COVID-19

Initiatief: NVALT Aantal modules: 75

Niet-invasieve ademhalingsondersteuning bij acute respiratoire insufficiëntie bij COVID-19

Uitgangsvraag

Wanneer is het gebruik van high flow nasal cannula (HFNO) effectief bij patiënten met acuut hypoxemisch respiratoire falen ten gevolge van COVID-19?

 

De uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

  • Wanneer is HFNO bij patiënten met acuut hypoxemisch respiratoir falen ten gevolge van COVID-19 verantwoord te gebruiken in plaats van direct te starten met invasieve beademing?
  • Wanneer is HFNO bij patiënten met acuut hypoxemisch respiratoir falen ten gevolge van COVID-19 van meerwaarde vergeleken met conventionele zuurstoftherapie?

 

Wanneer is het gebruik van continuous positive airway pressure (CPAP) effectief bij patiënten met acuut hypoxemisch respiratoir falen ten gevolge van COVID-19?

 

De uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

  • Wanneer is CPAP bij patiënten met acuut hypoxemisch respiratoir falen ten gevolge van COVID-19 verantwoord te gebruiken in plaats van direct te starten met invasieve beademing?
  • Wanneer is CPAP bij patiënten met acuut hypoxemisch respiratoir falen ten gevolge van COVID-19 van meerwaarde vergeleken met conventionele zuurstoftherapie?

Aanbeveling

Overweeg, in overleg met de patiënt, te starten met HFNO of CPAP bij COVID-19 patiënten met acuut hypoxemisch respiratoir falen, bij wie niet direct invasieve beademing nodig is.

 

Overweeg een intensivist te consulteren bij patiënten met een wel-invasief beademen beleid voor overleg omtrent vervolgbeleid indien ondanks inzet van HFNO met een flow van 60L/min en een FiO2 van ≥60% of CPAP met PEEP ≥10 cm H2O en een FiO2 van ≥60% er sprake is van:

  • PaO2 <8 kPa (60 mmHg) of een perifere saturatie <92%; óf
  • tachypneu >30/min; óf
  • gebruik van hulpademhalingsspieren.

 

Bij patiënten met COVID-19 en een behandeling gericht op comfort en niet op genezing heeft (niet-)invasieve ademhalingsondersteuning geen plaats.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Hoewel het literatuuronderzoek ten aanzien van HFNO en CPAP ten opzichte van COT en IMV apart is gedaan laten de overwegingen zich samennemen. De kwaliteit van het bewijs is voor alle uitkomstmaten zeer laag of afwezig. Ten aanzien van het gebruik van CPAP zijn in het geheel geen vergelijkende studies van voldoende kwaliteit gevonden. Hier ligt een belangrijke kennislacune. De aanbevelingen zullen daarom gebaseerd worden op andere overwegingen waaronder expert opinie, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.

 

Patiënten met hypoxemisch respiratoir falen als gevolg van COVID-19 hebben mogelijk baat bij HFNO of CPAP omdat:

  • bij hoge flow, kamerlucht nauwelijks wordt bijgemengd bij de inspiratie, wat het aanbod van FiO2 hoger maakt;
  • de CO2 uitwas in de hogere luchtwegen wordt verbeterd;  
  • de hoge flow de luchtwegweerstand verlaagt (Spoletini, 2015).

 

Dit kan leiden tot verminderde ademarbeid en verbetert de ademhalingsefficiëntie.

CPAP voegt daar positieve eind-expiratoire druk aan toe met als gevolg alveolaire recruitment tijdens expiratie waardoor verbeterde oxygenatie. Vanwege deze positieve effecten op oxygenatie en ademarbeid worden HFNO en CPAP ingezet bij hypoxemisch respiratoir falen.

 

Zowel het gebruik van HFNO als CPAP heeft als mogelijk nadeel dat endotracheale intubatie wellicht wordt uitgesteld (Esquinas, 2014; Gorman, 2021). De hoge ademarbeid die patiënten leveren bij niet-invasieve ademhalingsondersteuning kan leiden tot grote pleurale drukwisselingen, met mogelijk longschade tot gevolg: patiënt self-inflicted lung injury (P-SILI) (Brochard, 2017). In de literatuur is het aanwezig zijn van P-SILI bij COVID-19 een punt van discussie (Gattinoni, 2021; Tobin, 2020; Tobin, 2020). De studie van Mellado-Artigas (2021) is uit dat oogpunt interessant. Deze multicenter observationele studie waarin patiënten met vroege intubatie (<24 uur ICU opname) werden vergeleken met patiënten die initieel behandeld werden met HFNO laat zien dat, na propensity matching (N=61 per groep), het aantal ventilator-free days (VFDs) op dag 28 hoger was en de IC opname duur korter in de HFNO-groep. Vergelijken van patiënten die vroeg versus later geïntubeerd werden toonde geen verschil in VFDs, ICU-opnameduur of mortaliteit.

 

In nog niet peer-reviewed onderzoek van de RECOVERY-RS onderzoeksgroep (Perkins, 2021)  worden HFNO en CPAP vergeleken met COT. Patiënten worden in deze studie gerandomiseerd tussen deze drie vormen van zuurstoftherapie. De primaire (gecombineerde) uitkomstmaat was intubatie of mortaliteit binnen 30 dagen. Deze randomized clinical trial is voortijdig gestopt vanwege afnemende patiënten aantallen en aflopen van de subsidie-periode. In totaal zijn 1273 patiënten geïncludeerd (n= 380 CPAP, n=418 HFNO en n=475 COT). Het verschil in intubatie en mortaliteit binnen 30 dagen is significant in het voordeel van CPAP ten opzichte van COT. Tussen HFNO en COT is geen verschil gevonden. Belangrijke kanttekeningen bij deze RCT is dat de trial mogelijk underpowered was, er veel cross-over tussen de groepen waren, en de uitvoering van de interventies summier beschreven is, wat interpretatie en generaliseerbaarheid bemoeilijkt. 

 

In de ‘Australian Guideline for the clinical care of people with COVID-19’ wordt aanbevolen om bij patiënten die met COT hun saturatie niet tussen de 92-96% kunnen houden, CPAP met PEEP tussen 10-12cmH2O te overwegen. HFNO wordt geadviseerd als alternatief wanneer CPAP niet wordt getolereerd. Frequente monitoring wordt ook hier benoemd, evenals het niet uitstellen van intubatie bij respiratoire verslechtering zonder hieraan specifieke parameters mee te geven.

 

Op basis van de kennis van de fysiologie en bovenstaande studies en guidelines is onvoldoende reden om aan te nemen dat patiënten met hypoxemisch respiratoir falen ten gevolge van COVID-19 meer risico lopen op P-SILI als endotracheale intubatie wordt uitgesteld tot niet-invasieve ondersteuning faalt. Er lijkt een klein voordeel voor het gebruik van CPAP en HFNO boven COT maar de beperkte studies zijn daarover niet eensluidend. En juist vroege intubatie lijkt te leiden tot meer intubaties en langere IC-opnameduur. Zie ook de module invasieve beademing bij COVID-19 (in ontwikkeling).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Indien voor een patiënt zowel CPAP als HFNO beschikbaar zijn, dan verdient het de voorkeur om een keuze te maken in overleg met de patiënt. Beide modaliteiten kunnen evt. afgewisseld worden. Opvallende kanttekening is, dat in de literatuur is beschreven, dat CPAP middels een helm door patiënten beter wordt verdragen dan CPAP via een masker, daarnaast geeft een helm minder lekkage en een betere passing (waardoor minder decubitus) (Ferreyro, 2020).

 

 

Endotracheale intubatie met diepe sedatie heeft grote gevolgen voor de patiënt. De patiënt verliest de mogelijkheid tot communicatie en dus ook de mogelijkheid om behandelwensen kenbaar te maken aan familie en professionals. Het proces van ontwennen van invasieve beademing is voor veel patiënten zeer belastend en soms zelfs traumatisch. Dit zijn vanuit patiëntperspectief belangrijke argumenten om endotracheale intubatie zo lang mogelijk uit te stellen. Daar tegenover staat dat voor patiënten met ernstige dyspneu-sensatie, of discomfort gerelateerd aan COVID-19, intubatie juist als positief kan worden ervaren.

