Hyperbare zuurstoftherapie bij langdurige klachten na COVID-19
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van hyperbare zuurstoftherapie voor patiënten met langdurige klachten na COVID-19?
Aanbeveling
Er is op dit moment onvoldoende bewijs om hyperbare zuurstoftherapie bij patiënten met langdurige klachten na COVID-19 aan te bevelen.
Indien in overleg met de patiënt gekozen wordt voor behandeling, doe dit dan in studieverband.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar de gunstige en ongunstige effecten van hyperbare zuurstoftherapie (hyperbaric oxygen therapy, HBOT) bij volwassen patiënten met langdurige klachten na COVID-19. Als cruciale uitkomstmaten werden kwaliteit van leven, fysiek functioneren/fysieke beperkingen en cognitief functioneren gedefinieerd, als belangrijke uitkomstmaten vermoeidheid, geheugen, aandacht, slaap, pijn en bijwerkingen. Er is één gerandomiseerd onderzoek gevonden dat 40 sessies hyperbare zuurstoftherapie (N=37) vergelijkt met een sham procedure (N=36). Er leek een klinisch relevant verschil te zijn in kwaliteit van leven in het domein van fysiek beperkingen. Er leken geen klinisch relevante verschillende te zijn in fysiek en cognitief functioneren. Een samenvattingsscore van fysieke en mentale kwaliteit van leven werd niet gerapporteerd. Voor de belangrijke uitkomstmaten geheugen, pijn, aandacht, angst en depressie leken er geen klinisch relevante verbeteringen te zijn na hyperbare zuurstoftherapie vergeleken met shambehandeling. Vermoeidheid en bijwerkingen werden niet of onvoldoende gerapporteerd. Op basis van de huidige literatuur lijkt er een gering effect van hyperbare zuurstoftherapie te zijn op korte termijn voor patiënten met langdurige klachten na COVID-19.
Het is van belang om op te merken dat, hoewel deze gerandomiseerde dubbelblinde klinische trial goed is uitgevoerd, er een zeer korte follow up duur van 3 weken is geweest. De interventietak van het onderzoek is na een jaar opgevolgd en de effecten bleken behouden (Hadanny, 2024). Helaas is er niet benoemd of de patiënten nog andere therapieën hebben gehad in deze periode.
De vraag is of de resultaten van de besproken studie toepasbaar zijn voor de patiëntengroep waar behandeling voor overwogen wordt, namelijk patiënten waarbij spontaan herstel dan wel herstel met primair paramedische begeleiding niet is opgetreden (duur van de klachten), en patiënten die ernstige beperkingen hebben in het dagelijks leven (ernst van de klachten). De studie includeerde patiënten met milde klachten van gemiddeld minder dan 6 maanden na COVID-19. Uit eerdere studies blijkt dat de meeste patiënten (>85%) binnen een jaar herstellen, daarna is de kans op herstel veel kleiner (Global Burden of Disease Long COVID Collaborators, 2022). In ongeveer 20% van de gevallen ervaren mensen door de aanhoudende klachten beperkingen ten aanzien van het vervullen van werk en sociale rollen. Mogelijk is dit percentage hoger bij patiënten die langdurig (>1 jaar) ziek zijn (Office for National Statistics, 2023). Daarmee lijken de patiënten met langdurige (>1 jaar ziek) en ernstige klachten (beperking in vervullen werk en/of sociale rollen) mogelijk de meest relevante doelgroep die vanwege de ernst en/of complexiteit van de klachten verwezen zijn naar de medisch specialistische zorg. Op basis het huidige onderzoek is niet te zeggen wat de effecten van HBOT zijn in de relevante doelgroep zoals de expertisegroep die zou definiëren.
Eerdere (niet-placebo gecontroleerde) case reports en series tonen een positief effect van HBOT op cognitieve klachten en vermoeidheid. (Bhaiyat, 2022; Robbins, 2021). Ook werd daarbij een toename van doorbloeding van de hersenen, herstel van organisatie van neurale paden en toegenomen zuurstofconsumptie tijdens inspanning gerapporteerd (Bhaiyat, 2022; Catalogna, 2022). Ook verbeterde myocardiale functie door HBOT in langdurige klachten na COVID-19 (Leitman, 2023; in dezelfde populatie als Zilberman‑Itskovich, 2022). Deze klinische en biomedische bevindingen, alsmede de aangetoonde effecten in andere aandoeningen en de huidige kennis over de pathofysiologische oorzaken van langdurige klachten na COVID-19, maken dat een mogelijk positief effect van HBOT niet uit te sluiten is. Om het gebruik van hyperbare zuurstoftherapie aan te bevelen dan wel af te raden, zal meer kwalitatief goed onderzoek verricht moeten worden in de relevante doelgroepen. Tot die tijd adviseert de expertisegroep om patiënten met langdurige klachten na COVID-19 alleen met HBOT te behandelen in studieverband.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het is belangrijk te erkennen dat er een groep patiënten is die al langdurige ernstig beperkende klachten ervaren waar nog geen effectief bewezen behandeling voor is. Hyperbare zuurstoftherapie is een zeer intensieve therapie. Voor de beoogde doelgroep, patiënten met aanhoudende ernstige klachten na COVID-19, is het mogelijk te intensief om elke dag naar een locatie te komen en anderhalf tot 2 uur fysiologische stress te ervaren. In een interim veiligheid rapport van Kjellberg (2023) wordt specifiek genoemd dat maar een beperkt aantal patiënten met ernstige langdurige klachten na COVID-19, die deelnamen in de studiegroep, twee dagen achtereen HBOT konden verdragen door ernstige vermoeidheid. Voor patiënten met post-exertionele malaise (PEM) zou de behandeling bovendien tot een (tijdelijke) verergering van klachten kunnen leiden. Het risico op PEM zou derhalve moeten worden afgewogen tegen het mogelijke positieve effect van HBOT.
