CF Effect van enzymsuppletietherapie meten

Laatst beoordeeld: 01-01-2007

Uitgangsvraag

Hoe kan het effect van enzymsuppletietherapie worden gemeten?

Aanbeveling

Pancreasenzymsuppletietherapie wordt gecontroleerd op basis van anamnese en klinische criteria (d.w.z. inadequate groei of gewicht). Het is ter individuele beoordeling of gebruik wordt gemaakt van laboratoriumbepalingen.

Overwegingen

De meting van de vetbalans is uiterst gecompliceerd. De beperkingen zijn daarmee de complexiteit van de te verrichten procedures en de onzekerheid of de onderliggende aannames ook werkelijkheid zijn; nodig zijn een exacte inname (niet meer, ook niet minder) gedurende drie dagen van een exact gedefinieerd en exact afgewogen dieet, exacte verzameling van alle feces gedurende drie dagen (aannemend dat deze fecesproductie correspondeert met het gedefinieerde dieet), volledige homogenisatie van het verkregen fecale materiaal en exacte meting van het vet in een representatief monster uit de fecale suspensie. Aan al deze hoge eisen kan lang niet altijd worden voldaan.

De herhaalbaarheid van de methode is van zeer veel, ook lokaal variërende, factoren afhankelijk; deze zijn dus niet goed bekend. Toch is een goede herhaalbaarheid een essentiële voorwaarde, wil men de methode kunnen gebruiken om daarmee klinische beslissingen te onderbouwen. Daar waar deze methode voor het vergelijken van groepen redelijk voldoet, is de betrouwbaarheid voor het bestuderen van de vetopname bij een individuele patiënt uiterst onzeker. Mutatis mutandis geldt dit ook voor de andere twee methodes, de ademtest en de steatocriet.

Inleiding

Verschillende testen zijn ontwikkeld om exocriene pancreasinsufficiëntie (PI) te bestuderen. Er dient een onderscheid gemaakt te worden in testen die geschikt zijn om de diagnose PI te stellen, en testen die men kan gebruiken om de mate van vetverlies door PI te kwantificeren. Als de diagnose CF bij een patiënt wordt gesteld, dient allereerst te worden onderzocht of er al dan niet exocriene pancreasinsufficiëntie bestaat. Bij CF-gerelateerde exocriene pancreasinsufficiëntie treedt malabsorptie op van verschillende macronutriënten. Hiervan is de vetmalabsorptie het meest herkenbaar en meest relevant. In de praktijk wordt daarom de malabsorptie van macronutriënten afgemeten aan de mate van vetmalabsorptie. Bij de behandeling van PI wordt de verandering in de vetopname als maat voor het succes van de therapie genomen.

Voor het stellen van de diagnose PI bij een patiënt met CF heeft men globaal de keuze uit twee methodes; een directe en een indirecte methode.

Bij de directe methode wordt duodenaal aspiraat (na adequate stimulatie, b.v. een testmaaltijd) onderzocht op het gehalte aan bicarbonaat, amylase, trypsine, en lipase. Deze test wordt echt minder vaak toegepast omdat het een grote belasting vormt voor patiënten en omdat het een probleem is de normale waarden met zekerheid te definiëren.

Bij een indirecte test wordt gekeken naar concentraties van pancreasenzymen (elastase, trypsine of chymotrypsine) of het gehalte aan vet in de ontlasting. Het bepalen van fecaal elastase1 lijkt de meest eenvoudige en betrouwbare directe methode voor het vaststellen van PI.

De 72 uur fecale vetbalans is een frequent gebruikte indirecte test. Nadeel van de vetbalans voor het vaststellen van de diagnose PI is dat bij deze methode geen onderscheid wordt gemaakt tussen vetmalabsorptie o.b.v. pancreas, hepatobiliaire dan wel mucosale oorzaken. Voor het kwantificeren van vetmalabsorptie bij eenmaal bekende exocriene pancreasinsufficiëntie is er keuze uit drie technieken;

De meest directe benadering voor het meten van vetmalabsorptie is het bepalen van vet in de ontlasting, bij voorkeur in relatie tot de vetinname. Dit is de vetbalans (FB); de uitkomst is dan het percentage van de hoeveelheid vet, oorspronkelijk aanwezig in het voedsel, dat verloren wordt met de ontlasting. De FB wordt ook wel uitgedrukt als coëfficiënt van vetabsorptie, ook een percentage (CFA = 1/FB, dezelfde informatie dus, alleen optisch fraaier). Om verzamelfouten te verminderen wordt gebruikelijk de vetbalans uitgevoerd over een periode van 3 dagen (72 uur).