 

Kosten (middelenbeslag)

COT is een relatief goedkope manier van zuurstoftoediening. De middelen en materialen hiervoor zijn in ziekenhuizen ruimschoots aanwezig evenals benodigde kennis bij zowel artsen als verpleegkundigen. Wanneer CPAP/optiflow vergeleken wordt met COT, dan zijn de kosten hoger. Dit hangt samen met de gebruikte disposables en met het feit dat optiflow en CPAP meer arbeidsintensief zijn dan COT. Invasieve mechanische ventilatie is een medische behandeling voor patiënten met ernstig COVID-19 gerelateerde hypoxemie. Deze behandeling wordt alleen toegepast op een intensive care afdeling. In tegenstelling tot COT zijn de kosten hiervoor hoog. Vanuit sociaal-economisch perspectief heeft behandeling met niet-invasieve respiratoire ondersteuning voor patiënten met COVID-19 en hypoxemisch falen de voorkeur. Vroege endotracheale intubatie, waarbij risico bestaat dat patiënten invasief beademd worden die dit uiteindelijk niet nodig blijken te hebben, leidt tot onnodige belasting van financiële middelen en andere resources. De inzet van HFNO en CPAP kan deze kosten verlagen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Zowel HFNO als CPAP kunnen potentieel worden ingezet op zowel de verpleegafdeling als de Intensive Care. Echter niet elke kliniek beschikt over deze faciliteiten, en zal kunnen voldoen aan randvoorwaarden. Uiteraard heeft intubatie en invasieve mechanische ventilatie alleen een plaats op de IC.

 

Op basis van expert opinion adviseert zij om:

  • Arteriële zuurstofsaturatie (PaO2) en perifere saturatie (SpO2) aan het begin van de behandeling aan elkaar te correleren;
  • Minimaal te meten tijdens gebruik van HFNO en CPAP zijn SpO2 en ademfrequentie.
    • Meet deze bij voorkeur continu, doch tenminste à 15 minuten gedurende de eerste 2 uur
    • Bij een stabiele patiënt kan deze frequentie daarna afgebouwd worden naar een meting elke 30 minuten.
    • Als de patiënt stabiel blijft na 6 uur monitoring kan dit verder worden afgebouwd tot 1 keer per uur.

 

Het is van belang tijdig te onderkennen dat een patiënt, eenmaal gestart met niet-invasieve ademhalingsondersteuning, respiratoir verslechtert, zodat deze, indien nodig naar de intensive care kan worden verplaatst om daar intensiever behandeld te worden of zo nodig geïntubeerd te worden.

In de literatuur wordt een scherpe discussie gevoerd over het optimale moment van endotracheale intubatie bij patiënten met COVID-19 (Gattinoni, 2021; Tobin, 2020; Tobin et al., 2020)  waarbij mogelijk de longschade als gevolg van een verhoogde ademdrive zou toenemen in het geval van een uitgestelde intubatie. Deze ‘patiënt self-inflicted lung-injury (P-SILI) is een argument om patiënten met COVID-19 juist vroegtijdig invasief mechanisch te beademen. Tegenstanders van vroege intubatie wijzen op gebrek aan bewijs voor het bestaan van P-SILI en mag het gebruik van niet-invasieve ademhalings-ondersteuning niet in de weg staan gezien het aantal ernstige complicaties dat gepaard gaat met intubatie en mechanische ventilatie.

 

Wanneer HFNO of CPAP op de verpleegafdeling is gestart, adviseert de werkgroep om een intensivist te consulteren voor overleg over vervolgbeleid (overname IC-afdeling met/zonder invasieve beademing) indien ondanks gebruik van HFNO met een flow van 60L/min en een FiO2 van ≥60% of CPAP met PEEP ≥10cmH2O en een FiO2 van ≥60% er sprake is van:

  • PaO2 <8kPa (60mmHg) of een perifere saturatie <92%; of
  • tachypneu >30/min; of gebruik van hulpademhalingsspieren

 

Zie voor de criteria ook het stroomschema.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De werkgroep ziet voldoende argumenten om het gebruik van HFNO en/of CPAP bij hypoxemisch respiratoir falen ten gevolge van COVID-19 te overwegen, wanneer bovengenoemde randvoorwaarden aanwezig zijn. Ten opzichte van COT voorkomt niet-invasieve ademhalingsondersteuning mogelijk intubatie. Het beperkt aantal relevante studies dat beschikbaar is toont vooralsnog geen duidelijk voordeel of nadeel voor het gebruik van HFNO of CPAP. De definitievere peer-reviewed uitkomsten van de RECOVERY-RS studie en soortgelijke studies die lopen, gaan hier wellicht een ander licht op laten schijnen. Eveneens zijn er voorlopig geen aanwijzingen dat een behandeling met niet-invasieve ademhalingsondersteuning ten opzichte van vroege intubatie leidt tot slechtere uitkomsten.

Onderbouwing

Bij klinische patiënten met COVID-19 is vaak sprake van voornamelijk hypoxisch respiratoire falen. Een deel van deze patiënten zal uiteindelijk invasief beademd worden. Behalve invasieve beademing, kan men ook gebruik maken van niet-invasieve ademhalingsondersteuning, te weten nasale high flow therapie (HFNO) of CPAP. De vraag is of starten met HFNO of CPAP, vergeleken met COT/directe intubatie, een periode met invasieve beademing kan voorkómen.

 

HFNO kan bovendien gebruikt worden in een situatie waar besloten is dat een patiënt niet meer in aanmerking komt voor invasieve beademing. Het is de vraag of HFNO een meerwaarde heeft boven conventionele zuurstoftherapie bij deze categorie patiënten.

Conclusions Subquestion-1a. Effectiveness of an initial trial of HFNO compared to early invasive mechanical ventilation

No GRADE

90-day mortality

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of HFNO on 90-day mortality  when compared to early invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

No GRADE

mortality in ICU

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of HFNO on mortality in ICU when compared to early invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

Very low GRADE

in-hospital mortality

The evidence is very uncertain about the effect of an initial trial of HFNO on in-hospital mortality when compared to early invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: Mellado-Artigas et al., 2021

Very low GRADE

number of days in ICU

The evidence is very uncertain about the effect of an initial trial of HFNO on number of days in ICU when compared to early invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: Mellado-Artigas et al., 2021

No GRADE

hospital length of stay

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of HFNO on hospital length of stay when compared to early invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

 

 

Very low GRADE

ventilator-free days

the evidence is very uncertain about the effect of an initial trial of HFNO on number of ventilation-free days when compared to early invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: Mellado-Artigas et al., 2021

 

 

Subquestion-1b. Effectiveness of HFNO (in respiratory ward or ICU), compared to treatment with conventional oxygen therapy

No GRADE

90-day mortality

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of HFNO on 90-day mortality when compared to conventional oxygen therapy in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: Ospina-Tascón et al., 2021

 

No Grade

mortality in ICU

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of HFNO on mortality in ICU when compared to conventional oxygen therapy in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

No GRADE

in-hospital mortality

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of HFNO on in-hospital mortality when compared to conventional oxygen therapy in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

Very Low grade

number of days in ICU

The evidence is very uncertain about the effect of an initial trial of HFNO results when compared to conventional oxygen therapy in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: Ospina-Tascón et al., 2021

Very low GRADE

hospital length of stay

The evidence is very uncertain about the effect of an initial trial of HFNO on hospital length of stay when compared to conventional oxygen therapy in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

 Sources: Ospina-Tascón et al., 2021

Low grade

ventilator-free days

The evidence suggests that an initial trial of HFNO results in a reduction of ventilator-free days when compared to conventional oxygen therapy in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: Ospina-Tascón et al., 2021

 

 

Low grade

need for intubation

The evidence suggests that an initial trial of HFNO results in a reduction of need for intubation when compared to conventional oxygen therapy in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: Ospina-Tascón et al., 2021

 

Subquestion-2a: the effectiveness of an initial trail of CPAP, compared to early treatment with invasive mechanical ventilation

 

No GRADE

90-day mortality

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of CPAP on 90-day mortality compared to early invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

 

 

No GRADE

mortality in ICU.