Kosten (middelenbeslag)
Hyperbare zuurstoftherapie is een kostbare therapie. Bij onvoldoende bewezen effectiviteit voor deze specifieke populatie zijn de hoge kosten een belemmerende factor om de therapie grootschalig in te zetten. De financiële baten (ten gevolge van bv minder ziekteverzuim, zorgconsumptie etc.) zijn nog onbekend.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De therapie is aanvaardbaar omdat deze therapie al voor meerdere andere medische indicaties wordt toegepast. Er dient echter meer duidelijkheid te komen ten aanzien van of de patiënten met ernstige langdurige klachten na COVID-19 deze therapie kunnen verdragen, en wat het risico is van toename van de klachten in geval van aanwezigheid van PEM.
Er zijn slechts negen hyperbare kamers in Nederland, met een capaciteit van 10-20 personen per kamer en meerdere sessies per dag. De capaciteit en logistiek zijn op het moment van schrijven van de richtlijnmodule onvoldoende voor het behandelen van een grote groep patiënten met persisterende, langdurige klachten na COVID-19. Er is behoefte aan een RCT met patiënten die al langdurig ernstige klachten ervaren na COVID-19, met de juiste metingen vooraf (waaronder cognitieve testen en immunologische markers en meenemen van de klacht vermoeidheid, PEM en dysautonomie) en met een langere follow-up om in te schatten of en voor wie hyperbare zuurstoftherapie zinvol en kosteneffectief is. Dit onderzoek zal multicenter en liefst internationaal moeten worden uitgevoerd. Dit is opgenomen in de post-COVID kennisagenda. Het meenemen van mitochondriële functie zou daarbij een waardevolle toevoeging zijn.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het huidige bewijs in relevante doelgroepen is op dit moment onvoldoende om hyperbare zuurstoftherapie aan te bevelen voor patiënten met langdurige klachten na COVID-19. Om het gebruik van hyperbare zuurstoftherapie aan te bevelen dan wel af te raden, zal meer kwalitatief goed onderzoek verricht moeten worden in de relevante doelgroepen. Indien in overleg met de patiënt toch gekozen wordt voor behandeling, dan adviseert de expertisegroep om patiënten met langdurige klachten na COVID-19 alleen met HBOT te behandelen in studieverband.
Onderbouwing
Achtergrond
Een deel van de COVID-19 patiënten blijft langer dan 3 maanden klachten houden na een doorgemaakte infectie. Hoewel studies verschillende afwijkingen laten zien bij patiënten met langdurige klachten na COVID-19, zoals een chronisch ontregeld afweersysteem, systemische chronische ontsteking van de bloedvaten en mogelijke aanwezigheid van kleine bloedstolsels in de bloedvaten, mitochondriële disfunctie en verhoogde oxidatieve stress, neurologische inflammatie, microbioomdysbiose, activatie van andere virussen en mogelijke persistentie van het virus of componenten hiervan in weefselreservoirs, wordt nog onvoldoende begrepen hoe dit precies ontstaat en met symptomen samenhangt (Davis, 2021).
Hyperbare zuurstoftherapie (hyperbaric oxygen therapy, HBOT) is een tweedelijns medische behandelmethode waarbij patiënten intermitterend 100% zuurstof inademen in een omgeving met een verhoogde luchtdruk van 2.0-2.5 bar totaal. De behandeling wordt uitgevoerd in een daarvoor specifiek ontworpen drukkamer/tank. Hieraan worden positieve effecten toegeschreven, onder andere verbetering van de doorbloeding door angio-neogenese, anti-inflammatoire effecten, herstel van mitochondriële functie en proliferatie en migratie van stamcellen (Fosen, 2014; Memar, 2019; Shinomiya, 2020). Gezien de vermoede onderliggende mechanismen van langdurige klachten na COVID-19, alsmede de toegeschreven effecten aan hyperbare zuurstoftherapie, is een mogelijk positief effect van hyperbare zuurstoftherapie te verwachten (Katz, 2024).
Conclusies
Critical outcome measures
Low GRADE |
Hyperbaric oxygen therapy may result in improvement in health-related quality of life regarding physical limitations when compared to sham treatment in patients with persisting complaints after COVID-19.
Source: Zilberman‑Itskovich, 2022 |
Low GRADE |
Hyperbaric oxygen therapy may result in little to no difference in health-related quality of life regarding physical function and cognitive function when compared to sham treatment in patients with persisting complaints after COVID-19.
Source: Zilberman‑Itskovich, 2022 |
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of hyperbaric oxygen therapy on overall quality of life when compared to placebo/sham treatment in patients with persisting complaints after COVID-19. |
Important outcome measures
Low GRADE |
Hyperbaric oxygen therapy may result in little to no difference in memory, pain, attention, depression and anxiety when compared to sham treatment in patients with persisting complaints after COVID-19.
Source: Zilberman‑Itskovich, 2022 |
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of hyperbaric oxygen therapy on fatigue/exhaustion and adverse events when compared to placebo/sham treatment in patients with persisting complaints after COVID-19. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Zilberman‑Itskovich (2022) reported results of a randomized, sham-control, double blind trial evaluating the effect of hyperbaric oxygen therapy (HBOT) in patients with persisting complaints after COVID-19. Patients ≥ 18 years old with reported post COVID-19 cognitive symptoms that affected their quality of life and persisted for more than three months following an RT-PCR test confirming a symptomatic SARS-CoV-2 infection were included. Patients were excluded if they had a history of pathological cognitive decline, traumatic brain injury or any other known non-COVID-19 brain pathology. Seventy-three patients were randomized to receive daily 40 session of HBOT (n = 37) or sham (n = 36). On average, patients in the two groups had post COVID-19 symptoms 159.1±71.3 days and 171.5±66.4 days. Limitations were overall mild, given the baseline quality of life scores and the full-time employment status of over 60% of participants. Both HBOT and sham protocols were administrated in a multi-place Starmed-2700 chamber (HAUX, Germany). The protocol comprised of 40 daily sessions, five sessions per week within a two-month period. The HBOT protocol included breathing 100% oxygen by mask at 2ATA for 90 min with five-minute air breaks every 20 min. Compression/ decompression rates were 1.0 m/min. The sham protocol included breathing 21% oxygen by mask at 1.03 ATA for 90 min. To mask the controls, the chamber pressure was raised up to 1.2 ATA during the first five minutes of the session along with circulating air noise followed by decompression (0.4 m/min) to 1.03 ATA during the next five minutes. Follow-up assessments were performed at baseline and 1–3 weeks after the last treatment session. The primary outcome of the study was the cognitive assessment as evaluated by the Mindstreams computerized cognitive testing battery (NeuroTrax Corporation, Bellaire, TX). Secondary outcomes included MRI-based outcomes, quality of life, sleep quality, psychological distress and pain. The risk of bias was considered low.
Results
Results of the reported outcome measures are summarized in table 1.
Table 1. Reported outcomes
Outcome measure |
Instrument |
Post-treatment score |
Change from baseline |
Clinically relevant |
Cognitive function |
Mindstreams computerized cognitive testing battery; each outcome parameter was normalized and fit to an IQ-like scale (mean: 100, SD: 15) |
HBOT: 104.1 ± 7.2 Sham: 101.3 ± 8.9 |
HBOT: 5.8 ± 7.9 Sham: 2.4 ± 5.4 |
No |
Physical function |
Subset from SF-36; 0-100 scale, lower scores denote more disability |
HBOT: 63.0 ± 29.3 Sham: 58.6 ± 26.9 |
HBOT: 2.7 ± 21.0 Sham: 7.9 ± 17.5 |
No |
Physical limitations |
Subset from SF-36; 0-100 scale, lower scores denote more limitations |
HBOT: 50.7 ± 38.3 Sham: 38.9 ± 38.8 |
HBOT: 33.8 ± 40.9 Sham: 9.7 ± 47.2 |
Yes |
Memory |
Subset from Mindstreams computerized cognitive testing battery; IQ-like scale (mean: 100, SD: 15) |
HBOT: 102.0 ± 10.9 Sham: 102.1 ± 8.7 |
HBOT: 8.3 ± 11.2 Sham: 7.2 ± 8.5 |
No |
Pain |
Brief pain inventory (short form); pain severity 0-10, higher scores denote more pain |
HBOT: 1.4 ± 2.5 Sham: 1.3 ± 2.2 |
HBOT: − 0.2 ± 1.8 Sham: − 0.1 ± 2.3 |
No |
Attention |
Subset from Mindstreams computerized cognitive testing battery; IQ-like scale (mean: 100, SD: 15) |
HBOT: 101.9 ± 9.0 Sham: 99.4 ± 10.1 |
HBOT: 4.6 ± 12.4 Sham: − 0.3 ± 8.3 |
No |
Depression |
Subset from Brief Symptom Inventory (BSI-18), 0-24, higher scores denote more depression |
HBOT: 4.1 ± 4.7 Sham: 5.6 ± 6.3 |
HBOT: − 3.2 ± 5.4 Sham: − 0.8 ± 4.4 |
No |
Anxiety |
Subset from Brief Symptom Inventory (BSI-18), 0-24, higher scores denote more anxiety |
HBOT: 5.9 ± 4.7 Sham: 7.2 ± 6.3 |
HBOT: − 2.5 ± 4.5 Sham: − 0.5 ± 5.3 |
No |
Somatization |
Subset from Brief Symptom Inventory (BSI-18), 0-24, higher scores denote more anxiety |
HBOT: 6.2 ± 5.9 Sham: 7.7 ± 5.5 |
HBOT: − 3.1 ± 3.8 Sham: 7.7 ± 5.5 |
No |
For quality of life, results of the SF-36 subsets were reported, but no physical component score (PCS) and mental component score (MCS) was presented. Also fatigue/exhaustion was not reported. The evidence for these outcomes could not be graded.
Regarding adverse events of the treatment, 13 events were reported in the HBOT group versus 14 in the control group (table 2). These results were not reported at patient level, therefore the evidence could not be graded.
Table 2. Adverse events
Adverse event |
HBOT |
Sham |
Barotrauma |
4 |
3 |
Ear pain without barotrauma |
1 |
0 |
Palpitation |
3 |
1 |
Allergic rash |
0 |
1 |
Headache |
1 |
0 |
Emergency referral secondary to chest pain / epigastric pain |
1 |
2 |
Fever |
1 |
1 |
Urinary tract infection |
0 |
2 |
Hospitalization due to herpes zoster infection |
1 |
0 |
Cellulitis requiring antibiotic treatment |
0 |
1 |
Pre-syncope |
0 |
1 |
Hypertension |
1 |
0 |
Pregnancy |
0 |
1 |
Emotional distress with psychological intervention |
0 |
1 |
Total |
13 |
14 |
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding all outcome measures was based on a randomized controlled study and therefore started at high.
The level of evidence for physical function/limitations, cognitive function, memory, attention, sleep and pain were downgraded by 2 levels to LOW due to the limited number of included patients (imprecision, -2).
The level of evidence for the outcome measures overall quality of life, fatigue/exhaustion and adverse events could not be graded due to a lack of data.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the benefits and harms of hyperbaric oxygen therapy for patients with persisting complaints after COVID-19?
P: Patients with persisting complaints after COVID-19 (post COVID-19 condition)
I: Hyperbaric oxygen therapy
C: Placebo/sham
O: Quality of life, physical function/limitations, cognitive function, fatigue/exhaustion (including post-exertional malaise), memory, attention, pain, anxiety/depression, adverse events.
Relevant outcome measures
In line with the international Delphi study by Munblit (2022), which defined a core outcome set for post COVID-19 condition in adults, the guideline development group considered quality of life, physical function/limitations and cognitive function as critical outcome measures for decision making; and fatigue/exhaustion, memory, attention, sleep, pain and adverse events as important outcome measures for decision making.
The working group did not define the outcome measures listed above a priori, but followed the definitions used in the studies. With regard to the study population, patients with persisting complaints for at least three months after SARS-CoV-2 infection were considered.
The working group defined a between-group difference of 10% of the maximum score as a minimal clinically (patient) important difference for continuous outcome measures.
