COVID-19

Initiatief: NVOG Aantal modules: 75

Het risico van zwangerschapscomplicaties bij COVID-19 of SARS-CoV-2 infectie.

Uitgangsvraag

Wat is het optimale (niet-farmacologische) beleid, inclusief informatieverstrekking, ten aanzien van zwangere vrouwen met COVID-19?

Aanbeveling

Door een infectie met SARS-CoV-2 tijdens de zwangerschap is er een toegenomen kans op de zwangerschapscomplicaties pre-eclampsie, medische vroeggeboorte en intra-uteriene vruchtdood.

 

Informeer zwangere vrouwen die tijdens de zwangerschap een infectie met SARS-CoV-2 doormaken over de mogelijke complicaties (pre-eclampsie, medische vroeggeboorte en intra-uteriene vruchtdood) als gevolg van deze infectie.

 

Zorgverleners en zwangere vrouwen dienen extra alert te zijn op klachten van verminderde kindsbewegingen. Er zijn geen voorspellende factoren bekend. Zie ook de KNOV/NVOG richtlijn ‘Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap’.

 

Het is aan te bevelen om na een ernstige of kritische SARS-CoV-2 infectie bij een zwangere vrouw de prenatale zorg in de 2e of 3e lijn te laten plaatsvinden omdat na deze ernstige infecties nog ernstige complicaties kunnen blijven bestaan of ontstaan.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Vrouwen die tijdens hun zwangerschap een infectie met SARS-CoV-2 doormaken lijken vaker pre-eclampsie door te maken in vergelijking met vrouwen die deze infectie niet doormaken tijdens de zwangerschap. Zorgverleners dienen extra alert te zijn op klachten en voortekenen die kunnen wijzen op pre-eclampsie.

 

Vrouwen die tijdens hun zwangerschap een infectie met SARS-CoV-2 doormaken lijken niet vaker foetale groeirestrictie door te maken in vergelijking met vrouwen die deze infectie niet doormaken tijdens de zwangerschap. Vrouwen die COVID-19 doormaken tijdens hun zwangerschap kunnen hierover worden gerustgesteld en de foetale groei kan routinematig worden vervolgd. Voor vrouwen die een ernstige of kritische vorm van COVID-19 tijdens de zwangerschap doormaken, is niet duidelijk of er een verband is met foetale groeirestrictie.

 

Vrouwen die tijdens hun zwangerschap een infectie met SARS-CoV-2 doormaken lijken vaker een vroeggeboorte door te maken in vergelijking met vrouwen die deze infectie niet doormaken tijdens de zwangerschap. Omdat dit toegenomen percentage vroeggeboorte vooral bestaat uit medische of iatrogene vroeggeboorte, betekent dit dat de kans op spontane vroeggeboorte niet is toegenomen.

 

Vrouwen die tijdens hun zwangerschap een infectie met SARS-CoV-2 doormaken lijken vaker een intra-uteriene vruchtdood door te maken in vergelijking met vrouwen die deze infectie niet doormaken tijdens de zwangerschap. Zwangere vrouwen die tijdens hun zwangerschap een infectie met SARS-CoV-2 doormaken behoren specifiek te worden voorgelicht over het belang van het waarnemen van kindsbewegingen tijdens en na een infectie met SARS-CoV-2. Zorgverleners dienen extra alert te zijn op klachten van verminderde kindsbewegingen.

 

Aantallen en uitkomsten van SARS-CoV-2 besmettingen in de totale zwangere populatie ontbreken. Deze zijn nodig om echte schattingen van complicaties van SARS-CoV-2 infecties tijdens de zwangerschap te berekenen.

