-up

There were two studies (Kim, 2019; Wood, 2000) that reported the outcome measure “Acetabular index at 2 years follow-up”. Kim (2019) reported that treatment with a Pavlik harness resulted in an acetabular index of 20.9° ± 4.7 and watchful waiting resulted in an acetabular index of 22.1° ± 3.5, after two years of follow-up. These differences were not statistically significant (p = 0.19). Wood (2000) reported that treatment with an abduction splintage resulted in an acetabular index of 21.6° and watchful waiting resulted in an acetabular index of 23.5°, after two years of follow-up. These differences were not statistically significant (p = 0.2)

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “acetabular index (after two years of follow-up)” comes from observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (bias by indication and no adjustment for confounding) and low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of very low.

 

3. Residual dysplasia (acetabular angle), after six years of follow-up

Brurås (2011) reported that treatment with an abduction device resulted in an acetabular index of the right hip of 14.5° ± 4.0 and of the left hip of 13.6°± 3.2 and watchful waiting resulted in an acetabular index of the right hip of 14.9° ± 3.9 and of the left hip of 13.3° ± 3.7, after six years of follow-up. This resulted in a difference (95% CI) between intervention and control group in the right hip of 0.5° (-1.3° to 2.2°) and in the left hip of -0.3° (-1.8° to 1.2°). These differences were not statistically significant (p = 0.863).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “acetabular index at six years of age” comes from randomized controlled trial and therefore starts high. The level of evidence was downgraded by one level because of low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of moderate.

 

4. Complications

None of the studies reported complications of the abduction braces.

 

Out of 128 hips studied by Rosendahl (2010), none subluxated or dislocated. In case of persistent hip dysplasia after six weeks of observation, patients received an abduction splint; this was needed in 47% (Rosendahl, 2010).

 

Brurås (2011) reported that none of the children’s hips showed evidence of growth disturbance suggestive of AVN.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “complications” comes from randomized controlled trial and therefore starts high. The level of evidence was downgraded by one level because of low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of moderate.

 

5. Surgery

Brurås (2011) reported that one girl (treatment group) had a pelvic osteotomy (Salter osteotomy) of the right hip at 5 years 11 months of age because of a persistent right-sided dysplasia (AI 26°).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “surgery” comes from randomized controlled trial and therefore starts high. The level of evidence was downgraded by one level because of low numbers of included patients (imprecision). Resulting in a level of evidence of moderate.

 

PICO 2: Pavlik harness compared to other abduction treatment

There were no comparative studies identified about the effectiveness of different abduction braces in patients with stable DDH (Graf IIa-c) younger than one year that reported relevant outcome measures.

 

PICO 3: frequency of monitoring

There were no comparative studies identified about the frequency of monitoring a treatment in patients with stable DDH (Graf IIa-c) younger than one year.

 

PICO 4: Immediate discontinuation compared to “weaning” the abduction treatment

1. Residual dysplasia (acetabular angle)

There was one study (Westacott, 2014) that reported the outcome measure “acetabular angle”. Westacott (2014) reported that weaning the harness resulted in an acetabular angle of 26° (range = 17 to 39) and discontinuing the harness resulted in an acetabular angle of 24.5° (range = 12 to 35) after one year of follow-up. After 2 years of follow-up the acetabular angle in the weaning and discontinuing group was 23.7° (range = 16 to 42) and 24.8° (range = 19 to 42), respectively. These differences were not statistically significant.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “residual dysplasia” comes from an observational study and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (bias due to inadequate follow-up). Resulting in a level of evidence of very low.

 

2. Complications

There was one study (Westacott, 2014) that reported the outcome measure “complications”. Westacott (2014) reported that there were four children (9%) in the weaning group suffered from AVN, while only one child (4%) in the discontinuing group had AVN (p = 0.45). Furthermore, one child in the weaning group suffered from skin breakdown in the groin area.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “complications” comes from an observational study and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (bias due to inadequate follow-up). Resulting in a level of evidence of very low.

