CF Adequate infectiepreventie ziekenhuis

Laatst beoordeeld: 01-01-2007

Uitgangsvraag

Welke maatregelen zijn geïndiceerd voor adequate infectiepreventie in het ziekenhuis?

Aanbeveling

Maatregelen ter preventie zijn gericht op risicoreductie. Absolute preventie van kruis­besmetting lijkt onhaalbaar. Hierbij gelden drie uitgangspunten:

  1. Ter voorkoming van kruisbesmetting wordt direct én indirect contact via gebruiksvoor­werpen (bijv. computers) tussen CF-patiënten, tot een minimum beperkt
  2. Elke CF-patiënt, bezoek en medisch personeel hanteren strikte hand- en hoesthygiëne (met antisepticum en tissues).
  3. Een CF-patiënt wordt onder contactisolatie verpleegd. Combinatie met een niet-CF-patiënt is eventueel wel mogelijk, mits deze geen (chronische) longproblematiek met verhoogde vatbaarheid heeft.

Bovenstaande uitgangspunten worden in alle situaties aangehouden.

 

Het implementeren van deze aanbevelingen is in alle centra van belang. De praktische uitwerking kan verschillend zijn in verschillende instellingen (bijv. door verschil van inrichting van de poli). Het is van belang hier op lokaal niveau aandacht aan te besteden, ook in de voorlichting aan patiënten.

 

Evaluatie van de effectiviteit van segregatie maatregelen is van belang. Daarom is het aan te bevelen de P. aeruginosa-stammen jaarlijks bij het groot onderzoek in te vriezen zodat genotypering in de toekomst mogelijk is.

 

Segregatie mag nooit een reden zijn om niet naar een CF centrum of ziekenhuis te gaan of behandeling uit te stellen. Het voordeel van centrumzorg weegt sterk op tegen een verhoogd risico op contact.

 

Voor definities van contact-, druppel- en strikte isolatie: zie www.WIP.nl

Overwegingen

Segregatie brengt logistieke complicaties en psychosociale implicaties voor CF-patiënten, hun siblings, vrienden en partners met zich mee.. Eigenlijk zijn alleen epidemische stammen belangrijk in het kader van infectiepreventie (gemakkelijke transmissie). In Nederland vindt echter geen routinematige typering van de stammen van alle patiënten met infectie plaats. Hoewel genotypering zeker kruisinfectie tussen patiënten en (of binnen) klinieken hebben bevestigd, zal eerst moeten worden aangetoond dat dit de beste methode van surveillance is. Tevens is niet bekend hoe vaak dit uitgevoerd dient te worden, en hoe deze forse extra kosten betaald moeten worden. Verder, hoeveel draagt kruisinfectie bij aan meer morbiditeit en mortaliteit? Of surveillance op genotype daarom op klinische gronden geïndiceerd is blijft discutabel. De meest toegepaste maatregel is het organiseren van aparte cohorten van P. aeruginosa -vrije en -positieve patiënten. Dit zal echter niet afdoende zijn, omdat diagnostiek

van P. aeruginosa vaak maanden achterloopt en er grote verschillen bestaan tussen P. aeruginosa-stammen. Geddes vroeg zich terecht af of de term “epidemisch” adequaat is om een P. aeruginosa-stam te beschrijven, omdat het niet bekend is in hoeverre kruisinfectie bepaald wordt door karakteristieken van de stam of door vermindering in controle van de chronische infectie. Dit geeft aan dat ook segregatie op basis van een dergelijke epidemische stam discutabel is. Zo zijn er nog meer maatregelen te bedenken die ieder op zich werken, maar op zichzelf niet afdoende zijn. Bedenk dat (para-) medici een vector kunnen zijn van overdracht van ongewenste micro-organismen.

