Chirurgische behandeling van multisuturale en syndromale craniosynostose - schedeldak

Laatst beoordeeld: 17-02-2020

Uitgangsvraag

Wat is het beleid rond chirurgische behandeling van het schedeldak bij multisuturale en syndromale craniosynostose?

Aanbeveling

Indicaties chirurgische behandeling

  • Corrigeer multisuturale en syndromale craniosynostose chirurgisch.
  • Screen frequent op verhoogde ICP indien van chirurgie wordt afgezien. Zie voor specifieke adviezen over frequentie van screening de module ‘Verhoogde intracraniёle druk’.
  • Behandel alsnog zodra verhoogde ICP wordt vastgesteld.
  • Evalueer het neurocognitief functioneren en de visus van kinderen met een multisuturale of syndromale craniosynostose op de leeftijd van 7 jaar met behulp van gestandaardiseerde tests.

 

Type ingreep

  • Remodelleer de schedel bij Apert en Crouzon syndroom en multisuturale craniosynostose van minstens beide lambdoïdnaden door middel van een occipitale expansie met distractie.
  • Remodelleer de schedel bij Saethre-Chotzen en Muenke syndroom met frontosupra-orbitale expansie.
  • Remodelleer de schedel bij overige syndromale craniosynostose op geleide van de schedeldeformiteit.
  • Overweeg minimaal invasieve behandeling bij niet-syndromale bicoronale synostose.
  • Corrigeer de schedel bij overige multisuturale craniosynostose op geleide van de schedeldeformiteit. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing beschikbaar voor de keuze tussen een minimaal invasieve of open techniek.

 

Timing chirurgische behandeling

  • Remodelleer de schedel bij multisuturale en syndromale craniosynostose tussen 6 en 9 maanden en bij Muenke syndroom tussen 9 en 12 maanden.
  • Voer minimaal invasieve behandeling bij multisuturale craniosynostose zo vroeg mogelijk uit en uiterlijk voor de leeftijd van 6 maanden.

Overwegingen

Bewijskracht van de conclusies

Indicatiestelling voor chirurgische behandeling

Wat Apert en Crouzon syndroom betreft is er voor de uitkomstmaat intracraniële druk redelijke bewijskracht (vergelijking gedurende 5 jaar follow-up routinematige schedelexpansie in het eerste levensjaar versus behandeling, zodra verhoogde ICP is vastgesteld).

 

Chirurgische techniek

Wat Apert en Crouzon syndroom betreft, is er voor de uitkomstmaten schedelomtrek (als benaderende maat voor intracranieel volume), tonsillaire herniatie en papiloedeem zwakke tot redelijke bewijskracht (vergelijking occipitale schedelexpansie versus een fronto-orbitale advancement of een occipitale expansie zonder distractie na ruim 5 jaar follow-up), omdat de meeste studies geen direct-vergelijkende opzet hebben.

Wat multisuturale synostose of syndromale synostose betreft is er voor de uitkomstmaat heroperatie zwakke bewijskracht. Er is slechts één studie met niet direct-vergelijkende opzet beschikbaar.

 

Timing van de operatie

Wat syndromale synostose betreft is er voor de uitkomsten esthetisch resultaat en mentale outcome zwakke bewijskracht: de studies hadden geen direct-vergelijkende opzet. Voor zover een multivariate analyse werd toegepast om het voorspellend effect van de operatieleeftijd op genoemde uitkomstmaten te analyseren, werd deze analyse waarschijnlijk niet adequaat uitgevoerd.

 

Waarden en voorkeuren

Indicatiestelling voor chirurgische behandeling

Volgens de werkgroep vinden de meeste ouders van kinderen met een multisuturale of syndromale craniosynostose het uiteindelijke esthetisch resultaat, neuro-cognitieve functies en visus, cruciale uitkomstmaten en kunnen zich daarom meestal vinden in een operatief herstel. Soms zijn ouders terughoudend ten aanzien van de voorgestelde schedeloperatie en geven de voorkeur aan een intensieve screening op het ontstaan van tekenen van verhoogde ICP.

 

Chirurgische techniek

Volgens de werkgroep vinden de meeste ouders van kinderen met een multisuturale of syndromale craniosynostose het esthetisch resultaat wat betreft schedelvorm en zichtbaarheid van littekens, een zo klein mogelijk risico op een heroperatie, neuro-cognitieve functies en visus cruciale uitkomstmaten en zullen kiezen voor een techniek die hier het beste bij aansluit. In geval van een vergelijkbaar resultaat van behandeling, is er een voorkeur voor een operatie op jonge leeftijd, doordat ouders de periode met een operatie in het vooruitzicht als een last ervaren.

 

Timing van de operatie

Volgens de werkgroep hebben de meeste ouders van kinderen met een multisuturale of syndromale craniosynostose een voorkeur voor een operatie op jonge leeftijd, doordat ouders de periode met een operatie in het vooruitzicht als een last ervaren. Indien het esthetisch resultaat beter is door de ingreep iets uit te stellen, met gelijk resultaat voor neuro-cognitieve functies en visus, zal dit de voorkeur hebben.

 

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie niet of nauwelijks leiden tot een kostenverhoging, omdat de aanbevelingen aansluiten op de bestaande praktijk. Dit geldt voor alle aanbevelingen die betrekking hebben op:

  • indicatiestelling voor chirurgische behandeling
  • chirurgische techniek
  • timing van de operatie.

 

Professioneel perspectief

Indicatiestelling voor chirurgische behandeling

Bij multisuturale en syndromale craniosynostose is spontane verbetering van de afwijkende schedelvorm niet te verwachten en kunnen neurocognitie en visus bedreigd raken als verhoogde ICP ontstaat.

Verhoogde ICP is een harde indicatie om over te gaan tot chirurgische behandeling om neurocognitie en visus vermindering te voorkomen. De toegepaste methoden ter controle op predictors of symptomen van verhoogde ICP (vervolgen van de groeicurve van de schedelomtrek, fundoscopie, optical coherence tomography (OCT), MRI en op indicatie directe ICP meting) kennen hun eigen specificiteit en sensitiviteit en kunnen vals negatief zijn. Indien niet protocollair een schedelexpansie wordt verricht, is screening op verhoogde ICP essentieel. De frequentie van controle zal afhankelijk zijn van de syndroom-specifieke prevalentie van verhoogde ICP en dus hoog voor Apert en Crouzon syndroom en laag voor Muenke syndroom (zie de module ‘Verhoogde intracraniёle druk’). Aangezien elke screeningstool vals negatieve resultaten kan geven, is de richtlijncommissie van mening dat er nog steeds gegronde vrees bestaat dat operatieve indicatiestelling op basis van verhoogde ICP (en dus niet protocollair) mogelijk slechtere outcome inhoudt voor visus en neurocognitie op langere termijn.

 

Chirurgische techniek

Het streven is om met een zo laag mogelijk aantal intracraniële operaties (open schedelcorrectie en minimaal invasieve operaties) het optreden van verhoogde ICP te voorkomen of te behandelen en een zo optimaal mogelijk resultaat te behalen ten aanzien van neurocognitie, visus en esthetiek. Occipitale expansie, met name in combinatie met distractie, lijkt hier meer aan te voldoen dan fronto-orbitale advancement voor de behandeling van Apert en Crouzon syndroom. Occipitale expansie met veerdistractie heeft als voordeel boven traditionele distractie dat er geen osteosynthemateriaal door de huid perforeert en daarmee minder ontstekingen veroorzaakt. Voor Saethre-Chotzen en Muenke syndroom is dit mogelijk anders vanwege een lager risico op verhoogde ICP en omdat een fronto-orbitale advancement tevens een esthetische verbetering geeft.

 

Timing van de operatie

Opereren voor de leeftijd van 3 maanden is vanuit anesthesiologische veiligheidsoverwegingen onwenselijk. Chirurgische correctie van de supraorbitale rand met een open techniek (zoals gedaan wordt bij metopica en coronanaad synostose) is technisch lastiger voor de leeftijd van 6 à 9 maanden aangezien de ossificatie van dit botstuk nog beperkt is. Het voordeel van een operatie voor of rond de leeftijd van 1 jaar is nagenoeg volledige reossificatie van resterende schedeldefecten van de ingreep.

