CF Energiebehoefte factoren

Laatst beoordeeld: 01-01-2007

Uitgangsvraag

Welke factoren spelen een rol in de energiebehoefte?

Aanbeveling

Inschattingen van energiebehoeften worden gerelateerd aan klinische observatie van voldoende groei en voedingstoestand. Voor een ruwe schatting van de basale energiebehoefte (REE) kan voor kinderen en volwassenen de Schofieldformule en voor volwassenen de formule van Harris en Benedict worden gebruikt.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Inleiding

Het is gebruikelijk om voor de energiebehoefte bij patiënten met CF uit te gaan een 20-50% hogere behoefte dan bij gezonden. Er zijn echter geen studies die dit voor de hele CF populatie ondersteunen. Het therapeutische doel is het bereiken van een normale groei en normaal gewicht bij kinderen en een goede BMI bij volwassenen en samenhangend hiermee moet de energie-inname hiervoor toereikend zijn. Het analyseren van en zo mogelijk beïnvloeden van factoren die een negatief effect hebben op de energiebehoefte moet een efficiënt energiegebruik bewerkstelligen.

De totale dagelijkse energiebehoefte (TEE: total energy expenditure) wordt bepaald door verschillende componenten. Ten eerste het rustmetabolisme (REE, resting energy expenditure). Deze is afhankelijk van de lichaamscelmassa, genetische invloeden en de schildklierfunctie. Hiernaast speelt de DIT (diet induced thermogenesis, oftewel specifiek dynamische werking van de voeding) een rol. Deze is afhankelijk van de respons op eten, de hoeveelheid ingenomen energie, de samenstelling van de voeding, substraattransport en verwerking. En als derde het energieverbruik bij lichamelijke inspanning (PAEE, physical activity energy expenditure). Dit is de hoeveelheid lichamelijke inspanning voor zowel geplande activiteit (bijvoorbeeld sport), alsook voor een groot deel door spontane lichaamsbewegingen. Onder normale omstandigheden bestaat de TEE voor 60% uit REE, 10% DIT en 30% uit PAEE.

Factoren die een rol kunnen spelen bij verhoogd energieverbruik bij CF zijn: het genetisch defect zelf (de ziekte-ernst van de mutatie of het pancreasfenotype); exacerbaties of intercurrente infecties en effect van intraveneuze antibioticatherapie (IVAT); hoger energieverbruik bij lichamelijke inspanning (PAEE) dan normaal en het geslacht. Energie kan verloren gaan in de vorm van vetverlies met de ontlasting en van glucoseverlies met de urine (diabetes mellitus; zie module: "Wat is de optimale behandeling van CF gerelateerde diabetes mellitus”). Aan de andere kant kan verminderde lichamelijke inspanning (PAL, physical activity level) de totale energiebehoefte verlagen.

Conclusies

Niveau 4

De totale dagelijkse energiebehoefte van de individuele CF-patiënt is niet precies te meten. De gouden standaard ontbreekt.

 

Niveau 4

Er zijn veel factoren die de totale dagelijkse energiebehoefte beïnvloeden. Het bewijs voor de bijdrage van elk van deze factoren is laag.

 

Samenvatting literatuur

Hieronder wordt de invloed van bovenstaande factoren weergegeven.

 

TEE (total energy expenditure) c.q. totale dagelijkse energiebehoefte

Reeds op jonge leeftijd is de TEE is verhoogd, ondanks goede klinische status en milde symptomen. Bronstein (1995) vond bij 19 jonge zuigelingen, gediagnosticeerd door neonatale screening een verhoogde TEE per kg lichaamsgewicht, maar niet per kg VVM (vetvrije massa). Davies (2002) vond bij 12 jonge kinderen geen verhoogd TEE op de leeftijd van 2 maanden, maar wel een 20-30% significant verhoogd TEE op de leeftijd van 6 en 12 maanden bij kinderen gediagnosticeerd door neonatale screening. Thomezko (1994) vond bij 25 kinderen van 6-9 jaar met milde symptomen en goede klinische status een 15-18% hogere TEE in de hele groep en 23% hogere TEE bij de homozygoot AF508 groep, mogelijk t.g.v. hogere lichamelijke activiteit.