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of CPAP on mortality in ICU compared to early invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

No GRADE

in-hospital mortality

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of CPAP on in-hospital mortality compared to early invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

No GRADE

number of days in ICU

 

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of CPAP number of days in ICU compared to early invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

No GRADE

hospital length of stay

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of CPAP hospital length of stay compared to early invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

No GRADE

hospital length of stay

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of CPAP hospital length of stay compared to early invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

 

Subquestion-2b: the effectiveness of CPAP (in respiratory ward or ICU), compared to treatment with conventional oxygen therapy  

No GRADE

90-day mortality

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of CPAP on 90-day mortality compared to conventional oxygen therapy in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

No GRADE

in-hospital mortality

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of CPAP on in-hospital mortality compared to conventional oxygen therapy in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

 

 

No GRADE

hospital length of stay

No evidence was found regarding the effect of an initial trial of CPAP on hospital length of stay compared to conventional oxygen therapy in patients with acute respiratory failure due to COVID-19.

 

Sources: not applicable

Subquestion-1a. Effectiveness of an initial trial of HFNO, compared to early treatment with invasive mechanical ventilation (MV)

Mellado-Artigas et al. (2021) compared the use of HFNO as initial oxygenation strategy in the ICU to use of invasive mechanical ventilation in the first 24 hours of ICU admission. The decision to intubate was left to the treating physician. Patients having a respiratory rate>35/min, a GCS<13 or a pH<7.25 were excluded. The study included 122 (PCR confirmed) COVID-19 patients. Propensity score matching was used to adjust for measured confounding.

 

Subquestion-1b. Effectiveness of HFNO (in respiratory ward or ICU), compared to treatment with conventional oxygen therapy

Ospina-Tascón (2021)conducted a RCT in emergency departments and intensive care units in 3 hospitals in Colombia from August 2020 to February 2021. Adults with acute respiratory failure due to COVID-19 with a PaO2/FiO2-ratio < 200 were randomized to receive either HFNO at an initial flow of 60 L/min and an FiO2 of 1.0. (n=99), or conventional oxygen therapy, applied continuously through any low-flow oxygen device (nasal prongs, mask with/without oxygen reservoir, Venturi mask) (n=100). In both groups, FIO2 was adjusted to maintain SpO2 ≥92% until patient intubation or recovery. Patients needing immediate endotracheal intubation or having a pCO2 >55mmHg were excluded, as well as patients with severe CHF, advanced COPD or having do-not-intubate orders. Intervention and control group were comparable on age, respiratory rate, PaO2/FiO2 at randomization. Hazard ratios and proportional odds models adjusted for age, PaO2/FiO2 and comorbidities at randomization were calculated.

 

Results of studies

Subquestion-1a. Effectiveness of an initial trial of HFNO (in respiratory ward or ICU), compared to early treatment with invasive mechanical ventilation (MV)

90-day mortality (critical outcome measure)

The systematic literature search returned no comparative studies investigating the effect of HFNO compared to MV on 90-day mortality.

 

Mortality in ICU (critical outcome measure)

The systematic literature search returned no comparative studies investigating the effect of HFNO compared to MV on ICU-mortality.

 

In-hospital mortality (important outcome measure)

Only 1 study reported on in-hospital mortality when comparing HFNO to early treatment with invasive mechanical ventilation. In-hospital mortality in patients receiving HFNO was 15%, whereas mortality in patients receiving MV was 21% (OR 0.64 (95%CI 0.25 to 1.64)) (Mellado-Artigas, 2021). This means that patients receiving HFNO had a 36% lower risk on in-hospital mortality than patients receiving MV. This difference is clinically relevant.

 

Number of days in ICU (important outcome measure)

ICU length of stay was shorter for patients receiving HFNO (11 days) compared to patients receiving MV (20 days; mean difference -8.2 days (95%CI -12.7 to -3.6 days) (Mellado-Artigas, 2021). This is a clinically relevant difference.

 

Hospital length of stay (important outcome measure)

The systematic literature search returned no comparative studies investigating the effect of HFNO compared to MV on hospital length of stay.

 

Ventilator-free days (important outcome measure)

Mellado-Artigas et al. (2021) reported a difference of 8.0 days (95% CI 4.4 to 11.7) in ventilator-free days in favor of the patient group receiving HFNO (21 days, N=61) over the patient group receiving MV (13 days, N=61). This is clinically relevant. The intubation rate in the HFNC group, after at least 1 day of HFNC, was 38%.

 

Subquestion-1b. Effectiveness of HFNO, compared to treatment with conventional oxygen therapy

90-day mortality (critical outcome measure)

The systematic literature search returned no comparative studies investigating the effect of HFNO compared to conventional oxygen therapy on 90-day mortality. However, Ospina-Tascón, 2021) reported a difference on 28-day mortality instead: HR for death at day 28 was 0.49 (95% CI 0.21 to 1.16) in the HFNO group (N=8 (8.1%)) compared with the conventional oxygen therapy group (N=16 (16.0%)). This means that 28-day mortality in the conventional oxygen group is 50% lower for patients on HFNO compared to conventional oxygen. This difference is clinically relevant.

 

Mortality in ICU (critical outcome measure)

The systematic literature search returned no comparative studies investigating the effect of HFNO compared to conventional oxygen therapy on mortality in ICU.

 

In-hospital mortality (important outcome measure)

The systematic literature search returned no comparative studies investigating the effect of HFNO compared to conventional oxygen therapy on in-hospital mortality.

 

 

 

Number of days in ICU (important outcome measure)

Ospina-Tascón (2021) reported a difference in number of days in ICU, these were 7 days (IQR 5 to 13) for patients receiving HFNO (N=99) and 9 days (IQR 9 to 23) for patients receiving conventional oxygen therapy (N=100). OR was 0.74 (95% CI 0.45 to 1.22). This means that number of days in ICU was 26% lower for patients receiving HFNO than for patients receiving conventional oxygen therapy. This difference is clinically relevant.

 

Hospital length of stay (important outcome measure) Ospina-Tascón (2021) did find a difference in hospital length of stay: hospital length of stay, as this was 12 days (IQR 9-20) in the HFNO group (N=99), and 14 days (IQR 9-23) in the conventional oxygen group (N=100), OR is 0.77 (95% CI 0.47 to 1.25). This is a clinically relevant difference.

 

Ventilator-free days (important outcome measure)

In the study by Ospina-Tascón (2021), median ventilator-free days within the first 28 days after randomization was lower for the HFNO than the conventional oxygen group. These were 28 (IQR 19-28) days in the HFNO group (N=99) vs 24 (IQR 14-28) days in the conventional oxygen therapy group (N=100), respectively (OR 2.08 (95% CI 1.18 to 3.64)). Patients on HFNO thus had more ventilator-free days than patients on conventional oxygen therapy. This difference is clinically relevant.

 

Need for intubation (important outcome measure)

In the study by Ospina-Tascón (2021), 34 (34.3%) of HFNO patients and 51 (51.0%) of patients on conventional oxygen therapy had been intubated by day 28 after randomization.

HR was 0.62 (95% CI 0.39 to 0.96), in favor of HFNO. This means that patients on HFNO have a 38% lower chance on intubation than patient on conventional oxygen. This is clinically relevant and statistically significant.

 

Level of evidence of the literature

Subquestion-1a. Effectiveness of an initial trial of HFNO (in respiratory ward or ICU), compared to early treatment with invasive mechanical ventilation (MV)

The domain of the literature search question is intervention. Therefore, observational studies start at low GRADE.

In-hospital mortality: the level of evidence was downgraded by 1 level, due to limitations in study design (risk of bias, -1 ) and by 2 levels due to imprecision.

Number of days in ICU: the level of evidence was downgraded by 1 level, due to limitations in study design (risk of bias, -1 )

Ventilator-free days: the level of evidence was downgraded by 1 level, due to limitations in study design (risk of bias, -1 ) and by 2 levels due to imprecision (-1)

90-day mortality, mortality in ICU and hospital length of stay: the level of evidence was not graded due to no available data.

 

Subquestion-1b. Effectiveness of HFNO, compared to treatment with conventional oxygen therapy

RCT’s start at  high GRADE

90-day mortality: the level of evidence was downgraded by 3 levels because of no possibility of blinding (risk of bias, -1), indirectness (28-day mortality instead of 90-day mortality) and the confidence interval crosses the boundaries of clinical relevance (imprecision, -2).

