Verhoogde intracraniёle druk bij craniosynostose

Laatst beoordeeld: 17-02-2020

Uitgangsvraag

Wat is het beleid rondom verhoogde intracraniële druk bij craniosynostose?

Aanbeveling

Screening op verhoogde intracraniële druk

  • Screen jaarlijks op verhoogde ICP bij sagittaalnaad synostose middels fundoscopie en/of OCT gedurende een follow-up tot en met de leeftijd van 6 jaar.
  • Screen jaarlijks op verhoogde ICP bij metopicanaad-, unicoronanaad- en unilambdoidnaad synostose door middel van het meten van de schedelomtrek. Indien de groeicurve afbuigt is alsnog fundoscopie en/of OCT geïndiceerd.
  • Screen op verhoogde ICP bij syndromale en multisuturale craniosynostose middels fundoscopie en/of OCT gedurende een follow-up tot en met de leeftijd van minstens 6 jaar. Gezien het verschil in prevalentie van verhoogde ICP wordt intensiteit van screening afgestemd op de diagnose:
    • Syndroom van Crouzon: screen 4-maandelijks tot de leeftijd van 2 jaar, screen 6-maandelijks tot de leeftijd van 4 jaar en vervolgens jaarlijks;
    • Syndroom van Apert, Saethre-Chotzenen multisuturale craniosynostose: screen 6- maandelijks;
    • Syndroom van Muenke: screen jaarlijks.

 

Patiënt-specifieke factoren die meewegen in de keuze tussen de verschillende chirurgische techniek ter behandeling van verhoogde ICP

  • Behandel verhoogde ICP op geleide van de patiënt-specifieke oorzakelijke factor(en), te weten een te klein intracranieel volume, matig tot ernstig obstructief slaap apneu, hydrocephalus en/of veneuze intracraniële hypertensie.

Overwegingen

Bewijskracht van conclusies

Prevalentie van verhoogde ICP

De prevalentiestudies naar verhoogde ICP bij sagittaalnaad synostose hebben een redelijke bewijslast, terwijl die voor de overige typen niet-syndromale unisuturale craniosynostose met name beperkt zijn in aantal studies.

Prevalentiestudies naar verhoogde ICP bij syndromale craniosynostose hebben een beperkte bewijslast gezien het lage aantal studies en lage aantal geïncludeerde patiënten.

 

Screening op verhoogde ICP

De betrouwbaarheid van een schedelomtrek groeicurve ter opsporing van verhoogde ICP is maar beperkt onderzocht. Ook de betrouwbaarheid van fundoscopie is slechts in één studie beschreven. De nieuwste methode met OCT heeft betere bewijslast, maar of het sensitiever of specifieker is dan fundoscopie is nog niet bekend.

 

Chirurgische behandeling van verhoogde ICP

Er is nauwelijks wetenschappelijk bewijs dat de effectiviteit van de verschillende behandelingen aantoont. Over het algemeen betreffen het artikelen van craniofaciale centra die de uitkomsten van hun eigen behandelprotocol presenteren, maar waarbij geen vergelijking wordt gemaakt naar type behandeling voor verhoogde ICP.

 

Waarden en voorkeuren

Prevalentie van verhoogde ICP

Niet van toepassing.

 

Screening op verhoogde ICP

Screening door middel van het meten van de schedelomtrek is weinig belastend voor het kind en een goede methode voor metopicanaad synostose. Voor sagittaalnaad synostose en syndromale craniosynostose blijft fundoscopie ter screening geïndiceerd, waarbij ook gekozen kan worden voor OCT bij kinderen die instrueerbaar zijn. Wat betreft unicoronale synostose, vond een recente studie in het Erasmus MC (submitted september 2018) papiloedeem bij 1 patiënt van de 89 (1,1%) in het postoperatieve follow-up traject waarvoor geen operatie nodig bleek. Gezien deze zeer lage prevalentie lijkt screening bij kinderen met een niet-syndromale unicoronale synostose niet van waarde.

 

Chirurgische behandeling van verhoogde ICP

Volgens de werkgroep zullen ouders het liefst een snelle behandeling willen, zodra verhoogde ICP is vastgesteld, door een zo min mogelijk belastende operatie met de grootste kans op succes van normaliseren van de ICP. Indien er meerdere opties ter behandeling mogelijk zijn, bijvoorbeeld een schedelverruimende operatie, een ventriculoperitoneale (VP) drain of een endoscopische 3e ventriculostomie, is het belangrijk om ouders de voor- en nadelen uit te leggen en tot een gezamenlijk besluit te komen.

 

Kosten en middelen

Prevalentie van verhoogde ICP

Niet van toepassing.

 

Screening op verhoogde ICP

Een reductie van het aantal fundoscopieën ter screening bij patiëntengroepen waar de opbrengst zeer laag is heeft een kostenbesparend effect en reduceert de personele inzet rondom dit onderzoek. Dit kan van toepassing zijn bij metopicanaad synostose en niet-syndromale unicoronale synostose.

 

Chirurgische behandeling van verhoogde ICP

Het toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie niet of nauwelijks leiden tot een kostenverhoging, omdat de aanbevelingen aansluiten op de bestaande praktijk.

 

Professioneel perspectief

Prevalentie van verhoogde ICP

Niet van toepassing

 

Screening op verhoogde ICP

Routine fundoscopie bij metopicanaad synostose en niet-syndromale unicoronale synostose lijkt niet geïndiceerd aangezien de prevalentie van papiloedeem heel laag is. Deze patiënten kunnen ook opgespoord worden door jaarlijks vervolgen van de schedelomtrek groeicurve. Deze selectie van risicopatiënten voorkomt een aanzienlijk aantal onderzoeken dat bij kleine kinderen enig discomfort veroorzaakt. Voor sagittaalnaad synostose en syndromale craniosynostose wordt gekozen voor routine fundoscopie en/of OCT, afhankelijk van de beschikbaarheid van een OCT apparaat. Op dit moment OCT nog overwegend in onderzoeksverband gebruikt.

Er is geen wetenschappelijke onderbouwing te geven voor de frequentie van screening en tot welke leeftijd dit zinvol is, anders dan dat detectie van papiloedeem bij jaarlijkse fundoscopie is gerapporteerd bij kinderen met sagittaalnaad synostose tot en met de leeftijd van 9 en meest voorkomend tussen 3 en 6 jaar. Op dit moment is er geen bewijs dat minder of meer frequente screening dan jaarlijks even goed of beter is en volgt de werkgroep derhalve wat gangbaar is in de wetenschappelijke studies.

Veelal wordt voor kinderen met sagittaalnaad synostose een jaarlijkse screening aangehouden en wordt dit tot de leeftijd van 6 jaar gedaan aangezien op die leeftijd de voornaamste volumetoename van de hersenen heeft plaatsgevonden. De andere oorzaken voor verhoogde ICP bij syndromale craniosynostose kunnen ook op iets latere leeftijd nog optreden en daarom is screening tot op latere leeftijd gewenst. Voor syndromale craniosynostose wordt aanvankelijk een hogere frequentie van screening aangehouden aangezien er een hoger risico is en omdat de mate van ICP verhoging veelal ernstiger is, waardoor vertraging in het vaststellen en vervolgens behandelen van verhoogde ICP meer consequenties heeft voor de patiënt. Voor Crouzon syndroom is dit het meest evident, gevolgd door Apert en Saethre-Chotzen syndroom. Dit is reden om een gedifferentieerd protocol aan te houden per syndroom voor de eerste levensjaren.

 

Chirurgische behandeling van verhoogde ICP

Indien er in de follow-up periode na een schedeloperatie verhoogde ICP wordt vastgesteld en er een sterke verdenking is op een te klein intracranieel volume dan zal een schedelverruimende operatie de voorkeur krijgen. In geval van verhoogde ICP door hydrocephalus kan gekozen worden voor een ventriculocisternostomie of een vp-drain. De VP-drain, heeft als nadeel dat de patiënt veelal levenslang afhankelijk is van het functioneren van de drain (zie de module ‘Hydrocephalus’).

 

Balans van voorziene gewenste en ongewenste uitkomsten

Prevalentie van verhoogde ICP

Niet van toepassing

 

Screening op verhoogde ICP

Gezien de potentiele schade die onbehandelde verhoogde ICP kan veroorzaken is screening gewenst, afgestemd op het risico. Voor metopicanaad synostose kan volstaan worden met het vervolgen van de schedelomtrek groeicurve, terwijl dit voor sagittaal naadsynostose onvoldoende is en gekozen wordt voor fundoscopie en/of OCT. Voor niet-syndromale unicoronanaad synostose is de betrouwbaarheid van de groeicurve onduidelijk en wordt ook voor fundoscopie en/of OCT gekozen. Gezien de zeer lage frequentie van verhoogde ICP bij unicoronale synostose, is een screening middels een (licht) belastend onderzoek zoals funduscopie/OCT niet zinvol. Mogelijk kan de schedelomtrekcurve hiervoor gebruikt worden, doch de betrouwbaarheid hiervan is nog niet duidelijk vastgesteld.

De screening voor sagittaalnaad synostose wordt tot de leeftijd van 6 jaar uitgevoerd en daarna alleen op indicatie, aangezien de prevalentie na die leeftijd aanzienlijk afneemt.

