Fysieke training binnen de MSR/GRZ
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van een gestructureerd fysiek trainingsprogramma bij patiënten die opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis of eerstelijnsverblijf met COVID-19 en behandeld worden binnen de medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg? En indien deze interventie van meerwaarde is, hoe zou deze er dan uit moeten zien?
Aanbeveling
Bied patiënten binnen de MSR of GRZ die COVID-19 hebben doorgemaakt gesuperviseerde fysieke training aan, tenzij er sprake is van een absolute contra-indicatie (Tabel 1). Bij een relatieve contra-indicatie (Tabel 1), overleg eerst met de behandelend arts, of een terzake bekwaam verpleegkundig specialist of physician assistant.
Bepaal samen met de patiënt het huidige en het gewenste niveau van functioneren vast. Stel op basis hiervan een trainingsprogramma op.*
Monitor de belastbaarheid van de patiënt gedurende de training en gedurende de trainingsperiode. Pas waar nodig de trainingsintensiteit aan en/of geef adviezen over de energieverdeling over de dag.
Motiveer de patiënt om ook na afloop van het revalidatietraject een actieve en gezonde levensstijl aan te houden.
* Voor aanbevelingen met betrekking tot zuurstofsuppletie tijdens inspanning wordt verwezen naar de module Zuurstoftherapie (in ontwikkeling)
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effecten van een gestructureerd trainingsprogramma bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt. Er is slechts één prospectieve cohort studie geïncludeerd in de literatuursamenvatting.
De studie includeerde patiënten (n=106) die ontslagen waren uit het ziekenhuis na opname wegens COVID-19. Het is onduidelijk in hoeverre de resultaten zijn te generaliseren naar de setting van de medisch specialistische revalidatie (MSR) of de geriatrische revalidatiezorg (GRZ). De studie was verder een observationele studie, zonder randomisatie van patiënten en blindering van patiënten en beoordelaars. Daarnaast was er sprake van een relatief hoog aantal patiënten waarbij follow-up meting ontbrak. Dit resulteert in een hoog risico op vertekening van de studieresultaten (risk of bias) bij de geïncludeerde uitkomstmaten.
De overall bewijskracht is zeer laag. De geïncludeerde studie rapporteerde geen informatie over het fysiek functioneren (cruciale uitkomstmaat), kwaliteit van leven (cruciale uitkomstmaat), adverse events en vermoeidheid, waardoor er geen uitspraak gedaan kan worden over het effect van een behandeling met en zonder een gestructureerd trainingsprogramma omtrent deze uitkomstmaten. Op basis van de gevonden resultaten is het daarnaast onduidelijk of fysieke fitheid en spierkracht verschillen na behandeling met en zonder een gestructureerd trainingsprogramma.
Hoewel er op dit moment dus nog weinig wetenschappelijke onderbouwing is bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt, is de werkgroep van mening dat gesuperviseerde fysieke training een belangrijk onderdeel is van de medisch specialistische revalidatie (MSR) of geriatrisch revalidatiezorg (GRZ). De werkgroep raadt daarom fysieke training binnen de MSR en GRZ aan, analoog aan richtlijnen bij andere patiëntpopulaties (ook buiten de MSR en GRZ) waarbij de fysieke fitheid daalt door de aandoening of behandeling (ADA, 2019; Piepoli, 2011, Thompson, 2003; Aboyans, 2018; Williams, 2018; Garvey, 2016; Ries, 2007; Campbell, 2019).
Er zijn drie argumenten die het aannemelijk maken dat de fysieke fitheid is afgenomen bij COVID-19 patiënten die behandeld worden binnen de MSR en GRZ:
- Immobilisatie/ inactiviteit
Bij veel patiënten zal er sprake zijn van deconditionering door langdurige immobilisatie/ inactiviteit op de IC of op de ziekenhuisafdeling. Bedrust veroorzaakt bij gezonde proefpersonen een sterke daling van de maximale zuurstofopname (VO2max; 0,43% per dag)9. Na 20 dagen bedrust zonder aansluitend beweegprogramma kan er zelfs na 8-9 weken nog een 13% vermindering van VO2max bestaan (Kashihara, 1994). - Infectie
Hoewel nog veel onduidelijk is in de pathofysiologie, is het aannemelijk dat de infectie zelf een negatief effect heeft op de fysieke fitheid (mogelijk vanwege pulmonale restpathologie, spierzwakte, moeheid) (Huang, 2021). Het is de verwachting dat met fysieke training deze deconditionering gedeeltelijk reversibel is, vergelijkbaar aan vele andere vormen van pathologie waarbij immobilisatie/inactiviteit of een ziekenhuisopname nodig is. - Comorbiditeit
Ernstige COVID-19 treedt vaker op bij patiënten met comorbiditeit. Bijvoorbeeld patiënten met diabetes, obesitas en hypertensie hebben een hoger risico op een ernstiger beloop van COVID-19 (NG, 2021). Patiënten met deze aandoeningen hebben ook vaker een verminderde premorbide fitheid. In de bijlage van deze module zijn voorbeelden gegeven van medisch gerelateerde componenten die kunnen interacteren met de vaardigheden en gezondheid gerelateerde componenten/factoren.