Number of days in ICU: the level of evidence was downgraded by 2 levels, because of no possibility of blinding (risk of bias, -1), and the confidence interval crosses the boundaries of clinical relevance (imprecision, -2).

Hospital length of stay: the level of evidence was downgraded by 2 levels, because of no possibility of blinding (risk of bias, -1), and the confidence interval crosses the boundaries of clinical relevance (imprecision, -2).

Ventilator-free days: the level of evidence was downgraded by 2 levels, because of no possibility of blinding (risk of bias, -1), and the confidence interval crosses the boundaries of clinical relevance (imprecision, -1).

Need for intubation: the level of evidence was downgraded by 2 levels, because of no possibility of blinding (risk of bias, -1), and the confidence interval crosses the boundaries of clinical relevance (imprecision, -1).

Mortality in ICU and in-hospital mortality: the level of evidence was not graded due to no available data.

 

Summary of literature continuous positive airway pressure (CPAP)

 

Results

Summary of literature

For subquestion-2a and subquestion-2b the literature search returned no studies investigating the crucial and important outcome measures.

 

Results of studies

Subquestion-2a: the effectiveness of an initial trail of CPAP, compared to early treatment with invasive mechanical ventilation

The literature search returned no studies investigating the crucial and important outcome measures.

 

Subquestion-2b: the effectiveness of CPAP, compared to treatment with conventional oxygen therapy  

The literature search returned no studies investigating the crucial and important outcome measures.

 

Level of evidence of the literature

Subquestion-2a. Effectiveness of an initial trial of CPAP (in respiratory ward or ICU), compared to early treatment with invasive mechanical ventilation

Due to the absence of comparative studies, the level of evidence for all outcome measures could not be assessed.

 

Subquestion-2b. Effectiveness of CPAP compared to treatment with conventional oxygen therapy

Due to the absence of comparative studies, the level of evidence for all outcome measures could not be assessed.

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:

 

Subquestion-1a. What is the effectiveness of an initial trial of HFNO (in respiratory ward or ICU), compared to early treatment with invasive mechanical ventilation (MV) in patients with acute respiratory failure due to COVID-19?

P:           adults with COVID-19 infection and acute respiratory failure needing ventilatory support

I:            high flow nasal cannula (HFNO), high flow oxygen therapy

C:           invasive mechanical ventilation

O:           90-day mortality, mortality in ICU, in-hospital mortality, number of days in ICU, hospital length of stay, ventilator-free days

 

Subquestion-1b. What is the effectiveness of HFNO, compared to treatment with conventional oxygen therapy in patients with acute respiratory failure due to COVID-19?

P:           adults with COVID-19 infection and acute respiratory failure needing ventilatory support

I:            high flow nasal cannula (HFNO), high flow oxygen therapy

C:           conventional oxygen therapy

O:           90-day mortality, mortality in ICU, in-hospital mortality, number of days in ICU, hospital length of stay, need for intubation, ventilator-free days

 

Subquestion-2a. What is the effectiveness of an initial trail of CPAP, compared to early treatment with invasive mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure due to COVID-19

 

P:           adults with COVID-19 infection and acute respiratory failure needing ventilatory support

I:            continuous positive airway pressure (CPAP)

C:           invasive mechanical ventilation

O:           90-day mortality, mortality in ICU, in-hospital mortality, number of days in ICU, hospital length of stay, ventilator-free days

 

Subquestion-2b. What is the effectiveness of CPAP compared to treatment with conventional oxygen therapy in patients with acute respiratory failure due to COVID-19?

P:           adults with COVID-19 infection and acute respiratory failure needing ventilatory support

I:            continuous positive airway pressure (CPAP)

C:           conventional oxygen therapy

O:           90-day mortality, in-hospital mortality, hospital length of stay

 

Relevant outcome measures

For all subquestions, 90-day mortality and number of days in ICU were considered critical outcome measures for decision making; ICU mortality, in-hospital-mortality, hospital length of stay and ventilator-free days were considered important outcome measures for decision making. For subquestions 1a and 1b, need for intubation was also considered an important outcome measure.

 

The working group did not define the outcome measures listed above a priori, but used the definitions used in the studies.

 

The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important difference

  • Mortality: ≥10%
  • Number of days in ICU: ≥1 day
  • Length of hospital stay: ≥1 day
  • Need for intubation: ≥10%
  • Ventilator-free days: ≥1 day

 

Search and select (Methods)

For the first edition of this report, one search strategy was performed for 3 subquestions (HFNCO, CPAP, BiPAP).  The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 1-7-2020. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 407 hits. Studies were selected based on the following criteria: RCT’s, cohort studies or case-control studies comparing HFNO, CPAP or NIV with invasive mechanical ventilation or conventional oxygen therapy in patients with COVID-19, SARS or MERS. Eleven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 9 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 2 studies were included (Alraddadi, 2019; Yam, 2005).

For the second edition of this report, the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 1-3-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 3126 hits. Studies were selected based on the following criteria: RCT’s, cohort studies or case-control studies comparing HFNO, CPAP or NIV with invasive mechanical ventilation or conventional oxygen therapy. From 1-7-20 onward, only studies in patients with COVID-19, not SARS or MERS, were included. This resulted initially in 48 selected studies, based on title and abstract screening. After reading the full text, 46 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 2 studies were included (Mellado-Artigas, 2021; Teng, 2020).

For this third edition, the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 20-12-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 2933 hits. Studies were selected based on the following criteria: RCT’s, cohort studies or case-control studies comparing HFNO, CPAP or NIV with invasive mechanical ventilation or conventional oxygen therapy. This resulted initially in 30 selected studies, based on title and abstract screening. As it was then decided by the working group to include only HFNO and CPAP in the update of this guideline, only studies concerning HFNO (25 studies) and CPAP (2 studies) were read full text. After reading the full text, 24 studies on HFNCO were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 1 additional study was included (Ospina-Tascón, 2021). After reading the full text, both studies on CPAP were excluded, no additional studies were included.

 

Summary of literature high flow nasal therapy (HFNO)

 