Inleiding

Alle achtergronden, overwegingen en methoden voor detectie en preventie van kruisinfecties worden in extenso beschreven door Saiman (2003). Maatregelen ter preventie van kruisinfecties zijn er op gericht de kans op transmissie te verkleinen/beperken. Kruisinfecties zijn niet geheel te voorkomen. Erkende vormen van preventie van kruisinfectie (zie Werkgroep Infectie Preventie) waarbij het type isolatie op deur (c.q. bed) aangegeven wordt, te combineren met hand/hoest hygiëne voor medewerkers en bezoek (vóór en na contact handen wassen (zeep) en desinfecteren (antisepticum)), zijn:- contactisolatie: patiënt bij voorkeur op éénpersoonskamer (tenminste 1,5 m vrij) handschoenen en bril bij kans op spatten.

    • druppelisolatie: voor ziekten die zich via druppels verspreiden over ± 1,5 m, o.a. bij Burkholderia cepacia complex
    • strikte isolatie: isolatiekamer (speciale eisen), of zoals voor Meticilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA).

 

Daarnaast worden er reeds lange tijd speciale maatregelen bij CF-patiënten toegepast:

    • cohortsegregatie: CF-patiënten met chronische infectie met dezelfde bacterie worden zowel poli- als klinisch strikt apart gehouden en behandeld.
    • segregatie op basis van resistentiepatroon dan wel stamtypering.
    • Volledige segregatie van alle CF-patiënten, zoals al meer dan 10 jaar plaats vindt bij CF-patiënten met chronische infectie met B. cepacia complex.

Conclusies

Niveau 1

Volledige scheiding van CF-patiënten minimaliseert de overdracht van B.

cepacia complex en P. aeruginosa van de ene op de andere CF patiënt.

 

A1 Festini 2006; Vonberg 2005

 

Niveau 3

Cohortsegregatie op basis van standaard sputumkweken voorkomt niet de

spreiding van epidemische stammen.

 

C Jones 2005; Griffiths 2005

 

Niveau 3

Optimaal hygienische maatregelen (waaronder hand en hoest hygiëne), zonder

toepassing van segregatie zijn niet afdoende om kruisinfecties te voorkomen.

 

C Seal 2005, Jones 2005

 

Niveau 3

Genetische typering van P. aeruginosa stammen is technisch mogelijk.

Sommige genotypes geven een slechter beloop dan andere, vooral bij eerste

infectie.

 

