Het onderscheid tussen multisuturale craniosynostose en syndromale craniosynostose wordt gemaakt op fenotype. Multisuturale craniosynostose kan in alle variaties van 2 of meer aangedane schedelnaden voorkomen. In deze groep worden nog altijd nieuwe genetische oorzaken voor de craniosynostose herkend, zoals de genen TCF12, ERF, IL11RA. Bij syndromale craniosynostose zijn additionele congenitale afwijkingen en dysmorfieën aanwezig.

De vier meest voorkomende vormen van syndromale craniosynostose zijn: Apert, Crouzon (inclusief Pfeiffer syndroom), Saethre-Chotzen en Muenke syndroom.

1. Wat zijn de patiënt-relevante effecten van verschillende indicatiestelling voor chirurgische behandeling van multisuturale en syndromale craniosynostose, te weten routinematige behandeling versus bij tekenen van verhoogde ICP?

2. Wat zijn de chirurgie-specifieke resultaten op lange termijn van verschillende chirurgische technieken, met name minimaal invasieve correctie (endoscopische stripcraniëctomie met helmtherapie, dan wel veerdistractie of conventionele distractie van het achterhoofd) versus open schedelcorrectie (van voorhoofd of achterhoofd)

3. Wat zijn de lange termijn resultaten ten aanzien van cognitie en esthetiek van een verschillende timing van de operatie, te weten ‘vroeg’, gedefinieerd als vóór de leeftijd van 12 maanden, versus ’laat’ namelijk na de leeftijd van 12 maanden?

1. Wat zijn de patiënt-relevante effecten van verschillende indicatiestelling voor chirurgische behandeling van multisuturale en syndromale craniosynostose, te weten routinematige behandeling versus bij tekenen van verhoogde ICP?

Hayward (2016) stelt in een opiniestuk het protocollair opereren van alle kinderen met complexe of syndromale craniosynostose ter discussie. Zijn voornaamste argument om dit niet routinematig te doen, is dat de relatie tussen verhoogde intracraniale druk (ICP) en neurocognitieve beperkingen voor craniosynostose patiënten niet bewezen is. Er is consensus dat er een operatie indicatie bestaat, zodra er tekenen van verhoogde ICP zijn. Het team van Great Ormond Street heeft als een van de weinigen het beleid om in principe alleen te opereren als er sprake is van verhoogde ICP. Hierover hebben zij twee studies gepubliceerd: Marucci et al. (2008) over syndroom van Apert en Abu-Sittah et al. (2016) over Crouzon syndroom. Screening in de onderzoeksperiode werd met name gedaan door middel van herhaalde visual evoked potentials.

* 5 chirurgie voor esthetische reden, 5 chirurgie elders, 1 vertrokken naar ander centrum, 1 overleden

Samenvattend vonden Marucci et al. bij 20/24 patiënten met het syndroom van Apert (83%) een eerste episode van verhoogde ICP en kregen 7/20 (35%) een tweede episode van verhoogde ICP. Drie van de vijf patiënten (60%), die elders een schedeloperatie ondergingen voor de leeftijd van 12 maanden, ontwikkelden alsnog verhoogde ICP waarvoor een behandeling werd uitgevoerd.

Aangezien uitkomsten ten aanzien van neurocognitief functioneren, visus en prevalentie van Chiari ontbreken is het niet mogelijk om de resultaten van dit afwachtend beleid af te zetten tegen die van een protocollaire behandeling. Daarnaast is het niet uit te sluiten dat bij de vier patiënten die geen behandeling ondergingen toch sprake is geweest van verhoogde ICP, die onopgemerkt bleef doordat geen van de screeningsmethoden 100% sensitief is.

Spruijt et al (2016) beschrijft 19 kinderen met het syndroom van Apert van wie 1 niet wordt geopereerd (reden niet gegeven) en de overig 18 (95%) een routinematige schedelexpansie op een gemiddelde leeftijd van 1 jaar ondergaan, waarbij 2 patiënten papiloedeem hebben. In de gemiddelde follow-up duur van 5,7 jaar ontwikkelen 7 patiënten papiloedeem. Voorafgaand aan de operatie was er geen tonsillaire herniatie (gedefinieerd als herniatie van minder dan 5 mm door het foramen magnum) aanwezig en in de follow-up werd bij 3 patiënten tonsillaire herniatie van minder dan 5 mm gevonden.