Bij syndromale craniosynostose is de schedelomtrek meting relevant als voorspeller van verhoogde ICP, maar is fundoscopie en/of OCT nodig ter detectie van verhoogde ICP met een andere oorzaak dan verminderde schedelgroei.

 

Chirurgische behandeling van verhoogde ICP

Verhoogde ICP bij behandelde sagittaalnaad synostose wordt met name veroorzaakt door een te klein intracranieel volume. Daarmee is de chirurgische behandeling die dit volume verruimt het meest effectief. Bij syndromale craniosynostose kunnen meerdere oorzaken bijdragen aan de verhoogde ICP en is analyse daarvan noodzakelijk om de meest passende behandeling te bepalen. Indien er meerdere factoren bijdragen kan gekozen worden om de minst belastende ingreep uit te voeren, waarna de nieuwe situatie opnieuw wordt beoordeeld om de indicatie voor vervolgbehandelingen na te gaan.

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)

Het willen en kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar zijn voor alle stakeholders (plastisch chirurgen, neurochirurgen, MKA-chirurgen, patiënten en hun ouders, leden van LAPOSA, kinderintensivisten, oogartsen, KNO-artsen, kinderartsen, neurologen, radiologen, ZN, IGJ, NFU, VWS, ZIN, NZA, PFN), omdat de aanbevelingen grotendeels aansluiten bij de bestaande praktijk.

 

Rationale van de aanbeveling(en)

Prevalentie van verhoogde ICP

Niet van toepassing

 

Screening op verhoogde ICP

De potentiele schade die kan ontstaan door onbehandelde verhoogde ICP is reden om patiënten die hiervoor at risk zijn op te sporen, te weten sagittaal naad synostose en syndromale craniosynostose. Na de leeftijd van 6 jaar ontstaat verhoogde ICP bij unisuturale niet-syndromale craniosynostose veel minder frequent, doordat de hersenen hun voornaamste toename in volume hebben doorgemaakt; bij syndromale craniosynostose kan verhoogde ICP tot op latere leeftijd ontstaan door de multipele oorzaken.

Alleen voor metopicanaad synostose blijkt screening met alleen het vervolgen van de schedelomtrek groeicurve betrouwbaar, waarbij een enigszins belastend oogonderzoek voor het kind vermeden kan worden. Gezien de zeer lage frequentie van verhoogde ICP bij niet-syndromale unicoronale synostose, is een screening middels een (licht) belastend onderzoek zoals funduscopie/OCT niet zinvol. Mogelijk kan de schedelomtrekcurve hiervoor gebruikt worden, doch de betrouwbaarheid hiervan is nog niet duidelijk vastgesteld. Voor de overige vormen is fundoscopie en/of OCT wenselijk, waarbij coöperatie noodzakelijk is voor OCT.

 

Chirurgische behandeling van verhoogde ICP

Bij unisuturale niet-syndromale craniosynostose is de oorzaak voornamelijk een te klein intracranieel volume. Bij syndromale craniosynostosis kunnen ook andere oorzaken betrokken zijn. Verhoogde ICP door een te klein intracranieel volume is goed te behandelen door een schedelverruimende operatie. De aanwezigheid van andere oorzaken moet worden onderzocht en indien aanwezig moet de behandeling hierop worden afgestemd.

Inleiding

Het risico op verhoogde ICP wisselt sterk per type craniosynostose, waarbij de multisuturale vorm en de syndromale vorm een veel hoger risico dragen dan de unisuturale niet-syndromale vorm. Het risico bij de unisuturale niet-syndromale groep op deze problemen wordt echter veel minder erkend en dus mogelijk ondergediagnostiseerd. Het is belangrijk dat verhoogde ICP tijdig wordt ontdekt en behandeld. Hoge intracraniële druk kan bijvoorbeeld leiden tot irreversibel visus verlies (Stavrou, 1997). Het is onduidelijk welke methode het meest geschikt is voor het vaststellen van verhoogde intracraniële druk, welke grenswaardes moeten worden gehanteerd en hoe vaak dit onderzoek moet worden uitgevoerd om problemen tijdig te ontdekken. Verhoogde ICP ontstaat door craniocerebrale disproportie, abberant aangelegde venueze afvloed, OSA, tonsillaire herniatie en hydrocephalus. Dit wordt afhankelijk van de aangedane schedelnaden in oplopend percentage voor craniele decompressie vastgesteld. Verhoogde ICP kan echter ook na of ondanks decompressie optreden, in relatie tot de ernst van de aandoening en waarschijnlijk ook het type chirurgie.

Conclusies

1. Wat is de prevalentie van verhoogde intracraniële druk bij verschillende typen van craniosynostose?

───

De prevalentie van preoperatief verhoogde ICP bij sagittaalnaad synostose varieert waarschijnlijk van 2,5 tot 14%, en stijgt met de leeftijd.

De prevalentie van preoperatief verhoogde ICP bij metopicanaad synostose varieert waarschijnlijk van 2 tot 8% en voor unilaterale coronanaad synostose rond 16%.

 

Thompson et al., 1995-1; Renier et al., 2000; Mathijssen et al., 2006; Eley et al., 2012; Wall et al., 2014; Van Veelen et al., 2013; Van Veelen et al., 2015; Cornelissen et al., 2017

 

───

De prevalentie van verhoogde ICP gedurende follow-up na schedelcorrectie bij unilaterale niet-syndromale craniosynostose varieert waarschijnlijk voor sagittaal naadsynostose van 2 tot 9% en voor metopicanaad synostose rond 1,5%. Voor unilaterale coronanaad synostose is dit niet bekend.

 

Christian et al., 2015; Van Veelen et al., 2013; Van Veelen et al., 2015; Van Veelen et al., 2017; Thomas et al., 2015; Cornelissen et al., 2017

 

───

De prevalentie van verhoogde ICP bij syndromale craniosynostose vóór schedelcorrectie bedraagt waarschijnlijk 9 tot 83% voor Apert, 53 tot 64% voor Crouzon, 19 tot 43% voor Saethre-Chotzen en 0 tot 4% voor Muenke syndroom.

 

 Kress et al., 2006; Marucci et al., 2008-1; De Jong et al., 2010; Woods et al., 2009

 Abu-Sittah et al., 2015

 

───

De prevalentie van verhoogde ICP bij syndromale craniosynostose na schedelcorrectie bedraagt waarschijnlijk 35 tot 45% voor Apert, 20 tot 47% voor Crouzon, 17 tot 42% voor Saethre-Chotzen en 0 tot 5% voor Muenke syndroom, 58 tot 67% voor multisuturale craniosynostose en rond de 31% voor bicoronale synostose.

 

 Thompson et al., 1995-2; Renier et al., 2000; Kress et al., 2006; Greene et al., 2008

 Marucci et al., 2008-1; De Jong et al., 2010; Abu-Sittah et al., 2015

 

2. Wat is de diagnostische accuratesse van de volgende diagnostische modaliteiten voor het aantonen of uitsluiten van verhoogde intracraniële druk: (afwijkende) schedelomtrek groeicurven, de met X-schedel gesignaleerde aan- of afwezigheid van diffuse impressiones, de met X-schedel of CT gesignaleerde aan- of afwezigheid van additionele coronanaadfusie, echografie van de nervus opticus, de met fundoscopie gesignaleerde aan- of afwezigheid van papiloedeem en optical coherence tomography (OCT)?

Niveau 2

Een afbuigende groeicurve van de schedelomtrek is waarschijnlijk een relevante screeningsmethode om verhoogde ICP op te sporen bij metopicanaad synostose. Bij sagittaalnaad synostose is deze methode niet onderscheidend genoeg om verhoogde ICP te detecteren. Voor unilaterale corona naad synostose is toepassing van deze methode niet beschreven.

Verhoogde ICP bij syndromale craniosynostose door verminderde schedelgroei kan waarschijnlijk ook gedetecteerd worden door het vervolgen van de schedelomtrek groeicurve.

 

B Rijken et al., 2015; Spruijt et al., 2015; Van Veelen et al., 2017; Cornelissen et al., 2017

 

Niveau 3

De af- of aanwezigheid van diffuse impressiones op X-schedel bij kinderen jonger dan 18 maanden is mogelijk een onbetrouwbare screeningsmethode op verhoogde ICP door een sensitiviteit van 0%, maar zeer suspect voor verhoogde ICP door een specificiteit van 98%. Voor kinderen van de leeftijd 18 maanden tot 4 jaar was de sensitiviteit 64% en de specificiteit 50%, waarmee het mogelijk een redelijk betrouwbare screeningsmethode is.

 

B Tuite et al., 1996-1

 

Niveau 3

De aanwezigheid van additionele coronanaadfusie op X-schedel of CT bij een kind met sagittaalnaad synostose van jonger dan 2 jaar na chirurgische correctie (waarbij de coronanaad gespaard is gebleven), is mogelijk een relevante risicofactor voor verhoogde ICP. Bij aanwezigheid van additionele coronanaad fusie is de kans op papiloedeem 10 tot 28,6%; bij afwezigheid 0 tot 5,5%.

