CF Bevordering fertiliteit

Laatst beoordeeld: 01-01-2007

Uitgangsvraag

Welke therapeutische mogelijkheden staan ter beschikking ter bevordering van de fertiliteit van CF-patiënten?

Aanbeveling

Het verdient aanbeveling CF-patiënten actief en tijdig voor te lichten over hun mogelijk gestoorde fertiliteit en desgevraagd de behandelingsmogelijkheden te bespreken.

 

Vanwege de ernst van het ziektebeeld CF is voorafgaand aan fertiliteitsbevorderende behandeling counseling wenselijk met aandacht voor aspecten als levensverwachting, erfelijkheid van CF, de invloed van zwangerschap en ouderschap op CF en vice versa.

Overwegingen

Bij de behandeling van CF-patiënten is voorlichting over seksualiteit en fertiliteit(-stoornissen en -behandelingen) een essentieel onderdeel. Bij voorkeur worden deze aspecten vroeg in de adolescentie ter sprake gebracht door de behandelaar in samenwerking met de ouders (Fair 2000; Sawyer 2005).

Voorafgaand aan fertiliteitsbevorderende behandeling bij CF-patiënten is counseling erg belangrijk. Aspecten als de levensverwachting, de erfelijkheid van CF, de invloed van zwangerschap en ouderschap op CF en vice versa verdienen daarbij aandacht. Zie ook module ‘Zwangerschap en kinderen’.

Voorafgaand aan fertiliteitsbevorderende behandeling is dragerschapsscreening van de partner van de CF-patiënt(e) wenselijk teneinde adequaat te kunnen voorlichten over het risico op een kind met CF. Indien fertiliteitsbehandeling bestaat uit IVF of PESA/MESA-ICSI kan dit gecombineerd worden met pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD). Met deze techniek is het mogelijk alleen niet-aangedane embryo’s (CF) te selecteren voor terugplaatsing in utero.

Bij fertiliteitsbevorderende behandeling van vrouwelijke CF-patiënten is het voorkómen van een meerlingzwangerschap van belang in verband met de ernst van het ziektebeeld CF. Dit kan worden bewerkstelligd door ovulatie-inductie waarbij strikt wordt gestreefd naar monofolliculaire groei, toepassing van IUI in de spontane cyclus en terugplaatsing van één embryo per cyclus bij IVF.

Inleiding

Met de toename van de levensverwachting van CF-patiënten is voortplanting een reële optie geworden. CF gaat echter gepaard met stoornissen in de fertiliteit. Door verregaande ontwikkelingen op het gebied van de voortplantingsgeneeskunde kunnen deze stoornissen worden behandeld of omzeild met behoud van de mogelijkheid tot het verkrijgen van genetisch eigen nageslacht. Onderstaande tekst gaat in op de aard van de fertiliteitsproblematiek bij CF-patiënten en de verschillende behandelingsmogelijkheden daarvan.

Conclusies

Niveau 3

Vrouwelijke CF-patiënten kunnen spontaan zwanger raken. Er zijn aanwijzingen dat hun fertiliteit ten gevolge van CF verminderd is.

 

C Odegaard 2002; Johannesson 1998

 

Niveau 3

Mannelijke CF-patiënten kunnen vrijwel niet spontaan een zwangerschap verwekken ten gevolge van obstructieve azoöspermie door congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens (CBAVD). De therapeutische mogelijkheden zijn gebruik van donorsemen of MESA/PESA-ICSI met gebruik van eigen spermatozoa.

 

C Hubert 2006; McCallum 2000

Samenvatting literatuur

De meeste publicaties over dit onderwerp zijn descriptief van aard. Er zijn voor zover de werkgoep heeft kunnen nagaan geen prospectief gerandomiseerde studies verricht over de behandeling van fertiliteitsstoornissen bij CF-patiënten.

Boyd (2004) beschreef in een cross-sectionele cohortstudie gebaseerd op het Engelse CF- databestand uit 2001, waarin complete gegevens beschikbaar waren van 1347 volwassen mannen met CF en 1143 volwassen vrouwen met CF, dat 1% van de mannen en 0,5% van de vrouwen een verzoek om fertiliteitsbevorderende behandeling hadden gedaan. Van de partners van mannelijke CF-patiënten had 1,3% een zwangerschap doorgemaakt tegenover 5,7% van de vrouwelijke CF-patiënten. Odegaard(2002) heeft een retrospectief onderzoek in Noorwegen en Zweden uitgevoerd in 2000 onder 132 vrouwen met CF ouder dan 18 jaar. Van de 61 vrouwen die hadden geprobeerd zwanger te raken, waren er 46 (75%) tot conceptie gekomen. Bij 85% van die 46 vrouwen was de zwangerschap spontaan tot stand gekomen en bij 15% was geassisteerde voortplanting nodig.