 

3. Surgery

There was one study (Westacott, 2014) that reported the outcome measure “surgery”. Westacott (2014) reported that in the weaning and discontinuing group eight children (10%) and seven children (14,6%) underwent open or closed reduction, respectively (p = 0.43).

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure “surgery” comes from an observational study and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (bias due to inadequate follow-up). Resulting in a level of evidence of very low.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:

 

PICO 1. What are the outcomes of watchful waiting compared to abduction treatment of stable DDH with regard to residual dysplasia, complications, and subsequent surgery?

 

P (patients): patients younger than one year with stable DDH;

I (intervention): abduction therapy;

C (control): watchful waiting or subsequent treatment;

O (outcome): residual dysplasia (acetabular index according to Tönnis), complications, surgery (including closed reduction, open reduction, or pelvic osteotomy).

 

PICO 2. What are the outcomes of treatment with a Pavlik harness compared to treatment with another abduction device of stable DDH with regard to residual dysplasia, complications, and subsequent surgery?

 

P (patients): patients younger than one year with stable DDH;

I (intervention): Pavlik harness;

C (control): other abduction devices;

O (outcome): residual dysplasia (acetabular index according to Tönnis), complications, surgery (including closed reduction, open reduction, or pelvic osteotomy).

 

PICO 3. Does the frequency of monitoring affect the outcomes of stable DDH with regard to residual dysplasia, complications, and subsequent surgery?

 

P (patients): patients younger than one year with stable DDH;

I (intervention): frequent monitoring of abduction therapy or watchful waiting;

C (control): infrequent monitoring (comparison with other frequency);

O (outcome): residual dysplasia (acetabular index according to Tönnis), complications, surgery (including closed reduction, open reduction, or pelvic osteotomy).

 

PICO 4. What are the outcomes of immediate discontinuation compared to “weaning” the abduction treatment of normalised DDH with regard to residual dysplasia, complications, and subsequent surgery?

 

P (patients): patients younger than one year with DDH that has normalised;

I (intervention): “Weaning” the abduction device, i.e., only continuation of device during sleeping hours;

C (control): discontinuation of the abduction device;

O (outcome): residual dysplasia (acetabular index according to Tönnis), complications, surgery (including closed reduction, open reduction, or pelvic osteotomy).

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered residual dysplasia as a critical outcome measure for decision making; and complications and surgical treatment as important outcome measures for decision making.

 

The guideline development group defined the outcome measures as follows: residual dysplasia according to the acetabular index of Tönnis, complications as described in the studies (for example avascular necrosis, femoral neuropathy) and any surgical procedures for the DDH.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Elsevier) were searched with relevant search terms from 1980 until 31st of July 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 430 hits. Studies were selected based on the following criteria: randomized controlled trials and comparative cohort studies including children under one year with stable DDH (Graf IIa-c), and comparing abduction devices with watchful waiting or with other abduction devices, as well as those assessing frequency of follow-up and comparing different discontinuation methods. 72 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 67 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and five studies were included.

 

Results

Five studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

  1. Brurås, K. R., Aukland, S. M., Markestad, T., Sera, F., Dezateux, C., & Rosendahl, K. (2011). Newborns with sonographically dysplastic and potentially unstable hips: 6-year follow-up of an RCT. Pediatrics, 127(3), e661-e666.
  2. Kim, H. K., Beckwith, T., De La Rocha, A., Zepeda, E., Jo, C. H., & Sucato, D. (2019). Treatment Patterns and Outcomes of Stable Hips in Infants With Ultrasonic Dysplasia. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 27(2), 68-74.
  3. Pollet, V., Castelein, R. M., van de Sande, M., Witbreuk, M., Mostert, A. K., Besselaar, A., ... & Sakkers, R. J. B. (2020). Abduction treatment in stable hip dysplasia does not alter the acetabular growth: results of a randomized clinical trial. Scientific Reports, 10(1), 1-7.
  4. Rosendahl, K., Dezateux, C., Fosse, K. R., Aase, H., Aukland, S. M., Reigstad, H., ... & Markestad, T. (2010). Immediate treatment versus sonographic surveillance for mild hip dysplasia in newborns. Pediatrics, 125(1), e9-e16.
  5. Sakkers, R., & Pollet, V. (2018). The natural history of abnormal ultrasound findings in hips of infants under six months of age. Journal of Children's Orthopaedics, 12(4), 302-307.
  6. Wood, M. K., Conboy, V., & Benson, M. K. D. (2000). Does early treatment by abduction splintage improve the development of dysplastic but stable neonatal hips? Journal of Pediatric Orthopaedics, 20(3), 302-305.
  7. Westacott, D. J., Mackay, N. D., Waton, A., Webb, M. S., Henman, P., & Cooke, S. J. (2014). Staged weaning versus immediate cessation of Pavlik harness treatment for developmental dysplasia of the hip. Journal of Pediatric Orthopaedics B, 23(2), 103-106.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

