Follow-up na hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap
Uitgangsvraag
Leidt systematische follow-up van vrouwen na een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap (HAZ) tot een vermindering van cardiovasculaire aandoeningen later in hun leven?
Aanbeveling
Stel voor alle vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap een cardiovasculair risicoprofiel op en bied deze vrouwen een systematische follow-up om premature hypertensie op te sporen.
Voor het opstellen van het cardiovasculair risicoprofiel zie de module organisatie van zorg.
Overwegingen
In de literatuur werden geen studies gevonden die de uitgangsvraag beantwoorden. Daarmee werd een kennislacune geïdentificeerd. De werkgroep beveelt aan om onderzoek te doen naar de effecten van systematische follow-up op de ontwikkeling van hart- en vaatziekten bij vrouwen na HAZ. Ondanks dat er geen literatuur is over de effecten van systematische follow-up, is er wel veel bekend over de gezondheidsrisico’s op de ontwikkeling van hart- en vaatziekten op latere leeftijd van vrouwen na een doorgemaakte HAZ.
Bellamy (2007) en Brouwers (2018) schreven een systematic review en includeerden een groot aantal cohort onderzoeken waarin het effect van HAZ werd onderzocht op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten op latere leeftijd. De resultaten uit de studie van Bellamy (2007) laten zien dat er 228/1000 vrouwen met pre-eclampsie in de voorgeschiedenis hypertensie ontwikkelen op latere leeftijd terwijl dit er 65/1000 zijn in vrouwen zonder pre-eclampsie (RR= 3,70; 95%BI=2,70 tot 5,05). In lijn met bovenstaande bevindingen worden ook verhoogde risico gevonden voor ischemische hartziekten (RR= 2,16; 95%BI= 1,86 tot 2,52) en CVA (RR= 1,81; 95%BI= 1,45 tot 2,27) gevonden. Deze bevindingen werden bevestigd in de studie van Brouwers (2018). Brouwers onderzocht verder of herhaalde pre-eclampsie een groter risico heeft op de ontwikkeling van hart- en vaatziekten op latere leeftijd in vergelijking met een enkele pre-eclampsie waarbij de daaropvolgende zwangerschap niet werd gecompliceerd door pre-eclampsie. Brouwers (2019) concludeerde dat vrouwen met een herhaalde pre-eclampsie (n= 9960) een groter risico hebben op het ontwikkelen van hypertensie (RR= 2,33; 95%BI= 1,86; 2,92), ischemische hartziekten (RR= 2,40; 95%BI= 2,15; 2,68), hartfalen (RR= 2,88; 95%BI= 2,23; 3,72) en CVA (RR= 1,69; 95%BI= 1,21; 2,35) dan vrouwen die in een volgende zwangerschap geen pre-eclampsie hadden.
Ook werden publicaties gevonden waarin werd onderzocht of het toevoegen van doorgemaakte hypertensieve ziekte tijdens de zwangerschap als risico factor leidt tot een betere voorspelling van (al dan niet lethale) cardiovasculaire events bij vrouwen van 40 jaar en ouder (Markovitz 2019), of bij vrouwen van 50 jaar en ouder (Timpka 2018). Deze studies laten zien dat het toevoegen van hypertensieve ziekte tijdens de zwangerschap als risicofactor niet of nauwelijks tot verbetering van het predictiemodel leiden.
Stuart (2018) onderzocht ook of toevoegen van HAZ als risico factor aan een klassiek risicomodel bijdraagt aan een betere risicoschatting. Ook Stuart (2018) vond dat het toevoegen van een HAZ aan het klassiek voorspelmodel niet verbeterde. Stuart (2018) vond wel dat een hypertensieve ziekte tijdens de zwangerschap als factor een onafhankelijke predictor was van hart- en vaatziekten op latere leeftijd (40-49 jaar), daarmee heeft een HAZ mogelijk een signaleringsfunctie.
Met name het risico op het ontwikkelen van premature chronische hypertensie is sterk verhoogd. Behrens (2017) laat zien dat vrouwen met een HAZ in de voorgeschiedenis een 4-10 maal verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van chronische hypertensie 1 tot 10 jaar postpartum (zie figuur 1). In vrouwen met ernstige pre-eclampsie had 42% hypertensie na 1-10 jaar. (Benschop, 2018; Drost, 2011) Ook het risico op dyslipidemie, overgewicht, gestoorde glucosetolerantie, diabetes mellitus is hoger dan bij vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hebben doorgemaakt. (Heida, 2016) Dus hoe ernstiger de hypertensieve problemen in de zwangerschap waren, hoe groter de kans op het ontwikkelen van premature hypertensie.