B Al-Aloul 2004

C Armstrong 2000

Samenvatting literatuur

Intensieve antibiotische therapie, in het bijzonder als monotherapie (Cheng 1996), wordt verantwoordelijk gehouden voor een toegenomen antimicrobiële resistentie (Doring 2000). Verschillende mechanismen voor de ontwikkeling van resistentie onder therapie zijn beschreven bij Pseudonomas aeruginosa (Doring 2000, Saiman 1996). Echter ook bij patiënten die nooit antibiotica gebruikt hebben zijn resistente stammen geisoleerd (Cheng 1996). Terwijl kruisinfectie met andere organismen, bijvoorbeeld B. cepacia complex, duidelijk beschreven is (Govan 1993), werd tot voor kort persoon op persoon kruisinfectie van P. aeruginosa als zeldzaam beschouwd. Dit werd vooral gezien bij intensieve en intieme contacten, zoals tijdens CF-kampen, revalidatiecentra en tussen siblings en partners (Tummler 1991, Wolz 1989). Recente studies, uit m.n. de UK (Cheng 1996, McCallum 2001, Jones 2001, Williams 1997), beschrijven multiresistente P. aeruginosa-stammen die, hoewel fenotypisch heterogeen qua antimicrobiële resistentie, genotypisch van dezelfde kloon afkomstig bleken te zijn. Dit is suggestief voor kruisinfectie of acquisitie vanuit een gemeenschappelijke bron. CF-patiënten hebben legio kansen om "eigen” P. aeruginosa- stammen van natuurlijke bronnen te verkrijgen en dit is moeilijk om te voorkomen. Acquisitie van multiresistente stammen is geassocieerd met hospitalisatie (Cheng 1996, McCallum 2001, Jones 2001, Pedersen 1986), met transmissie waarschijnlijk door direct contact, hoesten, en slechte hygiëne. In het CF-centrum uit Manchester, toonden prospectieve surveillance kweken dat 22/154 (14%) patiënten een gemeenschappelijke epidemische stam in het sputum hadden, die verschilde van de epidemische stammen uit Liverpool en Sheffield (Jones 2001). Een Interessante bevinding is dat géén van de met B. cepaciaB. cepacia- complex geïnfecteerde patiënten (die gescheiden van andere CF-patiënten waren) deze epidemische P. aeruginosa stammen verkregen, suggererend dat deze maatregel de persoon op persoon verspreiding had voorkomen. De verspreiding van kruisinfecties van P. aeruginosa werd ook gesuggereerd doordat tijdens exacerbaties, deze epidemische stammen niet geïdentificeerd konden worden in het ziekenhuis (Cheng 1996, McCallum 2001, Jones 2001, Pedersen 1986, Geddes 2001). Zeer recent, echter, werd de mogelijkheid van verspreiding via de lucht van de "Manchester” stam aangetoond (Jones 2003). In een prospectieve studie van 4 jaar bleek cohortsegregatie in Manchester niet afdoende te beschermen tegen transmissie van transmissible stammen. 25% van de met P. aeruginosa chronisch geïnfecteerde CF-patiënten bleken deze transmissible stammen te hebben en 5% kreeg een superinfectie hiermee (Jones 2005). Ook in Australië is dit inmiddels aangetoond en blijkt de "Melbourne” stam zich nu, ondanks cohortsegregatie, over de rest van het continent te verspreiden (Aris 1997). De klinische significantie van het kweken van een multiresistente P. aeruginosa is nog steeds onduidelijk, met weinig bewijs om te suggereren dat geïnfecteerde individuen het slechter doen (Döring 2003), zelfs na transplantatie (Griffiths 2005). Sommige klinieken introduceerden, na een verspreiding van een multiresistente stam, cohortsegregatie, gebaseerd op sputummicrobiologie (Pedersen 1986). Echter, omdat de antibioticumgevoeligheid van de "Liverpool” stam variabel is (Cheng 1996) en epidemische stammen wel of niet resistentie vertonen, is het vertrouwen op antibioticumresistentie alleen niet voldoende om episodes van kruisinfectie aan te tonen (CF Trust 2001). Segregatie gebaseerd op genotype is betrouwbaarder en wordt verder gesteund door onderzoek dat epidemische stammen patiënten met reeds andere stammen met P. aeruginosa superinfecteren (McCallum 2002). Een zorgbarende ontwikkeling is gerapporteerd door Mc Callum (2002) die een epidemische stam beschrijven die de longen van beide ouders van een CF-patiënt koloniseerden met ziekteverschijnselen. CF-patiënten met P. aeruginosa stammen met hoge transmissie hebben een grotere therapiebehoefte dan patiënten met gewone stammen, zoals een toename in opnamedagen in ziekenhuizen (Armstrong 2000, Jones 2002), respiratoire exacerbaties en intraveneuze antibiotica dagen (Armstrong 2000). De beste studie aangaande het klinisch beloop na chronische infectie met een epidemische stam (Liverpool) is uitgevoerd door Al-Aloul e.a. (2004). In vergelijking met individuele P. aeruginosa stammen bleken patiënten met de Liverpool P. aeruginosa stam jaarlijks gemiddeld 4,4% meer longfunctieverlies te hebben (p< 0,02) in 4 jaar tijd resulterend in FEV1 65% vs 83% (p< 0,03). Tevens lagere BMI 19,4 vs 22,7 (p<0,02), daarentegen geen significante verschillen qua ziekenhuisopnames, polibezoek en antibioticagebruik (oraal en IV).

