COVID-19

Initiatief: NIV / NVMM Aantal modules: 75

Preoperatieve screening naar SARS-CoV-2 infectie bij asymptomatische patiënten ingepland voor chirurgie onder algehele anesthesie

Uitgangsvraag

Op welke manier dienen patiënten die een operatie onder algehele anesthesie ondergaan te worden gescreend op aanwezigheid/afwezigheid van infectie met SARS-CoV-2?

 

Clinical question

How should patients who undergo surgery under general anesthesia be screened for SARS-CoV-2 infection?

 

This clinical question encompasses the following underlying questions:

  1. What are reasons to perform pre-operative screening for SARS-CoV-2? And do these reasons differ for certain patient populations?
  2. What precautions should one undertake if no screening is possible? And are these precautions different for elective, semi-elective and urgent surgery?
  3. What measures should be taken if a patient has symptoms or a positive screening outcome pre-operatively? And are these measures different for elective, semi-elective and urgent surgery?

Aanbeveling

Verricht bij alle patiënten boven de 18 jaar een zorgvuldige en grondige anamnese gericht op mogelijke COVID-klachten van de patiënten en zijn/haar omgeving. Benadruk het belang voor zowel de patiënt als de zorgverlener van deze anamnese en consequenties indien klachten onverhoopt niet (h)erkent worden. Zie de bijlage ‘Vragen bij screening op COVID-19’ als voorbeeld voor de anamnese. Patiënten met klachten vallen buiten de richtlijnmodule.

 

Indien sprake is van risiconiveau 1 (waakzaam):

Verricht geen aanvullende screening met PCR indien de anamnese negatief is.

 

Indien sprake is van risiconiveau 2, 3, 4 of 5 (zorgelijk, ernstig, zeer ernstig en lockdown):

Overweeg bij patiënten van 65 jaar en ouder die niet volledig zijn gevaccineerd (volledige vaccinatie houdt in: inclusief booster) preoperatief onderzoek naar de mogelijke aanwezigheid van een SARS-CoV-2 infectie te verrichten door een diepe nasofaryngeale PCR.

 

Zie het stroomschema.

 

Aanbevelingen met betrekking tot screenen middels PCR en de urgentie van de operatie

Semi-acute en acute patiënten
Overweeg om patiënten van 65 jaar en ouder die niet volledig zijn gevaccineerd (volledige vaccinatie houdt in: inclusief booster) zijn bij risiconiveau 2, 3, 4 en 5 te testen door onmiddellijk een nasofaryngeale PCR test uit te voeren wanneer een chirurgische ingreep waarschijnlijk is, zelfs indien deze nog niet definitief vaststaat (bijvoorbeeld patiënten met een hoge verdenking op appendicitis bij presentatie).

Beschouw de patiënt als ‘hoog risico’ op infectie met SARS-CoV-2 indien 1) de anamnese niet mogelijk is en 2) indien er een indicatie voor een PCR test is, maar het resultaat van de PCR test niet beschikbaar is voor de operatie. Neem voorzorgmaatregelen volgens het lokaal geldende protocol.

 

Aanbeveling bij positieve PCR test

Overweeg de operatie 14 dagen uit te stellen na een positieve PCR test. Overweeg en bespreek alternatieven voor chirurgie (voor zover deze aanwezig zijn) met de patiënt.

Indien de patiënt asymptomatisch blijft gedurende deze 14 dagen, dan is een preoperatieve PCR test niet opnieuw geïndiceerd.

Indien de patiënt klachten ontwikkelt gedurende deze 14 dagen, overweeg vervolgstappen te bespreken in een multidisciplinair team met de behandelend chirurg, internist-infectioloog, longarts, anesthesioloog zo nodig de intensivist voordat de patiënt opnieuw ingepland wordt voor chirurgie.

 

Aanbeveling bij herhaalde chirurgie in een beperkte tijdsperiode

Overweeg de patiënt slechts éénmalig te testen door middel van PCR indien de patiënt tijdens opname in korte tijd meerdere operaties ondergaat.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De huidige literatuurzoekactie leverde één relevant artikel op (Doglietto, 2020). Uit het artikel van Doglietto (2020) komt naar voren dat bij een bewezen SARS-CoV-2 infectie er meer kans op complicaties lijkt te zijn. Voor de andere uitkomsten, mortaliteit en ziekenhuisopname, is de bewijskracht zeer laag waardoor er geen conclusies aan te verbinden zijn. De studie includeerde oude patiënten (gemiddelde leeftijd 76 jaar) waarvan de overgrote meerderheid een operatie-indicatie had die geen uitstel toe liet. Het wordt uit het artikel niet duidelijk hoeveel SARS-CoV-2 positieve patiënten voorafgaand aan de operatie klachten hadden. SARS-CoV-2 positieve patiënten werden tussen 23 februari en 1 april retrospectief geïncludeerd. Tot 8 maart werden patiënten ‘generally screened’ en na die datum werden patiënten systematisch gescreend op COVID-19, wat impliceert dat een deel van de PCR-positieve patiënten geen klachten wijzend op COVID-19 voorafgaand aan de operatie ervaarde. Er zijn geen artikelen geïdentificeerd die wel of niet pre-operatief screenen met elkaar vergeleken (PICO-1).

