CF Medicamenteuze therapie

Laatst beoordeeld: 01-01-2007

Uitgangsvraag

Wat is de beste medicamenteuze therapie bij chronische rinosinusitis / polyposis nasi?

Aanbeveling

De eerste stap bij de behandeling van polyposis nasi bestaat uit de toediening van nasale steroïden, bij voorkeur in druppelvorm.

 

Bij symptomen van chronische rinosinusitis en endoscopisch vastgestelde mucopurulente rinorroe en/of korstvorming kunnen nasale lavage en (langdurige) systemische antibiotica worden gegeven.

 

Nasale lavage met gebufferde hypertone zoutoplossing heeft de voorkeur in verband met een waarschijnlijk potentieel effect op de mucusklaring.

Overwegingen

Het is bekend dat systemische steroïden effectief zijn bij de behandeling van NP in de algemene populatie (EPOS 2005). Er is slechts één studie waarin geen effect van orale steroïden is gevonden bij 10 CF-patiënten met massale NP (Brihaye 1997). Vooralsnog is er geen overtuigend bewijs dat poliepen als onderdeel van CF verschillen van die in de algemene populatie (Rowe Jones 1997). Een advies met betrekking tot het voorschrijven van systemische corticosteroïden voor de behandeling van NP bij CF-patiënten kan op basis van de literatuurgegevens niet worden gegeven. Wel dient bij de toediening van systemische corticosteroïden rekening gehouden te worden met bijwerkingen als immuunsuppresie, afname van botmineraaldichtheid en diabetogeniciteit.

 

Een belangrijke factor bij de toediening van nasale steroïden is de therapietrouw. Nasale steroïden in druppelvorm zijn aanzienlijk lastiger toe te dienen dan in sprayvorm. Dit zou de therapietrouw nadelig kunnen beïnvloeden. Eveneens zou de angst bij ouders voor bijwerkingen van steroïden een negatieve invloed op de compliantie kunnen hebben. Uitleg is dan vaak voldoende.

 

Langdurige (2-12 weken) systemische antbiotische behandeling lijkt effectief bij de behandeling van CRS in de algemene populatie (EPOS 2005). Over de effectiviteit van antibiotica in CF populaties met CRS is weinig bekend. Bij klachten van CRS en het objectief vaststellen van mucopurulente rinorroe of crustae, kan op rationele gronden een bijdrage van bacteriële infectie aan de inflammatie van de sinonasale mucosa worden vermoed. Een logische consequentie is om te trachten reductie van de bacteriële component te bewerkstelligen m.b.v. antibiotische therapie. Bij het maken van een keuze is het belangrijk de verwekker(s) te isoleren en het resistentiepatroon vast te stellen. Afname van een kweek uit de middelste neusgang (onder endoscopische controle) heeft een redelijke correlatie met de flora in de sinus maxillaris (EPOS 2005).

 

De effectiviteit van nasale lavage (met fysiologische of hypertone zoutoplossing) als enige variabele is onvoldoende onderzocht. De meeste studies in de algemene populatie leveren bewijs voor verlichting van symptomen en verbetering van het endoscopisch beeld bij

 

chronische rinosinusitis (EPOS 2005). M.b.t. de toniciteit is er toenemend bewijs voor hogere effectiviteit van hypertone vs. isotone zoutoplossing op de mucociliaire klaring zowel op sinonasaal als pulmonaal niveau (Talbot 1997, Wark 2005, Elkins 2006).

Inleiding

Als gevolg van de toegenomen levensverwachting van patiënten met CF is er in de behandeling meer aandacht voor verbetering van de kwaliteit van leven. Chronische rinosinusitis (CRS) en nasale polyposis (NP) zijn een uiting van chronische inflammatie/infectie van de sinonasale mucosa en komen frequent voor bij patiënten met CF. CRS en NP hebben een negatieve invloed op de kwaliteit van leven (Gliklich 1995). Daarom is de behandeling van deze aandoeningen is een belangrijk onderdeel van de totale zorg. De initiële therapie van CRS/NP is medicamenteus.