 

De bewijskracht van bovengenoemde bevindingen is gebaseerd op cohortstudies tijdens het eerste jaar van de COVID-19 pandemie. Onduidelijk is vaak of percentages goed kunnen zijn weergegeven omdat milde gevallen van een infectie met SARS-CoV-2 vaak niet in deze cohortstudies zijn opgenomen. Over ernstige en kritische gevallen van een infectie met SARS-CoV-2 zijn er nog onvoldoende gegevens om een relatie te kunnen leggen tussen klinische ernst van een infectie met SARS-CoV-2 en de zwangerschapsuitkomsten (Knight 2021).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Zwangere vrouwen die een infectie met SARS-CoV-2 doormaken zullen vragen en zorgen hebben over de gevolgen voor henzelf en hun ongeboren baby. Het is belangrijk dat zij goed worden voorgelicht over de mogelijke gevolgen voor henzelf en hun baby. Zeker omdat zij daardoor extra kunnen letten op tekenen van pre-eclampsie en kindsbewegingen en eerder contact kunnen zoeken als zij zich hierover zorgen maken. Zie ook de KNOV/NVOG richtlijn ‘Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap’.

 

Wanneer zwangere vrouwen aan het begin van hun zwangerschap worden voorgelicht over de gevolgen van SARS-CoV-2 infecties tijdens de zwangerschap op zwangerschapscomplicaties, kan dit mogelijk een preventieve rol spelen bij het voorkomen van een dergelijke infectie.

 

Kosten (middelenbeslag)

De aanbevelingen die hier gedaan worden hebben geen invloed op de kosten.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Met name de voorlichting aan zwangere vrouwen die tijdens hun zwangerschap een infectie met SARS-CoV-2 doormaken, lijkt van belang. Door voorlichting kunnen complicaties mogelijk in een vroeg stadium worden opgemerkt waardoor schade kan worden voorkomen.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Aangezien er mogelijk gevolgen zijn voor een nog doorgaande zwangerschap bij een infectie met SARS-CoV-2 tijdens de zwangerschap, dient er goede voorlichting te worden gegeven aan de zwangere vrouw. Mogelijk dat hierdoor zwangerschapscomplicaties vroegtijdig kunnen worden opgemerkt en ernstige gevolgen kunnen worden voorkomen.

 

 

Onderbouwing

Sinds november 2019 is de wereld in de ban van een pandemie veroorzaakt door het nieuw opgedoken SARS-CoV-2 virus. De resulterende infectie met dit virus, door de WHO als COVID-19 genoemd, kan zonder symptomen verlopen maar ook leiden tot ernstige met name respiratoire problemen en zelfs resulteren in sterfte.

 

Omdat SARS-CoV-2 infecties net zo vaak bij zwangere vrouwen voorkomen als bij hun niet zwangere leeftijdsgenoten, is het van belang de effecten van SARS-CoV-2 infecties op de zwangerschap en zwangerschapsuitkomsten te weten en te begrijpen. Op dezelfde manier is het van belang kennis op te doen over het beloop van SARS-CoV-2 infecties bij zwangerschap. Zoals bij veel virale infecties tenslotte is het van belang de gevolgen voor de foetus en pasgeborene van SARS-CoV-2 infecties te kennen.

 

De behandeling van SARS-CoV-2 infecties is continu in beweging en verandert voortdurend. In een aparte module wordt deze behandeling, ook bij zwangere vrouwen separaat behandeld. Momenteel wordt zwangere vrouwen geadviseerd zich te laten vaccineren tegen het SARS-CoV-2-virus om ernstige en kritieke infecties te voorkomen.

1. Does infection with SARS-CoV-2 increase the risk of pregnancy complications like preeclampsia, fetal growth restriction and preterm birth? (Prognostic question)

a. Perinatal mortality (stillbirth and neonatal death) (critical)

Low

GRADE

The risk of perinatal mortality (stillbirth and neonatal death) may be somewhat increased in pregnant women infected with SARS-CoV-2 compared with pregnant women without SARS-CoV-2 infection.

 

Source: (Allotey, 2020)

 

b. Pre-eclampsia

Low

GRADE

The risk of pre-eclampsia may be increased in pregnant women infected with SARS-CoV-2 compared with pregnant women without SARS-CoV-2 infection.

 

Sources: (Villar, 2021)

 

c. Fetal growth restriction

Low

GRADE

The risk of fetal growth restriction may be similar in pregnant women infected with SARS-CoV-2 compared with pregnant women without SARS-CoV-2 infection.

 

Source: (Villar, 2021)

 

d. Preterm birth < 37 weeks

Low

GRADE

The risk of preterm birth < 37 weeks may be increased in pregnant women infected with SARS-CoV-2 compared with pregnant women without SARS-CoV-2 infection.