Search and select (Methods)
The databases Embase.com and Ovid/Medline were searched with relevant search terms until October 30, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 54 hits. Studies were selected based on the following criteria: prospective intervention studies comparing hyperbaric oxygen therapy plus standard of care with standard of care only in patients with persisting complaints/symptoms for at least 3 months after COVID-19. To obtain the highest level of evidence, observational studies were excluded once a randomized trial was found. Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eight studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one publication was included.
Results
One randomized trial was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bhaiyat AM, Sasson E, Wang Z, Khairy S, Ginzarly M, Qureshi U, Fikree M, Efrati S. Hyperbaric oxygen treatment for long coronavirus disease-19: a case report. J Med Case Rep. 2022 Feb 15;16(1):80. Doi: 10.1186/s13256-022-03287-w. PMID: 35168680; PMCID: PMC8848789.
- Catalogna M, Sasson E, Hadanny A, Parag Y, Zilberman-Itskovich S, Efrati S. Effects of hyperbaric oxygen therapy on functional and structural connectivity in post-COVID-19 condition patients: A randomized, sham-controlled trial. Neuroimage Clin. 2022;36:103218. Doi: 10.1016/j.nicl.2022.103218. Epub 2022 Oct 3. PMID: 36208548; PMCID: PMC9528018.
- Davis JT, Chinazzi M, Perra N, Mu K, Pastore Y Piontti A, Ajelli M, Dean NE, Gioannini C, Litvinova M, Merler S, Rossi L, Sun K, Xiong X, Longini IM Jr, Halloran ME, Viboud C, Vespignani A. Cryptic transmission of SARS-CoV-2 and the first COVID-19 wave. Nature. 2021 Dec;600(7887):127-132. Doi: 10.1038/s41586-021-04130-w. Epub 2021 Oct 25. PMID: 34695837; PMCID: PMC8636257.
- Fosen KM, Thom SR. Hyperbaric oxygen, vasculogenic stem cells, and wound healing. Antioxid Redox Signal. 2014 Oct 10;21(11):1634-47. Doi: 10.1089/ars.2014.5940. Epub 2014 May 19. PMID: 24730726; PMCID: PMC4175035.
- Global Burden of Disease Long COVID Collaborators; Wulf Hanson S, Abbafati C, Aerts JG, Al-Aly Z, Ashbaugh C, Ballouz T, Blyuss O, Bobkova P, Bonsel G, Borzakova S, Buonsenso D, Butnaru D, Carter A, Chu H, De Rose C, Diab MM, Ekbom E, El Tantawi M, Fomin V, Frithiof R, Gamirova A, Glybochko PV, Haagsma JA, Haghjooy Javanmard S, Hamilton EB, Harris G, Heijenbrok-Kal MH, Helbok R, Hellemons ME, Hillus D, Huijts SM, Hultström M, Jassat W, Kurth F, Larsson IM, Lipcsey M, Liu C, Loflin CD, Malinovschi A, Mao W, Mazankova L, McCulloch D, Menges D, Mohammadifard N, Munblit D, Nekliudov NA, Ogbuoji O, Osmanov IM, Peñalvo JL, Petersen MS, Puhan MA, Rahman M, Rass V, Reinig N, Ribbers GM, Ricchiuto A, Rubertsson S, Samitova E, Sarrafzadegan N, Shikhaleva A, Simpson KE, Sinatti D, Soriano JB, Spiridonova E, Steinbeis F, Svistunov AA, Valentini P, van de Water BJ, van den Berg-Emons R, Wallin E, Witzenrath M, Wu Y, Xu H, Zoller T, Adolph C, Albright J, Amlag JO, Aravkin AY, Bang-Jensen BL, Bisignano C, Castellano R, Castro E, Chakrabarti S, Collins JK, Dai X, Daoud F, Dapper C, Deen A, Duncan BB, Erickson M, Ewald SB, Ferrari AJ, Flaxman AD, Fullman N, Gamkrelidze A, Giles JR, Guo G, Hay SI, He J, Helak M, Hulland EN, Kereselidze M, Krohn KJ, Lazzar-Atwood A, Lindstrom A, Lozano R, Malta DC, Månsson J, Mantilla Herrera AM, Mokdad AH, Monasta L, Nomura S, Pasovic M, Pigott DM, Reiner RC Jr, Reinke G, Ribeiro ALP, Santomauro DF, Sholokhov A, Spurlock EE, Walcott R, Walker A, Wiysonge CS, Zheng P, Bettger JP, Murray CJL, Vos T. Estimated Global Proportions of Individuals With Persistent Fatigue, Cognitive, and Respiratory Symptom Clusters Following Symptomatic COVID-19 in 2020 and 2021. JAMA. 2022 Oct 25;328(16):1604-1615. doi: 10.1001/jama.2022.18931. PMID: 36215063; PMCID: PMC9552043.
- Hadanny A, Zilberman-Itskovich S, Catalogna M, Elman-Shina K, Lang E, Finci S, Polak N, Shorer R, Parag Y, Efrati S. Long term outcomes of hyperbaric oxygen therapy in post covid condition: longitudinal follow-up of a randomized controlled trial. Sci Rep. 2024 Feb 15;14(1):3604. doi: 10.1038/s41598-024-53091-3. PMID: 38360929; PMCID: PMC10869702.
- Office for National Statistics (ONS), released 30 March 2023, ONS website, statistical bulletin, Prevalence of ongoing symptoms following coronavirus (COVID-19) infection in the UK: 30 March 2023
- Katz AA, Wainwright S, Kelly MP, Albert P, Byrne R. Hyperbaric oxygen effectively addresses the pathophysiology of long COVID: clinical review. Front Med (Lausanne). 2024 Feb 15;11:1354088. doi: 10.3389/fmed.2024.1354088. PMID: 38449882; PMCID: PMC10916685.