In een Nederlandse studie (Jonker, 2020) werden 123 SARS-CoV-2 positieve patiënten die een operatie voor uiteenlopende indicaties ondergingen na propensity matching vergeleken met 196 SARS-CoV-2 negatieve patiënten. De cohorten werden gematched aan de hand van o.a. geslacht, leeftijd, preoperatieve comorbiditeit, ECOG performance status, ASA classificatie, type anesthesie en chirurgisch risico. De mediane leeftijd van de SARS-CoV-2 positieve patiënten bedroeg 72 jaar en de meerderheid van de SARS-CoV-2 positieve patiënten ervaarden COVID-19 symptomen zoals koorts, hoesten, vermoeidheid, dyspneu en buikpijn (respectievelijk 58%, 52%, 46%, 41% en 23%; percentages gebaseerd op ongematched SARS-CoV-2 positieve cohort). Ook rapporteerde de studie dat een deel van de patiënten als behandeling voor SARS-CoV-2 besmetting beademd werd middels een endotracheale tube. Net zoals de studie van Doglietto (2020) rapporteerde deze studie dat de SARS-CoV-2 positieve patiënten een hogere Comprehensive Complication Index hadden vergeleken met gematchede negatieve controles (21 [IQR 0 – 40]) vs 0 [IQR 0 – 12], p<0,001). Echter, de studie includeerde in de SARC-CoV-2 positieve groep patiënten met een positieve PCR van 30 dagen voor de ingreep tot 30 dagen na de operatie. Dit valt buiten de gehanteerde inclusiecriteria waardoor deze studie niet is opgenomen in de literatuursamenvatting. De onderzoekers voerden een subgroepanalyse uit met patiënten waarbij SARS-CoV-2 binnen zeven dagen vóór of na de operatie was vastgesteld werden vergeleken met ongematchede SARS-CoV-2 negatieve patiënten. Er zijn geen baselinekarakteristieken voor deze subgroep beschreven. De 30-daagse postoperatieve mortaliteitsrisico bedroeg 12% (n=8) in de SARS-CoV-2 positieve groep en 4% (n=14) in de SARS-CoV-2 negatieve groep (p=0,009).

Een internationaal, multicenter, prospectief cohort studie onderzocht de timing van de operatie na SARS-CoV-2 infectie en 30-dagen mortaliteit en 30-dagen pulmonaire postoperatieve complicaties (COVIDSurg Collaborative and GlobalSurg Collaborative, 2021). Ziekenhuizen leverden achtereenvolgende, geanonimiseerde gegevens aan van patiënten die electieve of spoedoperaties ondergingen. De studie definieerde SARS-CoV-2 infectie vermoedelijk op basis van infectiestatus bepaald in de weken voorafgaand aan de operatie en niet naar aanleiding van een screeningsprocedure naar SARS-CoV-2 in het ziekenhuis. Daarmee voldoet de studie niet aan de inclusiecriteria waardoor deze niet is opgenomen in de literatuursamenvatting. De tijd van diagnose tot de dag van de operatie werd gecategoriseerd in 0-2 weken, 3-4 weken, 5-6 weken en ≥ 7 weken. Pulmonaire postoperatieve complicaties was een samengestelde uitkomst op basis van pneumonie, acute respiratory distress syndrome (ARDS) en/of onverwachte postoperatieve beademing.
In totaal werden 1.384 asymptomatische patiënten vergeleken met 137.104 patiënten die geen SARS-CoV-2 infectie hadden gehad. Patiënten die 0-2 weken, 3-4 weken of 5-6 weken voorafgaand aan de operatie SARS-CoV-2 positief waren getest maar asymptomatisch bleven, hadden in een gecorrigeerd model een groter risico op postoperatieve pulmonaire complicaties vergeleken met patiënten die meer dan 7 weken voor de operatie SARS-CoV-2 positief bleken (respectievelijk 5,2% [3,8-6,6%], 6.1% [4,0-8,3%], 5.4% [3,1-7,7%]; geen SARS-CoV-2 infectie: 2.0% [1,2-2,9%]). Statistisch gezien bevat dit model echter te veel confounders voor het zeer geringe aantal cases om deze conclusie te trekken. Het aantal patiënten die in deze studie asymptomatisch SARS-CoV-2 hadden, is bijzonder hoog ten opzichte van patiënten die wél klachten hadden ervaren (1.384 t.o.v. 1.726), waardoor men zich af kan vragen hoe goed de klachten uitgevraagd en gedocumenteerd zijn en of er mogelijk sprake is van recall bias.

 

In het onderzoek van Doglietto (2020) was de gemiddelde leeftijd van patiënten met een SARS-CoV-2 infectie 76 jaar en in het onderzoek van Jonker werd gezien dat >90% van de mortaliteit bij patiënten >70 jaar plaatsvond. Ook de gegevens van de CDC laten zien dat naar mate de leeftijd stijgt, de kans op hospitalisatie en overlijden ook toeneemt: de kans op overlijden t.g.v. COVID-19 neemt enorm toe met het stijgen van de leeftijd; 65 – 74 jaar: 90 keer, 75 – 84 jaar: 220 keer, 85 + jaar: 630 keer) (Center for Disease Control and Prevention).

 

Knisely (2020) was een retrospectieve studie uitgevoerd onder patiënten die een spoed of semi-spoed operatie voor uiteenlopende indicaties ondergingen in twee ziekenhuizen in New York in de periode medio maart 2020 tot medio april 2020. Per 1 april werden patiënten gescreend op SARS-CoV-2 middels PCR, tenzij de chirurg anders besloot. De studie rapporteerde geen verdere informatie over welke redenen patiënten wel of niet werden gescreend. 36 positieve SARS-CoV-2 patiënten en 432 negatieve patiënten werden geïncludeerd in de studie. De studie onderzocht de associatie tussen SARS-CoV-2 positieve status en IC opname, ernstige complicaties en mortaliteit in het ziekenhuis. Ernstige complicaties werden gedefinieerd als myocard infarct, hartstilstand, shock, respiratoir falen, beroerte, veneuze trombo-embolie maar ook pneumonie. In een multivariabel model, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, comorbiditeit, functionele status (onafhankelijk/[deels] afhankelijk), ASA klasse, urgentie van de operatie (spoed/semi-spoed), was SARS-CoV-2 geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige complicaties (RR: 7,02; 95% BI: 4,96–9,92). Vijftig procent van de SARS-CoV-2 positieve patiënten ontwikkelden een pneumonie, vergeleken met 3% van de negatieve patiënten. SARS-CoV-2 positieve status was tevens geassocieerd met mortaliteit (RR: 9,29; 95% BI 5,68–15,21). Echter, dit model kon enkel gecorrigeerd worden met één variabele (confounder) gezien het lage aantal gevallen. SARS-CoV-2 positieve status was niet geassocieerd met IC opname in een multivariabel model. 47% van de SARS-CoV-2 positieve patiënten ervaarden klachten zoals koorts, spierpijn, vermoeidheid, hoesten, dyspneu, zere keel, diarree, pijn op de borst, anosmie en/of smaakverlies. Daarnaast includeerde de studie in de SARS-CoV-2 positieve groep patiënten die 21 dagen vóór als 21 dagen ná de operatie positief bleken te zijn, hetgeen buiten de inclusiecriteria valt waardoor deze studie niet is opgenomen in de literatuursamenvatting. De onderzoekers voerden een subgroepanalyse uit met patiënten waarbij SARS-CoV-2 binnen 14 dagen vóór of na de operatie was vastgesteld werden vergeleken met SARS-CoV-2 negatieve patiënten. Dit werd echter niet onderzocht in een multivariabel model. SARS-CoV-2 patiënten mét klachten hadden meer risico op ernstige complicaties vergeleken SARS-CoV-2 patiënten zonder klachten (94,1% t.o.v. 26,3%; p-waarde < 0,0001). De studie rapporteerde niet over de associatie tussen SARS-CoV-2 patiënten zonder klachten en ernstige complicaties vergeleken met SARS-CoV-2 negatieve patiënten.