Er zijn ademtesten ontwikkeld waarbij met stabiele isotopen gelabeld vetoplosbaar substraat wordt gegeven, en waarbij de gelabelde kooldioxideproductie, die ontstaat bij oxidatie van geabsorbeerd gelabeld substraat, wordt gemeten. De uitslag is dan het percentage van het als label gebruikte isotoop dat in de uitademingslucht wordt teruggevonden; dit wordt als maat genomen voor het percentage vet in het voedsel dat geabsorbeerd is.

Verder is de bepaling van de steatocriet ontwikkeld. Dit is een eenvoudige meting (centrifugeren van een in een capillaire buis opgenomen verdunde faecessuspensie) waarbij de verhouding wordt bepaald tussen de lengte van de kolommen vet en vaste stof in de feces. De steatocriet is een maat voor de hoeveelheid vet in de ontlasting. De steatocriet is echter niet gerelateerd aan de ingenomen hoeveelheid vet in het dieet. De steatocriet geeft dus geen kwantitatieve beoordeling van de vetabsorptie.

In de klinische praktijk wordt, ondanks bekende beperkingen, de vetbalans genomen als de "gouden standaard”.

Conclusies

Niveau 4

De 72 uurs vetbalans wordt, ondanks alle beperkingen, beschouwd als de best beschikbare test voor het kwantificeren van vetmalabsorptie.

 

Niveau 4

De zure steatocriet geeft een indruk van de hoeveelheid vet in de ontlasting maar is niet geschikt voor de kwantitiatieve beoordeling van vetmalabsorptie.

 

Niveau 4

Er is geen bewezen superioriteit noch van laboratoriumtechnieken, noch van klinische beoordeling, bij het controleren van de effectiviteit van pancreasenzymsuppletietherapie.

Samenvatting literatuur

Er is geen onderzoeksresultaten gevonden die aangeven dat begeleiding van de behandeling van PI met enzymsuppletie effectiever is - d.w.z. minder klachten, efficiëntere vetopname, minder malnutritie, betere groei - wanneer deze therapie begeleid wordt met metingen van de vetbalans.

Toch is het in de klinische praktijk gebruikelijk met enige regelmaat metingen van de FB cq CFA te verrichten. Dit lijkt met name relevant indien er sprake is van slechte groei of onverklaard gewichtsverlies hetgeen niet verklaard kan worden uit een toegenomen energiebehoefte dan wel niet gecorrigeerd kan worden met dieetmaatregelen of met aanpassing in de enzymsuppletie-therapie. Verder wordt het in de pediatrie als een voordeel van het uitvoeren van een FB gezien dat de patiënt op deze wijze leert te begrijpen en te beoordelen hoe de relatie is tussen vetinname (i.e. het vetgehalte van het gebruikte dieet), het enzymgebruik, eventuele lichamelijke klachten en de mate van vetverlies.

De steatocriet is een eenvoudige uit te voeren bepaling om het vetgehalte van de feces te schatten; alleen de zure steatocriet heeft een - zij het slechte - correlatie met de coëfficiënt van vetabsorptie. Van de zure steatocriet is echter beschreven dat er klinisch bruikbare informatie mee kan worden verkregen.

De mixed triglyceride breath test is een noninvasive test voor de pancreatische lipaseactiviteit in het duodenum (Vantrappen 1989). Deze test is gebruikt als een eenvoudig uit te voeren methode om de behoefte aan pancreasenzymtherapie bij CF-patiënten aan te tonen. Ook is de test gebruikt om de optimale dosering van pancreasenzymtherapie vast te stellen (Amarri 2000). Er zijn echter theoretische problemen met de interpretatie van de resultaten van deze test (Slater 2006). Wellicht zal in de toekomst een betere ademtest ter beschikking komen.