 

Deze stammen zijn virulenter, potentieel multiresistent en veel moeilijker te behandelen en eradiceren (Edenborough 2004). Als P. aeruginosa vrije patiënten derhalve meteen met een multiresistente P. aeruginosa besmet worden, reduceert dit bij hen de kans op een van de beste verbeteringen in de behandeling van CF, namelijk eradicatie van deze P. aeruginosa stammen. Derhalve lijkt segregatie op basis van resistentie van P. aeruginosa rationeler, maar niet bewezen(Gibson 2003). Bovendien zijn deze stammen niet op basis van standaard sputumkweken te herkennen. Recent zijn er twee systematic reviews gepubliceerd waarin is gepoogd bewijs te vinden voor bepaalde vormen van isolatie bij CF-patiënten (Vonberg 2005, Festini 2006). In beide reviews komen de auteurs tot de conclusie dat er geen goede RCT’s zijn uitgevoerd, alleen (retrospectief) cohortonderzoek. Hierdoor is er onvoldoende bewijs voor strikte segregatiemaatregelen, maar beiden geven aan dat de uitkomsten van de
observationele studies deze maatregelen wel ondersteunen, zowel voor B. cepaciaB. cepacia-complex als voor P. aeruginosa.

 

Tenslotte is hand- en hoesthygiëne reeds lang een bekend en ondergewaardeerd middel ter preventie van kruisinfecties (Seal 2005). Indien iedereen zich hieraan zou houden zouden andere maatregelen wellicht minder stringent kunnen zijn. Helaas laat de compliance altijd te wensen over. Een ander probleem is dat CF-patiënten uit angst voor het oplopen van een infectie met P. aeruginosa wegblijven uit gespecialiseerde CF centra. Ondanks een verhoogde kans op een chronische P. aeruginosa infectie blijkt de prognose t.a.v. een beter klinisch beloop de zorg in gespecialiseerde CF centra sterk te ondersteunen (Mahadeva 1998).

