Behandeling van instabiele DDH/heupluxaties
Uitgangsvraag
Wat is de optimale behandeling van de Graf D, III en IV heupdysplasie? (instabiele heupen en heup(sub)luxaties)
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Welke spreidvoorziening wordt aangeraden in de eerste stap in de behandeling van instabiele heupen en heup(sub)luxaties?
- Met welke methode(n) en op welk moment wordt beoordeeld of de behandeling met de spreidvoorziening resulteert in een gecentreerde en stabiele heup of dat er indicatie is voor een gesloten of open heuprepositie?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Behandel patiënten met heupdysplasie Graf D, III en IV, initieel met een Pavlik-bandage.
Tijdens de behandeling met een Pavlik-bandage wordt geleidelijk opgebouwd tot zover de heup dit toelaat: met een maximale flexie van de heup van 90 graden en de maximale abductie die het kind toelaat. Daarbij wordt de functie van de n. femoralis gecontroleerd.
Aanbeveling 2
Controleer patiënten met heupdysplasie Graf D, III of IV, jonger dan één jaar, onder behandeling met een spreidvoorziening, met een echo van de heup na drie tot vier weken, en na maximaal zes tot acht weken behandeling om te beoordelen of een gecentreerde en stabiele heup bereikt is.
Controleer de patiënt gedurende deze periode na één week, drie tot vier weken en zes tot acht weken klinisch, voor het bijstellen van de Pavlik-bandage en de beoordeling van de heupfunctie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Uit het literatuuronderzoek komen drie retrospectieve studies naar voren die het effect van de Pavlik-bandage vergelijken met een andere spreidvoorziening met betrekking tot succesvolle reposities bij patiënten met heupdysplasie Graf D, III of IV, jonger dan één jaar. Het is in deze drie studies onduidelijk welke spreidvoorziening tot meer succesvolle reposities leidt, bij patiënten met instabiele of ge(sub)luxeerde heupen jonger dan één jaar.
De bewijskracht voor zowel de cruciale als de overige uitkomstmaten is ‘zeer laag’ door de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door confounders), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en omdat alle geïncludeerde studies observationele studies zijn. Tevens hebben de verschillende auteurs in de analyse van de resultaten niet voor confounders gecorrigeerd.
In de drie genoemde studies werden geen statistisch significante of klinisch relevante verschillen tussen de verschillende behandelmethoden beschreven. Deze literatuur geeft daarom geen richting aan de besluitvorming met betrekking tot de keuze voor spreidvoorziening. Wel beschrijven de drie studies succespercentages rond 90% voor de Pavlik-bandage, Craig spalk, Von Rosen spalk en Frejka-kussen in termen van repositie en verminderen van dysplasie.
Bij het behandelen van patiënten met heupdysplasie Graf D, III of IV, jonger dan één jaar met een inadequate spreidvoorziening kan het effect van de behandeling (repositie van de heup) onvoldoende zijn of niet behaald worden. Daarnaast kunnen complicaties van de behandeling optreden, waaronder avasculaire necrose, of n.femoralis neurapraxie. Ook met betrekking tot deze overige uitkomstmaten (onder andere additionele procedures en complicaties) werden geen statistisch significante of klinisch relevante verschillen tussen de verschillende behandelmethoden beschreven. Secundaire tractie en/of repositie en gipsbehandeling is beschreven in 10.7 tot 23.3%, secundaire operatieve procedures in 3.6 tot 5.4%.
Er is al ruime ervaring met de behandeling met de Pavlik-bandage in Nederland. De Pavlik-bandage is bruikbaar voor de behandeling van alle typen heupdysplasie voor kinderen jonger dan een jaar, inclusief luxaties. Daarnaast is de Pavlik-bandage ook geschikt om patiënten verder (uit) te behandelen, nadat een goed gecentreerde en stabiele heup is bereikt. Verder heeft de Pavlik-bandage de mogelijkheid om de behandeling geleidelijk op te bouwen. Waarbij in acht genomen moet worden dat de behandeling geleidelijk wordt opgebouwd met wat de heup toelaat, tot een maximale flexie van de heup van 90 graden en met een heupabductie tussen de 30 en 60 graden (Vaquero-Picado, 2019), of wat het kind toelaat. In Nederland wordt de Pavlik-bandage al gebruikt in de meeste kinderorthopedische klinieken.