Uit de systematische literatuurzoekactie kwam één artikel naar voren die asymptomatische patiënten met een positieve PCR-test includeerde en vergeleek met patiënten die geen SARS-CoV-2 besmetting hadden (Barkordari, 2020). De onderzoekers rapporteerden een hogere mortaliteit en langere opnameduur op de intensive care voor de PCR positieve groep. De studie zou PCR positieve patiënten hebben gematched met de controlepatiënten, maar verdere beschrijving van deze procedure ontbreekt. De summiere baselinekarakteristieken die worden vermeld suggereren dat er niet is gematched op relevante prognostische factoren, waardoor het artikel is geëxcludeerd voor de literatuursamenvatting.

 

Uit de andere studies die zijn beoordeeld voor deze module komt eveneens naar voren dat symptomatische COVID-19 in de perioperatieve fase mogelijk bijdraagt aan een slechtere uitkomst. Helaas wordt in geen van deze artikelen rekening gehouden met confounding (Ayhan, 2020; Dowlati, 2020; Egol, 2020; Kayani, 2020; LeBrun, 2020 zie exclusietabel) waardoor deze studies een vertekend resultaat kunnen geven. Een andere studie werd geëxcludeerd vanwege het ontbreken van een controlegroep (CovidSurg, zie exclusietabel).

 

Samenvattend, patiënten met SARS-CoV-2 die een operatie ondergaan lijken een verhoogd risico te hebben op postoperatieve complicaties. De bestaande literatuur differentieert echter niet voldoende de uitkomsten naar patiënten die geen klachten hadden voorafgaand aan de operatie, waardoor het lastig is een conclusie te geven over het exacte risico van een pre-/asymptomatische infectie met SARS-CoV-2 op postoperatieve complicaties. Wel zijn er aanwijzingen in algemene zin dat naar mate patiënten ouder zijn, de kans op hospitalisatie en mortaliteit ten gevolge van COVID-19 enorm toeneemt.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Screenen op SARS-CoV-2 infectie middels anamnese is niet belastend voor de patiënt in tegenstelling tot het afnemen van een nasofaryngeale PCR-test. Potentiële nadelen van screenen middels anamnese zijn dat het voor sommige patiënten mogelijk lastig in te schatten zal zijn in hoeverre zij COVID-19 symptomen ervaren en er een mogelijkheid bestaat dat enkele patiënten symptomen verzwijgen zodat de operatie waar ze zich op in hebben gesteld doorgang kan vinden. Potentiële nadelen van screening middels nasofaryngeale PCR voor de patiënt zijn 1) onplezierige afname van testmateriaal, 2) dat de patiënt een extra keer naar de locatie dient te komen en 3) onnodige uitstel van operatie bij vals-positieve test (indien rest RNA wordt aangetoond [post-COVID blip]). De systematische literatuursamenvatting laat echter zien dat er voor oudere patiënten met COVID-19 er een reëel risico lijkt te bestaan op ernstige postoperatieve complicaties waardoor de werkgroep van mening is dat de patiënt daarvoor behoed dient te worden.

 

Kosten (middelenbeslag)

Pre-operatief screenen middels PCR brengt meer kosten met zich mee (testmateriaal, personeel) dan enkel screenen middels anamnese. Echter, niet screenen middels PCR zal kunnen leiden tot meer postoperatieve complicaties hetgeen ook hoge kosten met zich meebrengt.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Uit de SCOUT-studie is naar voren gekomen dat tijdens de vorige periode waarin veel patiënten zijn opgenomen, het percentage patiënten die SARS-CoV-2 positief waren zonder klachten rond de 1,5% lag. Het is aannemelijk dat bij nieuwe periodes met een hoge prevalentie van SARS-CoV-2 infecties een deel van de patiënten die geopereerd wordt zonder klachten bij anamnese toch SARS-CoV-2 positief is.

 

Het implementeren van screening van preoperatieve patiënten middels PCR brengt meer obstakels met zich mee dan screenen middels anamnese. Anamnese afnemen kan telefonisch, terwijl het afnemen van een nasofaryngeale PCR-test op locatie dient te gebeuren. Dit vraagt om ingrijpende logistieke aanpassingen en inzet van personeel. Daarnaast kampen sommige ziekenhuizen met beperkte testcapaciteit. Screening van chirurgische patiënten middels PCR zou er dan toe kunnen leiden dat andere patiëntengroepen niet of later getest kunnen worden.

 

De werkgroep is van mening dat indien ≥2 weken na de eerste positieve PCR-test er wederom een positieve testuitslag is, de Ct waarde mogelijk richting kan bieden in het verdere beleid. Een mogelijke strategie zou zijn om bij een waarde boven het 90e percentiel, de operatie doorgang te laten vinden. Bij een Ct waarde lager dan het 90e percentiel, kan serologie mogelijk handvatten geven evenals overleg in een MDO.