 

REE (resting energy expenditure) c.q. rustmetabolisme

De REE is op alle leeftijden is verhoogd, onafhankelijk van de longfunctie. Deze verhoging hangt vooral samen met genotype (AF508 homozygoot en in mindere mate de andere ernstige mutaties) en het "hebben’’ van Pseudomonas aeruginosa.

Thomson (1995) vond bij 9 jonge zuigelingen een 23% verhoogd REE/kg lichaamsgewicht en 15% verhoogd REE per kg lichaamscelmassa. Allen (2003) vond bij 135 goed gevoede kinderen een significant verhoogd REE (bij vrouwen 11% en bij mannen 4%) in vergelijking met gezonde controles. Zemel (1996) volgde 3 jaar lang 22 kinderen met milde longziekte (FEV1 60%) en vond een verhoogd REE, die niet was geassocieerd met verminderde longfunctie. De REE steeg significant bij meisjes, de LF verminderde bij jongens. De LF bleek niet geassocieerd met de REE. Thomezko (1994) vond bij 25 kinderen van met milde symptomen en goede klinische status een 6-9% hoger REE, onafhankelijk van genotype. Vinton, 1999, vond bij 8 kinderen met pseudomonas een significant hoger REE (50%) per kg en per kg VVM in vergelijking met 10 kinderen zonder P. aeruginosa. Shepherd (2001) vond bij 30 kinderen van een 20% hoger REE in relatie tot BCM (body cell mass) dan bij gezonde controles, onafhankelijk van leeftijd of ernst longziekte. Bell (1999) vond bij 12 volwassenen (FEV1 50%) een 5% hoger en meer variabel REE bij herhaalde metingen t.o.v. gezonden.

 

PAEE (physical activity energy expenditure) c.q. energieverbruik bij lichamelijke inspanning Voor lichamelijk activiteit (met name wandelen) is meer energie nodig. De lichamelijke activiteit daalt bij exacerbaties. Mc Closky (2004) vond bij 11 (jong) volwassen patiënten, met matig ernstige CF een significant hogere PAL (1.3) in stabiele situatie dan bij het begin van een exacerbatie (1.1). Er was geen significant verschil tussen PAL aan het begin van een exacerbatie en aan het eind (1.2). Richards (2001) vond bij 15 volwassenen, met een FEV1 van 63% in vergelijking met gezonde controles dat de energiekosten, gerelateerd aan REE voor wandelen significant hoger is dan voor fietsen.

 

Genetisch defect / ziekte-ernst van de mutatie / pancreas-fenotype

Ernstige mutaties en homozygotie voor AF508 hebben een hogere REE dan andere genotyperingen. Thomson (1996) vond bij 18 presymptomatische kinderen jonger dan 2 jaar, gediagnosticeerd d.m.v. neonatale screening dat de REE per kg 30% hoger is bij homozygoot AF508. Bij andere genotypen is geen significant verschil gevonden, maar de "ernstige” mutaties hadden REE in de hogere range.

Pancreasinsufficiënte kinderen hadden 20% hogere REE dan pancreassufficiënte kinderen. Pancreassufficiënte kinderen hadden een REE in de normale range. Positieve kweken d.m.v. BAL (broncho alveolaire lavage) waren niet gecorreleerd aan genotype of REE. Allen (2003) vond bij 135 goed gevoede kinderen een 12% hoger REE dan bij pancreassufficiënte kinderen. Verschil tussen de ernstige en milde mutaties was 6%. Richards (2001) vond bij 15 volwassenen met een FEV1 van 63% dat de ernst van de longziekte of het genotype niet gerelateerd is aan de REE. Thomezko (1994) vond bij 25 kinderen met milde symptomen en goede klinische status dat verhoogd TEE onafhankelijk is van FEV1, seizoen of het gebruik van bronchusverwijderaars.