In vergelijking worden 12% (18/19 versus 20/24) meer patiënten geopereerd vanwege protocollaire behandeling dan vanwege behandeling in geval van aangetoonde verhoogde ICP, waarbij de prevalentie van papiloedeem na eerste schedelexpansie nagenoeg gelijk is aan preoperatief. Gezien de kleine aantallen in beide series en exclusie van 12 patiënten in één van de onderzoeken, is er geen sterke onderbouwing te geven voor één van beide opties voor chirurgische indicatiestelling bij kinderen met het syndroom van Apert.

In de studie van Abu-Sittah et al (2016) worden 49 Crouzon patiënten geïncludeerd uit de periode 1985 - 2002; hoeveel er zijn geëxcludeerd wordt niet vermeld. De patiënten worden ingedeeld in 3 groepen: Groep A. geen tekenen van verhoogde ICP (n=19), Groep B. 1 episode van verhoogde ICP (n=16) en Groep C. 2 of meer episodes van verhoogde ICP (n=14). Duidelijk is dat de kinderen uit Groep A aanzienlijk later worden verwezen. Groep A wordt tussen de leeftijd van 4 maanden tot 10 jaar (gemiddelde leeftijd 3 jaar) verwezen en is dus al die tijd niet gescreend op tekenen van ICP; Groep B is verwezen tussen 1 maand tot 6 jaar (gemiddelde leeftijd 1,6 jaar) en Groep C is verwezen tussen 2 maanden tot 3 jaar (gemiddelde leeftijd 7 maanden). Bij 61% van de patiënten werd verhoogde ICP vastgesteld. De conclusie dat 38,8% van de patiënten geen verhoogde ICP heeft ontwikkeld en dus geen behandeling nodig had valt of staat bij de representativiteit van groep A. De ontbrekende screening voorafgaand aan de late verwijzing kan dit sterk beïnvloeden. Andere gegevens ontbreken, zoals neurocognitief functioneren, visus en prevalentie van Chiari. De leeftijdsrange waarop verhoogde ICP voor het eerst optrad was voor groep B 4 maanden tot 6 jaar 4 maanden (gemiddelde leeftijd: 2 jaar 2 maanden) en voor groep C 4 maanden tot 4 jaar (gemiddelde leeftijd: 1,5 jaar).

Spruijt et al. (2016) beschrijven 23 patiënten met Crouzon syndroom van wie vier geen schedelexpansie ondergaan (reden niet gegeven) en de overige 19 (83%) een routinematige schedelexpansie op een gemiddelde leeftijd van 1,5 jaar (range 0,4 – 3,9), waarbij 11 patiënten (57,9%) papiloedeem hebben. In de gemiddelde follow-up van 5,7 jaar ontwikkelen 8 patiënten (35%) papiloedeem. Voorafgaand aan de operatie was er tonsillaire herniatie bij 7 patiënten aanwezig en in de follow-up werd bij 10 patiënten tonsillaire herniatie gevonden, van wie 2 patiënten een Chiari hadden (5 mm herniatie of meer). De aanwezigheid van zowel papiloedeem als tonsillaire herniatie werd bij 83% patiënten gevonden.

In vergelijking met het alleen opereren op indicatie van verhoogde ICP worden 22% (19/23 versus 19/49) meer patiënten geopereerd vanwege protocollaire behandeling, waarbij de prevalentie van papiloedeem na eerste schedelexpansie nagenoeg gelijk is. Gezien de kleine aantallen in beide series en incomplete, onduidelijke screening in 1 serie is er geen sterke onderbouwing te geven voor een keuze tussen de twee opties voor chirurgische indicatiestelling voor kinderen met het Crouzon syndroom.

Dergelijke studies ontbreken nog voor de andere syndromale vormen en de multisuturale vorm van craniosynostose. Wel wordt een prevalentie van verhoogde ICP bij patiënten met Saethre-Chotzen syndroom gegeven van 19% (5/26, gemiddelde leeftijd 14 maanden) (De Jong et al., 2010) en 35% (24/68, gemiddelde leeftijd 30 maanden) (Kress et al., 2006) voorafgaand aan schedelexpansie. Voor multisuturale craniosynostose werd een prevalentie van verhoogde ICP gegeven van 58% (Renier, 2000) en 67% (Thompson 1995-1) en in een gemengde groep van syndromale en multisuturale craniosynostose 77% (30/39, gemiddelde leeftijd niet beschreven) (Greene et al., 2008) voorafgaand aan een schedelexpansie. Voor Muenke syndroom was dit risico 0% (0/39) in de studie van Kress et al. (2006) en 4% (1/28) bij De Jong et al. (2010) en is de indicatie tot operatie met name het verbeteren van de afwijkende schedelvorm.