Bij vrouwelijke CF-patiënten is het spontaan ontstaan van een zwangerschap mogelijk. Aan het taaie cervixslijm en mogelijk aan een verminderde trilhaarepitheelfunctie in de tubae wordt een belemmerende factor voor passage van spermatozoa toegeschreven. Verder komen bij deze vrouwen vaker cyclusstoornissen leidend tot anovulatie voor. Johannesson (1998) voerden prospectief een cyclusanalyse uit bij 10 Zweedse vrouwen met CF. Zij vonden, dat 5 van de vrouwen anovulatoir waren. Bij deze vrouwen werd een ernstiger essentiële vetzuurdeficiëntie, een relatieve insulineresistentie en een hoger testosterongehalte gevonden dan bij de spontaan ovulatoire vrouwen, mogelijk gerelateerd aan een slechtere conditie ten gevolge van CF. Deze bevindingen passen ook bij het polycysteus ovarieel syndroom, maar de CF-patiënten hadden echoscopisch normale ovaria en geen verhoogd LH-gehalte. Vier van hen ovuleerden na toediening van ovulatie- inducerende medicatie in de vorm van clomifeencitraat.

Zoals in de beschreven studie kan anovulatie, afhankelijk van de oorzaak, behandeld worden met ovulatie-inducerende medicatie in diverse vormen. De kans op zwangerschap bij deze behandeling is afhankelijk van factoren als leeftijd, BMI, ernst van de ovulatiestoornis, mate van hyperandrogenisme, vroeg-folliculair FSH-gehalte en echoscopisch gemeten ovarieel volume (NVOG-richtlijn 2, 2004). De barrière van taai cervixslijm kan worden gepasseerd met behulp van intra-uteriene inseminatie (IUI) met opgewerkt semen van de eigen partner. Bij deze indicatie heeft IUI plaats in de spontane cyclus, tenzij tevens een ovulatiestoornis bestaat (NVOG-richtlijn 29, 2000). Helmerhorst (2005) kon echter in een cochrane review geen bewijs vinden voor de effectiviteit van intra-uteriene inseminatie als behandeling van een cervicale fertiliteitsbelemmerende factor. IUI is tevens de behandeling van eerste keus bij milde verminderde semenkwaliteit van de mannelijke partner van een CF-patiënte en bij onverklaarde subfertiliteit. Bij een tubaire factor, een ernstige mannelijke factor of bij onbegrepen langdurig uitblijvende zwangerschap (ondanks eerder genoemde behandelingen) is IVF (in vitro fertilisatie) een behandelingsoptie met een algemeen succespercentage van ongeveer 20-25% per gestarte cyclus en een cumulatieve kans op doorgaande zwangerschap na 3 IVF-cycli van ongeveer 50% (NVOG-richtlijn 9, 1998).

Bij mannen met CF is sprake van een congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens (CBAVD) met een obstructieve azoöspermie tot gevolg, die niet chirurgisch kan worden gecorrigeerd (Hubert 2006). Spermatozoa worden wel geproduceerd in de testes en opgeslagen in de epididymis, maar kunnen niet worden getransporteerd tot buiten het lichaam. Het op natuurlijke manier verwekken van een zwangerschap is dan niet mogelijk. Door gebruik van donorsemen kan een zwangerschap bij de vrouwelijke partner van een CF- patiënt tot stand worden gebracht. Hiermee wordt tevens de kans op het doorgeven van de ziekte CF verminderd. Dankzij de ontwikkeling van nieuwe technieken in de laatste 15 jaar is het verkrijgen van genetisch eigen nageslacht ook mogelijk geworden voor mannen met CF. Met behulp van microscopische of percutane epididymale sperma aspiratie sperma-aspiratie (MESA / PESA) kunnen spermatozoa uit de bijbal worden vrijgemaakt. Deze worden vervolgens via intra cytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) direct in de eicel geïnjecteerd. De vrouwelijke partner van de CF-patiënt moet voor deze techniek een IVF/ICSI-behandeling ondergaan teneinde de eicel(-len) buiten haar lichaam te kunnen injecteren om ze vervolgend bevrucht terug te plaatsen in de uterus. De kans op zwangerschap bij PESA-ICSI is een fractie hoger dan bij reguliere IVF. Hubert (2006) beschreef in een retrospectieve studie over de jaren 1994-2004 de resultaten van fertiliteitsbehandeling in Frankrijk bij 25 mannen met CF. Twee mannen kozen voor gebruik van donorsemen en dit resulteerde bij een van hen in een kind. Drieëntwintig mannen verzochten om PESA-ICSI. Negen van hen kregen op deze manier in totaal 11 kinderen. Na een gemiddelde follow-up van vier jaar waren twee mannen overleden, hadden er twee een longtransplantatie ondergaan en hadden de overige 21 mannen een stabiele ziekte. McCallum (2000) onderzocht retrospectief de resultaten van fertiliteitsbehandeling van 13 Amerikaanse mannen met CF. Acht van hen ondergingen PESA-ICSI, vijf koppels raakten zwanger en vier kregen een levend kind.