PICO 1

Kim, 2019

Type of study: prospective cohort study

 

Setting and country: single centre, United States of America

 

Funding and conflicts of interest: Dr. Kim or an immediate family member has received research or

institutional support from Medivir and

has received nonincome support (such as equipment or services),

commercially derived honoraria, or

other non–research-related funding (such as paid travel) from 3D Matrix

and Genentech. Dr. Sucato or an

immediate family member has received royalties from Globus Medical

and serves as a board member,

owner, officer, or committee member of the Pediatric Orthopaedic Society of

North America. None of the following

authors or any immediate family member has received anything of

value from or has stock or stock options

held in a commercial company or

institution related directly or indirectly

to the subject of this article: Ms.

Beckwith, Dr. De La Rocha, Ms. Zepeda,

and Dr. Jo.

Inclusion criteria:

Inclusion criteria were infants aged ≤12 weeks at presentation with at least 3 or more months of follow-up, normal hip examination, and ultrasonic hip dysplasia

defined as having an alpha angle between 40° and 55° and FHC between 10% and 50%.

 

Exclusion criteria:

Patients with underlying syndromes, teratologic abnormalities, or who received previous

treatment for DDH

 

N total at baseline:

Intervention: 65 hips

Control: 42 hips

 

Important prognostic factors2:

Age at presentation (wk) ± SD:

I:4.2 ± 3.1

C:2.9 ± 1.7

 

Age of initial sonogram(wk) ± SD:

I:6.9 ± 1.6

C:6.2 ± 1.3

 

Sex:

I:89 % F

C: 88% F

 

Positive family history of DDH:

I:15 %

C: 12%

 

Firstborn:

I:50 %

C: 63%

 

Breech:

I:34 %

C: 36%

 

Bilateral dysplasia:

I:66 %

C: 64%

 

Affected hip alpha angle (°) ± SD:

I: 49.0 ±3.4

C: 49.7 ± 3.5

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention:

Pavlik harness

 

 

 

 

Describe control :

Observation

 

Length of follow-up:

29 ± 4.9 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

21 (32.3%)

Reasons not described

 

Control:

15 (35.7%)

Reasons not described

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect:

 

1. Alpha angle

I: 48.8 ±3.5

C: 48.9 ± 3.9

p-value: 0.84

 

2. Tonnis angle

Not reported

 

3. Residual dysplasia

Not reported

 

4. Surgery

Not reported

 

Author’s conclusion:

Treatment patterns for stable hip with UD varied considerably in a tertiary referral center. The age at

initial ultrasonography and the

amount of FHC had a significant influence on the treatment decision for PH. Ninety-three percent of the

patients who were observed had a good outcome at a 2-year follow-up period, suggesting that milder ultrasonic hip dysplasia can be observed with a good expected outcome. On

the basis of the results of the study, a randomized clinical trial is warranted to evaluate the role of PH treatment

for stable UD.

Rosendahl, 2010

Bruras, 2011

Type of study: blinded, randomized controlled trial

 

Setting and country: single centre, Norway

 

Funding and conflicts of interest: The authors have indicated they have

no financial relationships relevant to this article to disclose.

Inclusion criteria:

Patients were eligible if mild dysplasia in 1 or both hips was identified on the hip ultrasound.