2. Wat zijn de chirurgie-specifieke resultaten op lange termijn van verschillende chirurgische technieken, met name minimaal invasieve correctie (endoscopische stripcraniëctomie met helmtherapie, dan wel veerdistractie of conventionele distractie van het achterhoofd) versus open schedelcorrectie (van voorhoofd of achterhoofd)

In een studie van Rottgers et al. werden tussen 2005 en 2012 18 patiënten met bicoronale synostosis, van wie 9 met niet-syndromale craniosynostose en 9 met syndromale craniosynostose (zijnde 2 Apert, 1 Crouzon, 3 Saethre-Chotzen of 3 Muenke) behandeld met een endoscopische stripcraniëctomie tussen de leeftijd van 1 tot 4 maanden (Rottgers et al., 2016). Deze behandeloptie werd altijd aangeboden als een kind voor de leeftijd van 5 maanden was verwezen, behalve bij een uitgesproken craniale deformiteit, fingerprinting of aanwezigheid van botspieken die in de gyri en sulci van de hersenen steken. Na een follow-up van 37 maanden (range 6-102 maanden) had 11% (1/9) van de niet-syndromale versus 55,6% (5/9) van de syndromale patiënten alsnog een fronto-orbitale advancement ondergaan. De reden hiertoe was dat 12 maanden na de eerste correctie vertraagde schedelgroei en tekenen van verhoogde ICP werden bemerkt, ondanks goede morfologische verbetering, en volgend op progressieve fusie van andere suturen of fusie van de geopende defecten bij de coronanaden. Fusie alleen zonder afbuigende groeicurve van de schedelomtrek was geen reden voor heroperatie. Er worden geen details gegeven over welke specifieke diagnose de patiënten hadden die een heroperatie nodig hadden. Bij 1 patiënt ontstond een pseudomeningocele als gevolg van een duraletsel waarvoor tot 2 maal toe chirurgisch herstel nodig was. De gerapporteerde uitkomstmaten zijn beperkt tot schedelomtrek en craniale index. De auteurs beschrijven niet duidelijk hoe het optreden van verhoogde ICP werd vastgesteld.

Veel positiever over de bereikte esthetische resultaten zijn Jimenez en Barone (2010). Zij rapporteren 21 patiënten met verschillende vormen van niet-syndromale, multisuturale craniosynostose, geopereerd op een gemiddelde leeftijd van 3 maanden. Er wordt alleen over esthetische correctie gesproken, die excellent zou zijn. Gedurende een follow-up van 5 jaar zou de schedel groeicurve van alle patiënten normaal verlopen. Er worden geen metingen of andere objectiveerbare data gegeven, waardoor de kwaliteit van deze studie niet betrouwbaar is vast te stellen en er geen conclusies aan te verbinden zijn.

Han et al. (2016) vergelijkt operatievariabelen, complicaties en reoperatie frequentie tussen 19 endoscopisch (waarvan 10 syndromaal en 9 niet-syndromaal multisuturaal) en 36 open (waarvan 23 syndromaal en 13 multisuturaal) behandelde kinderen met craniosynostose. Bij kinderen die al een VP-shunt hadden of bij wie 3 of meer naden synostostisch waren, werd geen endoscopische techniek verricht. Hij vindt een complicatiefrequentie bij de endoscopisch behandelde syndromale groep van 1/10 en 10/23 na een open chirurgische behandeling. Het aantal re-operaties in de syndromale groep na endoscopische behandeling bedroeg 4/10, waarvan 3 omwille van suboptimale esthetische redenen en 1 vanwege een persisterende liquor lekkage. Re-operaties in de syndromale groep na open chirurgie werden bij 10/23 uitgevoerd vanwege verwijderen van een implantaat bij 1, een schedeldefect bij 1, suboptimaal esthetisch resultaat bij 6 en een abces bij 2. Hierbij beschrijft hij ook in deze groep een duidelijk gunstiger operatieprofiel (kortere operatieduur, minder bloedverlies, lagere transfusiebehoefte) voor de endoscopische techniek. Lange-termijn uitkomstmaten zoals verhoogde ICP of neurocognitie worden niet gegeven.