- Kjellberg A, Hassler A, Boström E, El Gharbi S, Al-Ezerjawi S, Kowalski J, Rodriguez-Wallberg KA, Bruchfeld J, Ståhlberg M, Nygren-Bonnier M, Runold M, Lindholm P. Hyperbaric oxygen therapy for long COVID (HOT-LoCO), an interim safety report from a randomised controlled trial. BMC Infect Dis. 2023 Jan 20;23(1):33. doi: 10.1186/s12879-023-08002-8. PMID: 36670365; PMCID: PMC9854077.
- Leitman M, Fuchs S, Tyomkin V, Hadanny A, Zilberman-Itskovich S, Efrati S. The effect of hyperbaric oxygen therapy on myocardial function in post-COVID-19 syndrome patients: a randomized controlled trial. Sci Rep. 2023 Jun 10;13(1):9473. doi: 10.1038/s41598-023-36570-x. PMID: 37301934; PMCID: PMC10257166.
- Memar MY, Yekani M, Alizadeh N, Baghi HB. Hyperbaric oxygen therapy: Antimicrobial mechanisms and clinical application for infections. Biomed Pharmacother. 2019 Jan;109:440-447. doi: 10.1016/j.biopha.2018.10.142. Epub 2018 Nov 3. PMID: 30399579.
- Munblit D, Nicholson T, Akrami A, Apfelbacher C, Chen J, De Groote W, Diaz JV, Gorst SL, Harman N, Kokorina A, Olliaro P, Parr C, Preller J, Schiess N, Schmitt J, Seylanova N, Simpson F, Tong A, Needham DM, Williamson PR; PC-COS project steering committee. A core outcome set for post-COVID-19 condition in adults for use in clinical practice and research: an international Delphi consensus study. Lancet Respir Med. 2022 Jul;10(7):715-724. doi: 10.1016/S2213-2600(22)00169-2. Epub 2022 Jun 14. PMID: 35714658; PMCID: PMC9197249.
- Robbins T, Gonevski M, Clark C, Baitule S, Sharma K, Magar A, Patel K, Sankar S, Kyrou I, Ali A, Randeva HS. Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of long COVID: early evaluation of a highly promising intervention. Clin Med (Lond). 2021 Nov;21(6):e629-e632. doi: 10.7861/clinmed.2021-0462. PMID: 34862223; PMCID: PMC8806311.
- Shinomiya N. Molecular mechanisms of hyperbaric oxygen therapy. Hyperbaric Oxygenation Therapy: Molecular Mechanisms and Clinical Applications. 2020:3-20.
- WHO. Post COVID-19 condition (Long COVID) fact sheet. https://www.who.int/europe/news-room/fact-sheets/item/post-covid-19-condition. Geraadpleegd op 18 december 2023.
- Zilberman-Itskovich S, Catalogna M, Sasson E, Elman-Shina K, Hadanny A, Lang E, Finci S, Polak N, Fishlev G, Korin C, Shorer R, Parag Y, Sova M, Efrati S. Hyperbaric oxygen therapy improves neurocognitive functions and symptoms of post-COVID condition: randomized controlled trial. Sci Rep. 2022 Jul 12;12(1):11252. doi: 10.1038/s41598-022-15565-0. PMID: 35821512; PMCID: PMC9276805.
Evidence tabellen
Research question: What are the benefits and harms of hyperbaric oxygen therapy for patients with post COVID-19 condition?
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
Zilberman‑ Itskovich, 2022
NCT 04647656 |
Type of study: RCT
Setting and country: Single centre, Israel
Funding and conflicts of interest: The study was funded by the research fund of Shamir Medical center, Israel. Amir Hadanny and Efrat Sasson work for AVIV Scientific LTD. Shai Efrati is a shareholder at AVIV Scientific LTD. LTD. SZI, MC, KES, EL, SF, NP, GF, CK, RS, YP, MS have no competing interests. |
Inclusion criteria: Patients were at least 18 years old with reported post-COVID-19 cognitive symptoms that affected their quality of life and persisted for more than three months following an RT-PCR test confirming a symptomatic SARS-CoV-2 infection.
Exclusion criteria: Patients were excluded if they had a history of pathological cognitive decline, traumatic brain injury or any other known non-COVID-19 brain pathology. The inclusion and exclusion criteria are listed Supplementary information.
N total at baseline: Intervention: 40 Control: 39
Important prognostic factors2: Age, mean ± SD: I: 48.4 ± 10.6 C: 47.8 ± 8.5
Sex (% female): I: 51.4 C: 69.4
BMI (kg/m2): I: 26.9 ± 5.1 C: 26.5 ± 4.7
% hospitalized during COVID-19: I: 10.8 C: 22.2
MoCa: I: 25.4 ± 3.6 C: 25.0 ± 3.3
Groups were comparable at baseline. |
Hyperbaric oxygen therapy (HBOT)
Both HBOT and sham protocols were administrated in a multi-place Starmed-2700 chamber (HAUX, Germany).
The protocol comprised of 40 daily sessions, five sessions per week within a two-month period. The HBOT protocol included breathing 100% oxygen by mask at 2ATA for 90 min with five-minute air breaks every 20 min. Compression/decompression rates were 1.0 m/min.
|
Sham treatment
The sham protocol included breathing 21% oxygen by mask at 1.03 ATA for 90 min. To mask the controls, the chamber pressure was raised up to 1.2 ATA during the first five minutes of the session along with circulating air noise followed by decompression (0.4 m/min) to 1.03 ATA during the next five minutes.
|
Length of follow-up: 1-3 weeks after treatment (8-10 weeks)
Loss-to-follow-up: I: 3 1 withdrew consent, 1 excluded due to traumatic event, 1 excluded due to intercurrent illness
C: 3 1 excluded due to poor compliance with protocol, 2 withdrew consent.
Incomplete outcome data: N/A
|
Change 1-3 weeks after treatment compared to baseline
Quality of Life SF-36 0-100 scale, lower score equals more disability. No total score was presented, only per section.
Cognitive function Mindstreams computerized cognitive testing battery. Each outcome parameter was normalized and fit to an IQ-like scale (mean: 100, SD: 15) Post-treatment score HBOT: 104.1 ± 7.2 Sham: 101.3 ± 8.9
Change from baseline HBOT: 5.8 ± 7.9 Sham: 2.4 ± 5.4
Physical function Subset from SF-36; 0-100 scale, lower scores denote more disability Post-treatment score HBOT: 63.0 ± 29.3 Sham: 58.6 ± 26.9
Change from baseline HBOT: 2.7 ± 21.0 Sham: 7.9 ± 17.5
Pain Brief pain inventory (short form), pain severity 0-10, higher score equals more pain Post-treatment score HBOT: 1.4 ± 2.5 Sham: 1.3 ± 2.2
Change from baseline HBOT: − 0.2 ± 1.8 Sham: − 0.1 ± 2.3
Memory Subset from Mindstreams computerized cognitive testing battery. Each outcome parameter was normalized and fit to an IQ-like scale (mean: 100, SD: 15) Post-treatment score HBOT: 102.0 ± 10.9 Sham: 102.1 ± 8.7
Change from baseline HBOT: 8.3 ± 11.2 Sham: 7.2 ± 8.5
Sleep The Pittsburgh Sleep Quality Index, 0 to 21, where lower scores denote a healthier sleep quality Post-treatment score HBOT: 8.1 ± 4.1 Sham: 9.2 ± 4.3
Change from baseline HBOT: − 2.6 ± 3.1 Sham: − 1.0 ± 3.3
Attention Subset from Mindstreams computerized cognitive testing battery. Each outcome parameter was normalized and fit to an IQ-like scale (mean: 100, SD: 15) Post-treatment score HBOT: 101.9 ± 9.0 Sham: 99.4 ± 10.1
Change from baseline HBOT: 4.6 ± 12.4 Sham: − 0.3 ± 8.3
Fatigue/exhaustion Not reported
Adverse events HBOT: 13 Sham: 14 Reported per event, not per patient. |
Authors’ conclusions: HBOT can improve dysexecutive functions, psychiatric symptoms (depression, anxiety and somatization), pain interference symptoms and fatigue of patients suffering from post-COVID-19 condition. The beneficial effect can be attributed to increased brain perfusion and neuroplasticity in regions associated with cognitive and emotional roles. Further studies are needed to optimize patient selection and to evaluate long-term outcomes. |
Risk of bias table for intervention studies
Research question: What are the benefits and harms of hyperbaric oxygen therapy for patients with post COVID-19 condition?
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
Zilberman‑ Itskovich, 2022 |
Definitely yes;
Reason: patients were randomized in a 1:1 ratio according to a computerized randomization table |
Definitely yes;
Reason: patients were questioned after the first session on their perception regarding the treatment they received. The correct group allocation perception rate was 54.1% and 66.7% (p = 0.271) in the HBOT and control groups respectively. |
Definitely yes;
Reason: Patients were masked to the treatment. All evaluators were blinded to the patients’ group allocation. |
Probably yes;
Reason: loss to follow-up was limited in both groups. |
Probably yes;
Reason: All relevant outcomes were reported. |
Probably yes;
Reason: No other problems noted |
LOW |
Table of excluded studies
Reference |
Reason for exclusion |
Kjellberg A, Hassler A, Boström E, El Gharbi S, Al-Ezerjawi S, Kowalski J, Rodriguez-Wallberg KA, Bruchfeld J, Ståhlberg M, Nygren-Bonnier M, Runold M, Lindholm P. Hyperbaric oxygen therapy for long COVID (HOT-LoCO), an interim safety report from a randomised controlled trial. BMC Infect Dis. 2023 Jan 20;23(1):33. doi: 10.1186/s12879-023-08002-8. PMID: 36670365; PMCID: PMC9854077. |
interim analysis HOT-LOCO; no relevant outcomes |
Zant AE, Figueroa XA, Paulson CP, Wright JK. Hyperbaric oxygen therapy to treat lingering COVID-19 symptoms. Undersea Hyperb Med. 2022 Third Quarter;49(3):333-339. doi: 10.22462/05.06.2022.7. PMID: 36001566. |
wrong study design: no control group |
Kjellberg A, Abdel-Halim L, Hassler A, El Gharbi S, Al-Ezerjawi S, Boström E, Sundberg CJ, Pernow J, Medson K, Kowalski JH, Rodriguez-Wallberg KA, Zheng X, Catrina S, Runold M, Ståhlberg M, Bruchfeld J, Nygren-Bonnier M, Lindholm P. Hyperbaric oxygen for treatment of long COVID-19 syndrome (HOT-LoCO): protocol for a randomised, placebo-controlled, double-blind, phase II clinical trial. BMJ Open. 2022 Nov 2;12(11):e061870. doi: 10.1136/bmjopen-2022-061870. PMID: 36323462; PMCID: PMC9638753. |
wrong study design: protocol |
Kitala D, Łabuś W, Kozielski J, Strzelec P, Nowak M, Knefel G, Dyjas P, Materniak K, Kosmala J, Pająk J, Czop J, Janda-Kalus B, Marona B, Nowak-Wróżyna A, Gierek M, Szczegielniak J, Kucharzewski M. Preliminary Research on the Effect of Hyperbaric Oxygen Therapy in Patients with Post-COVID-19 Syndrome. J Clin Med. 2022 Dec 30;12(1):308. doi: 10.3390/jcm12010308. PMID: 36615108; PMCID: PMC9821575. |
wrong study design: no control group |
Estevez DG, Perez AL, Vazquez HG, Juanatey-Garcia A. Approach to the treatment of fatigue and brain fog in long-COVID-19 with hyperbaric oxygen therapy: a case series. EUROPEAN JOURNAL OF NEUROLOGY. 2022:393-. |
wrong study design: case series |
Catalogna M, Sasson E, Hadanny A, Parag Y, Zilberman-Itskovich S, Efrati S. Effects of hyperbaric oxygen therapy on functional and structural connectivity in post-COVID-19 condition patients: A randomized, sham-controlled trial. Neuroimage Clin. 2022;36:103218. doi: 10.1016/j.nicl.2022.103218. Epub 2022 Oct 3. PMID: 36208548; PMCID: PMC9528018. |
same trial as Zilberman; no relevant outcomes |
Robbins T, Gonevski M, Clark C, Baitule S, Sharma K, Magar A, Patel K, Sankar S, Kyrou I, Ali A, Randeva HS. Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of long COVID: early evaluation of a highly promising intervention. Clin Med (Lond). 2021 Nov;21(6):e629-e632. doi: 10.7861/clinmed.2021-0462. PMID: 34862223; PMCID: PMC8806311. |
wrong study design: no control group |
Leitman M, Fuchs S, Tyomkin V, Hadanny A, Zilberman-Itskovich S, Efrati S. The effect of hyperbaric oxygen therapy on myocardial function in post-COVID-19 syndrome patients: a randomized controlled trial. Sci Rep. 2023 Jun 10;13(1):9473. doi: 10.1038/s41598-023-36570-x. PMID: 37301934; PMCID: PMC10257166. |
same trial as Zilberman; no relevant outcomes |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 20-09-2024
Laatst geautoriseerd : 20-09-2024
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
NHG heeft een verklaring van geen bezwaar afgegeven.