De systematische review met meta-regressie van Groenhof (2017) laat zien dat de bloeddruk bij vrouwen na een HAZ gemiddeld 10 mmHg hoger ligt ongeacht de tijd vanaf index zwangerschap, bovendien ontstaat hypertensie eerder. De resultaten uit de meta-regressie worden door een longitudinale analyse ondersteund. De bloeddruk is hoger en vanaf 35-40 jaar is het aantal vrouwen dat gescreend moet worden om hypertensie te vinden, volgens huidige CVRM richtlijn dus RR>160/110 of >140/90 met een 10-jaars CVD risico boven 10%, 13 in vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap versus 42 in vrouwen met een normotensieve zwangerschap (Groenhof, 2019).
Verder blijk uit de analyse van Visser (2013) dat vrouwen die bij postpartum controle nog hypertensief zijn ook hogere kans hebben om na 2.5 jaar hypertensief te zijn (OR 3.3, 95% CI 1.8-6.2). Daarnaast kwamen hypertensie en hart- en vaatziekten meer voor bij vrouwen met herhaalde pre-eclampsie t.o.v. vrouwen met eenmalig pre-eclampsie (Brouwers 2019).
Figuur 1. Cumulatieve incidentie hypertensie bij vrouwen met en zonder hypertensie ziekten tijdens de zwangerschap (Behrens, 2017)
Een nationaal Deens cohortonderzoek includeerde 482.972 vrouwen met één levend geboren of doodgeboren kind om te onderzoeken hoe snel na de geboorte hypertensie ontstaat en hoe sterk dit risico was toegenomen bij vrouwen na HA tijdens de zwangerschap (Behrens, 2017). In de groep vrouwen tussen de 20 en 29 jaar met een eerste zwangerschap ontwikkelde 14% hypertensie in het eerste decennium postpartum na HAZ, vergeleken met 4% van de vrouwen met een normale bloeddruk tijdens de eerste zwangerschap. Voor vrouwen in de leeftijdscategorie 40-49 jaar waren deze percentages respectievelijk 32% en 11%. In het eerste jaar na de bevalling hadden vrouwen na een eerste zwangerschap gecompliceerd door een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap een verhoogd risico op hypertensie dan vrouwen met een normale bloeddruk tijdens de zwangerschap. Dit risico was drie tot tien keer zo hoog tussen 1 en 10 jaar postpartum; en bleef twee keer zo hoog tot ≥20 jaar postpartum.
Vanwege het hoge risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten op latere leeftijd beveelt de werkgroep systematische follow-up aan voor vrouwen die een hypertensieve ziekte hebben doorgemaakt tijdens de zwangerschap om premature hypertensie op te sporen. Biedt na het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel systematische follow-up aan voor alle vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap. Wanneer wordt overwogen om de bloeddruk te verlagen middels medicamenteuze behandeling, adviseert de werkgroep de aanbevelingen uit European Society of Cardiology (ESC-guideline, 2021) te volgen (voor diagnostiek bloeddrukmeting zie Figuur 2).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Hoewel systematische follow-up geen bewezen effect heeft op gezondheidswinst, zijn de cardiovasculaire gezondheidsrisico’s van vrouwen na HAZ groot. Systematische follow-up lijkt wenselijk. Aan de andere kant kan een systematische follow-up een behoorlijke impact hebben op de gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven van patiënten. Ook zullen patiënten gedurende een lange tijd worden vervolgd wat betekent dat zij geregeld een naar een zorgprofessional toe moeten voor evaluatie. Echter, het voorkomen van eindorgaanschade is essentieel, daar draait de hypertensiebehandeling om. Vanuit het patiëntperspectief kan monitoring op afstand een uitkomst bieden waarbij de zorgprofessional de patiënt instrueert om de bloeddruk zelf te meten. Hierbij is goede voorlichting cruciaal; ook zullen er afspraken moeten worden gemaakt over wie de testuitslagen analyseert om te bepalen of verdere behandeling nodig is.