Results

For subquestion-1a one cohort study was described in version 2.0 of this guideline comparing the effect of HFNO to early initiation of mechanical ventilation (Mellado-Artigas et al., 2021). No additional studies were found. For subquestion-1b one randomized trial (Teng et al., 2020) (described in version 2.0) was replaced by the RCT by (Ospina-Tascón, 2021) as this RCT was of better quality and described more outcome variables. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Alraddadi, B. M., Qushmaq, I., Al-Hameed, F. M., Mandourah, Y., Almekhlafi, G. A., Jose, J., Al-Omari, A., Kharaba, A., Almotairi, A., & Al Khatib, K. (2019). Noninvasive ventilation in critically ill patients with the Middle East respiratory syndrome. Influenza and other respiratory viruses, 13(4), 382–390.
  2. Brochard, L., Slutsky, A., & Pesenti, A. (2017). Mechanical Ventilation to Minimize Progression of Lung Injury in Acute Respiratory Failure. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 195(4), 438–442. https://doi.org/10.1164/rccm.201605-1081CP
  3. Esquinas, A. M., Egbert Pravinkumar, S., Scala, R., Gay, P., Soroksky, A., Girault, C., Han, F., Hui, D. S., Papadakos, P. J., Ambrosino, N., & International NIV Network. (2014). Noninvasive mechanical ventilation in high-risk pulmonary infections: A clinical review. European Respiratory Review: An Official Journal of the European Respiratory Society, 23(134), 427–438. https://doi.org/10.1183/09059180.00009413
  4. Ferreyro, B. L., Angriman, F., Munshi, L., Del Sorbo, L., Ferguson, N. D., Rochwerg, B., Ryu, M. J., Saskin, R., Wunsch, H., da Costa, B. R., & Scales, D. C. (2020). Association of Noninvasive Oxygenation Strategies With All-Cause Mortality in Adults With Acute Hypoxemic Respiratory Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 324(1), 57–67. https://doi.org/10.1001/jama.2020.9524
  5. Gattinoni, L., Marini, J. J., & Camporota, L. (2021). Reply to Tobin et al.: Respiratory Drive Measurements Do Not Signify Conjectural Patient Self-inflicted Lung Injury. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 203(1), 143–144. https://doi.org/10.1164/rccm.202009-3692LE
  6. Gorman, E., Connolly, B., Couper, K., Perkins, G. D., & McAuley, D. F. (2021). Non-invasive respiratory support strategies in COVID-19. The Lancet. Respiratory Medicine, 9(6), 553–556. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00168-5
  7. Mellado-Artigas, R., Ferreyro, B. L., Angriman, F., Hernández-Sanz, M., Arruti, E., Torres, A., Villar, J., Brochard, L., Ferrando, C., Mellado-Artigas, R., Hernández-Sanz, M., Ferrando, C., Vendrell, M., Sánchez-Etayo, G., Alcón, A., Belda, I., Agustí, M., Carramiñana, A., Gracia, I., … for the COVID-19 Spanish ICU Network. (2021). High-flow nasal oxygen in patients with COVID-19-associated acute respiratory failure. Critical Care, 25(1), 58. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03469-w
  8. Oczkowski, S., Ergan, B., Bos, L., Chatwin, M., Ferrer, M., Gregoretti, C., Heunks, L., Frat, J.-P., Longhini, F., & Nava, S. (2022). ERS Clinical Practice Guidelines: High-flow nasal cannula in acute respiratory failure. European respiratory journal, 59(4).
  9. Ospina-Tascón, G. A., Calderón-Tapia, L. E., García, A. F., Zarama, V., Gómez-Álvarez, F., Álvarez-Saa, T., Pardo-Otálvaro, S., Bautista-Rincón, D. F., Vargas, M. P., Aldana-Díaz, J. L., Marulanda, Á., Gutiérrez, A., Varón, J., Gómez, M., Ochoa, M. E., Escobar, E., Umaña, M., Díez, J., Tobón, G. J., … HiFLo-Covid Investigators. (2021). Effect of High-Flow Oxygen Therapy vs Conventional Oxygen Therapy on Invasive Mechanical Ventilation and Clinical Recovery in Patients With Severe COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 326(21), 2161–2171. https://doi.org/10.1001/jama.2021.20714
  10. Perkins, G. D., Ji, C., Connolly, B. A., Couper, K., Lall, R., Baillie, J. K., Bradley, J. M., Dark, P., Dave, C., Soyza, A. D., Dennis, A. V., Devrell, A., Fairbairn, S., Ghani, H., Gorman, E. A., Green, C. A., Hart, N., Hee, S. W., Kimbley, Z., … Collaborators, O. behalf of the R.-R. (2021). An adaptive randomized controlled trial of non-invasive respiratory strategies in acute respiratory failure patients with COVID-19 (p. 2021.08.02.21261379). medRxiv. https://doi.org/10.1101/2021.08.02.21261379
  11. Spoletini, G., Alotaibi, M., Blasi, F., & Hill, N. S. (2015). Heated Humidified High-Flow Nasal Oxygen in Adults. Chest, 148(1), 253–261. https://doi.org/10.1378/chest.14-2871
  12. Teng, X., Shen, Y., Han, M., Yang, G., Zha, L., & Shi, J. (2020). The value of high-flow nasal cannula oxygen therapy in treating novel coronavirus pneumonia. European Journal of Clinical Investigation, epub(n/a), e13435. https://doi.org/10.1111/eci.13435
  13. Tobin, M. J. (2020). Basing Respiratory Management of COVID-19 on Physiological Principles. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 201(11), 1319–1320. https://doi.org/10.1164/rccm.202004-1076ED
  14. Tobin, M. J., Laghi, F., & Jubran, A. (2020). Caution about early intubation and mechanical ventilation in COVID-19. Annals of Intensive Care, 10(1), 78. https://doi.org/10.1186/s13613-020-00692-6
  15. Yam, L. Y., Chan, A. Y., Cheung, T. M., Tsui, E. L., Chan, J. C., Wong, V. C., & Group (HASCOG), H. K. H. A. S. C. (2005). Non-invasive versus invasive mechanical ventilation for respiratory failure in severe acute respiratory syndrome. Chin Med J (Engl), 118(17), 1413–1421.

Evidence tableResearch question: effectiveness of HFNO in COVID-19 patients with acute respiratory failure

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Mellado,

2021

 

Type of study: prospective multicentre cohort study

 

Setting and country: patients with COVID-19 associated ARF admitted to 36 Spanish and Andorran ICUs

 

Funding and conflicts of interest: A. Torres reports lecturing or consultancy fees from Pfizer, MSD, Basilea,

Biomerieux. Jansen. L. Brochard’s laboratory reports grants from Medtronic

Covidien, grants and non-financial support from Fisher Paykel, non-financial

support from Air Liquide, Sentec, Philips, and a patent with General Electric,

outside the submitted work. The remaining authors declare no conflicts of

interest in relation to this manuscript

Inclusion criteria: -  patients ≥ 18 years,  admitted to

ICU between 12-03-2020 and 13-08-20,

positive confirmatory nasopharyngeal

or pulmonary tract sample, receiving support

with either HFNO or intubation on the first day of ICU admission.

 

Exclusion criteria:  intubation

outside ICU, PaO2/

FiO2 ratio > 300 mmHg,  respiratory

rate on day 1 > 35 breaths/min, GCS < 13, pH < 7.25

 

N total at baseline:

N=122

 

Important prognostic factors2:

Mean age (Sd):

I:  62(±11) yrs.

C: 61(±11) yrs.

 

Sex (IQR):

I: 27% F (40)

C: 36% F (48)

 

Groups comparable

at baseline?

- cases and controls were matched

- propensity score matching was used to adjust for measured confounding

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

use of HFNO as the initial

oxygenation strategy in the first 24h of ICU admission

 

patients that were switched from HFNO to IMV on day 1 were considered as part of the IMV group

 

N=61

Describe  control (treatment/procedure/test):

 

use of IMV in the first 24h of ICU admission

 

The decision to intubate was left at the discretion of the

treating physicians at each participating centre.

 

N=61

Length of follow-up:

Patients were followed up until hospital discharge

to assess for in-hospital mortality

 

Loss-to-follow-up:

None

 

Incomplete outcome data:

None

Missing information was present for several covariates

Outcome measures and effect size

ventilator-free days (VFD’s) at 28 days

I: 21 days

C: 13 days

Mean difference: 8.0 days (95%CI: 4.4 to 11.7 days)

 

Intubation rate in intervention group: 38%

 

ICU length of stay

I: 11 days

C: 20 days

Mean difference: -8.2 days (95% CI -12.7 to -3.6 days)

 

all-cause in-hospital mortality

I: 15%

C: 21%

OR 0.64 (95%CI 0.25-1.64)

OR 0.64 ((95%CI 0.25-1.64)

Aim: to assess the effect of high-flow nasal

oxygen on ventilator-free days, compared to early initiation of invasive mechanical ventilation, on adult patients with

COVID-19.

 

Author’s conclusion: The use of high-flow nasal oxygen upon ICU admission in adult patients with COVID-19 related acute

hypoxemic respiratory failure may lead to an increase in ventilator-free days and a reduction in ICU length of stay,

when compared to early initiation of invasive mechanical ventilation.

 

However, caution is warranted before drawing

definite conclusions since, in the whole population,

those intubated early were sicker, and even the most

thorough statistical adjustment cannot eliminate confounding

entirely.

Ospina-Tascon,

2021

Type of study: RCT

 

Setting and country: emergency and intensive care units in 3 hospitals in Colombia from August 2020 to February 2021

 

Funding and conflicts of interest: funds and logistic support from the Centro de investigaciones

Clínicas, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.

Dr Cavalcanti

Received nonfinancial support from

Fisher & Paykel (provision of equipment and

supplies for another trial assessing high-flow oxygen therapy through a nasal cannula)

Inclusion criteria: aged ≥ 18 yrs; suspected

or confirmed infection with SARS-CoV-2; acute respiratory failure with a PaO2/FIO2 < 200, accompanied by clinical signs of respiratory distress (use of accessory

muscles and respiratory rate > 25/min); <6 hours elapsed since fulfilling the criteria of acute respiratory failure

 

Exclusion criteria: need for immediate endotracheal

Intubation, pCO2 >55 mm Hg; pregnancy; acute cardiogenic pulmonary edema; history of

or current LVEF <45%; history of CHF class III-IV); demyelinating disease; advanced COPD; hospitalization due

to COPD within the last year; advanced liver cirrhosis (Child -Pugh class C); anatomical or other conditions precluding the use

of a high-flow nasal cannula; do-not-intubate or do-not resuscitate

orders; imminent death; and refusal of study participation by a patient or their next of kin.