Referenties

  1. Boyd JB, Melta A, Murphy DJ. Fertility and pregnancy outcomes in men and women with cystic fibrosis in the United Kingdom. Human Reproduction 2004;19(10):2238-2243.
  2. Fair A, Griffiths K, Osman LM. Attitudes to fertility issues among adults with cystic fibrosis in Scotland. The Collaborative Group of Scottish Adult CF Centres. Thorax 2000;55(8):672-7.
  3. Helmerhorst FM, Van Vliet HA, Gornas T, Finken MJ, Grimes DA. Intra-uterine insemination versus timed intercourse for cervical hostility in subfertile couples. Cochrane Database Syst Rev 2005;19(4):CD002809.
  4. Hubert D, Patrat C, Guibert J, Thiounn N, Bienvenu T, Voit G et al. Results of assisted reproductive technique in men with cystic fibrosis. Human Reproduction 2006;21(5):1232-1236.
  5. Johannesson M, Landgren BM, Csemiczky G, Hjelte L, Gottlieb C. Female patiënts with cystic fibrosis suffer from reproductive endocrinological disorders despite good clinical status. Human Reproduction 1998;13(8):2092-7.
  6. McCallum TJ, Milunsky JM, Cunningham DL, Harris DH, Maher TA, Oates RD. Fertility in men with cystic fibrosis. Chest 2000;118:1059-1062.
  7. Odegaard I, Stray-Pedersen B, Hallberg K, Haanaes OC, Storrosten OT, Johannesson M. Prevalence and outcomes of pregnancies in Norwegian and Swedish women with cystic fibrosis. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:693-697.
  8. Richtlijn 2: Anovulatie en kinderwens. November 2004. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Postbus 20061,3502 LB Utrecht. http://www.nvog.nl.
  9. Richtlijn 29: Intra-uteriene inseminatie (IUI). Januari 2000. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Postbus 20061,3502 LB Utrecht. http://www.nvog.nl.
  10. Richtlijn 9: Indicaties voor IVF. September 1998. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Postbus 20061,3502 LB Utrecht. http://www.nvog.nl.
  11. Sawyer SM, Farrant B, Gerritelli B, Wilson J. A survey of sexual and reproductive health in men with cystic fibrosis: new challenges for adolescent and adult services. Thorax 2005;60(4):326- 30.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2007

Laatst geautoriseerd : 01-01-2007

Herziening

Uiterlijk in 2010 zullen de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde en Nederlandse Vereniging Artsen Longziekten en Tuberculose na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Momenteel is de richtlijn nog niet herzien, de NVALT en NVK beraden zich hierover.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Aanleiding

Cystic fibrosis (CF), ook wel pancreasfibrose, mucoviscidosis of taaislijmziekte genoemd, is één van de meest voorkomende erfelijke stofwisselingsziekten onder het blanke ras. In 1989 is het CF-gen geïdentificeerd en hierbij is duidelijk geworden dat vele verschillende CF- mutaties, indien in tweevoud voorkomend, de ziekte kunnen veroorzaken. Afhankelijk van de groep waartoe een specifieke mutatie behoort, is het epitheliale chloridentransport in mindere of meerdere mate gestoord. Voor de diagnostiek blijft de klassieke zweettest een vooraanstaande plaats innemen. De diagnose wordt definitief bevestigd door genetisch onderzoek. Andere functionele tests (elektrofysiologisch onderzoek van neus- en darmepitheel) kunnen in bijzondere gevallen worden aangewend voor de diagnostiek en hebben mede het inzicht in de pathofysiologie van CF vergroot. Patiënten met minder ernstige vormen van CF worden nu herkend, echter veelal pas op volwassen leeftijd.

In de longen, pancreas, galwegen, vasa deferentia en darmen vormt het taaie mucus pluggen en leidt het tot progressieve schade aan de betrokken organen. Door een frequente en deskundige controle kunnen zich ontwikkelende complicaties op tijd onderkend worden en kan een eventuele interventie gestart worden. De behandeling en controle geschiedt in omschreven centra waar orgaanspecialistische kennis op dit gebied is opgebouwd en verschillende disciplines tezamen een optimale zorg kunnen garanderen. Tussentijdse controles kunnen incidenteel buiten het centrum plaatsvinden, mits daarover goede werkafspraken tussen het centrum en medebehandelaar bestaan.

In 1998 werd de richtlijn 'Diagnostiek en Behandeling van cystic fibrosis gepubliceerd. Deze "consensus based” richtlijn is inmiddels op verscheidene onderdelen achterhaald en er bestaat behoefte om de richtlijn aan te passen aan het huidige kennisniveau en nieuwe inzichten. Zo zijn er nieuwe inzichten betreffende:

  • de pathogenese;
  • het belang van vroegdiagnostiek en  neonatale screening;
  • longinfecties;

-            overdracht van pathogene micro-organismen

-            indicatie en effect van inhalatie van antibiotica

-            vroege antimicrobiële behandeling

-            fysiotherapie;

  • longtransplantaties
  • organisatie van zorg (centrum-behandeling)

Daarnaast zijn onlangs (inter-)nationale publicaties verschenen die belangrijke aanvullingen geven op de reeds gebruikte literatuur. Voorbeelden hiervan zijn de publicatie van de Europese Consensus over de diagnostiek en behandeling van infectie met Pseudomonas aeruginosa; de publicatie op het gebied van de gastroenterologie van de Europese Consensus betreffende voeding; Services for adults with Cystic Fibrosis (WHO report 1999); Standards of care for patients with Cystic Fibrosis: a European consensus (Kerem 2005). Daarnaast kunnen er ook op het gebied van de implementatie knelpunten geconstateerd worden, zoals verwoord in de publicatie op het gebied van de organisatie van zorg "CF- centrumzorg”, Gespecialiseerde zorg voor patiënten met Cystic Fibrosis”, (NCFS, Baarn, juni 2002). Hoewel Nederlandse CF-centra in grote lijnen consensus hebben over de kwaliteitscriteria van CF-zorg, ontbreekt het tot op heden aan gezaghebbende visitatie- en controlerichtlijnen, alsmede aan een adequate financiële structuur.

Derhalve heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging Artsen Longziekten en Tuberculose het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen over de diagnostiek en behandeling van CF. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun.

 

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

 

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandsche Internisten Vereeniging Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, neus en oorkunde en Heelkunde van het Hoofd-

Halsgebied

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Platform CF-verpleegkundigen

Vereniging Klinische Genetica Nederland

 

Financiering:

Deze richtlijn is mede tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek en behandeling van CF. De richtlijn schenkt tevens aandacht aan de psychosociale zorg, arbeidsparticipatie en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg, waar onder meer aandacht is besteed aan de transitie van kind- naar volwassenenzorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Met de "evidence based” richtlijn over de diagnostische en therapeutische aanpak van CF wordt beoogd dat er sturing kan worden gegeven aan het realiseren van optimale zorg voor de patiënt, doelmatige inzet van middelen en een daarbij behorende organisatiestructuur, hetgeen een goede samenwerking vereist tussen de diverse bij de behandeling betrokken specialismen en paramedici en tussen centra voor cystic fibrosis en ziekenhuizen zonder centrumfunctie.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle disciplines, die zich met zorg voor CF-patiënten bezig houden; zoals longartsen, kinderlongartsen, kinderartsen, huisartsen, kinderchirurgen, ziekenhuisapothekers, internisten, intensivisten, KNO-artsen, klinisch chemici, MDL-artsen, artsen-microbioloog, klinisch genetici, gynaecologen, psychiaters, radiologen, CF- verpleegkundigen, (kinder)fysiotherapeuten, psychologen, diëtisten, maatschappelijk werkers en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit 20 disciplines; voor een overzicht zie hieronder. De patiëntenorganisatie Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) heeft geparticipeerd in de werkgroep.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties en CF-centra. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

  • Dr. C.K. van der Ent, kinderarts, Utrecht, voorzitter
  • Dr. H.G.M. Heijerman, longarts, Den Haag, vice-voorzitter
  • Mw. drs. J.J. Noordhoek-van der Staay, directeur NCFS, Baarn
  • Mw. drs. J.J. van Croonenborg, senior adviseur, Utrecht
  • Mw. drs. H.C. van de Steeg, adviseur, Utrecht
  • Prof.dr. W.M.C. van Aalderen, kinderarts, Amsterdam
  • L.E. Albeda, fysiotherapeut, Den Haag
  • Dr. F.J.A. Beek, radioloog, Utrecht
  • Drs. F.A.J.A. Bodewes, kinderarts, Groningen
  • Mw. I.C.M. Bon, kinderlongverpleegkundige, Amsterdam
  • Drs. R.W. Brimicombe, arts-microbioloog, Den Haag
  • Dr. P.P.H. Le Brun, ziekenhuisapotheker, Den Haag
  • Dr. J. Buwalda, KNO-arts, Utrecht
  • Dr. J.W.H. Custers, kinderfysiotherapeut, Utrecht
  • Dr. E.A. van der Graaf, longarts, Utrecht
  • Dr. V.A.M. Gulmans, coördinator onderzoek NCFS, Baarn
  • Dr. J.J.E. Hendriks, kinderarts-pulmonoloog, Maastricht
  • Dr. B. van Hoek, MDL-arts, Leiden
  • Mw. F.M. Hollander, diëtist, Utrecht
  • Drs. H.J.M. Jacobs, bedrijfsarts, Hapert
  • Dr. H.R. de Jonge, biochemicus, Rotterdam
  • Mw. H. Kalkman, CF-verpleegkundige, Rotterdam
  • Dr. J.W. Mouton, arts-microbioloog, Nijmegen
  • Prof.dr. M.F. Niermeijer, klinisch geneticus, Rotterdam
  • Mw. M.E. Philipsen, maatschappelijk werker, Den Haag
  • Mw. E.M.C. van der Ploeg, diëtist, Maastricht
  • Mw. drs. M.O.J. Raus, psychiater, Den Haag
  • Dr. P.N.M.A. Rieu, kinderchirurg, Nijmegen
  • Drs. P.M.S. Schröder, longarts-intensivist, Blaricum
  • Dr. M. Sinaasappel, kindergastro-enteroloog, Rotterdam
  • Dr. G. Sinnema, klinisch psycholoog, Utrecht
  • Dr. J.WJ. van der Stappen, klinisch chemicus, Nijmegen
  • Dr. G.R. Swart, internist, Rotterdam
  • Mw. drs. M.A.F. Traas, arts in opleiding gynaecologie, Dinxperlo
  • Prof.dr. H.J. Verkade, kinderarts-gastroenteroloog, Groningen
  • Mw. J. de Vries, verpleegkundige, Den Haag
  • Mw. dr. E.J.M. Weersink, longarts, Amsterdam
  • Dr. T.S. van der Werf, longarts-intensivist, Groningen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. De Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) maakt een samenvatting specifiek voor mensen met CF.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten in een CF-centrum. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ook in het implementatietraject zal de NCFS een rol spelen.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De werkgroep werkte gedurende twee jaar (13 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. Gestart werd met een inventarisatie van knelpunten. Een groot aantal specialisten uit verschillende disciplines betrokken bij de diagnostiek en behandeling van CF werd gevraagd naar knelpunten betreffende de inhoud van de zorg, zorgorganisatie en zorgproces. Aan de hand van de knelpunteninventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd.

Gezien de omvang van het werk, werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers uit relevante disciplines (screening en diagnostiek, tractus respiratorius, tractus digestivus, late complicaties en psychosociale aspecten). Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline. Incidenteel is ook gezocht in Embase en PsycInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden in Medline gebruikt:

1          "Cystic-Fibrosis"/ all subheadings

2          pancreatic near1 fibros*

3          mucoviscidosis

4          #1 or #2 or #3

5          cystic near fibrosis

6          "Pseudomonas-aeruginosa"/ all subheadings

7          #5 and #6

8           (cystic near fibrosis) in ti,ab

9           #4 or #7 or #8

10        "Cystic-Fibrosis"/ all subheadings or (((pancreatic nearl fibros*) or cf or mucoviscidosis or (cystic near fibrosis)) in ti,ab) or #6

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande cystic fibrosis geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven. Bij gebrek aan bewijs bij CF-patiënten is soms gezocht welk bewijs voor handen was bij niet CF-patiënten om op zodanige wijze tot wetenschappelijke onderbouwing te komen.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede    kwaliteit (gerandomiseerde,dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende     omvang  of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle- onderzoek;

C

niet-vergelijkend onderzoek;

E

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de est en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

  1. 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere Aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.