Inhoud van het trainingsprogramma
Het is belangrijk dat de zorgverlener samen met de patiënt inventariseert wat het huidige en gewenste niveau van fysieke fitheid, functioneren en participatie is. Hier kan het trainingsprogramma op worden afgestemd.
Afhankelijk van de ernst van de infectie, de duur van immobilisatie, het wel of niet beademd zijn, het premorbide functioneren en de comorbiditeit zijn er binnen de patiëntenpopulatie grote verschillen in fysieke fitheid te verwachten. Om het huidige niveau van fysieke fitheid in kaart te brengen, kan een fysieke test afgenomen worden. De ‘gouden standaard’ voor het bepalen van de fysieke fitheid is een inspanningstest met ademgasanalyse (CPET, VO2 meting; ACSM 2009). Echter deze test is niet altijd voorhanden (gezien de beperkte beschikbaarheid expertise en apparatuur). Het afnemen van een CPET binnen de GRZ is zeer ongebruikelijk en binnen de MSR is er geen consensus over wanneer en bij wie de CPET ingezet moet worden. Er zijn, indien de CPET niet wordt ingezet, alternatieven (bijvoorbeeld de twee minuten looptest en de zes minuten looptest) beschikbaar. Een vragenlijst (zie de module Meetinstrumenten; in ontwikkeling) kan gebruikt kunnen worden om het gewenste niveau van functioneren in kaart te brengen.
De inhoud van een trainingsprogramma dient afgestemd te worden op de gevonden limitaties en de persoonlijke doelen van de patiënt. Gezien de schaarsheid aan wetenschappelijke literatuur, is het niet mogelijk om een specifiek programma of een specifieke dosering aan te raden. Binnen de MSR en GRZ is er echter veel ervaring met het trainen van patiënten, het is daarom de verwachting dat de meeste instellingen standaardprogramma’s beschikbaar hebben die voldoen. Uit de enquête onder patiënten (zie de bijlage ‘Resultaten enquête onder patiënten’) blijkt dat de meeste patiënten tijdens de revalidatieperiode aan evenwichts- of stabiliteitsoefeningen, krachttraining en/of conditietraining hebben gedaan. Specifiek voor COVID-19 geldt wel dat een substantieel gedeelte van de patiënten aan de start van het revalidatietraject nog extra zuurstof krijgt. Voor de specifieke aspecten met betrekking tot de zuurstofsuppletie tijdens inspanning wordt verwezen naar de module Zuurstoftherapie (in ontwikkeling).
Mocht de belastbaarheid van een patiënt dusdanig laag zijn dat zwaardere functionele activiteiten/oefeningen niet mogelijk zijn, dan adviseert de werkgroep om:
- Te starten met krachttraining met laag gewicht of elastiek en flexibiliteitoefeningen. Het heeft de voorkeur om te starten met isotonische contracties boven isometrische contracties.
- Het bewegingsbereik aan te passen naar wat functioneel nodig is: een volledige beweging is niet nodig.
- Te starten met laag intensieve oefeningen met meer herhalingen en met trainen van de kleine spiergroepen.
- Links en rechts apart (unilateraal) te trainen en spieren geïsoleerd (geen grote spiergroep) te trainen om de cardiopulmonale belasting te verminderen.
- Te starten met één serie met 5-10 herhalingen.
- Licht intensieve training met sterke aandacht voor het vermijden van overbelasting om patiënten vertrouwd te maken met de inspanning en gemotiveerd te houden te overwegen.
- Dagelijks een korte training i.p.v. 2-3 per week een zwaardere training te overwegen.
- Vaker lichte dagelijkse zelfzorg (ADL) activiteiten te laten uitvoeren. Denk aan (het uitlokken van) betekenisvolle bewegingen of basis handelingen zoals zelfstandig naar een bel reiken, tanden poetsen, bril afzetten, haren kammen.
In alle gevallen is het van belang dat er zoveel mogelijk getraind en gemonitord wordt op basis van objectieve trainingsparameters (wattage of hartslag), in combinatie met een subjectieve maat zoals de Borg score (Borg, 1982).
Na het revalidatietraject zal de patiënt naar huis gaan, en eventueel onder begeleiding van een eerstelijns zorgverlener(s) verder trainen en werken aan de participatiedoelen. Het is belangrijk om de patiënten ten tijde van het revalidatietraject al te stimuleren om een actieve en gezonde leefstijl aan te houden. Waar dit binnen het bereik van de patiënt valt, is het met betrekking tot het bewegen goed om de dosering beschreven in de Beweegrichtlijnen 2017 (Gezondheidsraad, 2017) als uitgangspunt te nemen. De Nederlandse richtlijn verschilt weinig van de internationaal beschikbare richtlijnen (zie o.a. Zaleski, 2016).
Monitoring van training
De werkgroep acht het belangrijk dat gedurende de trainingsperiode structureel wordt nagevraagd of er geen sprake is van overmatige vermoeidheid, benauwdheid, spierpijn en koorts na afloop van een training. Deze aspecten kunnen gemonitord worden met de Borgschaal. Vooral overmatige vermoeidheid lijkt na COVID-19 een frequent voorkomend probleem. Waar nodig moet de trainingsintensiteit aangepast worden en/of meer aandacht te geven aan de energieverdeling over de dag.
Contra-indicaties voor inspanning
Tabel 1 geeft een overzicht van de absolute en relatieve contra-indicaties. Er zijn geen ziekte specifieke contra-indicaties bekend. Wel kan het van meerwaarde zijn om in het geval van comorbiditeit aanvullend de specifieke richtlijnen te raadplegen.
Indien er twijfel is over de belastbaarheid of een pathologische beperking van de inspanningscapaciteit en een functionele test onvoldoende blijkt om hier inzicht in te krijgen, kan de inzet van een CPET worden overwogen (zie ook eerdere opmerkingen). De CPET kan worden gebruikt om te bepalen of er een pathologische beperking bestaat of om een inschatting te maken of de zwaarte van de training aansluit bij de objectieve belastbaarheid van de individuele patiënt.
Tabel 1 Contra-indicatie inspanningstest
|
Absolute contra-indicaties |
Relatieve contra-indicaties |
|
Relatieve contra-indicaties vereisen een beoordeling van arts. Er kan besloten worden om te trainen wannneer de voordelen opwegen tegen de nadelen of risico. Eventueel is training met een verhoogd toezicht niveau mogelijk of een inspanningstest voor de start van de training. |
Vertaalde en aangepaste versie van Gibbons (2002).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten)
Het belangrijkste doel van patiënten binnen de MSR en GRZ is om het dagelijks leven weer op te kunnen pakken, en de activiteiten van het dagelijks leven uit te kunnen voeren zonder overmatige vermoeidheid. Als doelen van de fysieke training noemden patiënten in de enquête het verbeteren van het uithoudingsvermogen, de kracht en controle van de ademhaling (zie de bijlage ‘Resultaten enquête onder patiënten’).
Hoewel veel patiënten goed gemotiveerd zijn voor de training en zij ook ervaren dat training helpt bij hun revalidatie, kunnen patiënten (zeker in het begin) de training soms als zwaar ervaren. Dit kwam ook nadrukkelijk naar voren uit de enquête. De ervaring van de werkgroep is dat een gedeelte van de patiënten zich tijdens de training soms benauwd voelt en/of rapporteert pijn aan het bewegingsapparaat. Sommige patiënten zullen vermoeidheid ervaren en hierdoor gedurende de rest van de dag zich niet in staat voelen om nog andere activiteiten op te pakken. Zodra de trainingsperiode vordert, zien we in de praktijk dat veel patiënten positieve effecten ervaren en zich ook beter voelen. Over het algemeen wegen voor de patiënt de voordelen van fysieke training zwaarder dan de nadelen.
Het trainen in een groep kan voor sommige patiënten van toegevoegde waarde zijn, men kan elkaar steunen en stimuleren (zie ook de resultaten van de enquête).
Voor poliklinische patiënten kan het een uitdaging (logistiek) zijn om voor de trainingen naar het revalidatiecentrum of revalidatieafdeling binnen het ziekenhuis te komen.
Kosten (middelenbeslag)
Fysieke training maakt standaard deel uit van de MSR en GRZ, het is niet de verwachting dat het inzetten van fysieke training leidt tot hogere kosten. Wel kan de hoeveelheid gesuperviseerde trainingen van invloed zijn. Daarnaast is het mogelijk dat er bij een subgroep van de patiënten kosten worden gemaakt, vanwege noodzaak om fysieke testen (bijvoorbeeld een CPET) af te nemen. Deze kosten hebben geen invloed op de besluitvorming in deze module.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Op zich is de zorg aan COVID-19 patiënten binnen de GRZ en MSR vergelijkbaar met andere patiëntengroepen. In bepaalde gevallen kan training met zuurstof nodig zijn (zie de module Zuurstoftherapie; in ontwikkeling).
Er zijn verder geen aspecten op het gebied van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie die van invloed zijn op de besluitvorming.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Hoewel er nog weinig evidence is voor fysieke training bij patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt, is de werkgroep op basis van evidence bij andere patiëntenpopulaties en het patiëntenperspectief wel van mening dat fysieke training een onmisbaar onderdeel uitmaakt van een geriatrische of medisch specialistisch revalidatiebehandeling. De werkgroep doet daarom een sterke aanbeveling om te starten met fysieke training. Het is daarbij belangrijk dat de training wordt afgestemd op de met de patiënt bepaalde doelen, de belastbaarheid goed gemonitord wordt en de patiënt ook gemotiveerd wordt om ook na afloop van het revalidatietraject een actieve en gezonde levensstijl aan te houden.
Onderbouwing
Achtergrond
Vermoeidheid en een verminderde fysieke belastbaarheid zijn evident aanwezig na een ernstige COVID-19 infectie. Deze klachten zijn naar verwachting bij een gedeelte van de patiënten onder andere het gevolg van een verminderde fysieke fitheid. De fysieke fitheid neemt bij COVID-19 patiënten af door de infectie en door de periode van immobilisatie gedurende de ziekenhuisopname. De fysieke fitheid kan naar verwachting verbeterd worden met training.
Conclusies
Physical fitness (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of a structural exercise program compared with no structural exercise on physical fitness in patients who have experienced COVID-19.
Source: Haameed (2021) |
Muscle strength (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of a structural exercise program compared with no structural exercise on muscle strength in patients who have experienced COVID-19.
Source: Haameed (2021) |
Other outcome measures: physical functioning (critical), quality of life (critical), fatigue (important), physical activity (important), adverse events (important)
|
- GRADE |
The outcome measures physical functioning, quality of life, fatigue, physical activity, and adverse events were not reported in the included studies.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Hameed (2021) described a prospective cohort study that evaluated whether a virtual rehabilitation program would lead to improvements in strength and cardiopulmonary endurance when compared with no intervention in patients who were discharged home with persistent COVID-19 symptoms. Patients were assigned to either virtual physical therapy (n=44), physical therapy at home (n=25), independent exercise (n=17), or no exercise intervention (n=20). Virtual physical therapy sessions were held via a secure, HIPAA-compliant telehealth platform. The physical therapy consisted of a home exercise guide with a graded, phased exercise program. The length of exercising varied from 30-60 minutes. The average length of follow-up was two weeks. The following outcome measures were reported: change in cardiopulmonary endurance (Step Test Score) and change in lower body strength (Sit-to-Stand score).
Results
Physical fitness (critical)
Hameed (2021) measured the change in cardiopulmonary endurance by the Step Test Score. The Step Test is measured by counting the number of times the right knee reaches the midway point between patella and iliac crest for a total of two minutes.
- The mean (SD) cardiopulmonary endurance in the virtual physical therapy group improved from 44 (23) times at baseline to 73 (26) times at follow-up (MD 29.0, 95% CI 18.74 to 39.26).
- The mean (SD) cardiopulmonary endurance in the home physical therapy group improved from 46 (27) times at baseline to 71 (30) times at follow-up (MD 25.0, 95% CI 9.18 to 40.82).
- The mean (SD) cardiopulmonary endurance in the independent exercise group improved from 54 (24) times at baseline to 76 (14) times at follow-up (MD 22.0, 95% CI 8.79 to 35.21).
- The mean (SD) cardiopulmonary endurance in the no exercise intervention group improved from 59 (30) times at baseline to 69 (12) times at follow-up (MD 10.0, 95% CI -4.16 to 24.16).
Haameed (2021) did not report differences between the intervention groups and the control group.
Muscle strength (important)
Hameed (2021) measured change in lower body strength by the Sit-to-Stand Score. The Sit-to-Stand test is measured by counting the number of times a patient can stand to a fully erect position from a seated position with arms folded across their chest in 30 seconds time.
- The mean (SD) lower body strength in the virtual physical therapy group improved from 9.0 (4.0) times at baseline to 13.0 (3.0) times at follow-up (MD 4.00, 95% CI 2.52 to 5.48).
- The mean (SD) lower body strength in the home physical therapy group improved from 8.0 (3.0) times at baseline to 12.0 (1.0) times at follow-up (MD 4.00, 95% CI 2.76 to 5.24).
- The mean (SD) lower body strength in the home independent exercise group improved from 10.0 (5.0) times at baseline to 13.0 (3.0) times at follow-up (MD 3.00, 95% CI 0.23 to 5.77).
- The mean (SD) lower body strength in the no exercise intervention group decreased from 12.0 (4.0) times at baseline to 11.0 (7.0) times at follow-up (MD 4.00, 95% CI 2.76 to 5.24).
Haameed (2021) did not report differences between the intervention groups and the control group.
Other outcome measures: physical functioning (critical), quality of life (critical), fatigue (important), physical activity (important), adverse events (important)
Haameed (2021) did not report information regarding these outcome measures.
Level of evidence of the literature
Physical fitness
The level of evidence started as low because the study was an observational study. The level of evidence regarding the outcome measure physical fitness was downgraded by one level because of study limitations (risk of bias) and the inclusion of a single study with a limited number of patients included (imprecision). The level of evidence of the outcome ‘physical fitness’ is very low.
Muscle strength
The level of evidence started as low because the study was an observational study. The level of evidence regarding the outcome measure muscle strength was downgraded by one level because of study limitations (risk of bias) and the inclusion of a single study with a limited number of patients included (imprecision). The level of evidence of the outcome ‘muscle strength’ is very low.
The level of evidence of the other outcome measures (physical functioning, quality of life, fatigue, physical activity, adverse events) was not assessed due to lack of studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the beneficial and unfavorable effects of a structural (physical) exercise program in patients who have experienced COVID-19?
P: Patients who have experienced COVID-19.
I: Structural (physical) exercise program.
C: Usual care/ other (physical) exercise programs (yoga, mobilization exercises,
personal advice).
O: Physical functioning, quality of life, physical fitness, muscle strength, fatigue, physical activity, adverse events.
Relevant populations
Only studies with ≥20 (ten in each study arm) adult COVID-19 patients were included. Patients with COVID-19 were eligible regardless of the time since active viral infection and the severity of the disease. However, patients during the acute phase who received the intervention in the intensive care or a hospital ward, are excluded.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered physical functioning, quality of life and physical fitness as critical outcome measures for decision making; and muscle strength, fatigue, physical activity and adverse events as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Physical functioning: as determined with a validated physical performance test (e.g., the 6-minute walk test). Subscales of quality of life questionnaires were not included.
- Quality of life: as determined with a validated quality of life questionnaire (e.g., 36-item Short Form Health Survey, EuroQol-5D).
- Physical fitness: as determined with a cardiopulmonary exercise test (CPET) or submaximal exercise test.
- Muscle strength: as assessed using dynamometry or as expressed as the one repetition maximum.
- Fatigue: as assessed using a validated fatigue questionnaire (e.g., Fatigue Severity Scale, Modified Fatigue Impact Scale).
- Physical activity: as determined with accelerometry or pedometry.
The working group did not predefine the outcome measure adverse events, but used the definitions used in the included studies.
For all continuous outcomes, the working group defined 10% of the mean or median baseline value of the study groups as a minimal clinically (patient) important difference.
Given the variety in methods to determine and report adverse events, the working group did not a priori define the minimal clinically (patient) important difference for this outcome measure. The differences between the groups were evaluated by the working group after data extraction.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) and CINAHL were searched with until 2 March 2021. The search strategy was broadened on 30 March 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1,924 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trials and comparative observational studies answering the search question and meeting the additional criteria for the population and outcome measures described above.
Two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, one study was excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Aboyans, V., Ricco, J. B., Bartelink, M., Björck, M., Brodmann, M., Cohnert, T., Collet, J. P., Czerny, M., De Carlo, M., Debus, S., Espinola-Klein, C., Kahan, T., Kownator, S., Mazzolai, L., Naylor, A. R., Roffi, M., Röther, J., Sprynger, M., Tendera, M., Tepe, G., … ESC Scientific Document Group (2018). 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European heart journal, 39(9), 763–816.
- ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
- American Diabetes Association (2019). 5. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes care, 42(Suppl 1), S46–S60
- Beweegrichtlijnen 2017. Gezondheidsraad, Den Haag. publicatienr. 2017/08. https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2017/08/22/beweegrichtlijnen-2017
- de Bruin, A. F., Buys, M., de Witte, L. P., & Diederiks, J. P. (1994). The sickness impact profile: SIP68, a short generic version. First evaluation of the reliability and reproducibility. Journal of clinical epidemiology, 47(8), 863–871.
- Garvey, C., Bayles, M. P., Hamm, L. F., Hill, K., Holland, A., Limberg, T. M., & Spruit, M. A. (2016). Pulmonary Rehabilitation Exercise Prescription in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Review of Selected Guidelines: AN OFFICIAL STATEMENT FROM THE AMERICAN ASSOCIATION OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY REHABILITATION. Journal of cardiopulmonary rehabilitation and prevention, 36(2), 75–83.
- Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation. 2002;106(14):1883-1892.
- Hameed F, Palatulan E, Jaywant A, Said R, Lau C, Sood V, Layton A, Gellhorn A. Outcomes of a COVID-19 Recovery Program for Patients Hospitalized with SARS-CoV-2 Infection in New York City: A Prospective Cohort Study. PM R. 2021 Feb 18. doi: 10.1002/pmrj.12578. Epub ahead of print. PMID: 33599057.
- Huang C, Huang L, Wang Y, Li X, Ren L, Gu X, Kang L, Guo L, Liu M, Zhou X, Luo J, Huang Z, Tu S, Zhao Y, Chen L, Xu D, Li Y, Li C, Peng L, Li Y, Xie W, Cui D, Shang L, Fan G, Xu J, Wang G, Wang Y, Zhong J, Wang C, Wang J, Zhang D, Cao B. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet. 2021 Jan 16;397(10270):220-232.
- Kashihara, H., Haruna, Y., Suzuki, Y., Kawakubo, K., Takenaka, K., Bonde-Petersen, F., & Gunji, A. (1994). Effects of mild supine exercise during 20 days bed rest on maximal oxygen uptake rate in young humans. Acta physiologica Scandinavica. Supplementum, 616, 19–26.
- Ng, W. H., Tipih, T., Makoah, N. A., Vermeulen, J. G., Goedhals, D., Sempa, J. B., Burt, F. J., Taylor, A., & Mahalingam, S. (2021). Comorbidities in SARS-CoV-2 Patients: a Systematic Review and Meta-Analysis. mBio, 12(1), e03647-20.
- Piepoli, M. F., Conraads, V., Corrà, U., Dickstein, K., Francis, D. P., Jaarsma, T., McMurray, J., Pieske, B., Piotrowicz, E., Schmid, J. P., Anker, S. D., Solal, A. C., Filippatos, G. S., Hoes, A. W., Gielen, S., Giannuzzi, P., & Ponikowski, P. P. (2011). Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. European journal of heart failure, 13(4), 347–357.