Indien de behandeling van patiënten met heupdysplasie Graf D, III of IV met een spreidvoorziening na zes tot acht weken niet het gewenste resultaat heeft, lijkt er consensus (binnen de Werkgroep Kinderorthopedie) dat de kans zeer klein is dat de heup alsnog goed centreert als de ingestelde behandeling gecontinueerd wordt.
Er zijn de werkgroep geen publicaties bekend waarin gekeken wordt wat het meest ideale tijdstip is om te beoordelen of de gestarte behandeling met een spreidvoorziening resulteert in een gecentreerde en stabiele heup.
Het is bekend dat een echo van de heup geen stralingsbelasting geeft voor de patiënt en dat hiermee goed beoordeeld kan worden of een heup goed gecentreerd is (bij een patiënt tot aan de leeftijd van circa negen maanden). Een röntgenfoto van het bekken toont eveneens goed aan of een heup gecentreerd is, ook bij hogere leeftijd, maar geeft wel stralingsbelasting voor de patiënt. Daarom verdient, volgens de werkgroep, tot een leeftijd van negen tot twaalf maanden een echo de voorkeur boven een röntgenfoto van het bekken.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het belangrijkste doel van de behandeling van patiënten met heupdysplasie Graf D, III of IV, jonger dan één jaar, is repositie van de heup en daaropvolgend de behandeling van de dysplasie. Het uitblijven van adequate behandeling van deze aandoening leidt tot vroegtijdige artrose en invaliditeit.
Daarnaast dient ook rekening gehouden te worden met de belasting van de behandeling voor ouders en kind. Een Pavlik-bandage is de minst ingrijpende spreidvoorziening als het gaat om de verzorging in vergelijking met een gipsbroek. Hij kan zowel onder als boven de kleding worden gedragen en in de beginfase van de behandeling past het kind vaak nog gewoon in onder andere de Maxi-Cosi, wandelwagen en wieg. Wel geldt ook voor deze spreidvoorziening dat een deel van de kleding vaak niet meer past en dat het verschonen langer duurt. Het is nog onduidelijk of en in hoeverre de ontwikkeling van het kind vertraagt, maar de Pavlik-bandage geeft van alle spreidvoorzieningen voor kinderen wel de meeste mogelijkheid om vrij te bewegen. Desondanks dient de behandeling met een spreidvoorziening niet nodeloos lang te duren. Indien de heup niet binnen zes tot acht weken met de spreidvoorziening reponeert, dient men over te gaan op de volgende stap van de behandeling.
Kosten (middelenbeslag)
In de verschillende studies werd niet gekeken naar de kosten van de verschillende spreidvoorzieningen. Er zijn kleine verschillen in kosten tussen de verschillende spreidvoorzieningen, dit is ook afhankelijk van de contracten tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars.
Aanvullend, zijn de kosten van (succesvolle) behandeling in een spreidvoorziening vele malen lager dan de kosten van een directe repositie op OK gevolgd door enkele maanden een gipsbroek.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Bij het uitblijven van adequate behandeling zal deze aandoening (heupdysplasie Graf D, III of IV, jonger dan één jaar) leiden tot vroegtijdige artrose en invaliditeit.
Haalbaarheid en implementatie
Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de verschillende interventies. Potentieel bezwaar zou kunnen zijn dat niet alle ziekenhuizen in Nederland op dit moment patiënten met heupdysplasie Graf D, III of IV, jonger dan één jaar behandelen met een Pavlik-bandage.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Aanbeveling-1
Gezien er geen studies zijn die negatieve effecten van een Pavlik-bandage aantonen ten opzichte van andere spreidvoorzieningen voor de behandeling van patiënten met heupdysplasie Graf D, III of IV, jonger dan één jaar, lijkt de behandeling met een Pavlik-bandage de aangewezen therapie voor patiënten met deze aandoening. Daarnaast, wordt in Nederland de Pavlik-bandage al gebruikt in de meeste kinderorthopedische klinieken. Aangezien het wenselijk is om de praktijkvariatie zo laag mogelijk te houden, verdient het gebruik van een Pavlik-bandage de voorkeur boven andere spreidvoorzieningen.