 

Exclusion criteria:

Infants with dislocated, dislocatable, or severely dysplastic hips

 

N total at baseline:

Intervention: 64 patients

Control: 64 patients

 

Important prognostic factors2:

Sex:

I:67 % F

C: 84% F

 

Positive family history of DDH:

≥1 first-degree relative

I:36 %

C: 36%

 

≥2 second-degree relative

I:9 %

C: 16%

 

Breech:

I:13 %

C: 9%

 

Bilateral dysplasia:

I:48.4 %

C: 46.9%

 

Alpha angle (°) ± SD:

Right hip

I: 49.0 ±2.5

C: 48.5 ± 3.3

 

Left hip

I: 48.0 ±2.1

C: 47.7 ± 2.0

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention:

Abduction treatment

 

 

 

Describe control :

Watchful waiting

 

Length of follow-up:

6 years

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

22 (34.7%)

Reasons not described

 

Control:

23 (35.9%)

Reasons not described

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

 

Outcome measures and effect:

 

1. Alpha angle (°) ± SD:

Right hip

I: 14.5 ±4

C: 14.9 ± 3.9

Difference (°) (95% CI):

0.5 (-1.3 to 2.2)

 

Left hip

I: 13.6±3.2

C: 13.3 ± 3.7

Difference (°) (95% CI):

-0.3 (-1.8 to 1.2)

 

p-value= 0.863

 

2. Tonnis angle

Not reported

 

3. Residual dysplasia, n (%)

Overall

6 patients (7.2)

 

4. Surgery

Not reported

 

Author’s conclusion:

We found no difference in radiographic outcome at 6

years of age between children allocated to initial splintage for 6 weeks and those offered active sonographic surveillance. The delayed acetabular ossification or persistent dysplasia seen in a third of infants from

both groups at 1 year of age had completely resolved in all but 1 of the female subjects from the treatment group.

Wood, 2000

Type of study: prospective cohort study

 

Setting and country: single centre, United Kingdom

 

Funding and conflicts of interest: Not reported

Inclusion criteria:

All infants born in the Oxford region considered at risk of DDH or with an abnormal postnatal examination are referred to this clinic for review between ages 2 and 6 weeks.

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

Intervention: 25 patients (38 hips)

Control: 19 patients (25 hips)

 

Important prognostic factors2:

Bilateral, n (%):

I: 13 patients (52)

C: 6 patients (31.6)

 

Acetabular cover:

I: 36.7%

C: 32.8%

 

Groups comparable at baseline? Unclear

 

Describe intervention:

Abduction splintage

 

 

 

Describe control :

Watchful waiting

 

Length of follow-up:

Not reported

 

Loss-to-follow-up:

18 patients

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

Outcome measures and effect:

 

1. Alpha angle (°) at three months ± SD:

I: 24.79±3.818

C: 24.28 ± 3.103

 

2. Tonnis angle

Not reported

 

3. Residual dysplasia

Not reported

 

4. Surgery

Not reported

 

5. Acetabular coverage at three months

I: 54.3%

C: 48.6%

Change in coverage is statistically significant: P < 0.003

 

6. acetubalar index at 24 months ± SD:

I: 21.6

C: 23.5

P = 0.2

Author’s conclusion:

These results support the view

that stable dysplastic hips will correct with growth and that there is no sustained benefit from early

splintage.

PICO 4

Westacott, 2014

Type of study: retrospective cross-centre study

 

Setting and country: multi centre, United Kingdom

 

Funding and conflicts of interest: There are no conflicts of interest.

Inclusion criteria:

any child without associated

birth defects or neuromuscular conditions treated by the

Pavlik method for DDH diagnosed at less than 6 months

of age in whom no other treatment had been attempted

previously.

