CVRM na vroeggeboorte

Beoordeeld: 01-01-2014

Uitgangsvraag

Uitgangsvraag 1

Wat is het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis voor vrouwen met één vroeggeboorte in de

voorgeschiedenis?

Uitgangsvraag 2

Wat is het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis voor vrouwen met meerdere vroeggeboortes in

de voorgeschiedenis?

Uitgangsvraag 3

Wat is het cardiovasculaire risicoprofiel van vrouwen met een vroeggeboorte in de

voorgeschiedenis?

Aanbeveling

Gelet op het beperkte toegenomen relatieve risico op hart- en vaatziekten bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis is er geen reden om verdere diagnostiek en behandeling te adviseren met betrekking tot cardiovasculair risicomanagement.

Overwegingen

De gevonden onderzoeken zijn met name historische cohorten van zwangerschappen die zijn gedateerd op basis van de laatste menstruatie. Alleen voor een deel van de recentere cohorten zal bij elke nieuwe zwangerschap gebruik gemaakt zijn van de vroege termijn echo. Het is aangetoond dat de zwangerschapsdatering betrouwbaarder is indien de termijn vastgesteld wordt door een termijnecho in het eerste trimester (modelprotocol NVOG Datering van de zwangerschap, 2011). Bij een deel van de vroeggeboortes in de cohorten zou sprake kunnen zijn van een termijndiscussie waarbij de berekende a terme datum onjuist gesteld was doordat er geen echo verificatie was en hierdoor onterecht werd aangenomen dat een vrouw te vroeg beviel. Ook andersom zou een vrouw onterecht als een aterme bevallen vrouw gezien kunnen worden, terwijl de bevalling eigenlijk preterme plaats vond waardoor deze vrouw in dit cohort in de (onjuiste) aterme groepmeegenomen werd . Er is niet gecorrigeerd voor de methode van zwangerschapsdatering in de verschillende cohorten maar de verwachting is dat dit met name leidt tot onderschatting van de gevonden risico’s omdat er van nature meer vrouwen aterme bevallen en daarom onterecht als preterme bevallingen geïncludeerd zullen zijn dan anders om. Deze ‘fout-postieve’ a terme vrouwen (gerekend als vroeggeboorte) kunnen alleen de verschillen doen afnemen, dus de risico schatting ook potentieel onderschatten.

Een aantal cohorten werkt met zelfrapportage waarbij de zwangerschapsduur bij de bevalling soms werd opgegeven in maanden en soms in weken.
In de volksmond duurt een zwangerschap 9 maanden; echter een maand is op februari na geen 4 weken maar ruim 4 weken. Er wordt gevraagd om een zwangerschapsduur van minder dan 8 volle maanden, aannemende dat 9 maanden 40 weken is, en een maand minder neerkomt op 36 weken. Deze theoretische aanname van 36 weken valt dus binnen de definitie van vroeggeboorte vóór 37 weken. De betreffende studies zijn daarom wel meegenomen in deze systematische review en richtlijn maar het blijft mogelijk een wat grove maat. Mogelijk zal de zelfrapportage van de zwangerschapsduur bij de bevalling leiden tot een hoger aantal ten onrechte geïncludeerde vroeggeboortes. Aangezien deze vrouwen minder risico hebben op HVZ dan ‘echte’ vroeggeboortes zou hun inclusie kunnen leiden tot onderschatting van het HVZ risico bij vroeggeboorte.

In slechts enkele cohorten is gecorrigeerd voor alleen spontane vroeggeboorten, de meeste onderzoeken specificeren de vroeggeboorte niet. Omdat de cohorten startten in de jaren 50, 60 en 70 van de vorige eeuw mag men aannemen dat een belangrijk deel spontane vroeggeboorten zijn omdat een vroeggeboorte in die tijd een slechte prognose had voor het kind en er daarom niet snel voor gekozen werd om de zwangerschap lang voor de a terme datum te beëindigen. Pas de laatste decennia is sprake van een toename aan iatrogene vroeggeboorte, parallel lopend met de toename van opvangmogelijkheden van de neonaat door de kinderartsen. Er wordt daarom aangenomen dat het aantal spontane vroeggeboortes sterk in de meerderheid is in de geïncludeerde cohorten.

Etniciteit

De studies zijn met name gedaan met cohorten uit de Westerse wereld. De werkgroep heeft aangenomen dat deze studies valide zijn voor de Nederlandse situatie. Er is echter geen Nederlands cohortonderzoek gevonden dat de vraagstelling kan beantwoorden. De studies rapporteerden niet systematisch over etnische groepen.

Roken als mogelijke confounder

Er is niet in alle studies gecorrigeerd voor roken tijdens de zwangerschap. Roken is geassocieerd met vroeggeboorte (met name voor 32 weken) en mogelijk ook met prematuur gebroken vliezen. Vrouwen die roken hebben een 1,3 tot 2 keer hogere kans op een vroeggeboorte (Shiono 1986). Het is niet met zekerheid te zeggen of niet corrigeren voor roken leidt tot een overschatting van het risico op HVZ. Correctie voor roken kan leiden tot een lager risico, maar zou ook deel van het mechanisme van vroeggeboorte kunnen zijn. In de studie waar wel gecorrigeerd is voor roken (Bonamy 2011) zijn de resultaten vergelijkbaar met de studies die daar niet voor hebben gecorrigeerd, dus het

‘confounding’ effect van roken kan meevallen.

Vrouwen die een vroeggeboorte hebben doorgemaakt krijgen in hun volgende zwangerschap een medische indicatie en de zwangerschapscontroles vinden in de regel plaats in de 2^e lijn omdat er een verhoogde kans (15 tot 30%) is op opnieuw een vroeggeboorte (McManemy 2007). Op dit moment wordt een vrouw na een vroeggeboorte wel gecounseld over de herhalingskans van de vroeggeboorte maar niet over een toegenomen kans op HVZ.

Onderbouwing

Achtergrond

Vroeggeboorte wordt gedefinieerd als een bevalling voor een zwangerschapsduur van 37 complete weken. Spontane vroeggeboorte vóór 37 weken komt voor bij ongeveer 8% van de zwangerschappen en vroeggeboorte vóór 35 weken bij ongeveer 4% van de zwangerschappen in Nederland (Droog 2005; Stichting Perinatale Registratie Nederland 2005; PRN data Grote Lijnen 1999 – 2012). Deze vrouwen hebben ook een verhoogd risico op vroeggeboorte bij volgende zwangerschappen (15-30%) (Kristensen 2006). Vroeggeboorte houdt verband met verhoogde perinatale sterfte en morbiditeit. Tevens lijkt er bij de moeder een hoger risico te zijn op het later ontwikkelen van een cardiovasculaire gebeurtenis. Mogelijk neemt dit risico nog toe bij meer zwangerschappen die eindigen met vroeggeboorte of in combinatie met andere zwangerschapscomplicaties. In dit hoofdstuk zijn bovenstaande uitgangsvragen onderzocht.

Conclusies

Kwaliteit van

bewijs:

Vrouwen met een spontane vroeggeboorte in de voorgeschiedenis hebben een verhoogd risico op fatale of niet fatale cardiovasculaire gebeurtenis (RR 2.06; 95% BI: 1.58-2.68) in vergelijking met vrouwen zonder voorgeschiedenis van vroeggeboorte (figuur 4.5.1).

Bonamy 2011; Catov 2007;Irgens 2001; Lykke 2010b; Smith 2000

Kwaliteit van

bewijs:

Vrouwen met een spontane vroeggeboorte in de voorgeschiedenis hebben een verhoogd risico op ischemische hartziekten (RR 1.38; 95% BI: 1.22-1.57) in vergelijking met vrouwen zonder voorgeschiedenis van vroeggeboorte (figuur 4.5.2).

Hasie 2011; Lykke 2010a; Wikstrom 2005

Kwaliteit van

bewijs:

Vrouwen met een spontane vroeggeboorte in de voorgeschiedenis hebben een verhoogd risico op een beroerte (RR 1.71; 95% BI: 1.53-1.91) in vergelijking met vrouwen zonder voorgeschiedenis van vroeggeboorte (figuur 4.5.3).

Catov 2010; Irgens 2001; Pell 2003

Kwaliteit van

bewijs:

Vrouwen met een spontane vroeggeboorte in de voorgeschiedenis hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 (RR 1.77; 95% BI: 1.46-2.15) in vergelijking met vrouwen zonder vroeggeboorte in de voorgeschiedenis (figuur 4.5.5).

Catov 2010; Lykke 2010a

Kwaliteit van

bewijs:

Vrouwen met een spontane vroeggeboorte in de voorgeschiedenis hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van hypertensie (RR 1.29; 95% BI: 1.24-1.35) in vergelijking met vrouwen zonder vroeggeboorte in de voorgeschiedenis (figuur 4.5.4).

Catov 2010; Lykke 2010a

Samenvatting literatuur

Uitgangsvraag 1

Wat is het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis voor vrouwen met één vroeggeboorte in de voorgeschiedenis?

Er zijn elf onderzoeken naar voren gekomen uit de zoekstrategie en de beoordeling van de reviewers die geschikt lijken voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Bonamy 2011; Catov 2007; Catov 2010; Hastie 2011; Irgens 2001; Lykke 2010a en 2010b; Pell 2003; Smith 2000 en 2001; Wikstrom 2005) Voor de zoekverantwoording wordt verwezen naar bijlage 5 en voor de evidencetabel naar bijlage 6.

Het betrof grote cohortonderzoeken waarin vrouwen met een vroeggeboorte, wisselend gedefinieerd als een partus voor de 36 of 37 weken amenorroeduur, werden vergeleken met vrouwen met een a terme partus (≥ 37 weken). In tabel 4.5.1. (bijlage 3) staan de risico’s op het krijgen van een fataal en/of niet fataal cardiovasculaire (CV) ziekte of gebeurtenis van de bovengenoemde studies. In alle onderzoeken gaat het voor zover bekend om spontane vroeggeboortes en is in de analyses gecorrigeerd voor zwangerschapsgerelateerde complicaties zoals pre-eclampsie.

Cardiovasculaire gebeurtenis

In vijf studies was het krijgen van een CV gebeurtenis een uitkomstmaat (Bonamy 2011, Catov 2007, Irgens 2001, Lykke 2010b, Smith 2000). In tabel 4.5.1 (bijlage 4) worden de bovengenoemde studies beschreven met een CV gebeurtenis als uitkomstmaat. In figuur 4.5.1 zijn de betreffende hazard ratio's weergegeven als relatieve risico’s in een forest plot.

Bonamy (2011) heeft in een groot cohortonderzoek onder 923.686 vrouwen in Zweden bij alle primigravida met een eenling zwangerschap gekeken naar het optreden van de eerste cardiovasculaire gebeurtenis (ischemische hartziekte, cerebrovasculair accident, hartfalen). In tabel 4.5.1 (bijlage 4) staan de risico’s op een CV gebeurtenis opgedeeld in verschillende zwangerschapsduur intervallen. Van belang is dat deze studie ook heeft gecorrigeerd voor roken van de moeder tijdens de zwangerschap. Er is tevens gekeken naar de risico’s bij verschillende vroeggeboorte intervallen en de mate van laag geboortegewicht (small for gestational age, SGA). Voor elk zwangerschapsinterval neemt het risico op een CV gebeurtenis toe.

Catov (2007) heeft in een Amerikaans cohort onderzocht welke risicofactoren aanwezig zijn veel jaren na een vroeggeboorte en hoe deze verband houden met een CV gebeurtenis. Van de 466 vrouwen die tussen 1997 en 1998 tussen de 70 en 79 jaar oud waren, waren er 27 bevallen vóór een amenorroeduur van 37 weken (tabel 4.5.1, bijlage 4). Vrouwen met een vroeggeboorte in het verleden hadden een verhoogde kans van 2.85 op een CV gebeurtenis.

Dezelfde auteurs hebben in een ander cohort samengesteld uit alle eenlinggeboortes in de periode 1973-1983 in Denemarken de hypothese onderzocht of er een relatie bestaat tussen vroeggeboorte of herhaalde vroeggeboorte en CV gebeurtenissen (Catov, 2010). Van de 427.765 vrouwen waren er

26.588 voor de 37 weken bevallen (6,2%). Het risico op het ontwikkelen van een CV gebeurtenis was 1.18 na een vroeggeboorte. Dit was na exclusie van vrouwen met doorgemaakte pre-eclampsie, geboortegewicht onder de 10^e percentiel (small for gestational age = SGA) en diabetes gravidarum. Het risico op sterfte aan een CV gebeurtenis was 1.70 na een vroeggeboorte (tabel 4.5.1, bijlage 4). Deze verhoogde hazard ratio’s blijven significant voor alle zwangerschapsduren onder de 37 weken (tabel 4.5.1, bijlage 3). Dit cohort is opgenomen in het grotere cohort van Lykke (2010b) en deze is daarom niet apart meegenomen in de forest plot.

In een Noors cohort bestaande uit 626.272 moeders bevallen van hun eerste kind in de periode 1967 tot 1992 heeft men gekeken naar de mortaliteit ten gevolge van CV gebeurtenissen en beroerte in relatie tot zwangerschapscomplicaties (Irgens, 2001). Bij de 26.018 vrouwen met een vroeggeboorte (geen pre-eclampsie) werd een verhoogd risico gevonden voor zowel een CV gebeurtenis(HR 2.95) als een beroerte (HR 1.91), te zien in tabel 4.5.1 (bijlage 4).

Lykke (2010b) onderzocht in een Deens cohort 782.287 vrouwen die tussen 1978 en 2007 bevielen van hun eerste kind. De onderzoekers rapporteerden een risico op overlijden ten gevolge van een CV gebeurtenis van 1,9 voor vrouwen met een vroeggeboorte in het verleden (zie tabel 4.5.1, bijlage 4).

Smith (2000) vond in een Finns cohort van 3.706 vrouwen met een geboorte tussen 1954 en 1965 een risico op een fataal CV gebeurtenis van 2.06 voor vrouwen met een vroeggeboorte in het verleden. (tabel 4.5.1, bijlage 4).

Figuur 4.5.1: De kans op het krijgen van een CV gebeurtenis bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis ten opzichte van vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hebben doorgemaakt

Studie

Gewicht

Relatief risico (95% BI)

CV gebeurtenis

Ischemische hartziekten (IHZ)

In vijf studies was IHZ een uitkomstmaat (Hastie 2011, Smith 2001, Lykke 2010a, Wikstrom 2005, Nardi 2006). Hastie (2011) omvat het cohort van Smith (2001) dus deze laatste wordt niet meegenomen in de berekening. In de forest plot van figuur 4.5.2 zijn de betreffende hazard ratio's weergegeven als relatieve risico’s voor het krijgen van een fatale en niet fatale IHZ van bovengenoemde studies. Nardi 2006 wordt niet in de forest plot meegenomen omdat deze als enige een patiëntcontrole onderzoek is.

Hastie (2011) heeft enkele Schotse databases gekoppeld. Alle vrouwen die bevielen in Schotland van hun eerste kind tussen 1969 en 2007 werden gekoppeld aan de oorzaak van overlijden (tot 2007).
Van de 750.350 vrouwen waren 29.965 geïdentificeerd met spontane vroeggeboortes. Het risico voor deze vrouwen was 2.14 voor fatale- en 1.46 voor niet fatale IHZ (figuur 4.5.2) in vergelijking met vrouwen met een a terme geboorte. Smith (2001) gebruikte een deel van dit cohort en is daarom niet apart in de forest plot en berekeningen meegenomen.

Lykke (2010a) onderzocht in een Deens cohort 782.287 vrouwen die tussen 1978 en 2007 bevielen van hun eerste kind. Na een eerste vroeggeboorte was er een verhoogde kans op niet fatale IHZ met een HR tussen de 1.3 en 1.6, afhankelijk van de termijn van vroeggeboorte, zie tabel 4.5.1 (bijlage 4) en figuur 4.5.2.

Wikstrom (2005) heeft in een Zweeds cohort van 403.550 vrouwen die hun eerste kind kregen tussen 1973 en 1982 onderzocht of vrouwen met een vroeggeboorte een hoger risico hadden op fatale en niet fatale IHZ. Vrouwen met een vroeggeboorte hadden een risico van 1.3 op het krijgen van een fatale en niet fatale IHZ (tabel 4.5.1, bijlage 4).

Nardi (2006) heeft een patiëntcontrole onderzoek uitgevoerd in een prospectief onderzoek naar risicofactoren voor kanker bij 98.997 Franse vrouwen geboren tussen 1925 en 1950. De 109 vrouwen met vroeggeboorte (≤ 8 maanden, ≤ 36 weken) van hun eerste kind hadden een risico van 2.09 op het krijgen van een IHZ vergeleken met 395 vrouwen die a terme waren bevallen van hun eerste kind (tabel 4.5.1, bijlage 4). Correctie voor CV risicofactoren (hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes, roken, BMI) veranderde het risico op IHZ niet. Er was geen informatie over het voorkomen van pre-eclampsie.

Figuur 4.5.2: De kans op het krijgen van ischemische hartziekten (IHZ) bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis ten opzichte van vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hebben doorgemaakt

Studie

Gewicht

Relatief risico (95% BI)

IHZ

Beroerte

In drie studies was beroerte een uitkomstmaat (Catov 2010, Pell 2003, Irgens 2001). In de forest plot van figuur 4.5.3 zijn de risico’s vermeld voor het krijgen van een fatale en niet fatale beroerte van bovengenoemde studies.

Catov (2010, zie eerdere beschrijving) heeft in een Deens cohort een HR op het ontwikkelen van een beroerte gevonden van 1.67 na een vroeggeboorte (tabel 4.5.1, bijlage 4 en forest plot 4.5.3). Dit was na exclusie van vrouwen met doorgemaakte pre-eclampsie, geboortegewicht onder de 10^e percentiel (small for gestational age) en diabetes gravidarum. Deze verhoogde risico’s blijven significant voor alle zwangerschapsduren onder 37 weken.

Pell (2003) vond in een Schots cohort van 119.668 vrouwen die hun eerste kind (eenling) kregen dat vrouwen met een vroeggeboorte een hoger risico hadden op fatale en niet fatale beroerte: HR 1.91 (tabel 4.5.1, bijlage 4 en forest plot 4.5.3). Ook interessant, echter buiten onze primaire zoekvraag, bleek dat vrouwen met een combinatie van drie complicaties (vroeggeboorte, eerdere miskraam en een kind met een laag geboortegewicht) een HR van 7.03 (95% BI 2.24-22.06) hadden op het krijgen van een beroerte.

Irgens (2001) vond in een Noors cohort (zie eerdere beschrijving) bij vrouwen met een vroeggeboorte (pre-eclampsie geëxcludeerd) een verhoogd risico van 1.91 voor beroertes (tabel 4.5.1, bijlage 4).

Figuur 4.5.3: De kans op het krijgen van een beroerte bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis ten opzichte van vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hebben doorgemaakt

Studie

Gewicht

Relatief risico (95% BI)

Beroerte

Uitgangsvraag 2

Wat is het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis voor vrouwen met meerdere vroeggeboortes in de voorgeschiedenis?

Catov (2010) vond in een Deens cohort (zie eerdere beschrijving) dat het risico op het ontwikkelen van een CV gebeurtenis toenam met het toenemen van het aantal vroeggeboortes in eenzelfde vrouw (HR 1.18 na één vroeggeboorte, HR 1.26 na twee of meer vroeggeboortes). Dit was na exclusie van vrouwen met doorgemaakte pre-eclampsie, geboortegewicht onder de 10^e percentiel (small for gestational age) en diabetes gravidarum. Het risico op sterfte aan een CV gebeurtenis was 1.70 voor respectievelijk één en 2.12 voor twee of meer vroeggeboortes (tabel 4.5.1, bijlage 4). Deze verhoogde risico’s blijven significant, onafhankelijk van de mate van prematuriteit (de zwangerschapsduur bij bevalling) onder de 37 weken.

Lykke (2010a) onderzocht het risico in een Deens cohort (zie eerdere beschrijving) bij vrouwen die bevielen van minimaal twee kinderen (exclusie van vrouwen met preëxistente cardiovasculaire aandoeningen of diabetes mellitus). Indien bij beide bevallingen sprake was van een vroeggeboorte dan was het risico voor het ontwikkelen van een IHZ 1.36 (95% BI 1.02 – 1.81).

Uitgangsvraag 3

Wat is het cardiovasculaire risicoprofiel van vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis?

Er zijn twee onderzoeken naar voren gekomen uit de zoekstrategie en de beoordeling van de reviewers die geschikt lijken voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag wat betreft hypertensie en diabetes mellitus type 2 (DM II) (Catov 2010; Lykke 2010a). Voor de zoekverantwoording wordt verwezen naar bijlage 5 en voor de evidencetabel naar bijlage 6. In tabellen 4.5.2 en 4.5.3 (bijlage 4) zijn de risico’s vermeld en figuur 4.5.4 en 4.5.5 worden de forest plots van deze risico’s getoond.

Diabetes Mellitus type II en hypertensie

Catov (2010) vond in een Deens cohort (zie eerdere beschrijving) een risico van 1.61 op het ontstaan van DM na een vroeggeboorte. Indien sprake was van een eenmalige vroeggeboorte dan was het risico 1.33 (95% BI: 1.18 – 1.50) en na twee of meer vroeggeboortes was het risico 1.50 (95% BI: 1.12 – 2.00) (tabel 4.5.2, bijlage 3). Het risico op het ontwikkelen van DM was met name verhoogd als de eerste zwangerschap een vroeggeboorte was (HR 1.34; 95% BI: 1,14 – 1.56). Als niet de eerste maar een van de volgende geboortes een vroeggeboorte was dan bleek dit niet het geval (HR 1.17; 95% BI: 0.97 – 1.41).

Na een vroeggeboorte was het risico 1.27 voor het ontstaan van hypertensie. Na een eenmalige vroeggeboorte was de HR 1.17 (95% BI: 1.08 – 1.27); na twee of meer vroeggeboortes was de HR 1.23 (95% BI: 1.00 – 1.52). Hierbij was het niet duidelijk van belang of het om de eerste geboorte ging (HR 1.11; 95% BI: 1.00 – 1.24) of alleen de opvolgende geboortes (HR 1.24; 95% BI: 1.11 – 1.40).

Lykke (2010a) vond in een Deens cohort (zie eerdere beschrijving) dat het risico 1.89 was voor het ontwikkelen van DM na een eerste bevalling tussen de 32 en 36 weken amenorroeduur. Dit neemt toe met het afnemen van de zwangerschapsduur ten tijde van de vroeggeboorte: tussen 20 – 27 weken amenoroeduur was de HR 2.14 op het ontwikkelen van DM (tabel 4.5.2, bijlage 4). Bij de 536.419 vrouwen die bevielen van minimaal twee kinderen was dit risico nog hoger indien de bevallingen vroeggeboortes waren, namelijk 2.30 (95% BI: 1.71 – 3.10).

Voor het ontwikkelen van hypertensie was het risico 1.30 indien de eerste bevalling tussen de 32 en 36 weken amenoroeduur plaats vond. Bij een vroeggeboorte tussen 20 – 27 weken amenoroeduur was het risico 1.49 op het ontwikkelen van hypertensie (tabel 4.5.3, bijlage 4). Bij vrouwen die twee kinderen hadden was het risico 1.39 (95% BI: 1.14 – 1.70) indien beide vroeggeboortes waren.

Figuur 4.5.4: De kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 (DM II) bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis ten opzichte van vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hebben doorgemaakt

Studie

Gewicht

Relatief risico (95% BI)

DM II

Figuur 4.5.5: De kans op het ontwikkelen van hypertensie bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis ten opzichte van vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hebben doorgemaakt

Studie

Gewicht

Relatief risico (95% BI)

Hypertensie

Referenties

Bonamy, A. K., Parikh, N. I., Cnattingius, S., Ludvigsson, J. F., & Ingelsson, E. (2011). Birth characteristics and subsequent risks of maternal cardiovascular disease: effects of gestational age and fetal growth. Circulation, 124(25), 2839-2846.
Catov, J. M., Newman, A. B., Roberts, J. M., Kelsey, S. F., Sutton-Tyrrell, K., Harris, T. B. et al. (2007). Preterm delivery and later maternal cardiovascular disease risk. Epidemiology, 18(6), 733-739.
Catov, J. M., Wu, C. S., Olsen, J., Sutton-Tyrrell, K., Li, J., & Nohr, E. A. (2010). Early or recurrent preterm birth and maternal cardiovascular disease risk. Annals of Epidemiology, 20(8), 604-609.
Droog, J., Ravelli, A., Scherjon, S., Walther, F. (2002). Perinatale zorg in Nederland 2002.
Hastie, C. E., Smith, G. C., Mackay, D. F., & Pell, J. P. (2011). Maternal risk of ischaemic heart disease following elective and spontaneous pre-term delivery: retrospective cohort study of 750 350 singleton pregnancies. International Journal of Epidemiology, 40(4), 914-919.
Irgens, H. U., Reisaeter, L., Irgens, L. M., & Lie, R. T. (2001). Long term mortality of mothers and fathers after pre-eclampsia: population based cohort study. BMJ, 323(7323), 1213-1217.
Kristensen, J., Langhoff-Roos, J., & Kristensen, F. B. (1995). Implications of idiopathic preterm delivery for previous and subsequent pregnancies. Obstet. Gynecol., 86(5), 800-804.
Lykke, J. A., Paidas, M. J., Damm, P., Triche, E. W., Kuczynski, E., & Langhoff-Roos, J. (2010a). Preterm delivery and risk of subsequent cardiovascular morbidity and type-II diabetes in the mother. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 117(3), 274-281.
Lykke, J. A., Langhoff-Roos, J., Lockwood, C. J., Triche, E. W., & Paidas, M. J. (2010b). Mortality of mothers from cardiovascular and non-cardiovascular causes following pregnancy complications in first delivery. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 24(4), 323-330.
McManemy, J., Cooke, E., Amon, E., & Leet, T. (2007). Recurrence risk for preterm delivery. Am.J.Obstet.Gynecol., 196(6), 576.
Nardi, O., Zureik, M., Courbon, D., Ducimetiere, P., & Clavel-Chapelon, F. (2006). Preterm delivery of a first child and subsequent mothers' risk of ischaemic heart disease: a nested case-control study. Eur.J.Cardiovasc.Prev.Rehabil., 13(2), 281-283.
Pell, J. P., Smith, G. C., & Walsh, D. (2004). Pregnancy complications and subsequent maternal cerebrovascular events: a retrospective cohort study of 119,668 births. Am.J.Epidemiol., 159(4), 336-342.
PRN data Grote Lijnen 1999 2012
Shiono, P. H., Klebanoff, M. A., & Rhoads, G. G. (1986). Smoking and drinking during pregnancy. Their effects on preterm birth. JAMA, 255(1), 82-84.
Smith, G. C., Pell, J. P., & Walsh, D. (2001). Pregnancy complications and maternal risk of ischaemic heart disease: a retrospective cohort study of 129,290 births. Lancet, 357(9273), 2002-2006.
Smith, G. D., Whitley, E., Gissler, M., & Hemminki, E. (2000). Birth dimensions of offspring, premature birth, and the mortality of mothers. Lancet, 356(9247), 2066-2067.
Stichting Perinatale Registratie Nederland 2005
Wikstrom, A. K., Haglund, B., Olovsson, M., & Lindeberg, S. N. (2005). The risk of maternal ischaemic heart disease after gestational hypertensive disease. BJOG., 112(11), 1486-1491.

Evidence tabellen

Reference

Study type

Characteristics

Intervention (I)

Controls (C)

Outcome measures and follow-up time

Results

Quality

assessment study

Bonamy, 2011

Design

Prospective cohort study

N total =

923 686

Country

Sweden

Aim of the study

To investigate the hypothesis that

maternal risks of CVD increase both with severity of prematurity

and fetal growth restriction.

Inclusion criteria

1. All women having a first singleton delivery from 1983-2005

Exclusion criteria

1. Immigrating women

2. CVD-event before first child

3. Missing information on GA or birth weight.

Intervention

moderately preterm (32–36 weeks), very

preterm (28–31 weeks), and extremely preterm (_27 weeks).

N = 56886

Controls

Term ≥ 37 wks

N = 866 793

Primary outcomes:

First CVD event (coronary heart disease (CHD), cerebrovascular

events, or heart failure)

Secundary outcomes:

Follow up:

End of follow-up

was December 31, 2005, or the date of first occurrence of the following: first CVD event (as defined below), emigration from

Sweden, or death. Median follow-up time 11.8 years (0-23.0 years)

Primary outcomes:

Secundary outcomes:

Clearly defined groups:

Yes

Selection bias:

Possible, retrospective cohort study. But not expected

Method of assessing the outcome

appropriately:

Yes, they accessed data from population-based registers maintained at the Swedish National Board of Health and Welfare and Statistics.

Individual records were linked across registers using the unique personal identity number assigned to all Swedish residents.

rom the Hospital Discharge Register) or death (assessed from the Cause of Death Register) caused by coronary heart disease (CHD), cerebrovascular events, or heart failure. Coronary heart disease was defined as unstable angina (ICD-8 code 411, ICD-9 code 411B, ICD-10 code

I20.0) or acute myocardial infarction (ICD-8 and ICD-9 code 410, ICD-10 codes I21-I22). Cerebrovascular events were defined as cerebral

infarction (ICD-8 codes 432–434, ICD-9 codes 433–434, ICD-10 code I63), cerebral hemorrhage (ICD-8 code 431, ICD-9 codes 431–432,

ICD-10 codes I61-I62), subarachnoid hemorrhage (ICD-8 and ICD-9 code 430, ICD-10 code I60), transient ischemic attack (ICD-8 and

ICD-9 code 435, ICD-10 code G45), or other acute stroke (ICD-8 and ICD-9 code 436, ICD-10 code I64). Heart failure was defined by ICD-8

codes 427.00 and 427.10, ICD-9 code 428, ICD-10 code I50.

Selective loss to follow up:

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, adjustment maternal age, birth year, highest income, and education levels before first delivery, country of birth, pregestational diabetes mellitus, pregestational hypertension, gestational diabetes mellitus, gestational hypertension, and preeclampsia/eclampsia and smoking.

Funding:

Yes, Foundation of National Board

of Health and Welfare, the Swedish Society for Medical Research, the Swedish Research Council, and the Swedish Council for Working

Life and Social Research.

Catov, 2007

Design

Cross-sectional study

N total = 466

Country

USA

Aim of the study

to identify risk factors that could be elevated many years after a preterm birth and to determine how these

might affect CVD status.

Inclusion criteria

Recruitment cohort:

1. Aged 70 to 79 in the recruitment period from March 1997 to July 1998

2. Self-report of no difficulty walking one-quarter

of a mile or climbing 10 steps without resting; no difficulty

performing basic activities of daily living;

3. No reported use

of a cane, walker, crutches or other special equipment to

ambulate;

4. No history of active treatment for cancer in the

prior 3 years;

5. No plan to move out of the area in the next 3 years.

Follow-up:

1. women who had at least 1 live birth,

2. information about first-born’s term/preterm birth status and birth weight.

Exclusion criteria

1. hypertension or preeclampsia during pregnancy

The Study of Health, Aging and Body Composition

(Health ABC) is a large on-going epidemiologic study of

changes in body composition, morbidity, disability, and mortality. A total of 3075 community-dwelling participants (50%

women) were enrolled in Pittsburgh, Pennsylvania and Memphis, Tennessee in 1997–1998.

Intervention

Preterm birth (< 37 wks)

N = 27

Controls

term births and birthweight ≥ 2500 g

N = 381

Primary outcomes:

CVD (myocardial infarction, angina, coronary

artery bypass surgery, percutaneous transluminal angioplasty

, ECG evidence of myocardial infarction

,stroke or peripheral

vascular disease)

Secundary outcomes:

Lipids

Follow up:

Not applicable, women were interviewed at 80 years old on average

Primary outcomes:

Secundary outcomes:

statin use was associated with an increased prevalenceof CVD (2.2; 1.3–3.5), and was less common among womenwith preterm delivery (0.30; 0.07–1.3). Thus, controlling forstatin use strengthened the association between preterm delivery and CVD in our models.

Clearly defined groups:

Yes

Selection bias:

Possible, recall bias

Method of assessing the outcome

appropriately:

The 608 women in the Pittsburgh cohort who were

interviewed in 2003 and 2004 as part of the year 7 follow-up

visit, were asked questions about pregnancy history. Mean age at this interview was 80 years. Women were asked to report the preterm birth status (<37 weeks) for each pregnancy lasting more than 6 months. Smoking during pregnancy, birth weight, and selected complications

(hypertension during pregnancy and preeclampsia)

were also assessed for each pregnancy. Analysis was limited

to first births, as birth characteristics are recalled more accurately for first births compared with subsequent births.

They validated the accuracy of the recall of infant birth weight for first births among a randomly selected group of women in the study and found that these older women reported birth weight data reliably at 2 time points across race, age, income, and education strata.

Prevalent CVD was ascertained at baseline (1997–

1998) via self-report and was validated with algorithms that

included selected medications and electrocardiogram (ECG)

results. Incident events that occurredafter baseline were ascertained by phone contact or atthe clinic examination every 6 months (1998 to 2002), and validated by medical record review.

Selective loss to follow up:

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, adjustment a priori for age and race;

other covariates were considered confounders if they changed the ß-coefficient associated with the infant characteristics by more than 10%. Covariates considered included low socioeconomic status, young maternal age, smoking status, subclinical CVD, waist circumference, visceral fat, LDL and HDL cholesterol, use of statins, systolic blood pressure, hypertension, pulse wave velocity, diabetes, glucose, insulin resistance, and inflammatory markers.

Funding:

Not reported

Catov , 2010

Design

Prospective cohort study

N total = 427 765

Aim of the study

They hypothesized a more pronounced relation between early or recurrent PTB and maternal CVD risk.

Inclusion criteria

1. all singleton

births delivered in 1973 through 1983 in Danmark

Exclusion criteria

1. missing information on gestional age

2. who delivered preterm according to an indicator code but for whom there

was no specific gestational age

3. those with a hospitalization for cardiovascular disease or diabetes mellitus before the first birth in the study period

4. those dying during delivery 5. those with missing information on maternal education

Intervention

Birth < 37 weeks

N = 26 588

Controls

Birth ≥37 weeks

N =

401 177

Primary outcomes:

1. Mortality

2. All cases of cardiovascular disease (ischemic heart, stroke, hypertension,

atherosclerosis or thrombosis

types I and II diabetes mellitus)

Secundary outcomes:

Follow up:

All women were followed until the CVD event of interest, death, emigration or the end of 2006.

Average of 28 years.

Primary outcomes: Tabellen zijn als bijlage toegevoegd

Secundary outcomes:

Clearly defined groups:

Yes

Selection bias:

Method of assessing the outcome

appropriately:

They used the Danish Medical Birth Registry and

National Hospital Discharge Register using the International Classification of Diseases (ICD).

Selective loss to follow up:

Identification confounders and correction in analysis:

All models were adjusted for maternal age at first birth, parity and maternal education.

Funding:

Not reported

Hastie, 2011

Design

Prospective cohort study

N total = 750 350

Aim of the study

To explore whether the association of IHD risk was specific to spontaneous or

elective pre-term delivery

Inclusion criteria

1. women deliverd a live, singleton infant following their first pregnancy between 1969 and 2007.

2. Aged between 35 and 65 years at time of first IHD event or end of follow-up

Exclusion criteria

1. Stillbirths

2. Maternal age < 12 years

3. Birthweight < 500 g

4. GA < 24 wk or > 43 wk

Intervention

Preterm delivery < 37 wk

N = 29 965

Controls

Term delivery

≥ 37 wk

N = 705 607

Primary outcomes:

IHD mortality and event

Secundary outcomes:

Follow up:

Mean 22 years (range 0-39 years

Primary outcomes:

Secundary outcomes:

Delivery occurred pre-term in 44 743 (6.0%) women. Of these, 29 965 (67.0%) underwent spontaneous pre-term delivery and 14 747 (33.0%) elective pre-term delivery.

Overall, 15 061 deaths occurred and 1154 were recorded as being due to IHD (of which 1022 followed delivery at term; 132 pre-term; 79 spontaneous preterm; 53 elective pre-term). An additional 7474

women were admitted to hospital for non-fatal IHD, resulting in a total of 8628 women suffering IHD events (of which 7902 followed delivery at term; 726 pre-term; 445 spontaneous pre-term; 280 elective pre-term).

Among spontaneous deliveries, the association with IHD mortality

was much stronger for extreme pre-term delivery (GA 24-32 wk) (HR 3.23, 95% CI 2.17–4.80) than mild–moderate pre-term delivery ( 33-36 wk) (HR 1.85, 95% CI 1.41–2.44) (Wald test of equality of coefficients P=0.022).

Clearly defined groups:

Yes

Selection bias:

Not expected

Method of assessing the outcome

appropriately:

They linked three Scottish routine data sources. The Scottish Morbidity Record 1 collects data on all acute hospital admissions, Scottish Morbidity Record 2 collects data on all pregnancies and

Scotland’s Registrar General collates data from all death certificates.

Of the 750 350 women, 551 488 (73.5%) had complete data for all covariates. Analyses were done replacing missing values with the median of the observed values and using a missing category indicator.

Selective loss to follow up:

Identification confounders and correction in analysis:

The multivariate models were adjusted for age at delivery, maternal height, deprivation category, birthweight deciles and the presence of essential hypertension and pre-eclampsia.

No confounding for smoking and BMI

Funding:

Not reported

Irgens, 2001

Design

Cohort study

N total = 626 272

Aim of the study

To assess whether mothers and fathers

have a higher long term risk of death, particularly

from cardiovascular disease and cancer, after the mother has had preeclampsia or preterm birth.

Inclusion criteria

mothers whose

first delivery was registered between 1967 and 1992.

Exclusion criteria

Intervention:

No preeclampsia during

Pregnancy

1636 weeks

N = 26 018

Controls:

No preeclampsia during

pregnancy

> 37 weeks

N = 576 099

Primary outcomes:

Total mortality and

mortality from cardiovascular causes, cancer, and

stroke from 1967 to 1992, from data from the

Norwegian registry of causes of death.

Secundary outcomes:

Follow up:

Median 13 years

Clearly defined groups:

Yes

Selection bias:

Not expected

Method of assessing the outcome

appropriately:

Data on the cohorts were derived from the medical birth registry of Norway, which comprises all births in Norway since 1967 with more than 16 weeks of gestation (about 60 000 births a year), and from the registry of causes of death. We defined cardiovascular mortality as all deaths in

which the cause was registered as being related to the heart. This included codes 410 to 429 of ICD8 and ICD9 (international classification of diseases, 8th and 9th revisions).

Selective loss to follow up:

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, adjusted for mother's age at delivery and year of birth of baby.

Funding:

Helse og Rehabilitering

Lykke, 2010a

Design

Retrospective cohort study

N total = Cohort 1: 782 287

Cohort 2:

536 419

Aim of the study

1. the risk of separate

subsequent cardiovascular events and type-II diabetes

in women delivering preterm in a first singleton pregnancy;

2. the effect of gestational age and recurrence of a preterm

delivery on the risk of these subsequent cardiovascular

events and type-II diabetes; and

3. the effect of adjusting

for other pregnancy complications on these risks.

Inclusion criteria

1. Women delivering in Denmark from 1978 – 2007.

2. 15-50 years

Cohort 1:

First singelton delivery.

Cohort 2:

Subpopulation of cohort 1:

First delivery after age of 15 years and second singleton delivery before age of 50 years.

Exclusion criteria

1. Known cardiovascular disease

2. DM

3. Died or emigrate within 3 months of delivery.

Intervention:

Delivery < 37 weeks of gestation

N = 41 659

Controls:

Delivery ≥ 37 weeks of gestation

N = 713 739

Primary outcomes:

Subsequent maternal hypertension, ischaemic heart diseases, thromboembolism and type-II diabetes.

Secundary outcomes:

Follow up:

Cohort 1: median 14.6 years (0.25-30.2)

Cohort 2: median 12.9 years (0.25-29.4)

Primary outcomes:

Secundary outcomes:

Clearly defined groups:

Yes

Selection bias:

Possible, no confounding for moking,

obesity and socio-economic status

Method of assessing the outcome

appropriately:

Yes, they extract information from the National Patient Registry (NPR) and used specific ICD-8 and -10 codes for the primary outcome. The NPR collects information on all discharge diagnoses from hospitals and deliveries in Denmark.

Missing values occurred more frequently in the earlier years; these were analysed as separate groups.

After initial stratification by year of delivery and pregnancy complication in the Cox models, they included these and interaction links in a stepwise forward procedure using likelihood ratio statistics, with an entry criterion of P < 0.05: no significant interactions were detected. They calculated

sensitivity analyses excluding pregnancies complicated by hypertensive disorders, placental abruption, SGA or LGA, or stillbirth: The results are in agreement with the presented results.

Selective loss to follow up:

Cohort 1: during this follow-up period, 15 902 (2.0%) emigrated and 8876 (1.1%) died.

Cohort 2: during this follow-up period,

7109 (1.3%) women emigrated and 4888 (0.9%) died.

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, adjustments for maternal age, year of delivery, hypertensive pregnancy disorders, fetal growth deviation, placental abruption and stillbirth.

No adjustment for important factors such

as smoking, body mass index, physical activity and socioeconomic status.

Funding:

None

Lykke, 2010b

Design

Retrospective cohort study

N total = 782 287

Aim of the study

to elucidate the impact of

preterm delivery, delivery of an SGA offspring,

hypertensive disorders of pregnancy, placental abruption and stillbirth in a first delivery on subsequent rates of death from cardiovascular and noncardiovascular and all causes.

Inclusion criteria

1. Women delivering in Denmark from 1978 – 2007.

2. 15-50 years

3. First singelton delivery.

Exclusion criteria

1. any preceding cardiovascular diagnosis (e.g.hypertension or deep venous thromboembolism.

2. DM

3. Died or emigrate within 3 months of delivery.

Intervention:

Delivery < 37 weeks of gestation

N = 31 132

Controls:

No pregnancy complication

N = 643 935

Primary outcomes:

Death from all causes, which

was also subdivided into death from cardiovascular

causes and non-cardiovascular causes.

Secundary outcomes:

Follow up:

Median 14.63 years (-.25-30.1)

Primary outcomes:

Table 2 shows the mortality of women experiencing pregnancy complications.

Table 3 shows the combinations of preterm delivery, SGA and pre-eclampsia (mild and severe preeclampsia combined) and subsequent mortality.

Secundary outcomes:

the mean age at delivery was 27 years and the mean age at event or censoring was 42 years. In their initial stratified analyses, the younger population showed the greater mortality, i.e. the increased mortality was more pronounced in the earlier years following the pregnancy complication as compared with later follow-up, albeit

not significantly.

Clearly defined groups:

Yes

Selection bias:

Possible, no confounding for moking,

obesity and socio-economic status and the questionable validity of the exposures and end points: the ICD codes of the hypertensive disorders of pregnancy have been assessed to be very specific, but only moderately sensitive,

with PPVs ranging from 56% to 100%.

Method of assessing the outcome

appropriately:

Yes, they extract information from the National Patient Registry (NPR) and used ICD codes for the primary outcome. The NPR collects information on all discharge diagnoses from hospitals and deliveries in Denmark.

Missing values occurred more frequently in the earlier years; these were analysed as separate groups.

When investigating combinations of preterm delivery,SGA and pre-eclampsia, they dichotomised hypertensive disorders of pregnancy into two groups: pre-eclampsia and no-pre-eclampsia (the latter being the reference group, which included gestational hypertension).

We restrictively defined a cardiovascular cause of death as either stated thus in the Cause of Death Registry, or a first cardiovascular

diagnosis, e.g. de novo hypertension or

ischaemic heart disease, reported within 1 week prior to the time of death.

Selective loss to follow up:

They censored women who had emigrated at the time of departure: n=15 902 (2%)

Identification confounders and correction in analysis:

Adjustment for maternal age at delivery

and year of delivery.

Funding:

None

Nardi, 2006

Design

Case-control study

N total =

Aim of the study

to assess the association between preterm delivery

and IHD in a population sample of French women.

Inclusion criteria

The study included 109 cases (92 non-fatal MI and

17 deaths as a result of IHD). For each case we randomly selected up to five controls, who were matched to the case on year of birth, year and month of inclusion in the

E3N cohort, educational level (four classes) and area of residence at inclusion.

Exclusion criteria

Intervention

N = 109

Controls:

No MI

N = 395

Primary outcomes:

Secundary outcomes:

Follow up:

Preterm delivery was reported in 21.1% of cases and 10.9% of controls. Preterm delivery was associated with an increased maternal subsequent risk of IHD [HR 2.12; 95% confidence interval (CI) 1.19–3.78]. Adjustment for cardiovascular risk factors did not affect this result (HR

2.09; 95% CI 1.07–4.09) (Table 1). When analysis was restricted to never smokers the HR was 2.2 (95% CI 0.91–5.33).

Clearly defined groups:

Yes

Selection bias:

Yes, recall bias

Method of assessing the outcome

appropriately:

E3N is a French prospective study investigating cancer risk factors in 98 997 women born between 1925 and 1950. Since June 1990, after having given informed consent, participants have been asked at 24-month intervals to complete selfadministered

questionnaires including lifestyle characteristics. They retrospectively identified in the whole E3N cohort women who self-reported having had a first MI between January 1990 and December 2000. Information on the definite diagnosis, electrocardiogram and enzymatic dosages was obtained by interviewing each case’s general

practitioner and scrutinizing information from hospital discharge records. On the basis of all available information, an independent committee of two cardiologists validated each event. All women reporting a length of pregnancy of 8 months or less were considered to have had a preterm delivery. Only singleton first births of a live baby were considered in this study.

Selective loss to follow up:

Not applicable

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, adjustement for hypertension, hypercholesterolemia, diabetes, smoking

Funding:

French League against Cancer, the European Community, the 3M Company, the Mutuelle Ge´ne´rale de l’Education Nationale, the Institut Gustave-Roussy and the Institut National de la Sante´ et de la Recherche Me´dicale

Pell, 2003

Design

Cohort study

N total =

119 668

Country

Aim of the study

Whether mothers who deliver low birth weight infants or who suffer related pregnancy complications are also at increased risk.

Inclusion criteria

- all singleton births resulting in a live baby between 1981 and

1985

Exclusion criteria

- Stillbirths

- Livebirths prior to 24 weeks of gestation and infants with a birth

weight under 500 g

Intervention

Preterm birth

(GA 24-36)

N = 6768

Controls:

No preterm birth

N = 112 900

Primary outcomes:

cerebrovascular event

Secundary outcomes:

Follow up:

14-19 year

Primary outcomes:

The median birth weight was 3,300 (interquartile range, 2,980–3,620) g.

- 342 women experienced cerebrovascular events.

- In the multivariate analyses of more specific endpoints, preterm delivery was significantly associated with maternal risk of intracranial hemorrhage (adjusted HR = 1.85, 95 percent CI: 1.16, 2.94; p = 0.010).

- For the outcome of ischemic stroke, only preterm delivery reached statistical significance (adjusted HR = 3.20, 95 percent CI: 1.21, 8.36; p = 0.019).

Clearly defined groups:

Yes, preterm delivery was defined as delivery between 24 and 36 weeks of gestation inclusive.

Selection bias:

Not expected

Method of assessing the outcome

appropriately:

The Scottish Morbidity Record (SMR) system collects routine discharge data on all patients admitted to all Scottish National Health Service acute (SMR1) and maternity (SMR2) hospitals. The General Registrar’s Office for Scotland

collects information on all deaths that occur in Scotland whether inside or outside a hospital. The Information and Statistics Division of the Common Services Agency links all records from the Scottish Morbidity Record system relating

to the same patient to each other and to the death database of the General Registrar’s Office.

Stroke was defined as death or hospital admission

due to a principal diagnosis of cerebrovascular disease (International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9), codes 430–438 or International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10), codes I60–I69 and G45). We repeated the analyses using a number of more specific endpoints: ischemic stroke (ICD-9 code 434, ICD-10 code I63), intracranial hemorrhage (ICD-9 codes 430–432, ICD-10 codes I60–62), and transient ischemic attack (ICD-9 code 435, ICD-10 code G44).

Selective loss to follow up:

Not described

Identification confounders and correction in analysis:

Adjusted for maternal age, maternal height, deprivation category, and preeclampsia. They are also adjusted for lowest birth weight quintile, preterm delivery, and previous spontaneous abortion, where these covariates are not contained within the exposure variable of interest.

No correction for smoking.

Funding:

The authors are grateful to the Chief Scientist Office in the Scottish Executive Health Department for funding this study

Smith, 2001

Design

N total =

129 920

Aim of the study

To investigate

whether pregnancy complications associated with low birthweight are related to risk of subsequent IHD in the

mother.

Inclusion criteria

1. SMR2 database: all singleton first births of a live baby between 1981 and 1985

Exclusion criteria

1. still births

2. birth < 24 wks

3. birthweight < 500 g

4. previous pregnancy other than induced abortion or miscarriage

Intervention

Preterm delivery:

GA 24-36 wks

N = 7315

Controls

term deliveries

N = 129 920 – 7315 =

122 605

Als ik het goed heb: “Reference categories were amalgamated top four birthweight quintiles, term deliveries, and pregnancies in which pre-eclampsia not diagnosed, respectively” zie tabel 2.

Primary outcomes:

1. death from any cause

2. death due to IHD

3. any IHD event

Secundary outcomes:

Follow up:

15-19 years

Primary outcomes:

Preterm delivery:

Death due to IHD: 2·2 (0·9–5·7) p<0·01 = crude

1·9 (0·7–4·9) = adjusted

Admission or death due to IHD: 2·1 (1·5–3·0) p<0·001 = crude

1·8 (1·3–2·5) p<0·01= adjusted

Secundary outcomes:

Clearly defined groups:

Yes

Selection bias:

Possible, retrospective study. No adjustment for smoking.

Method of assessing the outcome

appropriately:

The Scottish Morbidity Record (SMR) system collects routine discharge data on all patients admitted to Scottish National Health Service acute (SMR1) and maternity (SMR2) hospitals. The Information and Statistics Division of the Common Services Agency links all SMR

records for an individual patient to each other and to the General Registrar’s Office death database.

Selective loss to follow up:

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, adjustment for socioeconomic deprivation, maternal height and age, and essential hypertension, lowest birthweight quintile, preterm delivery, and pre-eclampsia

Funding:

This project was funded by a grant from the Chief Scientist’s Office of the

Scottish Executive Health Department (CZG/4/2/22).

Smith, 2000

Design

Retrospective case-control study

N total = 3706

Smith used the data of a cohort study that examined the effects of exposure to exogenous hormones during pregnancy on birth outcomes.

Aim of the study

Assess the relation

between birth dimensions of the offspring and maternal characteristics, and subsequent mortality.

Inclusion criteria

1. women who gave birth to liveborn singletons between 1984 and 1963 in Helsinki

Exclusion criteria

Intervention:

Premature birth (GA < 37 wks)

N = ?

Controls:

Birth ≥ 37 wks

N = ?

Primary outcomes:

Maternal mortality

Secundary outcomes:

Follow up:

Average 35 years

Primary outcomes:

Secundary outcomes:

Clearly defined groups:

Yes

Selection bias:

Possible, no correction for smoking and the cohort was selected from a population of women who used exogenous hormones during pregnancy

Method of assessing the outcome

appropriately:

The information on exposure, confounding factors and immediate outcomes was collected from patient records in maternity centres in Helsinki and that on long-term outcomes was collected from national population

and mortality data and from cancer registers through record linkage.

A systematic sample of half (233 of 470) of the boxes containing the maternity cards (in the Helsinki municipality archives) was searched to identify all mothers who had given birth between 1954 and 1963 and who were prescribed

Oestrogen or Progestin drugs. For each exposed mother the next mother in the file who had given birth during the same year and who was not

prescribed hormones was chosen for a control.

Selective loss to follow up:

Not reported

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, adjustments for maternal height, marital status at the time of antenatal registration, use of a private doctor, and hormone use during pregnancy were made. Additional adjustment for blood pressure during pregnancy was made for CVD mortality.

Funding:

Not reported.

Referentie artikel cohort:

- Hemminki E, Gissler M, Toukomaa H. Exposure to female hormone drugs during pregnancy: effect on malformations and cancer. Br J Cancer 1999; 80: 1092–97.

Wikstrom, 2005

Design

Cohort study

N total = 403,550

Aim of the study

The aim of this study was to investigate whether the risk of developing ischaemic heart disease

(IHD) later in life increases with severity and recurrence of gestational hypertensive disease.

Inclusion criteria

Women giving birth to their first singleton infant were eligible for the para-1 cohort in the study.

Exclusion criteria

DM and essential hypertension, missing

identification number

Intervention

preterm delivery was defined as occurring

before 37 weeks of gestation.

N = 17,860

Controls

No complications

N = 347,870

Primary outcomes:

Fatal or non-fatal IHD.

Secundary outcomes:

Follow up:

262,937 PY

Clearly defined groups:

Yes

Selection bias:

Method of assessing the outcome

appropriately:

Information from the Swedish Medical Birth Register, for the period 1973–1982, was used to define the study population.

Selective loss to follow up:

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, Adjusted for maternal age, socio-economic level and category of hospital in which the first child was born.

Funding:

Not reported

Risicotabellen

Tabel 4.5.1: risico’s op het krijgen van een fataal en/of niet-fataal CV gebeurtenis bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis ten opzichte van vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hebben doorgemaakt
Cohort onderzoeken waarin vrouwen met vroeggeboorte zijn vergeleken met vrouwen zonder vroeggeboorte
Studie	Definitie Vroeg-geboorte (GA,wk)	N			Gem FU (jr)	Uitkomst	CV gebeurtenis (N)		Gecorrigeerde risico’s (95% BI)		Gecorrigeerd voor
		A		NA			A	NA
Bonamy, 2011	<36	56 893		866 793	11.8	F & NF IHZ B en HF	414	3154	HR 1.59 (1.42-1.78))		Lft, geboortejaar, hoogste inkomen en opleiding voor 1^e bevalling, geboorteland, HT voor zwangerschap, DM, diabetes gravidarum, PIH, PE/eclampsie en antenataal roken
	32-36	49 537					320		HR 1.39 (1.22-1.58)
	28-31	5259					70		HR 2.57 (1.97-3.34)
	≤27	2097					24		HR 2.18 (1.33-3.57)
Catov, 2007	<37	27		381	7	NF IHZ, B , PVD	12	107	OR 2.85 (1.19-6.85)		Afkomst, lft, systolische bloeddruk, insuline resistentie, IL-6, HDL-cholesterol en statine gebruik.
Catov, 2010	<37	25 688		401 177	28	NF IHZ, B , HT, Ath , T	3454	39 485	HR 1.18 (1.10-1.25)		Lft eerste bevalling, pariteit, opleidingsniveau. PE, SGA en diabetes cases zijn geexcludeerd.
						F IHZ, B , HT, Ath , T	nb		HR 1.98 (1.73-2.26)
						F & NF B	351		HR 1.67 (1.48-1.89)
	35-36	NA				NF IHZ, B , HT, Ath , T	2122		HR 1.26 (1.20-1.33)
						F IHZ, B , HT, Ath , T	nb		HR 1.87 (1.59-2.14)
	33-34	NA				NF IHZ, B , HT, Ath , T	889		HR 1.26 (1.16-1.37)
						F IHZ, B , HT, Ath , T	nb		HR 2.10 (1.73-2.78)
	< 32	NA				NF IHZ, B , HT, Ath , T	443		HR 1.36 (1.21-1.53)
						F IHZ, B , HT, Ath, T	nb		HR 2.10 (1.47-3.00)
Hastie, 2011	<37	29 965		705 607	22	NF IHZ	445	7902	HR 1,46 (1,33-1,61)		Lft eerste bevalling, maternale lengte, socioeconomische status, geboortegewicht, essentiele HT en PE
						F IHZ	79	1022	HR 2,14 (1,70-2,70)
						F & NF IHZ	524	8924	HR 1.54 (1.41-1.69)
Irgens, 2001	16-36	26 018		576 099	13	F HVZ	nb	nb	HR 2.95 (2.124.11)		Lft en jaar van bevalling PE geexcludeerd
						F B			HR 1.91 (1.262.91)
Lykke 2010a	< 36	41 659		713 739	14.6	F & NF IHZ	589	7257	HR 1.30 (1.19-1.42)		Lft, jaar van bevalling, HT in zwangerschap, SGA, LGA, abruptio placentae, IUVD.
	32-36	35 255					500		HR 1.32 (1.20-1.45)
	28-31	4698					63		HR 1.03 (0.80-1.34)
	20-27	1706					26		HR 1.61 (1.09-2.37)
Lykke, 2010b	<37	31 132		713 739	14.6	F HVZ	70	824	HR 1.90 (1.49-2.43)		Lft, jaar van bevalling. PE en SGA geexcludeerd
Pell, 2003	24-36	6768		112 900	14-19	F en NF B	342		HR 1.91 (1.35-2.70)		Lft, lengte, socio-economische status, PE, l aagste geboortegewicht quintile, miskraam
Smith, 2000	<37	3706			35	F HVZ	nb	nb	HR 2.06 (1.22-3.47)		Maternale lengte, burgerlijke staat, bezoek privé arts, hormoon gebruik zwangerschap, bloeddruk in zwangerschap
Smith, 2001	< 36	7315		122 605	15-19	F IHZ	nb	nb	HR 1.9 (0.7-4.9)		Lft, maternale lengte, socio-economische status, essentiele HT, laagste geboortegewicht quintile, en PE
Wikstrom, 2005	<37	17 860		347 870	262 937^#	F en NF IHZ	145	1959	HR 1.3 (1.1-1.5)		Lft, socio-economische status.
Onderzoeken met patiënten series waarin vrouwen met CV gebeurtenis zijn vergeleken met vrouwen zonder CV gebeurtenis
Studie	Definitie Vroeg-geboorte (GA, mnd)		MI (N)		Gem FU (jr)	Uitkomst	Vroeg-geboorte (N)		Gecorrigeerde risico’s (95% BI)	Gecorrigeerd voor
			Ja	Nee			A	NA
Nardi, 2006	≤ 8		109	395	nb	F en NF IHZ	23	43	HR 2.09 (1.07-4.09)	HT, hypercholesterolemia, DM, roken
# person-years Afkortingen: A = aangedaan; NA = niet aangedaan; FU = follow-up; F = fataal; NF = niet fataal; HVZ = hart- en vaatziekten; IHZ = ischemische hartziekten; B = beroerte; Ath = atherosclerose; T = trombose; PIH = pregnancy induced hypertension; PVD = perifeer vasculaire aandoening; HF = hartfalen; HT = hypertensie. DM = diabetes mellitus; SGA = small for gestational age; LGA = large for gestational age; IUVD = intra-uteriene vruchtdood, IL-6 = Interleukin-6, PE = pre-eclampsie, lft = leeftijd, nb = niet bekend

Tabel 4.5.2: risico’s op het ontwikkelen van diabetes mellitus (DM) in vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis ten opzichte van vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hebben doorgemaakt
Studie	Definitie Vroeg-geboorte (GA, wk)	N		Gem FU (jr)	Aantal vrouwen met DM II (N)		Gecorrigeerde HR risico’s (95% CI)	Gecorrigeerd voor
		A	NA		A	NA
Cohort onderzoeken waarin vrouwen met vroeggeboorte zijn vergeleken met vrouwen zonder vroeggeboorte
Catov, 2010	<37	25 688	401 177	28	1106	10 064	1.61 (1.50-1.73)	Leeftijd eerste bevalling, pariteit, opleidingsniveau. PE, SGA en diabetes cases zijn geexcludeerd.
Lykke 2010a	20-36	41 659	713 739	14.6	662	5643	1.96 (1.78-2.16)	Leeftijd, jaar van bevalling, hypertensive in zwangerschap, SGA, LGA, abruptio placentae, IUVD. Alleen spontane vroeggeboorte
	32-36	35 255			542		1.89 (1.69-2.10)
	28-31	4698			92		2.57 (1.92-3.45)
	20-27	1706			28		2.14 (1.27-3.59)
Afkortingen: A = aangedaan; FU = follow-up; GA = gestational age; HR = hazard ratio; IUVD = intra-uteriene vruchtddood; LGA = large for gestational age; NA = niet aangedaan; PE = pre-eclampsie; SGA = small for gestational age

Tabel 4.5.3: risico’s op het ontwikkelen van hypertensie (HT) in vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis ten opzichte van vrouwen die een ongecompliceerde zwangerschap hebben doorgemaakt
Studie	Definitie Vroeg-geboorte (GA, wk)	N		Gem FU (jr)	Aantal vrouwen met hypertensie (N)		Gecorrigeerde HR risico’s (95% BI)	Gecorrigeerd voor
		A	NA		A	NA
Cohort onderzoeken waarin vrouwen met vroeggeboorte zijn vergeleken met vrouwen zonder vroeggeboorte
Catov, 2010	<37	25. 688	401 177	28	2164	25563	1.27 (1.21-1.34)	Leeftijd eerste bevalling, pariteit, opleidingsniveau. PE, SGA en diabetes cases zijn geexcludeerd.
Lykke 2010a	20-36	41 659	713 739	14.6	1608	15 605	1.33 (1.25-1.43)	Leeftijd, jaar van bevalling, hypertensive in zwangerschap, SGA, LGA, abruptio placentae, IUVD. Alleen spontane vroeggeboorte
	32-36	35 255			1256		1.30 (1.20–1.40)
	28-31	4698			269		1.50 (1.25–1.80)
	20-27	1706			83		1.49 (1.09–2.04)
Afkortingen: A = aangedaan; FU = follow-up; GA = gestational age; HR = hazard ratio; IUVD = intra-uteriene vruchtddood; LGA = large for gestational age; NA = niet aangedaan; PE = pre-eclampsie; SGA = small for gestational age

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd : 01-01-2014

Geplande herbeoordeling : 01-01-2017

Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden.

De richtlijn zal waarschijnlijk in 2016 al voor de eerste keer worden herzien, als nieuwe gegevens van ten tijde van de richtlijnontwikkeling lopende studies beschikbaar komen. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van de Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten en met financiële steun van SKMS.

INITIATIEF
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

IN SAMENWERKING MET
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

MET ONDERSTEUNING VAN
Orde van Medisch Specialisten

FINANCIERING
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van deze richtlijn is (a) inventariseren van de beschikbare kennis over cardiovasculaire risicofactoren en het risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij vrouwen met in het verleden opgetreden of vastgestelde reproductieve aandoeningen (zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, herhaald miskraam, vroeggeboorte, groeibeperkt kind, PCOS en/of POI); (b) opstellen van aanbevelingen voor multidisciplinair cardiovasculair risicomanagement (diagnostiek en therapie) op maat bij deze vrouwen, zoveel mogelijk aansluitend bij de bestaande NHG standaard CVRM; (c) ontwikkelen van consensus over de taakverdeling tussen de verschillende disciplines die betrokken zijn bij dit cardiovasculair risicomanagement, alsmede over indicaties voor doorverwijzing, aangezien dit buiten het traditionele kennisgebied van de gynaecoloog valt; en (d) identificeren van belangrijke hiaten in de huidige kennis op dit gebied.

Patiëntencategorie

De richtlijn geldt voor: (a) alle vrouwen die een zwangerschap hebben doorgemaakt die werd gecompliceerd door zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte of groeibeperkt kind; (b) vrouwen met een herhaalde miskraam, prematuur ovariële insufficiëntie of polycysteus ovarium syndroom.

Doelgroep en gebruikers

De richtlijn beoogt zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een doorgemaakte of aanwezige reproductieve aandoening (zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, intra-uteriene groeivertraging, herhaald miskraam, prematuur ovariële insufficiëntie en polycysteus ovarium syndroom) zoals gynaecologen, huisartsen, (vasculair) internisten, cardiologen, radiologen en neurologen te voorzien van een landelijke, door alle betrokken beroepsverenigingen gedragen richtlijn. Deze richtlijn voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode en geeft inzicht in de huidige kennis over het cardiovasculaire risico van vrouwen met zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, intra-uteriene groeivertraging, herhaald miskraam, prematuur ovariële insufficiëntie en polycysteus ovarium syndroom. Ook geeft de richtlijn aanbevelingen voor adequate diagnostiek van verhoogd risico en voor behandeling van deze vrouwen. De richtlijn voorziet in de meest recente 'evidencebased' informatie en beoogt de onduidelijkheid en onzekerheid te verminderen over cardiovasculair risicomanagement bij vrouwen met een reproductieve aandoening.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij het zorgproces in de eerste, tweede en derde lijn van vrouwen met zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, groeibeperkt kind, herhaald miskraam, primair ovariële insufficiëntie en polycysteus ovarium syndroom. Deze beroepsgroepen zijn de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC). De werkgroepleden (zie samenstelling van de werkgroep op pagina 3) waren door de bovengenoemde wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en patiëntenvereniging Stichting HELLP-syndroom hadden geen zitting in de werkgroep maar zijn wel geraadpleegd bij de ontwikkeling.

Dhr. A. Franx, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht (voorzitter)
Dhr. M.L. Bots, arts-epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht
Mw. M. Cohen, huisarts, Amsterdam
Mw. F.M. van Dunné, gynaecoloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
Mw. C.J.M. de Groot, gynaecoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
Mw. N.M. Hammoud, AIOS gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Mw. A. Hoek, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
Dhr. J.S.E. Laven, gynaecoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Mw. A.H.E.M. Maas, cardioloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
Mw. J. Roeters van Lennep, internist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Mw. B.K. Velthuis, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Dhr. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
Dhr. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

Extern advies:

Dhr. Y. B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Mw. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
Mw. C. De Groot, voorzitter Stichting HELLP-syndroom

Belangenverklaringen

De belangen van de werkgroepleden werden geïnventariseerd met het door KNAW, KNMG en OMS opgestelde belangenverklaringsformulier. De gemelde belangen zijn besproken in de werkgroep en met vertegenwoordigers van het bestuur van de NVOG. Geconcludeerd werd dat de werkgroep evenwichtig was samengesteld en dat er geen bezwaren waren tegen deelname aan de werkgroep en besluitvorming (proportionaliteitsbeginsel, zie Code KNMG, KNAW).

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de ontwikkeling een knelpuntenanalyse uitgevoerd door middel van een drietal groepsinterviews met patiënten (focusgroepen). Uit de praktijken van leden van de werkgroep en via de Stichting HELLP-syndroom werden patiënten met een pre-eclampsie in de voorgeschiedenis, PCOS of POI uitgenodigd om deel te nemen aan een van deze focusgroep bijeenkomsten. De verslagen van de focusgroepen zijn besproken binnen de werkgroep en de belangrijkste knelpunten die uit de verslagen naar voren kwamen zijn geadresseerd in de richtlijn. Het concept van de richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep. Zie hieronder voor de focusgroep verslagen.

Verslag patiëntenfocusgroep ‘pre-eclampsie’

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroepsgesprek van 13 december 2012 uitgelicht.

Doel van het focusgroepsgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de nazorg aan vrouwen, die een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap hebben gehad, patiënt gerichter kan.

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

In samenwerking met de Stichting HELLP-syndroom, een patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep, en werkgroepleden, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Er namen in totaal 7 vrouwen deel, waarbij de periode na de doorgemaakte pre-eclampsie varieerde van anderhalf tot 35 jaar.

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken volgens een vast stramien: periode in het ziekenhuis, nazorg in het eerste jaar en nazorg op lange termijn. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

Algemene punten voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Periode in het ziekenhuis

Informatievoorziening in de periode dat de deelneemsters opgenomen lagen in het ziekenhuis met een hypertensieve aandoening, inclusief kraambed.
a)      De ervaringen in de verschillende ziekenhuizen wisselden sterk, sommige deelneemsters werden continu goed geïnformeerd over de stand van zaken, terwijl één deelneemster er pas bij de zes weekse controle achterkwam dat ze een ernstige pre-eclampsie had. Iedereen geeft aan dat eerlijkheid gewaardeerd wordt.
b)      Een deelneemster geeft aan dat nazorg al begint tijdens de opname. Als men daar minder steken laat vallen, dan heb je een betere nazorg.
c)       Er wordt echter ook aangegeven dat de informatie die gegeven wordt, vaak niet opgeslagen wordt, aangezien ze op dat moment voornamelijk zijn gefocust op hun kind en niet op hun eigen gezondheid. Dit komt pas in een later stadium, maar hier dient wel rekening mee gehouden te worden door de hulpverleners.
Een terugkomende klacht is dat zo snel de baby geboren is, er geen aandacht meer is voor de moeder, ongeacht haar ziektebeeld. Tevens wordt de man vaak vergeten, terwijl het voor hem ook heel heftig is. Het is erg belangrijk om hem er ook bij te betrekken.
De opvang door de afdeling neonatologie werd door allen als prettig ervaren, aangezien er goed geluisterd werd en er naar oplossingen werd gezocht.
Er wordt geopperd om de ontslag brief niet alleen naar de huisarts te sturen, maar ook naar het consultatiebureau en bedrijfsarts, zodat er meer awareness en begrip is voor klachten die samenhangen met een doorgemaakte hypertensieve aandoening in de zwangerschap. Over het consultatiebureau is overigens niet iedereen het eens.
In de ontslagbrief moet meer aandacht komen voor de overdracht aan de huisarts, zodat de nazorg voor de vrouwen een stuk beter is.

Nazorg in het eerste jaar
De deelneemsters geven aan erg onzeker te zijn na een doorgemaakte pre-eclampsie. Niet alleen laat je eigen lichaam je in de steek en duurt het lang voordat je weer op de been bent. Ook staan op internet beangstigende ervaringsverhalen van andere vrouwen.
Alles huisartsen hebben een brief ontvangen over het verloop van de zwangerschap en bevalling. Bij een enkeling kwam de huisarts langs in het kraambed. Het contact bestond verder uit nog eenmalig de bloeddruk meten, maar verder was er geen follow-up.
Controle 6 weken postpartum bij gynaecoloog
a)      Bij de meeste deelneemster is er onvoldoende informatie gegeven over de langdurige gevolgen van een ernstige pre-eclampsie. Wat kunnen de vrouwen zowel lichamelijk als geestelijk verwachten? Veel gehoorde klachten zijn concentratiestoornissen, geheugenverlies en vermoeidheid. Het merendeel geeft aan niet meer op het oude niveau terug te kunnen komen.
b)      Naonderzoek (bijvoorbeeld Prius in Nijmegen en Maastricht) is niet aangeboden aan iedereen.
c)       Naast de standaard controle, 6 weken postpartum, is er ook behoefte aan een gesprek op een later tijdstip. Dit initiatief moet ook van de zorgverlener komen, aangezien veel vrouwen het allemaal zelf willen oplossen en zichzelf niet op de eerste plaats zetten.
d)      Men is unaniem over de toegevoegde waarden van de Stichting HELPP- syndroom, aangezien ze daar veel informatie vandaan halen, bijvoorbeeld over hart- en vaatziekten op latere leeftijd. Ze zouden hier graag bij ontslag of bij de controle 6 weken postpartum over geïnformeerd worden. Dit zou ook in een patiëntenfolder aan bod kunnen komen.
Er is een duidelijke behoefte aan een patiëntenfolder/naslagboekje over het traject na een doorgemaakte pre-eclampsie. Niet alleen over de klachten die kunnen voorkomen, maar ook tot wie je je kan wenden bij welk probleem. Deze patiëntenfolder kan eventueel ook gebruikt worden bij overleg met de bedrijfsarts. Zo’n patiëntenfolder kan zowel in boekvorm als op een website.
De vraag is wie in de nazorg een centrale rol moeten spelen, hierover zijn de meningen verdeeld. Een enkeling vind de gynaecoloog de aangewezen persoon, aangezien diegene vaker te maken heeft met dit soort patiënten. Terwijl een ander juist de huisarts noemt, maar niet iedereen heeft een even goede band met haar huisarts. Ook wordt medisch maatschappelijk werk als mogelijkheid genoemd. Het was niet voor iedereen bekend dat het mogelijk is om na ontslag uit het ziekenhuis alsnog contact op te nemen met maatschappelijk werk. Zij kunnen mogelijk ook nazorg groepen organiseren, zodat lotgenoten met elkaar in contact komen. Hier is ook duidelijk behoefte aan. Tot slot wordt het consultatiebureau geopperd als belangrijke schakel tussen de verschillende disciplines, maar er komt ook naar voren dat daar minder expertise is betreft de gezondheid van moeders.
Er wordt meer begrip verwacht van de huisarts en gynaecoloog voor de klachten waarmee de deelneemsters te kampen hebben. Ook zouden ze, indien noodzakelijk, een juiste doorverwijzing krijgen naar bijvoorbeeld een diëtiste, fysiotherapeut, oogarts, neuroloog etc. Op dit moment is er weinig begrip voor hun klachten, dit in tegenstelling tot oncologie patiënten. Voor hen is er een uitgebreid nazorgtraject.
Eén deelneemster wordt regelmatig gezien op een gecombineerd spreekuur met een gynaecoloog en internist. Er is dan niet alleen aandacht voor lichamelijke klachten, maar ook op het emotionele vlak. Zij is hier erg over te spreken.
Door meerdere deelneemster wordt aangegeven dat ze het erg fijn zouden vinden om nog eens een rondleiding te krijgen door het ziekenhuis en verloskunde centrum om hetgeen er gebeurd is beter te kunnen verwerken.
Ervaren wordt dat er weinig begrip is in de omgeving t.a.v. aanhoudende klachten zoals vermoeidheid en concentratieproblemen. Ze lopen hier tegen aan in hun vrienden- en familiekring, maar ook op het werk. De ziekte heeft een erg lange nasleep. Meerder deelneemsters hebben een burn-out gekregen.
Er komt met name naar voren dat de deelneemsters gehoord willen worden. En dat er een gestructureerde manier van nazorg georganiseerd moet worden, waarin duidelijke informatie gegeven wordt en er indien nodig doorverwezen wordt.

Nazorg lange termijn
De deelneemsters willen graag een duidelijk nazorg traject Wanneer dienen ze voor te komen, op welke klachten moeten ze letten, welke testen moeten uitgevoerd worden. Deze verantwoordelijkheid moet bij de huisarts komen te liggen en niet bij henzelf.
Ze zouden graag een advies op maat krijgen. Bijvoorbeeld leefstijl- en sportadviezen/begeleiding of gespreksgroepen. Hier dient zo vroeg mogelijk mee begonnen te worden, zodat vrouwen sneller in het arbeidstraject komen.
De meesten van de deelneemsters voelen zich best gezond. Hier moet in de richtlijn wel rekening mee gehouden worden, want het is iets heel anders als je gaat werken vanuit de motivatie dat je ziek bent dan wanneer je gezond ben. Het uitgangspunt moet gezondheidsbevordering zijn.

Verslag patiëntenfocusgroep PCOS

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroepsgesprek van 1 juli 2013 uitgelicht.

Doel van het focusgroepsgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met het polycysteus ovarium syndroom (PCOS) patiënt gerichter kan.

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

Er bestaat tot dusver geen patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep. Voor het organiseren van de focusgroep werden deelnemers daarom benaderd en geselecteerd door werkgroepleden. Er namen in totaal 7 vrouwen deel.

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken volgens een vast stramien: stellen van diagnose, behandeling, voorlichting, nazorg en toekomst. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

Algemene punten voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Diagnose

De diagnose PCOS werd niet altijd tijdig gesteld ondanks dat er sprake was van klachten.
Klachten die met name genoemd werden, zijn: overberharing, acné, onregelmatig en/of weinig tot niet menstrueren en een onvervulde kinderwens.
De diagnose werd meestal gesteld door een gynaecoloog, maar een enkele keer door bijvoorbeeld een dermatoloog die geconsulteerd werd in verband met overbeharing, waarna een verwijzing naar de gynaecoloog volgde.
De ervaring van de meeste deelneemster was dat door de huisarts weinig gesproken wordt over de menstruatie, waardoor de diagnose PCOS pas laat gesteld werd. Sommige gynaecologen gaven ook niet veel uitleg over PCOS nadat ze de diagnose gesteld hadden.
Ook al is de frequentie en regelmaat van de menstruatie te beschouwen als afwijkend, toch wordt dit vaak als normaal beschouwd. Dit kan komen doordat vrouwelijke familieleden hetzelfde menstruatiepatroon hebben (gehad) of dat men ervan uitgaat dat met het ouder worden de menstruatie vanzelf regelmatig wordt.
Vrouwen met PCOS hebben vaker een eetstoornis en last van stemmingswisselingen.
Voor de meeste deelneemsters was het een opluchting dat de klachten die zij hadden, verklaarbaar waren.

Behandeling
Alle deelneemsters kregen ‘de pil’ (orale anticonceptiva) voorgeschreven. Ook kregen zij leefstijladviezen: gezond eten en sporten om af te vallen.
Een enkele deelneemster kreeg het advies van de huisarts of internist om te stoppen met ‘de pil’ aangezien ze last hadden van depressieve gevoelens. Bij deze hulpverleners was echter niet bekend dat ‘de pil’ niet als anticonceptiemiddel voorgeschreven werd, maar in verband met PCOS.
Eén deelneemster is verwezen naar een diëtiste, maar aangezien zij een normale voedselintake had, kon de diëtiste weinig voor haar betekenen.
De meeste deelneemsters zijn goed op gewicht, maar kennen vrouwen met PCOS die ondanks veel sporten en een dieet, toch aankomen in gewicht.
Bij kinderwens werd meestal ovulatie inductie toegepast en werd vaak uitgelegd dat overgewicht de uitkomsten nadelig kon beinvloeden.

Voorlichting
Er zou meer bekendheid bij huisartsen en andere specialisten moeten komen over PCOS. De ervaring van enkele deelneemsters is dat hun huisarts onjuiste informatie geeft, zoals dat het helemaal niet erg is als je niet ongesteld wordt, dat scheelt alleen maar ‘gezeik’.
De deelneemsters van deze focusgroep ervaren PCOS als verzamelbak van veel symptomen, waarin ze zichzelf niet altijd even goed herkennen, aangezien ze vaak maar één of twee symptomen hebben.
De meningen wisselen over het zelf halen of aangeboden krijgen van informatie. Het liefst willen de deelneemsters zelf bepalen wanneer ze over een bepaald onderwerp meer willen weten afhankelijk van de fase in hun leven, zoals bij een kinderwens.
Er is weinig Nederlandstalige informatie over dit onderwerp, ondanks dat er een NVOG patiëntenfolder is. Deze vinden de deelneemsters echter te beknopt.
Informatie zouden ze het liefst aangeboden krijgen via internet. Ook zou een mail waarin staat dat er nieuwe informatie beschikbaar is, gewaardeerd worden.
De meeste deelneemsters hebben geen behoefte aan lotgenotencontact, maar zouden het wel fijn vinden als er een patiëntenvereniging zou bestaan die zou dienen als informatiepunt. Je kan dan als patiënt zelf bepalen of je behoefte hebt aan lotgenoten contact of als je naar een informatieavond wilt gaan of lotgenotencontact waarin je kan delen als gewoon inhoudelijke informatieve avonden. Voorkeur om dit van het ziekenhuis uit te laten gaan.
Een andere vorm van informatievoorziening, zou een soort van chatbox zijn, waarin de patiënt vragen kan stellen aan de hulpverlener. Dan is het niet noodzakelijk om een afspraak te hebben op de poli en kunnen ze sneller antwoord krijgen als ze een vraag hebben.
Aan de meesten is wel verteld dat er een hogere kans bestaat op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, maar er is niet diep op in gegaan en het werd vaak tegelijk met de diagnose PCOS medegedeeld. Het zou beter zijn als hier op een later moment op terug gekomen wordt.
Informatie moet veel meer uitgewisseld worden onder specialisten en huisartsen. Als een patiënt bijvoorbeeld al onder controle is bij een internist, dan hoeft diegene geen extra cardiovasculaire check meer te krijgen.
Een terugkerend item is het onderwerp ‘zorg op maat’. De deelneemsters willen niet alleen informatie die op dat moment belangrijk voor hen is, ook moet de hulpverlener zich aanpassen aan het intelligentieniveau van de patiënt.
De ervaring van de deelneemsters is dat het bij PCOS vooral over een eventuele kinderwens gaat, daar richt de gezondheidszorg zich nu met name op. Ze hebben het idee dat PCOS pas van belang is als je zwanger wilt worden. Voor hun is het ook belangrijk om informatie te krijgen over PCOS als er geen kinderwens is. Wat betekent de diagnose PCOS dan voor je.
Ook informatie voor familie is belangrijk, zij maken zich vaak nog meer zorgen dan de patiënt zelf.

Nazorg
In principe hebben de deelneemsters eens in de 2 jaar een controle bij de gynaecoloog. In de tussenperiode hebben ze regelmatig vragen, maar hiermee gaan ze niet naar de huisarts, want de deelneemsters vinden dat die niet voldoende weten over PCOS. Een digitaal spreekuur zou een uitkomst zijn.

Toekomst
Alle deelneemsters zijn zich bewust van het belang van een gezonde leefstijl.
Indien er bepaalde risicofactoren aanwezig zijn op het krijgen van hart- en vaatziekten, zoals een te hoog cholesterol, dan is er onder de deelneemsters een wisselende bereidheid om te starten met medicatie. Dit is ook afhankelijk van hoe hoog het risico is op hart- en vaatziekten.
Risicocommunicatie is erg belangrijk, risico’s zijn namelijk moeilijk in te schatten en te begrijpen. Daarom is het belangrijk dat de patiënt de risico’s kan visualiseren door bijvoorbeeld kleuren toe te kennen aan de hoogte van een risico. Verder is het is belangrijk om gezamenlijk tot een beslissing te komen.
De zorg rond hart- en vaatziekten risico moet bij voorkeur bij de internist komen te liggen. De gynaecoloog ziet deze vrouwen echter vroeg in hun leven en kan de regie over het verdere zorgpad voeren.

Verslag patiëntenfocusgroep POI

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroepsgesprek van 2 juli 2013 uitgelicht.

Doel van het focusgroepsgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met premature ovariële insufficiëntie (POI) patiënt gerichter kan.

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

De gespreksstructuur

Algemene punten voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Diagnose

De diagnose POI werd meestal gesteld nadat de deelneemsters zich meldden met de volgende klachten: ongewenste kinderloosheid of bij het opeens optreden van een onregelmatige menstruatie of nadat de menstruatie opeens gestopt was terwijl die voorheen normaal blek te zijn geweest (dit laatste ook na het gebruik van orale anticonceptiva).
Ook waren er deelneemsters die POI hebben ontwikkeld na chemotherapie. Zij kregen de mogelijkheid om eitjes in te laten vriezen, maar op jonge leeftijd is het erg moeilijk om deze beslissing te nemen aangezien er dan nog geen kinderwens is.
De diagnose werd meestal gesteld door een gynaecoloog in een 2e lijns centrum, maar ook een enkele keer door de huisarts. De diagnose werd vaak niet of slechts ten dele medegedeeld. Meestal werd patiënten verteld dat de gynaecoloog het zelf niet zo goed begreep. Soms werd gezegd dat de tot dan toe gedane bevindingen niet konden kloppen en om die reden werd patiënte verwezen naar de 3e lijn. De deelneemsters kregen het gevoel dat de arts zelf ook schrok van de uitslagen van het bloedonderzoek en ze kregen nauwelijks uitleg over oorzaken en de gevolgen van POI.
Eén deelneemster kreeg de diagnose te horen tijdens een telefonisch consult, dit heeft zij als zeer lomp ervaren.
Ze kregen allen een doorverwijzing naar een gynaecoloog in een 3e lijns centrum. Een enkele deelneemster vraagt zich af of het ook mogelijk is om meteen doorgestuurd te worden naar een 3e lijn centrum in plaats van eerst naar een 2e lijns ziekenhuis. De ervaring is dat er meer expertise is in een 3e lijns centrum.
De deelneemster waarderen een directe en eerlijke manier van communiceren.

Behandeling
De deelneemsters gebruiken eventueel orale anticonceptiva gezien de kleine kans om toch zwanger te worden. Meestal echter gebruikte men een hormoonsubstitutie preparaat. Sommigen zijn nog wel behandeld voor hun kinderwens terwijl dat bij anderen niet zinvol werd geacht, zij hebben daarom die behandeling niet gehad. Er was een deelneemster die ondanks de slechte prognose toch behandeld werd en ook een kind kreeg, dat is echter wel de uitzondering op de regel. Hormoonsubstitutie werd ook gegeven om overgangsklachten te verminderen. Sommigen gebruikten ook homeopathische middelen. Een enkeling was gestopt of had geen medicatie. Daarnaast werd ook vaak leefstijladviezen gegeven.

Voorlichting
Met allen is er is over hart- en vaatziekten gesproken en over botontkalking. Vooral dat laatste is benadrukt.
Over het algemeen staat het onderwerp hart- en vaatziekten ver van de deelneemsters af, er is hun vertelt dat pas na het 40e levensjaar verdere controle volgen.
Wat betreft informatie over hart- en vaatziekten is het advies gegeven om te sporten. Door de bijkomende overgangsklachten kan het echter wel extra zwaar zijn. Er is behoefte aan meer begeleiding en informatie over hoe je dit het beste kan combineren.
Een deelneemster heeft de bloeduitslagen mee naar huis gekregen. Dit heeft haar goed geholpen bij de acceptatie van de diagnose POI. Bij twijfel pakt ze de uitslagen erbij en realiseert ze zich dat de waarden afwijkend zijn.
Er is geen patiëntenvereniging voor vrouwen met POI, deelneemsters zouden wel behoefte hebben aan meer informatie, zowel patiëntspecifieke uitslagen als algemene informatie. En ze zouden graag op de hoogte willen zijn van de laatste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. De meeste deelneemsters zouden het fijn vinden als er een patiëntenvereniging zou bestaan die zou dienen als informatiepunt. Als patiënt kan je dan zelf bepalen of je behoefte hebt aan lotgenoten contact of naar een informatieavond wilt gaan.
Informatie zouden ze het liefst aangeboden krijgen via internet, maar dit zou ook in de vorm van een standaard informatiepakket kunnen. Deze informatie kan ook nuttig zijn voor mensen in de directe omgeving.
De meningen wisselen over het zelf halen of aangeboden krijgen van informatie. Het liefst willen de deelneemsters zelf bepalen wanneer ze over een bepaald onderwerp meer willen weten afhankelijk van de fase in hun leven.

Nazorg
Eén deelneemsters heeft positieve ervaring met de Mammacare verpleegkundige in het omgaan met stress in relatie tot overgangsklachten.
Niet aan iedereen is nazorg aangeboden bij een psycholoog of medisch maatschappelijk werk, maar deelneemsters geven aan dat ze er gebruik van willen maken wanneer zij daar zelf behoefte aan hebben. Ze staan er wel positief tegenover, want het kan prettig zijn om met een onafhankelijk persoon te praten, waarbij je geen rekening hoeft te houden met de gevoelens van diegene.
Het wordt gewaardeerd als de polikliniek voor patiënten met POI gescheiden is van de zwangere poli.

Toekomst
De meeste deelneemsters blijven tegen beter weten in toch hopen dat er misschien nog ‘een verdwaald eitje’ zit.
Als er iemand in de omgeving zwanger is of al kinderen heeft, kunnen de meeste deelneemsters hier mee omgaan, maar ze blijven het er wel moeilijk mee hebben. Ieder heeft zijn eigen manier om hier mee om te gaan.
De mening over klachten die samenhangen met POI zijn wisselend. Sommigen hebben helemaal geen klachten, anderen noemen minder energie, concentratiestoornissen en verandering van het karakter als klachten die samenhangen met POI.

Deelneemsters kunnen er goed met de omgeving over praten, ze merken dat er begrip is voor hun situatie, maar echt begrijpen doen ze het niet.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt patiëntenvoorlichtingsmateriaal ontwikkeld. Ook is de richtlijn te downloaden via de websites van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (www.nvog.nl), de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (www.nvvc.nl), de Nederlandse Internisten Vereniging (www.internisten.nl) en de algemen richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was aangesteld, bewijs (evidence)tabellen. Een samenvatting van het bewijs met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse /invitational conference

De werkgroep heeft een analyse gemaakt van knelpunten die aanknopingspunten bieden voor de verbetering van de zorg voor vrouwen die een zwangerschap hebben doorgemaakt die werd gecompliceerd door zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte of een groeibeperkt kind of vrouwen met een herhaalde miskraam, prematuur ovariële insufficiëntie of polycysteus ovarium syndroom. Op basis hiervan is een concept raamwerk van de in de richtlijn te bespreken onderwerpen opgesteld. Om de richtlijn zoveel mogelijk te laten aansluiten bij de dagelijkse praktijk is vervolgens een invitational conference georganiseerd. Hiervoor zijn diverse stakeholders, betrokken bij de zorg voor patiënten met een van deze reproductieve aandoeningen, uitgenodigd zoals: zorgverzekeraars, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) , patiëntenorganisaties, organisaties van zorginstellingen en het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Met deze partijen is het door de werkgroep opgestelde raamwerk besproken en nader geëxpliciteerd. Ook zijn stakeholders gevraagd aanvullingen te geven en zijn hun verwachtingen over de richtlijn en het richtlijnontwikkelingsproces geïnventariseerd. De werkgroep heeft vervolgens een prioritering aangebracht van in de richtlijn te behandelen onderwerpen en het raamwerk van de richtlijn definitief vastgesteld.

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/, SUMsearch: http://sumsearch.uthscsa.edu/ en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline en Embase. Tevens werd aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 5, zoekverantwoording.

Definiëren klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten hiervoor

Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd. Zie voor de uitwerking hiervan verderop in dit hoofdstuk onder het kopje ‘Uitkomstmaten’ (blz 13) en hoofdstuk 3 ‘Definities’ (blz 21).

Literatuurselectie

Per uitgangsvraag werden ten minste twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie.

Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

niet van toepassing op de vraagstelling;
niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie;
niet-gedefinieerde uitkomstmaat;
minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (imprecisie);
niet-primair onderzoek;
case reports, case series, letters, abstracts.

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door minimaal twee werkgroepleden op volledige tekstinhoud beoordeeld en daarna beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1.

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De richtlijnondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen (zie bijlage 6) van de geselecteerde individuele studies als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze studies. Vervolgens werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘conclusies uit de literatuur’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusies zijn gebaseerd staat bij de conclusies vermeld, inclusief de EBRO-gradering van bewijs. Voor deze richtlijn hebben we geen gebruik gemaakt van de GRADE-methode, omdat GRADE momenteel alleen geschikt is voor het beoordelen van vergelijkend interventieonderzoek. Voor het beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek of onderzoeken met een etiologische of prognostische vraagstelling blijft de ‘reguliere’ EBRO-beoordelingsmethode van toepassing.

Bij de EBRO-methode worden studies individueel beoordeeld op methodologische kwaliteit (onderzoeksopzet/studiedesign). Naar aanleiding van deze beoordeling wordt elke studie ingedeeld naar mate van bewijs volgens de classificatie in tabel 1.1. Studies van niveau A1 hebben de hoogste mate van bewijs en niveau D staat voor de laagste bewijskracht.

Tabel 1.1: EBRO-indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijskrachtniveau	Interventieonderzoek	Onderzoek naar diagnostische accuratesse	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	systematische review/meta-analyse van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten
B	vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)	onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek
C	niet-vergelijkend onderzoek
D	mening van deskundigen

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de evidencetabellen werden samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om vervolgens tot een gewogen aanbeveling te komen werden de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten in mee gewogen horen te worden zoals patiëntenvoorkeuren, frequentie en ernst van aandoening, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol bij het ontbreken van wetenschappelijk bewijs. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

Uitkomstmaten

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij naar inzicht van de werkgroepleden klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden.

Om pragmatische redenen zijn hierbij de definities uit de gevonden literatuur overgenomen.

Tabel 1.2 Uitkomstmaten en gebruikte definities

Uitkomstmaten

Gekozen meetinstrumenten

Cardiovasculaire gebeurtenissen

Sterfte aan een cardiovasculaire oorzaak, en niet fatale, myocardinfarct, coronaire hartziekte, beroerte (CVA), decompensatio cordis, nierfalen, perifeer vaatlijden, angina pectoris, aneurysma aortae.

Risicofactoren

Hypertensie, diabetes mellitus type 2, dyslipidemie

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

CVRM na een reproductieve aandoening

CVRM na een reproductieve aandoening

CVRM na vroeggeboorte

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Verslag patiëntenfocusgroep ‘pre-eclampsie’

Verslag patiëntenfocusgroep PCOS

Verslag patiëntenfocusgroep POI

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen