In het verleden werd aangehouden dat een persoon met COVID-19 niet meer geïsoleerd hoeft te worden en volledig kan deelnemen aan de samenleving na 24 uur volledig symptoomvrij te zijn en tenminste 7 dagen na de eerste ziektedag (start klachten). Vervolgens werd de duur van isolatie in het landelijk beleid beperkt tot 5 dagen, met de voorwaarde van 24 uur klachtenvrij. De duur van 5 dagen isolatie betrof een (gedeeltelijk) pragmatische keuze vanwege de complexiteit om onderscheid te maken tussen diverse populaties. Sinds maart 2023 is er geen isolatieadvies meer van kracht.

Patiënten die opgenomen zijn (geweest) in het ziekenhuis kunnen ernstig ziek zijn geweest, een deel van hen is immuun gecompromitteerd en er moet rekening gehouden worden met kamer- en afdelingsgenoten. Er is daarom behoefte aan criteria voor ziekenhuizen om isolatie op te heffen/patiënten COVID-19 vrij te verklaren, en er komt langzaam meer informatie beschikbaar over de ‘viral shedding’ en de betekenis daarvan voor de besmettelijkheid van patiënten.

De adviezen beschreven in deze module zijn op basis van wetenschappelijke evidentie geformuleerd en betreffen patiënten.

Bij deze uitgangsvraag zijn geen conclusies geformuleerd.

Bullard 2020, toonde in een retrospectieve cross-sectional studie aan dat SARS-CoV-2 uit positieve luchtweg monsters met een RT-PCR Ct waarde ≥ 24 en ≥ 8 dagen symptomen geen kweekbaar virus meer aangetoond kon worden wanneer deze geïnoculeerd werden op Vero cellen.

In totaal werden 90 monsters (nasopharnyx en endotracheaal) geanalyseerd, afkomstig van Canadese COVID-19 patiënten, met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar. De monsters werden verzameld tijdens routine surveillance en ingevroren totdat de kweek werd ingezet. De monsters in deze studie waren positief voor SARS-CoV-2 bevestigd met RT-PCR vanaf het begin van de symptomen (dag 0) tot 21 dagen na het begin van de symptomen. Tot 8 dagen na start symptomen werden positieve kweken waargenomen.

Multivariate logistische regressieanalyse waarbij een positieve kweek als voorspellende variabele werd meegenomen, toonde aan dat Ct-waarde significant geassocieerd was met de kweekresultaten (OR 0,64 95% BI 0,49-0,84, p <0,001). Voor elke toename van de Ct-eenheid name de kans (odds) op een positieve kweek met 36% af.  De tijd tussen start van symptomen en testen (STT) was tevens significant geassocieerd met het kweek resultaat (OR 0,63, 95% BI 0,42-0,94, p = 0,025). Voor elke dag toename in STT, daalde de kans op een positieve kweek met 37%.

To 2020, toont SARS-CoV-2 aan in speeksel van 11/12 COVID19 bevestigde patiënten uit Hong Kong. De gemiddelde leeftijd was 62,5 jaar, 5 vrouwen en 7 mannen. Bij 6 patiënten werden meerdere speekselmonsters afgenomen. De frequentie wordt echter niet genoemd in de publicatie. SARS-CoV-2 werd aangetoond door middel van RT-PCR. Tevens werd het virus gekweekt door inoculatie op Vero cellen waarbij het cytopathische effect dagelijks, tot 7 dagen werd bekeken. Herhaalde monstername liet een afname zien in viral load na ziekenhuisopname. Bij 1 patiënt werd het virus 11 dagen na opname nog aangetoond met PCR. Ten tijde van publicatie waren kweek uitslagen positief voor 3 patiënten en negatief voor 2 patiënten. Het is niet beschreven welke monsters dit betrof en op welk tijdstip van ziekte de kweek is ingezet.

Wölfel 2020, toont actieve virusreplicatie aan in de bovenste luchtwegen bij 9 COVID-19 patiënten.

Alle patiënten werden opgenomen in een ziekenhuis in München, Duitsland. Zowel voorafgaand als tijdens opname werden monsters afgenomen en onderzocht op aanwezigheid van het virus. Dit werd gedaan met behulp van PCR en viruskweek. Bij 50% van de patiënten trad seroconversie op na 7 dagen na start van symptomen en op 14 dagen bij alle patiënten. Na dag 8 kon geen virus meer worden gekweekt, ondanks nog hoge virale loads.

Vier studies uit de search update van 25 juni 2020 werden opgenomen in de literatuuranalyse en zijn hieronder samengevat.