 

C Arnaud et al., 2009; Van Veelen et al., 2013; Kim et al. 2017

 

Niveau 3

Echografische meting van de dikte van de nervus opticus lijkt geen betrouwbare screeningsmethode op verhoogde ICP vanwege de zeer lage sensitiviteit van 11%.

 

B Driessen et al., 2011

C Driessen et al., 2012

 

Niveau 3

Papiloedeem bij fundoscopie ter screening is mogelijk een zeker teken van verhoogde ICP, maar de afwezigheid ervan sluit een verhoogde ICP bij kinderen jonger dan 8 jaar niet uit.

 

B Tuite et al., 1996-2

 

Niveau 2

OCT is waarschijnlijk een betrouwbare kwantitatieve methode om te screenen op verhoogde ICP, maar vereist coöperatie van de patiënt. De sensitiviteit van OCT voor papiloedeem is 60% en de specificiteit 90%; de sensitiviteit van OCT voor invasieve ICP-meting is 89% en de specificiteit 62%.

 

B Driessen et al., 2014; Dagi et al., 2014; Swanson et al., 2017

 

3. Wat zijn de craniosynostose-specifieke factoren die meewegen in de keuze tussen de verschillende chirurgische techniek ter behandeling van verhoogde ICP?

Niveau 3

Voor sagittaalnaad synostose is de onderliggende oorzaak van verhoogde ICP overwegend een te klein intracranieel volume. Behandeling is daarom gericht op het opnieuw vergroten van de schedel.

Voor syndromale craniosynostose kunnen de oorzaken een te klein intracranieel volume, matig tot ernstig obstructief slaap apneu, hydrocephalus en veneuze intracraniële hypertensie zijn of een combinatie van deze factoren. De behandeling is gericht op die oorzaak, die klinisch de grootste bijdrage lijkt te leveren aan de verhoging van de intracraniële druk.

 

B Spruijt et al., 2015

C Van Veelen et al., 2016; Hayward et al., 2016; Spruijt et al., 2016; Deschamps et al., 2011

Samenvatting literatuur

1. Wat is de prevalentie van verhoogde intracraniële druk bij verschillende typen van craniosynostose?

Beoordeling van de literatuur ten aanzien van de prevalentie van verhoogde intracraniële druk kan niet losgezien worden van de gebruikte methode om ICP te meten, en is daarmee verwant aan de hierna volgende vraag (vraag 2).

 

Unisuturale niet-syndromale craniosynostose

De studies van Thompson (1995-1), Renier et al. (2000), Mathijssen et al. (2006), Eley et al. (2012) en Wall et al. (2014) beschrijven invasieve preoperatieve ICP metingen bij unisuturale synostose (tabel 1). Die van Van Veelen et al. (2013, 2015) en Cornelissen et al. (2017) gebruiken fundoscopie ter detectie van papiloedeem.

 

Tabel 1. Prevalentie van verhoogde intracraniële druk bij niet-syndromale craniosynostose voorafgaand aan schedelcorrectie (aantal patiënten met preoperatief verhoogde ICP/aantal gemeten patiënten (%)).

 

Scapho

Trigono

Plagio

Thompson 1995-1#

6/25 (24)

4/12 (33)

3/37 (8)

Renier 2000

34/246 (14)

3/39 (8)

8/63 (13)

Mathijssen 2006

 

 

8/50 (16)

Eley 2012*

 

 

3/7 (42)

Wall 2014*

16/39 (44)

 

 

Van Veelen 2013 (tot lft 6 mnd)

2/79 (2,5)

 

 

Van Veelen 2015 (tot lft 11 mnd)

5/58 (10)

 

 

Cornelissen 2017

 

5/261 (2)

 

# ICP meting alleen bij patiënten waarbij een vermoeden van verhoogde ICP was ter bepaling van timing van chirurgie.

* alleen inclusie van patiënten bij wie conservatief beleid werd overwogen door mild fenotype of aarzeling bij ouders; geen relatie naar mate van schedelvormafwijking gevonden.

 

Er is één systematische review naar prevalentie van verhoogde intracraniële druk na operatieve correctie, die alleen in Pubmed heeft gezocht met de beperkte zoektermen “craniosynostosis” en “intracranial hypertension”, waarbij verhoogde intracraniële druk moest zijn aangetoond met een invasieve ICP meting (Christian et al., 2015). Slechts 7 studies werden geïncludeerd en alleen over sagittaalnaad synostose is een uitspraak gedaan, waarbij de prevalentie op 5% is geschat. De betrouwbaarheid van deze review is laag, aangezien minstens 1 van de 7 studies niet gebaseerd is op invasieve ICP meting maar op fundoscopie (Van Veelen et al., 2013). Deze 5% komt wel overeen met de percentages van verschillende studies die in tabel 2 worden gegeven. Van de twee studies met ruim 7 jaar follow-up geven alleen Van Veelen et al. (2015) de leeftijd waarop papiloedeem werd vastgesteld bij kinderen met sagittaalnaad synostose: op de leeftijden van 3,5 jaar, 4 en 6 jaar.

 

Tabel 2. Prevalentie van tekenen van verhoogde intracraniële druk bij niet-syndromale craniosynostose gedurende follow-up (aantal patiënten met tekenen van verhoogde ICP/aantal gemeten patiënten (%)).

 

Scapho

Trigono

Follow-up duur

Van Veelen 2013

7/79 (9)

 

3 jr 9 mnd, na stripcraniectomie (lft 6 mnd)

Van Veelen 2015

3/44 (7)

 

7 jr, na frontobiparietale corr (lft 11 mnd)

Van Veelen 2018

2/82 (2)

 

4 jr, na veerdistractie (lft 6 mnd)

Thomas 2015

15/217 (7)

 

7 jr 4 mnd, mn na stripcraniectomie (<1 jr)

Cornelissen 2017

 

3/196 (1,5)

4 jr, na frontorbitale corr (lft 11 mnd)

 

Multisuturale en syndromale craniosynostose

Thompson (1995-2) en Renier (2000) beschrijven invasieve preoperatieve ICP-metingen.

 

Marucci (2008-1) beschrijft 24 patiënten met het syndroom van Apert die pas geopereerd werden nadat er tekenen van verhoogde ICP waren. Van deze 24 ontwikkelde 83% verhoogde ICP bij een gemiddelde leeftijd van 18 maanden. Van deze behandelde patiënten kreeg 35% een tweede episode van verhoogde ICP gedurende follow-up. De verhoogde ICP werd gedefinieerd als aanwezigheid van papiloedeem, een afwijkende VEP, een ICP-meting > 15 mm Hg of meer dan 3 afwijkende plateaus in 24 uur.

Kress (2006) geeft een prevalentie van 35% van verhoogde ICP bij Saethre-Chotzen syndroom op basis van papiloedeem of ICP-meting boven 20 mm Hg. Bij 42 Muenke patiënten werd nooit papiloedeem gevonden.

Greene (2008) selecteerde 39 patiënten met ongebruikelijke combinaties van synostotische naden, met exclusie van unisuturale en bicoronale synostose en pansynostose, van wie 16 een syndromale craniosynostose hebben (1 Apert, 8 Crouzon/Pfeiffer, 3 Saethre-Chotzen, 1 2q13 deletie, 1 9pdeletie/2p duplicatie, 1 Kabuki, 1 VACTERL). Bij deze groep werd bij 30 van de 39 patienten (77%) verhoogde ICP vastgesteld, gedefinieerd als papiloedeem, afbuigende schedelomtrekcurve of uitgebreide endocorticale erosie op de CT.

 

Woods (2009) evalueert 34 Saethre-Chotzen patiënten bij wie na 1 jaar follow-up 35% en na 5 jaar follow-up 42% verhoogde ICP ontwikkelde. De definitie verhoogde ICP was een baseline van 20 mm Hg of hoger of 4 of meer B-golven. De indicatie tot het meten van de ICP was papiloedeem, een afbuigende schedelcurve, hoofdpijn of agressief gedrag, impressiones op de schedel röntgenfoto, smalle ventrikels, Chiari, met verstreken basale cisternen en sulci ruimten.

De Jong (2010) geeft de prevalentie van verhoogde ICP per syndroom, vastgesteld door fundoscopie. Abu-Sittah (2015) gebruikt een set aan symptomen voor het vaststellen van verhoogde ICP, te weten papiloedeem, een afwijkende VEP-scan, een gespannen fontanel, progressieve ventriculomegalie en invasieve ICP-meting.

 

Tabel 3. Prevalentie van verhoogde intracraniële druk bij multisuturale en syndromale craniosynostose.

 

Apert

Crouzon

Saethre-Chotzen

Muenke

Multi-

sutuur

bicoronaal

Thompson 1995-2

 preop

 

5/13 (38)

 

16/25 (64)

 

6/14 (43)

 

 

8/12 (67)

 

Renier 2000

 preop

 

? (45)

 

? (63)

 

 

 

65/112 (58)

 

10/32 (31)

Kress 2006

 preop

 postop

 

 

 

24/68 (35)

? (18)

 

0/42 (0)

?