Referenties

  1. Al-Aloul M, rawley J, Winstanley C, Hart CA, Ledson MJ, Walshaw MJ. Increased morbidity associated with chronic infection by an epidemic Pseudomonas aeruginosa strain in CF patients. Thorax 2004; 59:334-36.
  2. Aris RM, Gilligan PH, Neuringer IP, Gott KK, Rea J,YankaskasJR. The effects of panresistant bacteria in cystic fibrosis patients on lung transplant outcome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1699-1704.
  3. Armstrong DS, Nixon G, Carlin J, Carzino RGrimwood K. Long-term outbreak of a transmissible virulent strain of Pseudomonas aeruginosa in a paediatric cystic fibrosis clinic. Paediatr Pulmonol 2000;20: 285.
  4. Cheng K, Smyth RL, Govan JRV, Doherty C, Winstanley C, Denning N., Spread of ,^-lactam- resistant Pseudomonas aeruginosa in a cystic fibrosis clinic. Lancet 1996; 348: 639-42.
  5. Cystic Fibrosis Trust Control of Infection Group. Pseudomonas aeruginosa in people with cystic fibrosis: suggestions for prevention and infection control, Cystic Fibrosis Trust 2001, Kent, UK).
  6. Döring G, Conway SP,Heijerman HGM, Hodson SE, Hoiby N, myth A. Antibiotic therapy against Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis: a European consensus. Eur Respir J 2000;16 :1- 19.
  7. Edenborough FP, Stone HR, Kelly SJ, Zadik P, Doherty CJ,Govan JRW. Genotyping of Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis suggests need for segregation. J Cyst Fibros. 2004; 3 (1) : 37-44.
  8. Festini F, Buzetti R, Bassi C, Braggion C, alvatore D, Tacetti G, Mastella G. Isolation measures for prevention of infection with respiratory pathogens in CF: a systematically review. J of Hospital Infection 2006; 64:1-6.
  9. Geddes DM. Of isolates and isolation: Pseudomonas aeruginosa in adults with cystic fibrosis. Lancet 2001;358: 522.
  10. Gibson RL, Burns JL, Ramsey BW. Pathophysiology and management of pulmonary infections in CF. Am J Resp Crit Care Med 2003; 168:918-51.
  11. Govan JRW, Brown PH, Maddison J, Doherty CJ, Nelson JW, Dodd M. Evidence of transmission of Pseudomonas cepacia by social contact in cystic fibrosis. The Lancet 1993; 342:15-19.
  12. Griffiths AL, Jamsen K, Carlin JB. Effects of segregation of an epidemic Pseudomonas aeruginosa strain in a CF clinic. Am J Resp Crit Care Med 2005; 171:1020-25.
  13. Jones AM, Dodd ME, Doherty CJ, Govan JRW, Webb AK. Increased treatment requirements of cystic fibrosis patients who harbour a transmissible strain of Pseudomonas aeruginosa. Thorax 2002; 57: 924-25.
  14. Jones AM, Dodd ME, Govan JRW, Doherty CJ, mith CM, Isalska BJ, Prospective surveillance for Pseudomonas aeruginosa Cross-Infection at a CF center. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 257-60.
  15. Jones AM, Govan JRW, Doherty CJ, Dodd ME, Isalska BJ, Stanbridge TN,Webb AK. Spread of a multiresistant strain of Pseudomonas aeruginosa in an adult cystic fibrosis clinic. Lancet 2001;358: 557-58.
  16. Jones AM, Govan JRW, Doherty CJ, Dodd ME, Isalska BJ, Stanbridge TN, Webb AK. Identification of airborne dissemination of epidemic multiresistant strains of Pseudomonas aeruginosa at a CF centre during a cross-infection outbreak. Thorax 2003; 58: 525-27.
  17. Mahadeva R, Webb K, Westerbeek RC, Caroll NR, Dodd ME, Bilton D. Clinical outcome in relation to care in centres specialising in cystic fibrosis: cross sectional study. BMJ. 1998;16:1771-5.
  18. McCallum SJ, Corkill J, Gallagher M, Ledson MJ, Hart CAWalshaw MJ. Superinfection with a transmissible strain of Pseudomonas aeruginosa in adults with cystic fibrosis chronically colonised by P. aeruginosa. Lancet 2001; 358:558-60.
  19. McCallum SJ, Gallagher MJ, Corkill JE, Hart CA, Ledson MJ Walshaw MJ. Spread of an epidemic Pseudomonas aeruginosa strain from a patient with cystic fibrosis (CF) to non-CF relatives. Thorax 2002; 57: 559-60.
  20. Pedersen SS, Koch C, Hoiby N, Rosendal K. An epidemic spread of multiresistant Pseudomonas aeruginosa in a cystic fibrosis centre. J Antimicrob Chemother 1986; 17: 505¬516.
  21. Saiman L, Mehar F, Niu WW, Neu HC, Shaw KJ, Miller G and Prince A. Antibiotic susceptibility of multiply resistant Pseudomonas aeruginosa isolated from patients with cystic fibrosis including candidates for transplantation. Clin Infect Dis 1996; 23 :532-37.
  22. Saiman L, Siegel J, Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference on infection Control Participants. Infection control recommendations for patients with cystic fibrosis: microbiology, important pathogens, and infection control practices to prevent patient-to-patient transmission. Am J Infect Control 2003 May;31(3 Suppl):S1-62.
  23. Seal LA, Rizer RL, Maas-Irslinger R. A unique water optional health care personnel handwash provides antimicrobial persistence and residual effects while decreasing the need for additional products. Am J Infect Control. 2005; 33: 207-16.
  24. Tummler B, ooperman U, Grothues D, Weissbrodt H, Steinkamp J von der Hardt H. Nosocomial acquisition of Pseudomonas aeruginosa by cystic fibrosis patients. J Klin Microbiol 1991; 29:1265-67.
  25. Vonberg RP, Gastmeier P. Isolation of infectious CF patients: results of a systematically review. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 401-9.
  26. Williams T, Evaluation of antimicrobial sensitivity patterns as markers of Pseudomonas aeruginosa cross-infection at a cystic fibrosis clinic. Br J Biomed Sci 1997; 54:181-85.
  27. Wolz C, Kioz J, Ogle J Vasil M. Pseudomonas aeruginosa cross colonisation and persistence in patients with cystic fibrosis. Use of a DNA probe. Epidemiol Infect 1989; 102:205-14.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2007