Figuur 2. Diagnostiek bloeddrukmeting (leefstijl en medicamenteus). BP= blood pressure; CAD= coronary artery disease; CVD= cardiovascular disease; HMOD=hypertension-mediated organ damage. Bron: ESC-guideline, CVD-prevention, 2021
Kosten (middelenbeslag)
Er werden geen budget-impact analyses of kosten-effectiviteitsanalyses gevonden waarin een systematische follow-up werd onderzocht. Enerzijds zal systematische follow-up zorgen voor een toename in zorgkosten ten aanzien van monitoring, anderzijds kunnen, bij vroegtijdige herkenning toegenomen cardiovasculair risico, vrouwen preventief worden begeleid en/of behandeld wat kan resulteren in een afname van het aantal cardiovasculaire events.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Eerdere studies lieten zien dat de meeste behandelaars die te maken hebben met vrouwen na HAZ op de hoogte zijn van het verhoogde risico op HVZ maar dat minstens 30% van de vrouwen die dit hebben meegemaakt niet weten dat zij een verhoogd risico hebben. (Hutchesson, 2018; Brown, 2013) Een Nederlands focusgroeponderzoek toonde aan dat vrouwen na HAZ een sterke wens hebben om langdurige nazorg te krijgen met regelmatige controles inclusief leefstijladviezen. (Dijkhuis, 2020)
Regelmatig meten van de bloeddruk lijkt de minimale eis om premature hypertensie bij deze risicopatiënten op te sporen. De periode waarover deze follow-up dient te worden vervolgd is tot minimaal 20-30 jaar na de index zwangerschap. Het interval waarin deze follow-up zou moeten plaatsvinden is voor de eerste 5 jaar jaarlijks en daarna eens per 3 jaar. Een voorstel voor een follow-up met onderbouwing wordt gegeven in module 2. Ten einde deze follow-up met regelmaat te laten plaatsvinden, zou de organisatie hiervan vooral in de 1e lijn kunnen plaatsvinden. In meer complexe casus en bij een nog hoger cardiovasculair risicoprofiel kan deze follow-up ook in de 2e lijn plaatsvinden. Goede voorlichting en uitleg door gynaecologen en verloskundigen zijn onontbeerlijk om een dergelijk follow-up programma te laten slagen. Hiertoe dient geschikt voorlichtingsmateriaal ontwikkeld te worden.
Onderbouwing
Achtergrond
De laatste decennia is duidelijk geworden dat vrouwen die een zwangerschap doormaakten gecompliceerd door een hypertensieve aandoening een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten (HVZ) later in het leven. Een toenemend aantal onderzoeken laat zien dat vrouwen die zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie hadden tijdens hun zwangerschap vaker klassieke cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, dyslipidemie, overgewicht, gestoorde glucosetolerantie, diabetes mellitus) ontwikkelen dan vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hebben doorgemaakt. Bovendien is in een aantal cohortonderzoeken vastgesteld dat een deel van deze nog relatief jonge vrouwen een verhoogd 10-jaars en/of ‘life-time’ risico heeft op het krijgen van een hart- en vaatziekte of op het overlijden aan een HVZ. Deze module beantwoordt de vraag of follow-up programma’s bij vrouwen met een HAZ bijdragen aan gezondheidswinst op langere termijn.
Conclusies
|
- GRADE |
The effect of systematic follow-up of women with a history of hypertensive disorders in pregnancy on hypertension, (micro)albuminuria, cardiovascular events (ischemic heart disease, stroke, total cardiovascular events, subclinical atherosclerosis) and mortality is unknown.
|
Samenvatting literatuur
No studies were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
‘What are the harms and benefits of follow-up in women with a history of pregnancy-induced hypertension with respect to the development of cardiovascular disease in later life?’
P: Women with a history of hypertensive disorders during pregnancy;
I: Systematic follow-up of cardiovascular risk factors;
C: No systematic follow-up;
O: Hypertension, diabetes, subclinical atherosclerosis, (micro)albuminuria, cardiovascular events (ischemic heart disease, stroke), kidney failure, mortality from cardiovascular disease
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality and cardiovascular events during the follow-up as critical outcome measures for decision making; and hypertension, subclinical atherosclerosis, kidney failure and (micro)albuminuria as an important outcome measure for decision making.
Search and select (Methods)
The database Medline (via OVID) was searched with relevant search terms until 13 November 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 527 hits. Studies were selected based on the following criteria: 1) included were women with and without a history of hypertensive disorders of pregnancy, 2) comparison between monitoring of cardiovascular risk profile and no follow-up. Sixteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 16 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Evidence tabellen
No studies were included in the analysis of the literature.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 02-03-2023
Laatst geautoriseerd : 02-03-2023
Geplande herbeoordeling : 07-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen na HAZ.
Werkgroep
- Dr. J.J. (Hans) Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Erasmus MC, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (voorzitter)
- Prof dr. A.H.E.M. (Angela) Maas, cardioloog, werkzaam in het Radboudumc, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- Dr. J.E. (Jeanine) Roeters van Lennep, internist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het Erasmus MC, Nederlandse Internisten Vereniging
- Prof. dr. M.E.A. (Marc) Spaanderman, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Maastricht UMC, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
- Dr. H.M.M. (Hedwig) Vos, huisarts, werkzaam in het LUMC en werkzaam bij V&V Huisartsen, Nederlands Huisartsengenootschap
- Prof. dr. B.K. (Birgitta) Velthuis, radioloog, werkzaam in het UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Mw. K.L.H.E. (Kim) Vanden Auweele, beleidsmedewerker, werkzaam voor de Hellp Stichting
Ondersteuning
• Dr. W.J. (Wouter) Harmsen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
• Dr. J.H. (Hanneke) van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Duvekot |
Gynaecoloog, Erasmus MC |
Directeur 'Medisch Advies en Expertise Bureau Duvekot', Ridderkerk, ZZP'er |
ZonMw-studie 'Personalised lifestyle na pre eclampsie' |
Geen |
|
Roeters van Lennep |
Internist Vasculaire geneeskunde, Erasmus MC |
* Voorzitter NVIVG (Nederlandse Vereniging Internisten Vasculaire geneeskunde - onbetaald) * Bestuurslid NVGG (Nederlandse Vereniging voor Gender en Geneeskunde - onbetaald) * Raad van Toezicht Healthlife Klinieken - onbetaald * Redactie Focus Vasculair - onbetaald |
ZonMw-studie 'Personalised lifestyle na pre eclampsie' |
Geen |
|
Auweele, Vanden |
Hellp Stichting - Beleidsmedewerker
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Maas |
Hoogleraar cardiologie voor vrouwen, Radboudumc, Nijmegen |
Thema CVRM bij reproductieve aandoeningen behoort tot mijn expertisegebied. |
Twee promovendi mede betaald vanuit Radboudumc onderzoeks-fonds Hartvoorvrouwen |
Geen |
|
Spaanderman |
Hoogleraar verloskunde MUMC+ (100%) Opleider |
* Voorzitter Verloskundig Consortium Limburg: onbetaald * Voorzitter Acute verloskunde NAZL: onbetaald |
Geen. Vanzelfsprekend wel onderzoekers/ promovendi op dit interesse-gebied |
Geen |
|
Velthuis |
Geen |
Bestuurslid NVF (Nederlands Vasculair Forum) en ESCR (European Society of Cardiovascular Radiology) |
Geen |
|
|
Vos |
Huisarts, hoofd huisartsopleiding LUMC |
Lid Verenigingsraad Nederlands Huisartsengenootschap |
ZonMW-studie ‘Hart voor vrouwen in Den Haag’ |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers van verschillende patiëntverenigingen voor de schriftelijke Invitational conference en afvaardiging van Stichting Hellp in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie per module ook ‘Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)’. De conceptrichtlijn wordt tevens ter commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Implementatieplan
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1-3 jaar of >3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
Module 1 |
<3 jaar |
onbekend |
Uitbreiding pragmatische ketenzorgprogramma’s |
Organisatie niet ondersteund in huidige ketenzorgprogamma’s |
Afspraken maken over uitbreding ketenzorgpgrogramma’s |
Autoriserende partijen |
- |
|
Module 2 |
< 3 jaar |
onbekend |
Uitbreiding pragmatische ketenzorgprogramma’s
|
Mensen zonder behandelde of ernstige hypertensie of hypercholesterolemie niet in de programmatische ketenzorgprogramma’s kunnen worden opgenomen en daarmee dus niet via de standaard manier regelmatig worden opgeroepen door de praktijkondersteuner |
Afspraken maken over mogelijkheid om dit in huisartsenpraktijk bij te houden |
Autoriserende partijen |
- |
|
Module 2 |
< 3 jaar |
onbekend |
Verspreiden van kennis op het gebied van CVRM en HZZ
|
Vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden, lage sociaaleconomische status en vaak een ongezonde leefstijl, komen op eigen initiatief mogelijk minder vaak naar de praktijk voor CVRM |
Verspreiden van kennis inzake CVRM na HZZ |
Autoriserende partijen |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
- 3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten rondom de zorg voor vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door patiëntenverenigingen tijdens de Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.
http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.