 

 

Greene 2008

 preop*

 

 

 

 

 

 

 

Marucci 2008-1

 preop

 postop

 

20/24 (83)

7/20 (35)

 

 

 

 

 

De Jong 2010

 preop

 postop

 

2/22 (9)

11/31 (35)

 

24/45 (53)

8/40 (20)

 

5/26 (19)

4/24 (17)

 

1/28 (4)

2/38 (5)

 

 

Woods 2009

 postop 1 jaar

 postop 5 jaar

 

 

 

9/26 (35)

8/19 (42)

 

 

 

Abu-Sittah 2015

 preop

 postop

 

 

30/49 (61)

14/30 (47)

 

 

 

 

*bij 30 van de 39 (77%) wordt verhoogde ICP beschreven maar zonder onderscheid te maken in de specifieke syndromale diagnose of multisuturale craniosynostose.

 

Samenvattend is de prevalentie verhoogde ICP bij multisuturale en syndromale craniosynostose aanzienlijk hoger ten opzichte van niet-syndromale craniosynostose en syndroom-specifiek.

 

2. Wat is de diagnostische accuratesse van de volgende diagnostische modaliteiten voor het aantonen of uitsluiten van verhoogde intracraniële druk: (afwijkende) schedelomtrek groeicurven, de met X-schedel gesignaleerde aan- of afwezigheid van diffuse impressiones, de met X-schedel of CT gesignaleerde aan- of afwezigheid van additionele coronanaadfusie, echografie van de nervus opticus, de met fundoscopie gesignaleerde aan- of afwezigheid van papiloedeem en optical coherence tomography (OCT)?

Voor metopicanaad synostose wordt door Cornelissen et al. (2017) een relatie gevonden tussen de resultaten van twee screeningmethoden, te weten papiloedeem bij fundoscopie met een afbuigende schedelomtrek groeicurve. Gezien de zeer lage incidentie van papiloedeem bij deze vorm van craniosynostose wordt follow-up door middel van schedelomtrek metingen geadviseerd, waarbij aanvullende diagnostiek middels fundoscopie pas wordt ingezet zodra de groeicurve afbuigt.

Bij sagittaalnaad synostose beschrijft Van Veelen (2017) een afbuigende schedelcurve voor alle typen van chirurgie. Er wordt wel een relatie gevonden met papiloedeem, maar deze is onvoldoende om alleen de schedelomtrek als screening methode in te zetten.

Bij Apert en Crouzon syndroom blijkt een afbuigende schedelomtrek groeicurve ook een belangrijke voorspeller voor verhoogde ICP (Spruijt et al., 2015). Metingen van de schedelomtrek blijken sterk te correleren met het intracranieel volume (Rijken et al., 2015) wat daarmee als screeningsmethode ingezet kan worden. Verhoogde ICP bij syndromale craniosynostose kan ook andere oorzaken hebben dan een verminderde schedelgroei, zoals obstructieve slaap apneus, en om die reden is screening met een andere methode geïndiceerd.

 

Tuite (1996-1) relateert bij 74 kinderen met ongeopereerde niet-syndromale craniosynostose (21 sagittaal, 14 metopica, 36 unicoronaal en 3 lambdoid naad synostose) en 49 kinderen met ongeopereerde syndromale craniosynostose (22 Saethre-Chotzen, 16 Crouzon, 8 Apert en 3 Pfeiffer syndroom) de aanwezigheid van tekenen van verhoogde druk op een schedelfoto met hun invasieve ICP-meting. Hun leeftijd was gemiddeld 1,9 jaar + 2,5 jaar en een mean leeftijd van 12 maanden (range 3 maanden tot 11,3 jaar). Ter vergelijking werden dezelfde tekenen van verhoogde druk op een schedelfoto bepaald bij kinderen die een beperkt hoofdtrauma hadden doorgemaakt voor wie geen ziekenhuisopname of additionele radiologische onderzoeken nodig waren, gematcht naar leeftijd en geslacht. De aanwezigheid van impressiones verschilde niet tussen patiënten en controle, maar de ernst van impressiones was hoger bij de craniosynostose patiënten (2,6 versus 1,4). Bij kinderen met een verhoogde ICP kwam vaker een diffuus beeld van impressiones voor, diastase van de suturen en erosie van de sella tursica. Bij zowel patienten als controles van jonger dan 18 maanden werden impresssiones nauwelijks gezien of alleen in het posterieure deel. Met het stijgen van de leeftijd werden bij beide groepen meer impressiones aangetroffen. Van de 123 patiënten hadden 37 ernstige impressiones en een gemiddelde ICP van 14,8 mm Hg + 5,4; de 86 met een lagere ernst impressiones hadden een gemiddelde ICP van 12,0 mm Hg + 4,7. Zowel impressiones als ICP waren gerelateerd aan de leeftijd en na correctie hiervoor was er geen correlatie tussen deze 2 items. De sensitiviteit van diffuse impressiones was 0% voor een leeftijd < 18 maanden, 64% voor 18 maanden tot 4 jaar, 60% voor ouder dan 4 jaar; de specificiteit was respectievelijk 98%, 50% en 20%. Met deze lage sensitiviteit is het geen goede screeningsmethode maar is de aanwezigheid van impressiones bij patiënten jonger dan 18 maanden zeer suspect voor verhoogde ICP.

 

In de studie van Van Veelen et al. (2018) werden 83 patiënten na veerdistractie voor sagittaalnaad synostose routinematig vervolgd met schedelfoto’s. Kort na de ingreep was er bij 10% enige impressiones zichtbaar op de schedelfoto en dit percentage nam geleidelijk toe tot 40% bij de leeftijd van 5 jaar. Het optreden van impressiones werd niet gerelateerd aan het hebben van papiloedeem, vanwege de zeer lage prevalentie van slechts 2 patiënten met papiloedeem.

 

Een andere gesuggereerde risicofactor voor het ontwikkelen van verhoogde ICP is fusie van de overige schedelnaden, volgend op de chirurgische correctie.

In 2009 publiceert Arnaud et al. een grote serie patiënten met sagittaal naad synostose, verdeeld over 4 groepen, die minstens 3 jaar vervolgd zijn. Groep 1 (n=193) krijgt een zogenaamde H-craniotomie van wie 20 (10,4%) vervolgens coronanaad synostose ontwikkelen, met name rond de leeftijd van 2 jaar, en 18 van deze 20 hadden tevens diffuse impressiones; groep 2 (n=24) krijgt een craniotomie inclusief verwijderen van de coronanaden en ontwikkelt geen coronanaad fusie volgens de auteurs, maar een nieuwe sutuur zou zijn gevormd; groep 3 (n=36) ondergaat een H-craniotomie zonder coronanaden te verwijderen en 4 (11%) krijgen additionele coronanaad fusie. Bij groep 4 (n= 253) werd afgezien van chirurgie (milde presentatie, weigering ouders) en werd slechts bij 3 kinderen (1,2%) fusie van de coronanaad gevonden. Van de 20 kinderen met coronanaad fusie uit groep 1 ontwikkelen 2 papiloedeem in de follow-up en wordt verhoogde ICP vastgesteld met een invasieve meting, gevolgd door chirurgische interventie (2/20=10%). Geen van de andere patiënten uit groep I zonder coronanaad synostose (n=173) ontwikkelde tekenen van verhoogde ICP (0%).

 

Volgend op een vergelijkbare techniek als beschreven door Arnaud in groep I, vindt Van Veelen et al. (2013) bij 14 van de 69 (20%) patiënten coronanaad fusie 1 jaar na chirurgie. Vier van de 14 patiënten met coronanaad fusie hadden papiloedeem (28,6%), terwijl 3 van de 55 patiënten zonder coronanaad fusie papiloedeem hadden (5,5%).

 

In de studie van Kuang et al. (2013) krijgen alle patiënten preoperatief, direct postoperatief en 2 jaar na operatie een CT-scan en jaarlijks een fundoscopie. Van de 51 patiënten zijn de data compleet voor 37 patiënten. Zij ondergingen een totale schedelcorrectie op een gemiddelde leeftijd van 5,4 maanden (range 3 tot 11 maanden). De gebruikte operatietechniek beschrijft multipele osteotomieën, onder meer voor en achter de corona- en lambdoidnaden, waarna de corona- en lambdoidnaden worden losgehaald van de dura. Dit technisch aspect verklaart het hoge percentage van fusie: bij 87% werd bilaterale corona naad synostose in de follow-up scan gevonden, waarbij 15% ook een partiele fusie van de lambdoïdnaden had. Bij slechts 1 patiënt (2,7%) werd verhoogde ICP vastgesteld (papiloedeem en een hoge ICP bij invasieve meting) waarvoor een heroperatie werd uitgevoerd. De mean follow-up tijd was 3,75 jaar, variërend van 2 tot 6 jaar.

 

Seruya et al (2013) evalueerde routinematig gemaakte postoperatieve CT-scans van 42 kinderen 6 tot 12 maanden na totale schedeldak remodellatie voor sagittaal naad synostose. Hierbij vonden ze fusie van de rechter coronanaad (42,6%), linker coronanaad (38,3%), rechter lambdoïdnaad (74,5%) en linker lambdoïdnaad (74,5%). Er werd geen onderzoek gedaan naar verhoogde ICP.