Laatst geautoriseerd : 01-01-2007

Herziening

Uiterlijk in 2010 zullen de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde en Nederlandse Vereniging Artsen Longziekten en Tuberculose na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Momenteel is de richtlijn nog niet herzien, de NVALT en NVK beraden zich hierover.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Aanleiding

Cystic fibrosis (CF), ook wel pancreasfibrose, mucoviscidosis of taaislijmziekte genoemd, is één van de meest voorkomende erfelijke stofwisselingsziekten onder het blanke ras. In 1989 is het CF-gen geïdentificeerd en hierbij is duidelijk geworden dat vele verschillende CF- mutaties, indien in tweevoud voorkomend, de ziekte kunnen veroorzaken. Afhankelijk van de groep waartoe een specifieke mutatie behoort, is het epitheliale chloridentransport in mindere of meerdere mate gestoord. Voor de diagnostiek blijft de klassieke zweettest een vooraanstaande plaats innemen. De diagnose wordt definitief bevestigd door genetisch onderzoek. Andere functionele tests (elektrofysiologisch onderzoek van neus- en darmepitheel) kunnen in bijzondere gevallen worden aangewend voor de diagnostiek en hebben mede het inzicht in de pathofysiologie van CF vergroot. Patiënten met minder ernstige vormen van CF worden nu herkend, echter veelal pas op volwassen leeftijd.

In de longen, pancreas, galwegen, vasa deferentia en darmen vormt het taaie mucus pluggen en leidt het tot progressieve schade aan de betrokken organen. Door een frequente en deskundige controle kunnen zich ontwikkelende complicaties op tijd onderkend worden en kan een eventuele interventie gestart worden. De behandeling en controle geschiedt in omschreven centra waar orgaanspecialistische kennis op dit gebied is opgebouwd en verschillende disciplines tezamen een optimale zorg kunnen garanderen. Tussentijdse controles kunnen incidenteel buiten het centrum plaatsvinden, mits daarover goede werkafspraken tussen het centrum en medebehandelaar bestaan.

In 1998 werd de richtlijn 'Diagnostiek en Behandeling van cystic fibrosis gepubliceerd. Deze "consensus based” richtlijn is inmiddels op verscheidene onderdelen achterhaald en er bestaat behoefte om de richtlijn aan te passen aan het huidige kennisniveau en nieuwe inzichten. Zo zijn er nieuwe inzichten betreffende:

  • de pathogenese;
  • het belang van vroegdiagnostiek en  neonatale screening;
  • longinfecties;

-            overdracht van pathogene micro-organismen

-            indicatie en effect van inhalatie van antibiotica

-            vroege antimicrobiële behandeling

-            fysiotherapie;

  • longtransplantaties
  • organisatie van zorg (centrum-behandeling)

Daarnaast zijn onlangs (inter-)nationale publicaties verschenen die belangrijke aanvullingen geven op de reeds gebruikte literatuur. Voorbeelden hiervan zijn de publicatie van de Europese Consensus over de diagnostiek en behandeling van infectie met Pseudomonas aeruginosa; de publicatie op het gebied van de gastroenterologie van de Europese Consensus betreffende voeding; Services for adults with Cystic Fibrosis (WHO report 1999); Standards of care for patients with Cystic Fibrosis: a European consensus (Kerem 2005). Daarnaast kunnen er ook op het gebied van de implementatie knelpunten geconstateerd worden, zoals verwoord in de publicatie op het gebied van de organisatie van zorg "CF- centrumzorg”, Gespecialiseerde zorg voor patiënten met Cystic Fibrosis”, (NCFS, Baarn, juni 2002). Hoewel Nederlandse CF-centra in grote lijnen consensus hebben over de kwaliteitscriteria van CF-zorg, ontbreekt het tot op heden aan gezaghebbende visitatie- en controlerichtlijnen, alsmede aan een adequate financiële structuur.

Derhalve heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging Artsen Longziekten en Tuberculose het initiatief genomen een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen over de diagnostiek en behandeling van CF. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise en logistieke steun.