Er waren geen studies die het effect van overige spreidvoorzieningen hebben vergeleken met de Pavlik-bandage voor deze populatie, daarom is het niet wenselijk dat deze spreidvoorzieningen gebruikt worden als therapie voor patiënten met deze aandoening.
Het is wel bekend dat de andere spreidvoorzieningen niet geschikt zijn om alle gradaties van DDH te behandelen, met name met betrekking tot luxaties. De voorkeur van de werkgroep gaat uit naar een uniforme spreidvoorziening die voor alle gradaties van DDH ingezet kan worden.
Aanbeveling-2
Indien behandeling met een spreidvoorziening van patiënten met DDH Graf D, III of IV niet resulteert in een gecentreerde en stabiele heup, dient te worden overgegaan op de volgende stap in de behandeling. Indien de behandeling met een spreidvoorziening na zes tot acht weken niet het gewenste resultaat heeft, is er consensus dat de kans zeer klein is dat de heup alsnog goed centreert als de ingestelde behandeling gecontinueerd wordt en dat het risico op Pavlik disease bestaat. Ook is bekend dat onnodig lang behandelen een belasting vormt voor patiënt en ouders. Daarom wordt het aanbevolen om na zes tot acht weken met een echo te controleren of een gecentreerde en stabiele heup verkregen is.
Onderbouwing
Achtergrond
Binnen de WKO is er consensus over behandeling van kinderen gediagnosticeerd met DDH op de leeftijd één tot zes maanden en wordt er geadviseerd kinderen met een instabiele heup of (sub)luxatie (i.e. Graf D, III, of IV) te behandelen met een Pavlik-bandage. Middels een echo elke drie tot vier weken wordt er gecontroleerd of er centralisatie optreedt binnen zes tot acht weken.
Er zijn ook andere spreidvoorzieningen op de markt, waarvoor de bewijskracht in de huidige richtlijnen onduidelijk is, evenals voor de behandelduur met de spreidvoorziening en methode en frequentie van follow-up.
Conclusies
|
Very low GRADE |
It is unclear which abduction treatment (Frejka pillow or Pavlik harness) leads to more successful reductions/repositions in children younger than one year of age with Graf type D, III, or IV DDH.
Sources: (Zídka, 2019; Atar, 1993) |
|
Very low GRADE |
It is unclear which abduction treatment (Craig splint, Pavlik harness, and Von Rosen splint) leads to fewer complications and secondary procedures in children younger than one year of age with Graf type D, III, or IV DDH
Sources: (Wilkinson, 2002) |
|
Very low GRADE |
It is unclear which abduction treatment (Frejka pillow or Pavlik harness) leads to fewer complications and secondary procedures, in children younger than one year of age with Graf type D, III, or IV DDH
Sources: (Atar, 1993) |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The aim of the retrospective medical charts review by Zídka (2019), was to compare efficiency and treatment duration, related to the brace used (either Frejka pillow, or Pavlik harness) in newborns with hip dysplasia. Data of 286 treated children were analysed. A total of 145 were treated with a Frejka pillow, of whom 26 had Graf type D or IIIa dysplasia. The Pavlik harness was used in 137 children of whom 48 had Graf type D, IIIa or IV (see table 1 for the exact distribution of hips treated by type of brace and Graf type). All the children were diagnosed and classified using a clinical examination and sonography (according to the Graf technique and classification).
In the Frejka pillow group, treatment started at an average patient age of 40 days and in the Pavlik harness group, treatment started at an average age of 35 days. Patients (who had Graf type D, IIIa, or IV) in whom the failure of outpatient abduction treatment led to hospital admission and traction treatment were excluded. Authors did not report other patient characteristics. Zídka (2019) reported that the choice of treatment device was expert dependent and was involved by many variables. The experience, type of clinical finding and sonographic pathology according to Graf, availability of a treating facility, and the potential cooperation of individual parents were major parameters. The Frejka pillow was used as the preferred device in milder stable dysplastic hips, while unstable and decentered hips were treated more frequently with the Pavlik harness. However, Zídka (2019) did not consider these confounding variables.
Table 1 Distribution of hips treated by type of brace
|
Graf type |
Frejka pillow (n=145) |
Pavlik harness (n=137) |
|
IIa |
69 |
17 |
|
IIc |
50 |
72 |
|
D |
20 |
21 |
|
IIIa |
6 |
26 |
|
IV |
0 |
1 |
The aim of the retrospective chart review by Wilkinson (2002) was to compare the effectiveness of the Craig splint, Pavlik harness and Von Rosen splint in babies presenting with Graf type III and IV. All children were less than three months of age at referral. Data of 96 babies (134 hips) were analysed, including 84 girls and 12 boys. Twenty-eight affected hips in 22 children were treated with the Craig splint (Graf III), 43 hips in 30 children with the Pavlik harness (40 Graf III and 3 Graf IV), and 26 hips in 16 children with the von Rosen splint (24 Graf III and 2 Graf IV). A total of 37 affected hips in 28 children was not splinted. The mean age in the Craig splint group was 37 days (range 6 to 122), in the Pavlik harness group: 49 days (range 7 to 129) and, Von Rosen splint group 26 days (range 4 to 71), see table 2. Wilkinson (2002) did not consider confounding variables, while the von Rosen splints were applied at a younger age compared to other groups.
Table 2 The Graf type of the neonatal dysplastic hips and the age of the babies when the splints were first applied
|
|
Craig splint |
Pavlik harness |
Von Rosen splint |
No splint |
|
Graf type (number of hips) III IV |
28 0 |
40 3 |
24 2 |
37 0 |
|
Mean age at which splint applied in days (range) |
37 (6 – 122) |
49 (7 – 129) |
26 (4 – 71) |
Not reported |
The aim of the retrospective medical chart review by Atar (1993) was to compare the results of the Frejka splint and Pavlik harness in babies with DDH. The diagnosis was based on clinical and radiographic criteria. Graf classification was not used to indicate or classify the dysplasia. Atar (1993) included 110 babies (132 dislocated hips), of whom 73 girls and 27 boys. Eighty-four hips were treated by the Frejka splint and 48 dislocated hips were treated by the Pavlik harness. The mean age at time of initial treatment in the Frejka splint group was five days (range one day to six months) and the mean age in the Pavlik harness group was 10 days (range one day to six months). The average length of treatment with the Frejka splint was 3.8 months (range 3 to 9) and average length of treatment with the Pavlik harness was 4.5 months (range 3 to 8). Atar (1993) did not consider confounding variables.
Results
Successful reduction
In the study by Zídka (2019), the abduction treatment continued until there was an improvement in the sonographic finding, i.e. achieving stable hips with the development of the acetabular coverage reaching the Graf’s category I criteria (alpha angle >60°).
Treatment on an outpatient basis was successful in 282 of 286 children (98.6%). See table 3 for the average duration of splinting until successful reduction/reposition by baseline Graf type. The difference in average duration of splinting with a Frejka pillow or a Pavlik harness until successful reduction/reposition was not statistically significant.
Of the 282 children, 23 (8.2%) failed to complete the treatment at the outpatient clinic and these children were lost to standard follow-up. It is not reported how many of these 23 children had Graf type D, III or IV.
Table 3 average duration of splinting until successful reduction Graf type D and III
|
Graf type |
Average treatment duration Frejka pillow (weeks) (SD) |
Average treatment duration Pavlik harness (weeks) (SD) |
|
D |
14.3 (3.7) |
18.7 (4.0) |
|
III |
19.6 (4.4) |
18.7 (4.3) |
In the study by Wilkinson (2002) successful reduction was not reported.
Atar (1993) reported successful reduction in 90% of the babies (76/84 hips) treated with a Frejka splint. Treatment with a Pavlik harness was successful in 42/48 hips (88%). It is however unclear if patient characteristics in both groups are comparable.
Complications
In the study by Zídka (2019) complications were not reported.
There was no sign of avascular necrosis or deformity of the femoral head because of splintage in any patient studied by Wilkinson (2002).
Avascular necrosis was detected in 6 of the 84 (7%) hips of children treated with a Frejka splint and in 3 of the 48 (6%) hips in the Pavlik harness group (Atar, 1993). No statistical analysis was performed.
Secondary procedures
In the study by Zídka (2019) secondary procedures were not reported.
The number of hips requiring an abduction plaster and/or an operative procedure for failure of the initial treatment is shown in table 4 (Wilkinson, 2002). No statistical analysis was performed.
Table 4 Number of hips requiring further treatment
|
|
Craig splint (n=28) |
Pavlik harness (n=43) |
Von Rosen splint (n=26) |
No spalk (n=37) |
|
Plaster (number of hips (%)) |
3 (10.7) |
10 (23.3) |
0 |
8 (21.6) |
|
Operation (number of hips (%)) |
1 (3.6) |
3 (7) |
0 |
2 (5.4) |
In the Frejka splint group, in 8 of the 84 (10%) hips, traction and plastering were needed to achieve stable reduction compared to 6 of the 48 (12%) hips in the Pavlik harness group. No statistical analysis was performed.
Acetabular index
In the study by Zídka (2019) and Atar (1993) the acetabular index was not reported.
Level of evidence of the literature
The initial quality of evidence of the outcomes successful reduction/reposition, complications and secondary procedures was low, based on the observational design, and this was downgraded by one level to ‘very low’ because of limitations in the study design (risk of bias) and small number of included patients (imprecision).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the outcomes of treatment with a Pavlik harness compared to other abduction treatment in patients with DDH Graf D/III/IV with regard to successful reduction, residual dysplasia, acetabular index, and complications?
P (patients): patients with DDH Graf D/III/IV younger than one year;
I (intervention): Pavlik harness;
C (control): other abduction devices;
O (outcome): successful reduction, residual dysplasia, acetabular index, complications.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered successful reduction as a critical outcome measure for decision making; and residual dysplasia, acetabular index and complications as important outcome measures for decision making.
A priori, the guideline development group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Elsevier) were searched from 1970 until 25th of April 2019 with relevant search terms. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 132 hits.
Studies were selected based on the following criteria: (a) patients younger than one year with Graf D/III/IV; (b) at least one of the outcome measures was reported. 20 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 17 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 3 studies were included.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Atar D, Lehman WB, Tenenbaum Y, Grant AD. Pavlik harness versus Frejka splint in treatment of developmental dysplasia of the hip: bicenter study. J Pediatr Orthop. 1993 May-Jun;13(3):311-3. PubMed PMID: 8496362.
- Vaquero-Picado, A., González-Morán, G., Garay, E. G., & Moraleda, L. (2019). Developmental dysplasia of the hip: update of management. EFORT open reviews, 4(9), 548-556.
- Wilkinson AG, Sherlock DA, Murray GD. The efficacy of the Pavlik harness, the Craig splint and the von Rosen splint in the management of neonatal dysplasia of the hip. A comparative study. J Bone Joint Surg Br. 2002 Jul;84(5):716-9. PubMed PMID: 12188491.
- Zídka M, Džupa V. Pavlik harness and Frejka pillow: compliance affects results of outpatient treatment. Arch Orthop Trauma Surg. 2019 Apr 1. doi:10.1007/s00402-019-03179-7. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 30937524.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1
This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy - otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.
Research question:
Notes:
- Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
- Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
- For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
- For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Uitgangsvraag 1 |
|
|
Czubak, 2004 |
Full tekst niet beschikbaar |
|
Paton 2003 |
Author reply |
|
Borges 1995 |
Voldoet niet aan PICO: betreft geen vergelijkende studie, geen vergelijking gemaakt tussen Pavlik brace en ander spreidmateriaal. Daarnaast waren patiënten ouder dan één jaar. |
|
Galuti 2012 |
Geen systematische review met individuele data en RoB beoordeling (narrative review) |
|
Paton 2004 |
Voldoet niet aan PICO; betreft alleen de Pavlik brace en geen vergelijking gemaakt met een ander spreidmateriaal. |
|
Yilmaz 2019 |
Voldoet niet aan PICO: andere vergelijking, betreft vergelijking tussen kinderen die eerder een Pavlik brace hebben gehad en daarna een abductie orthose, versus patiënten die alleen een abductie orthose hebben gehad |
|
Aarvold 2019 |
Voldoet niet aan PICO; betreft voornamelijk de Pavlik brace. Geen vergelijking tussen Pavlik brace en ander spreidmateriaal |
|
Bradley 1987 |
Voldoet niet aan PICO: betreft geen juiste vergelijking, namelijk vergelijking tussen 3 verschillende leeftijdsgroepen. Patiënten werden ingedeeld in groepen op basis van de leeftijd waarop instabiliteit werd gediagnosticeerd. |
|
Gross 1982 |
Voldoet niet aan PICO: betreft geen vergelijkende studie. |
|
Johnson 1981 |
Voldoet niet aan PICO; betreft alleen de Pavlik brace en geen vergelijking gemaakt met een ander spreidmateriaal. |
|
Uitgangsvraag 2 |
|
|
Gornitzky 2018 |
Voldoet niet aan PICO: geen vergelijking tussen verschillende frequenties van controles. |
|
Carmichael 2008 |
Artikel niet full tekst beschikbaar |
|
Taylor 1997 |
Voldoet niet aan PICO: geen vergelijking tussen verschillende frequenties van controles. |
|
Harding 1997 |
Voldoet niet aan PICO: geen vergelijking tussen verschillende frequenties van controles. |
|
van der Sluijs 2009 |
Voldoet niet aan PICO: geen vergelijking tussen verschillende frequenties van controles. |
|
Harris 1992 |
Voldoet niet aan PICO: Geen vergelijking tussen verschillende frequenties van controles. |
|
Walton 2018 |
Geen origineel artikel: protocol voor een nog uit te voeren systematische review |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-12-2020
Laatst geautoriseerd : 07-12-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging is de regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Behandeling heupluxaties |
NOV |
2020 |
2025 |
Eens in vijf jaar |
NOV/WKO |
Eventuele nieuwe onderzochte spreid-voorzieningen |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is om een meer uniforme en eenduidige diagnostiek en behandeling te verkrijgen voor kinderen onder één jaar met of met verdenking op DDH.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (een verhoogde kans op) DDH.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen tot de leeftijd van één jaar waarbij het heupgewricht niet goed ontwikkeld is.
De werkgroepleden en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De klankbordgroepleden hebben op het raamwerk en voor de commentaarfase schriftelijke input kunnen leveren voor de richtlijn.
Werkgroep
- Dr. M.M.E.H. Witbreuk, orthopedisch chirurg, werkzaam in het OLVG te Amsterdam en Amsterdam UMC, NOV (voorzitter)
- Dr. C.J.A. van Bergen, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda, NOV
- Dr. B.J. Burger, orthopedisch chirurg, werkzaam in de Noordwest Ziekenhuisgroep te Alkmaar, NOV
- Dr. M.M.H.P. Foreman-van Dongelen, stafarts/heupechoscopiste werkzaam bij Diagnostiek voor U te Eindhoven, AJN
- Dr. Y.M. den Hartog, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Medisch Spectrum Twente te Enschede, NOV
- Drs. J.H. van Linge, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Reinier de Graaf ziekenhuis te Delft, NOV
- R.M. Pereboom, patiëntenvertegenwoordiger, Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling
- Prof. Dr. S.G.F. Robben, radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC+ te Maastricht, NVvR
- Dr. M.A. Witlox, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Maastricht UMC+ te Maastricht, NOV
- Dr. P.B. de Witte, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, NOV
Klankbordgroep
- M.J. Becht, Gipsverbandmeester, werkzaam in het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, VGN
- Ing. S. Oostveen, Orthopedisch Technoloog, werkzaam in Centrum Orthopedie te Rotterdam, NBOT
- Dr. S.A. (Sandra) Prins, kinderarts, werkzaam in Amsterdam UMC locatie te Amsterdam, NVK
- L. de Vries, Wetenschappelijk medewerker NHG en huisarts (niet praktiserend), NHG
Met ondersteuning van
- Dr. F. Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
- Drs. B.L. de Geest, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Witbreuk |
Orthopedisch chirurg werkzaam in het OLVG en in het AUMC |
voorzitter werkgroep kinderorthopedie tot december 2018, onbetaald Voorzitter opleidingscommissie onbetaald Lid van educational committee van de EPOS (European Pediatric Orthopaedic society) onbetaald
Bestuurslid ANNA fonds: onbetaald |
geen |
GEEN |
|
Bergen, van |
Orthopedisch chirurg Amphia |
Geen die belangenverstrengeling veroorzaken |
geen |
GEEN |
|
Burger |
Orthopedisch chirurg Opleider orthopedie Lid Medisch Specialisten Noord West Voorzitter Wetenschapscommissie Noord West Academie Bestuurslid Nederlandse Orthpaedische Vereniging |
Bestuurslid ANNA fonds: onbetaald
Bestuurslid CORAL (centre of orthopaedic research Alkmaar): onbetaald |
geen |
GEEN |
|
Foreman-van Drongelen |
Jeugdarts KNMG Jeugdgezondheidszorg 0-4 Stafarts/heupechoscopist (vlg. Graf) bij Diagnostiek voor U, eerstelijns diagnostisch centrum. |
Eigenaar van Weloverwogen Expertise
Gelicenseerd trainer Tijdsurfen |
geen |
GEEN |
|
den Hartog |
Orthopedisch chirurg Medisch Spectrum Twente |
geen |
geen |
GEEN |
|
van Linge |
Orthopedisch chirurg fulltime |
Commissie balansdruk kwaliteit van FMS betaald met lege gelden. Inmiddels project recent beëindigd. Docent kinderorthopedie huisartseninstituut Erasmus MC betaalt 4 uur per jaar |
geen |
GEEN |
|
Pereboom |
Secretaris vereniging Afwijkende Heupontwikkeling (onbetaald) |
geen |
geen |
GEEN |
|
Robben |
Kinderradioloog MUMC |
Geen |
geen |
GEEN |
|
Witlox |
Orthopedisch chirurg mumc |
Bestuur WKO (oud-voorzitter) niet betaald.
Bestuur Maastrichtse hockey club niet betaald. Penningmeester oudervereniging OBS Maastricht niet betaald |
geen |
GEEN |
|
De Witte |
Orthopeed Sophia-Erasmus MC Orthopeed LUMC vanaf 2020 |
Onderzoeker /epidemioloog |
geen |
GEEN |
|
Klankbordgroep |
|
|
|
|
|
Becht |
Gastdocent (anatomie kinderen) Erasmus MC opleiding gipsverbandmeester (betaald), Lid opleidingscommissie gipsverbandmeester CZO (college zorg opleidingen) (onbetaald) |
Geen |
geen |
GEEN |
|
Oostveen |
Penningmeester NBOT vereniging halve dag in de week
Orthopedisch (schoen) Technoloog at Centrum Orthopedie Rotterdam 40 uur |
Vereniging is onbetaald Orthopedisch (schoen) technoloog is betaald aanmeten hulpmiddelen voor aan het lichaam van schoenen, kniebrace, korsetten, polsspalken ect. |
geen |
GEEN |
|
Prins |
kinderarts neonatoloog |
Geen |
geen |
GEEN |
|
Vries, de |
Wetenschappelijk Medewerker afdeling richtlijnontwikkeling en wetenschap NHG,0,6 fte |
extern lid Richtlijn Advies commissie (RAC) geen directe betaling, vacatiegelden gaan naar NHG |
geen |
GEEN |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Vereniging Afwijkende Heupontwikkeling (VAH) in de werkgroep op te nemen. Het rapport hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de VAH en de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn of richtlijnmodule in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van de NBOT, VAH, NVFK/KNGF, AJN en de VRA via een schriftelijke reactie op het raamwerk en schriftelijke knelpuntenanalyse. Deze zijn besproken in de gehele werkgroep.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De literatuursamenvatting (met de bijbehorende zoekcriteria) is in het Engels geschreven, om internationale uitwisseling van kennis te faciliteren. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin, naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module met algemene uitgangspunten.
Indicatorontwikkeling
Voor deze richtlijn zijn geen interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat naar inschatting van de werkgroep dit niet relevant zou zijn en dit de registratielast alleen maar zou vergroten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de relevante (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.