Overleg- en doorverwijsmogelijkheden

Beoordeeld: 24-09-2021

Uitgangsvraag

Welke externe consultatiemogelijkheden dienen beschikbaar te zijn om adequate medisch specialistische revalidatiezorg of geriatrische revalidatiezorg te kunnen leveren aan patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt?

Aanbeveling

Voor revalidatieartsen binnen de medisch specialistische revalidatie (MSR) en specialisten ouderengeneeskunde binnen de geriatrische revalidatiezorg (GRZ)

Consulteer een orgaanspecialist in het geval van nieuwe of blijvende klachten die de revalidatiebehandeling vertragen en kunnen duiden op mogelijke orgaanschade.
Consulteer een psychiater, medisch psycholoog of GZ-psycholoog in geval van post-traumatische stress, cognitieve beperkingen of mentale klachten na (IC) opname. Overweeg consultatie voor nadere diagnostiek en/of behandeling in het geval van aanhoudende lichamelijke klachten waarbij de patiënt niet of onvoldoende profiteert van het geboden multidisciplinaire revalidatietraject.
Consulteer een klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde of specialist ouderen geneeskunde in het geval van problematiek met betrekking tot geriatrische aspecten zoals frailty, sarcopenie, polyfarmacie of andere geriatrische syndromen.
Consulteer een geestelijk verzorger bij levensvragen/-problematiek.

Voor revalidatieartsen binnen de MSR

Consulteer een sportarts of fysiotherapeut met aandachtsgebied inspanningsfysiologie in het geval van aanwijzingen van aanhoudende inspanningsintolerantie.
Consulteer een specialist ouderengeneeskunde (kaderarts GRZ) in het geval van comorbiditeit en complexere zorgvraag.

Voor specialisten ouderengeneeskunde binnen de GRZ

Consulteer een revalidatiearts in het geval van complexere revalidatiedoelen, mogelijke indicatie voor MSR en complexe musculoskeletale complicaties.

Overwegingen

Kenmerkend voor de groep patiënten die revalideert na een ziekenhuisopname bij COVID-19, zijn klachten van forse deconditionering vaak in combinatie met klachten die passen bij status na langdurige immobilisatie. Daarnaast is er frequent sprake van zuurstofafhankelijkheid (Federatie Medisch Specialisten, 2021). Doordat COVID-19 een nieuwe ziekte is en gezien de grote variatie in het herstel- en klachtenpatroon, is voor veel zorgverleners lastig in te schatten welke klachten aanvullende aandacht vereisen. Soms blijkt de eerste indicatiestelling suboptimaal. Afhankelijk van de problematiek is het daarom belangrijk om naast de zorgverleners uit het revalidatieteam, ook andere (medisch) specialisten bij het (poli)klinische revalidatietraject te kunnen betrekken. Dit moet tijdig gebeuren, zodat het revalidatietraject niet onnodig wordt vertraagd en er eventueel tijdig diagnostiek en behandeling kan plaatsvinden. Het is daarom aan te raden dat een aantal standaard overleg- en/of doorverwijsmogelijkheden op afroep aanwezig zijn en dat indien nodig van deze mogelijkheden gebruik wordt gemaakt (dat wil zeggen: dat de patiënt bijvoorbeeld wordt doorverwezen, of dat een consulent gevraagd wordt om een MDO bij te wonen). Hierbij moet gedacht worden aan de volgende zorgprofessionals:

Een orgaanspecialist in het geval van nieuwe of blijvende klachten die de revalidatiebehandeling vertragen en kunnen duiden op mogelijke orgaanschade (bijvoorbeeld een longarts of cardioloog).
Een expert op het vlak van de klinische inspanningsfysiologie (bijvoorbeeld een sportarts of fysiotherapeut met aandachtsgebied inspanningsfysiologie).
Een revalidatiearts bij patiënten binnen de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) voor patiënten waarbij er bijvoorbeeld sprake is van complexere revalidatiedoelen, mogelijke indicatie voor medisch specialistische revalidatie (MSR), complexe musculoskeletale complicaties of functieverlies waarvoor indicatie orthesen.
Een specialist ouderengeneeskunde bij patiënten binnen de MSR in het geval van kwetsbare patiënten, in de context van comorbiditeit en complexe zorgvraag.
Een klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde of specialist ouderengeneeskunde in het geval van problematiek met betrekking tot geriatrische aspecten zoals frailty, cognitieve beperkingen sarcopenie, polyfarmacie of andere geriatrische syndromen.
Een psychiater, medisch psycholoog of GZ-psycholoog in geval van post-traumatische stress, cognitieve beperkingen of mentale klachten na (IC) opname of voor nadere diagnostiek en/of behandeling in het geval van aanhoudende lichamelijke klachten waarbij de patiënt niet of onvoldoende profiteert van het geboden multidisciplinaire revalidatietraject.
Een geestelijk verzorger bij levensvragen/-problematiek.