Thomas et al. (2014) beschrijven de ervaring met occipitale expansie met distractie in een groep van 31 patiënten met syndromale craniosynostosis, voor wie dit bij 23 de eerste craniofaciale ingreep was. Bij 28 patiënten (90.3%) werd het doel van 20 mm distractie bereikt, waarbij 27 patiënten een belangrijke verbetering van schedelvorm kregen. Symptomen van verhoogde hersendruk verdwenen bij alle patiënten die deze voorafgaand aan de operatie vertoonden. Vanwege een bloeding werd de techniek tijdens de operatie aangepast in 1 patiënt. Na de operatie was er persisterende liquor lekkage in 2 patiënten, waarvoor een heroperatie werd uitgevoerd, en een dreigende wond dehiscentie in 1 en om die redenen werd de distractie voortijdig gestopt. Bij 9 patiënten trad een wondinfectie op, waardoor bij 3 patiënten 1 of beide distractoren moest worden verwijderd; 7 hadden huidnecrose door druk van de distractor. Het verwijderen van de distractor resulteerde in persisterende liquor lekkage, mede door onderliggende hydrocephalus, waarvoor plaatsing van een VP-drain noodzakelijk was. Al met al trad bij 61,3% een complicatie op, waarbij 19,4 % een of meer operaties nodig hadden ter correctie, maar is de techniek een effectieve methode om ernstige brachycefalie te corrigeren.

Een vergelijking naar toename in schedelomtrek als benaderende maat voor intracranieel volume en het voorkomen van complicaties tussen occipitale expansie volgens open schedelcorrectie (n=16) versus veerdistractie (n=15) bij 31 patiënten met het syndroom van Apert of Crouzon wordt gemaakt door De Jong et al. (2013). De schedelomtrek nam significant meer toe na veerdistractie (1.9 SD versus 0.8 SD). Specifieke complicaties waren wonddehiscentie en onvoldoende expansie in de open remodellatie groep en huidperforatie door de veer in 2 patiënten uit de laatste groep.

Er wordt 1 systematische review gevonden voor het gebruik van distractie technieken (conventionele distractie en veerdistractie) bij craniofaciale procedures (Mundinger et al., 2016). Er werd geen significant verschil gevonden voor operatietijd, bloedverlies en opnameduur tussen open schedelcorrectie en distractie technieken. Conventionele distractie resulteert in 21% toename van het intracranieel volume en veerdistractie in een vergelijkbaar resultaat met 27%, maar de toename na open schedelcorrectie wordt niet gegeven. In drie geselecteerde studies wordt bewijs aangedragen voor een grotere intracraniële volumewinst na occipitale distractie dan na fronto-orbitale advancement.

Spruijt et al. (2016) vergelijkt patiënten met het syndroom van Apert en Crouzon naar type eerste chirurgie: 18 kregen een fronto-orbitale advancement en 19 een occipitale expansie (conventioneel of met veren). Uitkomstmaten waren schedelomtrek, resultaten van fundoscopie (aanwezigheid van papiloedeem), visus en aanwezigheid van tonsillaire herniatie, na een identieke follow-up tijd van 5,7 jaar. Significant betere resultaten na occipitale expansie werden gevonden voor schedelomtrek (+1.09 SD na occipitale expansie versus +0.32 SD na fronto-orbitale expansie), tonsillaire herniatie (3/11 Crouzon patiënten na occipitale expansie versus 7/8 Crouzon patiënten na fronto-orbitale advancement) en papiloedeem (4/19 versus 11/18 Apert en Crouzon patiënten na fronto-orbitale advancement) ten opzichte van een fronto-orbitale advancement. De visus was voor beide groepen vergelijkbaar met 0,09 versus 0,13 (p=0,28). Derderian et al. (2015) vindt in een serie van 30 patiënten dat occipitale distractie (142 cm3) gepaard gaat met een statistisch significant grotere toename in gemiddeld intracranieel volume dan een fronto-orbitale advancement (66 cm3).

3. Wat zijn de lange termijn resultaten ten aanzien van cognitie en esthetiek van een verschillende timing van de operatie, te weten ‘vroeg’, gedefinieerd als vóór de leeftijd van 12 maanden, versus ’laat’ namelijk na de leeftijd van 12 maanden?