 

Exacerbaties /intercurrente infecties/IVAT (intraveneuze antibiotica therapie)

Tijdens exacerbaties blijft de TEE gelijk, ondanks tijdelijk verhoogde REE, waarbij de PAL daalt. Bégin (2003) vond bij 16 kinderen dat na IVAT een verlaging van REE en verhoging van lichamelijke activiteit optrad bij een gelijk blijvend TEE. Reilly (1999) vond bij 14 kinderen geen verhoogd REE tijdens exacerbatie. De helft van de patiënten had echter een FEV1 >80%. Er werd een trend in verlaagde TEE gevonden. Mc Closky (2004) vond bij 11 patiënten van 15-40 jaar met matig ernstige longziekte (FEV1 51%) dat TEE gelijk bleef of daalde tijdens een exacerbatie met behandeling in het ziekenhuis, ondanks een significante verhoging van REE aan het begin van de exacerbatie, terwijl de energie-inname gelijk blijft.

 

Verhoogd energieverbruik bij PAEE (ECPA=energy cost for physical activity)

Bégin (2005) vond bij 16 kinderen dat de ECPA per kg VVM significant daalde tijdens 14 dagen IVAT bij matig niveau van inspanning (60-90W) in kliniekomstandigheden. Dit werd niet in de thuissituatie gezien door een andere wijze van inspanning (lopen i.p.v. fietsen). Eerder is aangetoond dat bij fietsen meer O2 wordt verbruikt dan bij lopen. Verlaging van ECPA wordt waarschijnlijk veroorzaakt door vermindering van energieverbruik van ademhaling. Bij lager activiteitniveau bleef ECPA voor en na IVAT stabiel.

 

Geslacht

Allen (2003) vond bij 135 goed gevoede kinderen dat de REE bij meisjes meer verhoogd was dan bij jongens (11% t.o.v. 4%).

 

Energieverlies

Murphy (1991) vond bij 20 patiënten van 5-25 jaar, een gemiddeld energieverlies van 10.6% en bij controles 3.5%. Het vetverlies bleek slecht gerelateerd te zijn aan de totale energie in de ontlasting; bij de CF groep werd een hoger eiwitverlies gevonden.

 

Kanttekeningen bij methodieken voor het bepalen van het energieverbruik Voor het bepalen van energieverbruik zijn verschillende methoden voorhanden: indirecte calorimetrie, isotopenverdunning met DLW (dubbel gelabeld water), hartslagmeting en activiteiten monitoren (bijv. accelerometer).

Indirecte caloriemetrie is het schatten van het energieverbruik uit gemeten O2-consumptie en CO2-productie. De meting kan kortdurend plaats vinden (bijv. Douglas bag techniek en ventilated hood techniek) of langdurig (doorgaans 24 uur) in een respiratiekamer. Indirecte calorimetrie meet REE, DIT en PAEE (eventueel bij specifieke activiteiten). In een respiratiekamer is de TEE met hoge accuratesse te meten, maar dit geeft geen goede weergave van de gewone dagelijkse activiteit en is moeilijk uit te voeren bij kinderen. Dubbelgelabeld water (DLW) (2H2O en H218O) methode is gevalideerd ten opzicht van indirecte caloriemetrie. Deze methode wordt beschouwd als de gouden standaard voor het meten van de TEE in de dagelijkse situatie.

Het meten van bewuste en onbewuste activiteit is moeilijk. Het energieverbruik door activiteit is afhankelijk van type, frequentie, duur en intensiteit van beweging. Er zijn verschillen gedurende de dag, week en het jaar.

Volgens Muller (2003) is de hartslagmonitor gevalideerd ten opzichte van DLW en de indirecte caloriemetrie. Tekortkoming is de inaccuratesse bij een laag niveau van lichamelijke activiteit. Het kan 15% foutieve inschatting van REE maken. Het is wel de meest gebruikte methodiek. Individuele kalibratie is nodig. De hartslag wordt ook beïnvloed door emoties, positie, verschillende spiergroepen, etc. Volgens Mc Closky (2004) is de 24 uurs hartslagmeting valide en reproduceerbaar bevonden voor patiënten met CF ten opzicht van de DLW methode. De 24-uurs-hartslagmeting onderschat systematisch bij zowel CF- patiënten als bij controlegroep. Dit is door anderen ook bij de normale populatie gevonden. De hartslagmethodiek wordt echter toch als een valide instrument gezien om TEE te bepalen, zowel tijdens exacerbatie als in stabiele conditie (Mc Closky 2004).