 

De werkgroep is van mening dat bij personen die volledig zijn ingeënt, er geen pre-operatieve screening middels PCR-test uitgevoerd hoeft te worden. Een vaccinatie biedt weliswaar geen 100% bescherming tegen SARS-CoV-2 gerelateerde klachten, echter het aantal gevaccineerde personen die pre-operatief gescreend zouden moeten worden om bij één patiënt een SARS-CoV-2 gerelateerde post-operatieve complicatie te voorkomen, ligt dermate hoog dat de werkgroep pre-operatieve screening niet doelmatig acht en dus niet gerechtvaardigd vindt. Voor criteria omtrent volledige vaccinatie verwijst de werkgroep naar de website van het RIVM. Eventueel kan men vragen om een vaccinatiebewijs. Men kan hierbij benadrukken dat dit wordt gevraagd in belang van de patiënt.

 

Tijdens de eerste periode van hoge prevalentie COVID-19 en belasting van het zorgsysteem, bleek de prevalentie niet gelijk verdeeld over het land, waardoor regio’s met weinig ziektegevallen zich niet genoodzaakt voelden om het advies tot screening te volgen. De werkgroep heeft hier notie van genomen en heeft getracht om hier een adequate maat voor te gebruiken. De werkgroep heeft gekozen om de aanbeveling te linken aan de risiconiveaus per veiligheidsregio conform het dashboard coronavirus van de rijksoverheid (waakzaam, zorgelijk, ernstig, zeer ernstig, lockdown). Regio’s die een lagere prevalentie COVID-19 hebben hoeven dan minder stringente maatregelen te implementeren.

 

Voor pijler 2 (risico zorgmedewerkers) en 3 (risico medewerkers) wordt verwezen naar de leidraad ‘Persoonlijke bescherming in de (poli)klinische setting vanwegeSARS-CoV-2’ en de leidraad ‘Perioperatieve zorg infectiepreventie ten tijde van COVID-19 pandemie’.

 

Het is van groot belang dat de maatregelen zoals in de leidraad PBM worden geadviseerd ook daadwerkelijk worden nageleefd. Op deze manier wordt de kans op ongewenste transmissie van SARS-CoV-2 aanzienlijk teruggebracht in het perioperatieve traject.

 

Dit alles laat onverlet dat wanneer het niet mogelijk is om aan de voorwaarden zoals gesteld in de leidraad PBM te voldoen, preoperatieve screening middels PCR op SARS-CoV-2 op lokaal niveau een alternatief is.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Uit de literatuur komt naar voren dat patiënten met SARS-CoV-2 die een operatie ondergaan een verhoogd risico lijken te hebben op postoperatieve complicaties. De bestaande literatuur differentieert echter niet de uitkomsten naar patiënten die geen klachten hadden voorafgaand aan de operatie waardoor het lastig is een conclusie te geven over het exacte risico van een pre-/asymptomatische infectie met SARS-CoV-2 op postoperatieve complicaties. Wel zijn er aanwijzingen in algemene zin dat naar mate patiënten ouder zijn, de kans op hospitalisatie en mortaliteit ten gevolge van COVID-19 enorm toeneemt.

 

Screenen middels een nasofaryngeale PCR-test geeft een hogere belasting voor de patiënt ten opzichte van anamnese. De werkgroep is van mening dat met name voor oudere patiënten het reëele risico op ernstige postoperatieve complicaties deze extra belasting rechtvaardigt. Daarnaast is er een mogelijkheid dat enkele patiënten symptomen verzwijgen zodat de operatie waar ze zich op in hebben gesteld doorgang kan vinden, waardoor screenen middels louter anamnese risico’s met zich meebrengt.


Gezien de hogere opbrengst van screening bij een hogere incidentie van ziektegevallen, heeft de werkgroep ervoor gekozen om de aanbeveling te linken aan de risiconiveaus per veiligheidsregio conform het dashboard coronavirus van de rijksoverheid (waakzaam, zorgelijk, ernstig, zeer ernstig, lockdown) en aan te passen naar de leeftijd van de te opereren patiënt. Pre-operatieve screening middels PCR-test bij volledig gevaccineerden acht de werkgroep niet doelmatig en gerechtvaardigd.

Het is van groot belang dat de maatregelen zoals gesteld in leidraad PBM worden nageleefd. Indien dit niet of onvoldoende mogelijk is, kan het uitbreiden van de indicatie preoperatieve screening middels PCR op SARS-CoV-2 op lokaal niveau een alternatief zijn.

 

De werkgroep is van mening dat bij personen die volledig zijn ingeënt, er geen pre-operatieve screening middels PCR-test uitgevoerd hoeft te worden. Een vaccinatie biedt weliswaar geen 100% bescherming tegen SARS-CoV-2 gerelateerde klachten, echter het aantal gevaccineerde personen die pre-operatief gescreend zouden moeten worden om bij één patiënt een SARS-CoV-2 gerelateerde post-operatieve complicatie te voorkomen, ligt dermate hoog dat de werkgroep pre-operatieve screening niet doelmatig acht en dus niet gerechtvaardigd vindt. Voor criteria omtrent volledige vaccinatie verwijst de werkgroep naar de website van het RIVM. Eventueel kan men vragen om een vaccinatiebewijs. Men kan hierbij benadrukken dat dit wordt gevraagd in belang van de patiënt.

 

Het beschermende effect van vaccins tegen een ernstig ziekte beloop na een operatie is onduidelijk. In November 2021 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om een booster prik toe te voegen aan het huidige vaccinatie schema, gezien de afname van vaccin effectiviteit bij oudere leeftijdsgroepen over de tijd. Hiernaast is vaccin effectiviteit tegen ernstige ziekte onbekend in het licht van de opkomst van nieuwe SARS-CoV-2 varianten (omikron). In vitro onderzoek (ongepubliceerde data) suggereert dat sera van gevaccineerde patiënten verminderd neutraliserend vermogen hebben tegen omikron in vergelijking met andere SARS-CoV-2 varianten (Cele, 2021; Wilhelm, 2021; Pfizer and Biontech update on omicron variant, 8-12-2021). Het neutraliserende effect tegen omikron van sera van geboosterde patiënten was significant hoger dan van ongeboosterde patiënten.