Huang 2020, onderzocht de mogelijke correlatie tussen aantoonbaar viraal RNA m.b.v. RT-PCR en kweekbaar virus in klinische monsters van COVID-19 patiënten.  Er werden 60 viruskweken uitgevoerd van monsters afkomstig van 50, met RT-PCR bevestigde, COVID-19 patiënten uit Taiwan. Het virus kon gekweekt worden uit 34 monsters, 12 keel, 9 nasopharynx en 2 sputum monsters. De Ct-waarden van de kweekbare en niet kweekbare monsters werden met elkaar vergeleken. De kweekbare monsters werden gekenmerkt door een significant lagere Ct-waarde voor alle drie de geteste genen (nsp12, E en N-gen). De hoogste Ct-waarde die voldoende was voor isolatie van het virus was Ct-waarde 31,47, 31,46 en 35,2 voor het nsp12, E- en N-gen, respectievelijk. De viral load werd verder geëvalueerd door het bestuderen van de genoomkopie aantallen van de 3 genen. Het laagste aantal kopieën dat vereist was voor virusisolatie, werd bepaald op 5,4, 6,0 en 5,7 log10 genoomkopieën/ml monster voor het detecteren van respectievelijk het nsp12-, E- en N-gen. Monsters met kweekbaar virus worden gekenmerkt door hoge kopieaantallen.

De resultaten van dit onderzoek geven nieuwe inzichten in de besmettelijkheid van Covid-19 patiënten. Echter sampling bias door de afname van verschillende typen monsters, timing van verzameling en verschillende type opslag van monsters voorafgaand aan analyse (invriezen) en tevens de beperkte steekproefgrootte kunnen de resultaten van dit onderzoek hebben vertekend.

Van Kampen 2021, onderzocht in de periode 8 maart 2020 tot 8 april 2020 luchtwegmonsters (690) van 129 Covid-19 patiënten opgenomen in het Erasmus MC te Rotterdam, Nederland.

Van deze patiënten werden er 89 patiënten (69,0%) opgenomen op de intensive care en 40 patiënten (31,0%) op de medium care. De monsters werden onderzocht met behulp van RT-PCR. Tevens werd de aanwezigheid van infectieus virus onderzocht met behulp van viruskweek. Bij 23 van de 129 patiënten (17,8%) werd besmettelijke virusuitscheiding gedetecteerd. De mediane duur van de uitscheiding was 8 dagen na het begin van de symptomen (IQR 5-11) en de waarschijnlijkheid dat het infectieuze virus werd opgespoord daalde tot minder dan 5% na 15,2 dagen na het begin van de symptomen (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 13,4 – 17,2). Multivariate analyses toonde een verband aan tussen de virale load boven 7 log10 RNA-kopieën / ml en isolatie van infectieuze SARS-CoV-2 uit de luchtwegen (OR; BI 14,7 (3,57-58,1; p <0,001). Tevens was het aantonen van IgG en neutraliserende antistoffen voorspellend voor de afwezigheid van kweekbaar virus.

La Scola 2020, vonden een correlatie tussen Ct-waarden van de RT-PCR (E-gen) en het kunnen kweken van het virus. In het Méditerranée Infection University Hospital Institute te Marseille, Zuiddoost-Frankrijk werden in totaal 183 monsters, afkomstig van 155 Covid-19 patiënten, geïnoculeerd in celculturen. Hieronder waren 9 sputummonsters en 174 nasopharynx monsters. Covid-19 was bevestigd door middel van RT-PCR gericht op het E-gen.

Van de 183 monsters kon uit 129 virus gekweekt worden. Hiervan hadden 124 monsters detecteerbaar cytopathisch effect tussen 24 en 96 uur. Er werd een significant verband gevonden tussen de Ct-waarde en het percentage positieve kweken. Monsters met Ct-waarden van 13–17 leidden allemaal tot positieve kweek. Het percentage positieve kweken nam vervolgens geleidelijk af tot 12% bij een Ct-waarde van 33. Er werden geen positieve kweken gevonden uit monsters met een hogere Ct-waarden dan 34.

Young 2020, onderzocht 100, met PCR bevestigde COVID-19 patiënten uit Singapore. Luchtwegmonsters (n=74) werden verzameld en met behulp van kweek geanalyseerd. Tevens werden serum en plama monsters onderzocht op IgM/IgG niveaus, cytokines en chemokines. Er werd geen virus aangetoond bij PCR Ct waarden >30 of >14 dagen na start symptomen.  

Vijf studies uit de search update van 6 november 2020 werden opgenomen in de literatuuranalyse en zijn hieronder samengevat.

Basile 2021, beschrijft de PCR en kweek resultaten van 195 COVID-19 patiënten (178 poliklinisch, 12 intramuraal, 5 IC). Alle met PCR bevestigde positieve monsters werden gekweekt in Vero C1008 cellen en dagelijks op cytopathisch effect (CPE) bekeken. CPE werd bevestigd met PCR op het supernatant. In totaal werden 234 monsters afgenomen waarvan 228 (97%) van de bovenste luchtwegen. SARS-CoV-2 werd alleen succesvol gekweekt van monsters met een Ct-waarde <32.

SARS-CoV-2 werd significant meer geïsoleerd van monsters afkomstig van IC- en intramurale patiënten dan van poliklinische patiënten en in monsters met lage Ct-waarden.