Referenties

  1. Amarri S, Harding M, Coward WA, Evans TJ Weaver LT. 13Carbon mixed triglyceride breath test and pancreatic enzyme supplementation in cystic fibrosis Arch.Dis.Child. 1997;76:349-351.
  2. Leus J, van Biervliet S, Robberecht E. Detection and follow up of exocrine pancrteatic insuficiency incystic fibrosis: a review. Eur.J.Pediatr 2000;159:563-568.
  3. Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman H. Consensus Report: Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. J.Cystic Fibrosis 2002;1:51-75.
  4. Slater C, Preston T, Weaver LT. Advantages of deuterium-labelled mixed triacylglycerol in studies of intraluminal fat digestion. Rapid Commun Mass Spectrom. 2006;20(2):75-80.
  5. Van den Neucker AM, Forget P-P, van Kreel, B. Lipid, nitrogen water and energy content of a single stool sample in healthy children and children with cystic fibrosis. Eur.J.Pediatr. 2003;162:764-766.
  6. Vantrappen GR, Rutgeerts P, Ghoos YF, Hiele MI,. Mixed triglyceride breath test: a noninvasive test of pancreatic lipase in the duodenum Gastroenterology 1989;96:1126-1134.
  7. Wagner MH, Bowser EK, Sherman JM, Francisco MP, Theriaque D, Novak DA. Comparison of Steatocrit and Fat Absorption in Persons with Cystic Fibrosis. J.Ped.Gastro.Nutr. 2002;35:202- 205.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2007

Laatst geautoriseerd : 01-01-2007

Herziening

Uiterlijk in 2010 zullen de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde en Nederlandse Vereniging Artsen Longziekten en Tuberculose na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Momenteel is de richtlijn nog niet herzien, de NVALT en NVK beraden zich hierover.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Aanleiding

Cystic fibrosis (CF), ook wel pancreasfibrose, mucoviscidosis of taaislijmziekte genoemd, is één van de meest voorkomende erfelijke stofwisselingsziekten onder het blanke ras. In 1989 is het CF-gen geïdentificeerd en hierbij is duidelijk geworden dat vele verschillende CF- mutaties, indien in tweevoud voorkomend, de ziekte kunnen veroorzaken. Afhankelijk van de groep waartoe een specifieke mutatie behoort, is het epitheliale chloridentransport in mindere of meerdere mate gestoord. Voor de diagnostiek blijft de klassieke zweettest een vooraanstaande plaats innemen. De diagnose wordt definitief bevestigd door genetisch onderzoek. Andere functionele tests (elektrofysiologisch onderzoek van neus- en darmepitheel) kunnen in bijzondere gevallen worden aangewend voor de diagnostiek en hebben mede het inzicht in de pathofysiologie van CF vergroot. Patiënten met minder ernstige vormen van CF worden nu herkend, echter veelal pas op volwassen leeftijd.

In de longen, pancreas, galwegen, vasa deferentia en darmen vormt het taaie mucus pluggen en leidt het tot progressieve schade aan de betrokken organen. Door een frequente en deskundige controle kunnen zich ontwikkelende complicaties op tijd onderkend worden en kan een eventuele interventie gestart worden. De behandeling en controle geschiedt in omschreven centra waar orgaanspecialistische kennis op dit gebied is opgebouwd en verschillende disciplines tezamen een optimale zorg kunnen garanderen. Tussentijdse controles kunnen incidenteel buiten het centrum plaatsvinden, mits daarover goede werkafspraken tussen het centrum en medebehandelaar bestaan.