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat nasale toediening van steroïden in druppelvorm leidt tot een reductie in poliepgrootte.

 

B Hadfield 2000

 

Niveau 4

Het is mogelijk dat nasale lavage met gebufferde hypertone zoutoplossing een verbetering geeft van de mucusklaring.

 

D Gysin 2000

 

Niveau 4

Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen voor de effectiviteit van antihistaminica, mucolytica, recombinant DNA-se en gentherapie bij CRS/NP.

 

Wagner 2002

C Raynor 2000

Nishioka 1996; Brihaye 1997

Samenvatting literatuur

Medicamenteuze therapie is onder te verdelen in de behandeling van CRS/NP en ondersteunende therapie rondom neusbijholteoperaties. Meta-analyses en systematische reviews werden niet gevonden. In de literatuur wordt melding gemaakt van de toepassing van diverse medicamenten (topicale en systemische steroïden, topicale en systemische antibiotica, nasale lavage met zoutoplossing, antihistaminica en mucolytica). Klinische trials waarin de effectiviteit van medicamenteuze therapie wordt geëvalueerd zijn schaars. Behandeling geschiedt voornamelijk op empirische gronden.

 

Corticosteroïden

Systemische steroïden waren ineffectief bij een serie van 10 patiënten met massale polyposis nasi (Brihaye 1997). Topicale corticosteroïden worden bij patiënten met NP op grote schaal toegediend. In een RCT van Hadfield (2000) bij 46 CF patiënten met neuspoliepen, werd het effect van topicale steroïden in druppelvorm (betamethason 2 dd 50 microgram gedurende 6 weken) vergeleken met dat van placebo. De studie kende een groot aantal uitvallers (n=24). Er werd een significante reductie in poliepgrootte vastgesteld. Er was geen verlichting van symptomen (Hadfield 2000). Er zijn geen studies naar de effectiviteit van topicale steroïden in de vorm van spray of poeder. Evenmin zijn er studies naar de effectiviteit van topicale steroïden bij patiënten met CRS zonder neuspoliepen.

 

Antibiotica

De meest voorkomende indicaties voor systemische antibiotica zijn acute en chronische rinosinusitis. Ook worden antibiotica toegediend rondom bijholteoperaties. Er is voor geen van bovengenoemde indicaties een studie gevonden naar de effectiviteit. Ook optimale dosering en duur van de antibiotische behandeling zijn niet bekend. In verband met het falen van het normale mucociliaire klaringsmechanisme bij CF zijn er volgens sommige auteurs argumenten voor laagdrempelige en langdurige behandeling (10 dagen -6 weken) (Gysin 2000, Henriksson 2002). Er zijn geen studies naar de effectiviteit van onderhoudsbehandeling/ profylaxe voor CRS/NP. Bij het maken van een keuze voor een antibioticum dient in ieder geval rekening gehouden te worden met de meest voorkomende pathogene microörganismen: P. aeruginosa en penicillinase resistente S. aureus. In de cohortstudie van Henriksson (2002) wordt een lage incidentie (39%) van neuspoliepen gerapporteerd.

Studies naar het effect van topicale antibiotica betreffen met name de irrigatie van de sinus maxillaris met aminoglycosiden in aansluiting op bijholtechirurgie. Studies naar druppelverneveling (analoog aan de behandeling van de lagere luchtwegen) zijn er niet. In een retrospectieve studie van Moss (1995) werd het effect van postoperatieve lavage van de sinus maxillaris met tobramycine bij een groep van 32 patiënten vergeleken met 19 historische controlepatiënten die geen lavage kregen. Er werd in de behandelde groep een lager percentage reïnterventies vastgesteld (Moss 1995). Davidson (1995) beschrijft een serie van 18 patiënten die na een routinematige bijholteoperatie voorafgaande aan een longtransplantatie werden behandeld met tobramycine lavage van de sinus maxillaris. Bij alle patiënten bleef het sputum vrij van pseudomonas. Zowel de duur van de antibiotische therapie als de follow-up worden niet vermeld (Davidson 1995).