 

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

Intervention: 80 children

Control: 48 children

 

Important prognostic factors2:

 

Age at start of

Treatment in weeks (range):

I: 5.5 (0 – 20)

C: 8.6 (0 – 26)

 

Ethnicity:

White/European (%):

I: 68 (85)

C: 43 (90)

 

Asian (%):

I: 11 (14)

C: 1 (2)

 

Other (%):

I: 1 (1)

C: 4 (8)

 

Risk factors:

Breech (%):

I: 22 (27)

C: 13 (25)

 

Family history (%):

I: 17 (21)

C: 12 (23)

 

Twin (%):

I: 12(2)

C: 0 (0)

 

Laterality:

Bilateral (%):

I: 40 (50)

C: 17 (35)

 

Left (%):

I: 24 (30)

C: 18 (38)

 

Right (%):

I: 16 (20)

C: 13 (27)

 

Average alpha angle (°) (range)

I: 50 (36 – 59)

C: 47 (22 – 58)

 

Groups comparable at baseline? Unclear

Describe intervention:

weaning the harness treatment over a 4-week period (1 h out of harness per day during the first week, then 2 h the second week, 4 h in the third week and 8 h in the final week), after which the harness was removed.

Describe control:

discontinuing the harness immediately with no weaning period. The

harness was removed if the hip was not reduced after 3 weeks.

Length of follow-up, average (range):

I: 24.4 months (12 – 45)

C: 19.2 months (range not reported)

 

Loss-to-follow-up:

I: 23 children

C: 21 children

Reasons unknown

 

Incomplete outcome data:

Yes

Available for:

Acetabular index, 12 months:

I: 50 children

C: 30 children

 

Acetabular index, 24 months:

I: 35 children

C: 11 children

 

AVN:

I: 55 children

C:27 children

Outcome measures and effect:

 

1. Residual dysplasia (acetabular angle/index) (range) at 12 months:

I: 26 ° (17-39)

C: 24.5 ° (12-35)

 

1. Residual dysplasia (acetabular angle/index) (range) at 24 months:

I: 23.7 ° (16-42)

C: 24.8 ° (19-42)

 

3. Complications

AVN, n (%)

I: 4 (9)

C: 1 (4)

 

Skin breakdown in the groin area:

I: 1 child

C: 0 children

 

4. Surgery, n (%):

I: 8 (10)

C: 7 (14.6)

Author’s conclusion:

No statistically significant difference was

found in the rate of reintervention (repeat harness

treatment, closed or open reduction), avascular necrosis or

acetabular index between the two methods, although there

was a nonsignificant trend towards higher reintervention

rate and lower avascular necrosis rate with immediate

harness removal. Age at start of treatment significantly

impacted upon initial harness success, reinterventions and

avascular necrosis.