 

Yarbrough et al. (2014) hebben niet-syndromale craniosynostose patiënten beoordeeld op fusie van additionele schedelnaden en vinden bij 3/145 (2,1%) patiënten na een open correctie en bij 2/121 (1,7%) patiënten na endoscopische correctie additionele sluiting van schedelnaden. Deze bevinding werd respectievelijk 16,4 en 15,3 maanden na de ingreep gevonden. In de open remodellatie voor coronanaad synostose trad synostose van de sagittaal naad bij 1 patiënt op en van de metopica naad bij 2 patiënten; in de endoscopische groep voor sagittaal naad synostose ontstond in beide patiënten enkelzijdige coronanaad synostose. Er was echter geen sprake van routinematige screening en op indicatie van lichamelijk onderzoek werd bij deze 5 kinderen een nieuwe CT scan gemaakt. Het is dus goed mogelijk dat de genoemde percentages een onderschatting zijn.

 

De systematische review van Kim et al. (2017) naar additionele sluiting van schedelnaden maakt onderscheid tussen iatrogene sluiting (doordat de schedelnaad tijdens de operatie is gemanipuleerd) enerzijds en idiopathische sluiting (waarbij de schedelnaad intact is gelaten tijdens de operatie) anderzijds. De review beschrijft een statistisch significant hogere incidentie van additionele sluiting bij studies die routinematige radiologische screening hebben uitgevoerd tijdens de follow-up na chirurgie ten opzichte van studies die dit niet vermelden (p=0.01). Slechts 2 studies die routinematige imaging tijdens follow-up uitvoerden beschrijven idiopathische sluiting: de eerder genoemde studie van Arnaud et al. (2009) geeft 10,4% van 229 scaphocephalie patiënten en Agrawal et al. (2006) 9,5% van 42 scaphocephalie patiënten.

 

In de studie van Van Veelen et al. (2018) werden 83 patiënten na veerdistractie voor sagittaal naad synostose routinematig vervolgd met schedelfoto’s. Kort na de ingreep waren de coronanaden niet meer zichtbaar op de schedelfoto bij 10% van de patiënten en dit percentage nam geleidelijk toe tot 30% bij de leeftijd van 3 jaar en bleef gelijk tot aan de leeftijd van 5 jaar. Het optreden van additionele fusie werd niet gerelateerd aan het hebben van papiloedeem, wat in deze studie bij slechts 2 patiënten optrad.

 

Tuite (1996-2) vergelijkt 58 ongeopereerde patiënten met niet-syndromale synostose (16 sagittaal, 10 metopica, 29 unicoronal en 3 lambdoid), 55 met syndromale (22 Saethre-Chotzen, 23 Crouzon/Pfeiffer en 10 Apert) en 9 met multipele sutuur synostose waarbij fundoscopie en een invasieve ICP meting werden uitgevoerd. Hun leeftijd varieerde van 2,5 mnd – 15 jaar, gemiddeld 2,4 jr + 3,2 jr. 15 patiënten hadden papiloedeem en 4 ook atrofie (11 syndromaal, 2 multisutuur, 2 unisuturaal); 13 hiervan hadden een ICP>15 en 2 een ICP tussen 10 en 15 mm Hg. Van de 15 kinderen met papiloedeem waren acht kinderen jonger dan 1 jaar en zeven waren 5 jaar of ouder.

Boven de leeftijd van 8 jaar was vaststellen van papiloedeem door middel van funduscopie specifiek en sensitief. Sensitiviteit onder de 8 jaar was slechts 22%. In deze jonge groep is afwezigheid van papiloedeem derhalve geen garantie op een normale ICP, maar aanwezigheid van papiloedeem is wel een evident teken voor verhoogde ICP.

Opvallend in deze studie is dat 41 van de 58 (70,7%) kinderen een ICP van boven 15 mm Hg had, en dat dit een nagenoeg gelijke verdeling betrof over unisuturaal (n=19, 32,8%) en multisuturaal/syndromaal (n=22, 34,4%). Voor unisuturale craniosynostose is dit uitzonderlijk hoog en mogelijk is dit te verklaren door de gebruikte definitie van verhoogde ICP. In vergelijking met meer recente studies is dit een ruime definitie maar is er nog altijd geen consensus over de normaal waarden voor kinderen (Wall et al., 2015; Hayward et al., 2015).

 

Met behulp van echografische metingen van de dikte van de nervus opticus werd een goede relatie tussen deze meting en de aanwezigheid van papiloedeem gevonden bij 128 patiënten met multisuturale en syndromale craniosynostose (Driessen et al., 2011) en met real-time ICP in 5 patiënten die beide bepalingen simultaan ondergingen (Driessen et al., 2012). De dikte van de nervus opticus was gemiddeld 3,3 mm + 0,5 bij patiënten met papiloedeem en gemiddeld 3.1 mm + 0,5 bij afwezigheid van papiloedeem. Aangezien de echografische metingen overdag een zeer lage sensitiviteit hadden van 11% is deze methode niet geschikt ter screening op verhoogde ICP.


Een relatief nieuwe methode om verhoogde ICP op te sporen is het gebruik van optical coherence tomography (OCT), waarbij de dikte van de retina wordt bepaald. Bij 38 patiënten werden 58 OCTs gemaakt (29 OCTs bij 23 patiënten met sagittaalnaad synostose en 29 OCTs bij 15 patiënten met Crouzon syndroom). De totale retinale dikte (TRT) werd bepaald en deze bedroeg 410 micrometer bij patiënten die een normale fundoscopie hadden en 525 micrometer bij patiënten met een afwijkende fundoscopie, hetgeen een statistisch significant verschil was (p=0,002). Deze methode blijkt een goede kwantitatieve methode om verhoogde ICP aan te tonen die toe te passen is zodra het kind zich kan concentreren, wat veelal rond de leeftijd van 3 à 4 jaar is (Driessen et al., 2014). Andere auteurs hebben vergelijkbare resultaten beschreven (Dagi et al., 2014; Swanson et al., 2017). Dagi beschrijft 54 patiënten met een grote variëteit aan typen unsuturale en syndromale craniosynostose. De sensitiviteit van OCT voor papiloedeem was 60% en de specificiteit 90%.

In de studie van Swanson (2017) krijgen 40 patiënten met craniosynostose een OCT, 5 patiënten met hydrocephalus en verhoogde ICP en 34 gezonde controles. Bij de eerste twee groepen werd een invasieve ICP-meting verricht. Op basis van de normwaarden is de sensitiviteit 89% en de specificiteit 62%.

 

3. Wat zijn de craniosynostose-specifieke factoren die meewegen in de keuze tussen de verschillende chirurgische techniek ter behandeling van verhoogde ICP?

Verhoogde ICP bij unisuturale niet-syndromale craniosynostose gedurende de follow-up na een schedelcorrectie betreft met name patiënten met sagittaalnaad synostose en wordt dan voornamelijk gerelateerd aan een te klein intracranieel volume. Bij 95 patiënten met sagittaalnaad synostose van wie 6 papiloedeem ontwikkelde was het gemiddelde intracranieel volume in z-score 0,5 (SD 1,07) bij kinderen met papiloedeem en 1,4 (SD 1,16) bij kinderen zonder papiloedeem (p 0,16) (Van Veelen et al., 2016). Om deze reden wordt vrijwel altijd een tweede schedelexpansie uitgevoerd indien persisterend verhoogde ICP wordt vastgesteld.

 

Bij syndromale craniosynostose is de oorzaak van verhoogde ICP multifactorieel, te weten een te klein intracranieel volume, matig tot ernstig obstructief slaap apneu (OSA), hydrocephalus en veneuze intracraniële hypertensie (Hayward et al., 2016; Spruijt et al., 2016). Een te klein intracranieel volume kan worden vastgesteld door vervolgen van de schedelomtrek in de groeicurve (Rijken et al., 2015; Spruijt et al., 2015) en voor deze oorzaak is ook een schedelverruimende operatie een passende oplossing. Behandelingen voor obstructieve slaap apneus en hydrocephalus worden besproken in de betreffende modules. Voor het vaststellen van veneuze intracraniële hypertensie is geen diagnostische test, anders dan het uitsluiten van de overige oorzaken en transcraniële Doppler, alhoewel dit voornamelijk nog in onderzoeksverband gebeurt. Een schedelverruimende operatie lijkt ook verbetering te geven van veneuze intracraniële hypertensie (Deschamps et al., 2011).

Zoeken en selecteren

Voor de volgende specifieke vragen zijn (systematische reviews van) oorspronkelijke wetenschappelijke studies geïncludeerd:

  1. Wat is de prevalentie van verhoogde intracraniële druk bij verschillende typen van craniosynostose?
  2. Wat is de diagnostische accuratesse van de volgende diagnostische modaliteiten voor het aantonen of uitsluiten van verhoogde intracraniële druk:
  • (afwijkende) schedelomtrek groeicurven;
  • de met X-schedel gesignaleerde aan- of afwezigheid van diffuse impressiones;
  • de met X-schedel of CT gesignaleerde aan- of afwezigheid van additionele coronanaadfusie;
  • echografie van de nervus opticus;
  • de met fundoscopie gesignaleerde aan- of afwezigheid van papiloedeem; en
  • optical coherence tomography (OCT)?
  1. Wat zijn de craniosynostose-specifieke factoren die meewegen in de keuze tussen de verschillende chirurgische technieken ter behandeling van verhoogde ICP?