 

N total at baseline:

Intervention: 99

Control: 100

 

Important prognostic factors2:

age (IQR):

I: 60 yrs (50 to 69)

C: 59 yrs (49 to 67)

 

Sex:

I: 72% M

C: 63% M

 

PaO2 (IQR)

I: 78 (66-97)

C: 73 (63-92)

 

PaO2/FiO2 (IQR)

I: 104 (85 to 132)

C: 105 (85 to 141)

 

Respiratory rate (IQR):

I: 28 (27 to 32)

C: 28 (26 to 31)

 

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

high-flow oxygen therapy

through a nasal cannula, continuously applied through large-bore binasal prongs using heated and humidified gas at an initial flow of 60 L/min and an FIO2 of 1.0. The FIO2 was subsequently adjusted to maintain SpO2 ≥92%

 

High-flow oxygen therapy was continuously applied

until intubation or when criteria for weaning of highflow oxygen therapy were achieved, namely, improvement in clinical signs of respiratory distress, a PaO2/FIO2 ratio >200, and ability to maintain SpO2 ≥92% with <9 L/min of conventional oxygen therapy.

 

 

Describe  control (treatment/procedure/test):

 

conventional oxygen therapy, applied continuously through any low-flow oxygen device or

combination thereof (nasal prongs, mask with or without oxygen reservoir, Venturimask systems). Rates of gas flow and FIO2

were adjusted to maintain SpO2 ≥92% until patient intubation or recovery.

Length of follow-up: 1-28 days

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: N=109

Withdrew consent: N=4

Transferred to nonparticipating hospital: N=6

 

Control:

Intervention: N=111

Withdrew consent: N=4

Transferred to nonparticipating hospital: N=7

Received HFNO: N=1 (analyzed according to randomization group)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

Unknown

 

Control:

unknown

 

Outcome measures and effect size

 

Need for intubation within 28 days

I: 34 (34.3%)

C: 51 (51.0%)

HR 0.62 (95% CI 0.36 to 0.96)

P 0.03

 

Mechanical ventilator free days at day 28

I: 28 (IQR 19-28)

C: 24 (IQR 14-28)

OR 2.08 (95% CI 1.18 to 3.64)

P 0.01

 

ICU length of stay (days)

I: 7 (IQR 5 to 13)

C: 9 (IQR 9 to 23)

OR 0.74 (95% CI 0.45 to 1.22)

NS

 

Hospital length of stay

I: 12 (IQR 9-20)

C: 14 (IQR 9-23)

OR 0.77 (95% CI 0.47 to 1.25)

NS

 

28-day mortality

I: 8 (8.1%)

C: 16 (16.0%)

HR 0.49 (95% CI 0.21 to 1.16)

NS

Author’s conclusion: Among patients with severe COVID-19, treatment with high-flow oxygen therapy compared with conventional oxygen therapy reduced the likelihood of invasive mechanical ventilation

and decreased time to clinical recovery.

ARF: acute respiratory failure; ICU: intensive care unit; NIV: non-invasive ventilation; MV: mechanical ventilation; BMI: Body Mass Index; pO2: partial pressure of oxygen in arterial blood; PF-ratio: PaO2/FiO2 ratio; FiO2: fraction of inspired oxygen; SOFA: sequential organ failure assessment; PaCO2: partial pressure of carbon dioxide in arterial blood; GSC: Glasgow Coma Scale; ARF: acute respiratory failure; SARS: severe acute respiratory syndrome; ALI: acute lung injury; ARDS: acute respiratory distress syndrome; LDH: lactate dehydrogenase; LPM: Iiters per minute; HFNO: High Flow Nasal Cannula;

 

 

 

 


 

Risk of bias table

Research question: effectiveness of HFNO (in respiratory ward or ICU) in COVID-19 patients with acute respiratory failure

 

Pre-intervention

 

At intervention

Post-intervention

 

 

 

Study reference

 

 

Risk of Bias due to confounding

 

 

Risk of Bias in selection of participants into the study

Risk of Bias in measurement of exposure

Risk of Bias due to departures from intended exposure(s)

Risk of Bias due to missing data

Risk of Bias in measurement of outcomes

Risk of Bias in selection of the reported result7

Mellado, 2021

Moderate

 

Reason: use of propensity score matching

Low

 

Reason: all presenting patients were included

Moderate

 

Reason:

code status at admission was not recorded and might have impacted rate of intubation, despite

use of propensity score

Moderate

 

Reason: misclassification of relevant covariates might have occurred, although a manual was used and accuracy of data was checked by 2 investigators

Moderate

 

Reason: missing data may result in information bias and residual

confounding. However, multiple imputation-based

results were consistent with complete case analysis.

Moderate

 

Reason: no blinding during treatment was possible

Low

Ospina-Tascón, 2021

Low

 

Reason: clearly define in and exclusion criteria

 

Low

 

Reason: all presenting patients were included if they met study criteria

Low

 

Reason: well defined exposure criteria

Low

 

Reason: randomization

was centrally performed through a web-based system using

computer-generated random numbers with blocks of 2 and 4, unknown to the investigators, and was stratified

by study site to ensure allocation concealment. Site investigators were

unaware of block size.

:

Low

 

Reason: no missing data

Moderate:

 

Reason: no blinding during treatment was possible

Low

 

 

 

 

 

 

 

 

Table of excluded studies, edition 1 and edition 2

Datum literatuur-search

Author

Year

Reason for exclusion

Until 1-7-20

Almekhlafi

2016

does not fit PICO

Until 1-7-20

Arabi

2017

does not fit PICO

Until 1-7-20

Cheung

2004

does not fit PICO

Until 1-7-20

Esquinas

2014

narrative review

Until 1-7-20

Organger

2020

preprint, not peer-reviewed

Until 1-7-20

Patel

2020

reprint, not peer-reviewed

Until 1-7-20

Wang

2020

observational study

Until 1-7-20

Wong

2020

meta-analysis, observational studies included

Until 1-7-20

Zhao

2003

does not fit PICO

Until 1-7-20

Agarwal

2020

wrong population: does not include COVID

26-8-2020

Aliberti

2020

wrong study design; no control group

26-8-2020

Burns

2020

does not fit PICO, no control group

26-8-2020

Franco

2020

wrong comparison, early view article

26-8-2020

Gaeckle

2020

wrong outcome: CPAP failure vs CPAP success

26-8-2020

Miller

2020

does not fit PICO

26-8-2020

Nightingale

2020

no control group

26-8-2020

Pagano

2020

does not fit PICO

26-8-2020

Vianello

2020

wrong study design; no control group

26-8-2020

Xia

2020

wrong study design; no control group

1-10-20

Panadero

2020

wrong study design; no control group

1-10-20

Patel

2020

wrong study design; no control group

1-10-20

Suardi

2020

does not fit PICO

1-10-20

Suffredini

2020

narrative review

1-10-20

Windisch

2020

review

29-10-20

Alviset

2020

wrong study design; no control group

29-10-20

Avdeev

2020

wrong study design; no control group

29-10-20

Duan

2020

does not fit PICO

29-10-20

Ferrando

2020

does not fit PICO: proning

29-10-20

Gershengorn

2020

does not fit PICO: model

29-10-20

Procopio

2020

wrong study design; no control group

29-10-20

Simioli

2020

wrong study design; no control group

29-10-20

Suardi

2020

does not fit PICO

5-1-2021

Ashish

2020

does not fit PICO

5-1-2021

Avdeev

2021

wrong study design, no control group

5-1-2021

Carpagnano

2020

wrong study design; no control group

5-1-2021

Di Domenico

2020

wrong study design; no control group

5-1-2021

Faraone

2020

wrong study design; no control group

5-1-2021

Franco

2020

does not fit PICO, early view

5-1-2021

Hernandez-Rubio

2020

wrong study design; no control group

5-1-2021

Hu

2020

wrong study design; no control group

5-1-2021

Infantino

2020

wrong study design; no control group

5-1-2021

Soares

2020

does not fit PICO

5-1-2021

Subramaniam

2020

does not fit PICO

5-1-2021

Suffredini

2021

narrative review

 