De meest gebruikt methode om activiteiten te monitoren is de activiteitenmonitor. Het meest gebruikt is de tiaxial accelerometrie. Deze geeft de beste voorspelling van O2 consumptie. Volgens Muller (2003) is de TriTrac-R3D niet systematisch accuraat en moet men daar bij de interpretatie van de resultaten rekening mee houden.

 

Berekening van de energiebehoefte

Als meetmethodieken niet voorhanden zijn kan de energiebehoefte ook met formules worden geschat. In Nederland worden de Schofieldformules (met gewicht en al dan niet met lengte als variabele) gebruikt voor kinderen en volwassenen met CF en de Harris- en Benedict- formule voor volwassenen. Muller (2003) geeft aan dat op individueel niveau formules een forse onder- of overschatting geven. Meer complexe formules verbeteren de uitkomst niet. Het puberteitsstadium lijkt geen rol te spelen in de formules (Muller 2003).

Ook Reilly (1999) vond bij 15 kinderen dat formules op individueel niveau een forse onder­en overschatting kunnen geven. Thomson (1995) vond bij 9 zuigelingen dat de energiebehoefte, berekend met verschillende formules voor het berekenen van de REE opmerkelijk varieerden t.o.v. gemeten REE. Geen van de formules blijkt betrouwbaar in het accuraat schatten van REE.

 

Referenties

  1. Allen JR, McCauley JC, Selby AM, et al. Differences in resting energy expenditure between male and female children with cystic fibrosis. J Pediatr 2003; 142(1):15-9.
  2. Béghin L, Gottrand F, Michaud L, et al. Energetic cost of physical activity in cystic fibrosis children during Pseudomonas aeruginosa pulmonary exacerbation. Clin Nutr. 2005; 24(1): 88¬96.
  3. Beghin L, Gottrand F, Michaud L, et al. Impact of intravenous antibiotic therapy on total daily energy expenditure and physical activity in cystic fibrosis children with Pseudomonas aeruginosa pulmonary exacerbation. Pediatr Res. 2003; 54(5):756-61.
  4. Bell SC, Elborn JS, Nixon LE, et al. Repeatability and methodology of resting energy expenditure in patients with cystic fibrosis. Respir.Physiol 1999; 115(3):301 -7.
  5. Bronstein MN, Davies PS, Hambidge KM, Accurso FJ. Normal energy expenditure in the infant with presymptomatic cystic fibrosis. J Pediatr 1995;126(1):28-33.
  6. Davies PS, Erskine JM, Hambidge KM, Accurso FJ. Longitudinal investigation of energy expenditure in infants with cystic fibrosis. Eur.J Clin Nutr. 2002; 56(10):940-6.
  7. McCloskey M, Redmond AOB, Mc Cabe C, et al. Energy balance in cystic fibrosis when stable and during a respiratory exacerbation. Clin Nutr 2004; 23:1405-12.
  8. Muller MJ, Bosy-Westphal A. Assessment of energy expenditure in children and adolescents. Curr Opin Clin Nutr.Metab Care 2003; 6(5):519-30.
  9. Murphy JL, Wootton SA, Bond SA, Jackson AA. Energy content of stools in normal healthy controls and patients with cystic fibrosis. Archives of disease in childhood. 1991;66(4):495-500.
  10. Reilly JJ, Evans TJ, Wilkonson J, Paton JY. Adequacy of clinical formulae for estimation of energy requirements in children with cystic fibrosis. Arch Dis Child 1999; 81(2): 120-4.
  11. Reilly JJ, Ralston JM, Paton JY, et al. Energy balance during acute respiratory exacerbations in children with cystic fibrosis. EurRespirJ 1999 ; 13(4) :804-9.
  12. Richards ML, Davies PS, Bell SC. Energy cost of physical activity in cystic fibrosis. Eur.J Clin Nutr. 2001 ; 55(8) :690-7.
  13. Shepherd RW, Greer RM, McNaughton SA, et al. Energy expenditure and the body cell mass in cystic fibrosis. Nutrition 2001;17(1):22-25.
  14. Thomson MA, Bucolo S, Quirk P, Shepherd RW. Measured versus predicted resting energy expenditure in infants: a need for reappraisal. J Pediatr 1995; 126(1):21-7.
  15. Thomson MA, Wilmott RW, Wainwright C, et al. Resting energy expenditure, pulmonary inflammation, and genotype in the early course of cystic fibrosis. J Pediatr 1996; 129(3):367-73.
  16. Tomezsko JL, Stallings VA, Kawchak DA, et al. Energy expenditure and genotype of children with cystic fibrosis. Pediatr Res. 1994; 35(4Pt1):451-60.
  17. Vinton NE, Padman R, Davis M, Harcke HT. Effects of Pseudomonas colonization on body composition and resting energy expenditure in children with cystic fibrosis. J Parenter.Enteral Nutr. 1999; 3(4):233-6.
  18. Zemel BS, Kawchak DA, Cnaan A, et al. Prospective evaluation of resting energy expenditure, nutritional status, pulmonary function and genotype in children with cystic fibrosis. Pediatr Res. 1996; 40(4):578-86.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2007