Gniazdowski 2021, beschrijft de resultaten van een retrospectief cohortonderzoek onder 2194 patiënten die herhaaldelijk zijn getest op COVID-19. (Data Johns Hopkins Hospital Microbiology laboratory –11 Maart tot 11 Mei 2020). In totaal zijn 29689 nasopharynx monsters van 2194 patiënten meegenomen in de analyse. 17% testte positief met PCR. WGS werd toegepast om het virus genotype te bevestigen in patiënten met herhaaldelijke vaststelling van viraal RNA.

Positieve viruskweek werd gevonden in monsters met een CT-waarde van gemiddeld 18.8 ± 3.4. Langdurige virale RNA-uitscheiding was geassocieerd met positieve viruskweek in monsters tot 22 dagen na het eerste positieve resultaat. Meestal waren patiënten symptomatisch op het moment van monsterafname. Volledige genoomsequentiebepaling leverde bewijs dat hetzelfde virus in de loop van de tijd werd overgedragen. Positieve PCR uitslagen na een eerdere negatieve uitslag hadden Ct-waarden hoger dan 29,5 en waren niet geassocieerd met een positieve viruskweek.

Laferl 2021, beschrijft de resultaten van 15 gezonde gezondheidsmedewerkers uit Oostenrijk die niet werkten vanwege aanhoudende positieve RT-PCR resultaten in nasofaryngeale (NP) en orofayngeale (OP) uitstrijken na een COVID-19 infectie. De populatie bestond uit 4 vrouwen en 11 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 41 jaar (22-59 jaar). Geen van de deelnemers was opgenomen geweest tijdens de COVID-19 infectie. Twee personen waren asymptomatisch en 13 personen hadden milde klachten. Van iedere deelnemer werden NP, OP en bloedmonsters verzameld. PCR en kweek werd uitgevoerde op de afgenomen NP en OP monsters en serumneutralisatietest en ELISA werd uitgevoerd op de serummonsters.  Er werd geen positieve viruskweek gevonden. RT-PCR Ct waarden waren gemiddeld 37.4; median 37.3; range 30.8–41.7. IgG werd in alle 15 personen aangetoond. Neutraliserende antistoffen werden gevonden in 7/15 personen bij de eerste monsternamen in 14/15 bij de tweede afname.

Sohn 2020, beschrijft de resultaten van 48 asymptomatische of mild symptomatische COVID-19-patiënten bij wie de ziekte was vastgesteld minimaal twee weken voorafgaand aan monstername. De patiënten bestonden uit 14 mannen en 24 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 32,6 jaar (± 14.59). Van deze patiënten waren er 11 asymptomatisch. Van iedere patiënt werden nasofarynx en speeksel swabs afgenomen. Deze werden onderzocht met PCR en kweek. Ondanks positieve PCR resultaten (gemiddelde CT 33.7 en 33.8 voor nasofarynx swabs en keel swabs respectievelijk) werden geen positieve kweken gevonden.

Walsh 2020, geeft een overzicht van de verschenen publicaties tussen 1 januari en 26 augustus 2020 m.b.t. de duur van de besmettelijkheid SARS-CoV-2 positieve personen. Er werden 15 relevante onderzoeken gevonden waaronder in 13 studies viruskweek werd toegepast.

Voor 5 viruskweekstudies vond de laatste dag waarop SARS-CoV-2 werd geïsoleerd plaats binnen 10 dagen na het begin van de symptomen. Voor nog eens 5 onderzoeken werd SARS-CoV-2 na dag 10 geïsoleerd voor ongeveer 3% van de geïncludeerde patiënten. De overige 3 viruskweekstudies omvatten patiënten met een ernstige of kritieke ziekte; In één onderzoek werd SARS-CoV-2 tot dag 32 geïsoleerd. Twee studies toonden in immuun gecompromitteerde patiënten SARS-CoV-2 aan in viruskweek tot 20 dagen na start van symptomen.

Op basis van de geïncludeerde studies concludeert Walsh dat het zeer onwaarschijnlijk is dat COVID-19-patiënten met een milde tot matige klachten besmettelijk zijn na 10 dagen na de start van de symptomen. Uit een beperkt aantal onderzoeken blijkt echter dat patiënten met ernstige tot kritieke ziekte of die immuun gecompromitteerd zijn, het infectieuze virus langer kunnen uitscheiden.

Drie studies uit de search update van 2 februari 2021 werden opgenomen in de literatuuranalyse en zijn hieronder samengevat.

Aydillo 2020 onderzocht de duur van de besmettelijkheid onder 20 immuun-gecompromitteerde Covid-19 patiënten in de eerste golf.  Van de geïncludeerde patiënten ontvingen er 18 stamcel- of CAR T-cel therapie en 2 patiënten hadden een lymfoom. Van de 20 patiënten kregen er 15 een behandeling of chemotherapie. Elf patiënten hadden ernstige Covid-19.