 

In de databases Medline (OVID) en Embase werd één overkoepelende search verricht naar studies over craniosynostose. Na ontdubbelen leverde de literatuurzoekactie 2732 treffers op.

 

Gezien het grote aantal studies selecteerde de voorzitter van de werkgroep eerst die studies voor, die voldeden aan de volgende algemene selectiecriteria:

 

Algemene selectie- en exclusiecriteria

Type studies

  • oorspronkelijke studies 
  • systematische review van voldoende kwaliteit:
    • vraagstelling systematische review komt (grotendeels) overeen met de uitgangsvraag
    • search verricht in minimaal 2 relevante databases, bijvoorbeeld Cochrane Library, Medline/PubMed
    • rapportage van de volledige zoekstrategie
    • er ontbreken geen relevante zoektermen/trefwoorden.

Follow-up duur

  •  minimale follow-up duur van 12 maanden voor therapeutische of prognostische studies

Exclusiecriteria

  • Case-reports
  • Expert opinion
  • Letters
  • Editorials
  • Case control studies voor diagnostische tests
  • Narratieve reviews

 

De voorgeselecteerde studies die voldeden aan de volgende specifieke selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur van deze module.

Specifieke selectie- en exclusiecriteria

 

  • minimum studieomvang: 20 patiënten

 

  • minimale follow-up duur: tot de leeftijd van 2 jaar

Referenties

  1. Abu-Sittah GS, Jeelani O, Dunaway D, Hayward R. Raised intracranial pressure in Crouzon syndrome: incidence, causes, and management. J Neurosurg Pediatr 2015 Apr;17(4):469-75.
  2. Arnaud E, Capon-Degardin N, Michienzi J, Di Rocco F, Renier D. Scaphocephaly part II: secondary coronal synostosis after scaphocephalic surgical correction. J Craniofac Surg 2009 Sep;20(suppl2):1843-50.
  3. Christian EA, Imahiyerobo TA, Nallapa S, Urata M, McComb JG, Krieger MD. Intracranial hypertension after surgical correction for craniosynostosis: a systematic review Neurosurg Focus 2015 May;38(5):1-6.
  4. Cornelissen MJ, Loudon SE, Van Doorn FEC, Muller RPM, Van Veelen MLC, Mathijssen IMJ. Very low prevalence of intracranial hypertension in trigonocephaly. Plast Reconstr Surg. 2017 Jan;139(1):97e-104e.
  5. Dagi LG, Tiedemann LM, Heidary G, Robson CD, Hall AM, Zurakowski D. Using spectral-domain optical coherence tomography to detect optic neuropathy in patients with craniosynostosis. 2012 Dec;18(6):543-9.
  6. De Jong T, Bannink N, Bredero-Boelhouwer HH, van Veelen ML, Bartels MC, Hoeve LJ, Hoogeboom AJ, Wolvius EB, Lequin MH, van der Meulen JJ, van Adrichem LN, Vaandrager JM, Ongkosuwito EM, Joosten KF, Mathijssen IM. Long-term functional outcome in 167 patients with syndromic craniosynostosis; defining a syndrome-specific risk profile. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Oct;63(10):1635-41.
  7. Deschamps-Braly J, Hettinger P, El Amm C, Denny AD. Volumetric analysis of cranial vault distraction for cephalocranial disproportion. Pediatr Neurosurg 2011 47(6):396-405.
  8. Driessen C, Bannink N, Lequin M, Van Veelen MLC, Naus NC, Joosten KFM, Mathijssen IMJ. Are ultrasonography measurements of optic nerve sheath diameter an alternative to fundoscopy in children with syndromic craniosynostosis? J Neurosurg Pediatr 2011 Sept;8(3):329-34.
  9. Driessen C, Van Veelen MLC, Lequin M, Joosten KFM, Mathijssen IMJ. Nocturnal ultrasound measurements of optic nerve sheath diameter correlate with intracranial pressure in children with craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 2012 Sept;130(3):448e-51e.
  10. Driessen C, Eveleens J, Bleyen I, Van Veelen ML, Joosten K, Mathijssen I. Optical coherence tomography: a quantitative tool to screen for papilledema in craniosynostosis. Childs Nerv Syst 2014 Jun;30(6):1067-73.
  11. Eley KA, Johnson D, Wilkie AOM, Jayamohan J, Richards P, Wall SA. Raised intracranial pressure is frequent in untreated nonsyndromic unicoronal synostosis and does not correlate with severity of phenotypic features. Plast Reconstr Surg. 2012 Nov;130(5):690e-7e.
  12. Greene AK, Mulliken JB, Proctor MR, Meara JG, Rogers FG. Phenotypically unusual combined craniosynostosis: presentation and management. Plast Reconstr Surg. 2008 Sept;122(3):853-62.
  13. Hayward R, Britto JA, Dunaway D, Evans R, Jeelani NO, Thompson D. Raised intracranial pressure and nonsyndromic sagittal craniosynostosis. Letter to the Editor. Neurosurg Forum. 2015 Sept;16():346-7.
  14. Hayward R, Britto J, Dunaway D, Jeelani O.Connecting raised intracranial pressure and cognitive delay in craniosynostosis: many assumptions, little evidence. J Neurosurg Pediatr. 2016 Aug;18(2):242-50.
  15. Kim SY, Shin HJ, Lim SY. Determining the fate of cranial sutures after surgical correction of non-syndromic craniosynostosis. J Craniomaxillofac Surg 2017 Nov;45(11):1801-8.
  16. Kress W, Schropp C, Lieb G, Petersen B, Büsse-Ratzka M, Kunz J, Reinhart E, Schäfer WD, Sold J, Hoppe F, Pahnke J, Trusen A, Sőrensen N, Krauss J, Collmann H. Saethre–Chotzen syndrome caused by TWIST 1 gene mutations: functional differentiation from Muenke coronal synostosis syndrome. Eur J Hum Genet. 2006 Jan;14(1):39-48.
  17. Kuang AA, Jenq T, Didier R, Moneta L, Bardo D, Selden NR. Benign radiographic coronal synostosis after sagittal synostosis repair. J Craniofac Surg. 2013 May;24(3):937-40.
  18. Marucci DD, Dunaway DJ, Jones BM, Hayward RD. Raised intracranial pressure in Apert syndrome. Plast Reconstr Surg. 2008 Oct;122(4):1162-8.
  19. Mathijssen I. Arnaud E, Lajeunie E, Marchac D, Renier D. Postoperative cognitive outcome for synostotic frontal plagiocephaly. J Neurosurg 2006 Jul;105(1 suppl):16-20.
  20. Renier D, Lajeunie E, Arnaud E, Marchac D. Management of craniosynostoses. Childs Nerv Syst. 2000 Nov;16(10-11):645-58.
  21. Rijken BFM, Den Ottelander BK, Van Veelen MLC, Lequin MH, Mathijssen IMJ. The occipitofrontal circumference: reliable prediction of the intracranial volume in children with syndromic and complex craniosynostosis. Neurosurg Focus 2015 May;38(5):1-6.
  22. Seruya M, Tan SY, Wray AC, Penington AJ, Greensmith AL, Holmes AD, Chong DK. Total cranial vault remodelling for isolated sagittal synostosis: part I. Postoperative cranial suture patency. Plast Reconstr Surg. 2013 Oct;132(4):602e-10e.
  23. Spruijt B, Joosten KFM, Driessen C, Rizopoulos D, Naus NC, Van der Schroeff MP, Wolvius EB, Van Veelen MLC, Tasker RC, Mathijssen IMJ. Algorithm for the management of intracranial hypertension in children with syndromic craniosynostosis. Plat Reconstr Surg. 2015 Aug;136(2):331-40.
  24. Stavrou P, Sgouros S, Willshaw HE, Goldin JH, Hockley AD, Wake MJ. Visual failure caused by raised intracranial pressure in craniosynostosis. Childs Nerv Syst. 1997 Feb;13(2): 64-7.
  25. Swanson JW, Aleman TS, Xu W, Ying GS, Pan W, Liu GT, Lang SS, Heuer GG, Storm PB, Bartlett SP, Katowitz WR, Taylor JA. Evaluation of optical coherence tomography to detect elevated intracranial pressure in children. JAMA Ophthalmol. 2017 Apr;135(4):320-8.
  26. Thomas GPL, Johnson D, Byren JC, Judge AD, Jayamohan J, Magdum SA, Richards PG, Wall SA. The incidence of raised intracranial pressure in nonsyndromic sagittal craniosynostosis following primary surgery. Neurosurg Pediatr 2015 Apr;15(4):350-60.
  27. Thompson DNP, Malcolm GP, Jones BM, Harkness WJ, Hayward RD. Intracranial pressure in single-suture craniosynostosis. Pediatr Neurosurg. 1995-1 22(5):235-40.
  28. Thompson DNP, Harkness W, Jones B, Gonsalez S, Andar U, Hayward R. Subdural intracranial pressure monitoring in craniosynostosis: its role in surgical management. Childs Nerv Syst 1995-2 May;11(5):269-75.
  29. Tuite GF, Evanson J, Chong WK, Thompson DNP, Harkness WF, Jones BM, Hayward RD. The beaten copper cranium: a correlation between intracranial pressure, cranial radiographs and computed tomographic scans in children with craniosynostosis. Neurosurg. 1996-1 Oct;39(4):691-9.
  30. Tuite GF, Chong WK, Evanson J, Narita A, Taylor D, Harkness WF, Jones BM, Hayward RD. The effectiveness of papilledema as an indicator of raised intracranial pressure in children with craniosynostosis. Neurosurg. 1996-2 Feb;38(2):272-8.
  31. Van Veelen MLC, Eelkman Rooda OHJ, De Jong T, Dammers R, Van Adrichem LNA, Mathijssen IMJ. Results of early surgery for sagittal suture synostosis: long-term follow-up and the occurrence of raised intracranial pressure. Childs Nerv Syst. 2013 Jun:29(6):997-1005.
  32. Van Veelen MLC, Mihajlovic D, Dammers R, Lingsma H, Van Adrichem LNA, Mathijssen IMJ. Frontobiparietal remodeling with or without a widening bridge for sagittal synostosis: comparison of 2 cohorts for aesthetic and functional outcome. J Neurosurg Pediatr. 2015 Jul;16(1):86-93.
  33. Van Veelen MLC, Jippes M, Carolina JCA, De Rooi J, Dirven CMF, Van Adrichem LNA, Mathijssen IMJ. Volume measurements on three-dimensional photogrammetry after extended strip versus total cranial remodelling for sagittal synostosis: A comparative cohort study. J Cranio-Maxillo-Fac Surg. 2016 Oct;44(10):1713-8.
  34. Van Veelen MLC, Touw C, Kamst N, Mauff K, Bredero HH, Van Adrichem L, Versnel S, Dammers R, De Jong THR, Prasad V, Mathijssen IM. Minimally invasive, spring-assisted correction of sagittal suture synostosis. Technique, outcome and complications in 83 cases. Plast Reconstr Surg. 2018 Feb;141(2):423-33.
  35. Van Veelen MLC. Thesis Sagittal suture synostosis. 2017. Chapter 10. General discussion.
  36. Wall SA, Thomas GPL, Johnson D, Byren JC, Jayamohan J, Magdum SA, McAuley DJ, Richards PG. The preoperative incidence of raised intracranial pressure in nonsyndromic sagittal craniosynostosis is underestimated in the literature. J Neurosurg Pediatr. 2014 Dec;14(6):674-81.
  37. Woods RH, Ul-Haq E, WIlkie AOM, Jayamohan J, Richards PG, Johnson D, Lester T, Wall SA. Reoperation for intracranial hypertension in TWIST1-confirmed Saethre-Chotzen syndrome: A 15-year review. Plast Reconstr Surg. 2009 Jun;123(6): 1801-10.
  38. Yarbrough CK, Smyth MD, Holekamp TF, Ranalli NJ, Huang AH, Patel KB, Kane AA, Woo AS. Delayed synostosis of uninvolved sutures after surgical treatment of nonsyndromic craniosynostosis. J Craniofac Surg. 2014 Jan;25(1):119-23.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-02-2020