 

Source: (Allotey, 2020)

 

e. Miscarriage

-

GRADE

No evidence was found for the risk of miscarriage in pregnant women with COVID-19 compared to pregnant women without COVID-19.

 

f. Congenital malformations

-

GRADE

No evidence was found for the risk of congenital malformations in neonates of mothers with COVID-19 during pregnancy compared to neonates of mothers without COVID-19.

 

 

Description of studies

The living SR by Allotey (first update) included 192 cohort studies, of which 131 were comparative studies. This summary is limited to the comparative studies, and to the outcomes defined by the guideline development group. The number of included patients varied per comparison and per outcome measure. The methodological quality of the SR is considered moderate to high, although some of the AMSTAR reporting criteria were not met. However, over 40% of the original studies included in this SR were considered by the review authors to have a high risk of bias. More recently, a multinational cohort study was published (Villar, 2021), comparing 706 pregnant women with a COVID-19 diagnosis with a control group of 1424 pregnant women without COVID-19 from 18 countries. For each included woman with COVID-19, 2 pregnant women were included in the same centre (total number of centres: 43) who were in the same stage of pregnancy, without COVID-19. Analyses were adjusted for country, month entering study, maternal age, and history of morbidity.

 

Does infection with SARS-CoV-2 increase the risk of pregnancy complications like preeclampsia, fetal growth restriction and preterm birth? (Prognostic question)

P: pregnant women;

I: SARS-CoV-2 infection;

C: no SARS-CoV-2 infection;

O: perinatal mortality, pre-eclampsia, fetal growth restriction, preterm birth, miscarriage, congenital malformations.

 

Results

Crucial outcomes

a. Perinatal mortality

Perinatal mortality was not reported, but stillbirth (duration of gestation not specified) and neonatal death were reported in nine and eight studies included in the living SR of Allotey (2020), respectively.

 

i. The risk of stillbirth was higher in the group with COVID-19 (9/1039; 0.9%) than in the group without COVID-19 (26/4755; 0.5%), pooled OR (95% CI) 2.84 (1.25 to 6.45). See Figure 1.

 

Figure 1 Outcome stillbirth comparison pregnant women with COVID-19 versus pregnant women without COVID-19. Source: Allotey (2020)

F1

I-squared: statistical heterogeneity; CI: Confidence Interval

 

ii. For neonatal death the numbers were very small: 4/970 (0.4%) in the group with COVID-19 versus 5/3316 (0.2%) in the group without COVID-19, pooled OR (95% CI) 2.77 (0.92 to 8.37). See Figure 2.

 

Figure 2 Outcome neonatal death comparison pregnant women with COVID-19 versus pregnant women without COVID-19. Source: Allotey (2020)

F2

I-squared: statistical heterogeneity; CI: Confidence Interval

 

Important outcomes

b. Pre-eclampsia

In the cohort study (Villar, 2021) 59/706 women with COVID-19 (8.4%) had preeclampsia/eclampsia/HELLP, compared to 63/1424 women without COVID-19 (4.4%); Relative Risk (RR) (95% CI) 1.76 (1.27 to 2.43), adjusted for country, month entering study, maternal age, and history of maternal morbidity (including diabetes, thyroid and other endocrine disorders, cardiac disease, hypertension, chronic respiratory disease, kidney disease, malaria, or tuberculosis).

 

c. Fetal growth restriction

Villar (2021) reported that 97/706 (13.7%) and 181/1424 (12.7%) of the pregnancies in women with and without COVID-19 resulted in a newborn small for gestational age (< 10th centile according to the international INTERGROWTH-21st Newborn Size Standards), RR (95% CI) 1.03 (0.81 to 1.31).

 

d. Preterm birth < 37 weeks

In 18 studies (n=8549) included in the living SR by Allotey (2020) the outcome preterm birth < 37 weeks was compared between pregnant women with and without COVID-19. The risk of preterm birth was higher in the group with COVID-19, pooled OR (95% CI) 1.47 (1.14 to 1.91). See Figure 3.