Kosten

Overleg tussen zorgprofessionals wordt veelal niet vergoed. Echter, deze kosten zouden intercollegiaal overleg niet in de weg mogen staan. Veel instellingen die GRZ aanbieden hebben reeds afspraken omtrent consulentschap door de revalidatiearts. Expertise op het vlak van inspanningsfysiologie is in veel MSR instellingen reeds aanwezig, of reeds beschikbaar via bestaande samenwerkingen met bijvoorbeeld ziekenhuizen.

Implementatie, haalbaarheid en aanvaardbaarheid

Bij patiënten met COVID-19 blijkt vaker dan bij veel andere aandoeningen afstemming met professionals buiten het revalidatieteam noodzakelijk. De druk op het zorgsysteem door de COVID-19 pandemie heeft als gevolg dat op sommige plekken de wachttijden toenemen. De werkgroep vermoedt dat er momenteel te weinig consultatie of doorverwijzingen plaatsvinden door de capaciteitsproblemen, deels reeds bestaande voor en toegenomen door de COVID-19 pandemie. Echter, gezien het belang voor de patiënt is het belangrijk dat deze drempels overwonnen worden.

De afstemming vraagt verder om goede communicatie binnen het lokale zorgnetwerk en goede afspraken over onderlinge consultatie en rolverdeling. De onderlinge afstemming tussen de MSR- en GRZ-instellingen is in sommige regio’s ook een ontwikkelpunt. Hier is aandacht voor nodig. De werkgroep verwacht niet dat er verder onoverkomelijke problemen zullen zijn met betrekking tot de implementatie en haalbaarheid van de aanbevelingen. De aanvaardbaarheid is geen probleem.

Onderbouwing

Achtergrond

De problematiek van patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt en die revalidatiezorg en -behandeling nodig hebben is vaak complex. Wat opvalt is de onvoorspelbaarheid van het verloop bij het herstel. Waar sommige patiënten onverwacht kunnen opknappen, blijft de revalidatie van andere patiënten achter. Soms zijn er klachten waarbij aanvullende diagnostiek nodig is. In vergelijking met andere patiëntengroepen zien we bij COVID-19 patiënten dat er vaker sprake is van hertriage en klachten waarvoor consultatie van andere zorgprofessionals nodig is. Omdat de problematiek van de patiënt op vele terreinen kan liggen, is de hulpvraag divers, en dat geldt daarmee ook voor de competenties en expertise die binnen het behandelteam aanwezig moeten zijn. In deze module wordt beschreven met welke specialismen op afroep een overleg- en/of doorverwijsmogelijkheid moet bestaan.

Zoeken en selecteren

Er is geen search uitgevoerd, omdat deze vraag zich moeilijk laat onderzoeken in de literatuur. Als studies er wel zouden zijn, dan is de kans zeer groot dat de studieresultaten niet van toepassing zijn op de Nederlandse situatie. De uitgangsvraag is daarom beantwoord met behulp van expertise van de werkgroep die uit verschillende disciplines bestaat. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschreven overwegingen.

Referenties

Federatie Medisch Specialisten, 2021. Leidraad Vervroegd ontslag COVID-19 patiënten met zuurstofbehoefte. Versie April 2021.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 24-09-2021

Laatst geautoriseerd : 24-09-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2023

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 1 jaar. Het is de verwachting dat er in de komende periode meer resultaten van wetenschappelijke studies beschikbaar komen. Echter, het zou kunnen dat door het succes van de vaccinatie minder mensen in het ziekenhuis opgenomen worden, en deze module dus minder actueel wordt.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Ergotherapie Nederland
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlands Instituut van Psychologen
Patiëntenfederatie Nederland
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck
Longfonds
Revalidatie Nederland

Algemene gegevens

Het verzoek voor autorisatie staat op dit moment (27-9-2021) nog uit bij het Nederlands Instituut van Psychologen en de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie.