De ontwikkeling van deze tweedelijns richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en het Nederlands Huisartsen Genootschap, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Ontwikkeling van de richtlijnmodule is eind 2023 gestart door de multidisciplinaire Post-COVID expertiseteam van de Federatie Medisch Specialisten. Bij de samenstelling van dit expertiseteam is gestreefd naar een goede afspiegeling van de betrokken organisaties bij Post-COVID zorg.
- Dr. Leon van den Toorn, longarts, NVALT (voorzitter)
- Dr. Herman Holtslag, revalidatiearts, VRA (voorzitter)
- Dr. Merel Hellemons, longarts, NVALT
- Prof. dr. Michele van Vugt, internist-infectioloog, NIV
- Dr. Helen Leavis, internist-infectioloog, NIV
- Prof. dr. Majon Muller, internist-ouderengeneeskunde, NIV
- Prof. dr. Jako Burgers, huisarts, NHG
- Dr. Patricia Bruijning-Verhagen, kinderarts, NVK
- Drs. Hilde Joosten, sportarts, VSG
- Dr. Sara Biere-Rafi, huisarts, C-support
Klankbordgroep
- Dr. Jolanda Kuijvenhoven-Varkevisser, longarts, NVALT
- Dr. Trudeke Möller, longarts, NVALT
- Dr. Nick ten Hacken, longarts, NVALT
- Drs. Dennis van Leeuwen, longarts, NVALT
- Prof. dr. Joost Wiersinga, internist-infectioloog, NIV
- Dr. Corine Geurts van Kessel, arts-microbioloog, NVMM
- Dr. David Ong, arts-microbioloog, NVMM
- Prof. dr. Riemer Slart, nucleair geneeskundige, NVNG
- Dr. Chahinda Ghossein, cardioloog i.o., NVVC
- Dr. Peter Spronk, internist-intensivist, NVIC
- Drs. Jan-Willem Dijkstra, sportarts, VSG
- Drs. Bart Dollekens, arts arbeid en gezondheid en bedrijfsarts, NVAB
- Drs. Ernst Jurgens, bedrijfsarts, NVAB
- Drs. Natasja Jelsma, revalidatiearts, VRA
- Dr. Thomas Hoogeboom, fysiotherapeut n.p., KNGF
- Dr. Marlies van Houten, kinderarts, NVK
- Drs. Leon van Groenendael, huisarts, NHG
- Mevr. Brigitte Raasveld, oefentherapeut, VvOCM
Met ondersteuning van:
- Dr. Matthijs Ruiter, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. Annemarie van Deursen, beleidsadviseur en huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle expertisegroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van expertisegroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Expertisegroep
Expertisegroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Holtslag (voorzitter) |
Revalidatiearts Amsterdam UMC |
Raad van Toezicht De Zorgcirkel; Eigenaar MediqX |
Geen |
Geen restricties |
Van den Toorn (voorzitter) |
Longarts bij Erasmus MC |
Opleider, waarnemend afdelingshoofd, voorzitter NVALT |
Geen |
Geen restricties |
Biere - Rafi |
Adviserend huisarts C-support |
Comissielid bij het adviespanel innovatieve behandelingen (post) COVID-19(vacatiegeld) Lid beoordelingscommissie post-COVID onderzoek van ZonMw (vacatiegeld) en Stichting Long COVID (onbetaald) Beleidsadviseur VWS (betaald bij c-support) Coronajournaal IVM/ZonMw (betaald via ZonMw) |
Geen |
Geen restricties |
Bruijning - Verhagen |
Kinderarts, Julius centrum |
Bestuurslid Stichting Vaccinology MasterClass, Onbetaald. |
Geen |
Geen restricties |
Burgers |
NHG leerstoelhouder en adviseur |
Huisartsenpraktijk Gorinchem |
PINCOR studie (ZonMw) |
Geen restricties |
Hellemons |
Longarts Erasmus MC |
geen |
Adviseur/spreker Pfizer, betaald <1000 euro; Adviseur Takeda, betaald <1000 euro; Adviseur Moderna, betaald <1000 euro; Extern gefinancierd onderzoek: ZonMW (CO-FLOW studie, COVID-CLIMATE studie) Stichting beterketen (CORRECT studie) Stichting long-COVID (DECI-LOCO en MICROX studie) |
Geen restricties |
Joosten |
Sportarts CWZ |
Docent aan geneeskunde opleiding Radboud UMC |
Geen |
Geen restricties |
Leavis |
Internist-immunoloog |
Associate professor |
Advisory boards farmaceutische bedrijven (Takeda, Novartis, Sobi). Niet gerelateerd aan COVID, behoudens eenmalig deelname advisory board GSK monoclonaal voor COVID 2 jaar terug. Inmiddels niet meer toegepast in de kliniek (niet meer werkzaam tegen huidige virusvarianten). |
Geen restricties |
Muller |
Internist-hoogleraar Amsterdam UMC |
Bestuur NIV |
geen |
Geen restricties |
Van Vugt |
Internist-infectioloog Amsterdam UMC |
Voorzitter malaria werkgroep-GG&GD Richtlijnwerkgroeplid malariadiagnostiek |
ZonMw gefinancierd onderzoek |
Geen restricties |
Ruiter |
Senior-adviseur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Van Deursen |
Beleidsadviseur en huisarts |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Klankbordgroep
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Ong |
Arts-microbioloog, Franciscus Gasthuis en Vleitland |
Scientific Officer (Infectious Diseases and Vaccines) in Julius Clinical (parttime, detachering vanuit MSB in Franciscus Gasthuis en Vlietland naar Julius Clinical; betaling naar MSB) |
Lokale PI van fase III RCT naar nieuwe (respiratoire syncytieel virus) RSV vaccin (Pfizer) in ouderen. |
Geen restricties |
Geurts van Kessel |
Arts-microbioloog, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Spronk |