 

Nasale lavage

Het spoelen van de neus wordt veel gepropageerd bij patiënten met CRS/NP met mucopurulente rinorroe of crustae en in aansluiting op neusbijholteoperaties. Mechanische evacuatie van ingedikte secreties zou secundaire infectie ervan kunnen voorkomen. De gebruikte vloeistoffen zijn fysiologisch zout, gebufferde hypertone zoutoplossing en Locke- Ringer oplossing. Gebufferde hypertone oplossing zou op basis van osmose het mucosale oppervlak hydreren en daardoor de mucusklaring verbeteren (Gysin 2000). Er zijn geen studies naar de effectiviteit van nasale lavage als enige variabele. Evenmin zijn er onderzoeken naar optimale frequentie, duur en toedieningswijze van de neusspoelingen. Brihaye (1997) propageert dagelijkse nasale lavage (1-3 dd).

 

Overig

In enkele overzichtsartikelen wordt gesteld dat mucolytica ineffectief zijn bij CRS/NP (Nishioka 1996, Brihaye 1997). Antihistaminica verhogen de viscositeit van de nasale secretie en zouden alleen moeten worden toegediend bij aangetoonde inhalatieallergie (Brihaye 1997).

In een retrospectieve case-control-studie werden 5 patiënten behandeld met postoperatieve nasale inhalatie van recombinant deoxyribonuclease (dornase-a). Zij werden vergeleken met 20 controles (Raynor 2000). De uitkomstmaten waren longfunctie, totaal aantal operaties en bevindingen bij nasale endoscopie en beeldvorming (CT scan). Het totaal aantal operaties in de dornase-a-groep was minder (1.6 vs 3.2), echter de follow-upduur werd niet gegeven. Met betrekking tot de overige uitkomstmaten werd geen verschil vastgesteld tussen beide groepen.

De effectiviteit van gentherapie (introductie van CFTRcDNA in de sinus maxillaris m.b.v. een virale vector) werd onderzocht in een RCT (Wagner 2002). In deze studie werd bij 23 patiënten met een bilaterale sinus maxillaris antrostomie CFTRcDNA toegediend aan de ene zijde en placebo aan de contra laterale zijde. Uitkomstmaten waren recidief sinusitis, histologische verschillen in het ontstekingsbeeld en effectiviteit van de gentransfer. Er waren geen verschillen met betrekking tot de eerste twee uitkomstmaten. De effectiviteit van de gentransfer was onduidelijk.

