Kinderen met craniosynostose syndromen behoren tot de risicogroepen voor slaap-gerelateerde ademhalingsstoornissen, die gekarakteriseerd worden door een obstructie van de bovenste luchtweg. Hierdoor is de normale ademhaling en slaap verstoord (Richtlijn OSAS bij kinderen, 2013). De ademhalingsstoornissen betreffen obstructieve slaap apneus en hypopneus (OSA), centrale slaap apneus en hypopneus (CSA) en upper airway resistance (UAR).

De klinische symptomen van ademhalingsstoornissen zijn divers en kunnen worden onderscheiden in klachten ’s nachts: onrustige slaap, snurken, apneus, bedplassen en transpireren, en overdag: als uiting van respectievelijk hypoxemie en  een onrustig slaappatroon, met enerzijds perioden van arousal en anderzijds perioden van diepe slaap een droge mond bij het opstaan, moeheid, verminderd cognitief functioneren, verminderde schoolprestaties en gedragsstoornissen. Op de lange termijn kunnen groeistoornissen optreden. Bovendien kunnen ademhalingsstoornissen bijdragen aan een toename van de ICP, waarschijnlijk door de cerebrale vasodilatatie die optreedt als CO2 stapelt, waardoor er meer bloed naar de hersenen gaat en resulteert in een toename van de ICP. Aangezien kinderen met syndromale craniosynostose veelal een wat hogere ICP hebben, kunnen ademhalingsstoornissen bij hen resulteren in een te hoge ICP. Gezien de ernst van de ademhalingsstoornissen en de goede behandelmogelijkheden is vroegtijdige herkenning van groot belang.

De behandeling van ademhalingsstoornissen kan farmacologisch zijn, bijvoorbeeld nasale corticosteroid spray of antibiotica, chirurgisch, bijvoorbeeld adenotonsillectomie of midface chirurgie, of niet chirurgisch, zoals nachtelijke O2 toediening of continue / bi-level positive airway pressure (CPAP of BiPAP). In de artikelen waarin de European Respiratory Society een ‘state-of-the-art’ overzicht presenteert, wordt een stroomdiagram gegeven voor de behandeling van kinderen tot 23 maanden oud (Karidis et al., 2017) en voor de behandeling van oudere kinderen met OSA (Karidis et al., 2016). Er is één systematic review specifiek voor craniosynostose (Nash et al. 2015), maar doordat deze ook case reports met slechts 2 patiënten heeft opgenomen is deze niet altijd sterk van kwaliteit. Hierin worden de behandelingen middels nasopharyngeale tube (NPT), CPAP of BIPAP en tracheotomie genoemd. De NPT kan toegepast worden ter overbrugging van een periode in afwachting van een meer definitieve behandeling. Respiratoire ondersteuning door middel van non-invasieve beademing met CPAP of BIPAP is een geaccepteerde behandeling bij kinderen met goede resultaten, maar waarbij compliance essentieel is (Nash et al., 2015). De systematisch review door Nash et al. (2015) beschrijft dat in veel van de geïncludeerde 23 artikelen een tracheacanule wordt beschreven voor behandeling van ernstige OSA. Uiteindelijk zal een chirurgische behandeling noodzakelijk zijn om de oorzaken van de ademhalingsstoornissen weg te nemen.

Definities

Conform de richtlijn ‘OSAS bij kinderen’ worden de volgende definities aangehouden:

Het gebruik van de apneu-hypopneu index (AHI) en de oxygenatie-desaturatie index (ODI) wordt aanbevolen om ademhalingsstoornissen tijdens slaap te karakteriseren.

Obstructieve apneu: de aanwezigheid van borst- en/of buikbewegingen geassocieerd met

afwezigheid van oronasale luchtflow. Er ontbreken tenminste 2 ademcycli.

Een obstructieve apneu wordt gedefinieerd indien er bij aanwezigheid van borst- en/of

buikbewegingen een afwezigheid is van oronasale luchtflow met een duur van >2 ademcycli.

Centrale apneu: de afwezigheid van borst- en/of buikbewegingen geassocieerd met afwezigheid

van oronasale luchtflow met een duur van >20 sec of een kortere apneu waarbij tenminste 2

ademcycli ontbreken en die geassocieerd zijn met een desaturatie ≥3% of een arousal of een

awakening.

Hypopneu: ≥50% afname in de amplitude van het oronasale luchtflow of druk signaal met een

desaturatie ≥3% of een arousal of een awakening.

AHI = apneu/hypopneu index

Ernst van ademhalingsstoornis:

Mild: AHI 1-5/uur

Matig: AHI >5-10/uur

Ernstig: AHI >10/uur

1. Welke ademhalingsstoornissen komen voor bij craniosynostose, in welke frequentie en in welke ernst?

2. Wat zijn de OSA-specifieke factoren die meewegen in de indicatiestellling voor behandeling, met name in geval van milde OSA?

3. Wat zijn de anatomische factoren die meewegen in de keuze van toe te passen chirurgische behandeling?

1. Welke ademhalingsstoornissen komen voor bij craniosynostose, in welke frequentie en in welke ernst?

Symptomen en teken van OSA en instrumenten voor opsporen

De European Respiratory Society (ERS) statement (Kaditis et al., 2017) geeft op basis van literatuur review symptomen die ouders vermelden die kunnen passen bij OSA bij hun kind dat 1 tot 23 maanden oud is: 1. Snurken of hoorbare ademhaling in de eerste 2 jaren van het leven, apneus, frequent bewegingen tijdens slaap, mondademhaling en herhaald wakker worden; 2. Anamnese met schijnbaar levensbedreigende gebeurtenissen. Vertraagde groei kan een presentatie zijn van OSA. Voedingsproblemen en otitis media zijn geassocieerd met het hebben van OSA. Screening op OSA wordt gedaan door een polysomnografie. In een ‘state-of-the-art’ overzichtsartikel van dezelfde groep naar het herkennen van OSA bij kinderen worden maxillaire hypoplasie bij craniosynostose syndromen en mandibulaire hypoplasie genoemd als aandoeningen die gerelateerd zijn aan het hebben van OSA (Joosten et al., 2017). Alternatieve methoden voor de polysomnografie zoals thuismeting met polygrafie, oxymetrie of slaapvragenlijsten hebben een beperkte voorspellende waarde (positief voorspellende waarde 82% en negatief voorspellende waarde 79%) (Bannink et al., 2010).

Prevalentie van OSA

Al-Saleh et al. (2011) heeft de slaaponderzoeken van 35 patiënten retrospectief onderzocht (14 Apert, 20 Crouzon, 1 Saethre-Chotzen syndroom) en vindt een prevalentie van 74% van slaap-gerelateerde ademhalingsstoornissen. Dit betrof in 7/26 milde OSA, 7/26 matige OSA en 10/26 ernstige OSA. Daarnaast werden bij 2 patiënten met matig tot ernstige OSA ook centrale apneus vastgesteld.

De prevalentie van ademhalingsproblemen is prospectief bepaald in de studie van Driessen et al. (2013-1) bij 97 kinderen met multisuturale en syndromale craniosynostose door middel van een ambulante level III slaapstudie en bedroeg 68%. De ademhalingsproblemen waren matig tot ernstig bij 26% en betroffen veelal kinderen met midface hypoplasie (Apert of Crouzon syndroom). Het vergelijken van de slaaponderzoeken met resultaten van MRI-scans bij 71 patiënten liet zien dat er geen relatie is tussen obstructieve slaap apneu en het wel of niet hebben van tonsillaire herniatie (Driessen et al. 2013-2). De prevalentie centrale slaapapneu in ambulante slaapmetingen bij 138 patiënten met syndromale craniosynostose bleek slechts 3,6% te zijn en verder af te nemen met het oplopen van de leeftijd (Driessen et al., 2012).

Luna-Paredes et al. (2012) beschrijft de resultaten van de Pediatric Sleep Questionnaire en slaaponderzoeken bij 44 patiënten met een craniofaciale aandoening, van wie 30 met syndromale craniosynostose. De vragenlijst geeft aanwijzingen voor ademhalingsproblemen bij 82% en de slaapstudie bij 45%, maar er wordt geen onderscheid gemaakt naar diagnose, dus het percentage voor syndromale craniosynostose is niet te achterhalen.

Analyse van slaaponderzoeken bij 110 kinderen met Apert of Crouzon syndroom en symptomatisch voor ademhalingsstoornissen, resulteerde in een prevalentie van 74% (Inverso et al., 2016).

Een vergelijkbare prevalentie van 83% wordt beschreven door Zandieh et al (2013) die 36 van de 87 patiënten onderzocht met polysomnografie (23 Apert, 13 Crouzon) en een normale meting vond bij 17%, milde OSA bij 22%, matige OSA bij 19% en ernstige OSA bij 42%. Er lijkt wel sprake te zijn van enige selectie doordat slechts 36 van de 87 patiënten zijn getest, waardoor zowel de overall prevalentie als die van matig ernstige OSA hoger lijkt uit te vallen dan in de andere studies.

2. Wat zijn de OSA-specifieke factoren die meewegen in de indicatiestellling voor behandeling, met name in geval van milde OSA?

De indicatiestelling voor behandeling van ademhalingsstoornissen bij craniosynostose wordt bepaald door de ernst van de klachten en is gericht op het verbeteren van de doorgankelijkheid van de bovenste luchtweg. De aanwezigheid van verhoogde ICP kan een indicatie zijn voor behandeling van OSA indien dit aangetoond is. Spruijt et al. (2015) tonen aan dat alleen matige en ernstige OSA geassocieerd zijn met verhoogde ICP en milde OSA niet.

De slaap architectuur raakt verstoord door de aanwezigheid van matige of ernstige OSA, maar niet door milde OSA (Spruijt et al., 2016). Daarmee lijkt milde OSA op zichzelf onvoldoende reden voor behandeling, tenzij de patiënt klachten heeft. Zodra de matige of ernstige OSA is behandeld, treedt herstel van de slaap architectuur op.

3. Wat zijn de anatomische factoren die meewegen in de keuze van toe te passen chirurgische behandeling?

De methode van palatum chirurgie in geval van een palatoschisis bij syndromale craniosynostose wordt hier niet besproken, aangezien hier nauwelijks bewijs voor te vinden is (Nash et al., 2015).

Adenotonsillectomie

Bij 25 kinderen (Antley-Bixler, Apert, Crouzon en Saethre-Chotzen syndroom) met milde (n=7), matige (n=11) tot ernstige (n=7) OSA werd een adenotonsillectomie (ATE) verricht. Dit resulteerde in een verlaging van het aantal incidenten met saturatiedaling van 4%/h of meer, zonder significante verandering in gemiddelde saturatie, pulse rate stijgingen/h, of het percentage tijd met een SaO2 onder de 90% (Amonoo et al., 2009). Bij 15 (60%) kinderen was er na behandeling een verlaging in ernst van de ademhalingsstoornis. Er wordt niet vermeld hoe lang na operatie de herhaalde metingen zijn gedaan en dus is het niet duidelijk hoe lang de verbetering aanhoudt. De auteurs geven aan dat een ATE overwogen kan worden als tijdelijke verbetering van de ademhaling, maar geen alternatief is voor andere behandeling van OSA, zoals CPAP en midface chirurgie.

Zandieh et al (2013) beschrijft dat 29 kinderen (18 Apert, 11 Crouzon) een ATE ondergingen vanwege bewezen OSA bij een gemiddelde leeftijd van 5,6 jaar (+ 14,2 jaar). Bij 13 werd ook een postoperatieve slaapmeting verricht, waaruit bleek dat de obstructieve apneu/hypopneu index niet significant veranderde (zelfs verslechterde bij 3) en dat bij 11 van de 13 kinderen de OSA persisteerde.

Craniofaciale chirurgie

In de systematische review (Nash et al., 2015) wordt alleen gesproken over midface advancement chirurgie (met name Le Fort III en monobloc) in 12 artikelen met overwegend positieve resultaten. Dit voegt weinig toe aan bewijs voor deze behandelingen.

Arnaud (2007) onderzocht prospectief in een groep van 36 kinderen met syndromale craniosynostosis (gem lft 5.2 jr) het effect van frontofaciale monobloc advancement met interne distractie. Zestien kinderen hadden bovenste luchtwegproblematiek, waarvoor 6 een tracheostoma nodig hadden, terwijl de overige 10 kinderen regelmatig saturatiedalingen <95% hadden. Na de operatie konden 4 van 6 kinderen worden gedecanuleerd en verdwenen de desaturaties bij 8 van de 10 kinderen.

Witherow (2008) onderzocht retrospectief bij 20 kinderen (gem lft 7,8 jr, range 2-16 jr) de lange termijn resultaten (gemiddelde follow-up 24 mnd, range 6 mnd – 4jr) van een monobloc advancement met distractie. Zeventien kinderen hadden een bovenste luchtwegobstructie, uitslagen van polysomnografie worden niet genoemd. Van de 7 kinderen die een tracheostoma nodig hadden konden er 5 worden gedecanuleerd en van de 5 kinderen die CPAP hadden kon dit bij 2 kinderen gestopt worden.

Flores (2009) onderzocht retrospectief bij 20 kinderen met een syndromale craniosynostose de luchtwegveranderingen na een Le Fort III distractie. Bij kinderen met luchtwegproblemen werd pre-operatief een standaard polysomnografie verricht. De ernst van de ademhalingsstoornissen tijdens de slaap werd geclassificeerd aan de hand van een respiratoire disturbance index (RDI): mild 2-5, matig 5-10 en ernstig >10. Tien kinderen hadden ernstige luchtwegproblemen waarvoor twee een tracheostoma nodig hadden. Na de operatie kon één kind worden gedecanuleerd, bij het tweede was dit niet mogelijk vanwege een subglottische stenose. Van de andere 8 kinderen met ernstige luchtwegproblemen ondergingen drie postoperatief polysomnografie, waarbij een afname werd gezien van de RDI. De 5 overige kinderen toonden subjectieve verbetering van de OSA-klachten.

Onderzoek van de bovenste luchtweg door de KNO-arts door middel van endoscopie bij patiënten met Apert en Crouzon syndroom laat zien dat de obstructie op meerdere plaatsen aanwezig kan zijn, in de neus, rhino-, oro-, en hypopharynx, maar ook in de larynx of trachea (Fujimoto et al., 2011; Anton-Pacheco et al., 2012; Doerga et al., 2016). Wanneer bekend is waar de obstructie is gelokaliseerd, kan er een meer gerichte behandeling worden ingesteld. Doerga et al. (2016) beschrijft verbetering van de polysomnografie studie na midface advancement in 8 patiënten die bij 2 patiënten werd gecombineerd met een mandibula advancement op geleide van de bovenste luchtweg endoscopie: door de ingreep werd ernstige OSA bij 4 patiënten verlaagd naar matig (n=2) en mild (n=2); matige OSA bij 3 werd verlaagd naar mild (n=1) en geen OSA (n=2); milde OSA werd bij 1 patient verlaagd tot geen OSA. Betere resultaten lijken te worden behaald door alle niveaus van obstructie in overweging te nemen bij de keuze voor chirurgie, aangezien de toevoeging van mandibulaire advancement resulteerde in slechts milde of geen OSA.

Voor de volgende specifieke vragen zijn (systematische reviews van) oorspronkelijke wetenschappelijke studies geïncludeerd:

1. Welke ademhalingsstoornissen komen voor bij craniosynostose, in welke frequentie en in welke ernst?
2. Wat zijn de OSA-specifieke factoren die meewegen in de indicatiestellling voor behandeling, met name in geval van milde OSA?
3. Wat zijn de anatomische factoren die meewegen in de keuze van toe te passen chirurgische behandeling?

In de databases Medline (OVID) en Embase werd één overkoepelende search verricht naar studies over craniosynostose. Na ontdubbelen leverde de literatuurzoekactie 2732 treffers op.

Gezien het grote aantal studies selecteerde de voorzitter van de werkgroep eerst die studies voor, die voldeden aan de volgende algemene selectiecriteria:

De voorgeselecteerde studies die voldeden aan de volgende specifieke selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur van deze module.