 

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

 

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

 

Mandaterende verenigingen/instanties:

Koninklijke Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen

Nederlands Instituut van Psychologen

Nederlandsche Internisten Vereeniging Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Nederlandse Vereniging van Diëtisten

Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Keel-, neus en oorkunde en Heelkunde van het Hoofd-

Halsgebied

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Platform CF-verpleegkundigen

Vereniging Klinische Genetica Nederland

 

Financiering:

Deze richtlijn is mede tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)’.

 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen.

Deze richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek en behandeling van CF. De richtlijn schenkt tevens aandacht aan de psychosociale zorg, arbeidsparticipatie en patiëntenvoorlichting. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd over de organisatie van zorg, waar onder meer aandacht is besteed aan de transitie van kind- naar volwassenenzorg. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

Met de "evidence based” richtlijn over de diagnostische en therapeutische aanpak van CF wordt beoogd dat er sturing kan worden gegeven aan het realiseren van optimale zorg voor de patiënt, doelmatige inzet van middelen en een daarbij behorende organisatiestructuur, hetgeen een goede samenwerking vereist tussen de diverse bij de behandeling betrokken specialismen en paramedici en tussen centra voor cystic fibrosis en ziekenhuizen zonder centrumfunctie.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor alle disciplines, die zich met zorg voor CF-patiënten bezig houden; zoals longartsen, kinderlongartsen, kinderartsen, huisartsen, kinderchirurgen, ziekenhuisapothekers, internisten, intensivisten, KNO-artsen, klinisch chemici, MDL-artsen, artsen-microbioloog, klinisch genetici, gynaecologen, psychiaters, radiologen, CF- verpleegkundigen, (kinder)fysiotherapeuten, psychologen, diëtisten, maatschappelijk werkers en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit 20 disciplines; voor een overzicht zie hieronder. De patiëntenorganisatie Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) heeft geparticipeerd in de werkgroep.

Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties en CF-centra. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging.

De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door twee adviseurs van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

 

  • Dr. C.K. van der Ent, kinderarts, Utrecht, voorzitter
  • Dr. H.G.M. Heijerman, longarts, Den Haag, vice-voorzitter
  • Mw. drs. J.J. Noordhoek-van der Staay, directeur NCFS, Baarn
  • Mw. drs. J.J. van Croonenborg, senior adviseur, Utrecht
  • Mw. drs. H.C. van de Steeg, adviseur, Utrecht
  • Prof.dr. W.M.C. van Aalderen, kinderarts, Amsterdam
  • L.E. Albeda, fysiotherapeut, Den Haag
  • Dr. F.J.A. Beek, radioloog, Utrecht
  • Drs. F.A.J.A. Bodewes, kinderarts, Groningen
  • Mw. I.C.M. Bon, kinderlongverpleegkundige, Amsterdam
  • Drs. R.W. Brimicombe, arts-microbioloog, Den Haag
  • Dr. P.P.H. Le Brun, ziekenhuisapotheker, Den Haag
  • Dr. J. Buwalda, KNO-arts, Utrecht
  • Dr. J.W.H. Custers, kinderfysiotherapeut, Utrecht
  • Dr. E.A. van der Graaf, longarts, Utrecht
  • Dr. V.A.M. Gulmans, coördinator onderzoek NCFS, Baarn
  • Dr. J.J.E. Hendriks, kinderarts-pulmonoloog, Maastricht
  • Dr. B. van Hoek, MDL-arts, Leiden
  • Mw. F.M. Hollander, diëtist, Utrecht
  • Drs. H.J.M. Jacobs, bedrijfsarts, Hapert
  • Dr. H.R. de Jonge, biochemicus, Rotterdam
  • Mw. H. Kalkman, CF-verpleegkundige, Rotterdam
  • Dr. J.W. Mouton, arts-microbioloog, Nijmegen
  • Prof.dr. M.F. Niermeijer, klinisch geneticus, Rotterdam
  • Mw. M.E. Philipsen, maatschappelijk werker, Den Haag
  • Mw. E.M.C. van der Ploeg, diëtist, Maastricht
  • Mw. drs. M.O.J. Raus, psychiater, Den Haag
  • Dr. P.N.M.A. Rieu, kinderchirurg, Nijmegen
  • Drs. P.M.S. Schröder, longarts-intensivist, Blaricum
  • Dr. M. Sinaasappel, kindergastro-enteroloog, Rotterdam
  • Dr. G. Sinnema, klinisch psycholoog, Utrecht
  • Dr. J.WJ. van der Stappen, klinisch chemicus, Nijmegen
  • Dr. G.R. Swart, internist, Rotterdam
  • Mw. drs. M.A.F. Traas, arts in opleiding gynaecologie, Dinxperlo
  • Prof.dr. H.J. Verkade, kinderarts-gastroenteroloog, Groningen
  • Mw. J. de Vries, verpleegkundige, Den Haag
  • Mw. dr. E.J.M. Weersink, longarts, Amsterdam
  • Dr. T.S. van der Werf, longarts-intensivist, Groningen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Implementatie en evaluatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.