Laatst geautoriseerd : 01-01-2007

Herziening

Uiterlijk in 2010 zullen de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde en Nederlandse Vereniging Artsen Longziekten en Tuberculose na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Momenteel is de richtlijn nog niet herzien, de NVALT en NVK beraden zich hierover.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Aanleiding

Cystic fibrosis (CF), ook wel pancreasfibrose, mucoviscidosis of taaislijmziekte genoemd, is één van de meest voorkomende erfelijke stofwisselingsziekten onder het blanke ras. In 1989 is het CF-gen geïdentificeerd en hierbij is duidelijk geworden dat vele verschillende CF- mutaties, indien in tweevoud voorkomend, de ziekte kunnen veroorzaken. Afhankelijk van de groep waartoe een specifieke mutatie behoort, is het epitheliale chloridentransport in mindere of meerdere mate gestoord. Voor de diagnostiek blijft de klassieke zweettest een vooraanstaande plaats innemen. De diagnose wordt definitief bevestigd door genetisch onderzoek. Andere functionele tests (elektrofysiologisch onderzoek van neus- en darmepitheel) kunnen in bijzondere gevallen worden aangewend voor de diagnostiek en hebben mede het inzicht in de pathofysiologie van CF vergroot. Patiënten met minder ernstige vormen van CF worden nu herkend, echter veelal pas op volwassen leeftijd.

In de longen, pancreas, galwegen, vasa deferentia en darmen vormt het taaie mucus pluggen en leidt het tot progressieve schade aan de betrokken organen. Door een frequente en deskundige controle kunnen zich ontwikkelende complicaties op tijd onderkend worden en kan een eventuele interventie gestart worden. De behandeling en controle geschiedt in omschreven centra waar orgaanspecialistische kennis op dit gebied is opgebouwd en verschillende disciplines tezamen een optimale zorg kunnen garanderen. Tussentijdse controles kunnen incidenteel buiten het centrum plaatsvinden, mits daarover goede werkafspraken tussen het centrum en medebehandelaar bestaan.

In 1998 werd de richtlijn 'Diagnostiek en Behandeling van cystic fibrosis gepubliceerd. Deze "consensus based” richtlijn is inmiddels op verscheidene onderdelen achterhaald en er bestaat behoefte om de richtlijn aan te passen aan het huidige kennisniveau en nieuwe inzichten. Zo zijn er nieuwe inzichten betreffende:

  • de pathogenese;
  • het belang van vroegdiagnostiek en  neonatale screening;
  • longinfecties;

-            overdracht van pathogene micro-organismen

-            indicatie en effect van inhalatie van antibiotica

-            vroege antimicrobiële behandeling

-            fysiotherapie;

  • longtransplantaties
  • organisatie van zorg (centrum-behandeling)

Daarnaast zijn onlangs (inter-)nationale publicaties verschenen die belangrijke aanvullingen geven op de reeds gebruikte literatuur. Voorbeelden hiervan zijn de publicatie van de Europese Consensus over de diagnostiek en behandeling van infectie met Pseudomonas aeruginosa; de publicatie op het gebied van de gastroenterologie van de Europese Consensus betreffende voeding; Services for adults with Cystic Fibrosis (WHO report 1999); Standards of care for patients with Cystic Fibrosis: a European consensus (Kerem 2005). Daarnaast kunnen er ook op het gebied van de implementatie knelpunten geconstateerd worden, zoals verwoord in de publicatie op het gebied van de organisatie van zorg "CF- centrumzorg”, Gespecialiseerde zorg voor patiënten met Cystic Fibrosis”, (NCFS, Baarn, juni 2002). Hoewel Nederlandse CF-centra in grote lijnen consensus hebben over de kwaliteitscriteria van CF-zorg, ontbreekt het tot op heden aan gezaghebbende visitatie- en controlerichtlijnen, alsmede aan een adequate financiële structuur.

Derhalve heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging Artsen Longziekten en Tuberculose het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen over de diagnostiek en behandeling van CF. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun.

 

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

 

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandsche Internisten Vereeniging Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, neus en oorkunde en Heelkunde van het Hoofd-

Halsgebied

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Platform CF-verpleegkundigen

Vereniging Klinische Genetica Nederland

 

Financiering:

Deze richtlijn is mede tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek en behandeling van CF. De richtlijn schenkt tevens aandacht aan de psychosociale zorg, arbeidsparticipatie en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg, waar onder meer aandacht is besteed aan de transitie van kind- naar volwassenenzorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Met de "evidence based” richtlijn over de diagnostische en therapeutische aanpak van CF wordt beoogd dat er sturing kan worden gegeven aan het realiseren van optimale zorg voor de patiënt, doelmatige inzet van middelen en een daarbij behorende organisatiestructuur, hetgeen een goede samenwerking vereist tussen de diverse bij de behandeling betrokken specialismen en paramedici en tussen centra voor cystic fibrosis en ziekenhuizen zonder centrumfunctie.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle disciplines, die zich met zorg voor CF-patiënten bezig houden; zoals longartsen, kinderlongartsen, kinderartsen, huisartsen, kinderchirurgen, ziekenhuisapothekers, internisten, intensivisten, KNO-artsen, klinisch chemici, MDL-artsen, artsen-microbioloog, klinisch genetici, gynaecologen, psychiaters, radiologen, CF- verpleegkundigen, (kinder)fysiotherapeuten, psychologen, diëtisten, maatschappelijk werkers en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit 20 disciplines; voor een overzicht zie hieronder. De patiëntenorganisatie Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) heeft geparticipeerd in de werkgroep.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties en CF-centra. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

  • Dr. C.K. van der Ent, kinderarts, Utrecht, voorzitter
  • Dr. H.G.M. Heijerman, longarts, Den Haag, vice-voorzitter
  • Mw. drs. J.J. Noordhoek-van der Staay, directeur NCFS, Baarn
  • Mw. drs. J.J. van Croonenborg, senior adviseur, Utrecht
  • Mw. drs. H.C. van de Steeg, adviseur, Utrecht
  • Prof.dr. W.M.C. van Aalderen, kinderarts, Amsterdam
  • L.E. Albeda, fysiotherapeut, Den Haag
  • Dr. F.J.A. Beek, radioloog, Utrecht
  • Drs. F.A.J.A. Bodewes, kinderarts, Groningen
  • Mw. I.C.M. Bon, kinderlongverpleegkundige, Amsterdam
  • Drs. R.W. Brimicombe, arts-microbioloog, Den Haag
  • Dr. P.P.H. Le Brun, ziekenhuisapotheker, Den Haag
  • Dr. J. Buwalda, KNO-arts, Utrecht
  • Dr. J.W.H. Custers, kinderfysiotherapeut, Utrecht
  • Dr. E.A. van der Graaf, longarts, Utrecht
  • Dr. V.A.M. Gulmans, coördinator onderzoek NCFS, Baarn
  • Dr. J.J.E. Hendriks, kinderarts-pulmonoloog, Maastricht
  • Dr. B. van Hoek, MDL-arts, Leiden
  • Mw. F.M. Hollander, diëtist, Utrecht
  • Drs. H.J.M. Jacobs, bedrijfsarts, Hapert
  • Dr. H.R. de Jonge, biochemicus, Rotterdam
  • Mw. H. Kalkman, CF-verpleegkundige, Rotterdam
  • Dr. J.W. Mouton, arts-microbioloog, Nijmegen
  • Prof.dr. M.F. Niermeijer, klinisch geneticus, Rotterdam
  • Mw. M.E. Philipsen, maatschappelijk werker, Den Haag
  • Mw. E.M.C. van der Ploeg, diëtist, Maastricht
  • Mw. drs. M.O.J. Raus, psychiater, Den Haag
  • Dr. P.N.M.A. Rieu, kinderchirurg, Nijmegen
  • Drs. P.M.S. Schröder, longarts-intensivist, Blaricum
  • Dr. M. Sinaasappel, kindergastro-enteroloog, Rotterdam
  • Dr. G. Sinnema, klinisch psycholoog, Utrecht
  • Dr. J.WJ. van der Stappen, klinisch chemicus, Nijmegen
  • Dr. G.R. Swart, internist, Rotterdam
  • Mw. drs. M.A.F. Traas, arts in opleiding gynaecologie, Dinxperlo
  • Prof.dr. H.J. Verkade, kinderarts-gastroenteroloog, Groningen
  • Mw. J. de Vries, verpleegkundige, Den Haag
  • Mw. dr. E.J.M. Weersink, longarts, Amsterdam
  • Dr. T.S. van der Werf, longarts-intensivist, Groningen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. De Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) maakt een samenvatting specifiek voor mensen met CF.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten in een CF-centrum. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ook in het implementatietraject zal de NCFS een rol spelen.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De werkgroep werkte gedurende twee jaar (13 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. Gestart werd met een inventarisatie van knelpunten. Een groot aantal specialisten uit verschillende disciplines betrokken bij de diagnostiek en behandeling van CF werd gevraagd naar knelpunten betreffende de inhoud van de zorg, zorgorganisatie en zorgproces. Aan de hand van de knelpunteninventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd.

Gezien de omvang van het werk, werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers uit relevante disciplines (screening en diagnostiek, tractus respiratorius, tractus digestivus, late complicaties en psychosociale aspecten). Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline. Incidenteel is ook gezocht in Embase en PsycInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden in Medline gebruikt:

1          "Cystic-Fibrosis"/ all subheadings

2          pancreatic near1 fibros*

3          mucoviscidosis

4          #1 or #2 or #3

5          cystic near fibrosis

6          "Pseudomonas-aeruginosa"/ all subheadings

7          #5 and #6

8           (cystic near fibrosis) in ti,ab

9           #4 or #7 or #8

10        "Cystic-Fibrosis"/ all subheadings or (((pancreatic nearl fibros*) or cf or mucoviscidosis or (cystic near fibrosis)) in ti,ab) or #6

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande cystic fibrosis geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven. Bij gebrek aan bewijs bij CF-patiënten is soms gezocht welk bewijs voor handen was bij niet CF-patiënten om op zodanige wijze tot wetenschappelijke onderbouwing te komen.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede    kwaliteit (gerandomiseerde,dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende     omvang  of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle- onderzoek;

C

niet-vergelijkend onderzoek;

E

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de est en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

  1. 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere Aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.