Referenties

  1. Brihaye P, Jorissen M, Clement PA. Chronic rhinosinusitis in cystic fibrosis (mucoviscidosis). Acta Otorhinolaryngol Belg 1997; 51(4):323-337.
  2. Davidson TM, Murphy C, Mitchell M, Smith C, Light M. Management of chronic sinusitis in cystic fibrosis. Laryngoscope 1995; 105(4 Pt 1):354-358.
  3. Elkins MR, Robinson M, Rose BR et al. A controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. New England J Med 2006; 354:229-24
  4. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis (EPOS). Rhinol Suppl 2005; 18: 1-87
  5. Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic rhinosinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113(1): 104-9
  6. Gysin C, Alothman GA, Papsin BC. Sinonasal disease in cystic fibrosis: clinical characteristics, diagnosis, and management. Pediatr Pulmonol 2000; 30(6):481-489.
  7. Hadfield PJ, Rowe-Jones JM, Mackay IS. A prospective treatment trial of nasal polyps in adults with cystic fibrosis. Rhinology 2000; 38(2):63-65.
  8. Henriksson G, Westrin KM, Karpati F, Wikstrom AC, Stierna P, Hjelte L. Nasal polyps in cystic fibrosis: clinical endoscopic study with nasal lavage fluid analysis. Chest 2002; 121(1):40-47.
  9. Moss RB, King VV. Management of sinusitis in cystic fibrosis by endoscopic surgery and serial antimicrobial lavage. Reduction in recurrence requiring surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121(5):566-572.
  10. Nishioka GJ, Cook PR. Paranasal sinus disease in patients with cystic fibrosis. Otolaryngol Clin North Am 1996; 29(1):193-205.
  11. Raynor EM, Butler A, Guill M, Bent JP, III. Nasally inhaled dornase alfa in the postoperative management of chronic sinusitis due to cystic fibrosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126(5):581-583.
  12. Rowe Jones JM, Shembekar M, Trendell-Smith N, Mackay IS. Polypoidal rhinosinusitis in cystic fibrosis: a clinical and histopathological study. Clin Otolaryngol 1997; 22: 167-171
  13. Talbot AR, Herr TM, Parsons DS. Mucociliary clearance and hypertonic saline solution. Laryngoscope 1997; 107 (4): 500-5003
  14. Wagner JA, Nepomuceno IB, Messner AH, Moran ML, Batson EP, Dimiceli S et al. A phase II, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial of tgAAVCF using maxillary sinus delivery in patients with cystic fibrosis with antrostomies. Human Gene Therapy 2002; 13(11):1349-1359.
  15. Wark PA, McDonald V, Jones AP. Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD001506.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2007

Laatst geautoriseerd : 01-01-2007

Herziening

Uiterlijk in 2010 zullen de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde en Nederlandse Vereniging Artsen Longziekten en Tuberculose na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Momenteel is de richtlijn nog niet herzien, de NVALT en NVK beraden zich hierover.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Aanleiding

Cystic fibrosis (CF), ook wel pancreasfibrose, mucoviscidosis of taaislijmziekte genoemd, is één van de meest voorkomende erfelijke stofwisselingsziekten onder het blanke ras. In 1989 is het CF-gen geïdentificeerd en hierbij is duidelijk geworden dat vele verschillende CF- mutaties, indien in tweevoud voorkomend, de ziekte kunnen veroorzaken. Afhankelijk van de groep waartoe een specifieke mutatie behoort, is het epitheliale chloridentransport in mindere of meerdere mate gestoord. Voor de diagnostiek blijft de klassieke zweettest een vooraanstaande plaats innemen. De diagnose wordt definitief bevestigd door genetisch onderzoek. Andere functionele tests (elektrofysiologisch onderzoek van neus- en darmepitheel) kunnen in bijzondere gevallen worden aangewend voor de diagnostiek en hebben mede het inzicht in de pathofysiologie van CF vergroot. Patiënten met minder ernstige vormen van CF worden nu herkend, echter veelal pas op volwassen leeftijd.

In de longen, pancreas, galwegen, vasa deferentia en darmen vormt het taaie mucus pluggen en leidt het tot progressieve schade aan de betrokken organen. Door een frequente en deskundige controle kunnen zich ontwikkelende complicaties op tijd onderkend worden en kan een eventuele interventie gestart worden. De behandeling en controle geschiedt in omschreven centra waar orgaanspecialistische kennis op dit gebied is opgebouwd en verschillende disciplines tezamen een optimale zorg kunnen garanderen. Tussentijdse controles kunnen incidenteel buiten het centrum plaatsvinden, mits daarover goede werkafspraken tussen het centrum en medebehandelaar bestaan.