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor 1. volwassen COVID-19 patiënten opgenomen in het ziekenhuis of eerstelijnsverblijf; en 2. volwassen COVID-19 patiënten met een indicatie voor (poli)klinische medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg.

Werkgroep

Drs. F. Harberts, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
Drs. E. van der Kooi, revalidatiearts, VRA (voorzitter, tot april 2021)
Prof. dr. W.P. Achterberg, specialist ouderengeneeskunde, Verenso (voorzitter)
Dr. V.A.E. Baadjou, revalidatiearts, VRA
Dr. E.F. Van Dam van Isselt, Verenso
R. Dijkhuizen, ergotherapeut, EN
Dr. E.M.M. van de Glind, klinisch geriater, NVKG
Dr. K.H. Groenewegen-Sipkema, longarts, NVALT
Dr. H.J. Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog en (sport)fysiotherapeut, KNGF
R. Kool, MPT, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
M. Kuijpers, MSc, diëtist, NVD
Drs. R. Rozenberg, sportarts, VSG
D. Schröder, diëtist, NVD
J.J. Tazmi-Staal, MSc, verpleegkundig specialist, V&VN
Dr. J.H.M.M. Vercoulen, klinisch psycholoog, NIP
Drs. N.J. de Vries, logopedist, NVLF
Drs. F. Wester, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds

Meelezers

Drs. Y.Y. van Horn, revalidatiearts/lid raad van bestuur Adelante Zorggroep, RN

Met ondersteuning van

Dr. C.T.J. Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Achterberg (voorzitter)	Hoogleraar Institutionele zorg en ouderengeneeskunde LUMC (0,6 FTE). Specialist ouderengeneeskunde Topaz, Leiden (0,4 FTE).	Lid raad van toezicht Meander zorggroep, (betaald). Voorzitter kamer ouderengeneeskunde Capaciteitsorgaan, (onbetaald). Lid adviesraad CME online (onbetaald). Lid ZonMw commissie Herstel en Nazorg Covid-19 (onbetaald)	Geen	Geen actie nodig
Harberts (voorzitter)	Revalidatiearts Basalt.	Voorzitter Bestuur Medische staf Basalt (onbetaald). Lid Gebruikerscommissie Prinses Beatrix Spierfonds (onbetaald).	Geen	Geen actie nodig
Van der Kooi (voorzitter)	Revalidatiearts Tolbrug, Jeroen Bosch Ziekenhuis.	Secretaris werkgroep Hand en Pols revalidatie VRA (onbetaald).	Geen	Geen actie nodig
Baadjou	Revalidatiearts (0,6 FTE) en onderzoeker (0,2 FTE), Adelante Zorggroep/Universiteit Maastricht	Geen	Geen	Geen actie nodig
De Vries	Logopedist (12u per week, Topaz, Leiden). PhD kandidaat (16u per week, afd. PHEG, LUMC, Leiden).	Geen	PhD wordt betaald, subsidie voor 2 dagen per week 5 jaar van het Zorgondersteuningsfonds. Het betreft een onderzoek naar het meten van pijn bij personen met afasie. Dit onderzoek heeft als doel een valide en betrouwbaar alternatief bieden door het ontwikkelen van een pijnprotocol voor personen met afasie.	Geen actie nodig
Dijkhuizen	Ergotherapeut Isala, 1FTE	Geen	Geen	Geen actie nodig
Groenewegen-Sipkema	Longarts, Deventer Ziekenhuis (vrijgevestigd), deelname aan Vrijgevestigde Specialisten Deventer via eigen BV.	Geen	Onderzoek naar telemonitoring bij COPD via zilveren Kruis.	Geen actie nodig
Hulzebos	Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut, UMC Utrecht	Bestuurslid Vereniging voor Hart- Vaat- en Longfysiotherapie (onbetaald; vacatiegeld).	Geen	Geen actie nodig
Kool	Projectleider zorgveld, Longfonds	Geen	Geen	Geen actie nodig. Het Longfonds ontvangt sponsoring door AstraZeneca BV, Boehringer Ingelheim BV, Fonds SGS van Zorgverzekeraar Zilveren Kruis, Glaxo Smith Kline BV, Novartis Pharma BV en Westfalen Medical. Roche Farma Holding neemt deel aan ‘bedrijven in actie’. Daarnaast zijn er verschillende strategische partners, partners, bedrijfsvrienden en ‘bedrijven in actie’. Deze richtlijn richt zich echter niet op de farmacologische interventies en het risico op belangenverstrengeling door farmaceutische bedrijven werd daardoor minimaal geacht.
Kuijpers	Diëtist, revalidatiecentrum Heliomare (betaald)	Begeleiden HBO studenten (onder andere bij afstudeeronderzoek dieetbegeleiding bij post-COVID patiënten vanaf september 2021).	Geen, er wordt geen financiering ontvangen voor het afstudeeronderzoek dieetbegeleiding.	Geen actie nodig
Rozenberg	Sportarts Sportgeneeskunde Friesland (0,6 FTE). Sportgeneeskunde Rotterdam (0,2 FTE). Rijndam Revalidatie (0,2 FTE)	Wetenschappelijk onderzoek Erasmus MC (deels betaald, deels onbetaald). VSG Exercise is Medicine commissie (onbetaald). VRA AIRe commissie (onbetaald). Team lKO schaatsen (betaald).	Geen	Geen actie nodig Team IKO wordt niet gesponsord door bedrijven met activiteiten die gerelateerd zijn aan de inhoud van de richtlijn.
Schröder	Diëtist, Roessingh, Centrum voor Revalidatie, Enschede (betaald)	Geen	Geen	Geen actie nodig
Tazmi-Staal	Verpleegkundig specialist, Laurens Intermezzo	Geen	Geen	Geen actie nodig
Van Dam van Isselt	Specialist ouderengeneeskunde (zelfstandig) 0,67 FTE Senior onderzoeker LUMC afdeling PHEG en UNC-ZH (0,33 FTE)	Gastdocent kaderopleiding geriatrische revalidatie Gerion, Amsterdam (betaald).	Geen	Geen actie nodig
Van de Glind	Klinisch geriater, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp/Alphen/Leiden	Geen	Geen	Geen actie nodig
Vercoulen (t/m mei 2021)	Klinisch psycholoog. Afd. Medische Psychologie, Radboudumc, te Nijmegen	Geen	Researchproject vermoeidheid bij COPD, gefinancierd door het Longfonds. Betrokken bij ontwikkeling Nijmegen Clinical Screening Instrument vragenlijst	Geen actie nodig
Wester	Gepensioneerd	Ervaringsdeskundige bij Longfonds. Coronaplein: * deelname adviesraad website Coronaplein * deelname patiënt adviesraad onderzoek bij het UMCG (onbetaald).	Geen	Geen actie nodig
Michels	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Afronding artikel behorende bij promotieonderzoek, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem/Radboudumc, Nijmegen (nu onbetaald).	Geen. Promotieonderzoek werd gefinancierd door ZonMw, financier heeft geen invloed op huidige werkzaamheden.	Geen actie nodig
Persoon	Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy. April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald.	Geen. Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden.	Geen actie nodig