Nasopharynx en sputum swabs werden herhaaldelijk afgenomen voor RT-PCR en kweek. Viraal RNA werd tot 78 dagen na het begin van de symptomen (IQR, 24 tot 64 dagen) aangetoond. Kweekbaar virus werd gedetecteerd in 10 van de 14 nasofaryngeale monsters (71%) die beschikbaar waren vanaf de eerste dag van testen. In follow-up monsters verkregen van 5 patiënten groeide virus in de kweek gedurende 8, 17, 25, 26 en 61 dagen na het begin van de symptomen. 

Li 2020 onderzocht de klinische en virale eigenschappen van 38 Covid-19 patiënten die langdurig drager waren van het virus. De patiënten waren hersteld van de acute ziekte, maar scheidden nog steeds viraal RNA uit (mediaan 92 dagen – langste 118 dagen na opname). Er werden fluctuaties in uitscheiding waargenomen (negatief/positief). Langdurige dragers waren voornamelijk ouderen met een milde infectie.  Infectieus virus werd aangetoond in kweken van sputum monsters met hoge virale load. Er werden positieve kweken gevonden in 2/16 sputum monsters bij een CT waarde 26-27 op dag 73 en 102. Patiënten hadden slechts geringe/geen klachten meer maar nog afwijkingen waarneembaar op CT.

Tevens werd de antistof respons gemeten en vergeleken met een groep van 60 personen die tenminste 28 dagen hersteld waren van Covid-19 en een groep gezonde personen. IgM- en IgG-antilichamen en de profielen van neutraliserende antilichamen waren vergelijkbaar met de groep patiënten die volledig hersteld waren. Ondanks dat Covid-19 patiënten neutraliserende antilichamen vormen kunnen ze toch langdurig SARS-CoV-2 blijven uitscheiden.

Manzulli 2021, onderzocht de virale klaring met behulp van viruskweek bij ziekenhuis opgenomen patiënten die klinisch hersteld waren van Covid-19, maar nog steeds positief testte op de nasofarynx-swab (RT-PCR).  In totaal werden 83 patiënten onderzocht. De geïncludeerde patiënten varieerde van asymptomatisch tot ernstig ziek en hadden een gemiddelde leeftijd van 46 jaar ± 20,29. In 40,5% van de proefpersonen was longontsteking radiologisch bevestigd. Alle patiënten ondergingen een nasofarynx controle-swab op dag 14 voor asymptomatische patiënten of drie dagen na remissie van symptomen bij patiënten met ernstigere symptomen. RT-PCR-positieve monsters werden gekweekt. Er werden geen positieve viruskweken gevonden. Deze resultaten tonen aan dat patiënten die gedurende ten minste drie dagen klinisch hersteld zijn, op basis van virale kweek vermoedelijk niet meer besmettelijk zijn.

Zes studies uit de search update van 18 mei 2021 werden opgenomen in de literatuuranalyse en zijn hieronder samengevat.

Bellon 2021 toont aan dat “SARS-CoV-2 viral load (VL) kan dienen als een correlaat voor de aanwezigheid van infectieus virus en virus overdracht. Er werd gekeken naar de kinetiek van virale uitscheiding gedurende de eerste week van ziekte bij symptomatische kinderen (n=279), adolescenten (n=639) en volwassenen (n=7109). VL werden berekend op basis van het E-gene target. De deelnemers vertonen VL’s die overeenkomen met de aanwezigheid van infectieus virus. Hierbij hebben kinderen een iets lagere VL dan volwassenen, echter is dit verschil niet significant verschillend. Infectieus virus kon worden aangetoond bij VL’s van 6 log10 SARS-CoV-2 copies/mL.

Benotmane 2021 onderzocht de duur van kweekbaar SARS-CoV-2-uitscheiding bij patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan. In totaal werden (retrospectief) 40 nasofaryngeale monsters van 16 SARS-CoV-2 RT-PCR-positieve niertransplantatie patiënten onderzocht m.b.t. celkweek tot 39 dagen vanaf het begin van symptomen. In 25% van de monsters werd kweekbaar SARS-CoV-2-aangetoond tot 3 weken vanaf het begin van de symptomen.  

Laferl 2021 onderzocht 40 gezonde zorgmedewerkers die vanwege aanhoudende positieve SARS-CoV-2 RT-PCR-resultaten in thuisquarantaine verbleven. Deelnemers hadden milde klachten. Van alle deelnemers werden nasofaryngeale,  orofaryngeale swabs en een bloedmonster afgenomen. De swabs werden onderzocht met RT-PCR en viruskweek. Van het bloedmonster werd een serumneutralisatietest, evenals twee verschillende ELISA-tests uitgevoerd.

Kweekbaar virus kon in geen van de onderzochte monsters worden aangetoond. Ct-waarden in RT-PCR waren gemiddelde 37,4; mediaan 37,3; range 30,8–41,7. Op één na werden in alle deelnemers neutraliserende antilichamen aangetoond in gelijktijdig afgenomen bloedmonsters. 