In 1998 werd de richtlijn 'Diagnostiek en Behandeling van cystic fibrosis gepubliceerd. Deze "consensus based” richtlijn is inmiddels op verscheidene onderdelen achterhaald en er bestaat behoefte om de richtlijn aan te passen aan het huidige kennisniveau en nieuwe inzichten. Zo zijn er nieuwe inzichten betreffende:

  • de pathogenese;
  • het belang van vroegdiagnostiek en  neonatale screening;
  • longinfecties;

-            overdracht van pathogene micro-organismen

-            indicatie en effect van inhalatie van antibiotica

-            vroege antimicrobiële behandeling

-            fysiotherapie;

  • longtransplantaties
  • organisatie van zorg (centrum-behandeling)

Daarnaast zijn onlangs (inter-)nationale publicaties verschenen die belangrijke aanvullingen geven op de reeds gebruikte literatuur. Voorbeelden hiervan zijn de publicatie van de Europese Consensus over de diagnostiek en behandeling van infectie met Pseudomonas aeruginosa; de publicatie op het gebied van de gastroenterologie van de Europese Consensus betreffende voeding; Services for adults with Cystic Fibrosis (WHO report 1999); Standards of care for patients with Cystic Fibrosis: a European consensus (Kerem 2005). Daarnaast kunnen er ook op het gebied van de implementatie knelpunten geconstateerd worden, zoals verwoord in de publicatie op het gebied van de organisatie van zorg "CF- centrumzorg”, Gespecialiseerde zorg voor patiënten met Cystic Fibrosis”, (NCFS, Baarn, juni 2002). Hoewel Nederlandse CF-centra in grote lijnen consensus hebben over de kwaliteitscriteria van CF-zorg, ontbreekt het tot op heden aan gezaghebbende visitatie- en controlerichtlijnen, alsmede aan een adequate financiële structuur.

Derhalve heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging Artsen Longziekten en Tuberculose het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen over de diagnostiek en behandeling van CF. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun.

 

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

 

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandsche Internisten Vereeniging Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, neus en oorkunde en Heelkunde van het Hoofd-

Halsgebied

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Platform CF-verpleegkundigen

Vereniging Klinische Genetica Nederland

 

Financiering:

Deze richtlijn is mede tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek en behandeling van CF. De richtlijn schenkt tevens aandacht aan de psychosociale zorg, arbeidsparticipatie en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg, waar onder meer aandacht is besteed aan de transitie van kind- naar volwassenenzorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Met de "evidence based” richtlijn over de diagnostische en therapeutische aanpak van CF wordt beoogd dat er sturing kan worden gegeven aan het realiseren van optimale zorg voor de patiënt, doelmatige inzet van middelen en een daarbij behorende organisatiestructuur, hetgeen een goede samenwerking vereist tussen de diverse bij de behandeling betrokken specialismen en paramedici en tussen centra voor cystic fibrosis en ziekenhuizen zonder centrumfunctie.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle disciplines, die zich met zorg voor CF-patiënten bezig houden; zoals longartsen, kinderlongartsen, kinderartsen, huisartsen, kinderchirurgen, ziekenhuisapothekers, internisten, intensivisten, KNO-artsen, klinisch chemici, MDL-artsen, artsen-microbioloog, klinisch genetici, gynaecologen, psychiaters, radiologen, CF- verpleegkundigen, (kinder)fysiotherapeuten, psychologen, diëtisten, maatschappelijk werkers en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit 20 disciplines; voor een overzicht zie hieronder. De patiëntenorganisatie Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) heeft geparticipeerd in de werkgroep.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties en CF-centra. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