 

Balans van voorziene gewenste en ongewenste uitkomsten

Indicatiestelling voor chirurgische behandeling

Alleen met chirurgie is verbetering van het esthetisch aspect mogelijk en kunnen verhoogde ICP, neurocognitieve achterstand en visusstoornissen worden beperkt. Screening op verhoogde ICP middels fundoscopie en/of OCT is weinig belastend voor het kind en de best beschikbare methode voor detectie van verhoogde ICP. Het detecteren van verhoogde ICP wordt overwegend beschreven bij kinderen onder de leeftijd van 6 jaar. Na deze leeftijd lijkt screening alleen geïndiceerd bij de aanwezigheid van symptomen die op verhoogde ICP wijzen.

 

Chirurgische techniek

Over het algemeen is er een voorkeur voor minimaal invasieve chirurgie vanwege 1. een lagere kans op bloedtransfusiebehoefte en daarmee het vermijden van de daaraan verbonden risico’s en 2. minder zichtbare littekens. Voor syndromale bicoronale synostose lijkt het risico van minimaal invasieve chirurgie op heroperatie binnen 1 jaar te hoog.

Bij Apert en Crouzon syndroom en multisuturale craniosynostose waarbij minstens beide lambdoïd naden betrokken zijn is er een voorkeur voor occipitale expansie met distractie vanwege het hoge risico op verhoogde ICP en tonsillaire herniatie. Door de fronto-orbitale regio ongemoeid te laten bij de eerste operatie is het risico op complicaties bij een latere monobloc lager. Bovendien versterkt een fronto-orbitale advancement bij Apert of Crouzon/Pfeiffer de disbalans van het gelaat doordat de midface hypoplasie benadrukt wordt.

Voor Saethre-Chotzen en Muenke syndroom is het risico op verhoogde ICP en tonsillaire herniatie lager en wordt de schedeldeformiteit beter gecorrigeerd met een frontosupra-orbitale advancement. Bovendien is er bij deze diagnoses veelal geen indicatie voor midface advancement. Voor multisuturale synostose wordt de chirurgische keuze afgestemd op de schedeldeformiteit om een zo normaal mogelijke schedelvorm te bereiken.

 

Timing van de operatie

Verhoogde intracraniële druk is schadelijk voor de visus en mogelijk voor de neurocognitieve uitkomsten. Zodra verhoogde intracraniële druk wordt vastgesteld is operatieve behandeling geïndiceerd. Veelal wordt binnen het eerste levensjaar geopereerd vanwege het hoge risico op verhoogde ICP en mogelijk betere neurocognitieve uitkomsten bij deze timing. Occipitale expansie met veerdistractie wordt bij voorkeur rond de leeftijd van 6 maanden uitgevoerd aangezien het schedelbot een betere compliantie heeft en de ossificatie van het gecreëerde schedeldefect vollediger is.

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)

Het willen en kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar en haalbaar zijn voor alle stakeholders (plastisch chirurgen, neurochirurgen, MKA-chirurgen, patiënten en hun ouders, leden van LAPOSA, kinderintensivisten, anesthesiologen, ZN, IGJ, NFU, VWS, ZIN, NZA, PFN), omdat de aanbevelingen grotendeels aansluiten bij de bestaande praktijk.

Dit geldt voor alle aanbevelingen die betrekking hebben op:

  • indicatiestelling voor chirurgische behandeling, chirurgische techniek
  • timing van de operatie.

 

Rationale van de aanbeveling(en)

Indicaties chirurgische behandeling

Leidend bij het opstellen van de aanbevelingen is dat bij multisuturale en syndromale craniosynostose geen spontane verbetering van de schedelafwijking optreedt en er een aanzienlijk syndroom-specifiek risico is op verhoogde ICP, waardoor de patient neurocognitie- en visusschade kan oplopen. Indien afgezien wordt van een routinematige schedeloperatie in het eerste levensjaar is frequente controle op tekenen van verhoogde ICP noodzakelijk.

 

Chirurgische techniek

Leidend bij het opstellen van de aanbevelingen is dat verhoogde ICP wordt voorkomen of op korte termijn wordt behandeld, zodra het optreedt, ter bescherming van de neurocognitieve functies en visus. Daarnaast wordt gestreefd naar een zo laag mogelijk aantal operaties. Afgestemd op een hoog risico op verhoogde ICP en tonsillaire herniatie wordt gekozen voor een occipitale expansie met distractie bij Apert en Crouzon syndroom en multisuturale craniosynostose waarbij beide lambdoïdnaden betrokken zijn. Bij de overige multisuturale en syndromale craniosynostose is het risico op verhoogde ICP minder hoog en wordt de operatietechniek afgestemd op de schedeldeformiteit.

 

Timing van de operatie

Leidend bij het opstellen van de aanbevelingen betreffende timing is dat esthetische resultaten van de schedelvorm, neurocognitief functioneren en visus zo optimaal mogelijk zijn. Mogelijk zijn de neurocognitieve resultaten beter indien de operatie binnen het eerste levensjaar wordt uitgevoerd.

Inleiding

Het onderscheid tussen multisuturale craniosynostose en syndromale craniosynostose wordt gemaakt op fenotype. Multisuturale craniosynostose kan in alle variaties van 2 of meer aangedane schedelnaden voorkomen. In deze groep worden nog altijd nieuwe genetische oorzaken voor de craniosynostose herkend, zoals de genen TCF12, ERF, IL11RA. Bij syndromale craniosynostose zijn additionele congenitale afwijkingen en dysmorfieën aanwezig.

De vier meest voorkomende vormen van syndromale craniosynostose zijn: Apert, Crouzon (inclusief Pfeiffer syndroom), Saethre-Chotzen en Muenke syndroom.

Conclusies

1. Wat zijn de patiënt-relevante effecten van verschillende indicatiestelling voor chirurgische behandeling van multisuturale en syndromale craniosynostose, te weten routinematige behandeling versus bij tekenen van verhoogde ICP?

Niveau 2

Pas starten van behandelen bij tekenen van verhoogde ICP resulteert bij kinderen met het syndroom van Apert en een gemiddelde leeftijd van 18 maanden, mogelijk bij 83% in een operatieve indicatie. Bij routinematige expansie krijgt mogelijk 95% van de patiënten een operatie op een gemiddelde leeftijd van 12 maanden.

 

B Marucci et al., 2008; Spruijt et al., 2016

 

 

Niveau 3

Pas starten van behandelen bij tekenen van verhoogde ICP resulteert bij kinderen met Crouzon syndroom en een gemiddelde leeftijd van 18 tot 24 maanden, mogelijk bij minstens 61% in een operatieve indicatie. Bij routinematige expansie ongeacht aanwezigheid van verhoogde ICP krijgt mogelijk 83% van de patiënten een operatie op een gemiddelde leeftijd van 18 maanden.

 

B Spruijt et al., 2016

C Abu-Sittah et al., 2016

 

Niveau 2

Voor patiënten met het syndroom van Apert en Crouzon is er waarschijnlijk geen klinisch relevant verschil in prevalentie van verhoogde ICP gedurende 5 jaar follow-up tussen een routinematige schedelexpansie ongeacht aanwezigheid van verhoogde ICP in het eerste levensjaar en een behandeling zodra verhoogde ICP is vastgesteld.

 

B Marucci et al., 2008; Spruijt et al., 2016

C Abu-Sittah et al., 2016

 

Niveau 2

Voor patiënten met het syndroom van Saethre-Chotzen is chirurgische behandeling geïndiceerd voor zowel de afwijkende schedelvorm als ook het risico op verhoogde ICP, gezien de prevalentie van verhoogde ICP van 19-35% voorafgaand aan een schedelexpansie rond de leeftijd van 12 maanden.