Owusu 2021 onderzocht de uitscheiding en infectiviteit van 109 personen met RT-PCR-bevestigde COVID-19. De deelnemers hadden milde tot matige Covid-19 klachten en werden herhaaldelijk getest. Viruskweek werd toegepast vanaf dag 10 na de start van symptomen. Er werd geen kweekbaar virus aangetoond na dag 10 in de onderzochte monsters (10 dagen na start symptomen).  

Sonnleitner 2021 beschrijft de resultaten van een in vitro studie waarbij 109 oropharyngeale monsters (verkregen uit routine testen) werden onderzocht met behulp van RT-PCR, viruskweek en virus titratie. Er werd een negatieve correlatie (r = − 0.76; p < 0.05) gevonden tussen de uitkomst van RT-PCR en de kans op een succesvolle isolatie uit de kweek en titratie. De kans op het vinden van kweekbaar virus bij een Ct waarde boven de 30 bleek zeer klein.

Yamada 2021 onderzocht de correlatie tussen virale load (RT-PCR) en celkweek resultaten van 203 SARS-CoV-2 positieve bovenste luchtweg monsters. Hierbij werd gebruik gemaakt van een N2 primer/probe set welke is ontwikkeld voor het testen op Covid-19 in Japan.

In monsters met een Ct-waarden onder 20.2 kon kweekbaar virus aangetoond worden. Echter werd ook in 6,9% van de monsters met Ct-waarden >35 virus aangetoond in de kweek.

Vijf studies uit de search update van 18 november 2021 werden opgenomen in de literatuuranalyse en zijn hieronder samengevat.

Glans (2021) investigated 36 hospitalized patients. From patients displaying SARS-CoV-2 specific IgG titer above 40, or neutralizing antibodies above 10, no viable virus could be cultured, despite RT-PCR results being positive. Suggesting serological assays might be helpful in determining infectiousness of patients.

Folgueira (2021) included 189 patients, of whom 11 were asymptomatic. Viral viability was maintained for up to 10 days in patients with mild COVID-19. In patients with severe COVID-19, the virus remained viable for up to 32 days after the onset of symptoms. Patients with severe COVID-19 presented infectious virus at a significantly higher rate in the samples with moderate to low viral load (cycle threshold value > 26): 32/75 (43%) versus 14/63 (22%) for mild cases (p < 0.01). We observed a positive CPE despite the presence of clear neutralizing activity (NT50 > 1:1024 in 10% (3/30) of samples).

Ke (pre-print 2021) investigated 23 individuals at varying stages of vaccination infected with SARS-CoV-2 variants B.1.1.7 (Alpha) and P.1 (Gamma), by using nasal and saliva swabs RT-PCR tests and viral culture. Vaccinated individuals had significantly lower days of positive viral culture, compared to newly vaccinated (p<0.05) and non-vaccinated individuals (p<0.001). Vaccinated individuals also had significantly lower days of symptoms compared to unvaccinated individuals (p<0.05). Furthermore, for Ct/Cn values <27, the probability for positive viral culture was lower for vaccinated versus newly and unvaccinated individuals (although not significant due to small number of fully vaccinated participants (n=6)).

Murata (2021) investigated a cruiseship cohort of asymptomatic individuals (n=90). Samples with positive culture were obtained from 7 carriers with a median age of 71 (IQR, 66 to 74; range, 60 to 77), 5 of whom were female. The last positive cyptopatic effect (CPE) was observed in samples collected a median of 7 days (IQR, 6 to 7; range, 6 to 15) after the initial positive PCR test (day 0).

The median crossing point (Cp) value of RT-PCR of culture-positive samples was 24.6 (IQR 20.4 to 25.8; range 17.9 to 30.3), and Cp values were significantly associated with isolation of viable virus (OR 0.496; 95%CI 0.329 to 0.747; P-value 0.001).

Nomura (2021) investigated 23 patients with severe COVID-19 who required mechanical ventilation, all with comorbidities. Seven patients were culture positive with a median conversion time of 14 days, with one patient having a conversion time of 24 days. PCR testing revealed viral loads of at least 104 copies/mL, even in specimens with a negative viral culture test result.

Singanayagam (2020) investigated the duration of infectiousness in persons who test positive for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) by understanding how RT-PCR detection relates to cultivable virus. Upper respiratory tract (URT) samples from persons with suspected COVID-19 (late January to early April 2020) were tested at the national respiratory virus reference laboratory at Public Health England to support routine clinical care and surveillance activities during the COVID-19 pandemic. Samples included nose, throat, combined nose-and-throat and nasopharyngeal swabs, or nasopharyngeal aspirates; the majority were taken by clinical staff but some were self-sampled nose swabs. Virus culture was attempted from 324 URT samples (from 253 cases) that tested positive for SARS-CoV-2 by RT-PCR. Samples were obtained from a range of clinical scenarios including community and healthcare worker surveillance, symptomatic persons tested as part of the early epidemic response and samples acquired in outbreak investigations.

Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 viral load in the upper respiratory tract peaks around symptom onset and infectious virus persists for 10 days in mild-to-moderate coronavirus disease (n = 324 samples analysed). RT-PCR cycle threshold (Ct) values correlate strongly with cultivable virus. Probability of culturing virus declines to 8% in samples with Ct > 35 and to 6% 10 days after onset; it is similar in asymptomatic and symptomatic persons.

Zes studies uit de search update van 10 februari 2022 werden opgenomen in de literatuuranalyse en zijn hieronder samengevat.

Boucau (pre-print 2021) studied viral culture dynamics post-treatment in 69 participants receiving the monoclonal antibody bamlanivimab or a placebo in the ACTIV-2 trial. Of the 69 participants meeting inclusion criteria, 39 participants fell into the placebo arm and 30 participants fell into the bamlanivimab arm (20 received the 7000mg dose and 10 received the 700mg dose). Baseline participant characteristics, including age, race, comorbidities, days of symptoms before enrollment, serostatus, and baseline anterior nasal viral load were similar between groups. Baseline viral culturability, as determined by cytopathic effect (CPE), was also similar between groups, with 39/39 (100%) participants in the placebo arm and 28/30 (93%) participants in the mAb arm with culture positive baseline sample. Viral load by qPCR and viral culture were performed from anterior nasal swabs collected on study days 0 (day of treatment), 1, 2, 3, and 7. Treatment with mAb resulted in rapid clearance of culturable virus in participants without treatment-emergent resistance. One day after treatment, 0 of 28 (0%) participants receiving mAb and 16 of 39 (41%) receiving placebo still had culturable virus (p <0.0001). By day 2 post-treatment, 7 of 39 (18%) participants in the placebo arm were still culture positive; all participants in the bamlanivimab arm remained culture negative. 15 participants in the placebo arm and 0 participants in the bamlanivimab arm were culture positive at study day 1 and/or 2 and underwent additional testing on samples from days 3 and 7. Day 3, five of 15 tested placebo participants remained culture positive, and on study day 7, one of 15 tested placebo participants remained culture positive.

Siedner (2022) followed a cohort of 24 (10 delta variant, 4 alpha, 1 gamma, 1 mu, 8 unknown) ambulatory patients with postvaccination breakthrough SARS-CoV-2 infections with longitudinal collection of nasal swabs for SARS-CoV-2 viral load quantification, whole-genome sequencing, and viral culture. The mean age was 46 years (SD14) for patients with delta variant infections and 41 years (SD 16) for patients with non-delta/predelta variants. Home visits 3 times weekly were conducted until negative PCR testing. At each visit, self-collected nasal swabs for SARS-CoV-2 PCR, culture, and whole-genome sequencing were obtained. All delta variant infections in the cohort were symptomatic, compared with 64% of non-delta variant infections.

Delta variant postvaccine breakthrough infections were more likely to grow in culture than alternate variants infections (7 of 10 [70%] vs. 3 of 14 [23%] infections, P = 0.035). This pattern was consistent when restricted to symptomatic infections only (7 of 10 [70%] vs. 3 of 9 [33%] infections, P = 0.179).

Individuals with delta variant infections had slower viral load decay, as assessed by PCR (median time, 13.5 vs. 4.5 days; HR, 0.38; 95% CI, 0.15, 0.95). Delta variant infection was also associated with lower hazard of conversion to negative viral culture (HR, 0.43; 95%, CI 0.18, 1.03), although the difference in median time to negative viral culture was less pronounced than it was for conversion to negative PCR (median time to negative viral load, 7 vs. 4 days). Nine of 10 (90%) individuals with delta variant postvaccine breakthrough infections had a confirmed negative viral culture within 10 days of symptom onset. The remaining participant had culturable virus at day 11 but a negative culture at day 13. That participant remained symptomatic at day 11.

Time to negative viral load by PCR was longer for individuals infected more than 3 months after completion of vaccination compared with those infected within 3 months of vaccination (median time, 13.5 vs. 3 days; HR, 0.20; 95% CI, 0.08, 0.53; Figure 2C), with a significant, albeit diminished, difference in time to negative viral culture (median time, 7 vs. 3 days; HR, 0.40; 95% CI, 0.17, 0.93).

Salvatore (2021) assessed markers of viral shedding in vaccinated and unvaccinated persons during a SARS-CoV-2 Delta variant outbreak among incarcerated persons in a federal prison in Texas.

Consenting persons with confirmed SARS-CoV-2 infection provided mid-turbinate nasal specimens daily for 10 consecutive days and reported symptom data via questionnaire. Real-time reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR), viral whole genome sequencing, and viral culture was performed on these nasal specimens. Duration of RT-PCR positivity and viral culture positivity was assessed using survival analysis.

A total of 978 specimens were provided by 95 participants, of whom 78 (82%) were fully vaccinated and 17 (18%) were not fully vaccinated. Of the 978 specimens collected, viral culture was performed on 286 (29%). Specimens were included for viral culture if they had been collected 0, 3, 5, 7, or 9 days since onset and had an accompanying positive RT-PCR test with cycle threshold (Ct) value less than 35. No significant differences were detected in duration of RT-PCR positivity among fully vaccinated participants (median: 13 days) versus those not fully vaccinated (median: 13 days; p=0.50), or in duration of culture positivity (medians: 5 days and 5 days; p=0.29). Among fully vaccinated participants, overall duration of culture positivity was shorter among Moderna vaccine recipients versus Pfizer (p=0.048) or Janssen (p=0.003) vaccine recipients. No statistically significant differences in duration of culture positivity were detected when stratified according to time since vaccination (p=0.79) or known prior infection (p=0.99).

Note: this article is a pre-print and has not been peer-reviewed yet.

Glenet (2021) included 496 COVID-19 patients, including 180 asymptomatic patients. Of these adult asymptomatic viral shedders, 75% had mean to high RNA viral loads (Ct values < 30) which median value was significantly higher than that observed in symptomatic subjects (P = 0.029), and 50.6% were positive by cell culture assays of their upper respiratory tract specimens. 135 asymptomatic subjects had RT-PCR Ct-values lower than 30 and 45 subjects had RT-PCR Ct values upper than 30. A strong correlation was found (R2 = 0.591, P < 0.0001) between initial SARS-CoV-2 RT-PCR Ct-values in respiratory specimens and fold increase of viral RNA levels following viral culture of the same samples. Among studied asymptomatic patients, 50.6% of them were characterized by the presence of viable virus associated with RT-PCR Ct-values lower than 30 in their respiratory specimens, whereas 39.76% of them evidenced no viable viral particles despite RT-PCR Ct-values lower than 30 in their respiratory specimens. None of the asymptomatic patients with RT-PCR Ct-values higher than 30 in their upper respiratory tract demonstrated the presence of detectable replicative viral particles.

Fall (pre-print 2022) investigated Delta variant with Omicron variant by obtaining clinical outcomes, Ct-values, viral cultures, and levels of respiratory IgG. 1121 patients with Omicron were included, next to 910 patients with Delta. Of the vaccinated participants, 68.6% received Pfizer/BioNTech, 1273 (26.6%) Moderna mRNA-, and 149 (4.8%) the J&J/Janssen COVID-19 vaccine. Patients with Omicron were more likely to be vaccinated, but regardless of vaccination status, they were less likely to be admitted, succumb to infection, and require ICU care. Furthermore, regardless of vaccination status, no statistically significant difference was observed in Ct-values. In patients with Delta infection, vaccination reduced infectious viral culture if patients were boostered compared to fully vaccinated (without booster) and unvaccinated individuals (62% vs 87 and 82 %, p=0.009 and 0.04). In Omicron, vaccination status did not alter recovery of infectious virus (55%, 69%, and 60%, NS) (Delta 78% vs Omicron 61%; p = 0.0006).

Note: this article is a pre-print and has not been peer-reviewed yet.

Yonker (2021) assessed respiratory swabs from 110 children with COVID-19. Median age was 10 years (range 2 weeks–21 years), 56% were boys and 30 children were asymptomatic. RT-PCR, viral culture, and genome sequence were analyzed once. Asymptomatic cases were younger than moderate/severe cases. Viral load was significantly higher in children with asymptomatic and mild disease compared to hospitalized adults (P<0.0001). However, viral load of hospitalized children with moderate/severe disease was not significantly lower than in hospitalized adults. Age was not correlated with viral load in any group of severity (Pearson correlation: r = –0.1, 0.01, and –0.2, respectively; P = ns). Furthermore, viral clearance was also not significantly different between severity groups in children, nor adults. Viral culture was positive in 32 of 110 patients, of which 8 were asymptomatic. Higher viral load was associated with positive viral culture (p<0.0001). Children were most infectious within first 5 days of disease, with viral load being at its highest in the first 2 days of symptoms. Positive viral culture was most likely when performed early after symptom onset (P=0.004). Viral genome sequencing revealed 4 Alpha (B.1.1.7) variants and 3 Iota (B.1.526.2) variants.

Eén studie uit de search update van maart 2023 werden opgenomen in de literatuuranalyse en is hieronder samengevat.

Wu (2023) conducted a systematic review of to assess the duration of viable virus shedding and polymerase chain reaction (PCR) positivity of the SARS-CoV-2 Omicron variant in the upper respiratory tract. PubMed, Cochrane, and Web of Science were systematically searched for original articles reporting the duration of viable virus shedding and PCR positivity of the SARS-CoV-2 Omicron variant in the upper respiratory tract from November 11, 2021 to December 11, 2022. This meta-analysis was conducted following the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses guidelines and was registered with PROSPERO (CRD42022357349). DerSimonian-Laird random-effects meta-analyses was used to obtain the pooled value and the 95% confidence intervals. In total 29 studies (of which 2 were pre-prints) and 230,227 patients were included. In 11 studies data on viable virus shedding was reported.

The pooled duration of viable virus shedding of the SARS-CoV-2 Omicron variant in the upper respiratory tract was 5.16 days (95% CI: 4.18-6.14), and the average duration of PCR positivity was 10.82 days (95% CI: 10.23-11.42). The duration of viable virus shedding and PCR positivity of the SARS-CoV-2 Omicron variant in symptomatic patients was slightly higher than that in asymptomatic patients, but the difference was not significant (P >0.05). Based on data from 10 patients (symptomatic, eight; asymptomatic, two): the duration of viable virus shedding was similar between symptomatic and asymptomatic patients (6.25 vs 5.00 days, respectively; P >0.05).

Bewijskracht van de literatuur

De literatuur betreft hoofdzakelijk niet vergelijkend onderzoek. Om deze reden heeft er geen beoordeling van de bewijskracht plaatsgevonden en zijn er geen conclusie geformuleerd.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: Wanneer is een COVID-19 patiënt niet meer besmettelijk en kunnen isolatiemaatregelen worden opgeheven? Tot hoeveel dagen na start van symptomen is er infectieus (kweekbaar) virus aantoonbaar in de COVID-19 patiënt?

P: Patiënten met bevestigde COVID-19 infectie

I: -

C: -

O: Aantal dagen waarbij infectieus virus kan worden aangetoond na start symptomen

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte het aan tonen van kweekbaar virus een voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaat. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Kweekbaar virus is tot nu toe de beste proxy voor het meten van infectieus virus en daarmee de kans op transmissie. Hierbij erkent de werkgroep dat de kans op transmissie ook samenhangt met eventuele (rest)klachten als hoesten en niezen, en dat het geen gegeven is dat met kweekbaar virus ook de minimale infectieuze dosis wordt bereikt.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases PubMed, Embase, Google Scholar, WHO en Medrxiv is op 26 mei 2020 met relevante zoektermen gezocht naar studies waarbij gekeken is naar de aan- of afwezigheid en duur van kweekbaar virus; virus shedding en viral load van SARS-Cov-2 bij COVID19 patiënten. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 417 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: inclusie van patiënten met bevestigde COVID-19 infectie – waarbij in seriële monstername gekeken is naar de duur van uitscheiding van SARS-CoV-2 en de aanwezigheid van kweekbaar virus.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 56 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 54 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 2 studies definitief geselecteerd.

Op 25 juni 2020 is er opnieuw gezocht naar studies waarbij gekeken is naar aan- of afwezigheid en duur van kweekbaar virus; virus shedding en viral load van SARS-Cov-2 bij COVID19 patiënten. De zoekstrategie is hierbij nog meer specifiek ingezet op studies die virus hebben gekweekt. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 49 nieuwe treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de hierboven genoemde selectiecriteria. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 5 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 2 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Evidence Tabellen) en 2 studies definitief geselecteerd. Tevens werd 1 extra studie geïncludeerd (van Kampen, 2021), een pre-print publicatie.

Op 6 november 2020, 2 februari 2021, 18 mei 2021, 18 november 2021, 10 februari 2022 en 24 maart 2023 is gezocht in de databases PubMed, Embase, Google Scholar, WHO en Medrxiv met behulp van bovenstaande zoekstrategie. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: inclusie van patiënten met bevestigde COVID-19 infectie – waarbij in seriële monstername gekeken is naar de duur van uitscheiding van SARS-CoV-2 en de aanwezigheid van levend virus werd bevestigd. Daarnaast is specifiek gelet op de correlatie tussen positieve viruskweek en Ct-waarde van PCR. De literatuurzoekactie van 6 november 2020 leverde 116 nieuwe treffers op, waarvan op basis van titel en abstract 5 studies definitief werden geselecteerd. De literatuurzoekactie van 2 februari 2021 leverde 797 nieuwe treffers op, waarvan op basis van titel en abstract 3 studies definitief werden geselecteerd. De literatuurzoekactie van 18 mei 2021 leverde 593 nieuwe treffers op, waarvan op basis van titel en abstract 6 studies definitief werden geselecteerd. De literatuurzoekactie van 18 november 2021 leverde 1733 nieuwe treffers op, waarvan op basis van titel en abstract 6 studies definitief werden geselecteerd. De literatuurzoekactie van 10 februari 2022 leverde 1110 nieuwe treffers op, waarvan op basis van titel en abstract 3 studies definitief werden geselecteerd. De literatuurzoekactie van 24 maart 2023 leverde 441 nieuwe treffers op, waarvan op basis van titel en abstract 1 studie definitief werden geselecteerd.

Resultaten

In totaal werden er 30 studies definitief geselecteerd en hieronder samengevat.