 

Figure 3 Outcome preterm birth < 37 weeks comparison pregnant women with COVID-19 versus pregnant women without COVID-19. Source: Allotey (2020)

F3

I-squared: statistical heterogeneity; CI: Confidence Interval

 

e. Miscarriage

This outcome was not reported by Allotey or Villar.

 

f. Congenital malformations

This outcome was not reported by Allotey or Villar.

 

Level of evidence of the literature

a. The level of evidence regarding the critical outcome measure perinatal mortality (stillbirth and neonatal death) started high and was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias) to a low grade.

b. The level of evidence regarding the outcome measure pre-eclampsia started high and was downgraded by two levels to a low grade, one level because of indirectness (in the included study, pre-eclampsia, eclampsia and HELLP were not distinguished), and one level due to imprecision (small number of cases).

c. The level of evidence regarding the outcome measure fetal growth restriction started high and was downgraded by one level to a moderate grade, because of imprecision (small number of cases).

d. The level of evidence regarding the outcome measure preterm birth <37 weeks started high and was downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias) to a low grade.

e. No evidence was found for the risk of miscarriage in pregnant women with COVID-19 compared to pregnant women without COVID-19.

f. No evidence was found for the risk of congenital malformations in neonates of mothers with COVID-19 during pregnancy compared to neonates of mothers without COVID-19.

 

 

PICO

P: pregnant woman with COVID;

I: non-pharmacological intervention, including information;

C: no non-pharmacological intervention, no information;

O: maternal and neonatal outcomes.

 

Since the guideline development group did not expect any literature to answer this question, they searched for indirect evidence using the following five underlying subquestions:

 

1. Does infection with SARS-CoV-2 increase the risk of pregnancy complications like preeclampsia, fetal growth restriction and preterm birth? Verhoogt infectie met SARS-CoV-2 het risico op zwangerschapscomplicaties zoals pre-eclampsie, foetale groeibeperking en vroeggeboorte?

P: pregnant women;

I: SARS-CoV-2 infection;

C: no SARS-CoV-2 infection;

O: perinatal mortality, pre-eclampsia, fetal growth restriction, preterm birth, miscarriage, congenital malformations.

 

After repeated systematic searches for the first three subquestions, the guideline development group decided to use the results of the living Systematic Review (SR) by Allotey (2020), which was updated in February 2021, and may be updated for up to two years (Allotey, 2021). Separate systematic literature searches were performed for subquestions 4 and 5. Only peer-reviewed publications were considered for inclusion.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered perinatal mortality as a critical outcome measure for decision making; pre-eclampsia, fetal growth restriction, preterm birth, miscarriage and congenital malformations as important outcome measures for decision making.

 

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The working group defined an Absolute Risk Difference (ARD) of 5% as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and select (Methods)

For the first three subquestions the guideline development group used the results of the living SR by Allotey (2021). Allotey first performed a systematic search of major databases: Medline, Embase, Cochrane database, WHO (World Health Organization) COVID-19 database, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), and Wanfang databases from 1 December 2019 to 26 June 2020 for relevant studies on COVID-19 in pregnant and recently pregnant women. For the first update of the review, they searched databases up to 6 October 2020. To identify potential studies, they coordinated their search efforts with the Evidence for Policy and Practice Information and Co-ordinating Centre (EPPI-Centre), the WHO Library, and the Cochrane Gynaecology and Fertility group.

 

Results

One living SR was included in the analysis of the literature (Allotey, 2020), as well as one more recent cohort study (Villar, 2021). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. 