 

Voor patiënten met een multisuturale craniosynostose is chirurgische behandeling geïndiceerd voor zowel de afwijkende schedelvorm als ook het risico op verhoogde ICP, gezien de prevalentie van verhoogde ICP van 58-67% voorafgaand aan een schedelexpansie rond de leeftijd van 12 maanden.

 

Voor patiënten met het syndroom van Muenke is chirurgische behandeling voornamelijk geïndiceerd voor correctie van de afwijkende schedelvorm, gezien de lage prevalentie van verhoogde ICP van 0-4% voorafgaand aan een schedelexpansie rond de leeftijd van 12 maanden.

 

Voor patiënten met het syndroom van Saethre-Chotzen en Muenke en multisuturale craniosynostose is onbekend of er een klinisch relevant verschil in prevalentie van verhoogde ICP optreedt gedurende 5 jaar follow-up tussen een routinematige schedelexpansie in het eerste levensjaar en een behandeling, zodra verhoogde ICP is vastgesteld.

 

B Kress et al., 2008; De Jong et al., 2010; Thompson 1995-1, Renier 2000

 

2. Wat zijn de chirurgie-specifieke resultaten op lange termijn van verschillende chirurgische technieken, met name minimaal invasieve correctie (endoscopische stripcraniëctomie met helmtherapie, dan wel veerdistractie of conventionele distractie van het achterhoofd) versus open schedelcorrectie (van voorhoofd of achterhoofd)

Niveau 3

Voor patiënten met het syndroom van Apert en Crouzon resulteert een occipitale schedelexpansie met distractie (conventionele distractie of met veren) mogelijk in grotere toename van de schedelomtrek (een benaderende maat voor intracranieel volume), intracranieel volume en een significant lagere prevalentie van tonsillaire herniatie (3/11 versus 7/8) en papiloedeem (4/19 versus 11/18) ten opzichte van een fronto-orbitale advancement of een occipitale expansie zonder distractie na ruim 5 jaar follow-up.

 

B Spruijt et al., 2016

C De Jong et al., 2013; Thomas et al., 2014; Derderian et al., 2015; Mundinger et al., 2016

 

Niveau 3

Een endoscopische stripcraniëctomie met helmtherapie ter behandeling van syndromale bicoronale synostose heeft mogelijk een hoger risico op heroperatie vanwege vertraagde schedelgroei of tekenen van verhoogde ICP binnen 1 jaar na operatie in vergelijking met een open procedure.

 

Minimaal invasieve endoscopische chirurgie gaat waarschijnlijk gepaard met minder bloedverlies, geringere transfusiebehoefte, kortere operatietijd en kortere hospitalisatieduur dan open schedelcorrectietechnieken.

 

C Rottgers et al., 2016; Han et al., 2016

 

3. Wat zijn de lange termijn resultaten ten aanzien van cognitie en esthetiek van een verschillende timing van de operatie, te weten ‘vroeg’, gedefinieerd als vóór de leeftijd van 12 maanden, versus ’laat’ namelijk na de leeftijd van 12 maanden?

 

 

 

 

Niveau 3

Patiënten met een syndromale craniosynostose bij wie de schedelexpansie binnen het eerste levensjaar verricht wordt, hebben mogelijk een betere cognitieve outcome: 17% van de Apert kinderen en 81% van de Crouzon kinderen hebben een normaal IQ bij operatie voor de leeftijd van 1 jaar versus 0% en 56% respectievelijk bij operatie na de leeftijd van 1 jaar.

 

Voor bicoronale synostose was het verschil een IQ van 99 bij operatie voor de leeftijd van 1 jaar versus 89 bij operatie na de leeftijd van 1 jaar.

 

Arnaud, 2002; Renier, 2000

 

Niveau 3

Timing van behandeling van patiënten met Muenke syndroom vanaf de leeftijd van 6 à 9 maanden geeft mogelijk een gunstiger effect op het esthetisch resultaat dan een vroegere ingreep en is gerechtvaardigd gezien de lage prevalentie van verhoogde ICP.

 

Timing van behandeling van patiënten met Apert, Crouzon of Saethre-Chotzen syndroom tussen de leeftijd van 6 tot 9 maanden geeft mogelijk een gunstiger effect op het esthetisch resultaat dan een eerdere of latere ingreep en lijkt passend bij de hoge prevalentie van verhoogde ICP.

 

B De Jong, 2010

C Utria, 2015; Ridgway, 2011

Samenvatting literatuur

1. Wat zijn de patiënt-relevante effecten van verschillende indicatiestelling voor chirurgische behandeling van multisuturale en syndromale craniosynostose, te weten routinematige behandeling versus bij tekenen van verhoogde ICP?

Hayward (2016) stelt in een opiniestuk het protocollair opereren van alle kinderen met complexe of syndromale craniosynostose ter discussie. Zijn voornaamste argument om dit niet routinematig te doen, is dat de relatie tussen verhoogde intracraniale druk (ICP) en neurocognitieve beperkingen voor craniosynostose patiënten niet bewezen is. Er is consensus dat er een operatie indicatie bestaat, zodra er tekenen van verhoogde ICP zijn. Het team van Great Ormond Street heeft als een van de weinigen het beleid om in principe alleen te opereren als er sprake is van verhoogde ICP. Hierover hebben zij twee studies gepubliceerd: Marucci et al. (2008) over syndroom van Apert en Abu-Sittah et al. (2016) over Crouzon syndroom. Screening in de onderzoeksperiode werd met name gedaan door middel van herhaalde visual evoked potentials.

 

Syndroom van Apert

 

Marucci et al., 2008

Spruijt et al., 2016

Aantal geïncludeerde patiënten

Aantal geëxcludeerde patiënten

Inclusie periode

24

12*

1992-2000

19

 

1999-2013

Leeftijd bij verwijzing (mean; range)

Aantal patiënten verhoogde ICP preop

Leeftijd bij verhoogde ICP cq operatie (mean; range)

1,4 mnd; 1 – 6 mnd

20/24 (83%)

18 mnd; 1 mnd – 4 jr 5 mnd

 

10%

12 mnd; 5 mnd – 2,5 jr

Initiële behandeling:

VP drain zonder/met endoscopische 3e ventriculostomie

OSA behandeling

Schedel remodellatie

 

2/24 (8%)

2/24 (8%)

16/24 (67%)

 

 

 

95%

Follow-up

Leeftijd bij laatste follow-up (range)

Recidief verhoogde ICP

Tijd tussen 1e en 2e verhoogde ICP (mean; range) cq leeftijd bij 2e verhoogde ICP

Geen schedel remodellatie

 

 

7 - 14 jr

7/20 (2 met drain) (35%)

3 jr 4 mnd;

1 jr 11 mnd – 5 jr 9 mnd

 

5/24 (21%)

5.7 jr

 

7 (37%)

3,5 jr;

1 jr 6 mnd – 4 jr 10 mnd

 

1/19 (5%)

* 5 chirurgie voor esthetische reden, 5 chirurgie elders, 1 vertrokken naar ander centrum, 1 overleden

 

Samenvattend vonden Marucci et al. bij 20/24 patiënten met het syndroom van Apert (83%) een eerste episode van verhoogde ICP en kregen 7/20 (35%) een tweede episode van verhoogde ICP. Drie van de vijf patiënten (60%), die elders een schedeloperatie ondergingen voor de leeftijd van 12 maanden, ontwikkelden alsnog verhoogde ICP waarvoor een behandeling werd uitgevoerd.

Aangezien uitkomsten ten aanzien van neurocognitief functioneren, visus en prevalentie van Chiari ontbreken is het niet mogelijk om de resultaten van dit afwachtend beleid af te zetten tegen die van een protocollaire behandeling. Daarnaast is het niet uit te sluiten dat bij de vier patiënten die geen behandeling ondergingen toch sprake is geweest van verhoogde ICP, die onopgemerkt bleef doordat geen van de screeningsmethoden 100% sensitief is.

 

Spruijt et al (2016) beschrijft 19 kinderen met het syndroom van Apert van wie 1 niet wordt geopereerd (reden niet gegeven) en de overig 18 (95%) een routinematige schedelexpansie op een gemiddelde leeftijd van 1 jaar ondergaan, waarbij 2 patiënten papiloedeem hebben. In de gemiddelde follow-up duur van 5,7 jaar ontwikkelen 7 patiënten papiloedeem. Voorafgaand aan de operatie was er geen tonsillaire herniatie (gedefinieerd als herniatie van minder dan 5 mm door het foramen magnum) aanwezig en in de follow-up werd bij 3 patiënten tonsillaire herniatie van minder dan 5 mm gevonden.

 

In vergelijking worden 12% (18/19 versus 20/24) meer patiënten geopereerd vanwege protocollaire behandeling dan vanwege behandeling in geval van aangetoonde verhoogde ICP, waarbij de prevalentie van papiloedeem na eerste schedelexpansie nagenoeg gelijk is aan preoperatief. Gezien de kleine aantallen in beide series en exclusie van 12 patiënten in één van de onderzoeken, is er geen sterke onderbouwing te geven voor één van beide opties voor chirurgische indicatiestelling bij kinderen met het syndroom van Apert.

 

In de studie van Abu-Sittah et al (2016) worden 49 Crouzon patiënten geïncludeerd uit de periode 1985 - 2002; hoeveel er zijn geëxcludeerd wordt niet vermeld. De patiënten worden ingedeeld in 3 groepen: Groep A. geen tekenen van verhoogde ICP (n=19), Groep B. 1 episode van verhoogde ICP (n=16) en Groep C. 2 of meer episodes van verhoogde ICP (n=14). Duidelijk is dat de kinderen uit Groep A aanzienlijk later worden verwezen. Groep A wordt tussen de leeftijd van 4 maanden tot 10 jaar (gemiddelde leeftijd 3 jaar) verwezen en is dus al die tijd niet gescreend op tekenen van ICP; Groep B is verwezen tussen 1 maand tot 6 jaar (gemiddelde leeftijd 1,6 jaar) en Groep C is verwezen tussen 2 maanden tot 3 jaar (gemiddelde leeftijd 7 maanden). Bij 61% van de patiënten werd verhoogde ICP vastgesteld. De conclusie dat 38,8% van de patiënten geen verhoogde ICP heeft ontwikkeld en dus geen behandeling nodig had valt of staat bij de representativiteit van groep A. De ontbrekende screening voorafgaand aan de late verwijzing kan dit sterk beïnvloeden. Andere gegevens ontbreken, zoals neurocognitief functioneren, visus en prevalentie van Chiari. De leeftijdsrange waarop verhoogde ICP voor het eerst optrad was voor groep B 4 maanden tot 6 jaar 4 maanden (gemiddelde leeftijd: 2 jaar 2 maanden) en voor groep C 4 maanden tot 4 jaar (gemiddelde leeftijd: 1,5 jaar).

 

Spruijt et al. (2016) beschrijven 23 patiënten met Crouzon syndroom van wie vier geen schedelexpansie ondergaan (reden niet gegeven) en de overige 19 (83%) een routinematige schedelexpansie op een gemiddelde leeftijd van 1,5 jaar (range 0,4 – 3,9), waarbij 11 patiënten (57,9%) papiloedeem hebben. In de gemiddelde follow-up van 5,7 jaar ontwikkelen 8 patiënten (35%) papiloedeem. Voorafgaand aan de operatie was er tonsillaire herniatie bij 7 patiënten aanwezig en in de follow-up werd bij 10 patiënten tonsillaire herniatie gevonden, van wie 2 patiënten een Chiari hadden (5 mm herniatie of meer). De aanwezigheid van zowel papiloedeem als tonsillaire herniatie werd bij 83% patiënten gevonden.

 

In vergelijking met het alleen opereren op indicatie van verhoogde ICP worden 22% (19/23 versus 19/49) meer patiënten geopereerd vanwege protocollaire behandeling, waarbij de prevalentie van papiloedeem na eerste schedelexpansie nagenoeg gelijk is. Gezien de kleine aantallen in beide series en incomplete, onduidelijke screening in 1 serie is er geen sterke onderbouwing te geven voor een keuze tussen de twee opties voor chirurgische indicatiestelling voor kinderen met het Crouzon syndroom.

 

Dergelijke studies ontbreken nog voor de andere syndromale vormen en de multisuturale vorm van craniosynostose. Wel wordt een prevalentie van verhoogde ICP bij patiënten met Saethre-Chotzen syndroom gegeven van 19% (5/26, gemiddelde leeftijd 14 maanden) (De Jong et al., 2010) en 35% (24/68, gemiddelde leeftijd 30 maanden) (Kress et al., 2006) voorafgaand aan schedelexpansie. Voor multisuturale craniosynostose werd een prevalentie van verhoogde ICP gegeven van 58% (Renier, 2000) en 67% (Thompson 1995-1) en in een gemengde groep van syndromale en multisuturale craniosynostose 77% (30/39, gemiddelde leeftijd niet beschreven) (Greene et al., 2008) voorafgaand aan een schedelexpansie. Voor Muenke syndroom was dit risico 0% (0/39) in de studie van Kress et al. (2006) en 4% (1/28) bij De Jong et al. (2010) en is de indicatie tot operatie met name het verbeteren van de afwijkende schedelvorm.

 

2. Wat zijn de chirurgie-specifieke resultaten op lange termijn van verschillende chirurgische technieken, met name minimaal invasieve correctie (endoscopische stripcraniëctomie met helmtherapie, dan wel veerdistractie of conventionele distractie van het achterhoofd) versus open schedelcorrectie (van voorhoofd of achterhoofd)

In een studie van Rottgers et al. werden tussen 2005 en 2012 18 patiënten met bicoronale synostosis, van wie 9 met niet-syndromale craniosynostose en 9 met syndromale craniosynostose (zijnde 2 Apert, 1 Crouzon, 3 Saethre-Chotzen of 3 Muenke) behandeld met een endoscopische stripcraniëctomie tussen de leeftijd van 1 tot 4 maanden (Rottgers et al., 2016). Deze behandeloptie werd altijd aangeboden als een kind voor de leeftijd van 5 maanden was verwezen, behalve bij een uitgesproken craniale deformiteit, fingerprinting of aanwezigheid van botspieken die in de gyri en sulci van de hersenen steken. Na een follow-up van 37 maanden (range 6-102 maanden) had 11% (1/9) van de niet-syndromale versus 55,6% (5/9) van de syndromale patiënten alsnog een fronto-orbitale advancement ondergaan. De reden hiertoe was dat 12 maanden na de eerste correctie vertraagde schedelgroei en tekenen van verhoogde ICP werden bemerkt, ondanks goede morfologische verbetering, en volgend op progressieve fusie van andere suturen of fusie van de geopende defecten bij de coronanaden. Fusie alleen zonder afbuigende groeicurve van de schedelomtrek was geen reden voor heroperatie. Er worden geen details gegeven over welke specifieke diagnose de patiënten hadden die een heroperatie nodig hadden. Bij 1 patiënt ontstond een pseudomeningocele als gevolg van een duraletsel waarvoor tot 2 maal toe chirurgisch herstel nodig was. De gerapporteerde uitkomstmaten zijn beperkt tot schedelomtrek en craniale index. De auteurs beschrijven niet duidelijk hoe het optreden van verhoogde ICP werd vastgesteld.

 

Veel positiever over de bereikte esthetische resultaten zijn Jimenez en Barone (2010). Zij rapporteren 21 patiënten met verschillende vormen van niet-syndromale, multisuturale craniosynostose, geopereerd op een gemiddelde leeftijd van 3 maanden. Er wordt alleen over esthetische correctie gesproken, die excellent zou zijn. Gedurende een follow-up van 5 jaar zou de schedel groeicurve van alle patiënten normaal verlopen. Er worden geen metingen of andere objectiveerbare data gegeven, waardoor de kwaliteit van deze studie niet betrouwbaar is vast te stellen en er geen conclusies aan te verbinden zijn.

 

Han et al. (2016) vergelijkt operatievariabelen, complicaties en reoperatie frequentie tussen 19 endoscopisch (waarvan 10 syndromaal en 9 niet-syndromaal multisuturaal) en 36 open (waarvan 23 syndromaal en 13 multisuturaal) behandelde kinderen met craniosynostose. Bij kinderen die al een VP-shunt hadden of bij wie 3 of meer naden synostostisch waren, werd geen endoscopische techniek verricht. Hij vindt een complicatiefrequentie bij de endoscopisch behandelde syndromale groep van 1/10 en 10/23 na een open chirurgische behandeling. Het aantal re-operaties in de syndromale groep na endoscopische behandeling bedroeg 4/10, waarvan 3 omwille van suboptimale esthetische redenen en 1 vanwege een persisterende liquor lekkage. Re-operaties in de syndromale groep na open chirurgie werden bij 10/23 uitgevoerd vanwege verwijderen van een implantaat bij 1, een schedeldefect bij 1, suboptimaal esthetisch resultaat bij 6 en een abces bij 2. Hierbij beschrijft hij ook in deze groep een duidelijk gunstiger operatieprofiel (kortere operatieduur, minder bloedverlies, lagere transfusiebehoefte) voor de endoscopische techniek. Lange-termijn uitkomstmaten zoals verhoogde ICP of neurocognitie worden niet gegeven.

 

Thomas et al. (2014) beschrijven de ervaring met occipitale expansie met distractie in een groep van 31 patiënten met syndromale craniosynostosis, voor wie dit bij 23 de eerste craniofaciale ingreep was. Bij 28 patiënten (90.3%) werd het doel van 20 mm distractie bereikt, waarbij 27 patiënten een belangrijke verbetering van schedelvorm kregen. Symptomen van verhoogde hersendruk verdwenen bij alle patiënten die deze voorafgaand aan de operatie vertoonden. Vanwege een bloeding werd de techniek tijdens de operatie aangepast in 1 patiënt. Na de operatie was er persisterende liquor lekkage in 2 patiënten, waarvoor een heroperatie werd uitgevoerd, en een dreigende wond dehiscentie in 1 en om die redenen werd de distractie voortijdig gestopt. Bij 9 patiënten trad een wondinfectie op, waardoor bij 3 patiënten 1 of beide distractoren moest worden verwijderd; 7 hadden huidnecrose door druk van de distractor. Het verwijderen van de distractor resulteerde in persisterende liquor lekkage, mede door onderliggende hydrocephalus, waarvoor plaatsing van een VP-drain noodzakelijk was. Al met al trad bij 61,3% een complicatie op, waarbij 19,4 % een of meer operaties nodig hadden ter correctie, maar is de techniek een effectieve methode om ernstige brachycefalie te corrigeren.

 

Een vergelijking naar toename in schedelomtrek als benaderende maat voor intracranieel volume en het voorkomen van complicaties tussen occipitale expansie volgens open schedelcorrectie (n=16) versus veerdistractie (n=15) bij 31 patiënten met het syndroom van Apert of Crouzon wordt gemaakt door De Jong et al. (2013). De schedelomtrek nam significant meer toe na veerdistractie (1.9 SD versus 0.8 SD). Specifieke complicaties waren wonddehiscentie en onvoldoende expansie in de open remodellatie groep en huidperforatie door de veer in 2 patiënten uit de laatste groep.


Er wordt 1 systematische review gevonden voor het gebruik van distractie technieken (conventionele distractie en veerdistractie) bij craniofaciale procedures (Mundinger et al., 2016). Er werd geen significant verschil gevonden voor operatietijd, bloedverlies en opnameduur tussen open schedelcorrectie en distractie technieken. Conventionele distractie resulteert in 21% toename van het intracranieel volume en veerdistractie in een vergelijkbaar resultaat met 27%, maar de toename na open schedelcorrectie wordt niet gegeven. In drie geselecteerde studies wordt bewijs aangedragen voor een grotere intracraniële volumewinst na occipitale distractie dan na fronto-orbitale advancement.

 

Spruijt et al. (2016) vergelijkt patiënten met het syndroom van Apert en Crouzon naar type eerste chirurgie: 18 kregen een fronto-orbitale advancement en 19 een occipitale expansie (conventioneel of met veren). Uitkomstmaten waren schedelomtrek, resultaten van fundoscopie (aanwezigheid van papiloedeem), visus en aanwezigheid van tonsillaire herniatie, na een identieke follow-up tijd van 5,7 jaar. Significant betere resultaten na occipitale expansie werden gevonden voor schedelomtrek (+1.09 SD na occipitale expansie versus +0.32 SD na fronto-orbitale expansie), tonsillaire herniatie (3/11 Crouzon patiënten na occipitale expansie versus 7/8 Crouzon patiënten na fronto-orbitale advancement) en papiloedeem (4/19 versus 11/18 Apert en Crouzon patiënten na fronto-orbitale advancement) ten opzichte van een fronto-orbitale advancement. De visus was voor beide groepen vergelijkbaar met 0,09 versus 0,13 (p=0,28). Derderian et al. (2015) vindt in een serie van 30 patiënten dat occipitale distractie (142 cm3) gepaard gaat met een statistisch significant grotere toename in gemiddeld intracranieel volume dan een fronto-orbitale advancement (66 cm3).

 

3. Wat zijn de lange termijn resultaten ten aanzien van cognitie en esthetiek van een verschillende timing van de operatie, te weten ‘vroeg’, gedefinieerd als vóór de leeftijd van 12 maanden, versus ’laat’ namelijk na de leeftijd van 12 maanden?

Uit Parijse studies naar mentale resultaten bij syndromale craniosynostose wordt gevonden dat de proportie kinderen met een normaal IQ groter is indien de operatie voor de leeftijd van 1 jaar werd uitgevoerd, maar er wordt niet toegelicht op welke leeftijd de analyses zijn verricht. Voor patiënten met het syndroom van Apert (Renier, 2000), Crouzon syndroom (Renier, 2000) en 99 patiënten met bicoronale synostose, inclusief 48 patiënten met Muenke syndroom, is dit verschil aangetoond (Arnaud, 2002), al zijn er methodologische beperkingen verbonden aan deze studies, zoals de bias van latere verwijzing die resulteert in een hogere leeftijd bij operatie. Renier (2000) beschrijft dat 17% van de Apert kinderen en 81% van de Crouzon kinderen een normaal IQ hadden bij operatie voor de leeftijd van 1 jaar versus 0% en 56% respectievelijk bij operatie na de leeftijd van 1 jaar. Voor de bicoronale synostose was het verschil een IQ van 99 (n=59) bij operatie voor de leeftijd van 1 jaar versus 89 (n=13) bij operatie na de leeftijd van 1 jaar.

 

Ridgway (2011) analyseert het esthetisch resultaat van het voorhoofd bij 20 patiënten met Muenke syndroom. Hiervan hadden 13 een indicatie voor aanvullende correctie. De gemiddelde leeftijd waarop deze 13 waren geopereerd was 5,9 maanden (range 2,5 – 10 maanden), terwijl de leeftijd van de 7 zonder indicatie voor correctie gemiddeld 39,4 maanden was (range 5,9 – 112 maanden). Een afkappunt van leeftijd ten tijde van de operatie waarop een minder goed resultaat wordt behaald is niet bepaald.

 

De Jong et al. (2010) stelt dat uitstellen van een fronto-orbitale advancement tot de leeftijd van 9 tot 12 maanden voor patiënten met Muenke syndroom verantwoord is vanwege het lage risico (4%) op verhoogde intracraniële druk, in tegenstelling tot de risico's bij Apert, Crouzon en Saethre-Chotzen syndroom.

 

Utria et al. (2015) beoordelen de resultaten van chirurgie volgens de Whitaker classificatie van 52 patienten met syndromale craniosynostose (Apert, Crouzon, Saethre-Chotzen en complex) in relatie tot hun leeftijd bij de eerste ingreep. Kinderen die jonger dan 6 maanden waren hadden een 4,1 hogere odds op een heroperatie terwijl de odds van kinderen ouder dan 9 maanden 13,2 maal hoger was. De optimale leeftijd voor chirurgie wordt op basis hiervan voorgesteld tussen 6 en 9 maanden, mits er niet eerder tekenen van verhoogde ICP zijn.

Zoeken en selecteren

Voor de volgende specifieke vragen zijn (systematische reviews van) oorspronkelijke wetenschappelijke studies geïncludeerd:

  1. Wat zijn de patiëntrelevante effecten van verschillende indicatiestelling voor chirurgische behandeling van multisuturale en syndromale craniosynostose, te weten routinematige behandeling versus bij tekenen van verhoogde ICP?
  2. Wat zijn de chirurgie-specifieke resultaten van verschillende chirurgische technieken, met name minimaal invasieve correctie (endoscopische stripcraniëctomie met helmtherapie, dan wel veerdistractie of conventionele distractie van het achterhoofd) versus open schedelcorrectie (van voorhoofd of achterhoofd)
  3. Wat zijn de lange termijn resultaten ten aanzien van cognitie en esthetiek van een verschillende timing van de operatie, te weten ‘vroeg’, gedefinieerd als vóór de leeftijd van 12 maanden, versus ‘laat’, namelijk na de leeftijd van 12 maanden?

 

In de databases Medline (OVID) en Embase werd één overkoepelende search verricht naar studies over craniosynostose. Na ontdubbelen leverde de literatuurzoekactie 2732 treffers op.

 

Gezien het grote aantal studies selecteerde de voorzitter van de werkgroep eerst die studies voor, die voldeden aan de volgende algemene selectiecriteria:

 

Algemene selectie- en exclusiecriteria

Type studies

  • oorspronkelijke studies 
  • systematische review van voldoende kwaliteit:
    • vraagstelling systematische review komt (grotendeels) overeen met de uitgangsvraag
    • search verricht in minimaal 2 relevante databases, bijvoorbeeld Cochrane Library, Medline/PubMed
    • rapportage van de volledige zoekstrategie
    • er ontbreken geen relevante zoektermen/trefwoorden.

Follow-up duur

  •  minimale follow-up duur van 12 maanden voor therapeutische of prognostische studies

Exclusiecriteria

  • Case-reports
  • Expert opinion
  • Letters
  • Editorials
  • Case control studies voor diagnostische tests
  • Narratieve reviews

 

De voorgeselecteerde studies die voldeden aan de in onderstaande tabel vermelde specifieke selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur van deze module.

Specifieke selectie- en exclusiecriteria

Selectiecriteria voor indicatiestelling:

  • minimale studieomvang: 20 patiënten voor patiëntenseries, waarbij geen multivariate analyse gebruikt is om prognostische factoren voor een relevante uitkomstmaat te identificeren
  • minimale studieomvang: 35 patiënten voor patiëntenseries met multivariate analyse van mogelijk voorspellende variabelen voor het effect
  • minimaal aantal deelnemers van studies met een direct-vergelijkende opzet: 20 per studiearm.

Referenties

  1. Abu-Sittah GS, Jeelani O, Dunaway D, Hayward R. Raised intracranial pressure in Crouzon syndrome: incidence, causes, and management. J Neurosurg Pediatr. 2016 Apr;17(4):469-75.
  2. Arnaud E, Meneses P, Lajeunie E, THorne JA, Marchac D, Renier D. Plast Reconstr Surg. 2002 Jul;110(1):6-12.
  3. De Jong T, Bannink N, Bredero-Boelhouwer HH, van Veelen ML, Bartels MC, Hoeve LJ, Hoogeboom AJ, Wolvius EB, Lequin MH, van der Meulen JJ, van Adrichem LN, Vaandrager JM, Ongkosuwito EM, Joosten KF, Mathijssen IM. Long-term functional outcome in 167 patients with syndromic craniosynostosis; defining a syndrome-specific risk profile. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 63: 1635-41.
  4. De Jong T, Van Veelen MLC, Mathijssen IMJ. Springs-assisted posterior vault expansion in multisuture craniosynostosis. Childs Nerv Syst. 2013 May;29(5):815-20.
  5. Derderian CA, Wink JD, McGrath JL, Collinsworth A, Bartlett SP, Taylor JA. Volumetric changes in cranial vault expansion: Comparison of fronto-orbital advancement and posterior cranial vault distraction osteogenesis. Plast Reconstr Surg. 2015 Jun;135(6):1665-72.
  6. Greene AK, Mulliken JB, Proctor MR, Meara JG, Rogers GF. Phenotypically unusual combined craniosynostoses: presentation and management. Plast Reconstr Surg 2008 Sep;122(3):853-62.
  7. Han RH, Nguyen DC, Bruck BS, Skolnick GB, Yarbrough CK, Naidoo SD, Patel KB, Kane AA, Woo AS, Smyth MD. Characterization of complications associated with open and endoscopic craniosynostosis surgery at a single institution. J Neurosurg Pediatr. 2016 Mar;17(3):361-70.
  8. Hayward R, Britto J, Dunaway D, Jeelani O. 2016 Connecting raised intracranial pressure and cognitive delay in craniosynostosis: many assumptions, little evidence. J Neurosurg Pediatr. 2016 Aug;18(2):242-50.
  9. Jimenez DF, Barone CM. Multiple-suture nonsyndromic craniosynostosis; early and effective management using endoscopic techniques. J Neurosurg Pedatr. 2010 Mar;5(3):223-31.
  10. Kress W, Schropp C, Lieb G, Petersen B, Busse-Ratzka M, Kunz J, Reinhart E, Schafer WD, Sold J, Hoppe F, Pahnke J, Trusen A, Sorensen N, Krauss J, Collmann H. Saethre-Chotzen syndrome caused by TWIST 1 gene mutations: functional differentiation from Muenke coronal synostosis syndrome. Eur J Hum Genet. 2006 Jan;14(1):39-48.
  11. Marucci DD, Dunaway DJ, Jones BM, Hayward RD. Raised intracranial pressure in Apert syndrome. Plast Reconstr Surg. 2009 May;123(5):1570-7.
  12. Mundinger GS, Rehim SA, Johnson III O, Zhou J, Tong A, Wallner C, Dorafshar AH. Distraction osteogenesis for surgical treatment of craniosynostosis: A systematic review. Plast Reconstr Surg. 2016 Sep;138(3):657-69.
  13. Renier D, Lajeunie E, Arnaud E, Marchac D. Management of craniosynostoses. Child’s Nerv. Syst, 16: 645–58, 2000.
  14. Ridgway EB, Wu JK, Sullivan SR, Vasudavan S, Padwa BL, Rogers GF, Mulliken JB. Craniofacial growth in patients with FGFR3Pro250Arg mutation after fronto-orbital advancement in infancy. J Craniofac Surg. 2011 Mar;22(2):455-61.
  15. Rottgers SA, Lohani S, Proctor MR. Outcomes of endoscopic suturectomy with postoperative helmet therapy in bilateral coronal craniosynostosis. J Neurosurg Pediatr. 2016 Sep;18(3):281-6.
  16. Spruijt B, Rijken BFM, Den Ottelander BK, Joosten KFM, Lequin MH, Loudon SE, Van Veelen MLC, Mathijssen IMJ. First vault expansion in Apert and Crouzon-Pfeiffer syndromes: front or back? Plast Reconstr Surg. 2016 Jan;1371():112e-21e.
  17. Thomas GPL, Wall SA, Jayamohan J, Magdum SA, Richards PG, Wiberg A, Johnson D. Lessons learned in posterior cranial vault distraction. J Craniofac Surg. 2014 Sep:25(5):1721-7.
  18. Utria AF, Mundinger GS, Bellamy JL, Zhou J, Ghasemzadeh A, Yang R, Jallo GI, Ahn ES, Dorafshar AH. The importance of timing in optimizing cranial vault remodelling in syndromic craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 2015 Apr;135(4):1077-84.
  19. Winston KR, Ketch LL, Dowlati D. Cranial vault expansion by distraction osteogenesis. J Neurosurg Pediatr. 2011 Apr;7(4):351-61.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-02-2020

Laatst geautoriseerd : 17-02-2020

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten.

 

De NVPC is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

In 2017 tot en met 2018

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Landelijke Vereniging Medische Psychologie

Nederlands Instituut voor Psychologen

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie

Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

Nederlandse Vereniging voor Orthodontisten

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie*

Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie

Patiënten- en oudervereniging LAPOSA

 

* Het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie onthoudt zich van bestuurlijke autorisatie, omdat het om een zeldzame aandoening gaat waar slechts een zeer beperkt aantal centra in Nederland bij betrokken is.

 

In 2009 tot en met 2010

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie

Patiënten- en oudervereniging LAPOSA

 

Met ondersteuning van

Voor de revisie in 2017/2019

B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog

J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog

 

In 2010

Orde van Medisch Specialisten

 

De revisie van de richtlijn werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de revisie is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met (verdenking op) craniosynostose en de begeleiding van ouders die een kind hebben met een craniosynostose.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een craniosynostose: prenataal artsen, gynaecologen, verloskundigen, huisartsen, consultatiebureauartsen, jeugdartsen, kinderartsen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, MKA-chirurgen, orthodontisten, oogartsen, KNO-artsen, logopedisten, anesthesiologen, klinisch genetici, neurologen, medisch psychologen, (kinder)fysiotherapeuten en maatschappelijk werkers. De secundaire doelgroep betreft de ouders en patiënten.

Samenstelling werkgroep

Voor de revisie van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg rond kinderen met craniosynostose (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 18 maanden aan de revisie van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2017 tot en met 2019 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

  • Prof. dr. I.M.J. Mathijssen, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. S.L. Versnel, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Patiënten- en oudervereniging LAPOSA

  • Mw. B. Lieuwen, Msc, Ma

Nederlands Instituut voor Psychologen + Landelijke Vereniging Medische Psychologie

  • Dr. J.M.E. Okkerse, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs. J.J. Reuser, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

  • Dr. S.E. Loudon, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

  • Drs. A. Gonzalez Candel, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

  • Dr. M.P. van der Schroeff, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Drs. H.H.W. de Gier, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

  • Dr. K.F.M. Joosten, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Dr. N. Bannink, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam en Schiedam
  • Drs. L.G.F.M. van ’t Hek, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

  • Prof. dr. E.B. Wolvius, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. W.A. Borstlap, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

  • Dr. M.L.C. van Veelen, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. H.H.K. Delye, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland

Vereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek

  • Dr. M.F. van Dooren, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. R. Pfundt, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

  • Dr. M.C.J.P. Franken, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Mw. E. Kerkhofs, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (Prenatale geneeskunde)

  • Dr. T.E. Cohen-Overbeek, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Drs. M. Woiski, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Vereniging van Orthodontisten

  • Dr S.T.H. Tjoa, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

  • Dr. M.H.G. Dremmen, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging Relatie- en Gezinstherapie

  • Mw. F. Meertens, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/ Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

  • Dr. L.A. van Vlimmeren, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

  • Drs. M.H.M. van Lier, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

  • prof. dr. M.A.A.P. Willemsen, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

 

Voor de samenstelling van de werkgroep in 2010 en de ondersteuning:

Zie richtlijn 2010

 

 

In 2017 tot en met 2019 hebben de volgende personen deelgenomen aan het updaten en reviseren van de richtlijn:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

  • Prof. dr. I.M.J. Mathijssen, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. S.L. Versnel, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Patiënten- en oudervereniging LAPOSA

  • Mw. B. Lieuwen, Msc, Ma

Nederlands Instituut voor Psychologen + Landelijke Vereniging Medische Psychologie

  • Dr. J.M.E. Okkerse, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs. J.J. Reuser, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

  • Dr. S.E. Loudon, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

  • Drs. A. Gonzalez Candel, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde

  • Dr. M.P. van der Schroeff, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Drs. H.H.W. de Gier, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

  • Dr. K.F.M. Joosten, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Dr. N. Bannink, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam en Schiedam
  • Drs. L.G.F.M. van ’t Hek, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie

  • Prof. dr. E.B. Wolvius, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. W.A. Borstlap, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

  • Dr. M.L.C. van Veelen, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. H.H.K. Delye, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Vereniging Klinische Genetica Nederland

  • Dr. M.F. van Dooren, Erasmus Universitair Medisch Centrum, RotterdamVereniging Klinisch Genetische Laboratoriumdiagnostiek
  • Dr. R. Pfundt, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

  • Dr. M.C.J.P. Franken, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Mw. E. Kerkhofs, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (Prenatale geneeskunde)

  • Dr. T.E. Cohen-Overbeek, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam
  • Drs. M. Woiski, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Orthodontisten

  • Dr S.T.H. Tjoa, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

  • Dr. M.H.G. Dremmen, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging Relatie- en gezinstherapie

  • Mw. F. Meertens, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie/Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg

  • Dr. L.A. van Vlimmeren, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

  • Drs. M.H.M. van Lier, Erasmus Universitair Medisch Centrum/locatie Sophia, Rotterdam

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

  • Prof. dr. M.A.A.P. Willemsen, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht
  • Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

 

Voor de samenstelling van de werkgroep in 2010 en de ondersteuning:

Zie richtlijn 2010

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Irene Mathijssen

Plastisch chirurg

geen

geen

geen

Coördinator ERN cranio (onbetaald)

Stichting Hoofdzaak

geen

geen

Sarah

Versnel

Plastisch chirurg

Werkgroepleider Craniofacial Dysostosis European Reference Network Zeldzame

ziektes (onbetaald); Secretaris stichting Hoofdzaak voor onderzoek naar craniofaciale aandoeningen

(onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Barbara

Lieuwen

Voorzitter LAPOSA

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jolanda Okkerse

Klinisch psycholoog

Raad van advies van Stichting Eigen Gezicht (onbetaald), Raad van Advies Alopecia Vereniging (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jolanda Reuser

GZ-psycholoog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Sjoukje Loudon

Oogarts

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Antonia

Gonzalez Candel

Anesthesioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marc van der Schroeff

KNO-arts, epidemioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jet de Gier

KNO-arts

geen

geen

geen

Bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Schisis en Craniofaciale afwijkingen (lid)

geen

geen

geen

Koen

Joosten

Kinderarts, intensivist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Natalja Bannink

Kinderarts-EAA

Lid regionaal netwerk EAA Zuidwest Nederland

Lid expertisenetwerk craniofaciale afwijkingen

Lid werkgroep Beter Keten EAA

Vertrouwenspersoon volleybalvereniging Inter Rijswijk

 

Alle nevenwerkzaamheden onbetaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Louis van ’t Hek

Kinderarts-intensivist

Instructeur Advanced Pediatric Life Support / Stichting Spoedeisende Hulp Kinderen

(onkostenvergoeding)

2) 3-4x/ iaar korte 2 uur cursus "Herkenning en behandeling anafylaxie bij kinderen" / doelgroep: landelijke thuiszorg verpleegkundigen, die RS virus immunoprofylaxe

toedienen. Betaling door Fa. Abbvie BV.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Eppo Wolvius

MKA-chirurg

Chair AOCMF Research & Development (betaald); lid int. Board AOCMF (betaald).

geen

geen

geen

Project Outcome Schisis gefinancieedr door LZI Theia.

geen

geen

Wilfred Borstlap

MKA-chirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marie-Lise

van Veelen-Vincent

Neurochirurg

Bestuurslid SIOP Brain Tumor Group (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hans Delye

Neurochirurg

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marieke

van Dooren

Klinisch geneticus

VKGN dagelijks bestuur, vice voorzitter

geen

geen

geen

geen

geen

geen

R. Pfundt

Laboratoriumspecialist klinische genetica

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marie-Christine

Franken

Klinisch linguïst

 

Wetenschappelijk onderzoeker (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

E. Kerkhofs

Logopedist

Bestuur werkgroep logopedie NVSCA (onbetaald);

Ontwikkelen logopedie game Ipad voor kinderen met een schisis (onderdeel werk);

WPM schisisteam Nijmegen (onderdeel werk).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Titia

Cohen-Overbeek

Arts prenatale geneeskunde

Member Basis Training Task Force of the International Society Utrasound Obstetrics & Gynaecology (ISUOG) (onbetaald); voorzitter Raad van Advies van de Stichting prenatale Screening Zuidwest Nederland (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Mallory Woiski

Gynaecoloog - perinatoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Stephen Tjoa

Orthodontist

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Marjolein

Dremmen

Radioloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Francien Meertens

Systeemtherapeut/maatschappelijk werker

Systeemtherapeut psychotherapie praktijk Drechtsteden, betaald

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Leo van Vlimmeren

Kinderfysiotherapeut

Docent en organisator workshops zuigelingenasymmetrie voor kinderfysiotherapeuten (betaald)

Lid congrescommissie NVFK [kinderfysiotherapie] (onbetaald)

Lid landelijke werkgroep wiegendood (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Monique van Lier

Kinder- en jeugdpsychiater /-psychotherapeut

Deelnemer expertisegroep IMH Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, onbetaald

geen

geen

Deelname aan craniofaciaal centrum in Erasmus MC-Sophia Rotterdam

geen

geen

geen

Michèl Willemsen

Hoogleraar kinderneurologie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Hans

de Beer

richtlijnmethodoloog

 

Lid GRADE Working Group.

Lid Guidance committee GRADE network Netherlands.

Alle onbetaald.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Barbara

Niël-Weise

richtlijnmethodoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Zij hebben het verzoek voor het aanleveren van knelpunten doorgestuurd naar LAPOSA en Stichting Kind en Ziekenhuis. Er werden geen knelpunten aangedragen. Tevens had de voorzitter van LAPOSA zitting in de werkgroep. Tijdens de commentaarfase werd de conceptrichtlijn ook voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, LAPOSA en Stichting Kind en Ziekenhuis.

Ter info: bij de ontwikkeling van de richtlijn in 2010 werd een focusgroepbijeenkomst georganiseerd dit verslag is nog steeds geldig.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan).

Werkwijze

Werkwijze in 2010

De onderbouwing van de richtlijn is gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in Medline en Embase en de Cochrane Library. Tevens werd specifiek gezocht naar al bestaande richtlijnen in online raadpleegbare (inter)nationale guideline clearinghouses.

Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels en Frans. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. Dit leverde bij enkele uitgangsvragen nog aanvullende artikelen op.

Zorg voor kinderen met craniosynostose is gestart eind jaren ‘60 en dus is de Engelstalige literatuur vanaf die tijd geïncludeerd. De searches zijn verricht tot 1 december 2009 waarbij artikelen die beschikbaar waren als “Epub ahead of publication” werden meegenomen.

Voor alle uitgangsvragen is gebruik gemaakt van een uniforme formulering van de patiëntencategorie.

De gehanteerde zoektermen zijn: craniofacial, craniosynostosis gecombineerd met: genetics, hydrocephalus, Chiari, cerebral pressure, otitis, hearing, vision, psychology, anesthesia, complications, infection, development, growth, maxilla, mandible, distraction, osteotomy, Fort, midface, RED, halo, monobloc, facial bipartition, median faciotomy, hypertelorism.

Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën beschikbaar. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en zijn enkele relevante publicaties tot 1 november 2009 meegenomen. Lopend onderzoek is buiten beschouwing gelaten. Onder samenvatting van de literatuur / conclusies worden alleen gepubliceerde onderzoeken / richtlijnen uitgewerkt. Case reports en letters zijn uitgesloten, tenzij het een vermelding van een complicatie betrof.

 

De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de standaardindeling gebruikt: zie tabel 1. Na selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De beoordeling van de verschillende artikelen is opgenomen onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie tabel 2).

 

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld patiëntenvoorkeuren (afgeleid uit de resultaten van de focusgroep besprekingen of relevante literatuur met betrekking tot het patiënten perspectief), kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’. In de overige overwegingen spelen de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de combinatie van het beschikbare bewijs en de overige overwegingen.

 

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostische accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohort onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 2: Niveau van bewijs van de conclusie

Conclusie gebaseerd op:

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Werkwijze in 2017/18

AGREE

Deze richtlijn is gereviseerd conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter en de adviseurs van de werkgroep de knelpunten en stelden zij een concept raamwerk (= nieuwe onderwerpen en te reviseren onderwerpen) op. Dit concept werd vervolgens aan de werkgroep voorgelegd met de vraag voor schriftelijke input. Tijdens de eerste werkgroepvergadering werd dit concept besproken. Tegelijk werd aan de volgende stakeholderpartijen input gevraagd omtrent gepercipieerde knelpunten en aandachtspunten van medisch-inhoudelijke, organisatorische en financiële aard voor de te reviseren en te updaten richtlijn: Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Zorgautoriteit, Patiëntenfederatie Nederland, LAPOSA, Stichting Kind en Ziekenhuis, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra en Samenwerkende topklinische ziekenhuizen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseurs concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.

 

Voor de nieuwe uitgangsvragen (3.1; 3.5 en 13.2)

Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. De zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie zijn te vinden in de zoekverantwoording.

 

Voor de nieuwe uitgangsvragen:

Omdat werd besloten dat voor de vragen 3.1 en 3.5 systematisch literatuuronderzoek niet zinvol was, werd alleen voor 13.2 systematisch naar literatuur gezocht. Hiertoe werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met wat studieopzet betreft de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Voor het updaten van de bestaande uitgangsvragen

Er werd één overkoepelende systematische search verricht in de databases van Medline en Embase. Op basis van algemene selectiecriteria heeft de voorzitter van de werkgroep voor alle uitgangsvragen de relevante literatuur voorgeselecteerd. Op basis van specifieke selectiecriteria maakten de werkgroepleden een definitieve selectie. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen (voor de nieuwe uitgangsvraag). De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Voor de nieuwe uitgangsvragen (13.2):

Een methodoloog beoordeelde de kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 3 en 4).

 

Tabel 3 Indeling van de kwaliteit van bewijs (Eng: quality / certainty of evidence) volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 4 De kwaliteit van bewijs (Eng: quality / certainty of the evidence/ confidence in the effect estimate) wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 ernstig

- 2 zeer ernstig

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 waarschijnlijk

- 2 zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 groot

+ 2 zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele residuele ‘confounding’[1]

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Voor het updaten van de bestaande uitgangsvragen

De werkgroepleden bepaalden zelf de bewijskracht van de conclusie volgens de gebruikelijke EBRO-methode conform tabel 1 en 2 (van Everdingen et al, 2004). Zo nodig, werden de werkgroepleden ondersteund door een methodoloog.

 

Formuleren van de conclusies

Voor de nieuwe uitgangsvragen:

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence) en per uitkomstmaat.

 

Voor het updaten van de bestaande uitgangsvragen

Het wetenschappelijke bewijs is samengevat in een of meerdere conclusies, waarvan het niveau is gebaseerd op de beste bewijskracht van de relevante studies.

 

Overwegingen

Om tot een aanbeveling te komen zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak nog andere aspecten van belang.

Naast de afweging van gunstige en ongunstige effecten kunnen genoemd worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt, afgezien van de balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies, ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de EBRO- en de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Criteria craniosynostose expertisecentrum en teamleden’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Zorgautoriteit, Patiëntenfederatie Nederland, LAPOSA, Stichting Kind en Ziekenhuis, Nederlands Huisartsen Genootschap, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra en Samenwerkende topklinische ziekenhuizen. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009)


[1] Dit criterium wordt sporadisch toegepast. Soms doet zich de situatie voor dat alle plausibele ‘confounders’ (variabelen die vertekening van resultaten veroorzaken) waarvoor in ‘high-quality’ observationele studies niet is gecorrigeerd (residuele ‘confounders’) zouden resulteren in een onderschatting van een ogenschijnlijk behandeleffect. Als bijvoorbeeld alleen ziekere patienten een experimentele behandeling ondergaan, en ze toch beter af zijn, dan is het waarschijnlijk dat het werkelijke behandeleffect zelfs groter is dan de data suggereren. Een analoge situatie doet zich voor wanneer observationele studies geen behandeleffect laten zien.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.