Laatst geautoriseerd : 17-02-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten.

 

De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

In 2017 tot en met 2018

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Landelijke Vereniging Medische Psychologie

Nederlands Instituut voor Psychologen

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie

Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

Nederlandse Vereniging voor Orthodontisten

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie*

Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie

Patiënten- en oudervereniging LAPOSA

 

* Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie onthoudt zich van bestuurlijke autorisatie, omdat het om een zeldzame aandoening gaat waar slechts een zeer beperkt aantal centra in Nederland bij betrokken is.

 

In 2009 tot en met 2010

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie

Patiënten- en oudervereniging LAPOSA

 

Met ondersteuning van

Voor de revisie in 2017/2019

B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog

J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog

 

In 2010

Orde van Medisch Specialisten

 

De revisie van de richtlijn werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met (verdenking op) craniosynostose en de begeleiding van ouders die een kind hebben met een craniosynostose.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een craniosynostose: prenataal artsen, gynaecologen, verloskundigen, huisartsen, consultatiebureauartsen, jeugdartsen, kinderartsen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, MKA-chirurgen, orthodontisten, oogartsen, KNO-artsen, logopedisten, anesthesiologen, klinisch genetici, neurologen, medisch psychologen, (kinder)fysiotherapeuten en maatschappelijk werkers. De secundaire doelgroep betreft de ouders en patiënten.

Samenstelling werkgroep

Voor de revisie van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg rond kinderen met craniosynostose (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de revisie van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2017 tot en met 2019 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

  • Prof. dr. I.M.J. Mathijssen, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. S.L. Versnel, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Patiënten- en oudervereniging LAPOSA

  • Mw. B. Lieuwen, Msc, Ma

Nederlands Instituut voor Psychologen + Landelijke Vereniging Medische Psychologie

  • Dr. J.M.E. Okkerse, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs. J.J. Reuser, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

  • Dr. S.E. Loudon, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

  • Drs. A. Gonzalez Candel, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

  • Dr. M.P. van der Schroeff, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Drs. H.H.W. de Gier, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

  • Dr. K.F.M. Joosten, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Dr. N. Bannink, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam en Schiedam
  • Drs. L.G.F.M. van ’t Hek, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

  • Prof. dr. E.B. Wolvius, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. W.A. Borstlap, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

  • Dr. M.L.C. van Veelen, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. H.H.K. Delye, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek

  • Dr. M.F. van Dooren, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. R. Pfundt, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

  • Dr. M.C.J.P. Franken, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Mw. E. Kerkhofs, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (Prenatale geneeskunde)

  • Dr. T.E. Cohen-Overbeek, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Drs. M. Woiski, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Vereniging van Orthodontisten

  • Dr S.T.H. Tjoa, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

  • Dr. M.H.G. Dremmen, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging Relatie- en Gezinstherapie

  • Mw. F. Meertens, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/ Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

  • Dr. L.A. van Vlimmeren, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

  • Drs. M.H.M. van Lier, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

  • prof. dr. M.A.A.P. Willemsen, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

 

Voor de samenstelling van de werkgroep in 2010 en de ondersteuning:

Zie richtlijn 2010

 

 

In 2017 tot en met 2019 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

  • Prof. dr. I.M.J. Mathijssen, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. S.L. Versnel, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Patiënten- en oudervereniging LAPOSA

  • Mw. B. Lieuwen, Msc, Ma

Nederlands Instituut voor Psychologen + Landelijke Vereniging Medische Psychologie

  • Dr. J.M.E. Okkerse, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs. J.J. Reuser, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

  • Dr. S.E. Loudon, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

  • Drs. A. Gonzalez Candel, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

  • Dr. M.P. van der Schroeff, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Drs. H.H.W. de Gier, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

  • Dr. K.F.M. Joosten, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Dr. N. Bannink, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam en Schiedam
  • Drs. L.G.F.M. van ’t Hek, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

  • Prof. dr. E.B. Wolvius, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. W.A. Borstlap, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

  • Dr. M.L.C. van Veelen, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. H.H.K. Delye, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Vereniging Klinische Genetica Nederland

  • Dr. M.F. van Dooren, Erasmus Universitair Medisch Centrum, RotterdamVereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek
  • Dr. R. Pfundt, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

  • Dr. M.C.J.P. Franken, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Mw. E. Kerkhofs, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (Prenatale geneeskunde)

  • Dr. T.E. Cohen-Overbeek, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Drs. M. Woiski, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Orthodontisten

  • Dr S.T.H. Tjoa, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

  • Dr. M.H.G. Dremmen, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging Relatie- en gezinstherapie

  • Mw. F. Meertens, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

  • Dr. L.A. van Vlimmeren, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

  • Drs. M.H.M. van Lier, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

  • Prof. dr. M.A.A.P. Willemsen, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

 

Voor de samenstelling van de werkgroep in 2010 en de ondersteuning:

Zie richtlijn 2010

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Irene Mathijssen

Plastisch chirurg

geen

geen

geen

Coördinator ERN cranio (onbetaald)

Stichting Hoofdzaak

geen

geen

Sarah

Versnel

Plastisch chirurg

Werkgroepleider Craniofacial Dysostosis European Reference Network Zeldzame

ziektes (onbetaald); Secretaris stichting Hoofdzaak voor onderzoek naar craniofaciale aandoeningen

(onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Barbara

Lieuwen

Voorzitter LAPOSA

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jolanda Okkerse

Klinisch psycholoog

Raad van advies van Stichting Eigen Gezicht (onbetaald), Raad van Advies Alopecia Vereniging (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jolanda Reuser

GZ-psycholoog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Sjoukje Loudon

Oogarts

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Antonia

Gonzalez Candel

Anesthesioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marc van der Schroeff

KNO-arts, epidemioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jet de Gier

KNO-arts

geen

geen

geen

Bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale afwijkingen (lid)

geen

geen

geen

Koen

Joosten

Kinderarts, intensivist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Natalja Bannink