De richtlijn wordt verspreid naar alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. De Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) maakt een samenvatting specifiek voor mensen met CF.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten in een CF-centrum. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. Ook in het implementatietraject zal de NCFS een rol spelen.

Werkwijze

Werkwijze van de werkgroep

De werkgroep werkte gedurende twee jaar (13 vergaderingen) aan een conceptrichtlijntekst. Gestart werd met een inventarisatie van knelpunten. Een groot aantal specialisten uit verschillende disciplines betrokken bij de diagnostiek en behandeling van CF werd gevraagd naar knelpunten betreffende de inhoud van de zorg, zorgorganisatie en zorgproces. Aan de hand van de knelpunteninventarisatie zijn uitgangsvragen geformuleerd.

Gezien de omvang van het werk, werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers uit relevante disciplines (screening en diagnostiek, tractus respiratorius, tractus digestivus, late complicaties en psychosociale aspecten). Via systematische zoekopdrachten en reference checking is bruikbare literatuur verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Vervolgens schreven de werkgroepleden teksten, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt, die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd.

De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in april 2007 aan alle betrokken wetenschappelijke verenigingen werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt.

 

Wetenschappelijke bewijsvoering

De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline. Incidenteel is ook gezocht in Embase en PsycInfo. De geraadpleegde periode beslaat voor de meeste hoofdstukken de afgelopen 15 jaar; in sommige gevallen werd verder in de tijd teruggegaan. Daarnaast werden enkele recent verschenen artikelen meegenomen. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden in Medline gebruikt:

1          "Cystic-Fibrosis"/ all subheadings

2          pancreatic near1 fibros*

3          mucoviscidosis

4          #1 or #2 or #3

5          cystic near fibrosis

6          "Pseudomonas-aeruginosa"/ all subheadings

7          #5 and #6

8           (cystic near fibrosis) in ti,ab

9           #4 or #7 or #8

10        "Cystic-Fibrosis"/ all subheadings or (((pancreatic nearl fibros*) or cf or mucoviscidosis or (cystic near fibrosis)) in ti,ab) or #6

Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. Tevens werden andere richtlijnen aangaande cystic fibrosis geraadpleegd.

De artikelen werden geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige, of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als ‘full paper’. (c) studietype.

Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de indeling is gebruikt zoals te zien is in tabel 1.

De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje “samenvatting van de literatuur”. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven. Bij gebrek aan bewijs bij CF-patiënten is soms gezocht welk bewijs voor handen was bij niet CF-patiënten om op zodanige wijze tot wetenschappelijke onderbouwing te komen.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht Voor artikelen betreffende: interventie (preventie of therapie)

A1

systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;

A2

gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede    kwaliteit (gerandomiseerde,dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie;

B

gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende     omvang  of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle- onderzoek;

C

niet-vergelijkend onderzoek;

E

mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Voor artikelen betreffende: diagnostiek

A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests;

A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de est en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de 'gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie;

B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd;

C niet-vergelijkend onderzoek;

D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

 

Niveau van de conclusies op basis van het bewijs

  1. 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2
  2. tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
  3. 1 onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C
  4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere Aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.