- Ries, A. L., Bauldoff, G. S., Carlin, B. W., Casaburi, R., Emery, C. F., Mahler, D. A., Make, B., Rochester, C. L., Zuwallack, R., & Herrerias, C. (2007). Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 131(5 Suppl), 4S–42S.
- Thompson, P. D., Buchner, D., Pina, I. L., Balady, G. J., Williams, M. A., Marcus, B. H., Berra, K., Blair, S. N., Costa, F., Franklin, B., Fletcher, G. F., Gordon, N. F., Pate, R. R., Rodriguez, B. L., Yancey, A. K., Wenger, N. K., American Heart Association Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, & American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Subcommittee on Physical Activity (2003). Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation, 107(24), 3109–3116.
- Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Agabiti Rosei, E., Azizi, M., Burnier, M., Clement, D. L., Coca, A., de Simone, G., Dominiczak, A., Kahan, T., Mahfoud, F., Redon, J., Ruilope, L., Zanchetti, A., Kerins, M., Kjeldsen, S. E., Kreutz, R., Laurent, S., Lip, G., … Authors/Task Force Members: (2018). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Journal of hypertension, 36(10), 1953–2041.
- Zaleski, A. L., Taylor, B. A., Panza, G. A., Wu, Y., Pescatello, L. S., Thompson, P. D., & Fernandez, A. B. (2016). Coming of Age: Considerations in the Prescription of Exercise for Older Adults. Methodist DeBakey cardiovascular journal, 12(2), 98–104.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Haameed, 2021 |
Type of study: Prospective cohort study
Setting and country: Academic medical center, USA
Funding and conflicts of interest: Not reported. |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: N=106 Intervention 1: N=44 Intervention 2: N=25 Intervention 3: N=17 Control: N=20
Important prognostic factors2: Age, Median (IQR) I-1: 60 (14) I-2: 57 (14) I-3: 59 (20) C: 58 (18) P=0.76
Sex: I-1: 57% F I-2:24% F I-3: 35% F C: 55% F P=0.04
Patient Health Questionnaire-4, median (IQR): I-1: 1 (4) I-3: 0 (1) C: 0 (1) P=0.02
BMI (kg/m2), median (IQR) I-1: 30.6 (8.2) I-2: 28.4 (5.2) I-3: 29.2 (6.7) C: 28.7 (9.7) P=0.51
Groups comparable at baseline? Yes, except for gender, patient health questionnaire, and impaired activities of daily living post COVID-19.
|
Virtual physical therapy were
|
No exercise intervention |
Length of follow-up: Average length of follow-up is 2 weeks.
Loss-to-follow-up: Intervention 1: N=13 (30%) were lost to follow-up.
Intervention 2: N=17 (32%) were lost to follow-up
Intervention 3: N=9 (47%) were lost to follow-up
Control: N=14 (30%) were lost to follow-up.
Reasons for lost to follow-up were not reported.
|
Outcomes
Change in lower body strength (assessed with the sit-to-stand score) mean (SD):
Intervention 1 Initial visit: 9 (4) Follow-up visit: 13 (3) Wilcoxon Signed Rank test comparing initial to follow-up within-group: Z=-4.26, P<0.001 Effect size (Cohen’s d with Hedges correction): 1.14
Intervention 2 Initial visit: 8 (3) Follow-up visit: 12 (1) Wilcoxon Signed Rank test comparing initial to follow-up within-group: Z=-2.53, P=0.01 Effect size (Cohen’s d with Hedges correction: 1.02
Intervention 3 Initial visit: 10 (5) Follow-up visit: 13 (3) Wilcoxon Signed Rank test comparing initial to follow-up within-group: Z= -1.89 Effect size (Cohen’s d with Hedges correction: 0.61
Control Initial visit: 12 (4) Follow-up visit: 11 (7) Wilcoxon Signed Rank test comparing initial to follow-up within-group: Z=0.000, P=1.00 Effect size (Cohen’s d with Hedges correction: 0.15
Change in cardiopulmonary endurance (assessed with the Step Test Score) mean (SD):
Intervention 1 Initial visit: 44 (23) Follow-up visit: 73 (26) Wilcoxon Signed Rank test comparing initial to follow-up within-group: Z=-4.21, P<0.001 Effect size (Cohen’s d with Hedges correction: 0.96
Intervention 2 Initial visit: 46 (27) Follow-up visit: 71 (30) Wilcoxon Signed Rank test comparing initial to follow-up within-group: Z=-2.2, P=0.02 Effect size (Cohen’s d with Hedges correction: 1.11
Intervention 3 Initial visit: 54 (24) Follow-up visit: 76 (14) Wilcoxon Signed Rank test comparing initial to follow-up within-group: Z=-2.2, P=0.03 Effect size (Cohen’s d with Hedges correction: 0.85
Control Initial visit: 59 (30) Follow-up visit: 69 (12) Wilcoxon Signed Rank test comparing initial to follow-up within-group: Z=-1.16, P=0.03 Effect size (Cohen’s d with Hedges correction: 0.85
|
- |
Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?
(unlikely/likely/unclear)
|
Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?
(unlikely/likely/unclear) |
Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?