Kinderarts-EAA

Lid regionaal netwerk EAA Zuidwest Nederland

Lid expertisenetwerk craniofaciale afwijkingen

Lid werkgroep Beter Keten EAA

Vertrouwenspersoon volleybalvereniging Inter Rijswijk

 

Alle nevenwerkzaamheden onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Louis van ’t Hek

Kinderarts-intensivist

Instructeur Advanced Pediatric Life Support / Stichting Spoedeisende Hulp Kinderen

(onkostenvergoeding)

2) 3-4x/ iaar korte 2 uur cursus "Herkenning en behandeling anafylaxie bij kinderen" / doelgroep: landelijke thuiszorg verpleegkundigen, die RS virus immunoprofylaxe

toedienen. Betaling door Fa. Abbvie BV.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Eppo Wolvius

MKA-chirurg

Chair AOCMF Research & Development (betaald); lid int. Board AOCMF (betaald).

geen

geen

geen

Project Outcome Schisis gefinancieedr door LZI Theia.

geen

geen

Wilfred Borstlap

MKA-chirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marie-Lise

van Veelen-Vincent

Neurochirurg

Bestuurslid SIOP Brain Tumor Group (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hans Delye

Neurochirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marieke

van Dooren

Klinisch geneticus

VKGN dagelijks bestuur, vice voorzitter

geen

geen

geen

geen

geen

geen

R. Pfundt

Laboratoriumspecialist klinische genetica

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marie-Christine

Franken

Klinisch linguïst

 

Wetenschappelijk onderzoeker (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

E. Kerkhofs

Logopedist

Bestuur werkgroep logopedie NVSCA (onbetaald);

Ontwikkelen logopedie game Ipad voor kinderen met een schisis (onderdeel werk);

WPM schisisteam Nijmegen (onderdeel werk).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Titia

Cohen-Overbeek

Arts prenatale geneeskunde

Member Basis Training Task Force of the International Society Utrasound Obstetrics & Gynaecology (ISUOG) (onbetaald); voorzitter Raad van Advies van de Stichting prenatale Screening Zuidwest Nederland (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mallory Woiski

Gynaecoloog - perinatoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Stephen Tjoa

Orthodontist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marjolein

Dremmen

Radioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Francien Meertens

Systeemtherapeut/maatschappelijk werker

Systeemtherapeut psychotherapie praktijk Drechtsteden, betaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Leo van Vlimmeren

Kinderfysiotherapeut

Docent en organisator workshops zuigelingenasymmetrie voor kinderfysiotherapeuten (betaald)

Lid congrescommissie NVFK [kinderfysiotherapie] (onbetaald)

Lid landelijke werkgroep wiegendood (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Monique van Lier

Kinder- en jeugdpsychiater /-psychotherapeut

Deelnemer expertisegroep IMH Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, onbetaald

geen

geen

Deelname aan craniofaciaal centrum in Erasmus MC-Sophia Rotterdam

geen

geen

geen

Michèl Willemsen

Hoogleraar kinderneurologie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hans

de Beer

richtlijnmethodoloog

 

Lid GRADE Working Group.

Lid Guidance committee GRADE network Netherlands.

Alle onbetaald.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Barbara

Niël-Weise

richtlijnmethodoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Zij hebben het verzoek voor het aanleveren van knelpunten doorgestuurd naar LAPOSA en Stichting Kind en Ziekenhuis. Er werden geen knelpunten aangedragen. Tevens had de voorzitter van LAPOSA zitting in de werkgroep. Tijdens de commentaarfase werd de conceptrichtlijn ook voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, LAPOSA en Stichting Kind en Ziekenhuis.

Ter info: bij de ontwikkeling van de richtlijn in 2010 werd een focusgroepbijeenkomst georganiseerd dit verslag is nog steeds geldig.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

Werkwijze in 2010

De onderbouwing van de richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in Medline en Embase en de Cochrane Library. Tevens werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses.

Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Frans. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op.

Zorg voor kinderen met craniosynostose is gestart eind jaren ‘60 en dus is de Engelstalige literatuur vanaf die tijd geïncludeerd. De searches zijn verricht tot 1 december 2009 waarbij artikelen die beschikbaar waren als “Epub ahead of publication” werden meegenomen.

Voor alle uitgangsvragen is gebruik gemaakt van een uniforme formulering van de patiëntencategorie.

De gehanteerde zoektermen zijn: craniofacial, craniosynostosis gecombineerd met: genetics, hydrocephalus, Chiari, cerebral pressure, otitis, hearing, vision, psychology, anesthesia, complications, infection, development, growth, maxilla, mandible, distraction, osteotomy, Fort, midface, RED, halo, monobloc, facial bipartition, median faciotomy, hypertelorism.

Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en zijn enkele relevante publicaties tot 1 november 2009 meegenomen. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten. Onder samenvatting van de literatuur / conclusies worden alleen gepubliceerde onderzoeken / richtlijnen uitgewerkt. Case reports en letters zijn uitgesloten, tenzij het een vermelding van een complicatie betrof.

 

De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren (afgeleid uit de resultaten van de focusgroep besprekingen of relevante literatuur met betrekking tot het patiënten perspectief), kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.

 

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostische accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op:

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Werkwijze in 2017/18

AGREE

Deze richtlijn is gereviseerd conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseurs van de werkgroep de knelpunten en stelden zij een concept raamwerk (= nieuwe onderwerpen en te reviseren onderwerpen) op. Dit concept werd vervolgens aan de werkgroep voorgelegd met de vraag voor schriftelijke input. Tijdens de eerste werkgroepvergadering werd dit concept besproken. Tegelijk werd aan de volgende stakeholderpartijen input gevraagd omtrent gepercipieerde knelpunten en aandachtspunten van medisch-inhoudelijke, organisatorische en financiële aard voor de te reviseren en te updaten richtlijn: Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Zorgautoriteit, Patiëntenfederatie Nederland, LAPOSA, Stichting Kind en Ziekenhuis, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra en Samenwerkende topklinische ziekenhuizen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseurs concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Voor de nieuwe uitgangsvragen (3.1; 3.5 en 13.2)

Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. De zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie zijn te vinden in de zoekverantwoording.

 

Voor de nieuwe uitgangsvragen:

Omdat werd besloten dat voor de vragen 3.1 en 3.5 systematisch literatuuronderzoek niet zinvol was, werd alleen voor 13.2 systematisch naar literatuur gezocht. Hiertoe werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met wat studieopzet betreft de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Voor het updaten van de bestaande uitgangsvragen

Er werd één overkoepelende systematische search verricht in de databases van Medline en Embase. Op basis van algemene selectiecriteria heeft de voorzitter van de werkgroep voor alle uitgangsvragen de relevante literatuur voorgeselecteerd. Op basis van specifieke selectiecriteria maakten de werkgroepleden een definitieve selectie. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen (voor de nieuwe uitgangsvraag). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor de nieuwe uitgangsvragen (13.2):

Een methodoloog beoordeelde de kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 3 en 4).

 

Tabel 3 Indeling van de kwaliteit van bewijs (Eng: quality / certainty of evidence) volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 4 De kwaliteit van bewijs (Eng: quality / certainty of the evidence/ confidence in the effect estimate) wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 waarschijnlijk

- 2 zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 groot

+ 2 zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele residuele ‘confounding’[1]

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Voor het updaten van de bestaande uitgangsvragen

De werkgroepleden bepaalden zelf de bewijskracht van de conclusie volgens de gebruikelijke EBRO-methode conform tabel 1 en 2 (van Everdingen et al, 2004). Zo nodig, werden de werkgroepleden ondersteund door een methodoloog.

 

Formuleren van de conclusies

Voor de nieuwe uitgangsvragen:

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence) en per uitkomstmaat.

 

Voor het updaten van de bestaande uitgangsvragen

Het wetenschappelijke bewijs is samengevat in een of meerdere conclusies, waarvan het niveau is gebaseerd op de beste bewijskracht van de relevante studies.

 

Overwegingen

Om tot een aanbeveling te komen zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak nog andere aspecten van belang.

Naast de afweging van gunstige en ongunstige effecten kunnen genoemd worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt, afgezien van de balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies, ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de EBRO- en de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Criteria craniosynostose expertisecentrum en teamleden’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Zorgautoriteit, Patiëntenfederatie Nederland, LAPOSA, Stichting Kind en Ziekenhuis, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra en Samenwerkende topklinische ziekenhuizen. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009)


[1] Dit criterium wordt sporadisch toegepast. Soms doet zich de situatie voor dat alle plausibele ‘confounders’ (variabelen die vertekening van resultaten veroorzaken) waarvoor in ‘high-quality’ observationele studies niet is gecorrigeerd (residuele ‘confounders’) zouden resulteren in een onderschatting van een ogenschijnlijk behandeleffect. Als bijvoorbeeld alleen ziekere patienten een experimentele behandeling ondergaan, en ze toch beter af zijn, dan is het waarschijnlijk dat het werkelijke behandeleffect zelfs groter is dan de data suggereren. Een analoge situatie doet zich voor wanneer observationele studies geen behandeleffect laten zien.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.