Uit Parijse studies naar mentale resultaten bij syndromale craniosynostose wordt gevonden dat de proportie kinderen met een normaal IQ groter is indien de operatie voor de leeftijd van 1 jaar werd uitgevoerd, maar er wordt niet toegelicht op welke leeftijd de analyses zijn verricht. Voor patiënten met het syndroom van Apert (Renier, 2000), Crouzon syndroom (Renier, 2000) en 99 patiënten met bicoronale synostose, inclusief 48 patiënten met Muenke syndroom, is dit verschil aangetoond (Arnaud, 2002), al zijn er methodologische beperkingen verbonden aan deze studies, zoals de bias van latere verwijzing die resulteert in een hogere leeftijd bij operatie. Renier (2000) beschrijft dat 17% van de Apert kinderen en 81% van de Crouzon kinderen een normaal IQ hadden bij operatie voor de leeftijd van 1 jaar versus 0% en 56% respectievelijk bij operatie na de leeftijd van 1 jaar. Voor de bicoronale synostose was het verschil een IQ van 99 (n=59) bij operatie voor de leeftijd van 1 jaar versus 89 (n=13) bij operatie na de leeftijd van 1 jaar.

Ridgway (2011) analyseert het esthetisch resultaat van het voorhoofd bij 20 patiënten met Muenke syndroom. Hiervan hadden 13 een indicatie voor aanvullende correctie. De gemiddelde leeftijd waarop deze 13 waren geopereerd was 5,9 maanden (range 2,5 – 10 maanden), terwijl de leeftijd van de 7 zonder indicatie voor correctie gemiddeld 39,4 maanden was (range 5,9 – 112 maanden). Een afkappunt van leeftijd ten tijde van de operatie waarop een minder goed resultaat wordt behaald is niet bepaald.

De Jong et al. (2010) stelt dat uitstellen van een fronto-orbitale advancement tot de leeftijd van 9 tot 12 maanden voor patiënten met Muenke syndroom verantwoord is vanwege het lage risico (4%) op verhoogde intracraniële druk, in tegenstelling tot de risico's bij Apert, Crouzon en Saethre-Chotzen syndroom.

Utria et al. (2015) beoordelen de resultaten van chirurgie volgens de Whitaker classificatie van 52 patienten met syndromale craniosynostose (Apert, Crouzon, Saethre-Chotzen en complex) in relatie tot hun leeftijd bij de eerste ingreep. Kinderen die jonger dan 6 maanden waren hadden een 4,1 hogere odds op een heroperatie terwijl de odds van kinderen ouder dan 9 maanden 13,2 maal hoger was. De optimale leeftijd voor chirurgie wordt op basis hiervan voorgesteld tussen 6 en 9 maanden, mits er niet eerder tekenen van verhoogde ICP zijn.

Voor de volgende specifieke vragen zijn (systematische reviews van) oorspronkelijke wetenschappelijke studies geïncludeerd:

1. Wat zijn de patiëntrelevante effecten van verschillende indicatiestelling voor chirurgische behandeling van multisuturale en syndromale craniosynostose, te weten routinematige behandeling versus bij tekenen van verhoogde ICP?
2. Wat zijn de chirurgie-specifieke resultaten van verschillende chirurgische technieken, met name minimaal invasieve correctie (endoscopische stripcraniëctomie met helmtherapie, dan wel veerdistractie of conventionele distractie van het achterhoofd) versus open schedelcorrectie (van voorhoofd of achterhoofd)
3. Wat zijn de lange termijn resultaten ten aanzien van cognitie en esthetiek van een verschillende timing van de operatie, te weten ‘vroeg’, gedefinieerd als vóór de leeftijd van 12 maanden, versus ‘laat’, namelijk na de leeftijd van 12 maanden?

In de databases Medline (OVID) en Embase werd één overkoepelende search verricht naar studies over craniosynostose. Na ontdubbelen leverde de literatuurzoekactie 2732 treffers op.

Gezien het grote aantal studies selecteerde de voorzitter van de werkgroep eerst die studies voor, die voldeden aan de volgende algemene selectiecriteria:

De voorgeselecteerde studies die voldeden aan de in onderstaande tabel vermelde specifieke selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur van deze module.