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Shaw. 2019

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking geïncludeerd

Tibrewal, 2013

Beschrijvend “systematische” review

Shorter, 2013

Voldoet niet aan PICO; screening methodes

Biedermann, 2018

Voldoet niet aan PICO; screening methodes

Munkhuu, 2013

Voldoet niet aan PICO; screening methodes

Azzoni, 2011

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Gardner, 2005

Voldoet niet aan PICO; screening methodes

Yılmaz, 2019

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Uçar, 2004

Geen vergelijkende studie

Sampath, 2003

Voldoet niet aan PICO; screening methodes

Larson, 2019

Voldoet niet aan PICO: onjuist populatie

Clegg, 1999

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Taylor, 1997

Voldoet niet aan PICO; screening methodes

Salduz, 2018

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Mooney, 1994

Case report

Larson, 2017

Dubbel met Larson, 2019

Allington,2017

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Al-Essa, 2017

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Ömeroğlu, 2016

Geen vergelijkende studie

Sarkissian, 2015

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Woodacre, 2014

Voldoet niet aan PICO; screening methodes

Sibiński, 2012

Geen vergelijkende studie

Kreuz, 2012

Voldoet niet aan PICO: onjuist populatie

Stevenson, 2007

Case report

Papadimitriou, 2007

Voldoet niet aan PICO: onjuist populatie

Atalar, 2007

Voldoet niet aan PICO: onjuist populatie

Gwynne, 2006

Voldoet niet aan PICO; screening methodes

Paton, 2004

Voldoet niet aan PICO: onjuist populatie

Czubak, 2004

Niet leverbaar

Paton, 2003

Voldoet niet aan PICO: onjuist populatie

Eidelman, 2003

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Lorente, 2002

Voldoet niet aan PICO: onjuist populatie

Suzuki, 2000

Voldoet niet aan PICO: onjuist populatie

Malkawi, 1998

Geen vergelijkende studie

Dodenhoff, 1997

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Terjensen, 1996

Geen vergelijkende studie

Sochart, 1996

Geen vergelijkende studie

Rosendahl, 1996

Voldoet niet aan PICO: onjuist populatie

De Pellegrin, 1996

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Vedantam, 1995

Voldoet niet aan PICO; screening methodes

Hangen, 1995

Voldoet niet aan PICO: onjuist populatie

Rachblauer, 1994

Geen vergelijkende studie

Szulc, 1991

Geen vergelijkende studie

Staheli, 1989

Geen vergelijkende studie

Sahlstrand, 1985

Voldoet niet aan PICO: onjuist populatie

Basch, 1980

Niet leverbaar

Falliner, 1999

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Dwan, 2017

Protocol

Gulati, 2013

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Patel, 2001

Voldoet niet aan PICO; screening methodes

Schaeffer, 2018

Geen vergelijkende studie

Murnaghan, 2011

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Hassan, 2009

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Cashman, 2002

Geen vergelijkende studie

Tegnander, 1999

Geen vergelijkende studie

Pavone, 2015

Geen vergelijkende studie

Uraş, 2014

Geen vergelijkende studie

Atalar, 2014

Geen vergelijkende studie

Gans, 2013

Voldoet niet aan PICO: onjuist populatie

Bialik, 2009

Geen vergelijkende studie

Cox, 1998

Survey

Dyson, 1987

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Visser, 1985

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Johnson, 1981

Voldoet niet aan de PICO; geen juiste vergelijking

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-12-2020

Laatst geautoriseerd : 07-12-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is de regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Behandeling van stabiele heupdysplasie

NOV

2020

2025

Een in de vijf jaar

NOV/WKO

Naar aanleiding van het geformuleerde kennishiaat in de agenda van de NOV, verwachten wij hierover meer te kunnen formuleren naar aanleiding van een prospectief onderzoek, dan wel het verkrijgen van data naar aanleiding van onze landelijke registratie DDH.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om een meer uniforme en eenduidige diagnostiek en behandeling te verkrijgen voor kinderen onder één jaar met of met verdenking op DDH.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (een verhoogde kans op) DDH.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen tot de leeftijd van één jaar waarbij het heupgewricht niet goed ontwikkeld is.

 

De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De klankbordgroepleden hebben op het raamwerk en voor de commentaarfase schriftelijke input kunnen leveren voor de richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. M.M.E.H. Witbreuk, orthopedisch chirurg, werkzaam in het OLVG te Amsterdam en Amsterdam UMC, NOV (voorzitter)
  • Dr. C.J.A. van Bergen, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda, NOV
  • Dr. B.J. Burger, orthopedisch chirurg, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Alkmaar, NOV
  • Dr. M.M.H.P. Foreman-van Dongelen, stafarts/heupechoscopiste werkzaam bij Diagnostiek voor U te Eindhoven, AJN
  • Dr. Y.M. den Hartog, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede, NOV
  • Drs. J.H. van Linge, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf ziekenhuis te Delft, NOV
  • R.M. Pereboom, patiëntenvertegenwoordiger, Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling
  • Prof. Dr. S.G.F. Robben, radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC+ te Maastricht, NVvR
  • Dr. M.A. Witlox, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Maastricht UMC+ te Maastricht, NOV
  • Dr. P.B. de Witte, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV

 

Klankbordgroep

  • M.J. Becht, Gipsverbandmeester, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, VGN
  • Ing. S. Oostveen, Orthopedisch Technoloog, werkzaam in Centrum Orthopedie te Rotterdam, NBOT
  • Dr. S.A. (Sandra) Prins, kinderarts, werkzaam in Amsterdam UMC locatie te Amsterdam, NVK
  • L. de Vries, Wetenschappelijk medewerker NHG en huisarts (niet praktiserend), NHG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. F. Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
  • Drs. B.L. de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Witbreuk