(unlikely/likely/unclear) |
|
Haameed, 2021 |
Unlikely |
Likely
Lost to follow-up differs between the four treatment groups and reasons for lost to follow-up were not reported. |
Unclear
Not reported |
Unclear
Not reported |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Zhu |
Wrong study design |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 24-09-2021
Laatst geautoriseerd : 24-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 1 jaar. Het is de verwachting dat er in de komende periode meer resultaten van wetenschappelijke studies beschikbaar komen. Echter, het zou kunnen dat door het succes van de vaccinatie minder mensen in het ziekenhuis opgenomen worden, en deze module dus minder actueel wordt.
Algemene gegevens
Het verzoek voor autorisatie staat op dit moment (27-9-2021) nog uit bij het Nederlands Instituut van Psychologen en de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie.
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor 1. volwassen COVID-19 patiënten opgenomen in het ziekenhuis of eerstelijnsverblijf; en 2. volwassen COVID-19 patiënten met een indicatie voor (poli)klinische medisch specialistische revalidatie of geriatrische revalidatiezorg.
Werkgroep
- Drs. F. Harberts, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
- Drs. E. van der Kooi, revalidatiearts, VRA (voorzitter, tot april 2021)
- Prof. dr. W.P. Achterberg, specialist ouderengeneeskunde, Verenso (voorzitter)
- Dr. V.A.E. Baadjou, revalidatiearts, VRA
- Dr. E.F. Van Dam van Isselt, Verenso
- R. Dijkhuizen, ergotherapeut, EN
- Dr. E.M.M. van de Glind, klinisch geriater, NVKG
- Dr. K.H. Groenewegen-Sipkema, longarts, NVALT
- Dr. H.J. Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog en (sport)fysiotherapeut, KNGF
- R. Kool, MPT, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
- M. Kuijpers, MSc, diëtist, NVD
- Drs. R. Rozenberg, sportarts, VSG
- D. Schröder, diëtist, NVD
- J.J. Tazmi-Staal, MSc, verpleegkundig specialist, V&VN
- Dr. J.H.M.M. Vercoulen, klinisch psycholoog, NIP
- Drs. N.J. de Vries, logopedist, NVLF
- Drs. F. Wester, patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
Meelezers
- Drs. Y.Y. van Horn, revalidatiearts/lid raad van bestuur Adelante Zorggroep, RN
Met ondersteuning van
- Dr. C.T.J. Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Achterberg (voorzitter) |
Hoogleraar Institutionele zorg en ouderengeneeskunde LUMC (0,6 FTE). Specialist ouderengeneeskunde Topaz, Leiden (0,4 FTE). |
Lid raad van toezicht Meander zorggroep, (betaald). Voorzitter kamer ouderengeneeskunde Capaciteitsorgaan, (onbetaald). Lid adviesraad CME online (onbetaald). Lid ZonMw commissie Herstel en Nazorg Covid-19 (onbetaald) |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Harberts (voorzitter) |
Revalidatiearts Basalt. |
Voorzitter Bestuur Medische staf Basalt (onbetaald). Lid Gebruikerscommissie Prinses Beatrix Spierfonds (onbetaald). |
Geen |
Geen actie nodig
|
|
Van der Kooi (voorzitter) |
Revalidatiearts Tolbrug, Jeroen Bosch Ziekenhuis. |
Secretaris werkgroep Hand en Pols revalidatie VRA (onbetaald). |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Baadjou |
Revalidatiearts (0,6 FTE) en onderzoeker (0,2 FTE), Adelante Zorggroep/Universiteit Maastricht |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig |
|
De Vries |
Logopedist (12u per week, Topaz, Leiden). PhD kandidaat (16u per week, afd. PHEG, LUMC, Leiden). |
Geen |
PhD wordt betaald, subsidie voor 2 dagen per week 5 jaar van het Zorgondersteuningsfonds. Het betreft een onderzoek naar het meten van pijn bij personen met afasie. Dit onderzoek heeft als doel een valide en betrouwbaar alternatief bieden door het ontwikkelen van een pijnprotocol voor personen met afasie. |
Geen actie nodig
|
|
Dijkhuizen |
Ergotherapeut Isala, 1FTE |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Groenewegen-Sipkema |
Longarts, Deventer Ziekenhuis (vrijgevestigd), deelname aan Vrijgevestigde Specialisten Deventer via eigen BV. |
Geen |
Onderzoek naar telemonitoring bij COPD via zilveren Kruis. |
Geen actie nodig |
|
Hulzebos |
Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut, UMC Utrecht |
Bestuurslid Vereniging voor Hart- Vaat- en Longfysiotherapie (onbetaald; vacatiegeld). |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Kool |
Projectleider zorgveld, Longfonds |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig.
Het Longfonds ontvangt sponsoring door AstraZeneca BV, Boehringer Ingelheim BV, Fonds SGS van Zorgverzekeraar Zilveren Kruis, Glaxo Smith Kline BV, Novartis Pharma BV en Westfalen Medical. Roche Farma Holding neemt deel aan ‘bedrijven in actie’. Daarnaast zijn er verschillende strategische partners, partners, bedrijfsvrienden en ‘bedrijven in actie’.
Deze richtlijn richt zich echter niet op de farmacologische interventies en het risico op belangenverstrengeling door farmaceutische bedrijven werd daardoor minimaal geacht. |
|
Kuijpers |
Diëtist, revalidatiecentrum Heliomare (betaald) |
Begeleiden HBO studenten (onder andere bij afstudeeronderzoek dieetbegeleiding bij post-COVID patiënten vanaf september 2021). |
Geen, er wordt geen financiering ontvangen voor het afstudeeronderzoek dieetbegeleiding. |
Geen actie nodig |
|
Rozenberg |
Sportarts Sportgeneeskunde Friesland (0,6 FTE). Sportgeneeskunde Rotterdam (0,2 FTE). Rijndam Revalidatie (0,2 FTE) |
Wetenschappelijk onderzoek Erasmus MC (deels betaald, deels onbetaald). VSG Exercise is Medicine commissie (onbetaald). VRA AIRe commissie (onbetaald). Team lKO schaatsen (betaald). |
Geen |
Geen actie nodig
Team IKO wordt niet gesponsord door bedrijven met activiteiten die gerelateerd zijn aan de inhoud van de richtlijn. |
|
Schröder |
Diëtist, Roessingh, Centrum voor Revalidatie, Enschede (betaald) |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig |
|
Tazmi-Staal |
Verpleegkundig specialist, Laurens Intermezzo |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig
|
|
Van Dam van Isselt |
Specialist ouderengeneeskunde (zelfstandig) 0,67 FTE Senior onderzoeker LUMC afdeling PHEG en UNC-ZH (0,33 FTE) |
Gastdocent kaderopleiding geriatrische revalidatie Gerion, Amsterdam (betaald). |
Geen |
Geen actie nodig
|
|
Van de Glind |
Klinisch geriater, Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp/Alphen/Leiden |
Geen |
Geen |
Geen actie nodig
|
|
Vercoulen (t/m mei 2021) |
Klinisch psycholoog. Afd. Medische Psychologie, Radboudumc, te Nijmegen |
Geen
|
Researchproject vermoeidheid bij COPD, gefinancierd door het Longfonds. Betrokken bij ontwikkeling Nijmegen Clinical Screening Instrument vragenlijst |
Geen actie nodig |
|
Wester |
Gepensioneerd |
Ervaringsdeskundige bij Longfonds. Coronaplein: * deelname adviesraad website Coronaplein * deelname patiënt adviesraad onderzoek bij het UMCG (onbetaald). |
Geen |
Geen actie nodig
|
|
Michels |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Afronding artikel behorende bij promotieonderzoek, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem/Radboudumc, Nijmegen (nu onbetaald). |
Geen. Promotieonderzoek werd gefinancierd door ZonMw, financier heeft geen invloed op huidige werkzaamheden. |
Geen actie nodig |
|
Persoon |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Tot oktober 2018 Gastvrijheidsaanstelling afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, in verband met promotietraject. Project: Physical fitness to improve fitness and combat fatigue in patients with multiple myeloma or lymphoma treated with high dose chemotherapy.
April 2018-september 2018: Docent Team Technologie, Fontys Paramedische Hogeschool. Begeleiden van studenten bij afstudeerstages. Max 1 dag in de week, betaald. |
Geen. Promotieonderzoek werd gefinancierd door KWF, financier had geen invloed op uitkomsten onderzoek of op huidige werkzaamheden. |
Geen actie nodig |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door 1. het uitnodigen van de Harteraad, Longfonds en IC Connect/FCIC (afgezegd) voor de Invitational conference die georganiseerd is in het kader van de ontwikkeling van de richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (zie het verslag in de bijlage); 2. de afvaardiging van het Longfonds in de werkgroep; en 3. De raadpleging van patiënten door middel van een enquête (zie de bijlage 'Resultaten enquête onder patiënten'). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland, de Harteraad, IC Connect/FCIC en KBO-PCOB. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Er zijn vier verschillende methoden gebruikt om de knelpunten te inventariseren.
Als eerste heeft de werkgroep tijdens de voorbereidende fase de knelpunten in de revalidatie van patiënten met COVID-19 binnen de MSR en GRZ geïnventariseerd. Als tweede zijn er knelpunten aangedragen tijdens de Invitational conference die acht december 2020 heeft plaatsgevonden in het kader van de te ontwikkelen richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (initiatief van de Federatie Medisch Specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Long Alliantie Nederland). Aan deze Invitational hebben 42 organisaties deelgenomen. Als derde zijn de revalidatieteams via de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Verenso gevraagd om door middel van een enquête input te geven op het concept raamwerk van de richtlijn. Als laatste is er ook een enquête gehouden onder patiënten. Het verslag van de Invitational conference en de resultaten van de twee enquêtes zijn te vinden in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. EN, KNGF, Longfonds, NIP, NVKG, NVLF, Verenso, VRA, VSG, V&VN, Actiz, C-support, FCIC – IC Connect, IGJ, NVZ, VvOCM, ZiNL, ZKN en ZN hebben gereageerd op ons verzoek. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
- Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
- Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
- Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
- Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
- Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.