 

Gezien de afname van vaccineffectiviteit over de tijd, en de opkomst van nieuwe virusvarianten, is de werkgroep van mening dat pre-operatieve screening wel nodig is bij patiënten van 65 jaar en ouder die niet volledig gevaccineerd zijn, en dat volledig vaccinatie inhoudt: inclusief een booster.

Onderbouwing

Tijdens de initiële uitbraak van COVID-19 heeft deze commissie de leidraad ‘pre-operatieve diagnostiek naar SARS-CoV-2 infectie bij asymptomatische patiënten ingepland voor chirurgie onder algehele anesthesie’ gepubliceerd. In deze leidraad werd geadviseerd om patiënten preoperatief te testen op de aanwezigheid van SARS-CoV-2 indien het aantal opnames van COVID-patiënten in een Nederlands ziekenhuis hoger is dan 40 nieuwe per dag gemiddeld over drie dagen (gebaseerd op het dashboard coronavirus van de Rijksoverheid). Ten tijde van het schrijven van de leidraad was er vrijwel geen literatuur beschikbaar die gebruikt kon worden om tot een goed gefundeerd advies te komen. In de afgelopen maanden is meer duidelijk geworden over het gedrag van het virus, de manier van behandelen van patiënten met COVID-19, maar ook is er enig zicht op de effecten van COVID-19 op operatieve uitkomsten.

De leidraad was gestoeld op de volgende drie pijlers:

  • Pijler 1: Patiënten kunnen ten tijde van de operatie asymptomatisch zijn of zich in de incubatieperiode bevinden en vervolgens postoperatief COVID-19 klachten ontwikkelen waardoor er een verhoogd risico op post-operatieve complicaties bestaat (Arminian, 2020; Lei, 2020; Li Y, 2020; COVIDSurg Collaborative).
  • Pijler 2: Asymptomatische/mild symptomatische patiënten kunnen besmettelijk zijn, waardoor zorgverleners risico lopen op besmetting met SARS-CoV-2, met name gedurende aerosolgenererende handelingen (Heinzerling, 2020; Heneghan, 2020; Li, 2020).
  • Pijler 3: Asymptomatische/mild symptomatische patiënten kunnen besmettelijk zijn, waardoor medepatiënten risico lopen op besmetting met SARS-CoV-2. Deze medepatiënten hebben relatief vaak een hogere leeftijd en multimorbiditeit hetgeen risicofactoren zijn voor een ongunstig beloop van COVID-19 (Li Y, 2020; Yang, 2020; Zou, 2020).

Voor adviezen aangaande de bescherming van zowel patiënten als zorgmedewerkers tegen accidentele besmetting met SARS-CoV-2 (pijler 2 en 3) verwijst de commissie naar de onderbouwing en adviezen in de leidraad ‘Persoonlijke bescherming in de (poli)klinische setting’ en de leidraad ‘Perioperatieve zorg infectiepreventie ten tijde van COVID-19 pandemie’.

Om te onderzoeken wat de effecten zijn van een asymptomatische of presymptomatische infectie met SARS-CoV-2 op postoperatieve uitkomsten (pijler 1) is er opnieuw systematische literatuurzoekactie uitgevoerd en een literatuursamenvatting geschreven.

 

Afbakening van de richtlijnmodule
Deze richtlijnmodule is gericht op patiënten die anamnestisch geen klachten hebben die wijzen op een SARS-CoV-2 infectie. Indien de patiënt wel klachten heeft dient een patiënt getest te worden op de aanwezigheid van SARS-CoV-2. Indien er sprake is van een positieve PCR op SARS-CoV-2 adviseert de commissie electieve operaties zes weken en semi-electieve twee weken (gerekend vanaf het moment dat patiënten klachtenvrij zijn) uit te stellen (Taylor, 2015; Long, 2019).
Deze richtlijnmodule is niet van toepassing op zwangere vrouwen en kinderen. Voor adviezen rondom screening van kinderen verwijst de werkgroep naar de leidraad ‘Pre-operatieve diagnostiek naar COVID-19 bij asymptomatische kinderen ingepland voor chirurgie onder algehele anesthesie’.
De richtlijnmodule is gericht op operaties onder algehele anesthesie. Indien er een reële kans bestaat dat conversie nodig is van regionale anesthesie naar algehele anesthesie kan besloten worden onderstaande adviezen rondom pre-operatieve screening te volgen. Deze risico-inschatting kan gemaakt te worden door het opererend team en wordt besproken met de patiënt.

Low
GRADE

Comprehensive Complication Index (continuous version of Clavien-Dindo classification)

 

Patients with preoperative SARS-CoV-2 infection who undergo surgery may have more postoperative complications than patients who do not have a preoperative SARS-CoV-2 infection.

 

Source: Doglietto (2020)

 

Very low GRADE

Mortality, hospital admission duration

It is uncertain whether SARS-CoV-2 infection during surgery is associated with increased mortality and hospital admission duration.

 

Source: Doglietto (2020)

Doglietto (2020) was a retrospective cohort study from Brescia, Italy that evaluated early surgical mortality and complication rates in SARS-CoV-2 positive patients as compared to matched surgical patients without SARS-CoV-2. Patients who underwent general, vascular, thoracic, orthopedic and neuro-surgical treatment from February 23 to April 1, 2020, and who had either a positive result for SARS-CoV-2 preoperatively or developed a positive result within 1 week after surgery were included in the study. Patients were systematically screened for SARS-CoV-2 before surgery after March 8, 2020. Screening for SARS-CoV-2 was performed with RT-PCR on nasopharyngeal swabs; chest radiography and/or computed tomography (CT) were performed to investigate lung abnormalities. Diagnosis of infection with SARS-CoV-2 was based on positivity of at least one of these investigations. Patients with SARS-CoV-2 infection were matched with patients without infection with a 1:2 ratio for surgical pathology with identical treatment by the same team, sex, age group, American Society of Anesthesiologists (ASA) score, and comorbidities, as recorded in the surgical risk calculator of the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. Patients older than 65 years were also matched for Clinical Frailty Scale score. Gynecologic and minor surgical procedures were excluded.
Of the 41 patients COVID-19 patients, 33 were positive for SARS CoV-2 preoperatively (80.5%) and 8 (19.5%) had positive results for infection within 5 days after surgery. The study did not report how many patients experienced COVID-19 symptoms preoperatively. Most patients with COVID-19 were matched with historical controls, as only 11 controls were identified during the same study period. Most baseline features were similar between COVID-19 positive and negative patients. However, systemic sepsis, ventilator dependency and, to a lesser extent, dyspnea at baseline were different between the groups. The mean age was relatively high - 76 and 77 years for COVID-positive and negative patients, respectively.
The study results are depicted in Table 1. Mortality, Comprehensive Complication Index (CCI, continuous version of Clavien-Dindo classification; grades all complications, not only the most severe one) and thrombotic and pulmonary complications were significantly higher in the COVID-19 groups as compared to controls (mortality: OR, 9.5 [95% CI, 1.77-96.53]; CCI: OR, 4.98 [95% CI, 1.81-16.07]; thrombotic complications: OR, 13.2 [95% CI, 1.48-∞]; pulmonary complications: OR, 35.6 [95% CI, 9.34-205.55]). However, it is important to note that these comparisons were not adjusted for baseline characteristics. Only CCI was studied in a multivariable ordinal model. After adjusting for age and respiratory function at baseline, patients with COVID-19 were 13,3 times more likely to have post-operative complications than patients without COVID-19. Because death was an extremely unbalanced variable (death, 8.1%, vs discharged, 91.9%), the authors did not model this outcome. Half of the procedures were performed under general anesthesia. Outcomes were not stratified for patients who received general anesthesia versus local anesthesia.

 

Table 1. Baseline characteristics and outcomes of Doglietto (2020)

Baseline characteristics

Outcomes

 

COVID-19 positive

COVID-19 negative

n=

41

82

Age, mean (SD):

75.95 (15.17)

76.93 (14.08)

Sex, women

56%

67%

Emergency

83%

77%

ASA

I

II

III

IV-V

 

1 (2.44)
3 (7.32)
19 (46.34)
18 (43.90)

 

2 (2.44)
7 (8.54)
48 (58.54)
25 (30.49)

Systemic sepsis <48 h before surgery
Sepsis

Septic shock

SIRS

 

 

 

4 (9.76)
3 (7.32)
1 (2.44)

 

 

 

6 (7.32)

0

0

Frailty Score, mean (SD)

4.10 (1.87)

4.23 (1.78)

Anesthesia

General

Local

 

20 (48.78)
21 (51.22)

 

43 (52.44)

39 (47.56)

Ventilator dependency

3 (7)

0

Dyspnea

No

Moderate

At rest

 

25 (85)

3 (7)

3 (7)

 

73 (89)

8 (10)

1 (1)

 

Cumulative Link Model for outcome

Comprehensive Complication Index (CCI), OR (95% CI)
COVID-19: 13.29 (5.09-34.68)
Age: 1.04 (1.01-1.07)
Respiratory function at admission:
Poor: 3.35 (0.36-31.62)
Good: 0.38 (0.16-0.94)

 

Bivariate analysis

 

COVID-19 positive

COVID-19 negative

 

 

Complication, n (%)

 

 

 

Trombotic

4 (9.8)1

0

0.004

Hemorrhagic

15 (36.6)

32 (39.0)

0.79

Pulmonary

Pneumonia

ARF

 

18 (44)
6 (14.6)

 

2 (2.4)
1 (1.20

<0.001

Cardiac

Atrial fibrillation
Shock

 

0

2 (4.9)


1

0

0.10

CCI, median (IQR)

29.6 (20.9-53.2)

14.8 (0.0-20.9)

<0.001

Days in hospital, mean (SD)

0.9 (2.9)

0.4 (1.6)

0.52

Death, n (%)

8 (19.5)

2 (2.4)

0.001

1 peripheral thrombosis on postoperative day (POD)

4 and 3 arterial thromboses on POD 1 after thromboembolectomy for acute lower limb ischemia

 

Abbreviations: ASA: American Society of Anesthesiologists (ASA) class; CI confidence interval; IQR, interquartile range; SD standard deviation; SIRS systemic inflammatory response syndrome

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure Comprehensive Complication Index were downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias, see risk of bias assessment) and number of included patients (imprecision).

 

The level of evidence regarding the outcomes mortality and hospital admission duration were downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias by two levels, see risk of bias assessment) and number of included patients (imprecision).

The guideline development group performed a systematic review of the literature in order to answer the following questions:

1. Does diagnostic screening for SARS-CoV-2 of patients who undergo surgery result in less negative postoperative outcomes?

 

PICO 1:

P: patients who undergo surgery

I: screening with a COVID-19 diagnostic test (PCR)

C: no screening/history taking

O: postoperative outcomes

 

2. Is a pre-symptomatic/asymptomatic SARS-CoV-2 infection associated with negative outcomes in patients who undergo surgery?

 

PICO 2:

P: patients who undergo surgery

I: (presymptomatic/asymptomatic) infection with SARS-CoV-2

C: no infection with SARS-CoV-2

O: postoperative outcomes

 

To be included in the literature summary for PICO 2, articles had to include a multivariable model or had to adjust for confounding by (propensity) matching. The guideline development group also decided to include studies that investigated postoperative outcomes in patients with SARS-CoV-2 infection who had symptoms and studies that included patients that received local anesthesia. Because patients without symptoms may become RT-PCR/chest CT positive a few days after infection, the guideline development group also decided to include studies with patients that received a positive test results within a 7-day post-operative period. The working group defined SARS-CoV-2 infection as having a positive SARS-CoV-2 RT-PCR and/or suspicious chest CT (as defined in the studies).

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered mortality and post-operative complications to be critical outcome measures for decision making; hospital admission duration was considered an important outcome measure for decision making.

 

A priori, the working group did not define the outcome complications but used the definitions employed in the studies.

 

The guideline development groups defined clinically relevant differences as follows:
Mortality: default boundaries for clinically relevant differences, i.e. RR/OR > 1.25 or <0.80 (GRADE working group)
Complications: lethal <5%, acute or severe <25% (absolute difference)
Hospital admission duration: ≥1 day

 

Search and select (Methods)

We searched the databases PubMed (includes preprint from Medrxiv) and Embase with relevant search terms up to November 25 2020. Until June 9 2020, the databases Google Scholar, Medrxiv and WHO database were also searched. The detailed search strategy is described in the Appendix. After reading the full text articles, 23 studies were excluded from the literature summary (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study (PICO 2) was identified and included in the summary of the literature.

  1. Aminian, A., Safari, S., Razeghian-Jahromi, A., Ghorbari, M., Delaney, C.P. (2020) COVID-19 Outbreak and Surgical Practice: Unexpected Fatality in Perioperative Period. Annals of Surgery.
  2. Barkhordari, K., Khajavi, M. R., Bagheri, J., Nikkhah, S., Shirzad, M., Barkhordari, S.,... & Nosrati, M. (2020). Early respiratory outcomes following cardiac surgery in patients with COVID‐19. Journal of Cardiac Surgery, 35(10), 2479-2485.
  3. COVIDSurg Collaborative, & GlobalSurg Collaborative. (2021). Timing of surgery following SARS‐CoV‐2 infection: an international prospective cohort study. Anaesthesia.
  4. Center for disease Control and Prevention. COVID-19 Hospitalization and Death by Age. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/investigations-discovery/hospitalization-death-by-age.html
  5. Doglietto, F., Vezzoli, M., Gheza, F., Lussardi, G. L., Domenicucci, M., Vecchiarelli, L.,... & Castelli, F. (2020). Factors Associated With Surgical Mortality and Complications Among Patients With and Without Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA Surgery.
  6. Dowlati, E., Zhou, T., Sarpong, K., Pivazyan, G., Briscoe, J., Fayed, I.,... & Felbaum, D. R. (2020). Case Volumes and Perioperative Coronavirus Disease 2019 Incidence in Neurosurgical Patients During a Pandemic: Experiences at Two Tertiary Care Centers in Washington, DC. World neurosurgery.
  7. Egol, K. A., Konda, S. R., Bird, M. L., Dedhia, N., Landes, E. K., Ranson, R. A.,... & Ganta, A. (2020). Increased mortality and major complications in hip fracture care during the COVID-19 pandemic: a New York City perspective. Journal of orthopaedic trauma.
  8. Heneghan, C., Jefferson, T., Oke, J., COVID-19 How many health care workers are infected. Available at: https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-how-many-healthcare-workers-are-infected/
  9. Heinzerling, A., Stuckey, P. M. J., Scheuer, T., Xu, K., Perkins, K. M., Resseger, H.,... & Epson, E. (2020). Transmission of COVID-19 to health care personnel during exposures to a hospitalized patient—Solano County, California, February 2020.
  10. Jonker, P. K., van der Plas, W. Y., Steinkamp, P. J., Poelstra, R., Emous, M., van der Meij, W.,... & de Vries, J. P. P. (2020). Perioperative SARS-CoV-2 infections increase mortality, pulmonary complications and thromboembolic events: a Dutch multicenter matched-cohort clinical study. Surgery.
  11. Kayani, B., Onochie, E., Patil, V., Begum, F., Cuthbert, R., Ferguson, D.,... & Haddad, F. S. (2020). The effects of COVID-19 on perioperative morbidity and mortality in patients with hip fractures: a multicentre cohort study. The bone & joint journal, 102(9), 1136-1145.
  12. LeBrun, D. G., Konnaris, M. A., Ghahramani, G. C., Premkumar, A., DeFrancesco, C. J., Gruskay, J. A.,... & Ricci, W. M. (2020). Hip fracture outcomes during the COVID-19 pandemic: early results from New York. Journal of orthopaedic trauma.
  13. Leidraad Persoonlijke bescherming in de (poli)klinische setting vanwege SARS-CoV-2. Versie 5.
  14. Leidraad Pre-operative work-up for SARS-CoV-2 infection in asymptomatic patients scheduled for surgery under general anesthesia. Versie 4.
  15. Lei, S., Jiang, F., Su, W., Chen, C., Chen, J., Mei, W.,... & Xia, Z. Y. (2020). Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection. EClinicalMedicine, 100331.
  16. Li, Y. K., Peng, S., Li, L. Q., Wang, Q., Ping, W., Zhang, N., & Fu, X. N. (2020). Clinical and Transmission Characteristics of Covid-19—A Retrospective Study of 25 Cases from a Single Thoracic Surgery Department. Current Medical Science, 1.
  17. Long, J.B. (2019) Editorial: Delay or proceed? What to do when patient gets URI before undergoing anesthesia. American Academy of Pediatrics.
  18. RIVM. https://www.rivm.nl/covid-19-vaccinatie/vaccins/werking#:~:text=Wanneer%20ben%20je%20na%20vaccinatie,Soms%20is%201%20vaccinatie%20voldoende
  19. Taylor, A., DeBoard, Z., & Gauvin, J. M. (2015). Prevention of postoperative pulmonary complications. Surg Clin North Am, 95(2), 237-54.
  20. Yang, J., Zheng, Y., Gou, X., Pu, K., Chen, Z., Guo, Q.,... & Zhou, Y. (2020). Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Infectious Diseases.
  21. Zou, L., Ruan, F., Huang, M., Liang, L., Huang, H., Hong, Z.,... & Guo, Q. (2020). SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. New England Journal of Medicine, 382(12), 1177-1179.

Risk of bias assessment for observational studies

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

(unlikely/likely/unclear)

Doglietto (2020)

Likely

Unlikely

Unlikely à outcome mortality

 

Likely à outcomes complications, complication index, hospital admission duration

Likely for bivariate testing

 

Unclear for multivariable ordinal regression model

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Table of excluded studies

Author and year

Reason for exclusion

Ayhan 2020

Majority of COVID-19 positive patients did not test positive within 7 days

De 2020

No comparison with patients without COVID-19.

Dean 2020

SARS-CoV-2 status not established conform inclusion criteria. SARS-CoV-2 status not included in multivariable model

Kasivisvanathan 2020

No adjustment for confounding

Macey 2020

No adjustment for confounding

Ramachandra 2020

Not compared to no screening

Teitelbaum 2020

No adjustment for confounding

Mi 2020

No adjustment for confounding. Minimal information (correspondence letter)

Inama 2020

Majority of COVID-19 positive patients did not test positive within 7 days

Garatti 2020

Majority of COVID-19 positive patients did not test positive within 7 days

Jonker 2020

Majority of COVID-19 positive patients did not test positive within 7 days

Knisely

Majority of COVID-19 positive patients did not test positive within 7 days

Thahrar 2020

No adjustment for confounding

Cheung 2020

No comparison with patients without COVID-19

Muñoz Vives 2020

No adjustment for confounding, no information about timing of positive test

Barkordari 2020

No description how patients are matched

COVIDSurg Collaborative 2020

No comparison with patients without COVID-19

Lei 2020

No comparison with patients without COVID-19

Aminian 2020

No comparison with patients without COVID-19

Dowlati 2020

No adjustment for confounding

Egol 2020

No adjustment for confounding

Kayani 2020

No adjustment for confounding

LeBrun 2020

No adjustment for confounding

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-02-2022

Laatst geautoriseerd  : 01-02-2022

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Urologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Leden werkgroep:

  • dr. R. Bakx, kinderchirurg Amsterdam UMC, locatie AMC en voorzitter richtlijnencommissie van de NVvH, NVvH (voorzitter)
  • Prof. dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg Amsterdam UMC, locatie AMC, NVvH
  • Prof. dr. M.A. Boermeester, chirurg Amsterdam UMC, locatie AMC, NVvH
  • dr. C. Bleeker, internist-infectioloog Radboudumc, NIV/NVII
  • dr. H. Gietema, radioloog Maastricht UMC+, NVvR
  • dr. S.S. Gisbertz, chirurg Amsterdam UMC, locatie VUmc, NVvH
  • dr. V. Harris, internist-infectioloog Amsterdam UMC, locatie AMC, NIV/NVII
  • Prof. dr. M.W. Hollmann, anesthesioloog Amsterdam UMC, locatie AMC, NVA
  • dr. J.L. Murk, arts-microbioloog/viroloog ETZ Elisabeth, NVMM
  • dr. G.D. Nossent, longarts, NVALT
  • Prof. dr. J.M. Prins, internist-infectioloog Amsterdam UMC, locatie AMC, NIV/NVII

 

Leden adviescommissie/ expertiseteam diagnostiek:

  • dr. V. Harris, internist-infectioloog Amsterdam UMC, locatie AMC, NIV/NVII
  • dr. R. Bakx, kinderchirurg Amsterdam UMC, locatie AMC, NVvH
  • drs. T. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. C. Bleeker, internist-infectioloog Radboudumc, NIV/NVII
  • dr. P.L.A. Fraaij, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Erasmus MC – Sophia, NVK
  • dr. J.L. Murk, arts-microbioloog/viroloog ETZ Elisabeth, NVMM
  • dr. J. Quarles, radioloog Haaglanden MC, NVvR
  • dr. A. Riezebos-Brilman, arts-microbioloog, LabMicTA, NVMM
  • dr. L. van den Toorn, longarts Erasmus MC, NVALT
  • dr. S.C. Tromp, bestuur FMS
  • drs. F. Wille, anesthesioloog Amsterdam UMC, NVA

 

Werkgroepleden betrokken bij eerdere versies:

  • dr. M. Brink, radioloog Radboud UMC, NVvR – tot 15-4-2020
  • Prof. dr. M. Prokop, radioloog Radboud UMC, NVvR – tot 8-4-2020
  • dr.ir. M. van Straten, klinisch fysicus Erasmus MC, NVKF – tot 1-5-2020

 

Met ondersteuning van:

  • dr. J. Buddeke, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. J. Hoogervorst-Schilp, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. M. Moret, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Er zijn vier verschillende methoden gebruikt om de knelpunten te inventariseren.

 

Als eerste heeft de werkgroep tijdens de voorbereidende fase de knelpunten in de revalidatie van patiënten met COVID-19 binnen de MSR en GRZ geïnventariseerd. Als tweede zijn er knelpunten aangedragen tijdens de Invitational conference die 8 december 2020 heeft plaatsgevonden in het kader van de te ontwikkelen richtlijn Nazorg voor patiënten met COVID-19 (initiatief van de Federatie Medisch Specialisten, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Long Alliantie Nederland). Aan deze Invitational hebben 42 organisaties deelgenomen. Als derde zijn de revalidatieteams via de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en Verenso gevraagd om door middel van een enquête input te geven op het concept raamwerk van de richtlijn. Als laatste is er ook een enquête gehouden onder patiënten. Het verslag van de Invitational conference en de resultaten van de twee enquêtes zijn te vinden in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. EN, KNGF, Longfonds, NVALT, NVD, NVKG, NVLF, Verenso, VRA, VSG, V&VN, RN, Actiz, FCIC – IC Connect, Harteraad, IGJ, KBO-PCOB, LVMP, NHG, NIV, NVVS, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, VvOCM, ZKN en ZN hebben gereageerd op ons verzoek. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling