Terug naar zoekresultaten

CVRM na een reproductieve aandoening

Volgen
Initiatief: NVOG Aantal modules: 11
Bijlagen
Download richtlijn

CVRM na primair ovariële insufficiëntie

Beoordeeld: 01-01-2014

Uitgangsvraag

Uitgangsvraag 1

Wat is het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis bij vrouwen met primair ovariële insufficiëntie?

 

Uitgangsvraag 2

Wat is het cardiovasculaire risicoprofiel van vrouwen met primair ovariële insufficiëntie?

 

Uitgangsvraag 3

Beïnvloedt het gebruik van hormoonsuppletie therapie bij patiënten met primair ovariële

insufficiëntie het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen?

Aanbeveling

Gelet op het beperkte toegenomen relatieve risico op hart- en vaatziekten bij vrouwen met primair ovariële insufficiëntie is er geen reden om verdere diagnostiek en behandeling te adviseren met betrekking tot cardiovasculair risicomanagement.

Overwegingen

In de onderzochte cohorten werd gevonden dat het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen in patiënten met POI hoger is vergeleken met referentie groep vrouwen die een menopauze kregen op op 40 jarige leeftijd of daarboven. . Het hogere risico op cardiovasculaire gebeurtenissen bij vrouwen met POI wordt met name bepaald door een hoger risico op ischemische hartziekten. Bij POI vrouwen lijkt er geen hoger risico op beroerte. Het gevonden verband wordt ondersteund door wetenschappelijk bewijs dat zogenaamde ’vroege menopauze’ leidt tot hogere cardiovasculaire risico’s (van der Schouw 1996). De leeftijd van de menopauze in de referentiegroep in deze onderzoeken verschilt echter; daarnaast is POI vaak gedefinieerd als menopauze < 40 jaar, dus subanalyses voor vrouwen met POI onder 35 of jonger konden niet verricht worden. Het is daarom niet mogelijk een analyse te verrichten om na te gaan of er een ‘leeftijd-effect’ relatie is tussen leeftijd menopauze en risico op hart- en vaatziekten in de geanalyseerde literatuur. De gemiddelde leeftijd ten tijde van het krijgen van een een beroerte in de Europese database ligt rond de 75 – 80 jaar. . De geanalyseerde studies in deze richtlijn hebben een beperkte follow-up duur waardoor een mogelijk effect van POI op het risico op beroerte niet kon worden gevonden.

 

Sterkte van de huidige analyse

Er werden geen aanwijzingen voor publicatiebias gevonden op basis van funnelplots.

 

Zwakte van de huidige analyse

Op grond van de gemaakte analyse kan alleen een uitspraak worden gedaan over de relatieve risico’s van HVZ, IHZ en beroerte bij POI patiënten. Omdat er geen individuele data analyse kon worden verricht kan er geen uitspraak worden gedaan over het absolute risico op HVZ, IHZ en beroerte. De onderzoeken zijn verricht in cohorten die verschillen wat betreft duur van de follow-up, in- en exclusie criteria en de mate waarin is gecorrigeerd voor confounding factoren. Een zekere mate van heterogeniteit is aanwezig in de subanalyse van de Aziatische populaties met als eindpunt IHZ.

Er is zeer weinig onderzoek verricht naar risicofactoren voor HVZ bij vrouwen met POI. Dit maakt dat er geen uitspraken gedaan kunnen worden of deze verhoogd zijn in de POI groep.

 

Etnische diversiteit

In de huidige analyse van de literatuur kon een subgroepanalyse worden gemaakt voor Westerse en Aziatische vrouwen met POI. Er werden vier onderzoeken gepubliceerd over Aziatische populaties en vijf over Westerse populaties. Er werd geen verschil in risico gevonden wat betreft beroerte en POI tussen Aziatische en Westerse populaties. Wat betreft ischemische hartziekten waren er slechts twee onderzoeken verricht in Aziatische populaties die significante heterogeniteit vertoonden en waarbij het gepoolde risico niet significant verhoogd was in POI vrouwen. In de Westerse vrouwen was geen heterogeniteit gezien tussen de onderzoeken en was in POI vrouwen wel significant verhoogd risico op ischemische hartziekten gezien. Verschil in de relatie van POI met cardiovasculaire gebeurtenissen tussen verschillende andere etnische groepen is niet uitgesloten.

 

Effect van behandeling met oestrogeensubstitutie

De meeste vrouwen met POI zullen HST voorgeschreven krijgen vanwege het risico op osteoporose, climacteriële klachten en/of vaginale droogheid. Wat de invloed van HST is op het cardiovasculaire risico in vrouwen met POI is niet op te maken uit de bestudeerde cohortonderzoeken.

 

Patiëntenperspectief

Vrouwen met POI hebben vaak vragen over verlies van vruchtbaarheid en vroegtijdige veroudering door het verlies van de hormoonproductie door de ovaria. De semantiek van de ‘vroege menopauze’ draagt hier negatief aan bij. Gezien de lage incidentie en de afwezigheid van een POI-patiëntenvereniging voelen ze zich vaak onbegrepen. Het toegenomen risico op HVZ zou onderdeel moeten zijn van een zorgvuldige counseling waarbij met name de empowerment van de patiënt ten aanzien van de bevordering van eigen gezondheid (stoppen met roken, gewichtsinterventie bij adipositas) op de voorgrond zou kunnen staan (Lloyd-Jones 2010). Op basis van de huidige analyse is geen preventief effect gevonden van het gebruik van oestrogeensubstitutie therapie op de kans op HVZ, IHZ en beroerte in het latere leven.

In de huidige patiëntfolder prematuur ovarieel falen (POF, NVOG) staat vermeld dat de kans op hart- en vaatziekten iets groter is bij vrouwen met POF en dat het risico niet verminderd wordt door gebruik van hormoonsubstitutie therapie. Deze folder kan worden aangepast met de uitkomsten van de huidige analyse.

Onderbouwing

Primair ovariële insufficiëntie (POI) is de uitval van de ovariële functie voor het 40e levensjaar na het optreden van de menarche waarbij tweemaal een follikelstimuleren hormoon (FSH) gehalte > 40 IU/L gemeten is en er sprake is van een amenorrhoe die langer dan 6 maanden bestaat (Coulam 1982, Vos 2010). Het gevolg van POI is enerzijds de uitval van de voortplantingsfunctie en anderzijds de afname van de hormonale productie van het ovarium. De aandoening wordt gekenmerkt door een secundaire hypergonadotrope hypo-oestrogene oligo- of amenorroe (Rebar 1982). De incidentie neemt toe met de leeftijd: POI treft 1:1000 vrouwen onder de 30 jaar en neemt dan toe tot 1:100 onder de 40 jaar (Coulam 1986). Bij 10% van de vrouwen met een secundaire amenorroe is de oorzaak POI (Moreas Ruehsen 1967). De etiologie is divers, zo kunnen immunologische en genetische factoren een rol spelen maar bij 90% van de vrouwen met POI wordt geen duidelijke oorzaak gevonden (Nelson 2009).

Gezondheidsproblemen geassocieerd met POI kunnen zijn: sterk verminderde vruchtbaarheid en indien niet behandeld met hormonale suppletie overgangsklachten en osteoporose.

De werkgroep van deze richtlijn heeft alleen een analyse gedaan voor ‘spontane’ POI en niet voor de POI die ontstaat op basis van chirurgische menopauze zoals na bilaterale salpingo ovariectomie (BSO); hiervoor is een andere richtlijn in bewerking, getiteld Richtlijn erfelijk en familiair ovariumcarcinoom, Integraal Kanker Centrum Nederland.

Kwaliteit van

bewijs:

A2

 

Vrouwen met POI door natuurlijke menopauze voor de leeftijd van 40 jaar hebben een verhoogd risico (RR 1.61, 95% BI 1.22-2.12) op sterfte ten gevolge van cardiovasculaire gebeurtenissen in vergelijking met vrouwen zonder POI (figuur 4.3.1.).

Hong 2007; van der Schouw 1996

 

Kwaliteit van

bewijs:

A1

 

Vrouwen met POI door natuurlijke menopauze voor de leeftijd van 40 jaar hebben een licht verhoogd risico (RR 1.64, 95% BI: 1.19-2.26) op een fatale of niet fatale ischemische hartziekte in vergelijking met vrouwen zonder POI (figuur 4.3.3.).

Cooper 1998; Gallagher 2011; Hong 2007; Hu 1999; Jacobsen 1999; Lokkegaard 2006

 

Kwaliteit van

bewijs:

A1

 

Vrouwen met POI hebben geen verhoogd risico om een fatale of niet fatale beroerte (bloedig en ischemisch) te krijgen (RR: 1.03; 95% BI: 0.88-1.19) ten opzichte van vrouwen zonder POI (figuur 4.3.2.).

Baba 2010; Choi 2005; Cooper 1998; Gallagher 2011; Hong 2007; Hu 1999; Jacobsen 2004

 

Kwaliteit van

bewijs:

B

Er is onvoldoende onderzoek verricht om een uitspraak te doen of het risicoprofiel op hart en vaatziekten verschilt tussen vrouwen met en zonder POI.

Choi 2005; Knauff 2008; Senoz 1996

 

Kwaliteit van

bewijs:

A2

Er is onvoldoende onderzoek verricht om een uitspraak te doen over het effect van het gebruik van hormoonsuppletie therapie (HST) op het risico van HVZ bij vrouwen met POI.

Cooper 1998; Hong 2007; Jacobsen 1999; Lokkegaard 2006

Uitgangsvraag 1

Wat is het risico op een cardiovasculaire gebeurtenis bij vrouwen met primair ovariële insufficiëntie?

 

Er zijn tien onderzoeken naar voren gekomen uit de zoekstrategie en de beoordeling van de reviewers die voldoen aan de criteria voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Baba 2010; Choi 2010; Cooper 1998; Gallagher 2011; Hong 2007; Hu 1999; Jacobsen 1999; Jacobsen 2004; Lokkegaard 2006; van der Schouw 1996). Voor de zoekverantwoording wordt verwezen naar bijlage 5 en voor de evidencetabel naar bijlage 6.

 

Het betrof tien prospectieve cohortstudies met in totaal 190 588 vrouwen en een follow-up duur van 4-37 jaar waarin 9440 cardiovasculaire gebeurtenissen plaatsvonden. De cohorten waren afkomstig uit 7 landen (één Japans cohort, twee Koreaanse cohorten, drie cohorten uit USA, één Nederlands, één Noors, één Deens cohort, één Chinees cohort). In deze onderzoeken werden vrouwen met POI geïdentificeerd en werd het cardiovasculair risico vergeleken met een referentiegroep. Voor de referentiegroep werden verschillende leeftijdscategorieën voor ‘normale’ menopauze aangehouden (>45 jaar, 45-49 jaar, 49-51 jaar, ≥50 jaar en 50-54 jaar). In tabel 4.3.1. (bijlage 4) staan de risico’s op het krijgen van een fataal en/of niet-fataal cardiovasculaire gebeurtenis van bovengenoemde studies. In figuur 4.3.1., 4.3.2. en 4.3.3. zijn de forest plots te vinden voor respectievelijk cardiovasculaire (CV) gebeurtenissen, ischemische hart- en vaatziekten (IHZ) en beroerte (fataal en niet fataal). Negen onderzoeken werden gevonden via de litratuursearch. Additionele informatie werd verkregen van een extra Nederlands cohort waarbij chirurgische en natuurlijke menopauze gecombineerd werden gerapporteerd. Na correspondentie met de auteur konden de data van de POI vrouwen separaat worden geanalyseerd van de chirurgische menopauze voor de leeftijd van 40 jaar en worden toegevoegd aan de analyses van mortaliteit ten gevolge van cardiovasculaire gebeurtenissen en mortaliteit ten gevolge van ischemische hartziekten (van der Schouw 1996).

 

Cardiovasculaire (CV) gebeurtenis

In één cohortstudie (Hong et al. 2007) werd het risico op alle cardiovasculaire gebeurtenissen van vrouwen met POI vergeleken met een referentiegroep van vrouwen met een menopauze op 45-49 jaar. Het cohort bestaat uit het Zuid-Koreaanse Kangwha cohort waarin mannen en vrouwen boven de 55 jaar werden geïncludeerd met als doel het beoordelen van risicofactoren voor verschillende doodsoorzaken in een populatie bestaande uit ouderen. Het risico op totale cardiovasculair gebeurtenissen van vrouwen met POI (n=198) werd vergeleken met de referentiegroep vrouwen met een menopauzale leeftijd tussen 45 en 49 jaar (n=1.023). Vrouwen die (in het verleden) rookten zijn uitgesloten van de analyse. Het risico op overlijden ten gevolge van cardiovasculaire ziekten totaal (HVZ volgens ICD 10-code 100-199) was gecorrigeerd HR: 1.53 (95% BI: 1.00-2.39). Het totaal aantal gebeurtenissen in dit onderzoek was 27 voor de vrouwen met POI.

 

Een tweede cohortstudie betrof een Nederlands cohort, het zogenaamde ‘Dom cohort’ met 12.115 vrouwen in de leeftijd tussen 50-65 jaar die werden vervolgd gedurende 20 jaar met een gemiddelde follow-up van 16 jaar, met als doel de invloed van menopauze leeftijd te onderzoeken op cardiovasculaire sterfte (van der Schouw 1996). Na correspondentie met de auteur kon de groep vrouwen die een POI hadden worden onderscheiden van de vrouwen met een chirurgische menopauze voorafgaande aan het 40ste levensjaar. De totale groep vrouwen met natuurlijke menopauze in dit cohort was 9.861. Het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen in de POI vrouwen werd vergeleken met de referentiegroep van vrouwen met de leeftijd van menopauze boven >51 jaar.  De doodsoorzaak werd nagevraagd bij de huisarts (van der Schouw 1996). Vrouwen die hormoonsubstitutie therapie (HST) gebruikten werden geëxcludeerd. De HR op overlijden aan CVZ bij POI vrouwen was 1.67 (95% BI: 1.16-2.40). Het totaal aantal gebeurtenissen in de POI groep was 33.

 

Figuur 4.3.1: De kans op het krijgen van een CV gebeurtenis bij vrouwen met POI ten opzichte van vrouwen zonder POI

 Studie

 Gewicht

Relatief risico (95% BI)

        CV gebeurtenis

 

Ischemische hartziekten

In zes studies was het krijgen van een myocardinfarct als uitkomstmaat bij vrouwen met POI opgenomen (Cooper 1998; Gallagher 2011; Hong 2007; Hu 1999; Jacobsen 1999; Lokkegaard 2006). Hong et al., Jacobsen et al. en Lokkegaard et al. beschreven een significant hoger risico op ischemische hartziekten bij vrouwen met de menopauze voor het 40e levensjaar (zie tabel 4.3.1., bijlage 4). De gerapporteerde relatieve risico’s lagen tussen de 1.50 en 8.77.

 

Het cohort van Hong et al. (2007) is eerder in dit hoofdstuk beschreven bij het onderdeel ‘alle cardiovasculaire gebeurtenissen’. Kort samengevat betreft het een cohort waarin het risico op overlijden ten gevolge van ischemische hartziekten bij vrouwen met POI vergeleken wordt met dat bij vrouwen met een menopauze leeftijd tussen 45 en 49 jaar. In dit cohort werd gecorrigeerd voor HST gebruik. De gecorrigeerde HR was: 8.77 (95% BI: 2.7-37.16). Het totale aantal gebeurtenissen was 4 in de POI groep.

 

In het prospectieve cohort van Cooper et al (1998) heeft men Amerikaanse vrouwen uit het NHANES cohort (n = 2.562) die tussen de 50 en 86 jaar oud waren, gevolgd met een gemiddelde follow-up duur van 4 jaar. Het aantal POI vrouwen betrof 115. In dit cohort werd gecorrigeerd voor het gebruik van HST.

In dit onderzoek werd gevonden dat vrouwen met POI een HR van 1.5 (95% BI: 0.67-3.36) hadden voor het krijgen van ischemische hartziekten ten opzichte van de referentiegroep. Het aantal gebeurtenissen in de POI groep was 7.

 

Gallagher et al (2011) heeft gebruik gemaakt van een cohort van 267.400 vrouwen die werkzaam zijn in de textiel industrie in Shanghai, China. Er is gekeken naar mortaliteit ten gevolge van ischemische hartziekten  (IHZ) en beroerte in relatie tot verschillende reproductieve stoornissen, waaronder POI. Aantal persoonsjaren van POI vrouwen betrof 16.029 jaren. De follow up is gemeld in persoonjaren was 2.565.433, omgerekend 10 jaar. In dit cohort was het gebruik van HST onbekend.

Gallagher et al. vond dat vrouwen met POI geen verhoogd risico hadden (HR 1.1, 95% BI: 0.52-2.34) op ischemische hartziekten vergeleken met de referentiegroep van vrouwen met menopauze 50-54 jaar. Het aantal vrouwen met POI dat een ischemische hartziekte kreeg was 7.

 

Jacobsen et al. (1999) heeft de data van het Adventist Health Study cohort gebruikt en gekeken naar mortaliteit ten gevolge van IHZ. Uit het cohort zijn 5.279 vrouwen geïdentificeerd met een natuurlijke menopauze leeftijd tussen de 35 en 60 jaar. Vrouwen die al bekend waren met een myocardinfarct werden geëxcludeerd. Vrouwen met POI werden vergeleken met vrouwen met een menopauze leeftijd tussen de 49 en 51 jaar. In dit onderzoek werd gevonden dat het risico op IHZ verhoogd was in vrouwen met POI vergeleken met de referentiegroep (HR 1.5, 95% BI: 1.0-2.3). Het aantal gebeurtenissen in de POI groep was 30.

 

Lokkegaard et al. (2006) heeft in een prospectief cohort gekeken of het risico op een myocardinfarct bij Deense vrouwen met een spontane menopauze onder de 40 jaar (n = 96) hoger is dan voor vrouwen met een menopauze boven de 45 jaar (n = 5.973). Hij vond een HR van 2.2 (95% BI: 1.0-4.9). Het aantal gebeurtenissen in POI groep was 9.

 

Van der Schouw et al. (1996) hebben in het bovengenoemde ‘Dom Cohort’ ook het risico op fatale ischemische hartziekten onderzocht. De HR op fatale ischemische hartziekte en sterfte bij POI was 2.00 (95% BI: 1.18-3.38). Het aantal gebeurtenissen in de POI groep was 16.

 

Figuur 4.3.2.: De kans op het krijgen van IHZ bij vrouwen met POI  ten opzichte van vrouwen zonder POI

  Studie

 Gewicht

Relatief risico (95% CI)

            IHZ

 

Beroerte

In zeven studies heeft men gekeken naar het risico op een beroerte bij vrouwen met POI (Baba 2010; Choi 2005; Cooper 1998; Gallagher 2011; Hong 2007; Hu 1999; Jacobsen 2004). Geen van de studies rapporteerde een statistisch significant hoger risico op een beroerte bij vrouwen met POI ten opzichte van vrouwen zonder POI (zie tabel 4.3.1., bijlage 4). De gerapporteerde relatieve risico’s lagen tussen de 0.51 en 1.56. In een subanalyse van Hong werd bij vrouwen ouder dan 80 jaar een verhoogd risico gevonden op beroerte (HR 2.29, 95% BI: 1.20-4.36) .

 

Baba et al. (2010) bestudeerde in een cohort Japanse vrouwen (N=2.215) de relatie tussen menopauze leeftijd en de incidentie van beroerte. In dit cohort zijn zowel vrouwen met een natuurlijke als chirurgische menopauze meegenomen, maar er is een subgroepanalyse uitgevoerd op de patiënten met een natuurlijke menopauze leeftijd voor 40 jaar (n=44). De gemiddelde leeftijd bij inclusie was 61.0 jaar en de follow-up was 10.8 jaar. In dit cohort was het gebruik van hormoonsuppletie therapie (HST) onbekend. De gecorrigeerde HR was 0.51 (95% BI: 0.07-3.78) voor alle soorten beroerte (bloedig en ischemisch) en was 0.94 (95% BI: 0.12-7.07) voor ischemische beroerte vergeleken met de referentiegroep die een menopauze had tussen 50-54 jaar (n=1.963). Het aantal gebeurtenissen was 1 in de vrouwen met POI.

 

Choi et al. (2005) heeft in een cohort bestaande uit Koreaanse vrouwen ouder dan 65 jaar (n=5.731) onderzoek gedaan naar het verband tussen beroerte en leeftijd van natuurlijke menopauze (POI: N=84). De referentiegroep had een menopauze leeftijd tussen 50-54 jaar (n= 2.555) en de gemiddelde follow-up was 27.936 persoonsjaren, omgerekend 6 jaar. In dit cohort was het gebruik van HST een exclusie criterium. De gecorrigeerde HR voor alle soorten beroerte was 1.25 (95% BI: 0.39-3.95) bij een aantal gebeurtenissen van 3 bij de groep met POI en voor ischemische beroerte 0.78 (95% BI: 0.12-6.34.) met een aantal events van 1 voor POI.

 

Cooper (1998), eerder beschreven in onderdeel ‘ischemische hartziekten’, vergelijkt vrouwen met POI met een referentiegroep van vrouwen met menopauze ≥ 50 jaar. De gecorrigeerde HR voor mortaliteit door beroerte was 0.80 (95% BI: 0.19-3.41) met het aantal gebeurtenissen van 2 in de POI groep.

 

Gallagher et al. (2011), eerder beschreven in het onderdeel ‘ischemische hartziekten’ vond een HR van 1.18 (95% BI: 0.68 -2.05) voor ischemische beroerte met 13 event in de POI groep. Bloedige beroerte kwam met 30 gebeurtenissen in de POI groep uit op een HR van 1.21 (95% BI: 0.84-1.75), hierbij had de referentiegroep een menopauze leeftijd tussen 50-54 jaar. (n=46.961).

 

Het cohort van Hong et al. (2007) is reeds eerder beschreven in dit hoofdstuk. Voor de beschrijving wordt verwezen naar het algemene stuk over cardiovasculaire gebeurtenissen. Kort samengevat werd in dit cohort het risico op overlijden ten gevolge van beroerte bij vrouwen met POI vergeleken met dat van vrouwen met een menopauze leeftijd tussen 45 en 49 jaar. In dit cohort werd gecorrigeerd voor HST gebruik. Het HR voor aantal beroertes in vrouwen met POI betrof 1.56 (95% BI: 0.89-2.73) (n=16) vergeleken met 1.023 controles, waarbij 72 beroertes optraden. De gemiddelde follow-up bedroeg 15.8 jaar.

 

Hu et al. (1999) heeft in het ‘Nurses’ Health study’ bestaande uit 35.616 vrouwelijke verpleegkundigen gekeken naar de relatie tussen leeftijd van natuurlijke menopauze met IHZ en CVA. In dit cohort was het gebruik van HST een exclusie criterium. Het gecorrigeerde RR voor alle vormen van beroerte was 0.74 (95% BI: 0.27-2.0). Voor ischemische en bloedige beroertes was de RR niet te berekenen vanwege te weinige incidenten (n= 0, respectievelijk 1, met 3 niet nader gespecificeerd). De referentieleeftijd voor menopauze was 50-54 jaar. De follow-up bedroeg 354.326 persoonsjaren, omgerekend 18 jaar.

 

In het Noorse cohort  (N=19.731) van Jacobsen et al. (2004) is gekeken naar de relatie tussen leeftijd van natuurlijke menopauze en beroerte. In totaal zijn er 3.561 vrouwen overleden aan de gevolgen van een CVA in een follow-up periode van 20 jaar (1961-1997). In dit cohort was het gebruik van HST onbekend. Het gecorrigeerde HR voor POI vrouwen was 0.94 (95% BI: 0.79-1.11) bij een aantal events van 157. Er is in de publicatie geen onderscheid in verschillende soorten beroerte. De referentie leeftijd voor natuurlijke menopauze was 50-52 jaar (n = 1.520).

 

Figuur 4.3.3: De kans op het krijgen van een beroerte bij vrouwen met POI  ten opzichte van vrouwen zonder POI

 Studie

 Gewicht

Relatief risico (95% BI)

                 Beroerte

 

 

Uitgangsvraag 2

Wat is het cardiovasculaire risicoprofiel van vrouwen met primair ovariële insufficiëntie?

 

Er zijn drie onderzoeken naar voren gekomen uit de zoekstrategie en de beoordeling van de reviewers die geschikt lijken voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Choi 2005; Knauff 2008; Senoz 1996). Voor de zoekverantwoording wordt verwezen naar bijlage 5 en voor de evidencetabel naar bijlage 6.

 

Hypertensie

Choi et al. (2005) heeft naast het verband tussen beroerte en leeftijd van natuurlijke menopauze ook gekeken naar de prevalentie van hypertensie in een cohort bestaande uit Koreaanse vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 69.8 jaar (±5.5). Van de 84 vrouwen met POI had 14.3% hypertensie, dit in vergelijking met 12.3% van de 2.555 vrouwen met een natuurlijke menopauze tussen de 50 en 54 jaar. Dit was niet significant verschillend (RR 1.16; 95% BI: 0.68-1.98).

 

Diabetes Mellitus type 2

Choi et al. (2005) heeft naar de prevalentie van diabetes mellitus type 2 (DM II) gekeken. Van de vrouwen met POI had 9.4% DM II en van de vrouwen met een menopauze tussen de 50 en 54 jaar 8.1%. Dit was niet significant verschillend (RR 1.32; 95%: BI 0.70-2.49).

 

Dyslipidemie

Knauff et al. (2008) heeft in 90 vrouwen met POI het lipidenprofiel vergeleken met 198 nog fertiele vrouwen. De gemiddelde leeftijd was dan ook 33.8 versus 30.3 jaar respectievelijk in de POI en controlegroep. Vrouwen die binnen 6 weken voor het bloedonderzoek hormoonsubstitutie gebruikten werden geëxcludeerd. Na correctie voor leeftijd, BMI en roken bleek de triglyceriden concentratie in vrouwen met POI significant verhoogd ten opzicht van de controlegroep (mean difference: 0.17 log mmol/L (95% BI: 0.06-0.29)).

 

Senoz et al. heeft 3 groepen met elkaar vergeleken: respectievelijk vrouwen met POI (n=41; gemiddelde leeftijd 33 jaar), menopauze op normale leeftijd (n=30, gemiddelde leeftijd 53 jaar) en in fertiele levensfase (n=15, gemiddelde leeftijd 27 jaar). Er werd geen verschil gevonden in de waarden van de triglyceriden. Met betrekking tot het cardiovasculaire risico waren de totaal cholesterol, HDL-cholesterol en LDL-cholesterol concentratie significant gunstiger in vrouwen in de fertiele levensfase.

 

Uitgangsvraag 3

Beïnvloedt het gebruik van hormoonsuppletie therapie bij patiënten met primair ovariële insufficiëntie het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen?

 

Wat de invloed van hormoonsuppletie therapie(HST) is op het cardiovasculaire risico in vrouwen met POI is niet op te maken uit de bestudeerde cohortonderzoeken. Twee onderzoeken excludeerden vrouwen die HST gebruikten (Choi 2005, Hu 1999); in drie onderzoeken was het gebruik van HST onbekend (Baba 2010, Gallagher 2011, Hong 2007); één onderzoek was verricht voordat HST werd voorgeschreven (Jacobsen 2004); één onderzoek corrigeerde voor HST gebruik (Cooper 1998) en twee onderzoeken verrichtten separate analyses voor vrouwen die wel en geen HST gebruikten (Jacobsen 1999 en Lokkegaard 2006). In deze onderzoeken werd geen verschil in cardiovasculair risico gezien bij vrouwen die wél en geen HST gebruikten. In de studie van Jacobsen was het HR op IHZ 1.7 (95% BI: 1.0–2.8) voor POI vrouwen die geen HST gebruikt hadden versus een HR van 1.5 (95% BI: 1.0–2.3) voor alle vrouwen met POI. In de studie van Lokkegaard werd geen effect gevonden van het gebruik van HST in de groep vrouwen met een spontane ‘vroege menopauze’ (< 45 jaar), terwijl er een beschermend effect van HST gezien werd bij de chirurgisch geïnduceerde ‘vroege menopauze’.

Inclusie criteria

Voor inclusie in de meta-analyse moesten de onderzoeken voldoen aan de volgende criteria:

  1. Origineel artikel;
  2. Prospectief cohort;
  3. Beschikbaarheid informatie leeftijd menopauze < 40 jaar;
  4. Inclusie >10 individuen met menopauze <40 jaar;
  5. Cardiovasculaire ziekten, ischemische hartziekten en beroertes prospectief als uitkomst vastgelegd;
  6. Follow-up tenminste 3 jaar;
  7. Volwassen populatie;
  8. Indicatie van het aantal betrokken vrouwen of aantal persoonsjaren en het aantal of percentage cardiovasculaire gebeurtenissen in verschillende categorieën leeftijd menopauze.

 

Onderzoeken met patiënten series werden uitgesloten. Indien meerdere publicaties van dezelfde onderzoekspopulatie beschikbaar waren werd onderzoek geïncludeerd dat de meest gedetailleerde informatie over blootstelling en uitkomst bevatte.

  1. Baba, Y., Ishikawa, S., Amagi, Y., Kayaba, K., Gotoh, T., & Kajii, E. (2010). Premature menopause is associated with increased risk of cerebral infarction in Japanese women. Menopause, 17(3), 506-510.
  2. Choi, S. H., Lee, S. M., Kim, Y., Choi, N. K., Cho, Y. J., & Park, B. J. (2005). Natural menopause and risk of stroke in elderly women. J.Korean Med.Sci., 20(6), 1053-1058.
  3. Cooper, G. S., & Sandler, D. P. (1998). Age at natural menopause and mortality. Ann.Epidemiol., 8(4), 229-235.
  4. Coulam CB (1982). Premature gonadal failure. Fertil Steril. 38(6):645-55.
  5. Coulam CB, Adamson SC, Annegers JF( 1986). Incidence of premature ovarian failure. Obstet Gynecol. 67(4):604-6.
  6. Donald M. Lloyd-Jones et al. ( 2010). Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction : The American Heart Association's Strategic Impact Goal Through 2020 and beyond Circulation 121:586-613
  7. Gallagher, L. G., Davis, L. B., Ray, R. M., Psaty, B. M., Gao, D. L., Checkoway, H. et al. (2011). Reproductive history and mortality from cardiovascular disease among women textile workers in Shanghai, China. Int.J.Epidemiol., 40(6), 1510-1518.
  8. Hong, J. S., Yi, S. W., Kang, H. C., Jee, S. H., Kang, H. G., Bayasgalan, G. et al. (2007). Age at menopause and cause-specific mortality in South Korean women: Kangwha Cohort Study. Maturitas, 56(4), 411-419.
  9. Hu, F. B., Grodstein, F., Hennekens, C. H., Colditz, G. A., Johnson, M., Manson, J. E. et al. (1999). Age at natural menopause and risk of cardiovascular disease. Archives of Internal Medicine, 159(10), 1061-1066.
  10. Jacobsen, B. K., Knutsen, S. F., & Fraser, G. E. (1999). Age at natural menopause and total mortality and mortality from ischemic heart disease: the Adventist Health Study. Journal of Clinical Epidemiology, 52(4), 303-307.
  11. Jacobsen, B. K., Heuch, I., & Kvale, G. (2004). Age at natural menopause and stroke mortality: cohort study with 3561 stroke deaths during 37-year follow-up. Stroke, 35(7), 1548-1551.
  12. Knauff, E. A., Westerveld, H. E., Goverde, A. J., Eijkemans, M. J., Valkenburg, O., van Santbrink, E. J. et al. (2008). Lipid profile of women with premature ovarian failure. Menopause, 15(5), 919-923.
  13. Lokkegaard, E., Jovanovic, Z., Heitmann, B. L., Keiding, N., Ottesen, B., & Pedersen, A. T. (2006). The association between early menopause and risk of ischaemic heart disease: influence of Hormone Therapy. Maturitas, 53(2), 226-233.
  14. de Moraes-Ruehsen M, Jones GS ( 1967). Premature ovarian failure. Fertil Steril. ;18(4):440-61.
  15. Nelson L.M. ( 2009). Primary Ovarian Insufficiency. N Engl J Med 360:606-14.
  16. Rebar RW, Erickson GF, Yen SSC ( 1982). Idiopathic premature ovarian failure: clinical and endocrine characteristics. Fertil Steril 37:35-41.
  17. Senoz, S., Direm, B., Gulekli, B., & Gokmen, O. (1996). Estrogen deprivation, rather than age, is responsible for the poor lipid profile and carbohydrate metabolism in women. Maturitas, 25(2), 107-114.
  18. van der Schouw Y, van der Graaf Y, Steyerberg E, Eijkemans J,Banga J (1996). Age at menopause as a risk factor for cardiovascular mortality. Lancet 347: 714–18.
  19. de Vos M., Devroey P., Fauser B.C. (2010). Primary ovarian insufficiency. Lancet 376: 911-921

Reference

Study type

Characteristics

Determinant (I)

Controls (C)

 

Outcome measures and follow-up time

Results

Quality

assessment study

Baba,

2010

 

 

Design

Prospective population based cohort

 

N total = 2215

Aim of the study

To investigate the relationship between age at menopause and stroke incidence in a large group of Japanese women.

 

Inclusion criteria

Baseline data were obtained between April 1992 and July 1995.

Potential participants were all residents aged between 40 and 69 years in eight communities; those aged between 20 and 69 years in one; those 35 years or older (no upper limit) in one; and those 20 years or older (no upper limit) in the other communities.

 

Exclusion criteria

History of stroke (n=48)

 

Jichi Medical School Cohort study

Intervention:

Age at natural menopause < 40 years

 

N = 44

Controls

Age at menopause 50-54 years

 

N = 2171

Primary outcomes:

Incidence of all strokes and stroke subtypes

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

10.8 (2.2) years

Primary outcomes:

Age between 36 and 89 years.

A total of 185 (3.9%) strokes were recorded.            

 

 

 

 

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Possible, population based study, self-reported age at menopause, no information about HT use. Furthermore, those who were before menopause at the baseline data collection were excluded.

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Baseline data were obtained by questionnaire

and health checkups between April 1992 and July 1995 in 12 rural areas in Japan.

Suspected cases of stroke were investigated by duplicate CT or MRI and those of MI by electrocardiography. Death certificates were collected until the end of 2005 from public health centers. Diagnoses were determined by an independent diagnosis committee consisting of a radiologist, a neurologist, and two cardiologists. Diagnosis of stroke was determined by the

presence of a focal and nonconvulsive neurological deficit lasting for 24 hours or longer with a clear onset. Stroke subtype was determined by the criteria of the National Institute of Neurological Disorders and Strokes.

 

Selective loss to follow up:

Data on participants

who moved out of the study area were obtained annually from the municipal government for the area to which they had moved.

 

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, they adjusted for age, systolic blood pressure, serum total cholesterol level, serium HDL level,  BMI, smoking, alcohol.

 

Funding:

This study was supported in part by a scientific

research grant from the Ministry of Education, Tokyo, Japan, and by grants from the Foundation for the Development of the Community,

Tochigi, Japan.

 

 

 

Choi, 2005

Design

Cohort study

 

N total = 5731

Aim of the study

To examine the associations between

stroke risks and age at natural menopause or time since natural menopause.

 

Inclusion criteria

- Women from KEPEC cohort who reported age at menopause on the questionnaire survey.

 

Exclusion criteria

- stroke at baseline

- not regarded as reliable with respect to reported age at menopause

- use of postmenopausal hormones

- hysterectomy or ovariectomy

Natural menopause < 40 years

 

N = 84

Menopause 50-54

 

N = 2555

Primary outcomes:

Stroke, fatal and non-fatal

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

27,936 person-yr

Primary outcomes:

 

 

For the five age at menopause groups (<40, 40-44, 45-49, 50-54 and ≥55 yr), the time intervals between age at menopause and strokes were 29.7±0.4, 32.2±6.4, 27.6±6.0, 22.9±5.7 and 14.8±4.8 yr, Differences between these times were significant for all strokes.

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Yes, The Korean Elderly Pharmacoepidemiologic Cohort (KEPEC) was a dynamic cohort that consisted of 46,113 beneficiaries of the Korean Medical Insurance Corporation (KMIC)

between 1993 and 1998. The subjects were the parents of school teachers or government employees in Busan, Korea, and were aged 65 yr or more. Potential incident cases of stroke that occurred between 1 January 1993 and 31 December 1998 were identified from; claim data at medical care institutions in Busan, mortality

data from the Korean National Statistical Office (KNSO), and from women who reported having experienced a stroke during this follow-up period on the questionnaire. All cases confirmed by reviewing medical records and probable

cases were included in the data analysis. All cases were classified as cerebral infarction, hemorrhagic stroke, or stroke of an unclassified type according to neuroimaging findings, ICD-9-CM or ICD-10.

 

Selective loss to follow up:

Not reported

 

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, however not for smoking

 

Funding:

This study was supported by the Ministry of Health and Welfare (Grant No. 01-PJ1-PG3-21900-0005), Republic of Korea Government

 

 

Cooper,

1998

Design

Prospective cohort study

 

N total = 2562

Aim of the study

to examine the association between age at menopause and

mortality in a population-based sample of women in the United States.

 

Inclusion criteria

50–86 years

Age menopause: last menstrual period.

 

Exclusion criteria

Surgical menopause before age 50 and who retained at least one ovary,

“don’t know” to type of menopause.

Type of menopause was other than natural or surgical.

Missing information.

on age at menopause.

 

Natural menopause < 40 years

 

N = 115

Natural menopause or still menstruating > 50 years

 

N = 1475

Primary outcomes:

mortality risk by age at natural menopause

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

Mean 4 years

Primary outcomes:

 

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Possible, self-reported age at menopause.

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

This study was based on data from the National Health and Examination Survey (NHANES) Epidemiologic Follow-up Study. Morality data are based on information from death cerficates. They used the underlying cause of death code for this analysis. They included ICD-9 codes 410-414 in the coronary heart disease category, 430-438 as cerebrovascular deaths.

 

Selective loss to follow up:

No

 

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, adjustment for age, duration of

follow-up, race, education, smoking, and use of hormone replacement therapy.

 

Funding:

Not reported.

 

 

 

Gallagher 2011

Design

Cohort study

 

N total = 267 400

Aim of the study

To assess possible etiologic associations of a wide range of reproductive factors with CVD mortality in a prospective study of a large cohort of female workers employed in the textile industry

in Shanghai, China.

 

Inclusion criteria

Intervention:

Female workers in 526 textile factories in Shanghai

 

Controls:

Women in hospital for acute diseases unrelated to smoking and other

recognized risk factors for AMI.

 

Exclusion criteria

-

 

No information about HT use

Naural menopause <40

 

N = 16 029 person-years

Naural menopause

50-54

 

N = 450 359 person-years

Primary outcomes:

deaths from IHD (ICD-9 codes 410–414), ischaemic stroke (434) and intra cerebral haemorrhage

(431).

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

11 years

Primary outcomes:

 

 

 

 

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Recall bias

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Female workers in 526 textile factories in Shanghai

were enrolled in a randomized trial of breast

self-examination in 1989–91. At enrolment, pre-coded questionnaires were administered to subjects by trained medical workers to elicit information on reproductive and

contraceptive history, cigarette smoking and other risk factors. The Station for the Prevention and Treatment of Cancer of the Shanghai Textile Industry Bureau (STIB) periodically received information on all cancers and all deaths from each factory, and maintained a cancer and death registry.

 

Selective loss to follow up:

Each member of the cohort contributed person-years from the date of enrolment to date of death, lost to follow-up (severed ties with the STIB) or end of vital status follow-up period (31 December 2000).

 

Identification confounders and correction in analysis:

Adjusted for age.

 

Funding:

The National Cancer Institute at the National

Institutes of Health (grant number R01CA80180).

Hong,

2007

Design

Prospective cohort study

 

N total = 2658

Aim of the study

The purpose of this study was to examine the relation between age at natural menopause and all-cause and cause specific mortality among women.

 

Inclusion criteria

Data of the ‘Kangwha Cohort Study’ conducted in March 1985.

Population was 55 years or older residents.

 

Exclusion criteria

No information on age     at menopause (n=105)

Smoking history (current and ever-smokers; n=874).

No follow-up data (n=11).

 

Menopause under 40 years

 

N = 198

Menopause in 45-49 years

 

N = 1023

Primary outcomes:

Total death and cause of death.

 

Secundary outcomes:

 

Follow up: 15.8 years

Primary outcomes:

No significant differences in baseline table

 

 

Secundary outcomes:

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Possible, due to , self-reported age at menopause and women with a history of smoking were excluded.

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

The investigation team interviewed each subject using a structured questionnaire to collect data on marital status, occupation, education level, health condition and diseases at the time of interview, smoking, drinking, dietary habits, etc. The trained investigators measured their blood pressure, height, and weight. Data on deaths and the causes of death from 1 January 1992 to 31 December 2001 were obtained from the Statistics on the Causes of Death of Korea. Data on those who died from 15 March 1985 to 31 December

1991 were collected through calls, visits and records of burial. The International Classification of Disease 10th edition (ICD10) was applied to define the cause of death, which was classified into total cardiovascular disease (ICD10: I00–I99), all cancer disease (ICD10: C00–C76.9 and C80.0–97.9) or others.

 

Selective loss to follow up:

No, 11 women who had not been followed up

after first interview were omitted from this study.

 

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, the adjusted for age, alcohol consumption, education, age at first birth, self-cognitive health

level, chronic disease, marital partner, parity, age at menarche, oral contraceptive use and hypertension.

 

Funding:

Not reported

 

Hu,

1999

Design

Prospective cohort study

 

N total = 35.616

Aim of the study

To examine the relation of age at natural menopause with risk of coronary heart disease and stroke in the Nurses’Health study

 

Inclusion criteria

Naturally postmenopausal women who never used estrogen replacement therapy and no diagnosed CVD at baseline.

Period: 1976-1994

 

Exclusion criteria

Women who experienced not natural menopause (ea radiotherapy, surgery and chemotherapy).

Usage of postmenopausal hormones.

Women having a diagnosis of CHD at baseline.

 

The Nurses’Health Study cohort was established in 1976 when 121.700 female registered nurses aged 30-55 years completed a mailed questionnaire about their medical history and lifestyle.

Age of menopause < 40 years

 

N = ?

Age of menopause 50-54 years

 

N = ?

Primary outcomes:

CHD (nonfatal MI or fatal CHD)

Stroke

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

1976-1994; 354.326 person-years

Primary outcomes:

 

 

After adjusting for  age, smoking status and other cardiovascular risk factors, the relative risk of CHD was 1.53 for age at natural menopause < 40 years. The RR for each 1-year decrease in age at natural menopause was 1.03.

Elevated risk with younger age at menopause was observed among current smokers (RR 1.04; CI 1.01-1.07) for each 1 year decrease in age at natural menopause. This was nog among never smokers.

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Possible, due to self-reporting age at menopause.

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Information was obtained in 1976 and updated every 2 years by mailed questionnaires. Study physicians with no knowledge of risk factor status reviewed the medical records.

 

Impact assessor blinded:

 

Selective loss to follow up:

They estimated that follow-up for the deaths was 98% complete.

 

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, adjustment for age, smoking, BMI, family history of MI, high blood pressure, hypercholesterolemia, diabetes, parity.

 

Funding:

Not reported

 

 

Jacobsen,

1999

Design

Prospective cohort study

 

N total = 5279

Aim of the study

Our hypothesis was that age at menopause was inversely related to

ischemic heart disease mortality.

 

Inclusion criteria

Naturally postmenopausal between 35-60 years

 

Exclusion criteria

Women with ischemic heart disease at start of follow-up.

 

They have reanalyzed the Adventist Health

Study data (Snowdon, 1989), but with a substantially longer follow-up.

Age at menopause 35-40 years

 

N = 286

Age at menopause 49-51 years

 

N = 1520

Primary outcomes:

Mortality from IHD

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

1976-1988

Primary outcomes:

 

 

Secundary outcomes:

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Possible, due to self-reporting age of menopause.

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Yes. By questionnaires. Death

certificates were obtained, and the ICD-9 code for underlying cause of death was assigned by an experienced nosologist. Any one of codes 410–414 was used as the definition of ischemic heart disease.

 

Selective loss to follow up:

Validity studies suggest that at most 3%–4% of the persons were lost to follow-up.

 

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, adjustment for diabetes, hypertension, parity, age at first birth and physical activity in leisure. Further adjustments for level of education, body

mass index, current (when filling in the questionnaire) use of estrogen, ever-smoking, vegetarian status, frequency of consumption of nuts, and proportion of energy from saturated

and polyunsaturated fat did not give a better fit of the model (P0.5) and did not change the point estimates.

 

Funding:

Not reported.

 

 

Jacobsen, 2004

Design

Cohort study

 

N total = 19 731

Aim of the study

To investigate the relationship between age at natural menopause and stroke mortality in a Norwegian cohort

 

Inclusion criteria

-

 

Exclusion criteria

- unilateral or

Bilateral oophorectomy, other ovarian operations, hysterectomy, or

Unspecified operations on the womb

 

Menopause ≤40

 

N = 1054

Menopause 50–52

 

N = 6917

Primary outcomes:

Fatal stroke

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

20.6

Primary outcomes:

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Not expected, but no information about HT use.

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Between 1956 and 1959, all women in the 3 Norwegian counties of Vestfold, Aust-Agder, and Nord-Trøndelag were invited to attend a

screening program for early diagnosis of breast cancer. the women were asked their age when menstruation stopped, which was recorded as age at menopause

 

Selective loss to follow up:

Yes, reported.

 

Identification confounders and correction in analysis:

Yes

 

Funding:

Not reported

 

 

Knauff,

2008

 

 

Design

Case-control study

 

N total = 288

Aim of the study

To study the effect of cessation of ovarian function on the lipid profile independent of effects of advanced chronological age.

 

Inclusion criteria

Women younger than 40 years at the time of screening and in a fasting state.

Period: Oct 2004 – Jan 2007

 

Exclusion criteria

Diabetes Mellitus

Incomplete lipid profile

Hormone therapy within the pas 6 weeks

POF

(<40 years)

 

N = 90

Women < 40 years not menopausal and not using oral contraceptives

 

N = 198

Primary outcomes:

Triglycerides, total HDL, LDL

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

No

Primary outcomes:

 

Although all mean values in the women with POF are within the normal physiological range, women with POF had significantly higher plasma TG concentrations compared with controls,

Secundary outcomes:

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

No

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Yes

 

Selective loss to follow up:

No

 

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, adjustment for age, body mass index, and smoking.

 

Funding:

None reported

 

Lokkegaard, 2006

Design

Prospective cohort study

 

N total = 7102

Aim of the study

To analyze whether early menopause based on various causes are independent risk factors for ischaemic heart disease, and to investigate whether the risks are modified by use of HT.

 

Inclusion criteria

Female above 44 years

Postmenopausal age available

Free of previous cancer or major CVD

Spontaneous menopause

 

Exclusion criteria

Spontaneous menopause <40 years

 

N = 96

Spontaneous menopause >45 years

 

N = 5973

Primary outcomes:

Ischemic heart disease

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

1993 - 1998

Primary outcomes:

 

 

 

 

Secundary outcomes:

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

Possible, menopausal age was collected retrospectively and information on confounding was obtained at baseline in 1993, and for some of

the women this time was close to their menopause while for others this time was long ago.

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Yes, a questionnaire was mailed to all female member of the Danish Nurse Association above 44 years  in 1993. Death of ischaemic heart disease was obtained from the National registers of Hospital Discharges.

 

Selective loss to follow up:

Not reported, but not expected.

 

Identification confounders and correction in analysis:

Yes, Multivariate models were fitted with smoking, hypertension, selfrated health, body-mass index, angina, diabetes and use of HT.

 

Funding:

Yes, Danish Heart Association

 

 

Senoz,

1996

 

 

Design

Case-control study

 

N total = 86

Aim of the study

To assess the risks for CVD and the contribution of aging in estrogen-deprived women.

 

Inclusion criteria

Group 1:

May 92 – July 94

POF

No DM or previous cardiovascular disease

Group 2:

Spontaneous natural menopause with at least 1 year of amenorrhea.

Normal BP, within 20% of their ideal weight and not smoking less than 5 cigarettes a day. No HRT.

No DM or previous cardiovascular disease

Group 3:

Regularly menstruating, no OAC, no exercise or diet program.

 

Exclusion criteria

Special diet

Special exercise program

Excessive obesity

Group 1:

POF

N = 41

 

Group 2:

Natural menopause

N = 30

Women at reproductive age

N = 15

Primary outcomes:

Family and personal history for CVD, smoking,  oral contraceptive usage, physical examination,

blood pressure, BMI, blood level of fasting insulin, diabetes mellitus, and the levels

of lipoprotein proteins

 

Secundary outcomes:

 

Follow up:

No

Primary outcomes:

Univariate correlation analysis showed that the period of amenorrhea was negatively correlated with the bone mineral densitiy in the POF group and with the level of prolactin in the natural menopause group.

 

No correlation of chronological age with any of the parameters in both study groups was found

 

 

Clearly defined groups:

Yes

 

Selection bias:

No, none of these patients had

taken any hormone replacement therapy

 

Method of assessing the outcome

appropriately:

Yes

 

Selective loss to follow up:

No

 

Identification confounders and correction in analysis:

No

 

Funding:

Not reported

 

 

Risicotabellen

 

Tabel 4.3.1:  risico’s op het krijgen van een fataal en/of niet-fataal CV gebeurtenis bij vrouwen met POI ten opzichte van vrouwen zonder POI

Cohort onderzoeken waarin vrouwen met POI zijn vergeleken met vrouwen zonder POI

Studie

Definitie POI (jr)

N

Gem FU (jr)

Uitkomst

CV

gebeurtenis

(N)

Gecorrigeerde HR (95% CI)

Gecorrigeerd voor

HST

A

NA

A

NA

Baba, 2010

< 40

44

1963

10.8

F & NF B

1

69

0.51 (0.07-3.78)

lft, systolische bloeddruk,

totaal cholesterol, BMI, roken en alcohol gebruik

Onbekend

Choi, 2005

< 40

84

2555

6#

F & NF B

3

87

1.25 (0.39-3.95)

lft, fysieke activiteit,   hypertensie

Exclusie

F & NF IB

1

43

0.87 (0.12-6.34)

Cooper, 1998

<40

115

1475

4

F IHZ

7

47

1.5 (0.67-3.36)

lft, FU duur, ras, opleidingsniveau, roken, HST

Confounder

F B

2

24

0.80 (0.19-3.41)

Gallagher, 2011

<40

1670#

46

961#

10#

F IHZ

7

175

1.10 (0.52-2.34)

lft

Onbekend

F IB

13

295

1.18 (0.68-2.05)

F BB

30

691

1.21 (0.84-1.75)

B

43

986

1.20 (0.88-1.63)

Hong, 2007

< 40

198

1023

15.8

F IHZ

4

6

8.77 (2.07-37.16)

Lft,  alcohol, opleidings-niveau,

zelf beoordeelde gezondheidsniveau,

chronische ziekten, burgerlijke staat, pariteit,

menarche leeftijd, OAC gebruik,   hypertensie

Confounder

F CVA

16

72

1.56 (0.89-2.73)

F HVZ

27

114

1.53 (1.00-2.39)

Hu, 1999

<40

638#

18

304#

18#

F & NF IHZ

18

375

1.53 (0.94-2.47)

Lft, BMI, familie-voorgeschiedenis mbt MI,  

hypertensie , hypercholesterolemia, DM, roken en pariteit

Exclusie

F & NF CVA

4

182

0.74 (0.27-2.00)

Jacobsen, 1999

35-40

286

1520

12

F IHZ

30

75

1.5 (1.0-2.3)

DM, hypertensie, pariteit, fysieke activiteit  

opleidingsniveau, BMI, oestrogeen therapie, roken, voedingsstatus

Confounder

Jacobsen, 2004

≤40

1054

6917

37

F CVA

157

1309

0.94 (0.74-1.11)

Lft, gemeente, arbeidsverleden, geboorte cohort

Onbekend

Lokkegaard, 2006

<40

96

5973

5

F & NF IHZ

9

150

2.2 (1.0–4.9)

Roken, zelf beoordeelde gezondheidsniveau,

HT, BMI, hypertensie, angina en DM

Confounder

V/d Schouw, 1996

<40

9861

16

HVZ

33

272

1.67 (1.16-2.40)

Geboortejaar, OAC, pariteit, lft eerste bevalling,

BMI>30 kg/m2, taille, roken, HT, DM, eerdere HVZ

Exclusie

IHZ

16

110

2.00 (1.18-3.38)

# berekend uit person-years

 

Afkortingen: A = aangedaan; B = beroerte; BMI = body mass index; DM = diabetes mellitus;

F = fataal; FU = follow-up; HB = hemorragische beroerte; HST = hormoonsubstitutie therapie;

HT = hypertensie; HVZ = hart- en vaatziekten; IB = ischemische beroerte;

IHZ = ischemische hartziekten; lft = leeftijd; MI = myocard infarct; NA = niet aangedaan;

NF = niet fataal; OAC = orale anticonceptiva; POI = primaire ovariele insufficiëntie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-01-2014

Laatst geautoriseerd  : 01-01-2014

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2017

Omdat deze richtlijn modulair is opgebouwd, kan herziening op onderdelen eenvoudig plaatsvinden.

De richtlijn zal waarschijnlijk in 2016 al voor de eerste keer worden herzien, als nieuwe gegevens van ten tijde van de richtlijnontwikkeling lopende studies beschikbaar komen. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met ondersteuning van de Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten en met financiële steun van SKMS.

 

INITIATIEF
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

 

IN SAMENWERKING MET
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie

 

MET ONDERSTEUNING VAN
Orde van Medisch Specialisten

 

FINANCIERING
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van deze richtlijn is (a) inventariseren van de beschikbare kennis over cardiovasculaire risicofactoren en het risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij vrouwen met in het verleden opgetreden of vastgestelde reproductieve aandoeningen (zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, herhaald miskraam, vroeggeboorte, groeibeperkt kind, PCOS en/of POI); (b) opstellen van  aanbevelingen voor multidisciplinair cardiovasculair risicomanagement (diagnostiek en therapie) op maat bij deze vrouwen, zoveel mogelijk aansluitend bij de bestaande NHG standaard CVRM; (c) ontwikkelen van consensus over de taakverdeling tussen de verschillende disciplines die betrokken zijn bij dit cardiovasculair risicomanagement, alsmede over indicaties voor doorverwijzing, aangezien dit buiten het traditionele kennisgebied van de gynaecoloog valt; en (d) identificeren van belangrijke hiaten in de huidige kennis op dit gebied.

 

Patiëntencategorie

De richtlijn geldt voor: (a) alle vrouwen die een zwangerschap hebben doorgemaakt die werd gecompliceerd door zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte of groeibeperkt kind; (b) vrouwen met een herhaalde miskraam, prematuur ovariële insufficiëntie of polycysteus ovarium syndroom.

 

Doelgroep en gebruikers

De richtlijn beoogt zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een doorgemaakte of aanwezige reproductieve aandoening (zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, intra-uteriene groeivertraging, herhaald miskraam, prematuur ovariële insufficiëntie en polycysteus ovarium syndroom) zoals gynaecologen, huisartsen, (vasculair) internisten, cardiologen, radiologen en neurologen te voorzien van een landelijke, door alle betrokken beroepsverenigingen gedragen richtlijn. Deze richtlijn voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode en geeft inzicht in de huidige kennis over het cardiovasculaire risico van vrouwen met zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, intra-uteriene groeivertraging, herhaald miskraam, prematuur ovariële insufficiëntie en polycysteus ovarium syndroom. Ook geeft de richtlijn aanbevelingen voor adequate diagnostiek van verhoogd risico en voor behandeling van deze vrouwen. De richtlijn voorziet in de meest recente 'evidencebased' informatie en beoogt de onduidelijkheid en onzekerheid te verminderen over cardiovasculair risicomanagement bij vrouwen met een reproductieve aandoening.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van de relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij het zorgproces in de eerste, tweede en derde lijn van vrouwen met zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte, groeibeperkt kind, herhaald miskraam, primair ovariële insufficiëntie en polycysteus ovarium syndroom. Deze beroepsgroepen zijn de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR), de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC). De werkgroepleden (zie samenstelling van de werkgroep op pagina 3) waren door de bovengenoemde wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en patiëntenvereniging Stichting HELLP-syndroom hadden geen zitting in de werkgroep maar zijn wel geraadpleegd bij de ontwikkeling.

 

 

  • Dhr. A. Franx, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht (voorzitter)
  • Dhr. M.L. Bots, arts-epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht
  • Mw. M. Cohen, huisarts, Amsterdam
  • Mw. F.M. van Dunné, gynaecoloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag
  • Mw. C.J.M. de Groot, gynaecoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. N.M. Hammoud, AIOS gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 
  • Mw. A. Hoek, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
  • Dhr. J.S.E. Laven, gynaecoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Mw. A.H.E.M. Maas, cardioloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
  • Mw. J. Roeters van Lennep, internist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Mw. B.K. Velthuis, radioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dhr. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dhr. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht

 

Extern advies:

  • Dhr. Y. B.W.E.M. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Mw. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Mw. C. De Groot, voorzitter Stichting HELLP-syndroom

Belangenverklaringen

De belangen van de werkgroepleden werden geïnventariseerd met het door KNAW, KNMG en OMS opgestelde belangenverklaringsformulier. De gemelde belangen zijn besproken in de werkgroep en met vertegenwoordigers van het bestuur van de NVOG. Geconcludeerd werd dat de werkgroep evenwichtig was samengesteld en dat er geen bezwaren waren tegen deelname aan de werkgroep en besluitvorming (proportionaliteitsbeginsel, zie Code KNMG, KNAW).

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een goede richtlijn is de input van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners die een richtlijn ontwikkelen helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten met de behandeling biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Wat zou er volgens patiënten beter kunnen? Een patiënt doorloopt het hele zorgtraject, een behandelaar ziet vaak slechts het stukje behandeling waarin hij zich heeft gespecialiseerd. Het is dus heel zinvol om voor verbetering van de kwaliteit van de behandeling ook knelpunten vanuit patiëntenperspectief in kaart te brengen. Bij deze richtlijn is er in de beginfase van de ontwikkeling een knelpuntenanalyse uitgevoerd door middel van een drietal groepsinterviews met patiënten (focusgroepen). Uit de praktijken van leden van de werkgroep en via de Stichting HELLP-syndroom werden patiënten met een pre-eclampsie in de voorgeschiedenis, PCOS of POI uitgenodigd om deel te nemen aan een van deze focusgroep bijeenkomsten. De verslagen van de focusgroepen zijn besproken binnen de werkgroep en de belangrijkste knelpunten die uit de verslagen naar voren kwamen zijn geadresseerd in de richtlijn. Het concept van de richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan deelnemers van de focusgroep. Zie hieronder voor de focusgroep verslagen.

 

 

Verslag patiëntenfocusgroep ‘pre-eclampsie’

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroepsgesprek van 13 december 2012 uitgelicht.

 

Doel van het focusgroepsgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de nazorg aan vrouwen, die een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap hebben gehad, patiënt gerichter kan.

 

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

In samenwerking met de Stichting HELLP-syndroom, een patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep, en werkgroepleden, werden deelnemers benaderd en geselecteerd. Er namen in totaal 7 vrouwen deel, waarbij de periode na de doorgemaakte pre-eclampsie varieerde van anderhalf tot 35 jaar.

 

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken volgens een vast stramien: periode in het ziekenhuis, nazorg in het eerste jaar en nazorg op lange termijn.  De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

 

Algemene punten voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

 

Periode in het ziekenhuis

  1. Informatievoorziening in de periode dat de deelneemsters opgenomen lagen in het ziekenhuis met een hypertensieve aandoening, inclusief kraambed.
    a)      De ervaringen in de verschillende ziekenhuizen  wisselden sterk, sommige deelneemsters werden continu goed geïnformeerd over de stand van zaken, terwijl één deelneemster er pas bij de zes weekse controle achterkwam dat ze een ernstige pre-eclampsie had. Iedereen geeft aan dat eerlijkheid gewaardeerd wordt.
    b)      Een deelneemster geeft aan dat nazorg al begint tijdens de opname. Als men daar minder steken laat vallen, dan heb je een betere nazorg.
    c)       Er wordt echter ook aangegeven dat de informatie die gegeven wordt, vaak niet opgeslagen wordt, aangezien ze op dat moment voornamelijk zijn gefocust op hun kind en niet op hun eigen gezondheid. Dit komt pas in een later stadium, maar hier dient wel rekening mee gehouden te worden door de hulpverleners.
  2. Een terugkomende klacht is dat zo snel de baby geboren is, er geen aandacht meer is voor de moeder, ongeacht haar ziektebeeld. Tevens wordt de man vaak vergeten, terwijl het voor hem ook heel heftig is. Het is erg belangrijk om hem er ook bij te betrekken.
  3. De opvang door de afdeling neonatologie werd door allen als prettig ervaren, aangezien er goed geluisterd werd en er naar oplossingen werd gezocht.
  4. Er wordt geopperd om de ontslag brief niet alleen naar de huisarts te sturen, maar ook naar het consultatiebureau en bedrijfsarts, zodat er meer awareness en begrip is voor klachten die samenhangen met een doorgemaakte hypertensieve aandoening in de zwangerschap. Over het consultatiebureau is overigens niet iedereen het eens.
  5. In de ontslagbrief moet meer aandacht komen voor de overdracht aan de huisarts, zodat de nazorg voor de vrouwen een stuk beter is. 

    Nazorg in het eerste jaar
  6. De deelneemsters geven aan erg onzeker te zijn na een doorgemaakte pre-eclampsie. Niet alleen laat je eigen lichaam je in de steek en duurt het lang voordat je weer op de been bent. Ook staan op internet beangstigende ervaringsverhalen van andere vrouwen.
  7. Alles huisartsen hebben een brief ontvangen over het verloop van de zwangerschap en bevalling. Bij een enkeling kwam de huisarts langs in het kraambed. Het contact bestond verder uit nog eenmalig de bloeddruk meten, maar verder was er geen follow-up.
  8. Controle 6 weken postpartum bij gynaecoloog
    a)      Bij de meeste deelneemster is er onvoldoende informatie gegeven over de langdurige gevolgen van een ernstige pre-eclampsie. Wat kunnen de vrouwen zowel lichamelijk als geestelijk verwachten? Veel gehoorde klachten zijn concentratiestoornissen, geheugenverlies en vermoeidheid. Het merendeel geeft aan niet meer op het oude niveau terug te kunnen komen.
    b)      Naonderzoek (bijvoorbeeld Prius in Nijmegen en Maastricht) is niet aangeboden aan iedereen.
    c)       Naast de standaard controle, 6 weken postpartum, is er ook behoefte aan een gesprek op een later tijdstip. Dit initiatief moet ook van de zorgverlener komen, aangezien veel vrouwen het allemaal zelf willen oplossen en zichzelf niet op de eerste plaats zetten.
    d)      Men is unaniem over de toegevoegde waarden van de Stichting HELPP- syndroom, aangezien ze daar veel informatie vandaan halen, bijvoorbeeld over hart- en vaatziekten op latere leeftijd. Ze zouden hier graag bij ontslag of bij de controle 6 weken postpartum over geïnformeerd worden. Dit zou ook in een patiëntenfolder aan bod kunnen komen.
  9. Er is een duidelijke behoefte aan een patiëntenfolder/naslagboekje over het traject na een doorgemaakte pre-eclampsie. Niet alleen over de klachten die kunnen voorkomen, maar ook tot wie je je kan wenden bij welk probleem. Deze patiëntenfolder kan eventueel ook gebruikt worden bij overleg met de bedrijfsarts. Zo’n patiëntenfolder kan zowel in boekvorm als op een website.
  10. De vraag is wie in de nazorg een centrale rol moeten spelen, hierover zijn de meningen verdeeld. Een enkeling vind de gynaecoloog de aangewezen persoon, aangezien diegene vaker te maken heeft met dit soort patiënten. Terwijl een ander juist de huisarts noemt, maar niet iedereen heeft een even goede band met haar huisarts. Ook wordt medisch maatschappelijk werk als mogelijkheid genoemd. Het was niet voor iedereen bekend dat het mogelijk is om na ontslag uit het ziekenhuis alsnog contact op te nemen met maatschappelijk werk. Zij kunnen mogelijk ook nazorg groepen organiseren, zodat lotgenoten met elkaar in contact komen. Hier is ook duidelijk behoefte aan. Tot slot wordt het consultatiebureau geopperd als belangrijke schakel tussen de verschillende disciplines, maar er komt ook naar voren dat daar minder expertise is betreft de gezondheid van moeders.
  11. Er wordt meer begrip verwacht van de huisarts en gynaecoloog voor de klachten waarmee de deelneemsters te kampen hebben. Ook zouden ze, indien noodzakelijk, een juiste doorverwijzing krijgen naar bijvoorbeeld een diëtiste, fysiotherapeut, oogarts, neuroloog etc. Op dit moment is er weinig begrip voor hun klachten, dit in tegenstelling tot oncologie patiënten. Voor hen is er een uitgebreid nazorgtraject.
  12. Eén deelneemster wordt regelmatig gezien op een gecombineerd spreekuur met een gynaecoloog en internist. Er is dan niet alleen aandacht voor lichamelijke klachten, maar ook op het emotionele vlak. Zij is hier erg over te spreken.
  13. Door meerdere deelneemster wordt aangegeven dat ze het erg fijn zouden vinden om nog eens een rondleiding te krijgen door het ziekenhuis en verloskunde centrum om hetgeen er gebeurd is beter te kunnen verwerken.
  14. Ervaren wordt dat er weinig begrip is in de omgeving t.a.v. aanhoudende klachten zoals vermoeidheid en concentratieproblemen. Ze lopen hier tegen aan in hun vrienden- en familiekring, maar ook op het werk. De ziekte heeft een erg lange nasleep. Meerder deelneemsters hebben een burn-out gekregen.
  15. Er komt met name naar voren dat de deelneemsters gehoord willen worden. En dat er een gestructureerde manier van nazorg georganiseerd moet worden, waarin duidelijke informatie gegeven wordt en er indien nodig doorverwezen wordt.

    Nazorg lange termijn
  16. De deelneemsters willen graag een duidelijk nazorg traject Wanneer dienen ze voor te komen, op welke klachten moeten ze letten, welke testen moeten uitgevoerd worden. Deze verantwoordelijkheid moet bij de huisarts komen te liggen en niet bij henzelf.
  17. Ze zouden graag een advies op maat krijgen. Bijvoorbeeld leefstijl- en sportadviezen/begeleiding of gespreksgroepen. Hier dient zo vroeg mogelijk mee begonnen te worden, zodat vrouwen sneller in het arbeidstraject komen.
  18. De meesten van de deelneemsters voelen zich best gezond. Hier moet in de richtlijn wel rekening mee gehouden worden, want het is iets heel anders als je gaat werken vanuit de motivatie dat je ziek bent dan wanneer je gezond ben. Het uitgangspunt moet gezondheidsbevordering zijn.

 

 

Verslag patiëntenfocusgroep PCOS

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroepsgesprek van 1 juli 2013 uitgelicht.

 

Doel van het focusgroepsgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met het polycysteus ovarium syndroom (PCOS) patiënt gerichter kan.

 

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

Er bestaat tot dusver geen patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep. Voor het organiseren van de focusgroep werden deelnemers daarom benaderd en geselecteerd door werkgroepleden. Er namen in totaal 7 vrouwen deel.

 

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken volgens een vast stramien: stellen van diagnose, behandeling,  voorlichting, nazorg en toekomst.  De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

 

Algemene punten voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

Diagnose

  1. De diagnose PCOS werd niet altijd tijdig gesteld ondanks dat er sprake was van klachten. 
  2. Klachten die met name genoemd werden, zijn: overberharing, acné, onregelmatig en/of weinig tot niet menstrueren en een onvervulde kinderwens.
  3. De diagnose werd meestal gesteld door een gynaecoloog, maar een enkele keer door bijvoorbeeld een dermatoloog  die geconsulteerd werd in verband met overbeharing, waarna een verwijzing naar de gynaecoloog volgde.
  4. De ervaring van de meeste  deelneemster was dat door de huisarts weinig gesproken wordt over de menstruatie, waardoor de diagnose PCOS pas laat gesteld werd. Sommige gynaecologen gaven ook niet veel uitleg over PCOS nadat ze de diagnose gesteld hadden.
  5. Ook al is de frequentie en regelmaat van de menstruatie te beschouwen als afwijkend, toch wordt dit vaak als normaal beschouwd. Dit kan komen doordat vrouwelijke familieleden hetzelfde menstruatiepatroon hebben (gehad) of dat men ervan uitgaat dat met het ouder worden de menstruatie vanzelf regelmatig wordt.
  6. Vrouwen met PCOS hebben vaker een eetstoornis en last van stemmingswisselingen.
  7. Voor de meeste deelneemsters was het een opluchting dat de klachten die zij hadden, verklaarbaar waren.

    Behandeling
  8. Alle deelneemsters kregen ‘de pil’ (orale anticonceptiva) voorgeschreven. Ook kregen zij leefstijladviezen: gezond eten en sporten om af te vallen.
  9. Een enkele deelneemster kreeg het advies van de huisarts of internist om te stoppen met ‘de pil’ aangezien ze last hadden van depressieve gevoelens. Bij deze hulpverleners was echter niet bekend dat ‘de pil’ niet als anticonceptiemiddel voorgeschreven werd, maar in verband met  PCOS.
  10. Eén deelneemster is verwezen naar een diëtiste, maar aangezien zij een normale voedselintake had, kon de diëtiste weinig voor haar betekenen.
  11. De meeste deelneemsters zijn goed op gewicht, maar kennen vrouwen met PCOS die ondanks veel sporten en een dieet, toch aankomen in gewicht.
  12. Bij kinderwens werd meestal ovulatie inductie toegepast en werd vaak uitgelegd dat overgewicht de uitkomsten nadelig kon beinvloeden.

    Voorlichting
  13. Er zou meer bekendheid bij huisartsen en andere specialisten moeten komen over PCOS. De ervaring van enkele deelneemsters is dat hun huisarts onjuiste informatie geeft, zoals dat het helemaal niet erg is als je niet ongesteld wordt, dat scheelt alleen maar ‘gezeik’.
  14. De deelneemsters van deze focusgroep ervaren PCOS als verzamelbak van veel symptomen,  waarin ze zichzelf niet altijd even goed herkennen, aangezien ze vaak maar één of twee symptomen hebben.
  15. De meningen wisselen over het zelf halen of aangeboden krijgen van informatie. Het liefst willen de deelneemsters zelf bepalen wanneer ze over een bepaald onderwerp meer willen weten afhankelijk van de fase in hun leven, zoals bij een kinderwens.
  16. Er is weinig Nederlandstalige informatie over dit onderwerp, ondanks dat er een NVOG patiëntenfolder is. Deze vinden de deelneemsters echter te beknopt.
  17. Informatie zouden ze het liefst aangeboden krijgen via internet. Ook zou een mail waarin staat dat er nieuwe informatie beschikbaar is, gewaardeerd worden.
  18. De meeste deelneemsters hebben geen behoefte aan lotgenotencontact, maar zouden het wel fijn vinden als er een patiëntenvereniging zou bestaan die zou dienen als  informatiepunt. Je kan dan als patiënt zelf bepalen of je behoefte hebt aan lotgenoten contact of als je naar een informatieavond wilt gaan of  lotgenotencontact waarin je kan delen als gewoon inhoudelijke informatieve avonden. Voorkeur om dit van het ziekenhuis uit te laten gaan.
  19. Een andere vorm van informatievoorziening, zou een soort van chatbox zijn, waarin de patiënt vragen kan stellen aan de hulpverlener. Dan is het niet noodzakelijk om een afspraak te hebben op de poli en kunnen ze sneller antwoord krijgen als ze een vraag hebben.
  20. Aan de meesten is wel verteld dat er een hogere kans bestaat op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, maar er is niet diep op in gegaan en het werd vaak tegelijk met de diagnose PCOS medegedeeld. Het zou beter zijn als hier op een later moment op terug gekomen wordt.
  21. Informatie moet veel meer uitgewisseld worden onder specialisten en huisartsen. Als een patiënt bijvoorbeeld al onder controle is bij een internist, dan hoeft diegene geen extra cardiovasculaire check meer te krijgen.
  22. Een terugkerend item is het onderwerp ‘zorg op maat’. De deelneemsters willen niet alleen informatie die op dat moment belangrijk voor hen is, ook moet de hulpverlener zich aanpassen aan het intelligentieniveau van de patiënt.
  23. De ervaring van de deelneemsters is dat het bij PCOS vooral over een eventuele kinderwens gaat, daar richt de gezondheidszorg zich nu met name op. Ze hebben het idee dat PCOS pas van belang is als je zwanger wilt worden. Voor hun is het ook belangrijk om informatie te krijgen over PCOS als er geen kinderwens is. Wat betekent de diagnose PCOS dan voor je.
  24. Ook informatie voor familie is belangrijk, zij maken zich vaak nog meer zorgen dan de patiënt zelf.

    Nazorg
  25. In principe hebben de deelneemsters eens in de 2 jaar een controle bij de gynaecoloog. In de tussenperiode hebben ze regelmatig vragen, maar hiermee gaan ze niet naar de huisarts, want de deelneemsters vinden dat die niet voldoende weten over PCOS. Een digitaal spreekuur zou een uitkomst zijn.

    Toekomst
  26. Alle deelneemsters zijn zich bewust van het belang van een gezonde leefstijl.
  27. Indien er bepaalde risicofactoren aanwezig zijn op het krijgen van hart- en vaatziekten, zoals een te hoog cholesterol, dan is er onder de deelneemsters een wisselende bereidheid om te starten met medicatie.  Dit is ook afhankelijk van hoe hoog het risico is op hart- en vaatziekten.
  28. Risicocommunicatie is erg belangrijk, risico’s zijn namelijk moeilijk in te schatten en te begrijpen. Daarom is het belangrijk dat de patiënt de risico’s kan visualiseren door bijvoorbeeld kleuren toe te kennen aan de hoogte van een risico. Verder is het is belangrijk om gezamenlijk tot een beslissing te komen.
  29. De zorg rond hart- en vaatziekten risico moet bij voorkeur bij de internist komen te liggen. De gynaecoloog ziet deze vrouwen echter vroeg in hun leven en kan de regie over het verdere zorgpad voeren.

 

 

Verslag patiëntenfocusgroep POI

In dit document worden de aandachtspunten die volgden uit het focusgroepsgesprek van 2 juli 2013 uitgelicht.

 

Doel van het focusgroepsgesprek

Vanuit het patiëntenperspectief inzichtelijk maken hoe de zorg aan vrouwen met premature ovariële insufficiëntie (POI) patiënt gerichter kan.

 

Deelneemsters aan het focusgroepgesprek

Er bestaat tot dusver geen patiëntenvereniging specifiek voor deze doelgroep. Voor het organiseren van de focusgroep werden deelnemers daarom benaderd en geselecteerd door werkgroepleden. Er namen in totaal 7 vrouwen deel.

 

De gespreksstructuur

Het gesprek werd gestructureerd door chronologisch het zorgproces door te spreken volgens een vast stramien: stellen van diagnose, behandeling,  voorlichting, nazorg en toekomst.  De belangrijkste aandachtspunten worden in dit verslag uitgelicht, gegroepeerd naar bovenstaande zorgmomenten.

Algemene punten voor verbetering van het multidisciplinaire zorgproces

 

Diagnose

  1. De diagnose POI werd meestal gesteld nadat de deelneemsters zich meldden met de volgende klachten: ongewenste kinderloosheid of bij het opeens optreden van een  onregelmatige menstruatie of nadat de menstruatie opeens gestopt was terwijl die voorheen normaal blek te zijn geweest  (dit laatste ook na het gebruik van orale anticonceptiva).
  2. Ook waren er deelneemsters die POI hebben ontwikkeld na chemotherapie. Zij kregen de mogelijkheid om eitjes in te laten vriezen, maar op jonge leeftijd is het erg moeilijk om deze beslissing te nemen aangezien er dan nog geen kinderwens is.
  3. De diagnose werd meestal gesteld door een gynaecoloog in een 2e lijns centrum, maar ook een enkele keer door de huisarts.  De diagnose werd vaak niet of slechts ten dele medegedeeld. Meestal werd patiënten verteld dat de gynaecoloog het zelf niet zo goed begreep. Soms werd gezegd dat de tot dan toe gedane bevindingen niet konden kloppen en om die reden werd patiënte verwezen naar de 3e lijn. De deelneemsters kregen het gevoel dat de arts zelf ook schrok van de uitslagen van het bloedonderzoek en ze kregen nauwelijks uitleg over oorzaken en de gevolgen van POI.
  4. Eén deelneemster kreeg de diagnose te horen tijdens een telefonisch consult, dit heeft zij als zeer lomp ervaren.
  5. Ze kregen allen een doorverwijzing naar een gynaecoloog in een 3e lijns centrum. Een enkele deelneemster vraagt zich af of het ook mogelijk is om meteen doorgestuurd te worden naar een 3e lijn centrum in plaats van eerst naar een 2e lijns ziekenhuis. De ervaring is dat er meer expertise is in een 3e lijns centrum.
  6. De deelneemster waarderen een directe en eerlijke manier van communiceren.

    Behandeling
  7. De deelneemsters gebruiken eventueel orale anticonceptiva gezien de kleine kans om toch zwanger te worden. Meestal echter gebruikte men een hormoonsubstitutie preparaat. Sommigen zijn nog wel behandeld voor hun kinderwens terwijl dat bij anderen niet zinvol werd geacht, zij hebben daarom die behandeling niet gehad. Er was een deelneemster die ondanks de slechte prognose toch behandeld werd en ook een kind kreeg, dat is echter wel de uitzondering op de regel.  Hormoonsubstitutie werd ook gegeven om overgangsklachten te verminderen. Sommigen gebruikten ook homeopathische middelen. Een enkeling was gestopt of had geen  medicatie. Daarnaast werd ook vaak leefstijladviezen gegeven.

    Voorlichting
  8. Met allen is er is over hart- en vaatziekten gesproken en over botontkalking. Vooral dat laatste is benadrukt.
  9. Over het algemeen staat het onderwerp hart- en vaatziekten ver van de deelneemsters af, er is hun vertelt dat pas na het 40e levensjaar verdere controle volgen.
  10. Wat betreft informatie over hart- en vaatziekten is het advies gegeven om te sporten. Door de bijkomende overgangsklachten kan het echter wel extra zwaar zijn.  Er is behoefte aan meer begeleiding en informatie over hoe je dit het beste kan combineren.
  11.  Een deelneemster heeft de bloeduitslagen mee naar huis gekregen. Dit heeft haar goed geholpen bij de acceptatie van de diagnose POI. Bij twijfel pakt ze de uitslagen erbij en realiseert ze zich dat de waarden afwijkend zijn.
  12. Er is geen patiëntenvereniging voor vrouwen met POI, deelneemsters zouden wel behoefte hebben aan meer informatie, zowel patiëntspecifieke uitslagen als algemene informatie.  En ze zouden graag op de hoogte willen zijn van de laatste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. De meeste deelneemsters zouden het fijn vinden als er een patiëntenvereniging zou bestaan die zou dienen als  informatiepunt. Als patiënt kan je dan zelf bepalen of je behoefte hebt aan lotgenoten contact of naar een informatieavond wilt gaan.
  13. Informatie zouden ze het liefst aangeboden krijgen via internet, maar dit zou ook in de vorm van een standaard informatiepakket kunnen. Deze informatie kan ook nuttig zijn voor mensen in de directe omgeving.
  14. De meningen wisselen over het zelf halen of aangeboden krijgen van informatie. Het liefst willen de deelneemsters zelf bepalen wanneer ze over een bepaald onderwerp meer willen weten afhankelijk van de fase in hun leven.

    Nazorg
  15. Eén deelneemsters heeft positieve ervaring met de Mammacare verpleegkundige  in het omgaan met stress in relatie tot overgangsklachten.
  16. Niet aan iedereen is nazorg aangeboden bij een psycholoog of medisch maatschappelijk werk, maar deelneemsters geven aan dat ze er gebruik van willen maken wanneer zij daar zelf behoefte aan hebben. Ze staan er wel positief tegenover, want het kan prettig zijn om met een onafhankelijk persoon te praten, waarbij je geen rekening hoeft te houden met de gevoelens van diegene.
  17. Het wordt gewaardeerd als de polikliniek voor patiënten met POI gescheiden is van de zwangere poli.

    Toekomst
  18. De meeste deelneemsters blijven tegen beter weten in toch hopen dat er misschien nog ‘een verdwaald eitje’ zit.
  19. Als er iemand in de omgeving zwanger is of al kinderen heeft, kunnen de meeste deelneemsters hier mee omgaan, maar  ze blijven het er wel moeilijk mee hebben. Ieder heeft zijn eigen manier om hier mee om te gaan.
  20. De mening over klachten die samenhangen met POI zijn wisselend. Sommigen hebben helemaal geen klachten, anderen noemen minder energie, concentratiestoornissen en verandering van het karakter als klachten die samenhangen met POI.

Deelneemsters kunnen er goed met de omgeving over praten, ze merken dat er begrip is voor hun situatie, maar echt begrijpen doen ze het niet.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt patiëntenvoorlichtingsmateriaal ontwikkeld. Ook is de richtlijn te downloaden via de websites van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (www.nvog.nl), de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (www.nvvc.nl), de Nederlandse Internisten Vereniging (www.internisten.nl) en de algemen richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl).

Werkwijze

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was aangesteld, bewijs (evidence)tabellen. Een samenvatting van het bewijs met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende conceptrichtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation” (AGREE) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse /invitational conference

De werkgroep heeft een analyse gemaakt van knelpunten die aanknopingspunten bieden voor de verbetering van de zorg voor vrouwen die een zwangerschap hebben doorgemaakt die werd gecompliceerd door zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte of een groeibeperkt kind of vrouwen met een herhaalde miskraam, prematuur ovariële insufficiëntie of polycysteus ovarium syndroom. Op basis hiervan is een concept raamwerk van de in de richtlijn te bespreken onderwerpen opgesteld. Om de richtlijn zoveel mogelijk te laten aansluiten bij de dagelijkse praktijk is vervolgens een invitational conference georganiseerd. Hiervoor zijn diverse stakeholders, betrokken bij de zorg voor patiënten met een van deze reproductieve aandoeningen, uitgenodigd zoals: zorgverzekeraars, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) , patiëntenorganisaties, organisaties van zorginstellingen en het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Met deze partijen is het door de werkgroep opgestelde raamwerk besproken en nader geëxpliciteerd. Ook zijn stakeholders gevraagd aanvullingen te geven en zijn hun verwachtingen over de richtlijn en het richtlijnontwikkelingsproces geïnventariseerd. De werkgroep heeft vervolgens een prioritering aangebracht van in de richtlijn te behandelen onderwerpen en het raamwerk van de richtlijn definitief vastgesteld.

 

Strategie voor zoeken naar literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/, SUMsearch: http://sumsearch.uthscsa.edu/ en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Medline en Embase. Tevens werd aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 5, zoekverantwoording.

 

Definiëren klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten hiervoor

Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd. Zie voor de uitwerking hiervan verderop in dit hoofdstuk onder het kopje ‘Uitkomstmaten’ (blz 13) en hoofdstuk 3 ‘Definities’ (blz 21).

 

Literatuurselectie

Per uitgangsvraag werden ten minste twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie.

Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:

  • niet van toepassing op de vraagstelling;
  • niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie;
  • niet-gedefinieerde uitkomstmaat;
  • minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (imprecisie);
  • niet-primair onderzoek;
  • case reports, case series, letters, abstracts.

 

Beoordeling van de kwaliteit van studies

Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door minimaal twee werkgroepleden op volledige tekstinhoud beoordeeld en daarna beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1. 

De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De richtlijnondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen (zie bijlage 6) van de geselecteerde individuele studies als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze studies. Vervolgens werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in de ‘conclusies uit de literatuur’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusies zijn gebaseerd staat bij de conclusies vermeld, inclusief de EBRO-gradering van bewijs. Voor deze richtlijn hebben we geen gebruik gemaakt van de GRADE-methode, omdat GRADE momenteel alleen geschikt is voor het beoordelen van vergelijkend interventieonderzoek. Voor het beoordelen van diagnostisch accuratesse onderzoek of onderzoeken met een etiologische of prognostische vraagstelling blijft de ‘reguliere’ EBRO-beoordelingsmethode van toepassing.

Bij de EBRO-methode worden studies individueel beoordeeld op methodologische kwaliteit (onderzoeksopzet/studiedesign). Naar aanleiding van deze beoordeling wordt elke studie ingedeeld naar mate van bewijs volgens de classificatie in tabel 1.1. Studies van niveau A1 hebben de hoogste mate van bewijs en niveau D staat voor de laagste bewijskracht.

 

 

Tabel 1.1: EBRO-indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Bewijskrachtniveau

Interventieonderzoek

Onderzoek naar

diagnostische accuratesse

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

 

A1

systematische review/meta-analyse van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

 

gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

 

onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

 

 

B

vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controleonderzoek

 

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen

 

Formuleren van aanbevelingen

Nadat de gegevens uit de evidencetabellen werden samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om vervolgens tot een gewogen aanbeveling te komen werden de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten in mee gewogen horen te worden zoals patiëntenvoorkeuren, frequentie en ernst van aandoening, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol bij het ontbreken van wetenschappelijk bewijs. De ‘aanbevelingen’ geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn.

 

Uitkomstmaten

Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij naar inzicht van de werkgroepleden klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden.

Om pragmatische redenen zijn hierbij de definities uit de gevonden literatuur overgenomen.

 

Tabel 1.2 Uitkomstmaten en gebruikte definities

Uitkomstmaten

Gekozen meetinstrumenten

 

Cardiovasculaire gebeurtenissen

Sterfte aan een cardiovasculaire oorzaak, en niet fatale, myocardinfarct, coronaire hartziekte, beroerte (CVA), decompensatio cordis, nierfalen, perifeer vaatlijden, angina pectoris, aneurysma aortae.

Risicofactoren

Hypertensie, diabetes mellitus type 2, dyslipidemie

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Diagnostiek en behandeling bij CVRM