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door 1. het uitnodigen van de Harteraad, Longfonds en IC Connect/FCIC (afgezegd) voor de Invitational conference die georganiseerd is in het kader van de ontwikkeling van de richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (zie het verslag in de bijlage); 2. de afvaardiging van het Longfonds in de werkgroep; en 3. De raadpleging van patiënten door middel van een enquête (zie de bijlage 'Resultaten enquête onder patiënten'). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, de Harteraad, IC Connect/FCIC en KBO-PCOB. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Er zijn vier verschillende methoden gebruikt om de knelpunten te inventariseren.

Als eerste heeft de werkgroep tijdens de voorbereidende fase de knelpunten in de revalidatie van patiënten met COVID-19 binnen de MSR en GRZ geïnventariseerd. Als tweede zijn er knelpunten aangedragen tijdens de Invitational conference die acht december 2020 heeft plaatsgevonden in het kader van de te ontwikkelen richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (initiatief van de Federatie Medisch Specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Long Alliantie Nederland). Aan deze Invitational hebben 42 organisaties deelgenomen. Als derde zijn de revalidatieteams via de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Verenso gevraagd om door middel van een enquête input te geven op het concept raamwerk van de richtlijn. Als laatste is er ook een enquête gehouden onder patiënten. Het verslag van de Invitational conference en de resultaten van de twee enquêtes zijn te vinden in de bijlagen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. EN, KNGF, Longfonds, NIP, NVKG, NVLF, Verenso, VRA, VSG, V&VN, Actiz, C-support, FCIC – IC Connect, IGJ, NVZ, VvOCM, ZiNL, ZKN en ZN hebben gereageerd op ons verzoek. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

COVID-19