Op welke manier dienen patiënten die een operatie onder algehele anesthesie ondergaan te worden gescreend op aanwezigheid/afwezigheid van infectie met SARS-CoV-2?

Clinical question

How should patients who undergo surgery under general anesthesia be screened for SARS-CoV-2 infection?

This clinical question encompasses the following underlying questions:

1. What are reasons to perform pre-operative screening for SARS-CoV-2? And do these reasons differ for certain patient populations?
2. What precautions should one undertake if no screening is possible? And are these precautions different for elective, semi-elective and urgent surgery?
3. What measures should be taken if a patient has symptoms or a positive screening outcome pre-operatively? And are these measures different for elective, semi-elective and urgent surgery?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De huidige literatuurzoekactie leverde één relevant artikel op (Doglietto, 2020). Uit het artikel van Doglietto (2020) komt naar voren dat bij een bewezen SARS-CoV-2 infectie er meer kans op complicaties lijkt te zijn. Voor de andere uitkomsten, mortaliteit en ziekenhuisopname, is de bewijskracht zeer laag waardoor er geen conclusies aan te verbinden zijn. De studie includeerde oude patiënten (gemiddelde leeftijd 76 jaar) waarvan de overgrote meerderheid een operatie-indicatie had die geen uitstel toe liet. Het wordt uit het artikel niet duidelijk hoeveel SARS-CoV-2 positieve patiënten voorafgaand aan de operatie klachten hadden. SARS-CoV-2 positieve patiënten werden tussen 23 februari en 1 april retrospectief geïncludeerd. Tot 8 maart werden patiënten ‘generally screened’ en na die datum werden patiënten systematisch gescreend op COVID-19, wat impliceert dat een deel van de PCR-positieve patiënten geen klachten wijzend op COVID-19 voorafgaand aan de operatie ervaarde. Er zijn geen artikelen geïdentificeerd die wel of niet pre-operatief screenen met elkaar vergeleken (PICO-1).

In een Nederlandse studie (Jonker, 2020) werden 123 SARS-CoV-2 positieve patiënten die een operatie voor uiteenlopende indicaties ondergingen na propensity matching vergeleken met 196 SARS-CoV-2 negatieve patiënten. De cohorten werden gematched aan de hand van o.a. geslacht, leeftijd, preoperatieve comorbiditeit, ECOG performance status, ASA classificatie, type anesthesie en chirurgisch risico. De mediane leeftijd van de SARS-CoV-2 positieve patiënten bedroeg 72 jaar en de meerderheid van de SARS-CoV-2 positieve patiënten ervaarden COVID-19 symptomen zoals koorts, hoesten, vermoeidheid, dyspneu en buikpijn (respectievelijk 58%, 52%, 46%, 41% en 23%; percentages gebaseerd op ongematched SARS-CoV-2 positieve cohort). Ook rapporteerde de studie dat een deel van de patiënten als behandeling voor SARS-CoV-2 besmetting beademd werd middels een endotracheale tube. Net zoals de studie van Doglietto (2020) rapporteerde deze studie dat de SARS-CoV-2 positieve patiënten een hogere Comprehensive Complication Index hadden vergeleken met gematchede negatieve controles (21 [IQR 0 – 40]) vs 0 [IQR 0 – 12], p<0,001). Echter, de studie includeerde in de SARC-CoV-2 positieve groep patiënten met een positieve PCR van 30 dagen voor de ingreep tot 30 dagen na de operatie. Dit valt buiten de gehanteerde inclusiecriteria waardoor deze studie niet is opgenomen in de literatuursamenvatting. De onderzoekers voerden een subgroepanalyse uit met patiënten waarbij SARS-CoV-2 binnen zeven dagen vóór of na de operatie was vastgesteld werden vergeleken met ongematchede SARS-CoV-2 negatieve patiënten. Er zijn geen baselinekarakteristieken voor deze subgroep beschreven. De 30-daagse postoperatieve mortaliteitsrisico bedroeg 12% (n=8) in de SARS-CoV-2 positieve groep en 4% (n=14) in de SARS-CoV-2 negatieve groep (p=0,009).

Een internationaal, multicenter, prospectief cohort studie onderzocht de timing van de operatie na SARS-CoV-2 infectie en 30-dagen mortaliteit en 30-dagen pulmonaire postoperatieve complicaties (COVIDSurg Collaborative and GlobalSurg Collaborative, 2021). Ziekenhuizen leverden achtereenvolgende, geanonimiseerde gegevens aan van patiënten die electieve of spoedoperaties ondergingen. De studie definieerde SARS-CoV-2 infectie vermoedelijk op basis van infectiestatus bepaald in de weken voorafgaand aan de operatie en niet naar aanleiding van een screeningsprocedure naar SARS-CoV-2 in het ziekenhuis. Daarmee voldoet de studie niet aan de inclusiecriteria waardoor deze niet is opgenomen in de literatuursamenvatting. De tijd van diagnose tot de dag van de operatie werd gecategoriseerd in 0-2 weken, 3-4 weken, 5-6 weken en ≥ 7 weken. Pulmonaire postoperatieve complicaties was een samengestelde uitkomst op basis van pneumonie, acute respiratory distress syndrome (ARDS) en/of onverwachte postoperatieve beademing.
In totaal werden 1.384 asymptomatische patiënten vergeleken met 137.104 patiënten die geen SARS-CoV-2 infectie hadden gehad. Patiënten die 0-2 weken, 3-4 weken of 5-6 weken voorafgaand aan de operatie SARS-CoV-2 positief waren getest maar asymptomatisch bleven, hadden in een gecorrigeerd model een groter risico op postoperatieve pulmonaire complicaties vergeleken met patiënten die meer dan 7 weken voor de operatie SARS-CoV-2 positief bleken (respectievelijk 5,2% [3,8-6,6%], 6.1% [4,0-8,3%], 5.4% [3,1-7,7%]; geen SARS-CoV-2 infectie: 2.0% [1,2-2,9%]). Statistisch gezien bevat dit model echter te veel confounders voor het zeer geringe aantal cases om deze conclusie te trekken. Het aantal patiënten die in deze studie asymptomatisch SARS-CoV-2 hadden, is bijzonder hoog ten opzichte van patiënten die wél klachten hadden ervaren (1.384 t.o.v. 1.726), waardoor men zich af kan vragen hoe goed de klachten uitgevraagd en gedocumenteerd zijn en of er mogelijk sprake is van recall bias.

In het onderzoek van Doglietto (2020) was de gemiddelde leeftijd van patiënten met een SARS-CoV-2 infectie 76 jaar en in het onderzoek van Jonker werd gezien dat >90% van de mortaliteit bij patiënten >70 jaar plaatsvond. Ook de gegevens van de CDC laten zien dat naar mate de leeftijd stijgt, de kans op hospitalisatie en overlijden ook toeneemt: de kans op overlijden t.g.v. COVID-19 neemt enorm toe met het stijgen van de leeftijd; 65 – 74 jaar: 90 keer, 75 – 84 jaar: 220 keer, 85 + jaar: 630 keer) (Center for Disease Control and Prevention).

Knisely (2020) was een retrospectieve studie uitgevoerd onder patiënten die een spoed of semi-spoed operatie voor uiteenlopende indicaties ondergingen in twee ziekenhuizen in New York in de periode medio maart 2020 tot medio april 2020. Per 1 april werden patiënten gescreend op SARS-CoV-2 middels PCR, tenzij de chirurg anders besloot. De studie rapporteerde geen verdere informatie over welke redenen patiënten wel of niet werden gescreend. 36 positieve SARS-CoV-2 patiënten en 432 negatieve patiënten werden geïncludeerd in de studie. De studie onderzocht de associatie tussen SARS-CoV-2 positieve status en IC opname, ernstige complicaties en mortaliteit in het ziekenhuis. Ernstige complicaties werden gedefinieerd als myocard infarct, hartstilstand, shock, respiratoir falen, beroerte, veneuze trombo-embolie maar ook pneumonie. In een multivariabel model, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, comorbiditeit, functionele status (onafhankelijk/[deels] afhankelijk), ASA klasse, urgentie van de operatie (spoed/semi-spoed), was SARS-CoV-2 geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige complicaties (RR: 7,02; 95% BI: 4,96–9,92). Vijftig procent van de SARS-CoV-2 positieve patiënten ontwikkelden een pneumonie, vergeleken met 3% van de negatieve patiënten. SARS-CoV-2 positieve status was tevens geassocieerd met mortaliteit (RR: 9,29; 95% BI 5,68–15,21). Echter, dit model kon enkel gecorrigeerd worden met één variabele (confounder) gezien het lage aantal gevallen. SARS-CoV-2 positieve status was niet geassocieerd met IC opname in een multivariabel model. 47% van de SARS-CoV-2 positieve patiënten ervaarden klachten zoals koorts, spierpijn, vermoeidheid, hoesten, dyspneu, zere keel, diarree, pijn op de borst, anosmie en/of smaakverlies. Daarnaast includeerde de studie in de SARS-CoV-2 positieve groep patiënten die 21 dagen vóór als 21 dagen ná de operatie positief bleken te zijn, hetgeen buiten de inclusiecriteria valt waardoor deze studie niet is opgenomen in de literatuursamenvatting. De onderzoekers voerden een subgroepanalyse uit met patiënten waarbij SARS-CoV-2 binnen 14 dagen vóór of na de operatie was vastgesteld werden vergeleken met SARS-CoV-2 negatieve patiënten. Dit werd echter niet onderzocht in een multivariabel model. SARS-CoV-2 patiënten mét klachten hadden meer risico op ernstige complicaties vergeleken SARS-CoV-2 patiënten zonder klachten (94,1% t.o.v. 26,3%; p-waarde < 0,0001). De studie rapporteerde niet over de associatie tussen SARS-CoV-2 patiënten zonder klachten en ernstige complicaties vergeleken met SARS-CoV-2 negatieve patiënten.

Uit de systematische literatuurzoekactie kwam één artikel naar voren die asymptomatische patiënten met een positieve PCR-test includeerde en vergeleek met patiënten die geen SARS-CoV-2 besmetting hadden (Barkordari, 2020). De onderzoekers rapporteerden een hogere mortaliteit en langere opnameduur op de intensive care voor de PCR positieve groep. De studie zou PCR positieve patiënten hebben gematched met de controlepatiënten, maar verdere beschrijving van deze procedure ontbreekt. De summiere baselinekarakteristieken die worden vermeld suggereren dat er niet is gematched op relevante prognostische factoren, waardoor het artikel is geëxcludeerd voor de literatuursamenvatting.

Uit de andere studies die zijn beoordeeld voor deze module komt eveneens naar voren dat symptomatische COVID-19 in de perioperatieve fase mogelijk bijdraagt aan een slechtere uitkomst. Helaas wordt in geen van deze artikelen rekening gehouden met confounding (Ayhan, 2020; Dowlati, 2020; Egol, 2020; Kayani, 2020; LeBrun, 2020 zie exclusietabel) waardoor deze studies een vertekend resultaat kunnen geven. Een andere studie werd geëxcludeerd vanwege het ontbreken van een controlegroep (CovidSurg, zie exclusietabel).

Samenvattend, patiënten met SARS-CoV-2 die een operatie ondergaan lijken een verhoogd risico te hebben op postoperatieve complicaties. De bestaande literatuur differentieert echter niet voldoende de uitkomsten naar patiënten die geen klachten hadden voorafgaand aan de operatie, waardoor het lastig is een conclusie te geven over het exacte risico van een pre-/asymptomatische infectie met SARS-CoV-2 op postoperatieve complicaties. Wel zijn er aanwijzingen in algemene zin dat naar mate patiënten ouder zijn, de kans op hospitalisatie en mortaliteit ten gevolge van COVID-19 enorm toeneemt.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Screenen op SARS-CoV-2 infectie middels anamnese is niet belastend voor de patiënt in tegenstelling tot het afnemen van een nasofaryngeale PCR-test. Potentiële nadelen van screenen middels anamnese zijn dat het voor sommige patiënten mogelijk lastig in te schatten zal zijn in hoeverre zij COVID-19 symptomen ervaren en er een mogelijkheid bestaat dat enkele patiënten symptomen verzwijgen zodat de operatie waar ze zich op in hebben gesteld doorgang kan vinden. Potentiële nadelen van screening middels nasofaryngeale PCR voor de patiënt zijn 1) onplezierige afname van testmateriaal, 2) dat de patiënt een extra keer naar de locatie dient te komen en 3) onnodige uitstel van operatie bij vals-positieve test (indien rest RNA wordt aangetoond [post-COVID blip]). De systematische literatuursamenvatting laat echter zien dat er voor oudere patiënten met COVID-19 er een reëel risico lijkt te bestaan op ernstige postoperatieve complicaties waardoor de werkgroep van mening is dat de patiënt daarvoor behoed dient te worden.

Kosten (middelenbeslag)

Pre-operatief screenen middels PCR brengt meer kosten met zich mee (testmateriaal, personeel) dan enkel screenen middels anamnese. Echter, niet screenen middels PCR zal kunnen leiden tot meer postoperatieve complicaties hetgeen ook hoge kosten met zich meebrengt.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Uit de SCOUT-studie is naar voren gekomen dat tijdens de vorige periode waarin veel patiënten zijn opgenomen, het percentage patiënten die SARS-CoV-2 positief waren zonder klachten rond de 1,5% lag. Het is aannemelijk dat bij nieuwe periodes met een hoge prevalentie van SARS-CoV-2 infecties een deel van de patiënten die geopereerd wordt zonder klachten bij anamnese toch SARS-CoV-2 positief is.

Het implementeren van screening van preoperatieve patiënten middels PCR brengt meer obstakels met zich mee dan screenen middels anamnese. Anamnese afnemen kan telefonisch, terwijl het afnemen van een nasofaryngeale PCR-test op locatie dient te gebeuren. Dit vraagt om ingrijpende logistieke aanpassingen en inzet van personeel. Daarnaast kampen sommige ziekenhuizen met beperkte testcapaciteit. Screening van chirurgische patiënten middels PCR zou er dan toe kunnen leiden dat andere patiëntengroepen niet of later getest kunnen worden.

De werkgroep is van mening dat indien ≥2 weken na de eerste positieve PCR-test er wederom een positieve testuitslag is, de Ct waarde mogelijk richting kan bieden in het verdere beleid. Een mogelijke strategie zou zijn om bij een waarde boven het 90^e percentiel, de operatie doorgang te laten vinden. Bij een Ct waarde lager dan het 90^e percentiel, kan serologie mogelijk handvatten geven evenals overleg in een MDO.

De werkgroep is van mening dat bij personen die volledig zijn ingeënt, er geen pre-operatieve screening middels PCR-test uitgevoerd hoeft te worden. Een vaccinatie biedt weliswaar geen 100% bescherming tegen SARS-CoV-2 gerelateerde klachten, echter het aantal gevaccineerde personen die pre-operatief gescreend zouden moeten worden om bij één patiënt een SARS-CoV-2 gerelateerde post-operatieve complicatie te voorkomen, ligt dermate hoog dat de werkgroep pre-operatieve screening niet doelmatig acht en dus niet gerechtvaardigd vindt. Voor criteria omtrent volledige vaccinatie verwijst de werkgroep naar de website van het RIVM. Eventueel kan men vragen om een vaccinatiebewijs. Men kan hierbij benadrukken dat dit wordt gevraagd in belang van de patiënt.

Tijdens de eerste periode van hoge prevalentie COVID-19 en belasting van het zorgsysteem, bleek de prevalentie niet gelijk verdeeld over het land, waardoor regio’s met weinig ziektegevallen zich niet genoodzaakt voelden om het advies tot screening te volgen. De werkgroep heeft hier notie van genomen en heeft getracht om hier een adequate maat voor te gebruiken. De werkgroep heeft gekozen om de aanbeveling te linken aan de risiconiveaus per veiligheidsregio conform het dashboard coronavirus van de rijksoverheid (waakzaam, zorgelijk, ernstig, zeer ernstig, lockdown). Regio’s die een lagere prevalentie COVID-19 hebben hoeven dan minder stringente maatregelen te implementeren.

Voor pijler 2 (risico zorgmedewerkers) en 3 (risico medewerkers) wordt verwezen naar de leidraad ‘Persoonlijke bescherming in de (poli)klinische setting vanwegeSARS-CoV-2’ en de leidraad ‘Perioperatieve zorg infectiepreventie ten tijde van COVID-19 pandemie’.

Het is van groot belang dat de maatregelen zoals in de leidraad PBM worden geadviseerd ook daadwerkelijk worden nageleefd. Op deze manier wordt de kans op ongewenste transmissie van SARS-CoV-2 aanzienlijk teruggebracht in het perioperatieve traject.

Dit alles laat onverlet dat wanneer het niet mogelijk is om aan de voorwaarden zoals gesteld in de leidraad PBM te voldoen, preoperatieve screening middels PCR op SARS-CoV-2 op lokaal niveau een alternatief is.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Uit de literatuur komt naar voren dat patiënten met SARS-CoV-2 die een operatie ondergaan een verhoogd risico lijken te hebben op postoperatieve complicaties. De bestaande literatuur differentieert echter niet de uitkomsten naar patiënten die geen klachten hadden voorafgaand aan de operatie waardoor het lastig is een conclusie te geven over het exacte risico van een pre-/asymptomatische infectie met SARS-CoV-2 op postoperatieve complicaties. Wel zijn er aanwijzingen in algemene zin dat naar mate patiënten ouder zijn, de kans op hospitalisatie en mortaliteit ten gevolge van COVID-19 enorm toeneemt.

Screenen middels een nasofaryngeale PCR-test geeft een hogere belasting voor de patiënt ten opzichte van anamnese. De werkgroep is van mening dat met name voor oudere patiënten het reëele risico op ernstige postoperatieve complicaties deze extra belasting rechtvaardigt. Daarnaast is er een mogelijkheid dat enkele patiënten symptomen verzwijgen zodat de operatie waar ze zich op in hebben gesteld doorgang kan vinden, waardoor screenen middels louter anamnese risico’s met zich meebrengt.

Gezien de hogere opbrengst van screening bij een hogere incidentie van ziektegevallen, heeft de werkgroep ervoor gekozen om de aanbeveling te linken aan de risiconiveaus per veiligheidsregio conform het dashboard coronavirus van de rijksoverheid (waakzaam, zorgelijk, ernstig, zeer ernstig, lockdown) en aan te passen naar de leeftijd van de te opereren patiënt. Pre-operatieve screening middels PCR-test bij volledig gevaccineerden acht de werkgroep niet doelmatig en gerechtvaardigd.

Het is van groot belang dat de maatregelen zoals gesteld in leidraad PBM worden nageleefd. Indien dit niet of onvoldoende mogelijk is, kan het uitbreiden van de indicatie preoperatieve screening middels PCR op SARS-CoV-2 op lokaal niveau een alternatief zijn.

De werkgroep is van mening dat bij personen die volledig zijn ingeënt, er geen pre-operatieve screening middels PCR-test uitgevoerd hoeft te worden. Een vaccinatie biedt weliswaar geen 100% bescherming tegen SARS-CoV-2 gerelateerde klachten, echter het aantal gevaccineerde personen die pre-operatief gescreend zouden moeten worden om bij één patiënt een SARS-CoV-2 gerelateerde post-operatieve complicatie te voorkomen, ligt dermate hoog dat de werkgroep pre-operatieve screening niet doelmatig acht en dus niet gerechtvaardigd vindt. Voor criteria omtrent volledige vaccinatie verwijst de werkgroep naar de website van het RIVM. Eventueel kan men vragen om een vaccinatiebewijs. Men kan hierbij benadrukken dat dit wordt gevraagd in belang van de patiënt.

Het beschermende effect van vaccins tegen een ernstig ziekte beloop na een operatie is onduidelijk. In November 2021 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om een booster prik toe te voegen aan het huidige vaccinatie schema, gezien de afname van vaccin effectiviteit bij oudere leeftijdsgroepen over de tijd. Hiernaast is vaccin effectiviteit tegen ernstige ziekte onbekend in het licht van de opkomst van nieuwe SARS-CoV-2 varianten (omikron). In vitro onderzoek (ongepubliceerde data) suggereert dat sera van gevaccineerde patiënten verminderd neutraliserend vermogen hebben tegen omikron in vergelijking met andere SARS-CoV-2 varianten (Cele, 2021; Wilhelm, 2021; Pfizer and Biontech update on omicron variant, 8-12-2021). Het neutraliserende effect tegen omikron van sera van geboosterde patiënten was significant hoger dan van ongeboosterde patiënten.

Gezien de afname van vaccineffectiviteit over de tijd, en de opkomst van nieuwe virusvarianten, is de werkgroep van mening dat pre-operatieve screening wel nodig is bij patiënten van 65 jaar en ouder die niet volledig gevaccineerd zijn, en dat volledig vaccinatie inhoudt: inclusief een booster.