  • Dr. C.K. van der Ent, kinderarts, Utrecht, voorzitter
  • Dr. H.G.M. Heijerman, longarts, Den Haag, vice-voorzitter
  • Mw. drs. J.J. Noordhoek-van der Staay, directeur NCFS, Baarn
  • Mw. drs. J.J. van Croonenborg, senior adviseur, Utrecht
  • Mw. drs. H.C. van de Steeg, adviseur, Utrecht
  • Prof.dr. W.M.C. van Aalderen, kinderarts, Amsterdam
  • L.E. Albeda, fysiotherapeut, Den Haag
  • Dr. F.J.A. Beek, radioloog, Utrecht
  • Drs. F.A.J.A. Bodewes, kinderarts, Groningen
  • Mw. I.C.M. Bon, kinderlongverpleegkundige, Amsterdam
  • Drs. R.W. Brimicombe, arts-microbioloog, Den Haag
  • Dr. P.P.H. Le Brun, ziekenhuisapotheker, Den Haag
  • Dr. J. Buwalda, KNO-arts, Utrecht
  • Dr. J.W.H. Custers, kinderfysiotherapeut, Utrecht
  • Dr. E.A. van der Graaf, longarts, Utrecht
  • Dr. V.A.M. Gulmans, coördinator onderzoek NCFS, Baarn
  • Dr. J.J.E. Hendriks, kinderarts-pulmonoloog, Maastricht
  • Dr. B. van Hoek, MDL-arts, Leiden
  • Mw. F.M. Hollander, diëtist, Utrecht
  • Drs. H.J.M. Jacobs, bedrijfsarts, Hapert
  • Dr. H.R. de Jonge, biochemicus, Rotterdam
  • Mw. H. Kalkman, CF-verpleegkundige, Rotterdam
  • Dr. J.W. Mouton, arts-microbioloog, Nijmegen
  • Prof.dr. M.F. Niermeijer, klinisch geneticus, Rotterdam
  • Mw. M.E. Philipsen, maatschappelijk werker, Den Haag
  • Mw. E.M.C. van der Ploeg, diëtist, Maastricht
  • Mw. drs. M.O.J. Raus, psychiater, Den Haag
  • Dr. P.N.M.A. Rieu, kinderchirurg, Nijmegen
  • Drs. P.M.S. Schröder, longarts-intensivist, Blaricum
  • Dr. M. Sinaasappel, kindergastro-enteroloog, Rotterdam
  • Dr. G. Sinnema, klinisch psycholoog, Utrecht
  • Dr. J.WJ. van der Stappen, klinisch chemicus, Nijmegen
  • Dr. G.R. Swart, internist, Rotterdam
  • Mw. drs. M.A.F. Traas, arts in opleiding gynaecologie, Dinxperlo
  • Prof.dr. H.J. Verkade, kinderarts-gastroenteroloog, Groningen
  • Mw. J. de Vries, verpleegkundige, Den Haag
  • Mw. dr. E.J.M. Weersink, longarts, Amsterdam
  • Dr. T.S. van der Werf, longarts-intensivist, Groningen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. De Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) maakt een samenvatting specifiek voor mensen met CF.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten in een CF-centrum. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ook in het implementatietraject zal de NCFS een rol spelen.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De werkgroep werkte gedurende twee jaar (13 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. Gestart werd met een inventarisatie van knelpunten. Een groot aantal specialisten uit verschillende disciplines betrokken bij de diagnostiek en behandeling van CF werd gevraagd naar knelpunten betreffende de inhoud van de zorg, zorgorganisatie en zorgproces. Aan de hand van de knelpunteninventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd.

Gezien de omvang van het werk, werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers uit relevante disciplines (screening en diagnostiek, tractus respiratorius, tractus digestivus, late complicaties en psychosociale aspecten). Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline. Incidenteel is ook gezocht in Embase en PsycInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden in Medline gebruikt:

1          "Cystic-Fibrosis"/ all subheadings

2          pancreatic near1 fibros*

3          mucoviscidosis

4          #1 or #2 or #3

5          cystic near fibrosis

6          "Pseudomonas-aeruginosa"/ all subheadings

7          #5 and #6

8           (cystic near fibrosis) in ti,ab

9           #4 or #7 or #8

10        "Cystic-Fibrosis"/ all subheadings or (((pancreatic nearl fibros*) or cf or mucoviscidosis or (cystic near fibrosis)) in ti,ab) or #6

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande cystic fibrosis geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven. Bij gebrek aan bewijs bij CF-patiënten is soms gezocht welk bewijs voor handen was bij niet CF-patiënten om op zodanige wijze tot wetenschappelijke onderbouwing te komen.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede    kwaliteit (gerandomiseerde,dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende     omvang  of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle- onderzoek;

C

niet-vergelijkend onderzoek;

E

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de est en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

  1. 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere Aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.