5-1-2021

Tverring

2020

research protocol

5-1-2021

Xu

2020

does not fit PICO

5-1-2021

Nielsen

2020

COVID-19: National Guideline from the Danish Society of Respiratory Medicine

1-3-2021

Corradi

2021

does not fit PICO

1-3-2021

Daniel

2021

intubation-first vs intubation after NIV vs NIV only

1-3-2021

De Alba Aparicio

2020

no control group

1-3-2021

De Vita

2020

no control group

1-3-2021

Van Oosten

2020

no contol group

1-3-2021

Vaschetto

2021

no control group

1-3-2021

Walker

2020

does not fit PICO

1-3-2021

Winck

2021

wrong study design

 

 

Table of excluded studies, edition 3

Datum literatuur-search

Author

Year

Reason for exclusion

20-12-21

Aung

2021

No relevant outcome measures

20-12-21

Burnim

2021

HFNO vs no HFNO, but control group exists of patients on mechanical ventilation as well as ‘do not intubate’ patients à does not fit PICO

20-12-21

Chowdhury

2021

poster

20-12-21

Colombo

2021

Methodological quality, no relevant outcome measures

20-12-21

Diaz De Teran

2021

NIV, HFNO and CPAP in 1 group

20-12-21

Ghabbara

2021

does not fit PICO

20-12-21

Goury

2021

does not fit PICO

20-12-21

Grieco

2021

does not fit PICO

20-12-21

Hacquin

2021

Does not fit PICO

20-12-21

Iftikhar

2021

poster

20-12-21

Jarou

2021

chronology bias

20-12-21

Leroux

2021

does not fit PICO

20-12-21

Lewis

2021

HFNO vs oxygen in non-COVID patients, diversity of patient groups

20-12-21

Liu

2021

does not fit PICO

20-12-21

Medrinal

2021

does not fit PICO

20-12-21

Morales-Cané

2021

systematic review, including case series

20-12-21

Nair

2021

does not fit PICO

20-12-21

Pavalascu

2021

congres abstract

20-12-21

Takeshita

2021

does not fit PICO

20-12-21

Wendel

2021

does not fit PICO

20-12-21

Zhou

2021

NIV and HFNO in 1 group

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  :

Laatst geautoriseerd  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij behandeling van respiratoir insufficiënte patiënten met COVID-19 die behandeld zouden kunnen worden niet-invasieve ademhalingsondersteuning.

 

Samenstelling stuurgroep

In 2020 is een multidisciplinair expertiseteam ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de expertiseteams) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met COVID-19. Dit expertiseteam fungeerde als stuurgroep, welke opdracht heeft gegeven tot het ontwikkelen van de module. Daarnaast fungeerde dit expertiseteam als klankbordgroep.

 

Werkgroep

  • Drs. M.R. Groenendijk, longarts-intensivist, Alrijne Ziekenhuis, NVALT, voorzitter
  • Dr. M.L. Duiverman, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), NVALT
  • Dr. L.M. van den Toorn, longarts, Erasmus Medisch Centrum (Erasmus MC), NVALT
  • Drs. W.E.J.J. Hanselaar, longarts, Franciscus Gasthuis & Vlietland, NVALT
  • Prof. dr. J.G. van der Hoeven, internist-intensivist, Radboudumc, NVIC
  • Prof. dr. L.M.A. Heunks, longarts-intensivist, Erasmus Medisch Centrum (Erasmus MC), NVIC
  • Drs. N.H.T. Voesten, anesthesioloog-intensivist, Amphia Ziekenhuis, NVA
  • Prof. dr. P.W.B. Nanayakkara, internist, Amsterdam University Medical Centers (Amsterdam UMC), NIV
  • Drs. A.J. Meinders, internist-intensivist, St. Antonius Ziekenhuis, NIV
  • Dr. E-J. Wils, internist-intensivist, Franciscus Gasthuis & Vlietland, NVIC
  • Dr. L.C. Urlings-Strop, longarts-intensivist, Reinier de Graaf Gasthuis, NVIC

 

Stuurgroep

  • Dr. L.M. van den Toorn (voorzitter), longarts, Erasmus Medisch Centrum (Erasmus MC), NVALT
  • Dr. M.G.J. de Boer, internist-infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), SWAB/NIV)
  • Drs. A.J. Meinders, internist-intensivist, St. Antonius Ziekenhuis, NVIC
  • Prof. dr. D.W. de Lange, intensivist-toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht), NVIC
  • Dr. C.H.S.B. van den Berg, infectioloog-intensivist Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), NVIC
  • Dr. S.U.C. Sankatsing, internist-infectioloog, Diakonessenhuis, NIV
  • Dr. E.J.G. Peters, internist-infectioloog, Amsterdam University Medical Centers (Amsterdam UMC), NIV
  • Drs. M.S. Boddaert, arts palliatieve geneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), IKNL
  • Dr. P.L.A. Fraaij, kinderarts-infectioloog, Erasmus Medisch Centrum (Erasmus MC), Sophia Kinderziekenhuis, NVK
  • Dr. E. van Leeuwen, gynaecoloog, Amsterdam University Medical Centers (Amsterdam UMC), NVOG
  • Dr. J.J. van Kampen, arts-microbioloog, Erasmus Medisch Centrum (Erasmus MC), NVMM
  • Dr. M. Bulatović-Ćalasan, internist allergoloog-immunoloog en klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht), Amsterdam University Medical Centers (Amsterdam UMC), NIV
  • Drs. A.F.J. de Bruin, anesthesioloog-intensivist, St. Antonius Ziekenhuis, NVA
  • Drs. A. Jacobs, klinisch geriater, Catharina Ziekenhuis, NVKG
  • Prof. dr. P.H.M. van der Kuy, ziekenhuisapotheker, Erasmus Medisch Centrum (Erasmus MC), NVZA

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. I. van Dusseldorp, senior-literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. N. Verheijen, senior-adviseur en longarts, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. M.S. Ruiter, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dhr. Ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Belangenverklaringen werkgroep

Achternaam werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Groenendijk

(voorzitter)

Longarts- Intensivist, Alrijne ziekenhuis Leiderdorp

 ZZP waarnemer diverse IC's als Intensivist

Geen

Geen

Duiverman

Longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, 0.9 FTE

Secretary of the non-invasive ventilatory support group of Assembly 2 of the ERS (onbetaald)

Research grants van Philips BV, RESMED LtD, Vivisol BV en Fisher&Paykel.

RECONSIDER-trial: in-kind bijdrage: afgerond. Studie financieel gesponserd dooor Longfonds Junior Investigator Grant

RESMED: RECAPTURE-trial: in-kind +in-cash bijdrage: lopend

Vivisol: High-TeC studie: in-kind bijdrage. Studie op PPP grant vh Longfonds

F&P: High-TeC studie: in-kind + in-cash bijdrage

Advisory meeting (eenmalig) for Philips BV en RESMED LtD

-Speaking fees for Philips BV, RESMED LtD en Vivisol (>2 jaar geleden, betaald)

Geen

Meinders

Internist intensivist, St.-Antonius ziekenhuis Nieuwegein

Commissie werk
(onbetaald)

Geen

Geen

Van den Toorn

Voorzitter NVALT,
Longarts, Erasmus MC

Geen

Geen

Geen

Van der Hoeven

Hoogleraar en afdelingshoofd Intensive Care, Radboud UMC, Nijmegen

Geen

Geen

Geen

Heunks

Longarts-intensivist, hoogleraar experimentele intensive care
Amsterdam UMC, afdeling intensive care

1. Associate editor American Journal Respiratory and Critical Care Medicine (betaald)
2. Chair assembly respiratory intensive Care of the European Respiratory Society (onbetaald)
3. Visiting Professor Zhejiang University of Medicine, Hangzhou, China (onbetaald)

Liberate medical: consulting services;

TOP grant ZonMw 2020-2024
2. CRC grant, European respiratory Society
3. InflaRx grant (local study PI)

4. Getinge, Sweden: speakers fee
5. Liberate Medical USA, speakers fee

 

Voesten

Anesthesioloog - Intensivist, Amphia ziekenhuis

Geen

Geen

 

Nanayakkara

Hoofd, sectie algemene interne geneeskunde Amsterdam UMC

Hoogleraar, Acute Interne Geneeskunde, VU universiteit

Voorzitter Sectie Acute Geneeskunde, Nederlandse Internisten Vereniging

International Editor “Acute Medicine” (onbetaald)

 

Academie editor Plos One (onbetaald)

Geen 

Geen 

Hanselaar

Longarts, Franciscus Gashuis & Vlietland

Medisch vakgroep manager Longziekten (onbetaald

High-Flow Nasal Cannula for severe COVID-19, a multicentre prospective cohort study (geen projectleider)

 

Wils

Internist-intensivist, afdeling Intensive Care, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam. Nul-aanstelling, afdeling Intensive Care, ErasmusMC, Rotterdam

Secretaris congrescommissie NVIC (onbetaald), Lid Richtlijnencommissie NVIC (onbetaald),

Speaking fees: Fisher & Paykel (betaald);

Harmoniseren, optimaliseren en verbeteren van nazorg na intensive Care behandeling (Financier: Beterketen, geen projectleider); NORMO2: The effect of Non-invasive Respiratory support on oucoMe and it’s risks in SARS-COV-2 related hypoxemic respiratory failure (financier: ZonMW, projectleider)

Geen

Urlings

Longarts-intensivist Reinier de Graaf

Geen

Geen

Geen

 

 

 

Belangenverklaringen stuurgroep

Achternaam Stuurgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van den Toorn (voorzitter)

Voorzitter NVALT
Longarts in Erasmus MC

Geen

Geen

Geen actie nodig

Hendriks

Ziekenhuisapotheker farmaceutische patiëntenzorg, afdeling Klinische Farmacie en Toxicologie, LUMC

Lid SWAB-werkgroep surveillance antibioticagebruik (onbetaald)
Lid SWAB richtlijncommissie antibiotica allergie (onbetaald)

Geen

Geen actie nodig

Wille

Amsterdam UMC - Anesthesioloog-pijnspecialist

Vicevoorzitter Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (onkostenvergoeding)
Bestuurslid CGR namens KNMG (onkostenvergoeding)
Bestuurslid GMH namens KNMG (onkostenvergoeding)
Lid commissie Acute tekorten Geneesmiddelen binnen LCG (onkostenvergoeding)
Adviseur Anesthesiologie van het CBG (onkostenvergoeding)
Adviseur reorganisatie afdeling pijngeneeskunde Saxenburgh Medisch centrum (betaald)

Geen

Geen actie nodig

Van den Berg

Infectioloog-intensivist, UMCG

Geen

Geen

Geen actie nodig

De Boer

Internist-Infectioloog, senior medisch specialist, LUMC, afdeling infectieziekten

- Voorzitter Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (onkostenvergoeding)
- Voorzitter NIV-COIG commissie Immuniteit en Infectieziekten (beperkt honorarium)
- Sectieredacteur Infectieziekten Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (onbetaald)
- Lid FMS Expertiseteam behandeling COVID-19 (onbetaald)

Geen

Geen actie nodig

Meinders

Internist-intensivist, St.-Antonius ziekenhuis, Nieuwegein

commissie werk
geen betaalde nevenfunctie of relatie industrie

Geen

Geen actie nodig

De Lange

Afdelingshoofd Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
Intensivist, afdeling Intensive Care, UMC Utrecht 

secretaris Stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (Stichting NICE) (onbetaald)

Geen

Geen actie nodig

Sankatsing

Internist-infectioloog/internist-acute geneeskunde, Diakonessenhuis, Utrecht

- Bestuurslid Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NVII) (onbetaald).
- Lid Commissie Richtlijnen Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) (betaald).
- Lid Werkgroep Richtlijn Sepsis II en III van de FMS (betaald).
- Lid Regionaal Coördinatieteam van het Regionaal Zorgnetwerk Antibioticaresistentie Utrecht (betaald).

Geen

Geen actie nodig

Peters

Internist - aandachtsgebieden infectieziekten en Acute Geneeskunde Amsterdam UMC, locatie Vumc.
Opleider Infectieziekten Vumc
Plaatsvervangend Hoofd Infectieziekten Amsterdam UMC

Wetenschappelijk Secretaris International Working Group on the Diabetic Foot (onbetaald)
Voorzitter Werkgroep Behandeling Gewrichtsprotheseinfecties voor Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (onbetaald)

Geen

Geen actie nodig

Boddaert

Medisch adviseur bij Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en Palliatieve Zorg Nederland (PZNL)

Arts palliatieve geneeskunde in LUMC

Geen

Geen

Geen actie nodig

Bulatovic

Internist allergoloog-immunoloog en klinische farmacoloog, UMC Utrecht en Diakonessenhuis Utrecht
Onderzoeker Amsterdam Medisch Centrum

Functie 1: arts
Functie 2: onderzoeker
(Beide betaald)

Geen

Geen actie nodig

Van Haren

Klinisch geriater, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn

Junior lid Ephor (Expertisecentrum pharmacotherapie bij ouderen) (betaald)
Docent vervolgopleiding tot openbaar apotheker (betaald)

Geen

Geen actie nodig

Knol

Klinisch geriater, klinisch farmacoloog UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen actie nodig

Van Leeuwen

Gyaecoloog Amsterdam Universitair Medisch Centra
Bestuurder Stichting Prenatale Screening Amsterdam en Omstreken (SPSAO)

Geen

Geen

Geen actie nodig

Fraaij

Kinderarts infectioloog- immunoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam
Klinische wetenschapper, Viroscience, ErasmusMC, Rotterdam

Bestuur Stichting Infecties bij Kinderen (onbetaald)

deelname aan RECOVER, European Union's Horizon 2020 research

Geen actie nodig

Van der Kuy

Afdelingshoofd Ziekenhuisapotheek Erasmus MC
Hoogleraar Klinische Farmacie, Erasmus MC

Ziekenhuisapotheker/onder-zoeker Zuyderland MC (betaald)
- Lid wetenschappelijk raad Sarcoidosevereniging (onbetaald)
- Lid Wetenschappelijk raad ItsME (Meningitis/Encephalitis) (onbetaald)
- Lid METC Erasmus MC (onbetaald)
- Lid METC Brabant (betaald)
- Associate editor EJHP (onbetaald)
- Raad van Toezicht A 15 apotheek (onbetaald)
- DSMB Pentoxifylline studie (onbetaald)

betrokkenhied bij 2 ZonMw gefinancieerde studies (CHECkUP, AMUSE)

Geen actie nodig

Van Kampen

Arts-microbioloog, afdeling Viroscience, Erasmus MC

- associate editor antimicrobial resistance & infection control (onbetaald)
- lid sectie virusdetectie SKML (onbetaald)

- lid antibioticacommissie Erasmus MC (onbetaald)
- plaatsvervangend lid infectiecommissie Erasmus MC (onbetaald)

1. Mede uitvinder patent: 1519780601-1408/3023503

2.  R01AI147330 (NIAID/NH) (HN-onderzoek

(1+2 niet gerelateerd aan COVID-19)

 

 

 

 

 

 

Geen actie nodig

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten-perspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de module. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de COVID-19 pandemie zijn knelpunten op verschillende manieren geïnventariseerd:

1. De expertiseteams benoemde de knelpunten in de zorg voor patiënten met COVID-19.

2. Er is een mailadres geopend (covid19@demedischspecialist.nl) waar verschillende partijen knelpunten konden aandragen, die vervolgens door de expertiseteams geprioriteerd werden.

3. Door de Federatie van Medisch Specialisten zijn webinars georganiseerd waarbij vragen konden worden ingestuurd. Deze vragen zijn na afloop van de webinars voorgelegd aan de expertiseteams en geprioriteerd.

 

Op basis van de uitkomsten van de bovenstaande knelpuntenanalyses zijn door de expertiseteams concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.  

 

Organisatie van zorg

Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Zwangerschap, bevalling en kraambed