Intervist Afdeling Intensive Care Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn |
Regio-intensivist in de IC-regio MONICO |
Geen |
Geen restricties |
Slim |
Revalidatiearts ziekenhuis Rivierenland Tiel |
Advieswerk voor de firma Ipsen. Incidenteel. Advies omtrent gebruikt van botulinetoxine injecties. Adviesraad OIM-OSB (betaald). Adviesraad voor orthopedische en technische voorzieningen. |
Deelname Covid onderzoek naar revalidatie op de IC (vanuit Maxima Medisch Centrum). QuiiCCeR (Quality improvement of Interdisciplinary, ICU started, COVID-19 Rehabilitation) |
Geen restricties |
Dijkstra |
Sportarts Sport- en Beweegkliniek |
Werkgroep voorzitter Exercise is Medicine |
Geen |
Geen restricties |
Dollekens |
Arts arbeid en gezondheid - bedrijfsarts Radboud UMC |
Redactielid TBV tijdschrift bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde |
Geen |
Geen restricties |
Jurgens |
Bedrijfsarts bij MKBASICS Haarlem en Amsterdam |
Bedrijfsarts Klinisch arbeidsgeneeskunde IKANED mbt medisch casement post covid-19 syndroom, diabetes & werk, cardio-metabole aandoeningen & werk. |
Geen |
Geen restricties |
Kuijvenhoven |
Longarts bij Medisch Centrum Leeuwarden en Sionsbert te Dokkum |
Werkzaam bij ketenzorg Friesland tbv astma en COPD zorg (betaald). Adviseur bij ZonMW post covid projecten (betaald). |
Post covid onderzoek in het MCL (betaald). |
Geen restricties |
Möller |
Longarts en AIOS bedrijfsgeneeskunde |
Longarts in Deskundige Panel Allergisch Beroepsastma bij Lexces sinds april 2023 voor 3 jaar (betaald). Werkzaam als AIOS Bedrijfsgeneeskunde bij NCKA te Amersfoort In die hoedanigheid in KLM Health Services geef ik expertise adviezen. (betaald door NCKA Amersfoort) |
Lexces Deskundige Panellid voor Allergisch Beroepsastma , RIVM sinds april 2023 in een 3 -jarige aanstelling |
Geen restricties |
Ghossein |
AIOS cardiologie, EMC en MUMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Hoogeboom |
Assistant Professor, IQ Health, Radboud UMC |
Geen |
Ik ben principal investigator op de ParaCov (10390062010001) en COVID-BIJ1 (10430302260002) studies. Daarnaast ben ik betrokken bij (geweest) een aantal andere ZonMw studies: PINCOR, LOCOS en een aanvullende analyse op de ParaCov data. |
|
Jelsma |
Revalidatiearts voor Heliomare |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Biere - Rafi |
Adviserend huisarts C-support (betaald) |
Comissielid bij het adviespanel innovatieve behandelingen (post) Covid-19, welke het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport adviseert, voorzitter Prof. Frits Rosendaal (vacatiegeld) Lid beoordelingscommissie post-covid onderzoek van ZonMw (vacatiegeld) en Stichting Long COVID (onbetaald) Beleidsadviseur VWS (betaald bij c-support) Coronajournaal IVM/ZonMw (betaald via ZonMw) |
Geen |
Geen restricties |
Slart |
Nucleair geneeskundige, UMCG |
Deelaanstelling Utwente |
Pfizer onafhankelijke bijdrage voor EURO-LEARN e-learning website (EANM/ESMIT) |
Geen restricties |
Van Groenendael |
Huisarts-onderzoeker. Werkgever: Radboud UMC Eigen praktijk: Huisartsenpraktijk De Kroonsteen Beneden (maatschap) |
Geen |
deelname aan ZonMw gefinancierd onderzoeksproject CARE for Post-COVID. deelname aan ZonMw gefinancieerd pilotonderzoek GRIP3/WP3, COVIDTherapy@Home |
Geen restricties |
Van Houten |
Kinderarts Spaarne Gasthuis |
Geen |
Adviesraad Pfizer, Moderna, Sanofi, MSD en GSK; ZonMw gefinancierd onderzoek |
Geen restricties |
Van Leeuwen |
Longarts te |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Raasveld |
Oefentherapeut bij: |
Sportles aan 60+ (1x p/mnd betaald) |
Geen |
Geen restricties |
Ten Hacken |
Longarts - Vakgroepmanager Kwaliteit en Veiligheid in het ETZ Tilburg (betaald, 0.4 fte) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Long COVID Nederland en PostCovid NL te betrekken bij het input aanleveren op de module. De conceptmodule is tevens voor commentaar voorgelegd aan deze organisaties, alsmede aan Kinderen met Long COVID en Patiëntenfederatie Nederland. De aangeleverde commentaren zijn besproken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Hyperbare zuurstoftherapie |
Geen financiële gevolgen |
Het betreft geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de expertisegroep de afbakening van het knelpunt in de zorg, namelijk de waarde van hyperbare zuurstoftherapie voor patiënten met langdurige klachten na COVID-19.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de expertisegroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De expertisegroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de expertisegroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de expertisegroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De expertisegroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de expertisegroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de expertisegroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.