  1. Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T, Debenham L, Llavall AC, Dixit A, Zhou D, Balaji R, Lee SI, Qiu X, Yuan M, Coomar D, Sheikh J, Lawson H, Ansari K, van Wely M, van Leeuwen E, Kostova E, Kunst H, Khalil A, Tiberi S, Brizuela V, Broutet N, Kara E, Kim CR, Thorson A, Oladapo OT, Mofenson L, Zamora J, Thangaratinam S; for PregCOV-19 Living Systematic Review Consortium. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ 2020;370:m3320.
  2. Knight, M., Draper, E., & Kurinczuk, J. J. (2021). Misclassification bias and unnecessary anxiety. Am J Obstet Gynecol 2021;225,584.
  3. Overtoom EM, Rosman AN, Zwart JJ, Vogelvang TE, Schaap TP, van den Akker T, Bloemenkamp K. SARS-CoV-2 infection in pregnancy during the first wave of COVID-19 in the Netherlands: a prospective nationwide population-based cohort study (NethOSS). BJOG. 2021 Sep 8:10.1111/1471-0528.16903.
  4. Villar J, Ariff S, Gunier RB, Thiruvengadam R, Rauch S, Kholin A, Roggero P, Prefumo F, do Vale MS, Cardona-Perez JA, Maiz N, Cetin I, Savasi V, Deruelle P, Easter SR, Sichitiu J, Soto Conti CP, Ernawati E, Mhatre M, Teji JS, Liu B, Capelli C, Oberto M, Salazar L, Gravett MG, Cavoretto PI, Nachinab VB, Galadanci H, Oros D, Ayede AI, Sentilhes L, Bako B, Savorani M, Cena H, García-May PK, Etuk S, Casale R, Abd-Elsalam S, Ikenoue S, Aminu MB, Vecciarelli C, Duro EA, Usman MA, John-Akinola Y, Nieto R, Ferrazi E, Bhutta ZA, Langer A, Kennedy SH, Papageorghiou AT. Maternal and Neonatal Morbidity and Mortality Among Pregnant Women With and Without COVID-19 Infection: The INTERCOVID Multinational Cohort Study. JAMA Pediatr 2021;175:817-826.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor

Comparison

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Allotey, 2020

 

 

SR and meta-analysis of cohort studies

 

Literature search up to 6 October 2020

 

131 comparative studies, 61 prevalence studies

 

 

Study design cohort prospective / retrospective

 

Setting and Country:

Of 192 studies, 58 (30%) were from the United

States; 31 from China (16%); 17 from Italy; 15 from

Spain; eight from Turkey; seven each from the United

Kingdom and India; five each from Brazil, France, and

Mexico; three each from Iran and Portugal; two each

from Belgium, Denmark, the Netherlands, Peru, and

Sweden; and one each from Bangladesh, Chile, Estonia,

Israel, Japan, Germany, Ireland, Kuwait, Pakistan,

Qatar, Romania, Russia, and Switzerland.

 

Source of funding:

partially funded by the World Health

Organization and UNDP-UNFPA-UNICEF-WHO-World Bank Special

Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction (HRP)

Conflicts of interest: no financial

relationships with any organisations that might have an interest in the

submitted work in the previous three years; no other relationships or

activities that could appear to have influenced the submitted work

Inclusion criteria SR: studies that compared covid-19 rates, clinical

manifestations (symptoms, laboratory and radiological

results), risk factors, and associated mortality and

morbidity between pregnant and recently pregnant

and non-pregnant women of reproductive age, and

those that compared maternal and perinatal outcomes

in pregnant women with and without covid-19

 

Exclusion criteria SR: if the duplicated data for all outcomes of interest were

published elsewhere, as reported by the study authors,

or when the characteristics of the mother or neonate

matched the setting, characteristics, and duration of

another study from the same geographical location

 

131 comparative studies included

 

A: N=26,017 (47 studies)

B: N= 602,565 (14 studies)

 

 

 

Important patient characteristics at baseline: not reported

 

 

Groups comparable at baseline? Not reported

 

A: pregnant women with COVID-19

 

B: pregnant women with SARS-CoV-2 or COVID-19

 

 

 

A: pregnant women without COVID-19

 

B: non-pregnant women with SARS-CoV-2 or COVID-19

End-point of follow-up:

 

differs per outcome

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

not reported

 

 

 

Outcome measure-1

Defined as stillbirth

A: pooled OR (95% CI) 2.84 (1.25 to 6.45)

 

Outcome measure-2

Defined as neonatal death

A: pooled OR (95% CI) 2.77 (0.92 to 8.37)

 

Outcome measure-3

Defined as preterm birth<37 weeks

A: pooled OR (95% CI) 1.47 (1.14 to 1.91)

 

Outcome measure-4

Defined as caesarean section

A: pooled OR (95% CI) 1.12 (0.91 to 1.38)

 

Outcome measure-5

defined as ICU admission

B: pooled OR (95% CI) 2.13 (1.54 to 2.95)

 

Outcome measure-6

Defined as invasive ventilation

B: pooled OR (95% CI) 2.59 (2.28 to 2.94)

 

Outcome measure-7

Defined as all-cause mortality

B: pooled OR (95% CI) 0.96 (0.79 to 1.18)

 

 

Authors’conclusion:

 

Pregnant women with covid-19 versus without covid-19

are more likely to deliver preterm and could have

an increased risk of maternal death and of being admitted to the intensive care unit. Their babies are more likely to be admitted to the neonatal unit.

 

 

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Estimates of prognostic effect

Comments

Villar, 2021

Type of study: case-control study

 

Setting and country:

43 institutions in 18 countries (Argentina, Brazil, Egypt, France, Ghana, India, Indonesia, Italy, Japan, Mexico, Nigeria, North Macedonia, Pakistan,

Russia, Spain, Switzerland, UK, and the US)

 

Funding: COVID-19 Research Response Fund from the

University of Oxford

 

Conflicts of interest: Disclosed interests were not relevant to this study

Inclusion criteria:

Cases: women 18

years or older at any stage of pregnancy or delivery with the

diagnosis of COVID-19 during the present pregnancy based on

laboratory confirmation of COVID-19 and/or radiologic pulmonary

findings suggestive of COVID-19 or 2 or more predefined COVID-19 symptoms

Controls: for each case two immediately

concomitant pregnant women 18 years or older without

any of those diagnostic criteria

 

Exclusion criteria:

women/neonates

whose data were already published in

any comparative study

 

N= 706 cases and 1424 cases

 

Potential confounders or effect modifiers: 48.6% (n = 323) of the

group with COVID-19 diagnosis had overweight early in pregnancy

compared with 40.2% (n = 554) of the group without

COVID-19 diagnosis

Models were adjusted for country,

month entering study, maternal age, and history of morbidity

diagnosis of COVID-19 during the present pregnancy based on

laboratory confirmation of COVID-19 and/or radiologic pulmonary

findings suggestive of COVID-19 or 2 or more predefined COVID-19 symptoms

 

 

Duration or endpoint of follow-up:

until hospital discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

 

Outcome measure-1

Defined as pre-eclampsia / eclampsia / HELLP

adjusted Relative Risk(aRR) [95% CI] 1.76 [1.27 to 2.43]

 

Outcome measure-2

Defined as fetal growth restriction

aRR [95% CI] 1.03 [0.81 to 1.31]

RR adjusted for country, month entering study, maternal age, and history of maternal morbidity (including diabetes, thyroid and other endocrine disorders, cardiac disease, hypertension, chronic respiratory disease, kidney disease, malaria, or tuberculosis)

 

Tables of quality assessment

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Allotey, 2021

Yes

Yes

No

No

Unclear

Yes, but not reported per study

Unclear

No, but probably not relevant in this field

No, only for the SR

 

Study reference

 

(first author, year of publication)

Study participation

 

Study sample represents the population of interest on key characteristics?

 

 

(high/moderate/low risk of selection bias)

Study Attrition

 

Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?

 

(high/moderate/low risk of attrition bias)

Prognostic factor measurement

 

Was the PF of interest defined and adequately measured?

 

 

 

(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF)

Outcome measurement

 

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome)

Study confounding

 

Important potential confounders are appropriately accounted for?

 

 

 

(high/moderate/low risk of bias due to confounding)

Statistical Analysis and Reporting

 

Statistical analysis appropriate for the design of the study?

 

 

 

(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis)

Villar, 2021

moderate RoB

low RoB

moderate RoB

low RoB

moderate RoB

low RoB

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 22-03-2022

Laatst geautoriseerd  : 22-03-2022

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen, al dan niet met COVID-19, en hun pasgeboren baby.

 

Werkgroep

  • Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVOG (voorzitter)
  • Dr. E. van Leeuwen, gynaecoloog-perinatoloog werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVOG
  • Dr. S. David, senior beleidsadviseur werkzaam bij het RIVM Centrum infectieziekten bestrijding (Cib) te Bilthoven, RIVM
  • Drs. H. Bart, senior adviseur patiëntenbelang, werkzaam bij de Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht, Patiëntenfederatie
  • Dr. A.E. Hitzerd, AIOS obstetrie en gynaecologie, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVOG
  • Dr. M. van Westreenen, arts-microbioloog, afdeling Microbiologie en infectieziekten, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVMM
  • Drs. J.H. Mooij, adviseur patiëntenbelangen, werkzaam bij de Patiëntenfederatie Nederland te Utrecht, Patiëntenfederatie
  • Prof. dr. C. Verhoeven, onderzoeker Verloskundige Wetenschap, werkzaam bij het Amsterdam UMC te Amsterdam, KNOV
  • Prof. Dr. K.W.M. Bloemenkamp, Hoogleraar Verloskunde, afdeling Verloskunde, WKZ geboortecentrum, Divisie Vrouw en Baby, UMC Utrecht, NVOG
  • Dr. C. van den Berg, AIOS obstetrie en gynaecologie, werkzaam bij het Erasmus MC te Rotterdam, NVOG
  • Drs. P. Houtman, deskundige infectiepreventie, werkzaam bij het Spaarne Gasthuis te Haarlem, VHIG
  • Dr. I. Beenakkers, anesthesioloog, werkzaam in het UMC Utrecht locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, NVA
  • Dr. T. van den Berg, anesthesioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVA
  • Dr. J. Visser, gynaecoloog en medisch manager, werkzaam in het Amphia ziekenhuis te Breda, NVOG
  • Dr. R. Kornelisse, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK
  • Drs. N. van der Laan, verloskundige, werkzaam bij verloskundigenpraktijk de Bakermat te Wageningen, KNOV.

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J.H. van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M. van Son, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Duvekot

Gynaecoloog-Perinatoloog fulltime, Erasmus MC

Directeur Medisch Advies en Expertise Bureau Duvekot, betaald, parttime

Geen

Geen restrictie

Van Leeuwen

Gynaecoloog-Perinatoloog AmsterdamUMC locatie AMC (0,68 fte)

Bestuurder Stichting Prenatale Screening Amsterdam en Omstreken (SPSAO) (0,22 fte)

Secretaris Werkgroep Foetale Echoscopie NVOG (onbetaald)

Bestuurslid Werkgroep Infectieziekten NVOG (onbetaald)

Geen

Geen restrictie

David

RIVM Centrum Infectieziekten bestrijding (Cib)

Geen

Geen

Geen restrictie

Bart

Senior adviseur patientenbelang bij de Patientenfederatie Nederland (24 uur p.w.) en beleidsmedewerker uitkomstgerichte zorg bij de Nierpatientenvereniging Nederland (8 uur p.w.)

Geen

Geen

Geen restrictie

Hitzerd

AIOS Obstetrie en Gynaecologie, Erasmus MC, Rotterdam

Geen

Geen

Geen restrictie

Van Westreenen

Arts microbioloog, afdeling Microbiologie en infectieziekten, ErasmusMC Rotterdam

arts-microbioloog STAR-SHL (betaald)

Geen

Geen restrictie

Mooij

Adviseur patientenbelangen

Geen

Geen

Geen restrictie

Verhoeven

Onderzoeker, afdeling Verloskundige Wetenschap Amsterdam UMC (0.8fte)

Hoogleraar Verloskunde, Department of Midwifery, School of Health Sciences, Nottingham, VK (0,2fte)

Verloskundige (Máxima Medisch Centrum, Veldhoven)

Commissie Buitenslands Gediplomeerden Verloskundigen (betaald)

Expert werkgroep Herijking VIL, CPZ

Examencommissie EBPiHC, AMC-UvA

Geen

Geen restrictie

Bloemenkamp

Hoogleraar Verloskunde, afdeling Verloskunde, WKZ geboortecentrum, Divisie Vrouw en Baby, UMC Utrecht

Voorzitter NVOG Audit commissie moedersterfte en maternale morbiditeit (AMSM); onbetaald

 

Voorzitter Nethoss (Netherlands Obstetric Surveillance systems) nationale registratie of maternale sterfte, morbiditeit en zeldzame aandoeningen: onbetaald

 

Voorzitter INOSS (International Obstetric Survey Systems): onbetaald

Principal investigator. INOSS COVID-19 in Pregnancy. Consignproject, EMA subsidie

 

Lid advisory committee SPOT impact study. Improving care for women with pre-eclampsia in Ghana; onbetaald

 

Consultant/expert Obstetrics / perinatal epidemiology WHO taskforces and working groups on maternal health (maternal mortality, maternal sepsis, Postpartum Hemorrhage); vergoeding voor reis en verblijfkosten

 

Evaluatie (ontstaan van) samenwerking in verloskundige samenwerkingsverbanden. Kwalitatief onderzoek naar de huidige stand van zaken en ontwikkelingen op terrein van samenwerking en netwerkvorming. Berenschot consultancy group. Betaald

 

Getuige-deskundige voor recht bank, letselschade. Betaald

 

Expert obstetrics in meeting van Pharmaceutical companies ie CLS Behring EU advisory Board on the Challenges in the current management of postpartum hemorrhage,

Ferring, prevention of postpartum hemorrhage. Reis en verblijfkostenvergoeding

 

 

LId NVOG Hector Treub Society. Biannual awards for person who greatly contributes to psychosocial aspects of obstetrics and gynecology or any other work in the light of Prof Hector Treub’s legacy (born 1856, former Professor Obstetrics in Leiden, the Netherlands); onbetaald

 

Lid wetenschappelijke adviescommissie Bioneedle; onbetaald

Geen

Geen restrictie

C. van den Berg

Aios gynaecologie Erasmus MC, momenteel gedetacheerd in Albert Schweitzerziekenhuis

Geen

Geen

Geen restrictie

Houtman

Deskundige infectiepreventie, Spaarne Gasthuis

Geen

Geen

Geen restrictie

Beenakkers

Anesthestioloog, UMCU, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis

Diverse commissies en werkgroepen die obstetrisch anesthesiologisch gerelateerd zijn.

Deze zijn alle onbetaald, met uitzondering van vacatiegelden voor voorzitterschap keuzehulp pijnbehandeling tijdens de bevalling

Geen

Geen restrictie

T. van den Berg

Anesthesioloog, Amsterdam UMC

Voorzitter Commissie Kwaliteitsdocumenten NVA - onbetaald

Lid adviescommissie richtlijnen FMS - onbetaald

Lid beoordelingscommissie SKMS - onkostenvergoeding

Geen

Geen restrictie

Visser

gynaecoloog en medisch manager Amphia ziekenhuis Breda

werkzaam als gynaecoloog en medisch manager in het amphia ziekenhuis te Breda. Dit is een betaalde functie.

Geen

Geen restrictie

Kornelisse

Kinderarts-neonatoloog, Erasmus MC-Sophia

Bestuurslid sectie Neonatologie (onbetaald) NVK

Bestuurslid perined (betaald)

klankbordgroep LNR (onbetaald)

commissie herregistratie PCSO (onbetaald)

expertgroep "Eenheid van Taal" (betaald)

Geen

Geen restrictie

Van der Laan

Verloskundige, eerste lijn

KNOV werkgroeplid Corona, Anticonceptie, Kwaliteit en Wetenschap

KNOV lid klankbordgroep VIL

allen betaald tegen vacatiegelden

Geen

Geen restrictie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van een vertegenwoordiger van de Patiëntenfederatie aan de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de COVID-19 pandemie zijn knelpunten op verschillende manieren geïnventariseerd:

  1. De expertiseteams benoemde de knelpunten in de zorg voor patiënten met COVID-19.
  2. Er is een mailadres geopend (covid19@demedischspecialist.nl) waar verschillende partijen knelpunten konden aandragen, die vervolgens door de expertiseteams geprioriteerd werden.
  3. Door de Federatie van Medisch Specialisten zijn Webinars georganiseerd waarbij vragen konden worden ingestuurd. Deze vragen zijn na afloop van de Webinars voorgelegd aan de expertiseteams en geprioriteerd.

 

Op basis van de uitkomsten van de bovenstaande knelpuntenanalyses zijn door de expertiseteams concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Langdurige klachten en revalidatie na COVID-19