In 1998 werd de richtlijn 'Diagnostiek en Behandeling van cystic fibrosis gepubliceerd. Deze "consensus based” richtlijn is inmiddels op verscheidene onderdelen achterhaald en er bestaat behoefte om de richtlijn aan te passen aan het huidige kennisniveau en nieuwe inzichten. Zo zijn er nieuwe inzichten betreffende:

  • de pathogenese;
  • het belang van vroegdiagnostiek en  neonatale screening;
  • longinfecties;

-            overdracht van pathogene micro-organismen

-            indicatie en effect van inhalatie van antibiotica

-            vroege antimicrobiële behandeling

-            fysiotherapie;

  • longtransplantaties
  • organisatie van zorg (centrum-behandeling)

Daarnaast zijn onlangs (inter-)nationale publicaties verschenen die belangrijke aanvullingen geven op de reeds gebruikte literatuur. Voorbeelden hiervan zijn de publicatie van de Europese Consensus over de diagnostiek en behandeling van infectie met Pseudomonas aeruginosa; de publicatie op het gebied van de gastroenterologie van de Europese Consensus betreffende voeding; Services for adults with Cystic Fibrosis (WHO report 1999); Standards of care for patients with Cystic Fibrosis: a European consensus (Kerem 2005). Daarnaast kunnen er ook op het gebied van de implementatie knelpunten geconstateerd worden, zoals verwoord in de publicatie op het gebied van de organisatie van zorg "CF- centrumzorg”, Gespecialiseerde zorg voor patiënten met Cystic Fibrosis”, (NCFS, Baarn, juni 2002). Hoewel Nederlandse CF-centra in grote lijnen consensus hebben over de kwaliteitscriteria van CF-zorg, ontbreekt het tot op heden aan gezaghebbende visitatie- en controlerichtlijnen, alsmede aan een adequate financiële structuur.

Derhalve heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging Artsen Longziekten en Tuberculose het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen over de diagnostiek en behandeling van CF. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun.

 

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

 

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandsche Internisten Vereeniging Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, neus en oorkunde en Heelkunde van het Hoofd-

Halsgebied

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Platform CF-verpleegkundigen

Vereniging Klinische Genetica Nederland

 

Financiering:

Deze richtlijn is mede tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek en behandeling van CF. De richtlijn schenkt tevens aandacht aan de psychosociale zorg, arbeidsparticipatie en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg, waar onder meer aandacht is besteed aan de transitie van kind- naar volwassenenzorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Met de "evidence based” richtlijn over de diagnostische en therapeutische aanpak van CF wordt beoogd dat er sturing kan worden gegeven aan het realiseren van optimale zorg voor de patiënt, doelmatige inzet van middelen en een daarbij behorende organisatiestructuur, hetgeen een goede samenwerking vereist tussen de diverse bij de behandeling betrokken specialismen en paramedici en tussen centra voor cystic fibrosis en ziekenhuizen zonder centrumfunctie.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle disciplines, die zich met zorg voor CF-patiënten bezig houden; zoals longartsen, kinderlongartsen, kinderartsen, huisartsen, kinderchirurgen, ziekenhuisapothekers, internisten, intensivisten, KNO-artsen, klinisch chemici, MDL-artsen, artsen-microbioloog, klinisch genetici, gynaecologen, psychiaters, radiologen, CF- verpleegkundigen, (kinder)fysiotherapeuten, psychologen, diëtisten, maatschappelijk werkers en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit 20 disciplines; voor een overzicht zie hieronder. De patiëntenorganisatie Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) heeft geparticipeerd in de werkgroep.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties en CF-centra. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

  • Dr. C.K. van der Ent, kinderarts, Utrecht, voorzitter
  • Dr. H.G.M. Heijerman, longarts, Den Haag, vice-voorzitter
  • Mw. drs. J.J. Noordhoek-van der Staay, directeur NCFS, Baarn
  • Mw. drs. J.J. van Croonenborg, senior adviseur, Utrecht
  • Mw. drs. H.C. van de Steeg, adviseur, Utrecht
  • Prof.dr. W.M.C. van Aalderen, kinderarts, Amsterdam
  • L.E. Albeda, fysiotherapeut, Den Haag
  • Dr. F.J.A. Beek, radioloog, Utrecht
  • Drs. F.A.J.A. Bodewes, kinderarts, Groningen
  • Mw. I.C.M. Bon, kinderlongverpleegkundige, Amsterdam
  • Drs. R.W. Brimicombe, arts-microbioloog, Den Haag
  • Dr. P.P.H. Le Brun, ziekenhuisapotheker, Den Haag
  • Dr. J. Buwalda, KNO-arts, Utrecht
  • Dr. J.W.H. Custers, kinderfysiotherapeut, Utrecht
  • Dr. E.A. van der Graaf, longarts, Utrecht
  • Dr. V.A.M. Gulmans, coördinator onderzoek NCFS, Baarn
  • Dr. J.J.E. Hendriks, kinderarts-pulmonoloog, Maastricht
  • Dr. B. van Hoek, MDL-arts, Leiden
  • Mw. F.M. Hollander, diëtist, Utrecht
  • Drs. H.J.M. Jacobs, bedrijfsarts, Hapert
  • Dr. H.R. de Jonge, biochemicus, Rotterdam
  • Mw. H. Kalkman, CF-verpleegkundige, Rotterdam
  • Dr. J.W. Mouton, arts-microbioloog, Nijmegen
  • Prof.dr. M.F. Niermeijer, klinisch geneticus, Rotterdam
  • Mw. M.E. Philipsen, maatschappelijk werker, Den Haag
  • Mw. E.M.C. van der Ploeg, diëtist, Maastricht
  • Mw. drs. M.O.J. Raus, psychiater, Den Haag
  • Dr. P.N.M.A. Rieu, kinderchirurg, Nijmegen
  • Drs. P.M.S. Schröder, longarts-intensivist, Blaricum
  • Dr. M. Sinaasappel, kindergastro-enteroloog, Rotterdam
  • Dr. G. Sinnema, klinisch psycholoog, Utrecht
  • Dr. J.WJ. van der Stappen, klinisch chemicus, Nijmegen
  • Dr. G.R. Swart, internist, Rotterdam
  • Mw. drs. M.A.F. Traas, arts in opleiding gynaecologie, Dinxperlo
  • Prof.dr. H.J. Verkade, kinderarts-gastroenteroloog, Groningen
  • Mw. J. de Vries, verpleegkundige, Den Haag
  • Mw. dr. E.J.M. Weersink, longarts, Amsterdam
  • Dr. T.S. van der Werf, longarts-intensivist, Groningen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. De Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) maakt een samenvatting specifiek voor mensen met CF.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten in een CF-centrum. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ook in het implementatietraject zal de NCFS een rol spelen.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De werkgroep werkte gedurende twee jaar (13 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. Gestart werd met een inventarisatie van knelpunten. Een groot aantal specialisten uit verschillende disciplines betrokken bij de diagnostiek en behandeling van CF werd gevraagd naar knelpunten betreffende de inhoud van de zorg, zorgorganisatie en zorgproces. Aan de hand van de knelpunteninventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd.

Gezien de omvang van het werk, werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers uit relevante disciplines (screening en diagnostiek, tractus respiratorius, tractus digestivus, late complicaties en psychosociale aspecten). Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline. Incidenteel is ook gezocht in Embase en PsycInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden in Medline gebruikt:

1          "Cystic-Fibrosis"/ all subheadings

2          pancreatic near1 fibros*

3          mucoviscidosis

4          #1 or #2 or #3

5          cystic near fibrosis

6          "Pseudomonas-aeruginosa"/ all subheadings

7          #5 and #6

8           (cystic near fibrosis) in ti,ab

9           #4 or #7 or #8

10        "Cystic-Fibrosis"/ all subheadings or (((pancreatic nearl fibros*) or cf or mucoviscidosis or (cystic near fibrosis)) in ti,ab) or #6

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande cystic fibrosis geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven. Bij gebrek aan bewijs bij CF-patiënten is soms gezocht welk bewijs voor handen was bij niet CF-patiënten om op zodanige wijze tot wetenschappelijke onderbouwing te komen.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede    kwaliteit (gerandomiseerde,dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende     omvang  of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle- onderzoek;

C

niet-vergelijkend onderzoek;

E

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de est en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

  1. 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere Aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.