Orthopedisch chirurg werkzaam in het OLVG en in het AUMC

voorzitter werkgroep kinderorthopedie tot december 2018, onbetaald

Voorzitter opleidingscommissie onbetaald

Lid van educational committee van de EPOS (European Pediatric Orthopaedic society) onbetaald

 

Bestuurslid ANNA fonds: onbetaald

geen

GEEN

Bergen, van

Orthopedisch chirurg Amphia

Geen die belangenverstrengeling veroorzaken

geen

GEEN

Burger

Orthopedisch chirurg

Opleider orthopedie

Lid Medisch Specialisten Noord West

Voorzitter Wetenschapscommissie Noord West Academie

Bestuurslid Nederlandse Orthpaedische Vereniging

Bestuurslid ANNA fonds: onbetaald

 

Bestuurslid CORAL (centre of orthopaedic research Alkmaar): onbetaald

geen

GEEN

Foreman-van Drongelen

Jeugdarts KNMG

Jeugdgezondheidszorg 0-4

Stafarts/heupechoscopist (vlg. Graf) bij Diagnostiek voor U, eerstelijns diagnostisch centrum.

Eigenaar van Weloverwogen Expertise

 

Gelicenseerd trainer Tijdsurfen

geen

GEEN

den Hartog

Orthopedisch chirurg Medisch Spectrum Twente

geen

geen

GEEN

van Linge

Orthopedisch chirurg fulltime

Commissie balansdruk kwaliteit van FMS betaald met lege gelden. Inmiddels project recent beëindigd. Docent kinderorthopedie huisartseninstituut Erasmus MC betaalt 4 uur per jaar

geen

GEEN

Pereboom

Secretaris vereniging Afwijkende Heupontwikkeling (onbetaald)

geen

geen

GEEN

Robben

Kinderradioloog MUMC

Geen

geen

GEEN

Witlox

Orthopedisch chirurg mumc

Bestuur WKO (oud-voorzitter) niet betaald.

 

Bestuur Maastrichtse hockey club niet betaald. Penningmeester oudervereniging OBS Maastricht niet betaald

geen

GEEN

De Witte

Orthopeed Sophia-Erasmus MC

Orthopeed LUMC vanaf 2020

Onderzoeker /epidemioloog

geen

GEEN

Klankbordgroep

 

 

 

 

Becht

Gastdocent (anatomie kinderen) Erasmus MC opleiding gipsverbandmeester (betaald), Lid opleidingscommissie gipsverbandmeester CZO (college zorg opleidingen) (onbetaald)

Geen

geen

GEEN

Oostveen

Penningmeester NBOT vereniging halve dag in de week

 

Orthopedisch (schoen) Technoloog at Centrum Orthopedie Rotterdam 40 uur

Vereniging is onbetaald

Orthopedisch (schoen) technoloog is betaald aanmeten hulpmiddelen voor aan het lichaam van schoenen, kniebrace, korsetten, polsspalken ect.

geen

GEEN

Prins

kinderarts neonatoloog

Geen

geen

GEEN

Vries, de

Wetenschappelijk Medewerker afdeling richtlijnontwikkeling en wetenschap NHG,0,6 fte

extern lid Richtlijn Advies commissie (RAC)

geen directe betaling, vacatiegelden gaan naar NHG

geen

GEEN

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling (VAH) in de werkgroep op te nemen. Het rapport hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VAH en de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn of richtlijnmodule in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de NBOT, VAH, NVFK/KNGF, AJN en de VRA via een schriftelijke reactie op het raamwerk en schriftelijke knelpuntenanalyse. Deze zijn besproken in de gehele werkgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De literatuursamenvatting (met de bijbehorende zoekcriteria) is in het Engels geschreven, om internationale uitwisseling van kennis te faciliteren. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin, naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module met algemene uitgangspunten.

 

Indicatorontwikkeling

Er werden geen kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor de herziening van deze richtlijn.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de relevante (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.